CAPTULO 22

ULTRASONIDO OBSTTRICO EN LA
PRCTICA CLNICA ACTUAL
Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa.
Obstetricia integral
Siglo XXI

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Obstetricia integral
Siglo XXI
INTRODUCCIN
L
a ecografa prenatal es el procedimiento utilizado de rutina para
determinar la edad gestacional, el crecimiento y bienestar fetal,
adems de realizar el tamizaje de malformaciones y anomalas cromo-
smicas (1,2). En Estados Unidos el 65% de las embarazadas tienen
al menos un estudio ecogrfco, lo cual representa para el obstetra una
herramienta de alto valor que nos da pautas a la hora de tomar deci-
siones en nuestra prctica diaria (1,2). En los ltimos aos la ecografa
prenatal ha presentado grandes avances, y en respuesta a estos logros,
las sociedades cientfcas, como el Instituto Americano de Ultrasoni-
do en Medicina (AIUM), en conjunto con el Colegio Americano de
Radiologa (ACR) y el Colegio Americano de Obstetricia y Gineco-
loga (ACOG) han hecho la revisin, desde su primera publicacin
hace 20 aos, de las cuatro guas del examen ultrasonogrfco prenatal
(2,3). Este gran aporte a la comunidad cientfca ha logrado una mejor
organizacin a la hora de realizar este procedimiento, ya que por ser
un examen operador dependiente se requiere de personal entrenado
en este campo para minimizar los errores diagnsticos, mejorando el
cuidado de nuestras pacientes y evitando las sanciones legales corres-
pondientes (2,3).
El objetivo de este captulo es plantear un enfoque prctico, actualiza-
do y basado en la evidencia con respecto a la metodologa, indicacio-
nes, benefcios y riesgos de la ecografa obsttrica, con el fn de que el
lector haga un uso adecuado de este mtodo diagnstico en su prctica
diaria.
CLASIFICACIN DEL ULTRASONIDO (US)
EN OBSTETRICIA
El ultrasonido en obstetricia es un examen en tiempo real que se pue-
de clasifcar segn la va de uso en transabdominal y transvaginal; de
acuerdo con la frecuencia del transductor, en ultrasonido de baja fre-
cuencia (2-2,25 MHz), confriendo una mejor penetracin, y los de
alta frecuencia (5-10 MHz), que brindan mejor resolucin (capacidad
de identifcar objetos separados por una distancia mnima en forma
aislada). Su eleccin depender del tipo de examen deseado y de las
caractersticas de la paciente. Adems podemos clasifcar la ecografa
obsttrica segn la cronologa del embarazo, en ecografa del primer,
segundo y tercer trimestre, cada una de las cuales busca una infor-
macin especfca en cada etapa del embarazo que discutiremos ms
adelante (2,3). Otra forma de clasifcar el ultrasonido obsttrico es
dependiendo el tipo de examen a realizar. El Colegio Americano de
Obstetricia y Ginecologa refere tres trminos con respecto a la eco-
grafa: la ecografa llamada estndar (bsica), la ecografa limitada y la
ecografa especializada o de detalle (3).
Examen estndar: tambin llamado ecografa bsica, se refere a la
realizada en el segundo o tercer trimestre de la gestacin. Incluye una
evaluacin de la presentacin, posicin y situacin fetal como prime-
ra instancia; posteriormente se observa la FCF, la ubicacin de la pla-
centa e insercin del cordn umbilical (con sus tres vasos); se evala
el ndice de lquido amnitico (ILA), y posteriormente se procede a
realizar la biometra fetal (Tabla 1) (3-5).

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Si tcnicamente es posible se debe realizar una valoracin del tero
y los anexos en busca de patologas que puedan afectar el curso cl-
nico del embarazo tales como miomas o masas anexiales (3,4). Es
importante recordar que este examen puede presentar limitaciones
tcnicas por la edad gestacional a la cual se realiza, por tal motivo
es necesario referir estas limitaciones en el reporte que se le da a la
paciente, adems de dar las recomendaciones pertinentes en caso
de observar hallazgos anormales en el examen ultrasonogrfco
(4,6).
Examen limitado: se realiza cuando se desea evaluar una condicin
especfca del embarazo, por ejemplo en una emergencia obsttrica, el
observar la FCF en una gestante con sangrado genital. Otro ejemplo
comn es la valoracin del crvix en una paciente con amenaza de
parto pretrmino o la valoracin del ILA en una paciente con sospe-
cha de ruptura prematura de membranas (3,5).
