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DISARTRIAS

INTRODUCCIN:


Las secuencias del habla se emiten durante la espiracin a travs de la
vibracin de las C.V. y la disposicin dinmica de las diferentes partes del
aparato bucolarngeo. La musculatura encargada de estos movimientos est
inervada por distintos pares craneales :

- musculatura intrnseca larngea : nervio recurrente (rama del n. vago o X )
- musculatura palatofarngea : n. vago (X)
n. trigmino (V)
n. accesorio espinal (IX )
ramas del n. glosofarngeo (IX)
- musculatura encargada de la articulacin:
a.- apertura de la boca : n. trigmino
b.- forma de labios y mejillas: n. facial (VII)
c.- modificacin de la posicin y forma de la lengua : n. hipogloso (XII )

Para que todos estos movimientos se realicen es necesaria una ORDEN
MOTRIZ dirigida al aparato de la fonacin, la cual se origina en la corteza
cerebral (Area motora primaria).

Los axones de las motoneuronas implicadas transcurren por el fascculo
geniculado de la va piramidal a travs de la cpsula interna y las pirmides
bulbares. Este fascculo geniculado se dirige a los ncleos de los nervios
craneales tras haber cruzado la lnea media . Las lesiones de este sistema
piramidal producen debilidad, con perdida de habilidad , disminucin del tono i
signo de Babinski.

Por otro lado es necesario para la regulacin del tono muscular y de la postura
del cuerpo la influencia del sistema extrapiramidal (ganglios basales).

Por ltimo podemos ver la accin del cerebelo como integrador i coordinador
de la informacin procedente de todos los niveles de la actividad motora .

Una lesin en cualquiera de las partes descritas nos dar como consecuencia
una alteracin motora en el mecanismo del habla.








1.- DEFINICIN:

Etimolgicamente disartria (del griego, dys-arthron) significa dificultad o
trastorno de la articulacin de la palabra.

El trabajo de Darley, Aronson y Brown (1969,1975) ha aportado la definicin de
disartria aceptada universalmente por todos los terapeutas del lenguaje y por la
mayora de neurlogos. Ellos definen disartria como:
...el nombre que incluye un grupo de trastornos del habla resultantes de
alteraciones en el control muscular del mecanismo del habla debido al dao del
SNC o perifrico. Encontramos problemas en la comunicacin oral debido a
parlisis, debilidad o incoordinacin de la musculatura del habla.

Esta definicin implica que el trastorno:
1.- es neurolgico en origen, y asociado con patologa de las estructuras del
SNC o perifrico que intervienen en las actividades motoras.
2.- es un trastorno del movimiento debido a una incorrecta ejecucin
neuromuscular que puede afectar la velocidad, la fuerza, la coordinacin o la
precisin de los movimientos del habla. Puede afectar la respiracin, la
resonancia, la articulacin, la prosodia y la fonacin de manera aislada o
combinada.
3.- la disartria se puede subdividir en distintos tipos, cada tipo tiene unas
caractersticas perceptuales distinguibles auditivamente y, presumiblemente,
debidas a diferencias neurofisiopatolgicas.

Esta definicin de disartria es considerada la ms concreta y especfica de las
definiciones que contienen los diccionarios mdicos comunes.

La alteracin predominante o aislada de la respiracin, fonacin, articulacin ,
resonancia y prosodia por causa neurolgica puede considerarse como una
disartria si produce una influencia decisiva en la inteligibilidad del habla, que es
la medida clnica fundamental del grado de severidad o impacto funcional de
las disartrias , como deterioro del proceso comunicativo.

Clnicamente las disartrias de origen en el SNC no suelen encontrarse como
nica manifestacin de la esfera del habla. A menudo podemos verlas
acompaadas por una afasia, ser importante pues poder valorar la diferencia
entre la afectacin de una disartria y de una afasia motora .

Con mucha frecuencia coinciden disartrias con apraxias, por ello intentaremos
definir las diferencias:

- Apraxia: se refiere a la imposibilidad de efectuar movimientos complejos, la
dificultad se encuentra en organizar y desarrollar la totalidad de los
movimientos del habla. Es, pues , un trastorno de la articulacin debido a una
alteracin de la programacin de los movimientos articulatorios. Afecta a los
movimientos orales sin debilidad de la musculatura oral. Es una afectacin del
saber hacer.

El paciente disrtrico, sin embargo, adems de la dificultad para articular algn
fonema , tiene la misma dificultad para mover sus rganos bucales al ejecutar
otras actividades como masticar, deglutir, soplar, etc., lo cual puede no
suceder en la apraxia. Es una afectacin del poder hacer.

Cuando la alteracin la encontramos en el SNP, bien sea por lesin de los
ncleos de los nervios craneales, por lesin del nervio o del propio msculo, el
trastorno disrtrico es ms puro, pues los trastornos articulatorios son ms
marcados y no se encuentran enmascarados por otras alteraciones de la esfera
del lenguaje. En cambio, en las lesiones centrales los sntomas son ms
variables, ms amplios y menos especficos.

Por ltimo definiremos la anartria como aquellos casos extremos de disartria en
los que el paciente no puede articular correctamente ningn fonema.






2.- CLASIFICACIN DE LAS DISARTRIAS:


Podemos estudiar estos trastornos desde distintos puntos de vista:

A.- Mtodo perceptual:

Basado en el estudio de las caractersticas auditivo-perceptuales del habla.

Darley, Aronson y Brown fueron los pioneros de la moderna utilizacin de la
valoracin de las caractersticas auditivo-perceptuales de las disartrias y de la
identificacin de los grupos de caractersticas perceptuales ms notables que
se han asociado con lesiones en distintas zonas del SNC y perifrico. Esta
clasificacin es la ms utilizada actualmente por la mayora de clnicos
encargados de su diagnstico diferencial.

A partir del trabajo de Darley, Aronson y Brown se generaron numerosas
hiptesis sobre las bases fisiolgicas de las disartrias.
Darley, Aronson y Brown clasificaron las disartrias en seis grupos , guiados por
la lesin neuroanatmica y la etiologa responsables, usando para cada tipo de
disartria el trmino del signo o sntoma neuromotor esencial (como en otros
modelos de clasificacin previos). Finalmente llegaron a una descripcin
completa de cada uno de los tipos de disartria , con todas las caractersticas
clnicas y parmetros perceptuales alterados. Estos grupos son:

1.- Disartria flcida:

Causada por una lesin en la neurona motriz inferior o parlisis bulbar ,
provocando la alteracin de todo tipo de movimientos, la disminucin de los
reflejos musculares, la resistencia al ejercicio , la atrofia muscular, hipotona y
debilidad muscular lo cual se ver reflejado en el anlisis perceptual del habla
en una resonancia hipernasalizada (mayor que en otros tipos de disartria), una
articulacin distorsionada, monotona en el discurso, volumen bajo,
acortamiento de las frases, voz spera y aspirada y una respiracin jadeante .
A la exploracin visual observaremos una afectacin lingual y una deglucin
dificultosa.

2.-Disartria espstica:

Causada por una lesin en la neurona motriz superior o parlisis pseudobulbar,
provocando espasticidad, debilidad muscular, limitacin de la excursin y
velocidad del movimiento, exaltacin del REM y signo de Babinski. En el
anlisis perceptual del habla encontramos imprecisin de consonantes, tono
bajo y montono, reduccin del nfasis, voz ronca , emisin forzada y
disminucin del dbito.

