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Introducción ..................................................................................... 5
Etiología .......................................................................................... 15
Tratamiento ................................................................................... 33
Profilaxis ......................................................................................... 47
1
Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica
2
Prólogo
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robustecido entonces el manejo intrahospitalario y ambulatorio de los
pacientes con anemia.
Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica
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Introducción
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Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica
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Epidemiología en Latinoamérica
En los países del Caribe se notifican prevalencias del orden del 60% en
mujeres embarazadas. Desafortunadamente, pocos países cuentan con
información detallada acerca de la prevalencia de la anemia. Así, Ecua-
dor, por ejemplo, notificó una prevalencia nacional de 70% en los ni-
ños de 6-12 meses de edad, y del 45% en aquellos de 12-24 meses.
Cuba informó que 64% de los niños de 1-3 años sufren de anemia; en
Misiones, Argentina, la prevalencia es del 55% en los niños de 9-24
meses, y en México, del 50.7% en una muestra de 152 niños cuya edad
oscilaba entre los 6 y los 36 meses. En general, la población más afec-
tada corresponde a los recién nacidos de bajo peso, los menores de
dos años y las mujeres embarazadas. Lo cual no obvia la necesidad de
examinar, e intervenir si se requiere, otros grupos poblacionales.
Los niños jóvenes y las mujeres embarazadas son los más afectados,
con una prevalencia global estimada del 43% y 51%, respectivamente.
La prevalencia de anemia entre niños escolares es de 37%, mujeres no
embarazadas 35% y hombres adultos 18%. Existen pocos datos con-
cernientes a la anemia en adolescentes y en ancianos, lo cual impide
cualquier estimado preciso para estos dos grupos, pero se piensa que
la tasa de prevalencia para adolescentes es cercana a la de mujeres
adultas y la tasa para los ancianos es ligeramente más alta que para
los hombres adultos.
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Aspectos nutricionales
Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica
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lactante normal al nacimiento tiene alrededor de 75 mg de hierro por
kg de peso corporal, dos tercios de los cuales se presentan en los
Hacia los 4 – 6 meses, sin embargo, los depósitos de hierro han dismi-
nuido significativamente y el lactante necesita una ingesta dietaria
generosa de hierro. Durante el primer año de vida, un niño triplica su
peso corporal y duplica sus depósitos de hierro. Los cambios en la
concentración de ferritina sérica con la edad van en paralelo con los
cambios en los depósitos de hierro.
menstruación feto
4 menstruación
lactancia
3
eritrocitos
2
1
pérdida de hierro
0
no gestante primero segundo tercer postparto
Trimestre
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Tabla 1. REQUERIMIENTOS DE HIERRO DEL 97.5% DE LOS INDIVI-
DUOS (PROMEDIO + 2 S.D.) EN TÉRMINOS DE HIERRO ABSORBIDO,a
Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica
Existen dos tipos de hierro dietario – hierro hem (también se conoce como
heme o hemo, dependiendo la fuente bibliográfica) y hierro no hem. El
hierro hem es un constituyente de la hemoglobina y la mioglobina y por lo
tanto está presente en la carne, el pescado y el ganado, así también como
los productos sanguíneos. El hierro hem explica una fracción relativamen-
te pequeña de ingesta total de hierro – usualmente menos de 1-2 mg de
hierro por día, o aproximadamente 10-15% del hierro dietario consumido
en países industrializados. En muchos países en desarrollo, la dieta de
hierro es muy baja o incluso insignificante. El segundo tipo de hierro dieta-
rio, hierro no hem, es una fuente más importante; se encuentra en grados
variables en todos los alimentos de origen vegetal (Tabla 2).
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Tabla 2. FUENTES DE HIERRO EN LA DIETA
Hierro no hem
- hierro en los alimentos Se encuentra principalmente en cereales,
tubérculos, vegetales y pulsos. Biodispo-
nibilidad determinada por la presencia de
factores que aumentan e inhiben consu-
midos en la misma comida (véase texto).
a
La fortificación es el proceso por el cual uno o más nutrientes son
agregados a los alimentos para mantener o mejorar la calidad de la
dieta de un grupo, una comunidad o una población (30).