Es importante recordar que este tipo de ultrasonido se puede realizar
en cualquier trimestre para valorar presentacin y crecimiento fetal,
siendo apropiado cuando la gestante presenta un adecuado control
prenatal con un estudio ultrasonogrfco previo completo (3,5). Por
ltimo, siempre debe tenerse en cuenta que este tipo de ecografa no
reemplaza el ultrasonido estndar y que, por ms sencillo que parez-
ca, debe realizarse por personal capacitado.
Examen especializado: se refere a la ecografa de detalle anatmico,
indicada cuando existe sospecha (por historia clnica, por marcado-
res bioqumicos o por deteccin en un examen ecogrfco bsico o
limitado) de anomala fetal (3). Dentro de los exmenes especializa-
dos tambin incluimos el doppler fetoplacentario y de insercin pla-
centaria, el perfl biofsico fetal (PBF), ecocardiograma fetal y otros
estudios biomtricos adicionales (3,5).
Este tipo de examen ha de ser realizado por personal adecuadamen-
te entrenado en ello, como especialistas en medicina materno-fetal,
ginecoobstetras, radilogos y cardilogos pediatras (capacitados en
ecocardiografa fetal) (6). El componente principal del examen espe-
cializado se fundamenta en individualizar cada caso en particular.
INDICACIONES DE ULTRASONIDO EN
EL EMBARAZO
El Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina (AIUM, por sus
siglas en ingls) public en el 2003 las indicaciones de ecografa en
cada trimestre de la gestacin. Estas indicaciones son listadas en la
tabla 2 (3,5,6).
El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa refere limitada
evidencia para respaldar los benefcios del tamizaje ecogrfco de ruti-
na, con lo cual recuerda a los mdicos que no es obligatorio realizar sin
indicacin estas ecografas en pacientes de bajo riesgo (5,6).
Tambin es cierto que si bien la evidencia es limitada, la ecografa ejer-
ce una funcin determinante en el diagnstico de malformaciones y
cromosomopatas, adems de participar activamente en el tamizaje

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temprano de patologas de alto impacto perinatal como preeclamp-
sia (PE), la restriccin de crecimiento intrauterino (RCIU) y el parto
pretrmino (PP). Es por esto que muchos expertos y asociaciones re-
comiendan actualmente su realizacin en el primer trimestre entre las
semanas 11-14, y en el segundo trimestre entre las semanas 18-24, con
el fn de efectuar una medicina preventiva que cumpla con las expec-
tativas planteadas por la Organizacin Mundial de la Salud y lograr
reducir la mobimortalidad perinatal (6,7).
BIOMETRA FETAL
Como lo habamos referido, este paso de la ecografa obsttrica es el
punto fnal en la evaluacin de cualquier embarazo. Es muy impor-
tante, ya que nos da informacin sobre el perfl de crecimiento y peso
fetal estimado por biometra combinada, adems de ayudar a estimar
la edad gestacional (8). Es innegable que uno de los grandes avances
del ultrasonido en los ltimos 20 aos ha sido el diagnstico ms con-
fable de los fetos con restriccin del crecimiento intrauterino, gracias
a mejores parmetros biomtricos y a la ayuda del doppler fetoplacen-
tario, que aporta mayor exactitud y alta sensibilidad y especifcidad
para el diagnstico (Tabla 3).
Este tipo de medidas ha logrado una reduccin de la mortalidad pe-
rinatal hasta en un 29% (RRI: 0,71; IC:
95%
0,5-1,01), asociada a una
disminucin de la induccin del parto en un 17% (RRI: 0,83; IC:
95%

0,74-0,93) y de la hospitalizacin en un 44% (RRI: 0,56; IC:
95%
0,43-
0,72) (9, 10).
La biometra fetal debe realizarse en un orden sistemtico (cfalo-cau-
dal) idealmente con lista de chequeo en mano, teniendo siempre en
cuenta la edad gestacional en la cual se encuentra la paciente, ya que
en cada trimestre debemos observar y medir parmetros diferentes,
adems de que cada uno de ellos tiene una indicacin para la valora-
cin ecogrfca. En trminos generales, stos son los parmetros que
se consideran dentro de la biometra fetal:
La longitud crneo-caudal o crneorabadilla: es la medida biomtrica
ms temprana que se puede obtener, y para establecerla se toma en un
plano sagital en donde se visualicen el crneo, el dorso fetal y la nalga;
no se tienen en cuenta las extremidades fetales (Figura 1). Es la medi-
da ms confable para el clculo de la edad gestacional.