3.- Disartria atxica:

Causada por una lesin del cerebelo o de las vas cerebelosas, provocando
una incoordinacin de los movimientos voluntarios (en relacin a la fuerza, la
extensin, la duracin y la direccin) hipotona, lentitud, imprecisin y temblor
intencional , movimientos oculares irregulares, disfuncin farngea y
alteraciones de la marcha y el equilibrio . En el anlisis perceptual del habla
encontramos: voz spera y montona, dbil y vacilante, ritmo lento,
alteraciones prosdicas (monotona o excesivas variaciones de tono e
intensidad, acentuacin excesiva e irregular), marcada alteracin articulatoria
de forma irregular (con distorsin voclica e indefinicin consonntica),
prolongacin de fonemas e intervalos, voz escndida y explosiva.

4.- Disartria hipocintica:

Causada por una lesin en el sistema extrapiramidal (ej. Enfermedad de
Parkinson) con hipocinesia , provocando lentitud y limitacin de la amplitud de
los movimientos voluntarios, rigidez, temblor de reposo, prdida de los
automatismos y de los actos espontneos, repeticin e interrupcin de los
movimientos. En el anlisis perceptual del habla encontramos: monotona del
tono y la intensidad (ms marcado que en otros tipos de disartria), voz spera y
dbil, acentuacin reducida, titubeo al inicio del habla, frases cortas, pausas
inadecuadas, ritmo irregular, imprecisin articulatoria importante (mayor a
medida que habla ms) y palilalia.

5.- Disartria hipercintica:

Causada por una lesin en el sistema extrapiramidal con hipercinesia,
provocando la aparicin de movimientos involuntarios anormales, con
distorsin o interferencia de los movimientos voluntarios e hipertona variable.
Segn el trastorno causante se distinguen dos tipos : rpida (como la corea) y
lenta ( como la distona). En el anlisis perceptual del habla encontramos: voz
spera o tensa, interrupciones de la voz, variaciones de la intensidad y el tono,
ritmo irregular con pausas inadecuadas, prolongacin de fonemas e intervalos,
alteracin articulatoria importante e irregular y acentuacin excesiva o reducida.


6.-Disartrias mixtas:

Causadas por lesiones en sistemas o localizaciones mltiples, con
caractersticas combinadas de otros tipos. Por ej. , la espstico-flcida en la
Esclerosis Lateral Amiotrfica o la espstico-atxica en la Esclerosis Mltiple.

A partir de esta clasificacin han aparecido muchas otras propuestas con
distintas modificaciones.

No debemos tampoco ignorar el valor de las observaciones visuales y tctiles
en la valoracin clnica , puesto que algunas de estas observaciones pueden
ser tiles como evidencia diagnstica. Por ejemplo , el ascenso o descenso
unilateral de la comisura labial por afectacin del facial, la atrofia y
fasciculaciones de la lengua, y la imposibilidad de hinchar las mejillas sin cerrar
la nariz es sugestivo de debilidad de la neurona motora inferior , ello nos ayuda
al diagnstico de la disartria flcida cuando las caractersticas del habla
alteradas se asocian con estas otras caractersticas visuales o tctiles. Sin
embargo, si el habla del paciente no refleja una disartria flcida y la
observacin visual si , esta necesita una explicacin , por lo tanto ambas
observaciones tienen relevancia tanto en el diagnstico del habla como en el
diagnstico neurolgico.
Deberemos realizar pues, las observaciones tctiles y visuales de los
mecanismos del habla en reposo, en movimientos que no son de habla y
durante el habla , puesto que son un componente importante en el examen
motor del habla.

B.- Mtodo acstico:

Los anlisis acsticos son de gran valor para la completa comprensin de las
alteraciones motoras del habla.
Pueden contribuir a la cuantificacin acstica y a la descripcin de las
percepciones clnicas desviadas del habla. Proporcionan el soporte
confirmativo para los juicios perceptuales como: la velocidad del habla est
disminuida , la voz es soplada , temblorosa o entrecortada , la variabilidad del
tono y el volumen est disminuida., la resonancia es hipernasal , la articulacin
es imprecisa, la velocidad diadococintica del habla es irregular, etc.

La capacidad de hacer visibles y cuantificables las seales del habla puede ser
usada como base de datos e ndice de estabilidad, mejora o deterioro a largo
plazo, y como feedback durante la realizacin de las actividades de
reeducacin.

El instrumental para el anlisis acstico del habla ha mejorado mucho y en los
ltimos aos ha empezado a ser ms asequible para la mayora de clnicos.

El anlisis acstico tiene obviamente un valor descriptivo para la valoracin y
monitorizacin de los trastornos motores del habla.

C.- Mtodo fisiolgico:

El anlisis auditivo-perceptual y el acstico, por definicin, est focalizado en
las seales emitidas por el tracto vocal, en cambio, los estudios fisiolgicos se
han dirigido a ciertas caractersticas del habla como son: la debilidad de los
reflejos, la espasticidad , la incoordinacin, la reduccin de la velocidad de
movimientos en la musculatura especfica y la dinmica de movimientos .
El anlisis fisiolgico ha incrementado nuestra comprensin del control motor
del habla.

Ha sido tambin valioso en el diagnstico diferencial entre ciertas alteraciones
lingsticas reflejas, programacin motora o dficits neuromusculares,
distinciones que pueden ser muy difciles o imposibles de valorar, basndonos
solo en la clnica perceptual .

De forma parecida a los mtodos acsticos , pueden representar tambin una
importante fuente de feedback en las sesiones de reeducacin.


Darley, Aronson y Brown (1975) y Yorkston, Beukelman y Bell (1988)
identificaron las dimensiones que caracterizan las alteraciones motoras del
habla y son importantes para su diagnstico y tratamiento.

Algunas dimensiones reflejan una aproximacin a la clasificacin neurolgica y
etiolgica. Otras son especficamente relacionadas con los signos y sntomas
de los trastornos del habla.

Estas dimensiones son:

1.- Edad de aparicin: los trastornos motores del habla pueden ser congnitos
o adquiridos. Esta distincin puede reflejarse en la conducta del paciente e
impactar en las decisiones teraputicas y de pronstico.

2.- Curso de la enfermedad: los trastornos motores del habla pueden ser:
a.- congnitos (por ej. Parlisis Cerebral) ,crnicos o estacionarios.
b.- decreciente (por ej. Durante la recuperacin espontnea de un TCE)
c.- progresiva o degenerativa (por ej. E.L.A. , Prkinson)
d.- exacerbado-remitente (por ej. Esclerosis Mltiple)

El conocimiento del curso del trastorno es muy importante por su influencia en
las decisiones teraputicas.

3.- Zona de la lesin: las lesiones asociadas a trastornos motores del habla
pueden tener mltiples localizaciones. Entre ellas: las uniones
neuromusculares, los nervios perifricos y craneales, el tronco , el cerebelo, el
sistema piramidal y extrapiramidal y el cortex cerebral. El establecimiento del
lugar de la lesin es un factor importante en la evaluacin neurolgica , y uno
de los mecanismos que contribuye al diagnstico diferencial de los trastornos
motores del habla. El conocimiento del lugar de la lesin puede predecir ciertos
dficits del habla . Incompatibilidades entre los hallazgos en el habla y la
supuesta localizacin de la lesin nos debe hacer dudar sobre esta localizacin
o pensar en lesiones adicionales.

4.- Diagnstico neurolgico: las enfermedades neurolgicas incluyen distintas
etiologas como son: vascular, degenerativa, inflamatoria , neoplsica, toxico-
metablica, traumtica y congnita.

