/ NUTRICIN: CONSIDERACIONES GENERALES

La nutricin es la ciencia de los alimentos y de su relacin con la salud.

Las ciencias de la nutricin tratan de la naturaleza y la distribucin de los nutrientes en los alimentos, de sus efectos metablicos y de las
consecuencias de la ingesta insuficiente de alimentos. Los nutrientes son compuestos qumicos contenidos en los alimentos que se absorben y
utilizan para mantener la salud. Algunos nutrientes son esenciales porque el organismo no puede sintetizarlos y por ello tienen que ser
obtenidos de la dieta. Entre los nutrientes esenciales hay vitaminas, elementos, aminocidos, cidos grasos y cierta cantidad de hidratos de
carbono como fuentes de energa. Los nutrientes no esenciales son aquellos que el organismo puede sintetizar a partir de otros compuestos,
aunque tambin pueden obtenerse de la dieta. Los nutrientes se dividen generalmente en macronutrientes y micronutrientes.
Macronutrientes
Los macronutrientes constituyen la mayor parte de la dieta y suministran energa, as como los nutrientes esenciales imprescindibles para el
crecimiento, el sostenimiento y la actividad. Son macronutrientes los hidratos de carbono, las grasas (incluidos los cidos grasos esenciales),
las protenas, los macroelementos y el agua. Los hidratos de carbono son convertidos a glucosa y otros monosacridos, las grasas a cidos
grasos y glicerol y las protenas a pptidos y aminocidos. Estos macronutrientes son intercambiables como fuentes de energa; las grasas
proporcionan 9 kcal/g; las protenas y los hidratos de carbono, 4 kcal/g. El etanol, que no suele considerarse un nutriente, proporciona 7 kcal/g.
Los hidratos de carbono y las grasas ahorran protenas tisulares. Si no se dispone de suficientes caloras no proteicas, sea procedentes de la
dieta o de las reservas tisulares (particularmente de la grasa), las protenas no pueden utilizarse con eficiencia para el mantenimiento, la
reposicin o el crecimiento de los tejidos, y se necesitan cantidades considerablemente mayores de protenas en la dieta para que haya un
balance nitrogenado positivo.
Aminocidos esenciales (AAE). Son componentes de las protenas que resultan ser esenciales en la dieta. De los 20 aminocidos de las
protenas, 9 son esenciales, es decir, necesarios en la dieta porque no pueden sintetizarse en el organismo. Ocho AAE son necesarios para
todos los seres humanos. Los lactantes necesitan uno ms, la histidina.
Las cantidades dietticas recomendadas (CDR) para las protenas disminuyen desde 2,2 g/kg en lactantes de 3 meses de edad hasta 1,2 g/kg
en nios de 5 aos y a 0,8 g/kg en adultos. Las necesidades de protenas dietticas estn correlacionadas con la tasa de crecimiento, la cual
vara en pocas distintas del ciclo vital. Las diferentes necesidades de protenas se reflejan en las necesidades de AAE (v. tabla 1-1). La
cantidad total de AAE necesaria para los lactantes (715 mg/kg/da) representa el 32% de sus necesidades de protenas totales; los 231
mg/kg/da necesarios para los nios de 10 a 12 aos representan un 20%, y los 86 mg/kg/da necesarios para los adultos representan un 11%,
respectivamente.

La composicin de aminocidos de las protenas vara considerablemente. La medida en que una protena coincide con la composicin de
aminocidos de los tejidos animales determina su valor biolgico (VB). Una coincidencia perfecta la posee la ovoalbmina, con un valor
biolgico de 100. Las protenas de origen animal en la leche y la carne tienen un alto VB (~90), mientras que las protenas de cereales y
verduras tienen un VB ms bajo (~40), y algunas protenas derivadas, como la gelatina, que carece de triptfano y de valina, tiene un VB igual a
cero. La complementacin entre diferentes protenas en la dieta determina el VB global de la dieta. Las CDR para protenas parten de la
suposicin de que una dieta mixta promedia tiene un VB de 70.
Los cidos grasos esenciales (AGE) se necesitan en cantidades equivalentes a 6-10% de la ingesta de grasa (equivalente a 5-10 g/da).
Incluyen los cidos grasos w-6 (n-6) -cido linoleico (cido cis-9, 12-octadecadienoico) y el cido araquidnico (cido cis-5, 8, 11, 14-
eicosatetraenoico-, y los cidos grasos w-6 (n-3) -cido linolnico (cis-9, 12, 15-octadecatrienoico), cido cis-5, 8, 11, 14, 17-eicosapentaenoico
y el cido cis-4, 7, 10, 13, 16, 19-docosahexaenoico. Los AGE tienen que ser proporcionados por la dieta: los aceites vegetales contienen cido
linoleico
y cido linolnico, y los aceites de pescado marino, cido eicosapentaenoico y cido docosahexaenoico. No obstante, algunos AGE pueden
producirse a partir de otros. Por ejemplo, el organismo puede producir cido araquidnico a partir del cido linoleico, y los cidos
eicosapentaenoico y docosahexanoico pueden sintetizarse en parte a partir del cido linolnico, aunque el aceite de pescado es una fuente ms
eficiente. Los AGE se necesitan para la formacin de diversos eicosanoides, entre ellos prostaglandinas, tromboxanos, prostaciclinas y
leucotrienos (v. tambin Deficiencia de cidos grasos esenciales, cap. 2). Los cidos grasos w-3 parecen representar un papel en la reduccin
del riesgo de arteriopata coronaria (v. Modificacin diettica, cap. 202). Todos los AGE son cidos grasos poliinsaturados (AGPI), pero no todos
los AGPI son AGE.