Biometra ceflica: se realiza en un corte axial o transversal, y consta
de tres medidas, el dimetro biparietal (DBP), el dimetro fronto-occi-
pital (DOF) y la circunferencia ceflica (CC). El DBP se efecta en un
plano donde se observe la sombra de los tlamos, el cavum del septum
pellucidum y la hoz del cerebro, y debe medirse de tabla externa a tabla
interna del hueso parietal contralateral (Figura 2). El DOF se mide en
el mismo corte y corresponde a la distancia, como su nombre lo indi-
ca, desde el occipucio hasta el frontal, establecida de tabla externa a ta-
bla externa. La CC se obtiene al realizar la medida de la circunferencia
obtenida por el borde externo del corte axial mencionado (Figura 3).
Con base en estas medidas se calcula el ndice ceflico, as:

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RCIU asimtrico. La medida del hmero se efecta de manera similar
y tambin tiene buena correlacin con la edad gestacional.
Peso fetal: la estimacin del peso fetal se puede hacer a travs de una
aproximacin donde se incluyen los diferentes parmetros biomtri-
cos. Para esto se han implementado varias frmulas, entre las cuales se
incluyen principalmente el dimetro biparietal, la circunferencia cef-
lica, la circunferencia abdominal y la longitud femoral.
Actualmente se utilizan las tablas elaboradas por Hadlock, las cuales
pueden tener una variacin del peso fetal estimado con el real de un 15%.
Evaluacin de la placenta: mediante ultrasonido la placenta puede ser
reconocida hacia la 9a o 10a semana; sin embargo, no se habla de pla-
centa hasta la semana 12, cuando se establece la circulacin materno-
fetal. Entre los componentes de la placenta que se identifcan se cuen-
tan: la placa corial, evidenciada como una lnea ecognica que marca
el borde placentario en contacto con el lquido amnitico; inmedia-
tamente por debajo se identifca la sustancia placentaria, y posterior-
mente la placa basal, constituida por la interfase ecognica que separa
la placenta del complejo retroplacentario.
Hacia fnales de los setenta, Grannum describi la representacin ul-
trasonogrfca del proceso de maduracin placentaria, clasifcndola
en cuatro grados segn los cambios encontrados.
Placenta grado 0: se observa una placa corial lisa, sustancia pla-
centaria homognea y placa basal sin ecogenicidades subyacen-
tes.
IC = DBP/COF normal: 78,3% +/- 4,4%,
Interpretacin: Menor de 75% = Fetos con dolicocefalia
Mayor de 84% = Braquicefalia
Biometra abdominal: la medicin de la circunferencia abdominal se
debe realizar en un plano axial, donde se logren identifcar las siguien-
tes estructuras: cmara gstrica, vena umbilical en la porcin intrahe-
ptica y la columna vertebral. Otras estructuras que se pueden identif-
car son la aorta, la vena cava inferior y la glndula suprarrenal derecha.
No se deben visualizar en esta proyeccin ni los riones, ni el corazn
ni las costillas. Una vez ubicado el plano anterior se toma la medida de
la circunferencia abdominal (CA) bordeando el extremo externo de
sta (Figura 4). Tambin se puede calcular mediante la frmula de la
elipse a travs de la obtencin del dimetro anteroposterior (DAP) y el
dimetro transverso (DT).
Extremidades: todos los huesos largos del feto son medibles, y den-
tro de los que tradicionalmente se utilizan en la biometra fetal estn
el fmur y, en ocasiones, el hmero. Para la evaluacin del fmur se
toma en cuenta toda su extensin y se verifca que se encuentre sim-
tricamente dentro del muslo fetal, midiendo desde el tercio medio de
la epfsis distal hasta el tercio medio de la epfsis proximal sin incluir
el refejo especular de la epfsis femoral (Figura 5). Esta medida ofre-
ce una excelente estimacin de la edad gestacional, principalmente
en el segundo trimestre. La longitud del fmur se afecta poco en el

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Placenta grado I: la placa corial presenta ligeras ondulaciones, se
hallan pequeas ecogenicidades lineales con eje mayor paralelo
a la placa corial, y la placa basal permanece sin modifcaciones.
Placenta grado II: la placa corial presenta ondulaciones ms
marcadas, hay aumento en las ecogenicidades en la sustancia
placentaria y ecogenicidades lineales en la placa basal.
Placenta grado III: se evidencia una placa corial marcadamente
ondulada, ecogenicidades de la sustancia placentaria desde la
placa corial hasta la placa basal dividiendo la placenta. Aumen-
to de las ecogenicidades basales tanto en tamao como en n-
mero, as como presencia de calcifcaciones.
