El Rol de los Biomarcadores

Cardacos en la Prctica Clnica

Fernando M. Contreras, M.D.
Fellow, Cardiovascular Disease
Febrero 20, 2014
[ No Disclosures ]
Objetivos
! Biologa molecular de los biomarcadores cardacos
! Rol de biomarcadores cardacos en la evaluacin del dolor de
pecho agudo
! Presencia de troponina en sangre en ausencia de un sndrome
coronario agudo (SCA)
! Nuevos biomarcadores y su aplicacin clnica
Introduccin
! 15-20M de pacientes/ao con dolor de pecho agudo
! 75% no tienen una causa coronaria
! 1.1M de pacientes con diagnstico de SCA al ao
! 74% clasificados como infartos al miocardio (IAM)
! Estabilidad epidemiolgica
! Reduccin de pacientes con angina inestable
Mueller C. Eur Heart J 2013
Giugliano RP et al. J Am Col Cardiol 2014;3:201-14
Introduccin
Newby et al. J Am Coll Cardiol 2012;60:2419-55
Mueller M et al. Circ J 2013;77:1653-61
Presentacin
Clnica
ECG
CPK,
MB, cTn
IAM
Troponina Cardaca
Liebetrau C et al. Eur Heart J 2014;35:338-40
Definicin de Infarto al Miocardio
Thygesen et al. J Am Col Cardiol 2012;60:1581-98
Clasificacin del IAM
Troponina Positiva
Isquemia
Infarto al Miocardio
SCA No SCA
Coronario No coronario
Muerte sbita
AMI clsico
STEMI
NSTEMI
Aumento de demanda (lesin
estable)
Hypertensin (microvascular)
Espasmo
Emblico
Relacionado a un procedimiento
- ICP
- CRC
Hipoxia
Isquemia global
Hipoperfusin
Ciruga CT
! Tipo 1: IAM espontneo
! Tipo 2: IAM secundario a
desbalance isqumico
! Tipo 3: muerte sin disponibilidad
de biomarcadores
! Tipo 4: relacionado con
procedimientos (a-ICP, b-IST)
! Tipo 5: relacionado con CRC
Trad. de Newby et al. J Am Col Cardiol 2012;60:2427-63
Thygesen et al. J Am Col Cardiol 2012;60:1581-98
Troponina Cardaca (cTn)
! Complejo macromolecular
! Citosol:
! cTnT: 6-8%
! cTnI: 3-4%
! Dao al miocardio:
! cTnT: complejo TnT:I:C, cTnT libre,
fragmentos pequeos
! cTnI: complejo TnT:I:C, cTnI:C,
fraccin hidrofbica
Januzzi JL et al. Card Rev 2010;18:12-9
Giannitsis E et al. Nat Rev Cardiol 2013
Medicin clnica
Keller T et al. N Engl J Med 2009;361:868-77
Mueller C. Eur Heart J 2013
Mueller M et al. Circ J 2013;77:1653-61
Medicin clnica
Keller T et al. N Engl J Med 2009;361:868-77
Mueller C. Eur Heart J 2013
Mueller M et al. Circ J 2013;77:1653-61
Medicin clnica
Mueller C. Eur Heart J 2013
Mueller M et al. Circ J 2013;77:1653-61
Consideraciones Analticas
! No aprobadas para uso
clnico en EU
! Interferencia
! Diferencias significativas
entre pruebas clnicas
! Dificulta comparar estudios
clnicos
! Dificulta comprar valores
entre hospitales
Mueller C. Eur Heart J 2013
Sherwood MW et al. J Am Heart Assoc 2014
Lmite de
Deteccin (ng/L)
99% (CV)
(ng/L)
10% CV
(ng/L)
hs-cTn-T
Roche Elecsys 5.0 14 (13%) 13
hs-cTn-I
Abbot ARCHITECT 1.2 16 (5.6%) 3
Beckman ACCESS 2-3 8.6 (10%) 8.6
Mitsubishi Pathfast 8.0 29 (5%) 14
Nanosphere 0.2 2.8 (9.5%) 0.5
Radiometer AQT90 9.5 23 (17.7%) 39
Singulex Erenna 0.09 10.1 (9%) 0.88
Siemens Vista 0.5 9 (5%) 3
Siemens Centaur 6.0 40 (10%) 30
Consideraciones Analticas
Reichlin T et al. N Engl J Med 2009;361:858-67
Valor Diagnstico
Diagnstico de SCA
0h 7h 1h 2h 3h 4h 5h 6h
ECG 1. Tn 2. Tn
EUA
Trad. de Mueller C. Eur Heart J 2013
" CONFIRMACIN
" DX DESCARTADO
Diagnstico de SCA
0h 7h 1h 2h 3h 4h 5h 6h
ECG 1. Tn 2. Tn
EUA
hs-cTnT
Trad. de Mueller C. Eur Heart J 2013
ESC 2011
" CONFIRMACIN
" DX DESCARTADO
Diagnstico de SCA
Reichlin T et al. N Engl J Med 2009;361:858-67
Exclusin Rpida de IAM con hs-cTnT
! Body et al. N=703
! Dolor de pecho agudo, ~3.5h
! hs-cTnT <3 ng/L: Sn 100%, NPV
100%, Sp 34%
! Mismos parametros en pacientes
con muestra en las primeras 3h
despus del inicio de sntomas
! Tras 6 meses de seguimiento:
! 1 con IAM durante ICP (asx); 1
muerte no cardaca
! hs-cTnT mejor Sn que cTnT (4G)
Body R et al. J Am Col Cardiol 2011;58:1332-9
Sndromes Coronarios
! Incremento en cTn ~ probabilidad de NSTEMI
! Cambio relativo: 100-250%
! Cambios absolutos >> Cambios relativos
! Giannitsis et al.
! Cambios de concentracin en 3h
! ! !117% aumento la especificidad clnica para el diagnstico de
NSTEMI
Giannitsis E et al. Clin Chem 2010;56:642-50
Sndromes Coronarios
Dolor de Pecho Agudo
hsTn < LSN hsTn > LSN
Dolor >6h Dolor <6h
Repetir hsTn en 3h
No cambio en hsTn
! cambio
(1 valor >LSN)
Manejo invasivo
No cambio en hsTn
Evaluar otros
diagnsticos
Asintomtico, GRACE<140, otros
diagnsticos fueron descartados
Alta mdica/
Prueba de Esfuerzo
T
n