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Además del hierro derivado de los alimentos, la dieta también puede
contener hierro exógeno que se origina del suelo, el polvo, el agua o
Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica
FACTORES DIETARIOS:
factores que aumentan la absorción de hierro no hem:
ácido ascórbico (vitamina C)
carne, ganado, pescado y otros alimentos de mar
Bajo pH (por ejemplo, ácido láctico)
factores que inhiben la absorción de hierro no hem:
fitatos
polifenoles, incluyendo taninos
FACTORES DEL HUÉSPED:
estado de hierro
estado de salud (infecciones, malabsorción)
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ción de una comida dada. Por el contrario, la absorción del hierro no
hem es altamente variable y depende de qué otros alimentos son con-
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Finalmente, la absorción de hierro está relacionada con el estado de
hierro del individuo. Se absorbe más hierro en las personas deficien-
Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica
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Etiología
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Tabla 5. Factores de riesgo para deficiencia de hierro
Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica
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hemoglobinopatías en la prevalencia de anemia en algunas poblacio-
nes o en pacientes con enfermedades crónicas que pueden acompa-
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Impacto de la
Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica
anemia en la salud
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Tabla 6. Consecuencias potenciales de la deficiencia de hierro.
Existe fuerte evidencia que entre los niños escolares, los puntajes inicial-
mente más bajos sobre las pruebas del área cognoscitiva o el logro escolar
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debidos a la anemia por deficiencia de hierro pueden ser mejorados, y en
algunos casos incluso revertidos, después del tratamiento con hierro.
Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica
Una razón de esta evidencia puede ser el gran número de ensayos contro-
lados con placebo, los cuales pudieron capturar los efectos del tratamien-
to. Otra razón puede ser la sensibilidad incrementada de las pruebas usa-
das. Alternativamente, podría ser que los efectos de la anemia por deficien-
cia de hierro en los niños escolares son más transitorios que en los lactantes
y por lo tanto responden más a los efectos del tratamiento con hierro.
Mujeres embarazadas
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dos para determinar el grado al cual la anemia materna puede contri-
buir a la mortalidad materna. Incluso para mujeres que llegan al emba-
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Detección / Diagnóstico
Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica
Fatiga
Uñas aplanadas, brillantes (uñas
en cuchara)
Letargo
Estomatitis angular (laceraciones
Mareo
en las esquinas de la boca)
Cefaleas
Glositis
Disnea
Escleras azules
Tinitus
Conjuntivas pálidas
Alteraciones del gusto
Pica (masticar hielo)
Síndrome de pierna inquieta
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Tabla 8. Valores normales de hemoglobina y hematocrito.
Nacimiento 17 52
Niñez 12 36
Adolescencia 13 40
Hombre adulto 16 (±2) 47 (±6)
Mujer adulta (menstruando) 13 (±2) 40 (±6)
Mujer adulta (postmenopáusica) 14 (±2) 42 (±6)
Embarazada (12±2) 37 (±6)
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con base en el VCM, se puede proceder a una aproximación diagnósti-
ca más precisa.
Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica
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Si la historia y los hallazgos de laboratorio sugieren una anemia por
deficiencia de hierro (ferropénica o ferropriva), es apropiado un ensa-
Hemoglobina / Hematocrito
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Tabla 10. Ajuste en los valores de hemoglobina y hematocrito para
el diagnóstico de anemia
Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica
Cigarrillos/día
10 – 19 +0.3 +1.0
20 – 39 +0.5 +1.5
40+ +0.7 +2.0
Mujeres
12 – 14.9 11.8 35.7
15 – 17.9 12.0 35.9
18+ 12.0 35.9
Hombres
12 – 14.9 12.5 37.3
15 – 17.9 13.3 39.7
18+ 13.5 39.9
Examenes de laboratorio
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Anemia en el adolescente
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Mujer embarazada
Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica
Los hallazgos más frecuentes en una paciente con anemia por defi-
ciencia de hierro son: disminución del hematocrito (Hcto) y la hemog-
lobina (Hb), con hipocromía y microcitosis, observadas en sangre peri-
férica (Tablas 12 y 13).