Los trastornos motores del habla, por si mismos, generalmente no son
diagnsticos de una etiologa neurolgica concreta o de un trastorno
especfico. Muchos trastornos pueden afectar mltiples y variables zonas del
SN, por lo que no es vlida la clasificacin de los trastornos motores del habla
por enfermedades ( por ej, la disartria de la Esclerosis Mltiple). A la vez,
algunos tipos de disartria se encuentran muy comnmente en algunas
enfermedades neurolgicas y difcilmente en otras.

La identificacin de un trastorno motor especfico del habla nos debe confirmar
la evidencia del diagnstico de la enfermedad o poner en duda otras
posibilidades diagnsticas.

5.- Fisiopatologa: presumiblemente, es la fisiopatologa ( debilidad,
espasticidad, etc.) la que determina las desviaciones perceptuales encontradas
en los trastornos motores del habla. Por lo tanto, la presencia de ciertas
anomalas del habla sugieren una o ms alteraciones fisiopatolgicas y
viceversa.




3.- EXPLORACIN:



Desde nuestro punto de vista ms rehabilitador de la funcin o el uso ,
deberamos tender a evaluar al paciente disrtrico considerando la
INTELIGIBILIDAD del habla como el elemento bsico y esencial a definir.

Por lo tanto, la etiqueta diagnstica y etiolgica , no ser lo ms importante as
como tampoco los hallazgos perceptuales sino que nos centraremos en los
mecanismos fisiopatolgicos implicados en este trastorno y sus implicaciones
en el acto comunicativo del paciente y en su influencia en la calidad de vida.

La exploracin de un paciente disrtrico nos debe servir para definir:

a.- los dficits existentes: su grado i forma de presentacin.
b.- las discapacidades que provocan estos dficits.
c.- el grado de minusvala que afecta al paciente.

De esta forma evaluaremos de una forma integral y globalizadora al paciente.

Actualmente , y siguiendo la teora de las escalas de valoracin perceptual
iniciadas por Darley, Aronson y Brown, tenemos las escalas Dysarthria
Profile de Sandra Robertson y Frenchay Dysarthria Assessment de Pamela
Enderby que nos sirven de apoyo para la evaluacin de los pacientes
disrtricos.

La Dysarthria Profile (1982) se divide en 8 secciones creadas para valorar los
parmetros de respiracin, fonacin, musculatura facial, diadococinesia,
reflejos, articulacin, inteligibilidad y prosodia. Estos parmetros se presentan
desarrollados de forma vertical y con descripciones de normal, bastante bien,
regular, pobre o nulo. Daremos el valor de 0 en el caso de nulo, 1 en pobre, 2
en regular, 3 en bastante bien y 4 en normal. Estos valores se calcularan en
cada seccin , por ejemplo en la seccin de respiracin aparecen 5 subtest, por
lo tanto podr obtenerse una puntuacin mxima de 20 puntos , si todos los
tems de esta seccin son valorados como normales. La puntuacin total
mxima que puede obtenerse en el Dysarthria Profile es de 284 puntos.
La ventaja principal del Dysarthria profile es que compagina las tareas
auditivo-perceptuales (por ej. Habilidad para sostener una /a/ o habilidad para
subir el tono con una /a/ ) y las tareas perceptivo-visuales (por ej. La habilidad
para fruncir los labios o la habilidad para retraer la lengua). Esta escala se
complementa con una parte de informacin descriptiva, referente a cada una
de las secciones, donde no se punta sino que nicamente marcamos aquello
que observamos, por ej., en la seccin de respiracin, observaremos si la
respiracin sin fonacin es normal o superficial, si la velocidad de respiracin
sin fonacin es normal, rpida o lenta, si la respiracin al hablar es normal o
superficial, si la velocidad de respiracin al hablar es normal, rpida o lenta, si
el paciente habla con exhalacin, inhalacin o con aire residual y si la
respiracin transcurre con pausas o sin pausas.
Finalmente encontramos tambin un cuadro resumen con todas las secciones,
donde se indican las puntuaciones de cada una de ellas en la exploracin
inicial y en la exploracin pos- tratamiento controlando as la evolucin.


El Frenchay Dysarthria Assessment (FDA; Enderby,1983), es otro ejemplo de
cmo los sntomas disrtricos son valorados y medidos en una escala de
tasacin; en este caso la escala tiene 9 puntos de valoracin presentados
verticalmente, como una grfica de barras. Como en la escala de Darley,
Aronson y Brown (1975) de 7 puntos de valoracin, el valor 1 corresponde a la
alteracin ms severa y el valor de 9 corresponde a la normalidad. Las 28
dimensiones valoradas en el FDA estn agrupadas bajo los ttulos de reflejos,
respiracin, labios, mandbula, paladar, laringe, lengua e inteligibilidad. Los
puntos correspondientes a los niveles de dao en el FDA, sin embargo, nos
dan descripciones del comportamiento del dao ms detalladas que los
obtenidos con la escalera de valoracin de Darley, Aronson y Brown (1975).

Adems de estas escalas de valoracin, durante la evaluacin es interesante
pedir informacin sobre las actividades cotidianas del paciente y como se
comunica, preguntando por ejemplo:

- la cantidad y variedad de interlocutores
- los temas de conversacin
- la iniciativa verbal
- la percepcin que tiene el paciente de su habla
- la vivencia que tiene el paciente de la actitud de los dems respecto a su
habla.
- la influencia de ciertos factores ambientales como por ejemplo el ruido
- las conductas de evitacin
- las estrategias compensatorias que ha desarrollado el paciente.

Conviene tambin analizar si estos tems se han visto modificados a raz de la
lesin.
Tambin ser importante valorar la presencia o no de dficits
cognitivo/propioceptivos como:

- dficits atencionales
- ejecutivos (de programacin del movimiento, capacidad de planificacin, etc.)
- de esquema corporal
- dficits prxicos
- dficits vinculados a la memoria procedimental y a la capacidad de
aprendizaje.

Todos estos dficits sern importantes tanto en el diagnstico como al fijar los
objetivos del tratamiento ( por ejemplo, la capacidad de aprendizaje, de
abstraccin, de planificacin o de mantenimiento de la atencin posibilitan el
marcar o no unos objetivos determinados) , e influirn tambin en la decisin
del mtodo de intervencin .


Otro factor relevante es la determinacin de la severidad ( medida
bsicamente a travs del nivel de inteligibilidad del habla) , crucial para la toma
de decisiones, complementada con informacin sobre el diagnstico y el curso
de la enfermedad y nos ayudan a determinar qu tratamiento es necesario, si
debe ser a corto o largo plazo, si debemos implementarlo con un sistema
aumentativo de la comunicacin, etc.


4.- TRATAMIENTO:

Como ya hemos dicho anteriormente la disartria se entiende como un grupo de
trastornos motores del habla debidos a una alteracin del control muscular
sobre el mecanismo del habla, coexistiendo trastornos motores de la
respiracin, fonacin, articulacin y prosodia. Estos procesos son
interdependientes, por lo tanto el tratamiento de la disartria exige una cierta
movilidad tratando cada uno de estos procesos en relacin con los dems,
segn exija cada caso concreto.

La importancia de los sntomas en el tratamiento de las disartrias depende
mucho de su influencia en la inteligibilidad del habla. No ser necesario
modificar los sntomas que influyen poco, en la medida que no molesten al
paciente y a su facilidad comunicativa.