a
l
t
a
m
e
n
t
e

a
n
o
r
m
a
l

+

p
r
e
s
e
n
t
a
c
i

n

c
l

n
i
c
a

Hamm et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054
Trad. de Mueller C. Eur Heart J 2013
Sndromes Coronarios
VPP/N para IAM mcg/L Diagnstico Diferencial
VPP >95%
VPP 80%
VPP 50%
VPN 95%
VPN 98%
VPN 99%
10
hs-cTnT (mcg/L)
1
0.100
0.050
0.010
0.005
IAM de gran tamao, miocarditis
IAM grande, miocarditis, Tako-tsubo, EP,
enfermedad crtica
IAM pequeo, IAM grande en etapa temprana,
miocarditis, miocarditis, Tako-tsubo, EP, choque, falla
cardaca
Micro IAM, IAM grande en etapa temprana, miocarditis,
EP, choque, falla cardaca, crisis hipertensiva
Angina estable, falla cardaca, HVI, enfermedad
cardaca subclnica
Individuos saludables
0.014
Percentil 99th
Trad. de Mueller C. Eur Heart J 2013
Sndromes Coronarios
0%
20%
40%
60%
80%
100%
WHO cTnT 10% CV cTnT 99th hs-cTnT
52%
44%
35%
21%
32%
40%
49%
63%
16% 16% 16% 16%
UA NSTEMI STEMI
Mueller C. Eur Heart J 2013
Nuevos biomarcadores
! Heart-type fatty acid-binding protein (h-FABP)
! Copeptin
! Natriuretic peptides
! Midregional pro-adrenomedullin
! GDF-15
! Myeloperoxidase, myeloid-related protein 8/14, pregnancy-
associated plasma protein-A, CRP
Mueller C. Eur Heart J 2013
Nuevos biomarcadores
! Heart-type fatty acid-binding protein (h-FABP)
! Copeptin
! Natriuretic peptides
! Midregional pro-adrenomedullin
! GDF-15
! Myeloperoxidase, myeloid-related protein 8/14, pregnancy-
associated plasma protein-A, CRP
Mueller C. Eur Heart J 2013
Copeptin
! Porcin C-terminal de AVP, marcador de estrs endgeno
Reichlin T et al. J Am Col Cardiol 2009;54:60-8
Copeptin
Reichlin T et al. J Am Col Cardiol 2009;54:60-8
Protocolos Diagnsticos
0h 7h 1h 2h 3h 4h 5h 6h
ECG 1. Tn 2. Tn
2014? ESC 2011 EUA
hs-cTnT
copeptin
hs-cTnT
Trad. de Mueller C. Eur Heart J 2013
cTn tras intervenciones coronarias
! EARLY-ACS + SYNERGY, n=5,772 (56.6%)
! Mortalidad a 1 ao tras ICP
! cTn pico tras ICP asociado a un exceso de mortalidad a 1 ao
! 10x LSN: HR 1.07 (95% CI 1.02-1.11)
! Aumento absoluto en cTn despues de ICP
! 10x LSN: HR 1.06 (95% CI 1.01-1.11)
! Hallazgos similares con CK-MB
Tricoci P et al. J Am Col Cardiol 2013;62:242-51
Evaluacin de Riesgo CV
! hs-cTn > cTn predictor de muerte cardiovascular a 1 ao
! cTn puede asistir en la decision de usar una estrategia invasiva
para NSTEMI
! Beneficio de manejo medico intensivo con antiplaquetarios,
especificamente GP IIb/IIIa
Sherwood MW et al. J Am Heart Assoc 2014
cTn sin SCA
! >50% de pacientes con
dolor de pecho tienen
elevacin de cTn sin
indicadores de isquemia
al miocardio