Otro punto importante durante la evaluacin placentaria es la lo-
calizacin, la cual puede ser anterior, posterior, lateral derecha o
izquierda, o en el fondo uterino.
Tambin es de vital importancia determinar si la placenta se en-
cuentra o no por delante de la presentacin (placenta previa-inser-
cin baja). Para hacer un diagnstico defnitivo de placenta previa
se debe realizar una ecografa entre las semanas 24 a 28, estable-
ciendo la distancia que hay del borde inferior de la placenta al ori-
fcio cervical interno (OCI). Con base en este clculo se clasifca la
placenta previa:
Placenta previa oclusiva total: el OCI sta totalmente cubierto
por la placenta.
Placenta previa oclusiva parcial: la placenta ocupa menos del
50% del OCI.
Placenta de insercin baja: la placenta se encuentra a menos de 3
centmetros del OCI.
Lquido amnitico: para la evaluacin del lquido amnitico existen
varios mtodos, como la evaluacin subjetiva, la determinacin del
bolsillo ms profundo, el ndice de lquido amnitico (ILA) o tcnica
de Phelan.
Evaluacin subjetiva: antes de la semana 22.
Tcnica del mayor bolsillo vertical: descrita por Manning, esta-
blece como normal un rango entre 3 y 8 cm; sin embargo este
mtodo tiene escasa validez y, sobre todo, no tiene relacin con
la edad gestacional.
Tcnica del ILA (tcnica de los cuatro cuadrantes): es la ms es-
tandarizada y proporciona una medida ms acorde con la rea-
lidad del entorno fetal, utiliza tablas por edad gestacional (Mo-
ore y Cayle). Se obtiene dividiendo el tero en cuatro sectores
trazando una lnea media del abdomen materno como reparo
longitudinal y una lnea transversa arbitraria que pase por la
mitad del tero. El transductor se sita perpendicular a la ca-
milla, evitando cortes oblicuos, se obtiene la medida vertical del
bolsillo ms profundo de cada cuadrante, se suman los valores
obtenidos y el total se conoce como ILA.
Ecografa de primer trimestre: sin duda la ecografa realizada en esta
etapa del embarazo (semanas 11 a 14) es fundamental; se deben eva-
luar mltiples parmetros que referimos en la Tabla 4 (3,5,6,11,12).

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importante causa de abortos (95% de aneuploidas se pierden antes del
trmino de la gestacin) (11), al menos un 10-15% de los embarazos
presentan anomalas cromosmicas y stas representan hasta el 11%
de la mortalidad perinatal. Aunque entre los neonatos slo el 0,8% son
aneuploides, este porcentaje representa un alto costo socioeconmico
para las polticas de salud y para las familias involucradas (11).
Con el objetivo de realizar un tamizaje sistemtico de las principales
complicaciones del embarazo (preeclampsia, parto pretrmino, RCIU
y reducir los procedimientos diagnsticos invasivos para el diagns-
tico de las aneuploidas (amniocentesis) y su tasa de complicaciones
(prdida gestacional en 2 trimestre del 0,5%), se plantea como estra-
tegia realizar el OSCAR (One Stop Clinic for Assessment of Risk for
Fetal Anomalies) extrapolado del primer trimestre, que consiste en
efectuar en un solo paso la ecografa de detalle anatmico en busca de
marcadores blandos, asociado a la cervicometra y doppler de arterias
uterinas en pacientes de alto riesgo obsttrico (11).
La deteccin de aneuploidas por la ecografa del 2 trimestre reporta
una sensibilidad del 83-100% para la trisoma 18, del 91% para la tri-
soma 13 y de slo el 25% para la trisoma 21 (11). Por lo anterior se
ha incorporado la realizacin de la ecografa gentica, buscando los
principales marcadores blandos (pliegue nucal, hueso nasal hipoplsi-
co, huesos largos cortos, intestino hiperecognico, ventriculomegalia)
y su probabilidad de aneuploidas segn la evidencia actual disponible,
lo que ayuda a defnir las pacientes candidatas a diagnstico gentico
(Tabla 6) (13).
En esta edad gestacional el ultrasonido ayuda a evaluar el tero y los
anexos, adems da parmetros de viabilidad del embarazo y se calcula
con alta confabilidad la edad gestacional por longitud crneo-caudal
(LCC), se puede observar el nmero de fetos y posibles causas de san-
grado del primer trimestre (Figura 1) (11,12).
Gracias a los trabajos publicados por Nicolaides y cols., se est em-
pleando este tipo de examen en la prediccin de muchas patologas
congnitas y adquiridas, como aneuploidas, preeclampsia, restriccin
del crecimiento intrauterino (RCIU), parto pretrmino, lo cual ha re-
volucionado el diagnstico prenatal (11,12).