Los cambios a conseguir en los sntomas van dirigidos a los siguientes
campos:
- postura
- tono y fuerza muscular
- respiracin
- fonacin
- resonancia
- articulacin
- prosodia.


Nos marcaremos como objetivos generales:

- Mejorar la capacidad comunicativa
- Aumentar la inteligibilidad del habla.

Objetivos especficos:

- iniciar lo ms precozmente posible el tratamiento para evitar la aparicin de
hbitos ineficaces o errneos.
- desarrollar al mximo las funciones persistentes.
- recuperar , en lo posible, lo que haya quedado afectado
- desarrollar la sensibilidad muscular afectada
- concienciar de los posibles trastornos del habla para favorecer al mximo su
autocontrol
- disminuir las alteraciones del habla y mejorar la inteligibilidad de su
comunicacin
- aprender la practica de ejercicios y estrategias de forma sistemtica para
automatizarlos y paliar los trastornos
- motivar suficientemente al paciente para conseguir que la mejora obtenida
compense el esfuerzo realizado
- integrar los ejercicios en la globalidad del paciente, que acta con su
personalidad, sus mecanismos autocompensatorios y sus habilidades previas
- tener en cuenta el entorno, las necesidades comunicativas de cada caso, sus
circunstancias personales, familiares, sociales y laborales.
- respetar los objetivos y deseos del paciente , hacindolo partcipe de las
intenciones y posibilidades teraputicas.
- tener en cuenta las posibilidades reales, tecnolgicas, cientficas, econmicas
y sociales de cada centro o grupo teraputico
- plantearse objetivos realistas, y modificarlos segn el momento evolutivo
- evaluar lo ms objetivamente los cambios atribuibles directamente a la terapia
para poder decidir el alta o la periodicidad de la terapia
- orientar a los familiares sobre cmo comunicarse con el paciente.

Slo en aquellos casos graves, donde la comunicacin sea muy difcil, ser
necesario plantearnos la posibilidad de utilizar un sistema de comunicacin
alternativo (SAC) como forma temporal de comunicacin mientras vamos
trabajando la mejora de los mecanismos del habla.

4.1.- Plan teraputico centrado en la mejora del dficit y la discapacidad:

4.1.1.- Programacin de la terapia:

Cabe tener en cuenta:

1.- Tratamiento individual o en grupo.
No hay datos que establezcan ventajas de la terapia individual vs. grupal. La
mayora de clnicos prefieren la terapia individual , sobre todo al inicio del
tratamiento. Las ventajas del tratamiento individual incluyen la facilidad de
focalizar aspectos especficos de cada paciente, la oportunidad de obtener el
mximo nmero de respuestas y la oportunidad de alternar actividades de
tratamiento rpidamente como una fuente de respuestas adecuadas.

2.- Intensidad del tratamiento.
Sobre todo en la fase ms aguda o inicial de la disartria el tratamiento debera
ser muy intensivo (1 o 2 sesiones diarias), si esto no es posible por las
caractersticas del centro asistencial deberemos instar a que realicen tareas en
casa.

3.- Organizacin de las sesiones.
Deberamos empezar la sesin por tareas fciles y conocidas por el paciente ,
para introducir despus tareas ms difciles y terminar otra vez con las fciles,
para que el paciente acabe la sesin con optimismo.
Es importante tener en cuenta la hora del da en la que se realizan las
sesiones, ya que normalmente estos pacientes tienen mayor rendimiento a
primera hora del da, y/o realizar las sesiones separadas de las de fisioterapia
y terapia ocupacional.
Es ideal empezar con tareas que el paciente pueda resolver correctamente en
un 60-80% de los casos, para evitar as la aparicin precoz de fatiga, cuando
estas tareas las resuelve bien en un 90% de los casos podemos pasar a otras
tareas.
Al programar los objetivos de las sesiones deberamos priorizar todas
aquellas tareas que le proporcionen un mayor aumento de la
inteligibilidad del habla con un menor esfuerzo y dejar para el final del
tratamiento e incluso plantearnos el no tratar, aquellos aspectos que influyan
poco en la capacidad de comunicacin del pacie
nte.

4.- Relacin con otros profesionales:
En la mayora de casos ser imprescindible contactar con otros profesionales
como el psiclogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, asistente social, etc. ,
que pueden estar trabajando con el paciente.



4.1.2.- Actividades:


4.1.2.1- Actividades relacionadas con la postura , el tono y la fuerza muscular:

La postura es muy importante para mantener el soporte fisiolgico adecuado
para al respiracin. Hay pacientes que necesitan ajustes posturales para
mejorar su habla y pueden beneficiarse de camas adaptables, sillas con
respaldos ajustables, etc. Por ejemplo, algunos pacientes con mayores
dificultades espiratorias que inspiratorias para hablar estn bastante mejor en
posicin supina que sentados debido a los efectos estabilizantes , y a que la
gravedad y el contenido abdominal ayudan a subir el diafragma dentro de la
cavidad torcica y mejoran la espiracin. En muchos casos esta postura es
suficiente para aadir una presin subgltica adicional que aumenta el volumen
y disminuye el esfuerzo vocal.
En aquellos casos donde encontramos paresia de los msculos implicados en
la respiracin podemos utilizar:
Fajas protsicas
Gimnasia con los brazos (normalmente realizada por el fisioterapeuta
respiratorio)
En los pacientes con parlisis velofarngeas con escape de aire nasal al fonar
podemos utilizar ciertas prtesis para elevar el velo del paladar.
Para trabajar el tono muscular en la espasticidad y la rigidez podemos recurrir a
los mtodos tradicionales de relajacin y a los ejercicios locales de relajacin.
En los casos de hipotona y parlisis debemos estimular el incremento de
esfuerzo para hablar y alargar la duracin de los sonidos.
Tambin podemos procurar una postura adecuada para que el paciente se
empuje con los brazos hacia abajo y as aumentar la energa del movimiento al
hablar y realizar ejercicios repetitivos (protusin de la lengua y la mandbula,
elevacin de la lengua y el paladar, extensin, apertura y cierre de los labios)
con oposicin de resistencia y masajes y estimulacin del paladar blando.
Por ltimo pueden beneficiarse de determinados ejercicios fisioterapeticos de
la musculatura de la respiracin.


4.1.2.2.- Actividades relacionadas con la respiracin:

Hay que tener en cuenta que si el paciente tiene un volumen adecuado y un
buen control fonorespiratorio, no ser necesario trabajar la respiracin, aunque
esta no sea normal. Muchos pacientes disrtricos no necesitan una especial
atencin en la respiracin.
Sin embargo, a veces una respiracin insuficiente puede afectar a otras
funciones del habla sobre todo a la fonacin , y en ese caso debemos trabajarla
para aumentar la presin de aire subgltica al hablar sin inducir fatiga y
asegurarnos que hay el aire necesario para poder realizar una produccin oral
de suficiente extensin.
Puede ser necesario trabajar:

- la respiracin costo-diafragmtica.
- la regulacin y el control del aire expulsado. Pacientes con
hiperadduccin de cuerdas vocales pueden tambin beneficiarse del
aprendizaje de iniciar la fonacin con una respiracin fuerte o suspirada en
funcin del grado de estenosis. Netsell encuentra un aumento muy importante
en el nmero de slabas que se pueden producir por unidad respiratoria y en la
inteligibilidad en el paciente que sigue esta instruccin.
Algunos pacientes inician el habla en distintos puntos del ciclo respiratorio y
necesitan aprender a ser ms regulares en el control fonorespiratorio.
Netsell (1992), tambin pone nfasis en la importancia del control respiratorio ,
la instruccin clave es : coge aire profundamente y sultalo lentamente cuando
hables.