El ser humano necesita los macroelementos -sodio, cloro, potasio, calcio, fsforo y magnesio- en cantidades de unos gramos por da (v. tabla 1-
2). El agua tambin es considerada como un macronutriente, puesto que se necesita en cantidades de 1 ml/kcal de energa consumida, o
alrededor de 2.500 ml/da (v. Metabolismo de agua y sodio, cap. 12).






Micronutrientes
Las vitaminas, que se clasifican en liposolubles o hidrosolubles, y los oligoelementos son micronutrientes (v. tabla 1-2). Las vitaminas
hidrosolubles son la vitamina C (cido ascrbico) y los ocho miembros del complejo de la vitamina B: tiamina (vitamina B1), riboflavina (vitamina
B2), niacina, piridoxina (vitamina B6), cido flico, cobalamina (vitamina B12), biotina y cido pantotnico. Las vitaminas liposolubles son: retinol
(vitamina A), colecalciferol y ergocalciferol (vitamina D), a-tocoferol (vitamina E) y filoquinona y menaquinona (vitamina K). Slo las vitaminas A,
E y B12 se almacenan en una medida significativa en el organismo.
Los oligoelementos esenciales son hierro, yodo, flor, cinc, cromo, selenio, manganeso, molibdeno y cobre. A excepcin de flor y cromo, cada
uno de esos elementos est incorporado en enzimas u hormonas necesarias en el metabolismo. El flor forma un compuesto con el calcio
(CaF2) que estabiliza la matriz mineral en huesos y dientes y evita la cada de stos. A excepcin del hierro y el cinc, las deficiencias de los
microelementos son raras en la prctica clnica en los pases industrializados (v. caps. 3 y 4).
En el caso de otros oligoelementos implicados en la nutricin animal (p. ej., aluminio, arsnico, boro, cobalto, nquel, silicio y vanadio) no se ha
establecido que sean necesarios para los seres humanos. Todos los oligoelementos son txicos en grandes cantidades, y algunos (arsnico,
nquel y cromo) han sido implicados como causas de cncer. En el organismo son txicos plomo, cadmio, bario y estroncio, pero el oro y la plata
son inertes como componentes de los dientes.
Otras sustancias dietticas
La dieta humana diaria contiene unas 100.000 sustancias qumicas (p. ej., una taza de caf contiene 1.000). De ellas, slo 300 se clasifican
como nutrientes, y 45 como nutrientes esenciales. Sin embargo, muchas de las dems sustancias son tiles. Por ejemplo, los aditivos
alimentarios
(p. ej., conservantes, emulsionantes, antioxidantes y estabilizadores) mejoran la produccin, el procesamiento, el almacenami ento y el
envasado de los alimentos. Componentes minoritarios (como especias, aromas, olores, colorantes, productos fitoqumicos y muchos productos
naturales) mejoran el aspecto, el sabor y la estabilidad de los alimentos.
La fibra, presente en varias formas (p. ej., celulosa, hemicelulosa, pectinas y gomas), tambin resulta til. Los diferentes componentes de la
fibra diettica actan de diversas formas segn su estructura y su solubilidad. La fibra estimula la motilidad del tracto GI y contribuye a la
prevencin del estreimiento y al tratamiento de la enfermedad diverticular (v. caps. 27 y 33). Los alimentos ricos en fibra soluble reducen el
ascenso posprandial de la glucemia y forman parte a veces del tratamiento de la diabetes mellitus (v. cap. 13). Las frutas y los vegetales ricos
en gomas guar y pectinas tienden a reducir el colesterol plasmtico mediante el aumento de la conversin del colesterol a cidos biliares. Se
cree que la fibra aumenta la eliminacin de sustancias cancergenas producidas por las bacterias en el intestino grueso. Los hallazgos
epidemiolgicos apoyan fuertemente una asociacin entre el cncer de colon y una ingesta pobre de fibra y un efecto beneficioso de la fibra en
trastornos intestinales funcionales, apendicitis, enfermedad de Crohn, obesidad, venas varicosas y hemorroides, pero el mecanismo no est
claro.
La dieta occidental tpica es pobre en fibra (unos 12 g/da) debido a la elevada ingesta de harina de trigo muy refinada y al escaso consumo de
frutas y verduras. Se recomienda por lo general un aumento de la ingesta de fibra a unos 30 g/da mediante el consumo de ms cereales,
verduras y frutas.
Necesidades nutricionales
El objetivo de una dieta adecuada es lograr y mantener una composicin corporal deseable y un potencial alto de trabajo fsico y mental. Las
necesidades dietticas diarias en nutrientes esenciales, incluidas las fuentes de energa, dependen de la edad, el sexo, la estatura, el peso
corporal y la actividad metablica y fsica. El Food and Nutrition Board de la National Academy of Sciencies/National Research Council y el US
Department of Agriculture (USDA) revisan peridicamente la literatura cientfica sobre necesidades humanas para 45 nutrientes esenciales. El
Food and Nutrition Board publica cada 5 aos las cantidades dietticas recomendadas (CDR), las cuales se calculan para satisfacer las
necesidades de todas las personas sanas, con un factor de seguridad significativo (v. tabla 1-3). Para las vitaminas y los elementos, sobre los
cuales se tiene menos informacin, se han estimado las ingestas dietticas diarias suficientes y seguras (v. tabla 1-4).