Ecografa de segundo y tercer trimestre: la ecografa del segundo tri-
mestre, referida como la que se realiza entre las semanas 18 a 24, est
indicada en diferentes situaciones (Tabla 5). Aunque su importancia
radica en lograr una valoracin anatmica detallada del embarazo
(Figura 2), en esta etapa se pueden determinar los marcadores blandos
ecogrfcos para las principales aneuploidas (trisomas 21,18,13) y los
marcadores sricos (triple marcador: alfa-feto-protena, estradiol no
conjugado y la beta-gonadotropina corinica humana), los cuales tie-
nen como objetivo detectar los fetos con anomalas cromosmicas que
no se lograron detectar en el primer trimestre, situacin muy comn
en nuestro medio por la falta de informacin en la poblacin y por
no constituirse en un mtodo de tamizaje que est incluido en el plan
obligatorios de salud (3,5,11,13).
Es importante recordar que las aneuploidas varan en frecuencia se-
gn la edad materna y la edad gestacional, siendo estas anomalas una

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ACREDITACIN EN ECOGRAFA
Tal vez este punto es el ms importante. La ecografa es un examen
operador dependiente que obliga a tener estndares idneos en la pre-
paracin para realizar este tipo de intervencin. El Colegio Americano
de Radiologa y la AUIM ofrecen facilidades para la certifcacin a los
mdicos especialistas que trabajan en esta rea (especialistas materno-
fetales, gineco-obstetras, radilogos). Este proceso involucra revisin
de los equipos, su uso y mantenimiento, la generacin de los reportes e
historial de imgenes almacenadas, que ms adelante se mencionarn
en detalle, adems de la calidad del personal que realice la ecografa,
quienes deben estar capacitados en la evaluacin e interpretacin de
las imgenes de ultrasonido en obstetricia y ginecologa, as como en
sus limitaciones, adems de estar familiarizados y actualizados con la
anatoma, la fsiologa, la fsiopatologa de la pelvis y el embarazo (3-
5). Mundialmente se destaca la gran labor realizada por la Sociedad
Internacional de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecologa (ISUOG)
y la Fundacin de Medicina Fetal (FMF), que a travs de sus pginas
web (www.isuog.org y www.fetalmedicineusa.com) han logrado certi-
fcar a nivel mundial a muchos profesionales en este campo mediante
los diferentes cursos online que ofrece gratuitamente. Este gran avance
ha brindado la posibilidad de unifcar criterios de tamizaje y diagns-
tico a la hora de valorar a las pacientes (14). En Amrica Latina es
importante destacar la labor adelantada por la Sociedad Iberoamerica-
na de Diagnstico y Tratamiento Prenatal (SIADTP), que est hacien-
do grandes esfuerzos para fortalecer la base de datos iberoamericana
de tamizaje prenatal. Su sitio web (www.fetaltest.com), patrocinado
por la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO) y la
Sociedad Ibero-Americana de Diagnstico y Tratamiento Prenatal
(SIADTP), tiene por objetivo facilitar el uso de estrategias de tamizaje
prenatal, reduciendo la tasa de tcnicas invasivas para el diagnstico
en la poblacin latina (15,16).
REPORTE ECOGRFICO Y CONTROL DE CALIDAD
Todo examen efectuado por los especialistas dedicados al ultrasonido
debe tener su reporte en fsico y medio magntico (base de datos) con
el fn de objetivizar los hallazgos de la ecografa e incluirlos en la his-
toria clnica de la paciente, adems de ser un soporte legal en caso de
demandas (3,5,17).
Por tal motivo, es recomendado obtener registros tanto de las imgenes
como de las interpretaciones de las ecografas, que son fundamentales
a la hora de presentar estudios de estadstica o de investigacin (5, 18).
Algunas asociaciones como la AIUM, han publicado en su pgina web
(www.aium.org) las recomendaciones para documentar el examen
ecogrfco estndar (17). ACOG resalta que la ausencia de imgenes
en el reporte fnal es un error muy frecuente al eliminar la posibilidad
de futuras revisiones y debilitar la defensa en caso de litigios mdico-
legales por diagnsticos incompletos o inadecuados (3,5,6).
Es importante, previo al procedimiento, contar con un consentimiento
informado para ecografa de diagnstico prenatal donde se le explica
a la paciente el objetivo del estudio, sus alcances y limitaciones (6,18).