- sonorizaciones del aire espirado alargando la fonacin y aumentando
el volumen de voz.

- ejercicios de soplo, succin y abdominales para aumentar la
capacidad pulmonar y la fuerza de la musculatura de la respiracin.




4.1.2.3.-Actividades relacionadas con la fonacin:

En algunos casos sern necesarios tratamientos mdico-quirrgicos como:
- laringoplastias: fonocirugia destinada a mejorar la fonacin en pacientes con
parlisis o debilidad cordal.
- Inyeccin de tefln/colgeno dentro del tejido submucoso de una cuerda
vocal paralizada.
- Reseccin del nervio larngeo recurrente. Esta tcnica ha sido utilizada para
tratar la disfonia espasmdica. Previamente puede anestesiarse el nervio
recurrente larngeo para ver los efectos que tendr su posterior reseccin .
Esta tcnica se utiliza muy poco actualmente , pues se ha comprobado que
entre un 15-65% de las intervenciones fallan al cabo de unos 3 aos.
- Inyeccin de toxina botulnica dentro del msculo tiroaritenoideo. Es el
mtodo ms utilizado actualmente para el tratamiento de la disfonia
espasmdica adductora neurgena y de la disfonia idioptica adductora que
se resisten al tratamiento reeducador.

Terapia reeducadora:

El primer objetivo del trabajo de fonacin es generalmente aumentar la
extensin de la produccin oral por inspiracin y obtener niveles de volumen
suficientes para el contexto social. Los pacientes con una parlisis cordal uni o
bilateral pueden beneficiarse de las tcnicas de cierre con fuerza, por ejemplo
ejercicios de pushing +fonacin de vocales cerradas (/i,u/) y consonantes
oclusivas (/p,t,k/). Estos movimientos de esfuerzo presumiblemente maximizan
la adduccin de las cuerdas vocales .Pacientes con hipotona cordal tambin
pueden beneficiarse de este aprendizaje. Iniciar la fonacin al inicio de la
espiracin es una estrategia que puede reducir el aire malgastado y la fatiga y
la posibilidad de incrementar el volumen y la extensin de las frases
producidas.
Algunos pacientes mejoran la calidad y el volumen girando el cuello hacia la
derecha o la izquierda cuando hablan o con una manipulacin digital lateral del
cartlago tiroides, estas posturas incrementan la tensin de las cuerdas vocales
hipotnicas y facilitan el cierre gltico. Estos ejercicios se deben reservar para
ocasiones donde hay una clara situacin de demanda de aumento de volumen.
Hay autores que sugieren que la posicin baja del diafragma asociada con el
aumento de la capacidad pulmonar inducen a la abduccin de las cuerdas
vocales por tiraje de la traquea.
Otros autores sugieren que los ejercicios de relajacin tradicional y el masaje
larngeo utilizado en las alteraciones de voz hiperfuncionales no neurolgicas
pueden tambin ayudar en algunas hablas disrtricas con voces forzadas. En
estos pacientes con hipertona en las cuerdas vocales podemos realizar
ejercicios de movimientos del cuello, nuca y laringe +ejercicios de relajacin de
estos msculos +fonaciones de vocales abiertas (/a,o/) y de consonantes
suaves (/d,b,l,.../)




4.1.2.4.- Actividades relacionadas con la resonancia:

El entrenamiento de la incompetencia velofaringea es importante en algunas
hablas disrtricas.
Una forma tambin efectiva de determinar el impacto de la incompetencia
velofarngea en la inteligibilidad del habla , el volumen, la extensin de las
frases y la precisin articulatoria es comparar el habla con la nariz tapada con
los dedos o unas pinzas y sin tapar, o con el paciente estirado o de pie (los
pacientes con una marcada debilidad palatal se ven ayudados por el efecto de
la gravedad sobre el paladar en posicin supina). Una mejora considerable
bajo unas condiciones facilitadoras es seal de la necesidad de focalizar el
tratamiento en la funcin velopalatina.

a.- Reduccin de la hipernasalidad:
Ejercicios para ampliar la cavidad bucal + controlar y movilizar el velo del
paladar:
- ejercicios que estimulen los msculos del paladar blando: bostezos +hablar +
pushing
- ejercicios para trabajar la parte posterior de la lengua : pronunciar
repetidamente combinaciones de sonidos velares como : /ka/,/ga/, etc.
- canalizar el aire del soplo con fuerza : hinchar globos. soplar pelotas de ping-
pong, papeles,etc.
- movimientos de labios , lengua y mandbula que favorezcan una apertura de
la cavidad oral.

Algunos pacientes pueden beneficiarse del feedback del espejo, transductores
de flujo nasal o rinofibroscpia durante los esfuerzos para disminuir el escape
de aire nasal y la hipernasalidad.

b.- Reduccin de la hiponasalidad:
- Trabajar sonidos nasales.


Rosenbek y LaPointe (1985) indican que ellos trabajan habitualmente el
esfuerzo del habla, la articulacin y la prosodia y prestan poca atencin al
paladar porque tiene menos impacto en la inteligibilidad.
J ohns(1985) anota que algunos clnicos se inclinan por tcnicas de facilitacin
como la presin, el frio, toques y estimulaciones o vibraciones de los msculos
del velo del paladar para estimular la funcin velofarngia en pacientes con
disartria flccida.
Igualmente, tcnicas de inhibicin como un contacto prolongado con hielo,
presin sobre los puntos de insercin muscular, toques lentos e irregulares y
desensibilizaciones de los msculos velofaringeos se han sugerido para
provocar la funcin normal del msculo en pacientes con disartria espstica.
Otros enfatizan en los ejercicios de fuerza, como soplar y aspirar, para mejorar
el movimiento velofaringeo.
However, Dworkin y J ohns (1980), Netsell y Rosenbek (1985) y Brookshire
(1992) piensan que ninguna estimulacin muscular con ejercicios de fuerza son
buenos para ayudar a la funcin velofaringea en el habla disrtrica.
Modificaciones en las estrategias del habla pueden mejorar la resonancia y
reducir el escape nasal de aire , por ejemplo: movimientos exagerados de
mandbula para aumentar la apertura bucal durante el habla, aumentando el
volumen y disminuyendo la duracin de las oclusivas , fricativas y africadas
para disminuir la demanda de presin intraoral.
Hablando tumbados facilitamos el cierre velofarngeo , esta posicin es mejor
para ensear la funcin velofarngea. Algunos pacientes pueden mejorar la
inteligibilidad a travs del cierre manual de la nariz o utilizando la pinza, estas
son estrategias a utilizar cuando una explicacin no se entiende.

4.1.2.5.- Actividades relacionadas con la articulacin:

La mayor parte del tratamiento de la disartria se ha enfocado tradicionalmente
en el trabajo de la articulacin. Actualmente, el enlentecimiento del ritmo y la
modificacin de la prosodia desplazan realmente las actividades de
articulacin. Por lo tanto, aunque el objetivo de muchos tratamientos es mejorar
la exactitud y precisin de la produccin de los sonidos , a veces se consigue
focalizando en otras funciones que no van directamente dirigidas al punto y
modo de articulacin.

a.- Ejercicios para movilizar y flexibilizar los rganos articulatorios:

- Praxias de los rganos orofaciales (lengua, labios, mejillas, paladar blando):

-Indicando los movimientos de los rganos por propia voluntad o por
imitacin.