Para conservar una buena salud, la composicin del organismo tiene que mantenerse dentro de unos lmites razonables. Esto exige equilibrar el
aporte de energa con el gasto energtico. Si el aporte de energa supera al gasto, o ste disminuye, el peso corporal aumenta, con resultado de
obesidad (v. cap. 5). Recprocamente, si el aporte de energa es menor que el gasto, se pierde peso. Como guas para una composicin
corporal deseable se emplean los estndares de peso corporal corregidos para la estatura (v. tabla 1-5) y el ndice de masa corporal, que es
igual al peso (en kg) dividido por el cuadrado de la estatura (en metros) (v. ms adelante).

Las dietas para mujeres embarazadas se estudian en Cuidados prenatales (cap. 249), y las dietas para lactantes en Nutricin infantil (cap. 256).
Informacin nutricional para el pblico
Como gua para una dieta equilibrada, el USDA sugiri inicialmente los cuatro grupos de alimentos bsicos (productos lcteos, carnes y
vegetales ricos en protenas, cereales y panes, frutas y verduras). En 1992, el USDA propuso la pirmide-gua de los alimentos (v. fig. 1-1)
como una gua mejor. En la pirmide se aument la ingesta de cereales (desde 4 raciones a 6-11 raciones), las frutas y verduras se dividieron
en 2 grupos (con 2 a 4 y 3 a 5 raciones, respectivamente), la ingesta de productos lcteos y carne se mantuvo (de 2 a 3 raciones), y se cre un
grupo de grasas, aceites y dulces (a utilizar frugalmente). El nmero de raciones recomendadas vara en funcin de las necesidades
energticas de la persona, las cuales pueden oscilar desde 1.600 a >2.400 caloras/da.
La nueva gua de alimentacin recomienda reducir la ingesta de grasa hasta aproximadamente un 30% de las caloras y aumentar la ingesta de
frutas, verduras y cereales. Su finalidad es aportar nutrientes esenciales como parte de una dieta sana. Con este fin, el Department of Health
and Human Science del USDA ha elaborado directrices nutricionales generales que complementan la pirmide-gua de la alimentacin.
NUTRICIN EN MEDICINA CLNICA
La nutricin influye sobre la prctica clnica en todas las ramas de la medicina y es importante
en todas las etapas de la vida. La nutricin clnica es la aplicacin de los principios de la ciencia de la nutricin y la prctica mdica al
diagnstico, el tratamiento y la prevencin de la enfermedad humana causada por deficiencia, exceso o desequilibrio metablico de nutrientes.
La malnutricin y otros estados carenciales, como marasmo, kwashiorkor, xeroftalma y raquitismo, son causas importantes de morbididad y
mortalidad no slo en pases en curso de desarrollo sino tambin en pases industrializados en condiciones de escasez (v. cap. 2). La
malnutricin se presenta en la adiccin al alcohol y las drogas, en enfermedades prolongadas de diversas etiologas y como complicacin de
algunos procedimientos quirrgicos y mdicos.
La nutricin est comprometida en muchas enfermedades sistmicas, a veces con efectos graves sobre el pronstico para la curacin. Muchos
centros mdicos han establecido por ello equipos de apoyo de la nutricin multidisciplinares con mdicos, cirujanos, enfermeras, dietistas,
farmacuticos y tcnicos de laboratorio. Un equipo de esa clase identifica a los Pacientes que necesitan apoyo nutricional, determina su estado
de nutricin, recomienda dietas teraputicas y proporciona seguimiento a largo plazo. Si no es posible mantener una ingesta suficiente por va
oral, se administra la nutricin enteral o parenteral que sea precisa.
Los factores nutricionales tambin pueden representar un papel en la etiologa de varias enfermedades degenerativas crnicas, como cncer,
hipertensin y arteriopata coronaria. En el tratamiento de muchos trastornos metablicos congnitos, como la galactosemia y la fenilcetonuria,
es importante el uso de dietas especiales.
VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL
La valoracin del estado nutricional debera formar parte de cualquier evaluacin general de la salud, incluyendo historia, exploracin fsica y
pruebas de laboratorio seleccionadas (v. tambin cap. 2). Los aspectos pertinentes pueden ser la tasa de crecimiento y desarrollo en lactantes y
nios, la composicin corporal en nios y adultos o la presencia de carencias y excesos especficos de nutrientes esenciales en cualquier
Paciente.
Historia
La historia nutricional est entremezclada inevitablemente con la historia mdica, lo cual suele proporcionar indicios de la naturaleza de la
enfermedad nutricional. Por ejemplo, una historia de hemorragia GI puede explicar la presencia de una anemia ferropnica; el tratamiento del
acn con vitamina A puede conducir a toxicidad por vitamina A manifestada por cefalea, nuseas y diplopa, y una glndula tiroides aumentada
de tamao puede deberse a deficiencia de yodo. Afecciones que predisponen a enfermedad nutricional son: delgadez intensa, sobrepeso
marcado, prdida de peso reciente, alcoholismo, malabsorcin, hipertiroidismo, fiebre prolongada, sepsis, dietas caprichosas, consumo de
frmacos y trastornos psiquitricos.
La historia diettica debe incluir una relacin de los alimentos consumidos en las ltimas 24 horas, as como un cuestionario sobre la frecuencia
de las comidas que interrogue sobre cules son los alimentos o los grupos de alimentos consumidos habitualmente. Puede obtenerse
informacin ms detallada a partir de un diario de alimentacin, en el cual el Paciente registre lo que ha comido durante un perodo de 3 das, o
una dieta ad libitum equilibrada, en la que el alimento es elegido por el Paciente y pesado cada da durante
3 das a la semana. Este ltimo mtodo es el ms exacto y suele reservarse para la investigacin clnica.