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Posterior a esto, se le debe dar un informe ofcial, idealmente en for-
mato avalado por una sociedad cientfca, con datos bsicos de iden-
tifcacin de la paciente (nombre completo, nmero de identifcacin
o de historia clnica, seguridad social a la que pertenece), indicacin
y condiciones al realizar el estudio, descripcin detallada de la tcnica
y equipo ecogrfco utilizado, los datos de los hallazgos y mediciones
ecogrfcas, as como los resultados y las recomendaciones ofciales a
seguir.
Todo esto con el fn de mejorar el cuidado clnico y dar garanta de la
calidad de los estudios realizados (3,5,6,18). Con estos parmetros de
calidad el mdico podr brindar retroalimentacin permanente a su pa-
ciente y aportar un mejoramiento continuo a la prctica mdica (3,5).
SEGURIDAD DE LA PACIENTE
La seguridad de la paciente se orienta a controlar la posibilidad de
adquirir una enfermedad infecto-contagiosa por una inadecuada hi-
giene de los traductores, principalmente el transvaginal, por lo que se
recomienda realizar la limpieza de stos con soluciones antispticas
previamente al procedimiento y cubrirlos con condones o dispositivos
similares (3,20). La Sociedad Americana de Ultrasonido en Medicina,
el Centro para el Control y Prevencin de Enfermedades de Atlan-
ta (CDC) y la Administradora de Drogas y Alimentos de los Estados
Unidos (FDA) se han pronunciado, dando pautas de manejo en estas
situaciones (3,20,21).
Por otro lado, con el fn de mantener la adecuada seguridad del feto,
se debe limitar el uso de la ecografa nicamente a las indicaciones
previamente referidas (Tabla 3), pues si bien es cierto que este examen
es seguro para el producto, no hay una clara evidencia de su inocuidad
en algunas etapas del embarazo (primer trimestre).
El Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina (AIUM) public
las directrices de inocuidad de la ecografa, basadas en el informe del
Consejo Nacional sobre medidas de proteccin en radiacin, donde se
estableci la tolerancia del feto a la elevacin de la temperatura segn
el tiempo de exposicin al ultrasonido (Tabla 7) (21-23). El ultraso-
nido, adems de cambios en la temperatura de los tejidos, causa una
vibracin mecnica referida como efecto de cavitacin, por tal motivo
la FDA ha exigido que los equipos actuales tengan como lmite una
potencia de emisin de energa de 720 mW/cm
2
, con el fn de incre-
mentar la capacidad diagnstica de los equipos y a la vez garantizar los
estudios ecogrfcos sin riesgos (21).
Estos equipos estn obligados a registrar en su pantalla los indicado-
res vinculados con los bioefectos del ultrasonido tales como el ndice
trmico o ndice termal (IT), que expresa el poder acstico requerido
para aumentar la temperatura en 1 C en un tejido determinado. Lo
recomendado es un IT de 1 o menos, ya que por cada unidad que
aumente el IT incrementar en 1 C la temperatura a lo largo del haz
de ultrasonido y por ende en los tejidos evaluados. El otro indicador
de bioseguridad de importancia es el ndice mecnico (IM), utilizado
para medir el efecto de cavitacin de los tejidos al exponerse al ultraso-
nido (valor normal menor que 1). Este efecto se ve principalmente con

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tica mdica actual, con indicaciones reconocidas segn la edad gesta-
cional en la cual se realice. Por ser un examen operador dependiente
requiere de un evaluador profesional y acreditado, con conocimientos
actualizados en anatoma, fsiologa y fsiopatologa de la pelvis mater-
na y el embarazo.
Consideramos que la clave para evitar las demandas es ser sistem-
tico a la hora de realizar la ecografa, siguiendo los protocolos of-
ciales, adems de acompaar a la paciente, ejerciendo una gran em-
pata y asumiendo la responsabilidad en caso de error en la prctica
mdica.
REFERENCIAS
1. Capmas P, Salomon LJ. Using Z-scores to compare biometry data obtained du-
ring prenatal ultrasound screening by midwives and physicians. Prenat Diagn
2010; 30: 40-42.
2. Kiserud T. Biometric assessment. Best Practice & Research Clinical Obstetrics
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4. American College of Radiology. ACR practice guideline for the performance of
obstetrical ultrasound. In: ACR practice guidelines and technical standards 2007;
Reston (VA): ACR; 2007:1025-1033.
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6. Chervenak FA, Chervenak JL. Medical Legal Issues in Obstetric Ultrasound.
Clin Perinatol 2007; 34: 299-308.
7. American College of Obstetrics and Gynecology. ACOG Practice Bulletin 77.
Screening for fetal chromosomal abnormalities. Obstet Gynecol 2007.
el Doppler pulsado, por lo que no es recomendado su uso en edades
gestacionales tempranas (22,24).