-Tcnicas de contraresistencia ayudndonos con un depresor. El uso de
ejercicios de contraresistencia para mejorar la articulacin es
controvertido.Yorkston, Beukelman y Bell (1988) indican la ausencia de
datos sobre la efectividad de los ejercicios de fuerza en la articulacin y
concluyen que solo hay probablemente un pequeo nmero de pacientes
para los cuales son apropiados los ejercicios de fuerza. Que estos ejercicios
pueden ser innecesarios se sostiene por el hecho que la lengua y los labios
utilizan solo del 10 al 30% de su fuerza mxima para el habla, y la
mandbula solo el 2% (Barlow y Abbs, 1983; De Paul y Brooks, 1993).
En general, los ejercicios de fuerza deberan ser utilizados solo despus de
establecer que la debilidad est claramente relacionada con el proceso de
deterioro y dishabilidad del habla.
Si se utilizan estos ejercicios de fuerza deberan realizarse de manera muy
intensiva, por ejemplo, 5 grupos de 10 repeticiones cada uno, de 3 a 5
veces por sesin, de 5 a 10 veces al da.

b.- Enlentecer la velocidad del habla:

- ataque slaba por slaba y exagerar la articulacin de consonantes.

c.-Tcnicas tradicionales.
Rosenbek y LaPointe (1985) enfatizaron la importancia de los mtodos
tradicionales de la terapia articulatoria.El trabajo articulatorio generalmente,
enfatiza la exageracin de consonantes para prevenir su debilidad y mejorar la
precisin , especialmente en la posicin media y final de las slabas (Darley,
Aronson y Brown, 1975; Netsell y RosenbeK, 1985).Instrucciones como la
exageracin, facilitan el aumento del esfuerzo y el enlentecimiento del ritmo.
Adems algunos pacientes necesitan trabajar con sonidos aislados antes de
poderlos integrar dentro de las slabas y las palabras, pero normalmente
trabajaremos ms los movimientos dentro de las slabas que el fijar las
posiciones (Brookshire, 1992; Rosenbak y LaPointe, 1985).
Algunos pacientes necesitan aprender movimientos articulatorios
compensatorios. , como por ejemplo; el uso de la lengua punta-plana cuando la
lengua est marcadamente dbil, o contacto linguo-dental en vez del cierre
bilabial cuando hay debilidad o hipertonia labial significativa. Pacientes con
pobre control laringeo , los cuales son incapaces de ajustar su inicio fonador
para distinguir entre consonantes sordas y sonoras deben aprender a distensar
las consonantes finales o reducir las vocales precedentes a las consonantes
finales para sealar sonidos sordos.

Un cuidadoso inventario de los errores articulatorios que contribuyen a
disminuir la inteligibilidad es importante para ordenar los estmulos durante el
tratamiento .En general, las oclusivas y nasales son ms fciles que las
fricativas y africadas , especialmente cuando el soporte respiratorio est
disminuido. Cuando el paladar est debilitado los sonidos nasales , vocales y
GLIDES son generalmente ms fciles que las consonantes que requieren
presin intraoral.
Trabajar a travs de contrastes mnimos puede ayudar particularmente a
conseguir el control sobre consonantes, empezaremos por monoslabos e
iremos aumentando en complejidad.

Rehabilitacin de fonemas aislados:

- discriminacin auditiva del sonido a reeducar, identificacin en posicin inicial,
media y final de la palabra, discriminacin de la forma correcta/incorrecta,
autoevaluacin de la produccin del fonema en el habla.

- utilizar el refuerzo auditivo y visual para ensear el punto y modo de
articulacin correctos. El sonido se trabajar: - aislado
- en slabas sin sentido (primero sin conexin ej. s-
am, despus con conexin ej. sam)
- sonido en posicin inicial, media y final, en
grupos consonnticos, frases y conversaciones controladas.

Lecturas de:

- Palabras/textos con grupos consonnticos en distintas posiciones.
- Frases con repeticin de un mismo sonido consonntico.
- Palabras con la misma raz: aumentando la longitud.
- Palabras que cambian la posicin de la slaba tnica.
- Frases aumentando la longitud.

d.- Concienciar al paciente del error y motivarlo para autoevaluarse y corregirse
siempre que habla: material audiovisual con feedback (vdeo, casetes, grficas,
etc.).
Algunas evidencias sugieren que la hipertonicidad (por ej. distona) en los
msculos del habla puede ser modificada por biofeedback. Netsell y Cleeland
(1973) utilizaron el biofeedback desde la elevacin de los labios para modificar
una rigidez constante y la retraccin superior del labio que interfera con el
cierre bilabial en los pacientes de parkinson con hipertonicidad labial superior.
El paciente aprende a reducir la retraccin labial hasta el punto que esto ocurre
solo durante el habla e incluso algunas bilabiales son posibles durante la
conversacin. Este entrenamiento biofeedback va reduciendo sucesivamente la
excesiva actividad muscular en la postura y a veces en tareas simples del
habla , pero es menos efectivo para expresiones ms complicadas .
Rubow y otros (1984), recogieron los resultados del feedback con EMG
(electromiograma) para disminuir el espasmo hemifacial que distorsiona la cara
y genera invasin de la faringe por la lengua durante el habla. Estos pacientes
aprendieron a disminuir el espasmo frontal y hemifacial con, y eventualmente
sin feedback electromiogrfico . El habla mejoraba marcadamente, incluso
cuando no se usaba el biofeedback en actividades de habla, y se mantena
durante 1 a 15 meses siguientes.
Nemec y Cohen (1984) utilizaron el biofeedback para disminuir la tensin y
facilitar la restauracin del control mandibular voluntario en un paciente con
disartria espstica . El biofeedback ayud a mantener la elevacin de la
mandbula, con la consiguiente reduccin del-------------------- y la mejora de la
inteligibilidad del habla.




4.1.2.6.- Actividades relacionadas con el ritmo:

El ritmo puede ser el sntoma ms poderoso para mejorar la inteligibilidad
(Yorkston, Dowden y Beukelman, 1992).
La modificacin del ritmo se utiliza en muchos disrtricos porque
frecuentemente facilita la precisin articulatoria y la inteligibilidad ya que a la
vez que aumentamos la extensin de movimientos, aumentamos el tiempo de
coordinacin y mejora el fraseo lingstico . La reduccin del ritmo debe ser
ms fcil de conseguir que otros objetivos motores dadas las limitaciones
fisiolgicas impuestas por muchas disartrias. Hay muchos caminos para reducir
el ritmo. Algunos imponen disminuciones de ritmo rgidas sacrificando la
prosodia y naturalidad , mientras que otros no lo hacen.
Yorkston, Beukelman y Bell (1988) enfatizan que las diminuciones del ritmo que
no mejoran la inteligibilidad no deberan utilizarse porque disminuyen
naturalidad.
La integridad perceptual de consonantes y vocales tambin se deteriora con
una disminucin extremada del ritmo (Turner y Weisner, 1993).
Las pausas son muy importantes para las variaciones en el ritmo del habla y
probablemente son particularmente importantes para modificar el ritmo en la
disartria (Rosenbek y LaPointe,1985), Yorkston, Beukelman, y Bell, 1988). Las
pausas representan ms del 50% del total del tiempo de discurso (Goldman-
eisler,1961; Henderson, Goldman-Eisler y Skarbek, 1966), y tienen
considerable informacin sobre los lmites sintcticos , y son ms modificables
que la duracin de la actual produccin hablada.