Exploracin fsica
La exploracin fsica puede proporcionar indicios de la enfermedad nutricional. Cualquier sistema corporal puede verse afectado por una
enfermedad nutricional. Por ejemplo, el SNC se ve afectado en la pelagra, el beriberi, la carencia o el exceso de piridoxina y la deficiencia de
vitamina B12. El gusto y el olfato se ven afectados en la deficiencia de cinc. La hipertensin, la diabetes y la arteriopata coronaria se asocian
con la obesidad. El aparato GI puede lesionarse por malnutricin y alcoholismo. La cavidad bucal (labios, lengua, dientes, encas y mucosa
bucal) se ve afectada en la deficiencia vitamnica del complejo B y en el escorbuto. Los efectos de la malnutricin sobre la piel pueden incluir
erupciones, hemorragias petequiales, equimosis, pigmentacin, edema y sequedad. Los huesos y las articulaciones estn enfermos en el
raquitismo, la osteomalacia, la osteoporosis y el escorbuto.
Determinaciones antropomtricas
Estatura y peso se miden generalmente como parte de la exploracin fsica. Otras determinaciones antropomtricas son el grosor del pliegue
cutneo y la circunferencia en la mitad del brazo.
Estatura y peso son imprescindibles para el clculo del peso deseable y de las proporciones corporales. Los intervalos de los pesos deseables,
que son aproximadamente iguales a los pesos habituales a la edad de 25 aos, se muestran en la tabla 1-5. Esta tabla incluye tambin el peso
por encima del cual una persona es considerada obesa. El ndice de masa corporal (IMC) -peso (kg)/estatura (m2)- es una gua de la
composicin corporal deseable. Valores >27 = obeso; 25 a 27 = sobrepeso; 20 a 25 = normal; 18 a 20 = delgado, y <18 = hiponutrido. Valores
<12 son incompatibles con la vida. El intervalo del IMC normal generalmente aceptado corresponde al intervalo de pesos deseables de la tabla
1-5. Los estndares para el crecimiento y la ganancia de peso de lactantes, nios y adolescentes se tratan en Crecimiento y desarrollo fsico
(cap. 256) y en Crecimiento y desarrollo normal (cap. 275).

La distribucin de la grasa corporal tambin es importante. En hombres y mujeres, la grasa distribuida predominantemente en l a parte superior
del cuerpo (abdomen y hombros) est ms estrechamente asociada con enfermedad cardiovascular y cerebrovascular, hipertensin y diabetes
mellitus que la grasa de la parte inferior del cuerpo (caderas y piernas).
El pliegue cutneo del trceps (PCT) proporciona una estimacin de los depsitos de grasa. Alrededor de un 50% del tejido adi poso de una
persona media est debajo de la piel. El pliegue cutneo, que consiste en una doble capa de piel y grasa subcutnea, se mide con un calibrador
especial de pliegue cutneo en varios lugares. Pueden utilizarse las localizaciones subescapular, torcica inferior, iliaca y abdominal, pero el
trceps deltoideo se usa con mayor frecuencia porque
es fcilmente accesible y suele estar exento de edema. El PCT vara desde 0,5 a 2,5 cm (media, 1,2 cm) en varones adultos normales y desde
1,2 a 3,4 cm (media, 2,0 cm) en mujeres adultas normales. Se considera que un Paciente cuyo PCT es <50% del estndar I y II de NHANES
(National Health and Nutrition Examination Surveys) tiene deplecionados sus depsitos de grasa corporal; se considera obeso a aquel cuyo
PCT est un 100% por encima del estndar.
El rea muscular de la mitad superior del brazo se emplea para valorar la masa muscular corporal magra. Se obtiene a partir del PCT y la
circunferencia de la mitad del brazo, la cual se mide en el mismo lugar que el PCT, con el brazo derecho del Paciente en una posicin relajada.
La circunferencia de la mitad del brazo es en promedio unos 32 5 cm en varones y 28 6 cm en mujeres. La frmula para calcular el rea
muscular de la mitad superior del brazo en cm2 es:
[circunferencia en la mitad del brazo (cm)
- (3,14 x PCT cm)]2
4p
- 10 (varones) o - 6,5 (mujeres)

Esta frmula corrige el rea de la parte superior del brazo para grasa y hueso. Los valores medios para el rea muscular en la mitad del brazo
son 54 11 cm2 para los varones y 30 7 cm2 para las mujeres. Un valor 35% por debajo de este estndar (segn la edad) indica una
deplecin de masa corporal magra (v. tabla 2-4).
Procedimientos de imagen y pruebas de laboratorio
Los procedimientos y las pruebas del laboratorio bioqumico son tiles en la valoracin del estado nutricional. Las radiografas del trax y del
esqueleto se emplean para determinar la funcin cardiopulmonar y la densidad sea. Las perturbaciones GI secundarias a la malnutricin se
pueden estudiar radiogrficamente con medios de contraste. La TC y la RM son tiles para visualizar los tejidos blandos.