Se han realizado estudios para evaluar el grado de conocimiento de
los especialistas que ordenan y realizan las ecografas obsttricas so-
bre los aspectos relacionados con la bioseguridad del ultrasonido; los
resultados publicados son poco alentadores, ya que slo 1/3 de los en-
cuestados conocan el trmino IT y de ellos apenas el 18% explic su
signifcado, el 4% pudo describir correctamente el trmino IM y ni-
camente el 20% saba que estos ndices se reportan en la pantalla del
equipo (25).
MARCO LEGAL DEL ULTRASONIDO
El marco legal con relacin a la ecografa obsttrica es importante te-
nerlo en cuenta debido a que las demandas por mala prctica en este
campo son cada vez ms frecuentes, por lo cual debemos estar preve-
nidos para minimizar el riesgo (Tabla 8).
Cabe recordar que, aunque infrecuentes, este tipo de litigios son de
alto costo, ya que los afectados son indemnizados segn la expectativa
de vida del recin nacido, implicando millones de pesos a las asegura-
doras y a los mdicos responsable de estos errores (26).
CONCLUSIN
La ecografa obsttrica es una herramienta de gran utilidad en la prc-

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Cabeza, cara y cuello
Cerebelo
Plexo coroideo
Cisterna magna
Ventrculos laterales
Lnea media
Cavum del septum pellucidum
Labio superior y paladar.
Columna: cervical, torcica, lumbar y sacra.
Trax - corazn: La valoracin cardiaca bsica incluye el corte de cuatro cmaras del corazn
fetal, y si es tcnicamente posible, visualizar los tractos de salida y el corte de tres vasos.
Abdomen
Estmago: presencia, tamao y localizacin
Riones
Vejiga
Insercin del cordn umbilical en el abdomen y nmero de vasos del cordn.
Extremidades: presencia o ausencia de brazos y manos, piernas y pies.
Sexo: indicado en embarazos de alto riesgo slo para la evaluacin de embarazos mltiples
Modifcado de las referencias 3, 4, 5
Tabla 1
Elementos esenciales de la valoracin estndar de la anatoma fetal
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1. Estimacin de la edad gestacional en pacientes con datos clnicos
inciertos
2. Evaluacin del crecimiento fetal
3. Sangrado vaginal de etiologa indeterminada en el embarazo
4. Evaluacin de la incompetencia cervical o amenaza de parto
pretrmino (cervicometra)
5. Dolor abdominal y plvico
6. Determinacin de la presentacin fetal
7. Sospecha de embarazo mltiple
8. Gua en procedimientos invasivos (amniocentesis, cordocentesis,
etc.)
9. Sospecha de anomala uterina o masa plvica
10. Sospecha de mola hidatiforme
11. Adyuvante para cerclaje cervical y legrado obsttrico
12. Sospecha de embarazo ectpico
Tabla 2
Indicaciones para ultrasonografa en el embarazo
13. Sospecha de muerte fetal
14. Evaluacin del perfl biofsico fetal (bienestar fetal)
15. Sospecha de abruptio de placenta
16. Adyudante para la versin externa en fetos con presentaciones
distcicas.
17. Estimacin del peso fetal o del ILA en sospecha de ruptura de
membranas ovulares
18. Tamizaje de aneuploidias en pacientes de alto riesgo o con tamizaje
srico anormal
19. Seguimiento y observacin de anomala fetal identifcada
20. Seguimiento y observacin de localizacin o insercin placentaria
anormal (placenta previa o creta)
21. Historia de anomala congnita previa
Modifcado de las referencias 3, 5, 6
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443
Tabla 3
Criterios ecogrfcos tradicionales y doppler en el diagnstico de restriccin del crecimiento intrauterino
Criterios Sensibilidad (%) Especifcidad (%)
Maduracin placentaria 62 64
- Relacin FL/AC 34-49 78-83
- DBP 24-88 62-94
- Peso fetal estimado 59 86
- ILA 24 98
- Relacin HC/AC 82 94
AC < Percentil 10 62 91
Doppler arteria umbilical 79 93
Modifcado de las referencias 8, 9, 10
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444
Tabla 4
Indicaciones de realizar ecografa en el primer trimestre
1. Confrmar presencia de embarazo intrauterino o de embarazo ectpico
2. Para valorar viabilidad fetal (confrmar actividad cardiaca)
3. Para estimar la edad gestacional
4. Para confrmar y evaluar embarazo gemelar
5. Para evaluar el dolor plvico
6. Para evaluar las causas de sangrado vaginal (amenazas de aborto, abortos retenidos, embarazos
anembrionados, enfermedad trofoblstica gestacional, etc.).