! Patrn de liberacin es
diferente
Giannitsis et al. Nat Rev Cardiol 2013
cTn sin isquemia cardaca
Giannitsis et al. Nat Rev Cardiol 2013
White. J Am Col Cardiol 2011;57:2406-8
Isquemia Transitoria
! PROMPT-TIMI 35
! N=120, cTnT vs. us-cTnI
! Prueba de esfuerzo con perfusin
miocrdica por sospecha de
enfermedad coronaria
! Tras 4 horas:
! cTnI sin cambio en pacientes sin
isquemia.
! Incremento de 24% en isquemia
moderada (p=0.002)
! Incremento de 40% en isquemia
moderada a severa (p=0.0006)
Sabatine MS et al. Eur Heart J 2009;30:162-9
Enfermedad Coronaria Estable
! PEACE Prevention of Events
with Angiotensin Converting
Enzyme Inhibition
! hs-cTn asociada con
mortalidad cardiovascular y
desarrollo de insuficiencia
cardaca
! HOPE Heart Outcomes
Prevention Evaluation
! hs-cTn asociadas con muerte
cardiovascular e IAM a futuro
Omland T et al. N Engl J Med 2009;361:2538-47
Sherwood MW et al. J Am Heart Assoc 2014
Insuficiencia Renal Crnica
! Alta prevalencia de enfermedad cardiovascular y coronaria
avanzada
! Apple et al.
! Prevalencia de cTnT 82%; cTnI 20%
! cTnT predice mortalidad a 2 aos
! hs-cTnT presente en prcticamente todos los pacientes en
hemodialisis
! Predictor ms fuerte de mortalidad a largo plazo
Insuficiencia Renal Crnica
! Metabolismo y Eliminacin
! Improbable que sea por va
renal
! Probablemente a travs del
sistema reticuloendotelial
! Elevacin de cTnT persiste
despus de trasplante renal
Fredericks S et a. Clin Chim A 2001;310:199-203
Januzzi JL. Card Rev 2010;18:12-9
Tamizaje Poblacional con hs-cTn
! Dallas Heart Study: edad 30-65
aos, prevalencia 25%
! ARIC study: edad 54-74 aos,
prevalencia 66.5%
! Hallazgos:
! Incremento con la edad, raza
afroamericana, IRC
! Mayor incidencia de enfermedad
cardiaca estructural
! Hipertrofia del ventriculo izquierdo
! Disfuncion sistolica
! Mortalidad general
deLemos J et al. JAMA 2010;304:2503-12
Giannitsis E et al. Nat Rev Cardiol 2013;10:623-34
Sherwood MW et al. J Am Heart Assoc 2014
Tamizaje Poblacional con hs-cTn
! Cardiovascular Health Study
! Edad !65 aos
! Tras 2-3 aos,
! Aumento de hs-cTnT !50% aumento el riesgo de muerte o
insuficiencia cardaca
! Actividad fsica disminuye la probabilidad de tener un aumento en
hs-cTnT en mediciones de seguimiento
! Pruebas diagnsticas o intensificar las medidas de prevencin
primaria
Sherwood MW et al. J Am Heart Assoc 2014
Biomarcadores Cardacos
! Objetivo:
! Definir la presencia de un
proceso fisiopatolgico
especfico
! Optimizar el manejo mdico
! Obtener informacin
pronstica
! Valor:
! Costo-efectivo
Conclusiones
! hs-cTn ofrece mayor sensibilidad en la deteccin a cambio de
gran especificidad
! La presencia de cTn en sangre continua como marcador de
pronstico adverso, sin importar la causa
! Elevaciones en pacientes aparentemente sanos tienen un
significado incierto
! Comunicacin constante entre hospitales, especialistas e
investigadores para el uso e interpretacin adecuada de cTn
como prueba diagnstica/pronstica