La instrumentacin analtica moderna con cromatografa lquida de alta resolucin, el radioinmunoensayo de enzimas o la fotometra de llama
han mejorado considerablemente la sensibilidad y la especificidad de las pruebas bioqumicas del estado nutricional. Medir los niveles
plasmticos o la excrecin urinaria de protenas, lpidos, electrlitos, oligoelementos y vitaminas puede suministrar informacin sobre los
depsitos corporales de esos nutrientes. Las pruebas enzimticas dependientes de nutrientes pueden aplicarse tanto a eritrocitos como a
leucocitos sanguneos, y el estado inmunolgico puede valorarse mediante la determinacin de recuentos linfocitarios, niveles de
inmunoglobulinas y la respuesta de los linfocitos a mitgenos, y mediante la realizacin de pruebas cutneas (v. tabla 1-6). Los valores usados
comnmente para clasificar el estado nutricional de los Pacientes se muestran en la tabla 1-7.


SOPORTE NUTRICIONAL
El suplemento oral con alimentos energticos y ricos en protenas est indicado en los Pacientes con dietas modificadas persistentemente, en
los Pacientes con enfermedades crnicas y anorexia o en los que padecen enfermedades inflamatorias crnicas o procesos malignos. En la
prctica, los productos comerciales constituyen un mtodo ms fiable y aceptable de suplemento que los alimentos normales (tabla 1-8).


NUTRICIN ENTERAL
La alimentacin por sonda enteral puede utilizarse en Pacientes con un tracto GI funcional para suplementar la alimentacin oral o reemplazarla
del todo. Esto ltimo est indicado en Pacientes que necesitan un aporte proteico y calrico intenso o en quienes no pueden o no quieren tomar
el suplemento oral. La nutricin enteral es ms segura y barata que la nutricin parenteral total y es la va preferida cuando la integridad del
tracto GI est conservada. Las indicaciones generales comprenden la anorexia prolongada, la malnutricin proteicoenergtica grave, el
traumatismo craneal y cervical o los trastornos neurolgicos que impiden una alimentacin oral satisfactoria, el coma o el estado mental
deprimido, la insuficiencia heptica y las afecciones graves (p. ej., quemaduras) en las cuales las necesidades metablicas son elevadas.
Indicaciones especficas pueden ser la preparacin del intestino para la ciruga en Pacientes en estado grave o malnutridos, el cierre de fstulas
enterocutneas, la adaptacin del intestino delgado tras una reseccin intestinal masiva y los trastornos asociados con malabsorcin, como la
enfermedad de Crohn.
La mezcla de nutrientes se instila directamente en el extremo proximal del intestino delgado o inmediatamente proximal al mismo a travs de
una sonda nasogstrica o nasoduodenal, o con menor frecuencia a travs de un estoma (gastrostoma o yeyunostoma). La eleccin de la va
depende de las circunstancias individuales, pero la disponibilidad de diversas sondas blandas de pequeo calibre para la alimentacin
nasogstrica y nasoduodenal ha determinado la preferencia por estas vas.
Adems de los suplementos de alto valor energtico y proteico, las dietas elementales (definidas qumicamente) suelen administrarse por esta
va enteral. stas suministran nutrientes esenciales en una forma de fcil asimilacin, exigen una digestin activa escasa o nula y tienen un
residuo mnimo. Los componentes de algunas dietas elementales se indican en la tabla 1-8.
La alimentacin nasogstrica o nasoduodenal suele iniciarse con una solucin al 25% peso/volumen; se administra 1 kcal/ml a una velocidad de
50 ml/h y se aumenta en fracciones de 25 ml/h hasta un total de 125 ml/h (3.000 kcal/24 h). La alimentacin por yeyunostoma se inicia con una
solucin al 10% peso/volumen con 50 ml/h y se aumenta en fracciones de 25 ml/h hasta alcanzar las necesidades diarias de lquido. Despus la
concentracin se aumenta en un 5% peso/volumen/da hasta alcanzar la tolerancia mxima (por lo general, 20% peso/volumen; 0,8 kcal/ml a
125 ml/h para 2.400 kcal/da).
Las complicaciones de la alimentacin enteral no suelen ser ni frecuentes ni graves y pueden evitarse con una monitorizacin cuidadosa. Hasta
un 20% de los Pacientes pueden tener diarrea y molestias GI debido a intolerancia del intestino a un componente nutriente principal o a la carga
lquida osmtica de la frmula. La esofagitis es rara con las sondas blandas de pequeo calibre; la aspiracin traqueal, una complicacin grave,
puede evitarse prestando atencin a los detalles de la tcnica. Los trastornos electrolticos, la sobrecarga de la volemia y el sndrome de
hiperosmolaridad deben vigilarse con la monitorizacin diaria del equilibrio de agua, electrlitos, osmolalidad y urea en sangre.
NUTRICIN PARENTERAL
La nutricin parenteral es la administrada por va i.v. La nutricin parenteral parcial proporciona slo una parte de las necesidades nutricionales
diarias, suplementando la ingesta oral. Muchos Pacientes hospitalizados reciben soluciones de dextrosa o aminocidos por este mtodo como
parte de su cuidado de rutina.
Nutricin parenteral total (NPT)
La NPT suministra la totalidad de las necesidades nutricionales diarias del Paciente. Puede utilizarse una vena perifrica para perodos cortos,
pero los perodos ms prolongados con soluciones concentradas pueden producir fcilmente la trombosis. Por tanto, suele ser necesaria una
va de acceso venosa central. La NPT se emplea tanto en el hospital como en el domicilio (NPD), haciendo posible a muchas personas que han
perdido la funcin del intestino delgado llevar una vida til en su casa.
