INTRODUCCION

OBJETIVOS

Conocer definiciones bsicas sobre fracturas y lesiones asociadas.
Conocer las complicaciones de una fractura expuesta y cul es su tratamiento
respectivo.
































I. DEFINICION
La definicin clsica de fractura:
"solucin de continuidad, parcial o
total de un hueso", aun cuando
corresponda a la realidad, por su
misma simplicidad, no logra dar toda
la significacin patolgica de lo que
realmente ocurre en una fractura.
Cuando ello sucede, todos los otros
elementos del aparato locomotor
resultan o pueden resultar
igualmente daados; se lesionan en
mayor o menor grado articulaciones, msculos, vasos, nervios, etc., sea en
forma directa por accin del traumatismo o indirecta como consecuencia de las
acciones teraputicas.
II. ETIOLOGIA
1. Causas predisponentes
Estn determinadas por circunstancias, generalmente patolgicas, que
disminuyen la resistencia fsica del hueso, de tal modo que traumatismos de
mnima cuanta, son capaces de producir su fractura.
Entre ellas tenemos:
1.1 Causas fisiolgicas
a. Osteoporosis senil.
b. Osteoporosis por desuso (parapljicos,
secuelas de polio, etc.): en que los
segmentos esquelticos han dejado de
soportar el peso del cuerpo, y por lo tanto
este estmulo osteogentico es dbil o
inexistente.
c. Osteoporosis iatrognica: es el caso de
enfermos sometidos a largos tratamientos corticodeos; en ellos no son raras
las fracturas "espontneas" de los cuerpos vertebrales o cuello de fmur.

1.2 Causas patolgicas
Corresponden a aquellas que, en forma directa o indirecta, provocan una
importante alteracin en la estructura del esqueleto (disostosis
hiperparatiroidea, displasia fibrosa poliosttica, etc.) o en un hueso
determinado (quiste seo simple o aneurismtico, metstasis, mieloma, etc.).
En todos estos casos, la lesin sea adquiere el carcter de una lesin
osteoltica y el hueso, disminuido en su resistencia, se fractura en forma
prcticamente espontnea o como consecuencia de un traumatismo mnimo
(fractura en hueso patolgico).
Existen por lo tanto situaciones fisiolgicas y patolgicas que predisponen al
hueso a sufrir fracturas fciles y ello obliga a considerar esta posibilidad, sobre
todo cuando la lesin ha sido determinada por un traumatismo
desproporcionadamente leve en relacin al dao seo, o en personas de edad
avanzada, donde no son infrecuentes algunos de los factores sealados
(osteoporosis, metstasis, mielomas, etc.).
2. Causas determinantes
Son aqullas que han actuado en forma directa o indirecta en la produccin de
la fractura; la magnitud del traumatismo supera la resistencia fsica del hueso y
ste se fractura.
Es importante considerar este hecho, porque si la fuerza traumtica fue de tal
magnitud que lleg a la fractura de un hueso sano, es lgico suponer que
tambin pudieran haber sufrido lesiones las partes blandas vecinas, y de hecho
con frecuencia as ocurre: fracturas pelvianas con lesiones vesicales; de crneo
con dao cerebral, fracturas vertebrales con dao de mdula espinal; lesiones
vasculares, neurolgicas perifricas, etc., son producidas por lo general por el
impacto que fractur el hueso.
La variedad de tipos de traumatismo es enorme, y con frecuencia actan
fuerzas distintas y simultneas.
En general se reconocen:
1. Traumatismos directos: perpendiculares al eje del hueso: provocan una
fractura de rasgo horizontal; si ocurre en segmentos con dos huesos (pierna o
antebrazo), ambos rasgos se encuentran sensiblemente a un mismo nivel.
Traumatismo directo con flexin del segmento: aplastamiento de la pierna por
la rueda de un vehculo, por ejemplo. El rasgo de fractura es complejo y suele
existir un tercer fragmento (fractura en ala de mariposa).
2. Traumatismo indirecto: la fuerza acta en forma tangencial, provocando un
movimiento forzado de rotacin del eje del hueso.