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Tabla 12. Valores límite o puntos de corte inferior para Hb y Hcto
Periodo gestacional
- Trimestre - Hb (g/dL) Hcto (%)
1o 11,0 33
2o 10,5 32
3o 11,0 33
Valoración general
Hemoglobina (Hb) 12.6 g/dL 11 - 14 g/dL
Hematocrito (Hcto) 37 - 47 % 33 - 44 %
Recuento GR 4.8 x millón / mm3 40 x millón / mm3
VCM 80 - 100 cu m/cel 70 - 90 cu m/cel
HCM 27 - 34 pg /célula 23 - 31 pg / célula
CHCM 31 - 36 g / dL No alterado
Plaquetas 130.000-400.000/mL Leve descenso
Reticulocitos 0.5 - 1.0 % 1,0 - 2,0 %
Hierro 135 ug/dL 90 ug/dL
Ferritina Sérica 25-200 mg / L 15 - 150 mg /L
Transferrina 250 - 460 ug /dL 300 – 600 ug / dL
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por una disminución en la concentración de ferritina, pero tanto el
hierro sérico, como el VCM y la Hb permanecen normales. Esta anemia
Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica
Detección adicional
Se debe recordar que los individuos empiezan a sufrir los efectos ad-
versos de la deficiencia de hierro bastante antes de que ellos se vean
francamente anémicos. Por lo tanto, se han desarrollado exámenes de
laboratorio especiales para la detección de la deficiencia de hierro.
Tales exámenes también pueden servir para mostrar que la anemia
presente en una población dada se debe a deficiencia de hierro o a
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otra causa, como infección parasitaria, la cual requeriría medidas tera-
péuticas completamente diferentes o preventivas. Los exámenes de
Sangre capilar
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Sangre venosa
Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica
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Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica
Tratamiento
Confirmada la naturaleza ferropénica de la anemia, se inicia la inter-
vención nutricional y/o farmacológica, encaminada a la normalización
de la hemoglobina, el hematocrito, los niveles de hierro sérico y la
restitución de los depósitos de hierro. Los estados carenciales favore-
cen mucho más la absorción férrica a nivel gastrointestinal, por ello se
debe tener en cuenta que a mayor grado de anemia, mayor será la
absorción del hierro suplementado.
Principios generales
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se extenderá en caso de querer restituir los depósitos tisulares, ello
requiere de un mayor periodo de tiempo dado que la absorción y la
Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica
Comer una pequeña cantidad de carne junto con otras fuentes de hie-
rro, tales como vegetales, ayuda a obtener hierro a partir de los ali-
mentos. Tomar tabletas de vitamina C o comer alimentos ricos en vita-
mina C —tales como cítricos o jugo de frutas— al tiempo que se co-
men alimentos ricos en hierro o tomar un suplemento de hierro
igualmente ayuda a absorber mejor el hierro. Algunos alimentos como
café, té, yema de huevo, leche, fibra y la proteína de soya disminuyen
la absorción del hierro, por lo tanto, se debe sugerir evitarlos cuando
se consuman alimentos ricos en hierro.
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Terapia con hierro oral
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de transporte que son la transferrina y la ferritina. Este proceso de
oxidación causa la liberación de radicales libres, capaces de producir
Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica
Sales ferrosas
Hierro aminoquelado
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mentos, pero no como un suplemento terapéutico, por lo que es preferible
recurrir a otras opciones de hierro disponibles.
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rro. Esto se debe a que el IPC tiene un comportamiento de absorción
completamente diferente a las sales de hierro (Fe+2), lo que resulta en
Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica
una absorción con niveles de hierro sérico diferentes, así como distin-
tas constantes de consumo y eliminación de hierro sérico y diferentes
volúmenes de distribución.
Suplementación en el embarazo
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del estómago), presentan mayor biodisponibilidad. No obstante, hay
que considerar la tolerancia gástrica y la presencia de otros efectos
Hierro parenteral
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Tabla 15. Comparativo entre los diferentes suplementos de hierro.
Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica
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diferencia de la eficacia claramente demostrada del hierro oral, la se-
guridad de las formulaciones parenterales es objeto de revisión críti-
Hierro dextrano
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los pacientes. Esta condición ha hecho que se prefieran otras formas de
hierro parenteral. La reacción puede tener un desenlace fatal aún con
Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica
Hierro gluconato
Hierro sacarato
[Complejo de hierro férrico (Fe+3)
con hidróxido de sacarato]
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moléculas de sacarato unidas por enlaces no covalentes. De este modo
se forma un complejo férrico de alto peso molecular (PM), aproxima-
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bilidad del complejo del hierro sacarato, lo que se traduce en la ausen-
cia de hierro iónico en la circulación, evitando así una sobrecarga de
Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica
Comparado con los complejos de hierro del tipo lábil y débil, como
son por ejemplo el gluconato férrico o el citrato férrico, el hierro saca-
rato ofrece la ventaja de ser rápidamente utilizable para la eritropoye-
sis. En relación con los efectos colaterales potenciales, la menor masa
molecular de hierro sacarato puede considerarse una ventaja sobre los
complejos de hierro del tipo robusto y fuerte. Debido a la ausencia de
biopolímeros lentamente degradables, la frecuencia de reacciones alér-
gicas inducidas por la aplicación i.v. de hierro sacarato es muy baja. En
un estudio que involucró 8100 pacientes/año, con mas de 160.000
dosis de 100 mg de hierro sacarato, no se presentó ninguna reacción
adversa que pusiera en peligro la vida, documentando la seguridad de
esta forma de presentación. La FDA lo aprobó para su uso en los EE.UU,
donde es ampliamente utilizado en los pacientes en diálisis y prediáli-
sis. Recientemente, su uso en ginecología y obstetricia ha mostrado
beneficios clínicos importantes, sustentado en gran número de publi-
caciones que evidencian resultados satisfactorios. Respecto al hierro
dextrano, el hierro sacarato ofrece una mejor tolerabilidad, no se re-
quiere dosis de prueba y la tasa de infusión es más rápida.
44
sido documentada ampliamente en pacientes con insuficiencia renal
crónica, en manejo concomitante con eritropoyetina y en múltiples
Dosificación
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tanto, ocurre dentro de las primeras pocas semanas de tratamiento.
Por ejemplo, adultos que toman 100 mg de hierro (en la forma de
Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica
sulfato de hierro) dos veces al día con las comidas absorben un pro-
medio del 14% durante la primera semana de terapia, comparados con
7% después de 3 semanas y 2% después de 4 meses (48 semanas). Por
lo tanto, parecería que el primer mes de terapia es el tiempo más
importante para asegurar el éxito del tratamiento. Una respuesta posi-
tiva al tratamiento puede ser definida como un incremento diario en la
concentración de hemoglobina de 0.1 g/dL desde el cuarto día en ade-
lante. Aunque la respuesta en términos de la concentración de hemo-
globina es virtualmente completa después de 2 meses, la terapia con
hierro se debe continuar por otros 2 a 3 meses para conformar depó-
sitos de hierro de aproximadamente 250 – 300 mg, o el nivel de ferri-
tina sérica a 30 mg/L.
46
Profilaxis
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elemental más 250 mg de folato, tomados durante toda la segunda
mitad del embarazo. Es preferible realizar suplementación de folato
Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica
Lactantes
Pre-escolares
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así al trabajador de la salud primaria para otras tareas. Además, por
supuesto, se debe aprovechar cualquier oportunidad para supervisar
Escolares
Modificación dietaria
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El aumento de la biodisponibilidad del hierro ingerido, más que su
cantidad total, es el segundo abordaje básico de la manipulación die-
Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica
50
ños, ya que a menudo se les suministra dietas pobres cuando están
enfermos. Los trabajadores de la salud primaria necesitan convencer a la
Fortificación de alimentos
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dirigida para alcanzar algunos o todos los grupos poblacionales, y no
necesariamente requiere la cooperación del individuo. El costo inicial
Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica
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En Chile, se ha observado que el uso de leche de fórmula fortificada
con hierro y ácido ascórbico reduce la prevalencia de anemia a los 15
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Lecturas recomendadas
Guías latinoamericanas de la anemia ferropénica
Epidemiología Etiología
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