Indicaciones: Los Pacientes con malnutricin grave que estn en preparacin para ciruga, radioterapia o quimioterapia por cncer pueden
recibir NPT antes del tratamiento y despus, para mejorar y mantener su estado nutricional. En ciruga mayor, quemaduras graves, fracturas
mltiples, la NPT reduce la morbididad y la mortalidad subsiguientes, estimula la reparacin tisular y potencia la respuesta inmunolgica. El
coma y la anorexia prolongada suelen requerir NPT tras
la alimentacin enteral intensiva en las primeras etapas. Las patologas que exigen reposo intestinal completo (p. ej., algunas etapas de la
enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, pancreatitis grave) y los trastornos GI peditricos (p. ej., anomalas congnitas, diarrea inespecfica
prolongada) frecuentemente responden bien a la NPT.
Necesidades bsicas: La NPT requiere agua (30 a 40 ml/kg/da) y energa (30 a 60 kcal/kg/ da), en funcin del gasto energtico, y
aminocidos (1 a 3 g/kg/da), en funcin del grado de catabolismo. Estas necesidades, y las de vitaminas y elementos para Pacientes adultos,
se resumen en la tabla 1-9.

Las soluciones bsicas para NPT suelen prepararse en lotes de un litro segn frmulas estndar o modificadas. Un Paciente sin
hipermetabolismo
o enfermedad crnica grave necesita 2 litros de frmula estndar por da o cantidades diferentes de una frmula modificada. Las emulsiones de
lpidos que aportan cidos grasos esenciales y triglicridos (v. tabla 1-10) pueden utilizarse adems de una solucin bsica.

Procedimiento: Las soluciones deben prepararse en condiciones aspticas bajo una campana de flujo laminar con filtro de aire. La insercin de
un catter venoso central nunca se lleva a cabo como procedimiento de urgencia y requiere condiciones aspticas totales y una asistencia
suficiente. La colocacin de un catter en la subclavia es una tcnica estndar, que utiliza un catter de Broviac o de Hickman. Se elige un
punto inmediatamente por dentro y por debajo del punto medio de la clavcula, y la aguja se introduce a travs del msculo pectoral en la vena
subclavia y despus hacia la vena cava superior. Siempre se obtiene una radiografa del trax despus de la insercin del catter o, si se
cambia de posicin, para confirmar la localizacin de la punta. La lnea de NPT no debe utilizarse para ningn otro fin. El tubo externo debe
cambiarse cada 24 h con la primera bolsa del da. No se recomiendan los filtros en la lnea. Los apsitos oclusivos especiales son una parte
esencial del mantenimiento del catter y suelen cambiarse cada 48 h con precauciones aspticas y estriles totales.
Precauciones durante la administracin: Se inicia la infusin de la solucin con lentitud al 50% de las necesidades calculadas para el
Paciente, y se completa el equilibrio de lquidos con dextrosa al 5%. Deben administrarse simultneamente las fuentes de energa y de
nitrgeno. La cantidad de insulina normal administrada (aadida directamente a la solucin de NPT) depende de las cifras de la glucemia; si la
glucemia es normal (en ayunas 70 a 110 mg/dl [3,89 a 6,10 mmol/ l]), la dosis inicial habitual es de 5 a 10 U insulina normal/l de lquido NPT que
contiene dextrosa al 25% en la concentracin final. Deben adoptarse medidas para evitar la hipoglucemia de rebote despus de interrumpir las
altas concentraciones de dextrosa.
Frmulas: Existe una gran variedad en el uso comn. Se puede elegir una solucin lipdica y adaptar el patrn exacto de los electrlitos
aadidos para satisfacer las necesidades del Paciente.
Los Pacientes con insuficiencia de algn rgano necesitan frmulas modificadas especialmente. Los Pacientes con insuficiencia renal o
heptica requieren frmulas con un contenido de aminocidos reducido, los que tienen insuficiencia cardaca necesitan que se limite la ingesta
de volumen (lquido) y los que tienen insuficiencia respiratoria requieren que la mayor parte de las caloras no proteicas se suministren mediante
una emulsin de lpidos para evitar el aumento de produccin de CO2. Los nios que necesitan NPT tienen tambin requerimientos
nutricionales especiales.
Control: Diariamente se debe controlar lo siguiente: peso, urea y glucosa en plasma (varias veces al da hasta que sea estable), hemograma
completo, gasometra, balance de lquidos exacto, orina de 24 h y electrlitos. Cuando el Paciente se haya estabilizado, la frecuencia de las
pruebas puede reducirse en gran parte. Deben realizarse pruebas de funcin heptica, y dos veces a la semana deben medirse protenas
plasmticas, tiempo de protrombina, osmolalidad en plasma y orina y calcio, magnesio y fosfato (no durante la infusin de glucosa). La
evolucin debe seguirse en un grfico. La valoracin nutricional y la fraccin C3 del complemento deben repetirse cada 2 semanas.
Complicaciones: El mayor impedimento para el uso de la NPT es la existencia de una o ms complicaciones. En los servicios donde se ha
adoptado el trabajo en equipo, las complicaciones se redujeron a <5%. Las complicaciones pueden ser metablicas (relativas a la frmula
nutricional) o no metablicas (debidas a fallos en las tcnicas de administracin).