La fractura de los esquiadores, en que el pie, fijo al esqu, se atasca y el cuerpo
gira sobre su eje, provoca una fractura de rasgo helicoidal, de alta peligrosidad.
3. Traumatismo indirecto por aplastamiento: en cadas de pie.
Frecuente en huesos esponjosos comprimidos entre dos fuerzas antagnicas
(calcneo, cuerpos vertebrales, por ejemplo).
Traumatismo indirecto, por violenta traccin muscular: provocan fracturas por
arrancamiento, con separacin de los fragmentos (rtula, olcranon). No son
raras de encontrar en epilpticos, electroshock, atletas.
III. EDAD
Es un factor que modifica todo el cuadro clnico de una fractura: sntomas, signos,
pronstico y tratamiento, son enteramente distintos segn el enfermo sea un nio,
adolescente, adulto o anciano.
As, cualquier fractura ocurrida en el mismo hueso, con idnticos caracteres, se
constituye en una patologa distinta en cada una de las etapas sealadas.
1. En el nio: La fractura posee caractersticas que le son muy propias:
Ocurre en un hueso con un gran componente fibrocartilaginoso, que lo hace
resistente a las solicitudes mecnicas (flexin, rotacin, etc.); por ello,
generalmente la fractura es incompleta y sus fragmentos permanecen unidos
(fracturas en tallo verde).
El hueso posee un enorme potencial osteogentico, por lo que los plazos de
consolidacin son cortos.
El esqueleto, en general, posee una gran capacidad de remodelacin frente a
las solicitudes esttico-dinmicas; por ello el nio es capaz de remodelar el
segmento fracturado en el curso de su crecimiento, y hace que defectos en la
reduccin de los ejes, separacin de los fragmentos, etc., que seran
intolerables en el adulto, se corrijan en forma perfecta en el curso de algunos
aos.
En los nios las fracturas pueden verse complicadas por el compromiso de los
cartlagos de crecimiento, provocando su cierre asimtrico y generando
posteriormente una desviacin viciosa del segmento, al continuar el
crecimiento (por ejemplo, codo-varo como secuela de la fractura supracondlea
de codo en el nio).
2. En el adulto: El problema es distinto porque actan situaciones enteramente
diferentes:
La existencia de un esqueleto fuerte y resistente hace que, frente a una
fractura, deba inferirse que el traumatismo debi ser violento; de ello se deduce
que resulta procedente considerar la posibilidad de que haya lesiones de otros
rganos o vsceras, y ello debe ser investigado.
La potencia muscular del adulto determina con frecuencia desviaciones
importantes de los fragmentos seos fracturados, a veces muy difciles de
corregir o de estabilizar, y ello obliga con frecuencia a recurrir al recurso
quirrgico para su correccin.
Potencialidad osteogentica: debe ser considerada como buena, y de all que
no debiera haber entorpecimientos intrnsecos para la generacin del callo
seo, cuando el tratamiento ha sido efectuado correctamente.

3. En el anciano: Tambin aqu la situacin cambia.
La fragilidad del hueso, determinada por la osteoporosis que en mayor o menor
grado siempre existe, hace que las fracturas se produzcan con relativa
facilidad, en desproporcin con la magnitud del traumatismo. Las fracturas del
cuello del fmur, de los cuerpos vertebrales, son buenos ejemplos de ello.
La capacidad osteogentica se encuentra disminuida, lo que se traduce en un
riesgo de retardo de consolidacin o de pseudoartrosis. Las prolongadas
inmovilizaciones con yeso o largas estadas en cama, contribuyen a acentuar
los factores negativos que son propios en fractuados de esta edad. Atrofia
muscular, rigidez articular, acentuacin de la osteoporosis por desuso, etc., son
factores inherentes a la fractura del anciano y deben ser cuidadosamente
considerados. Todo ello hace que el pronstico vital y funcional en el anciano
fracturado deba ser considerado con reservas.
IV. SINTOMATOLOGIA
Los sntomas y signos que directa o indirectamente sugieren la existencia de una
fractura son siete:
1. Dolor.
2. Impotencia funcional.
3. Deformacin del segmento.
4. Prdida de los ejes del miembro.
5. Equmosis.
6. Crpito seo.
7. Movilidad anormal del segmento.
Mientras algunas fracturas presentan slo algunos de ellos, otras se manifiestan con
toda la sintomatologa completa.