7. Adyuvante en procedimientos invasivos (biopsia de vellosidades coriales, retiro de DIU,
transferencia de embriones).
8. Como tamizaje de aneuploidias y malformaciones congnitas (ecografa semanas 11-14)
9. Para evaluar la pelvis materna: masas anexiales o anomalas uterinas.
Modifcado de las referencias 3, 4-6.
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445
1. Para estimar la edad gestacional
2. Evaluar el crecimiento fetal
3. Evaluacin del bienestar fetal
4. Evaluacin del sangrado vaginal (amenazas de aborto tardo, etc.)
5. Evaluacin en caso de sospecha de bito fetal
6. Evaluacin de alteraciones del lquido amnitico, cordn umbilical y placenta
7. Evaluacin de la incompetencia cervical
8. Para evaluar el embarazo gemelar
9. Adyuvante en procedimientos invasivos (amniocentesis y cordocentesis, cerclaje)
10. Adyuvante en procedimientos de versin ceflica externa
11. Tamizaje de aneuploidas y malformaciones congnitas (ecografa semanas 16-24)
12. Para evaluar el dolor abdomino-plvico
13. Para evaluar la pelvis materna: masas anexiales o anomalas uterinas
Modifcado de las referencias 3, 6.
Tabla 5
Indicaciones de ecografa en 2- 3er trimestre
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Aneuploida Razn de probabilidades
Marcadores blandos ecogrfcos
(evidencia y clasifcacin) Trisomia 21 Trisomia 18
A. Ecografa de tamizaje
(16-20 semanas)
Pliegue nucal (III A) 17 -
Intestino hiperecognico (II 2 A) 6 -
Ventriculomegalia (II 2 A) 9 -
Focos cardiacos hiperecognicos (III A) 2 -
Quistes del plexo coroideo (II 2 A) - 7

B. Ecografa de detalle
(clculo, detalle)
Clinodactilia (II 2 A) 5,6
Hmero (corto) (II 2 A) 7,5
Fmur (corto) (II 2 A) 2,7
Ausencia o hipoplasia de hueso nasal (II 2 A) 51
Modifcado de la referencia 13.
Tabla 6
Marcadores blandos ecogrfcos en el 2 trimestre y su probabilidad de aneuploida (trisomas 21, 18)
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IT de la T en C Temperatura absoluta Tiempo de exposicin
no peligroso en minutos
1 1 38 1.000
2 3 39 251
3 2 40 63
4 4 41 16
5 5 42 4
6 6 43 1
Modifcado de las referencias 19, 20.
Tabla 7
Relacin del ndice trmico (IT) con el tiempo de exposicin no peligroso para aumentar
la temperatura del tejido expuesto al ultrasonido
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448
1. Examen ecogrfco incompleto
2. Error en los reportes o flmaciones realizadas
3. No contar con un consentimiento informado para ecografa
4. Error en la interpretacin de los hallazgos ecogrfcos
5. Error al no comparar los hallazgos ecogrfcos con estudios previos
6. Error al comunicar los resultados al mdico tratante o al paciente
7. Enfoque ecogrfco inadecuado para una condicin especfca
8. Cadas o traumatismos de la camilla de atencin
9. Complicaciones de las intervenciones (ej: amniocentesis) guiadas por eco
10. Complicaciones por el equipo de ecografa (sangrado genital, shock elctrico)
11. Error al no recomendar otros exmenes complementarios al estudio
12. Error al examinar los pacientes o al realizar la historia clnica
13. Abusos (sexual, fsico, mental) por parte del ecografsta a los pacientes
14. Instituciones con falta de personal y equipos capacitados, adems de exceso de pacientes
15. No dar la cara en caso de inconformidad del paciente evaluado
16. No realizar estudios anatomo-patolgicos a las muertes perinatales
17. No seguir los protocolos ofciales de las sociedades cientfcas nacionales e internacionales
Tabla 8
Errores frecuentes como causas de demandas en la prctica de ultrasonido obsttrico
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Figura 1
Ecografa del primer trimestre. A. embarazo gemelar biamnitico-monocorial (B-M). B.
Longitud cfalo-caudal, para calcular edad gestacional (LCC), en un feto de 12 semanas.
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450
Figura 2
El dimetro biparietal
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451
Figura 3
La circunferencia ceflica
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452
Figura 4
La circunferencia abdominal
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453
Figura 5
La longitud del fmur
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