Son complicaciones metablicas la hiperglucemia y la hiperosmolalidad, que deberan evitarse con un control cuidadoso y mediante la
administracin de insulina. La hipoglucemia se desencadena con la interrupcin brusca de la constante infusin de dextrosa concentrada. El
tratamiento consiste en la infusin perifrica de dextrosa al 5 o al 10% durante 24 h antes de reanudar la alimentacin por la va central. Las
anomalas de los electrlitos y los elementos sricos deben detectarse mediante su control antes que aparezcan signos o sntomas. El
tratamiento implica modificaciones adecuadas de las infusiones siguientes o, si la correccin se necesita con urgencia, infusiones venosas
perifricas adecuadas. Las deficiencias de vitaminas o de elementos se presentan con mayor probabilidad durante una NPT prolongada (v.
caps. 3 y 4). No es rara la elevacin del BUN durante la NPT, que puede ser consecuencia de una deshidratacin hiperosmolar, que es posible
corregir administrando agua libre en forma de solucin de dextrosa al 5% en una vena perifrica. La hiperamoniemia no constituye un problema
en los adultos con las soluciones de aminocidos disponibles actualmente. En los lactantes, los signos son letargia, sacudidas musculares y
convulsiones generalizadas: la correccin consiste en suplementos de arginina a un total de 0,5 a 1,0 mmol/ kg/da. La enfermedad sea
metablica, que produce intensos dolores periarticulares, en las extremidades inferiores y en la espalda en algunos Pacientes que reciben NPT
prolongada, se asocia con bajas concentraciones sricas de 1,25 (OH)2D3 (calcitriol). La interrupcin temporal o permanente de la NPT es el
nico tratamiento conocido. La disfuncin heptica, manifestada por elevaciones de transaminasas, bilirrubina y fosfatasa alcalina, es frecuente
al iniciar la NPT, pero esas elevaciones suelen ser transitorias (v. tambin cap. 37). Se detectan con el control regular. Las elevaciones tardas o
persistentes pueden tener relacin con la infusin de aminocidos, y debe reducirse en tal caso el suministro de protenas. Una hepatomegalia
dolorosa indica acumulacin de grasa, y debe reducirse la cantidad de hidratos de carbono. Las reacciones adversas a las emulsiones lipdicas
(p. ej., disnea, manifestaciones alrgicas cutneas, nuseas, cefalea, dolor de espalda, sudoracin y mareos) son raras, pero pueden
presentarse tempranamente. Puede aparecer hiperlipidemia pasajera y es especialmente frecuente en la insuficiencia renal y heptica. Las
reacciones adversas tardas a las emulsiones lipdicas son hepatomegalia, elevacin leve de las enzimas hepticas, trombocitopenia,
leucopenia y alteraciones en los estudios de la funcin pulmonar, especialmente en lactantes prematuros con sndrome de sufrimiento
respiratorio. Puede estar indicada la interrupcin temporal o permanente de la infusin de emulsin lipdica.
Entre las complicaciones no metablicas, el neumotrax y la formacin de hematomas son las ms comunes, pero tambin se ha descrito lesin
de otras estructuras y embolia gaseosa. La colocacin correcta del extremo del catter en la vena cava superior tiene que confirmarse siempre
mediante radiografa torcica antes de la infusin del lquido de la NPT. Las complicaciones relacionadas con la colocacin del catter central
deberan ser <5%. Las complicaciones ms graves del tratamiento con NPT son el tromboembolismo y la sepsis relacionada con el catter. Son
microorganismos frecuentes: Staphylococcus aureus, Candida sp., Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, S. albus y Enterobacter
sp. La fiebre durante la NPT debera ser investigada. Si no se encuentra la causa y la temperatura permanece elevada ms de 24-48 horas,
debe interrumpirse la infusin con catter central. Antes de retirar el catter, se debe extraer sangre para cultivo directamente del catter central
y del lugar de infusin. Tras la retirada se deben cortar 5 a 8 cm de la punta del catter con bistur o tijeras estriles, se colocan en un tubo seco
para cultivo y se remiten para cultivo bacteriano y fngico. Puede presentarse sobrecarga de la volemia cuando las necesidades energticas
diarias son altas y exigen grandes volmenes de lquido. Debe determinarse el peso diariamente; una ganancia >1 kg/da indica sobrecarga de
la volemia, en cuyo caso debe reducirse la administracin diaria de lquido.
INTERACCIONES DE NUTRIENTES Y FRMACOS
Las interacciones importantes entre nutrientes y frmacos son los efectos de la dieta sobre la biodisponibilidad de frmacos, la farmacocintica
alterada en las deficiencias nutricionales, los cambios de apetito inducidos por medicamentos y la malnutricin inducida por frmacos (v. cap.
301).
Los componentes individuales de los alimentos pueden potenciar, retardar o reducir la absorcin de frmacos. Por ejemplo, la tiramina, un
componente del queso y un vasoconstrictor potente, puede llevar a crisis hipertensivas en algunos Pacientes que toman inhibidores de
monoaminooxidasa y comen queso. Las dietas ricas en protenas pueden potenciar parcialmente la velocidad del metabolismo de frmacos al
estimular la induccin del citocromo P-450. Las dietas que alteran la flora bacteriana pueden afectar notablemente el metabolismo global de
ciertos frmacos.
La deficiencia de nutrientes, como calcio, magnesio o cinc, puede hacer ms difcil el metabolismo de los frmacos. Las deficiencias de energa
y protenas reducen los niveles tisulares de enzimas y pueden dificultar la respuesta a los frmacos al reducir la absorcin y causar disfuncin
heptica. La respuesta farmacolgica tambin puede afectarse por el deterioro de la absorcin debido a cambios en el tracto GI. La deficiencia
de vitamina C se asocia con disminucin de la actividad
de enzimas metabolizadoras de frmacos. La frecuencia de reacciones farmacolgicas adversas en los ancianos puede estar relacionada con
una situacin de hipovitaminosis C.
Muchos frmacos afectan al apetito, la absorcin y el metabolismo tisular (v. tabla 1-11).