En general son de sintomatologa escasa las fracturas de huesos esponjosos
(escafoides carpiano, vrtebras), las fracturas epifisiarias de rasgos finos (fisuras), o
aqullas no sometidas a tracciones musculares o sin desplazamientos ni exigencias
mecnicas (crneo); por estas circunstancias, pueden pasar inadvertidas; el
diagnstico se hace en forma tarda, el tratamiento se retrasa y la evolucin de la
fractura se complica.
En cambio, son de sintomatologa ruidosa, indisimulable, las fracturas diafisiarias de
las extremidades sometidas a exigencias funcionales; en fracturas de este tipo se
suelen dar todos los signos y sntomas descritos.
1. Dolor
Es el sntoma ms frecuente y constante; en la prctica clnica no hay fracturas
indoloras.
Se manifiesta como un dolor generalizado a una extensa zona, pero es muy preciso,
localizado y extremadamente intenso en el sitio mismo de la fractura (one finger pain);
all es perdurable en el tiempo y puede ser muy relevante para indicar la existencia de
una fractura.
Fracturas en que el dolor sea poco intenso, en desproporcin a la magnitud del dao
seo, deben despertar de inmediato la sospecha de una fractura en hueso patolgico;
quistes seos en el nio o adolescente, metstasis o mieloma en el adulto o anciano; o
una neuropata que altera el nivel de la sensibilidad dolorosa.
2. Impotencia funcional
Constituye un signo importante para el diagnstico; sin embargo, no son pocas las
fracturas en las cuales la impotencia funcional es mnima, compatible con una
actividad casi normal.
Presentan impotencia funcional relativa, fracturas de huesos esponjosos, con escasas
exigencias mecnicas (escafoides carpiano), algunas fracturas epifisiarias enclavadas
(cuello del hmero, maleolo peroneo o tibial), difisis del peron, fractura de cuerpos
vertebrales, especialmente dorsales, etc.
Por el contrario, presentan impotencia funcional absoluta la casi totalidad de las
fracturas diafisiarias o de huesos sometidos a exigencias esttico-dinmicas (tibia,
fmur, pelvis, etc.); fracturas enclavadas del cuello del fmur o transversales de
difisis tibial con integridad del peron, que permiten una estada de pie y aun un
cierto grado de posibilidad de caminar, deben ser considerados como casos
excepcionales.

3. Deformacin del segmento
Producida por el edema post-traumtico y hematoma de fractura. Suele ser de
aparicin precoz y su magnitud est dada por el dao, especialmente de las partes
blandas; el aumento de volumen y la deformacin son especialmente notorias y
rpidas en fracturas cubiertas por tegumentos de poco espesor: fracturas maleolares
del tobillo, de la epfisis inferior del radio, por ejemplo.
4. Prdida de los ejes
Producida por las desviaciones de los fragmentos seos, sea por contractura de las
masas musculares insertas en ellos o por la fuerza misma del impacto.
Son muy notorias en fracturas de huesos que prestan insercin a fuertes masas
musculares, determinando desplazamientos tan caractersticos que llegan a ser
patognomnicos; por ejemplo: fractura del cuello del fmur, de clavcula, extremo
superior del hmero, metfisis inferior del fmur.
Este hecho debe ser considerado cuando se procede a la reduccin ortopdica y
estabilizacin de fracturas de este tipo. Una causa principal en la dificultad para reducir
estas fracturas o en conseguir la estabilizacin de los fragmentos, radica justamente
en la accin contracturante de las masas musculares insertas en los segmentos seos
comprometidos.
5. Equimosis
Producida por la hemorragia en el foco de la fractura, as como en el desgarro de las
partes blandas adyacentes. Tiene dos caractersticas que la diferencian de las
equimosis producidas por un golpe directo:
a. Son de aparicin tarda: horas o das despus de ocurrida la fractura,
dependiendo de la magnitud de la hemorragia y de la profundidad del foco de fractura.
