USO DEL DSM-IV

Limitaciones del enfoque categorial

El DSM-IV es una clasificacin categorial que divide los trastornos mentales en diversos tipos basndose en
series de criterios con rasgos definitorios. La formulacin de categoras es el m!todo "abitual de organi#ar $
transmitir informacin en la vida diaria% $ "a sido el enfoque fundamental empleado en todos los sistemas de
diagnstico m!dico. &n enfoque categorial es siempre ms adecuado cuando todos los miembros de una clase
diagnstica son "omog!neos% cuando e'isten lmites claros entre las diversas clases $ cuando las diferentes
clases son mutuamente e'clu$entes. Sin embargo% deben reconocerse las limitaciones del sistema de
clasificacin categorial. En el DSM-IV no se asume que cada categora de trastorno mental sea una entidad
separada% con lmites que la diferencian de otros trastornos mentales o no mentales. (ampoco "a$ certe#a de
que todos los individuos que pade#can el mismo trastorno sean completamente iguales. El clnico que mane)e
el DSM-IV debe considerar que es mu$ probable que las personas con el mismo diagnstico sean
"eterog!neas% incluso respecto a los rasgos definitorios del diagnstico% $ que los casos lmite son difciles de
diagnosticar% como no sea de forma probabilstica. Esta perspectiva permite una ma$or fle'ibilidad en el uso
del sistema% presta ms atencin a los casos lmite $ pone !nfasis en la necesidad de recoger ma$or
informacin clnica adicional que va$a ms all del diagnstico. En reconocimiento a la "eterogeneidad de los
casos clnicos% el DSM-IV inclu$e series de criterios polit!ticos% en los cuales slo se necesita presentar unos
pocos sntomas de la amplia lista general *p.eE).% el diagnstico de trastorno lmite de la personalidad requiere
slo + de los , rasgos definitorios-.
.lgunos participantes en el pro$ecto sugirieron que la clasificacin del DSM-IV se reali#ara siguiendo un
modelo dimensional% a diferencia del DSM-III-/% que emple un modelo categorial. El sistema dimensional
clasifica los casos clnicos basndose en la cuantificacin de atributos *ms que en la asignacin de
categoras- $ es de ma$or utilidad en la descripcin de los fenmenos que se distribu$en de manera continua $
que no poseen lmites definidos. . pesar de que este sistema aumenta la fiabilidad $ proporciona ma$or
informacin clnica *$a que define atributos clnicos que pueden pasar desapercibidos en un sistema de
categoras-% posee serias limitaciones0 por esta ra#n es menos 1til para la prctica clnica $ la investigacin
que el sistema de categoras. Las descripciones dimensionales num!ricas resultan menos familiares $ claras
que los nombres de las categoras de los trastornos mentales. Es ms% a1n no e'iste acuerdo para la eleccin
de las dimensiones ptimas que deben usarse para clasificar. Sin embargo% es posible que el aumento de la
investigacin $ la familiaridad con los sistemas dimensionales condu#ca a una ma$or aceptacin tanto como
m!todo de transmisin de la informacin como "erramienta de investigacin.
Si bien la psicopatologa reci!n se delimit como disciplina en el siglo pasado dentro del campo $ con los criterios de la
medicina $ la psiquiatra% es dable pensar "o$ en la posibilidad de una psicopatologa psicoanaltica que constitu$a un
avance ms de la psiquiatra dinmica. Es decir% un movimiento% un corrimiento de la psicopatologa de la mera
clasificacin nosolgica% "acia 2el campo de la relacin humana en tanto problemtica3 */afael 4a#-.
Entre las concepciones ms clsicas ligadas a lo clasificatorio% $ las concepciones ms dinmicas0 entre las
superposiciones de la psiquiatra $ el psicoanlisis *las dos grandes prcticas que dibu)an el campo de la
psicopatologa-0 la pluralidad de 2psicopatologas3 *como disciplina- con fundamentaciones $ referencias diversas% las
definiciones comunes $ el diferente uso de los mismos t!rminos0 entre todo esto% reiteramos% tomaremos para pensar la
idea de 2formaciones psicopatolgicas3.
En este sentido, parece fructfera esta idea de formaciones psicopatolgicas, porque delimita y tambin posibilita pensar
un conjunto de fenmenos y problemas, y por lo tanto significa una idea flexible y concordante con la clnica actual, ms
que la de psicopatologa a secas.
La clasificacin psicoanaltica clsica de 5reud% que inclu$ sucesivamente primero la distincin entre neurosis de
defensa $ neurosis actuales% con la inclusin posterior de las neurosis narcisistas% finalmente se organi# *tambi!n para
entender lo bsico de algunas cuestiones clnicas- en el esquema tripartito neurosis 6 psicosis 6 perversiones.
Este modelo tiene la venta)a de centrarse ms en la observacin de modos de funcionamiento mental% que en una
descripcin de conductas clasificables por la observacin e'terna% modalidad descriptiva que est "o$% por e)emplo%
representada en el furor diagnstico a trav!s del uso del manual de psiquiatra DSM IV.