Ciertos frmacos afectan al metabolismo mineral. Los diurticos, en especial las tiacidas y los corticosteroides, pueden causar deplecin de
potasio, lo que incrementa el riesgo de arritmias cardacas inducidas por la digital. El uso habitual de purgantes tambin puede conducir a
deplecin de potasio. El cortisol, la desoxicorticosterona y la aldosterona causan una intensa retencin de sodio y agua, al menos pasajera; la
retencin es mucho menor con la prednisona, la prednisolona y los anlogos de corticosteroides ms recientes. La retencin de sodio y agua
tambin se produce con los anticonceptivos orales estrgenos-progestgenos y con la fenilbutazona. Las sulfonilureas, la fenilbutazona, el
cobalto y el litio pueden dificultar la captacin o la liberacin de yodo por el tiroides; los anticonceptivos orales pueden rebajar el cinc y elevar el
cobre en el plasma, y el uso prolongado de corticosteroides puede producir osteoporosis.
El metabolismo de las vitaminas se ve afectado por algunos frmacos. El etanol retarda la absorcin de tiamina, y la isoniazi da es un
antagonista de la niacina y la piridoxina. El etanol y los anticonceptivos orales inhiben la absorcin del cido flico. La mayora de los Pacientes
que reciben difenilhidantona, fenobarbital, primidona o fenotiazinas en el tratamiento anticonvulsivo prolongado desarrollan niveles bajos de
folato srico y eritrocitario y a veces anemia megaloblstica, probablemente porque se afectan las enzimas metabolizadoras de frmacos de los
microsomas hepticos. Los suplementos de cido flico pueden interferir con la accin de los frmacos anticonvulsivos, pero l os suplementos
de tabletas de levaduras parecen elevar los niveles de folato sin tener ese efecto. La deficiencia de vitamina D inducida por los anticonvulsivos
est bien identificada. Se ha descrito malabsorcin de vitamina B12 con cido aminosaliclico, yoduro potsico de liberacin lenta, colchicina,
trifluoperacina, etanol y anticonceptivos orales.
Puede presentarse depresin en mujeres que toman anticonceptivos orales, casi siempre con los de alto contenido en progestgenos. Se
piensa que el mecanismo puede ser una induccin de la triptfano pirrolasa, lo que conduce a una desviacin de la piridoxina para la sntesis de
niacina a expensas de la formacin del neurotransmisor 5-hidroxitriptamina. Estas Pacientes suelen responder con 25 mg de piridoxina 3 veces
al da.
El metabolismo de un nutriente puede verse afectado por otros nutrientes. Por ejemplo, algunas sustancias dietticas dificultan o facilitan la
absorcin de hierro no hmico (v. anemias causadas por deficiencia eritropoytica, cap. 127).
ADITIVOS Y CONTAMINANTES DE LOS ALIMENTOS
La adicin de productos qumicos a los alimentos para facilitar su elaboracin y conservacin, mejorar sus propiedades organolpticas y
controlar los contaminantes naturales est regulada legalmente de manera muy estricta. Slo se permiten aditivos alimentarios seguros a
niveles de accin especificados despus de superar exigentes pruebas de laboratorio. Los problemas de salud descritos como sospechosos de
ser causados por aditivos alimentarios han sido triviales y en gran parte anecdticos. No se han establecido los efectos adversos a largo plazo
sobre la salud en el caso de los aditivos y los contaminantes aprobados.
Las ventajas de los aditivos, incluida la reduccin del deterioro de los alimentos y la presentacin al pblico de una variedad mayor de alimentos
atractivos que de otro modo sera imposible, tienen que ser ponderadas frente a los riesgos conocidos. Los problemas concomitantes suelen ser
complicados. Un ejemplo es el uso de los nitritos en las carnes curadas. Los nitritos inhiben el crecimiento de Clostridium botulinum y confieren
a las carnes conservadas el sabor deseado. Sin embargo, est demostrado que los nitritos se convierten en el organismo en nitrosaminas, que
son conocidos carcingenos en los animales. Por otra parte, la cantidad de nitrito aadida a la carne curada es pequea comparada con la
cantidad de nitratos presente de forma natural en los alimentos que se convierte a nitritos por la accin de las glndulas salivares. Adems, la
vitamina C de la dieta puede reducir la formacin de nitritos en el tracto GI. Es motivo de preocuPacin el informe de hipersensibilidad (alergia)
en algunas personas susceptibles a algunos aditivos, especialmente a agentes colorantes. No obstante, la mayora de esas reacciones las
causan alimentos ordinarios (v. Alergia e intolerancia a alimentos, cap. 148).
Los niveles de contaminantes venenosos o perjudiciales, como los residuos de pesticidas, tambin estn regulados estrictamente. Los
contaminantes no pueden eliminarse del todo de ciertos alimentos sin daarlos. Se han establecido niveles considerados inocuos por la FDA
(niveles de tolerancia) para diversos alimentos. Por ejemplo, el nivel de tolerancia residual de la aflatoxina (un producto de origen fngico que se
encuentra principalmente en los cacahuetes, sobre todo si no son frescos, y que es un conocido carcingeno en animales) es de 20 ppb para
cacahuetes y productos derivados de ellos, pero 0,5 ppb para la leche. El nivel de tolerancia es de 0,5 ppb para el plomo de la leche evaporada
y de 1,0 ppm para el mercurio en el pescado, ostras, almejas, mejillones y trigo. Por lo general esos niveles no han causado enfermedad o
efectos adversos en seres humanos.