Son rpidas de aparecer en fracturas de huesos superficiales (malolo peroneo, por
ejemplo) y ms tardas en fracturas de huesos profundamente colocados, como
fracturas pelvianas (equimosis perineales) o de base de crneo (equimosis retro-
auriculares, farngeas o peri-oculares).
b. Aparecen en sitios no siempre correspondientes a la zona de la fractura. Son
tpicas las equimosis de la fractura del cuello del hmero, que descienden por la cara
interna del brazo hasta el codo o por la cara lateral del trax; o las equimosis peri-
oculares, retro-auriculares o farngeas de las fracturas de la base del crneo.
Son diferentes los caracteres de las equimosis producidas por golpes directos
(hemorragias por ruptura de vasos subcutneos): son inmediatas y aparecen en el sitio
contundido.
6. Crpito seo
Producido por el roce entre las superficies de fractura; se traduce por una sensacin
tctil profunda percibida por el enfermo, o simplemente audible, captada por el
enfermo o el mdico.
Son dos las condiciones que permiten que haya crpito seo:
a. Que los extremos de fractura se encuentren en ntimo contacto entre s.
b. Que haya posibilidad de desplazamiento entre ellos.
No hay crpito seo, por lo tanto, en fracturas fuertemente enclavadas (fractura de
Colles, por ejemplo) o en fracturas cuyos segmentos se encuentren separados
(fracturas diafisiarias con desplazamiento de fragmentos: hmero o fmur, por
ejemplo).
Corresponde a uno de los dos signos patognomnicos propios de las fracturas (el otro
es la movilidad anormal del segmento seo).
7. Movilidad anormal
Corresponde al segundo signo patognomnico, y est determinado por el
desplazamiento de los fragmentos de fractura. El riesgo que este desplazamiento seo
lleva consigo, al lesionar vasos, nervios o tegumentos cutneos (fractura expuesta),
obliga a tomar precauciones extremas en la movilizacin y traslado de enfermos
fracturados, especialmente de las extremidades.
En resumen
Son siete signos y sntomas que con frecuencia acompaan a todo fracturado.
De ellos solamente dos son patognomnicos: crpito seo y movilidad anormal
del segmento comprometido.
Hay ciertas desviaciones que por lo tpicas y constantes llegan a ser
patognomnicas. Ejemplo, la desviacin en "dorso de tenedor" de la mueca
en la fractura de Colles.
Hay ciertas equimosis que por su ubicacin tan caracterstica, tambin llegan a
ser consideradas como patognomnicas: peri-oculares, retro-auriculares o
farngeas en las fracturas de la base del crneo.
Un accidentado que presente aunque sea uno de los sntomas o signos
sealados, obliga a pensar en una posible fractura y ello a su vez obliga a un
correcto examen radiogrfico; el ahorro de placas radiogrficas suele llevar a
errores de diagnstico muy graves, que el enfermo paga con su salud y el
mdico con su prestigio.
V. DIAGNOSTICO
En la inmensa mayora de los casos, es posible un diagnstico certero o por lo menos
con un alto porcentaje de exactitud, con una buena anamnesis y un correcto examen
fsico; ni siquiera requiere el mover al enfermo, ni al segmento lesionado. La
observacin cuidadosa, la valoracin de los detalles morfolgicos, la posicin de los
segmentos: angulacin, acortamiento o rotacin del segmento, etc., en general son
ms que suficientes para que el diagnstico sea hecho con seguridad o con gran
aproximacin, suficiente como para permitir tomar una conducta consecuente.
En estas circunstancias se debe actuar con prudencia:
a. No mueva al enfermo en forma brusca.
b. No mueva el miembro lesionado; si ello es imprescindible, proceda con sumo
cuidado. No olvide que puede ser usted el culpable de provocar
desplazamientos de los segmentos seos: lesiones vasculares, neurolgicas
(medulares en fractura de columna), lesiones de los segmentos cutneos
(fractura expuesta) con frecuencia han sido provocados por olvidar estas
recomendaciones.
El estudio radiogrfico, que debe ser realizado lo antes posible, en la mayora de los
casos no hace sino que confirmar un diagnstico clnico evidente o una sospecha
razonable.