En esas tres estructuras freudianas distinguimos tres modos de funcionamiento% entonces *seg1n el Diccionario de
4sicoanlisis de Laplanc"e $ 4ontalis-7
Neurosis7 2afeccin psicgena cuyos sntomas son la expresin simblica de un conflicto psquico que tiene sus races
en la historia infantil del sujeto y constituyen compromisos entre el deseo y la defensa. La extensin del concepto de
neurosis ha ariado, actualmente el trmino cuando se utili!a solo, tiende a reserarse a aquellas formas clnicas que
pueden relacionarse con la neurosis obsesia, la histeria y la neurosis fbica. "s, la nosografa distingue, neurosis,
psicosis, perersiones y afecciones psicosomticas...#
Psicosis: 2En clnica psiquitrica el concepto $psicosis# se toma casi siempre en una extensin extremadamente
amplia, comprendiendo toda una serie de enfermedades mentales, tanto si son manifiestamente organogenticas
%como la parlisis general progresia& como si su causa 'ltima es problemtica %como la esqui!ofrenia&.
El psicoanlisis no se ocup en un principio de construir una clasificacin que abarcara la totalidad de las enfermedades
mentales de las que trata la psiquiatra( su inters se dirigi primero sobre las afecciones ms directamente accesibles a
la inestigacin analtica, y, dentro de ese campo, ms restringido que el de la psiquiatra, las principales distinciones se
establecieron entre las perersiones, las neurosis y las psicosis.
)entro de este 'ltimo grupo, el psicoanlisis ha intentado definir diersas estructuras* paranoia %en la que incluye, de un
modo bastante general, las enfermedades delirantes& y esqui!ofrenia, por una parte( por otra, melancola y mana.
+undamentalmente, es una ,perturbacin de la relacin libidinal con la realidad lo que, seg'n la teora psicoanaltica,
constituye el denominador com'n de las psicosis, siendo la mayora de los sntomas manifiestos %especialmente la
construccin delirante& tentatias secundarias de restauracin del la!o objetal#.
Perversin: 2)esiacin con respecto al acto sexual ,normal- definido como coito dirigido a obtener el orgasmo por
penetracin genital, con una persona del sexo opuesto.
.e dice que existe perersin* cuando el orgasmo se obtiene con otros objetos sexuales %homosexualidad, paidofilia,
bestialidad, etc.& o por medio de otras !onas corporales %por ejemplo, coito anal&( cuando el orgasmo se subordina
imperiosamente a ciertas condiciones extrnsecas %fetichismo, transestismo, oyeurismo y exhibicionismo,
sadomasoquismo&( stas pueden incluso proporcionar por s solas el placer sexual.
)e un modo general, se designa como perersin el conjunto del comportamiento psicosexual que acompa/a a tales
atipias en la obtencin del placer sexual#.
Si bien Laplanc"e en esta 1ltima definicin *perversin- registra los conceptos freudianos clsicos de este grupo
psicopatolgico% "o$ es poco sostenible esta concepcin de las perversiones como desviaciones% o de las distintas
conductas se'uales como perversiones o desviaciones% morales o estadsticas.
Seg1n la psicoanalista argentina Silvia 8leic"mar la perversin 6 "o$ despu!s de muc"os desarrollos 6 puede ser
entendida como 2el proceso en el cual el goce est implicado a partir de la des 6 sub)etivi#acin del otro3. .s% la
perversin est puesta ms del lado de un funcionamiento mental *con predominio del e)ercicio directo de lo impulsivo 6
pulsional parcial no reprimido- que de un lado moral o estadstico en cuanto a cul es la conducta se'ual que se desva
de la norma. En este sentido pueden ser entendidas tambi!n las psicopatas% o toda aquella conducta antisocial
*9innicott- o que implique la falta de control de los impulsos *adicciones% actuaciones% etc.-.
Hacia una psicopatologa psicoanaltica
4ara comen#ar a pensar en una psicopatologa psicoanaltica% debemos pensar en un modo de constitucin del aparato
psquico "umano% constitucin que necesita del equipamiento biolgico cerebral% pero que crece $ se constitu$e en torno
a una "istoria de relacin con otros "umanos $ de procesamiento $ e'presin de un mundo interior.
Es as como las favorables condiciones de la crian#a% la 2madre suficientemente buena3 *9innicott-% capa# de contener
las ansiedades $ propiciar el comien#o de la capacidad "umana para pensar *8ion-% ser lo que posibilitar todos los
aprendi#a)es "umanos posteriores posibles. Estas condiciones "arn que la mente% el aparato psquico% el 2aparato para
pensar los pensamientos3 seg1n las palabras de 9ilfred 8ion% se organice% $ funcione de una manera organi#ada. (odo
esto dara como resultado 6 simplificando $ abreviando un poco el recorrido que estamos "aciendo 6 una mente
organi#ada% con el establecimiento del bsico mecanismo psquico de la represin% que diferencia lo inconsciente del
resto de lo psquico 6 sistema preconsciente - consciente - . .s% nos encontraremos con una mente $ un su)eto
organi#ado% no 2libre de conflictos3% pero s a resguardo de la desorgani#acin propia de las patologas graves *por
e)emplo las psicosis-.
Ese aparato psquico conformado% formado organi#adamente% es el propio de la neurosis. : como di)imos% no implica la
ausencia de conflictos *por el contrario el conflicto $ la ansiedad es su motor- $ s un funcionamiento organi#ado que
permite entre otros logros la distincin 6 grandes rasgos% pues esto tambi!n es relativi#ado 6 entre fantasa $ realidad% $
mantener su funcionamiento aunque apare#can sntomas neurticos o cuadros clnicos neurticos.