Para trabajar el ritmo podemos utilizar , entre otros materiales, :

- metrnomo
- silabeo
- ayudas tctiles que marquen la secuencia
- imitacin de ritmos (Morse).


4.1.2.7.- Actividades relacionadas con la prosodia:

Trabajar la prosodia puede ser apropiado en todos los niveles de severidad .
Rosenbek y la Pointe (1985) creen que trabajar en el acento seria una de las
primeras partes a trabajar junto con la respiracin y la articulacin que son
soporte suficiente para conectar con la pronunciacin. El objetivo de este
esfuerzo es maximizar la precisin del patrn de la prosodia y su naturalidad
(Yorkston, Beukelman y Bell, 1988). Estos mismos autores sugieren que un
anlisis acstico puede ayudar en el tratamiento de los dficits prosdicos.
Buscando la frecuencia fundamental , la intensidad y los contornos de duracin
de palabras y frases nos proporciona una informacin sobre como el hablante
est sealando el acento y tambin la fuente de percepcin de no naturalidad.
Esto puede servir tambin como feedback durante el tratamiento. Caligiuri y
Murry (1983) obtuvieron soporte emprico para la valoracin del feedbck
acstico y fisiolgico en el tratamiento.
Seguidamente algunas de las estratgias que pueden ser utilizadas en la
modificacin de la prosodia y el aumento de la naturalidad son :
a.- trabajar la uniformidad de la unidad respiratoria- el patrn prosdico durante
la espiracin simple- es importante porque la respiracin es una unidad bsica
de la prosodia . En un hablante normal , la respiracin es ms dependiente de
la sintaxis que de los requerimientos fisiolgicos de respiracin . El tiempo que
dura una unidad de respiracin (Insp.+esp.) en el habla es altamente variable
en funcin de la sintaxis, puede ser de menos de 2 seg. y de ms de 8 seg.
(Fonagy y Magolics, 1960).
Los disrtricos hacen pausas ms frecuentes debido a sus limitaciones
fisiolgicas, consecuentemente, sus unidades respiratorias son muy cortas y no
estn asociadas a los lmites sintcticos (Bellaire, Yorkston y Beukelman,
1986).
Algunos pacientes pueden necesitar trabajar el aumento del control respiratorio
(control fonorespiratorio) para alargar la unidad respiratoria, un objetivo que
requiere aumentar la capacidad fisiolgica o adecuar mejor la utilizacin de
esta capacidad.
Algunos hablantes pueden necesitar apendrer a trocear la pronunciacin dentro
de una unidad sintctica natural, dentro de los lmites de su capacidad
fisiolgica. Es decir, los hablantes capaces solo de pronunciar 4 o 5 palabras
por unidad respiratoria han de aprender a usar pausas en los lmites lgicos de
la sintaxis, eliminando una fuente potencial de confusin a los oyentes.

b.- Rosenbek y La Pointe (1985) enfatizan el valor de las tareas de acentuacin
contrastada. Pueden utilizarse tareas para practicar la entonacin con
preguntas y afirmaciones o las mismas expresiones con felicidad, sorpresa, etc.

c.- Algunos pacientes pueden marcar el acento modificando el tono , el
volumen o la duracin, pero no pueden utilizar todos los parmetros a la vez.
Algunos utilizan un parmetro mejor que otros .
Tareas en las que el paciente requiera acentuar palabras especficas y frases
pueden ayudar a identificar el trazo distintivo espontneamente utilizados para
sealar el acento.

d.- Algunos pacientes se benefician des de el trabajo de la unidad respiratoria.

e.- Trabajando en la prosodia se puede tener efectos beneficiosos en el control
del ritmo , por ejemplo; Simmons (1983) not que el trabajo de variaciones de
volumen y tono y las palabras y patrones de acento en el habla atxica
proporciona una disminucin del ritmo del hablante , incluso cuando el ritmo no
es el foco del tratamiento.

f.- Yorkston, Beukelman y Bell (1988) acentan la necesidad de trabajar en
tareas altamente estructuradas y para ello realizan la transicin al habla
espontnea, quizs a travs de la utilizacin de dilogos cortos o escritos de
conversacin . Ellos notan que los pacientes deben aprender a criticar sus
propias producciones y para ello pueden utilizar el vdeo y el cassette.

Es necesario concienciar al paciente de las caractersticas meldicas del habla
y practicar variaciones de entonacin, de intensidad, de ritmo y de acentuacin
correctas para evitar un discurso montono con acentuacin e intensidad
inapropiada.

Podemos trabajar:

- Imitacin de variaciones de tono e intensidad con pautas auditivas : tonos
agudos/graves y volmenes altos/bajos.
- Escalas musicales.
- Produccin de palabras a diferentes intensidades en una sola espiracin
(nmeros, das semana,etc).
- Lecturas: dilogos
poesas
palabras que varan el significado segn el acento
frases exagerando la articulacin en una palabra distinta cada
vez.
trabalenguas, refranes, dichos.


4.2.- Plan teraputico centrado en mejorar la minusvala.

Qu se puede hacer para mejorar la comunicacin entre disrtricos y sus
interlocutores cuando el tratamiento mdico , protsico y funcional para
restaurar o compensar los dficits del habla han fallado, han tenido su efecto
deseado, estn progresando o deben diferirse, pero la disminucin de la
inteligibilidad o la eficiencia en la comunicacin todava est presente?. Se han
encontrado soluciones en la adopcin de estrategias que focalizadas en las
interacciones entre oyentes y hablantes , y en las condiciones en que esto
ocurre. Estas estrategias son independientes del tipo de disartria . Hay una
fuerte dependencia de estas estrategias con el grado de dishabilidad y
minusvala, dficits acompaantes , condiciones en las que transcurre la
comunicacin y de los compaeros de comunicacin de las personas
disrtricas. Estn basadas en el hecho que un buen trato , ms que las
cualidades acsticas del habla , determinan que el mensaje se entienda.
Muchas de ellas, pueden ser empleadas por pacientes solos, por sus oyentes o
por la cooperacin entre hablantes y oyentes.

Estrategias del hablante:


Los hablantes pueden tener una serie de estrategias para realzar la
redundancia y predictibilidad de su habla, especialmente cuando ellos no tienen
problemas de lenguaje o cognitivos. Entre ellas podemos destacar:

a.- Transmitir como tendr lugar la comunicacin; esto es especialmente
importante para los hablantes que han de utilizar sistemas aumentativos de la
comunicacin. Estas reglas generales han de ser compartidas para los nuevos
oyentes al inicio de una interaccin.
b.- Regular el contexto; por ejemplo, la fiabilidad de la informacin semntica o
contextual (como nombres de animales, cosas que puedes comprar en una
tienda de comestibles...) pueden destacar significativamente la inteligibilidad de
palabras y frases en disrtricos severos. El efecto es particularmente
pronunciado en las palabras simples, con casi el 30% de aumento de
inteligibilidad con indicaciones del contexto segn indican algunos
investigadores (Dangilli, 1994; Yorkston , Dowden y Beukelman, 1992). La
regulacin del contexto se puede mejorar indicando el tema de la conversacin
explcitamente, con el habla o identificndolo en un listado de palabras. Esta
tcnica puede tener gran inters cuando el hablante cambia de tema durante
su intervencin.
c.- Modificacin del contenido y la longitud. Algunos hablantes disrtricos
mejoran la inteligibilidad aumentando la redundancia o elaboracin en sus
producciones. Otros necesitan ser ms concisos, simplificando o modificando el
contenido y la longitud de la esencia del mensaje (Vogel y Miller, 1991). Esto
tiene que ser especialmente relevante cuando hacen preguntas. Por ejemplo,
aprenden a decir caf cuando al preguntarles si quieren caf o t, estn muy
lejos de poder decir ya he tomado muchos cafs hoy, pero creo que una taza
ms no me sentar mal.
Vogel y Miller (1991) muestran que algunos hablantes necesitan modificar el
uso de expresiones idiomticas y metforas , y centrarse en el sentido ms
literal. Algunos hablantes adoptan estos cambios automticamente, otros
tienen dificultad , especialmente cuando los cambios representan otra
alteracin mayor en el estilo y la proyeccin de la persona, o cuando los dficits
cognitivos estn presentes .
Ajustando la longitud puede mejorarse la inteligibilidad . Esto hace que
hablantes con severa disminucin de la inteligibilidad son ms inteligibles en
palabras que en frases , pero que en hablantes con afectacin menos severa
son ms inteligibles en frases que en palabras (Dongilli,1994, Yorkston y
Beukelman, 1978). Esto mejora que los oyentes se beneficien des de la
redundancia con frases, cuando la inteligibilidad de palabras alarga el rango
crtico.
d.- Control de la comprensin auditiva. Esto se puede dar por el
mantenimiento del contacto ocular con los oyentes y preguntando si el
mensaje se ha comprendido.
e.- Carta alfabtica complementaria. Esta prctica ha estado muy
discutida . Puede usarse para introducir a nuevos oyentes , para que empiecen
a conocer al hablante.
Yorkston, Beukelman y Bell (1988) anotan que el hablante ha de controlar
estas interacciones y que utilizar frases control en el tablero puede ayudar (por
ej. final de palabra, final de frase, inicio...)


Estrategias del oyente:

Los oyentes pueden tener una serie de estrategias para incrementar la eficacia
y la inteligibilidad del hablante , algunas de ellas solo han de llevarlas a cabo
los oyentes, pero en otras tambin tiene que comprometerse el hablante.

a.- Modificacin del ambiente fsico.
Estas modificaciones deben incluir la reduccin de ruido de fondo (apagar o
disminuir el volumen de la tele o la radio, cerrar las ventanas, utilizar alfombras
moquetas o cortinas para amortiguar el ruido, hablar con los ventiladores o
aires acondicionados apagados), evitar ambientes oscuros o ruidosos cuando
nos comunicamos (restaurantes con iluminaciones pobres ,multitudes),
mantener el contacto ocular , contacto directo cara a cara, limitar la distancia
con el hablante.
b.- Maximizar la agudeza visual y auditiva del oyente.
Los oyentes que llevan audfonos y gafas los deben llevar puestos.

c.- Aprender a realizar escucha activa.
Los oyentes deben aprender a confirmar lo que han entendido. La repeticin o
clarificacin continua puede ser ineficiente, consumidora de tiempo o llegar a
abortar los intentos de comunicacin . Los oyentes deben aprender a aumentar
su atencin y vigilancia hacia el hablante. Algunos oyentes necesitan entrenar y
practicar estas tcnicas.

d.- Estrategias de interaccin.
Hay ciertas estrategias que los hablantes y oyentes pueden realizar juntos para
facilitar la inteligibilidad y mejorar la eficiencia de la comunicacin. A veces,
estas estrategias necesitan ser pactadas para acomodarse a las necesidades ,
deseos y responsabilidades de los hablantes y sus oyentes. Dentro de estas
estrategias se incluyen las siguientes:
1.- mantener el contacto ocular oyente y hablante . La excepcin es
cuando se utilizan ciertas estrategias aumentativas. Por ejemplo cuando el
hablante suple el habla por un tablero de palabras u otro sistema de
comunicacin aumentativa, el oyente debe mirar el tablero y escuchar al
hablante.
2.- establecer mtodos de feedback. Algunos hablantes prefieren
completar un discurso sin ninguna interrupcin, mientras que otros necesitan
tener un feedback tan pronto como el oyente no entiende algo. Vogel y Miller
(1991) sugieren que si un oyente gesticula seales de no haber entendido algo,
el hablante puede decidir si lo aclara inmediatamente o si se espera a acabar el
discurso para mejorar la comprensin.
Till y Toya (1988) encontraron que los disrtricos cambiaban aspectos de
produccin de manera ms efectiva cuando tenan feedback identificando el
lugar y tipo de error con ms facilidad en el mismo momento de producirse.
Esta precisin ha de ser especfica para la localizacin de las palabras , pero
tambin hay otras formas, por ejemplo, cuando un oyente ha comprendido
poco o nada sobre el discurso, debe preguntar al hablante para poder
identificar el tema (Sobre quien o que estas hablando?) o debe resumir lo que
ha entendido y establecer cual es el mensaje para l.
Cuando los hablantes son interrumpidos con una indicacin general de que se
ha roto la inteligibilidad, sus ajustes frecuentemente incluyen la repeticin total,
la repeticin parcial de una frase, la repeticin parcial con reelaboracin o la
repeticin total con reelaboracin (Ansel y otros, 1983). Ansel y otros anotan
que sus hablantes disrtricos no siempre se enteran que los oyentes estn
teniendo problemas , esta posibilidad argumenta el feedback explcito entre
oyentes , especialmente cuando el fracaso es frecuente. Yorkston, Beukelman
y Bell (1988) recomiendan que el feedback debera ser inmediato y
establecerse cuando no se entienda , de manera que el hablante puede ser
ms especfico en sus intentos de repararlo.
Muchos hablantes espontneamente mejoran el habla cuando se les informa
que la inteligibilidad se ha roto.
Durante las sesiones de tratamiento muchos pacientes responden
favorablemente cuando el clnico utiliza los tipos de habla que el paciente
puede adoptar durante las interacciones conversacionales. Por ejemplo, el
clnico debe disminuir su propio ritmo, aumentar la duracin de las pausas ,
palmear cada slaba o respirar en cada final de frase.
Tareas de comunicacin referencial durante el tratamiento son muy valiosas
para estabilizar las estrategias de feedback porque permiten a los pacientes y a
sus oyentes descubrir que palabras son mejores y proporcionan una
oportunidad de practicar el feedback y las estrategias de reparacin. Mirar
videos de interacciones comunicativas tambin es una fuente valiosa de
feedback sobre las estrategias de aumento de efectividad en la comunicacin.

3.- establecer que palabras funcionan mejor. La combinacin de
estrategias de comunicacin frecuentemente son apropiadas. Por ejemplo, el
habla debe ser la ms adecuada cuando intercambiamos saludos sociales y
representa la forma ms rpida y eficaz de hacerlo. El mismo hablante , a
menudo, necesita deletrear o escribir mensajes ms elaborados o nuevos o
utilizar abecedarios para introducir nuevos temas.
Las estrategias de comunicacin tambin han de variar considerablemente
segn el oyente. El habla sin sistema aumentativo, a menudo, es ms posible
con oyentes familiares, mientras que las estrategias aumentativas
frecuentemente son necesarias con oyentes noveles o bajo circunstancias
ambientales adversas.


































































BIBLIOGRAFIA O MATERIAL COMPLEMENTARI: