SEMIOLOGIA DE LA TOS

Dr. Lorenzo Felipe Prez-Fernndez, Dr. Jesus Elias Oando Fonse!a, Dr. Jor"e
Luis #a$irez Fi"ueroa
DEFINICIN
La tos (del latin tussis. f.) es el sintoma respiratorio por excelencia y el ms frecuente
motivo de consulta al Neumoloo !ediatra. "e descri#e como el ruido $ue se produce
cuando el aire contenido en el ar#ol tra$ueo#ron$uial es expulsado a presi%n& a traves
de la lotis previamente cerrada& por efecto de la contracci%n #rusca de los musculos
de la pared a#dominal y del diaframa. ('())

En terminos finalistas la tos de#e considerarse como el mecanismo de defensa del cual
se vale el oranismo para mantener limpia y permea#le la tra$uea y el ar#ol #ron$uial
expulsando el exceso de moco secretado o retenido& el pus& la sanre& los exudados y
los trasudados provenientes del propio aparato respiratorio y las particulas y
su#stancias extra*as accidentalmente aspiradas.

La expresi%n cl+nica de la tos correlaciona estrec,amente con el mecanismo
fisiopatol%ico involucrado y permite una primera aproximaci%n dian%stica como parte
de un con-unto sindromtico.

FI"I.!/0.L.12/
La tos puede ser voluntaria o involuntaria. En la clinica constantemente se presentan
am#as formas en un mismo paciente. El mecanismo refle-o de la tos involuntaria se
oriina en receptores de irritaci%n epiteliales y su#epiteliales locali3ados en las vias
aereas randes y en las ramificaciones distales del ar#ol tra$ueo#ron$uial& excepto los
#ron$uiolos respiratorios y los alveolos. "on particularmente sensi#les la mucosa
larinea y la rei%n de la #ifurcaci%n de la tra$uea4 otras locali3aciones anatomicas de
receptores capaces de iniciar el refle-o de la tos son5 la nari3& los senos paranasales& la
farine& la larine& el conducto auditivo externo& el interior de la mem#rana timpnica& la
1
pleura& el diaframa& el pericardio& el esofao y el estomao. El paren$uima pulmonar
no constituye un area anatomica sensi#le. (6)

Los estimulos desencadenantes pueden ser de naturale3a f+sica& $uimica& mecanica&
infecciosa& inflamatoria y aun emocional o psicol%ica. La via aferente es el nervio vao
para todos los receptores excepto los locali3ados en la mucosa nasal y farinea $ue
envian informaci%n central a traves de los ,aces del triemino y del losofarineo
respectivamente. La via eferente es tam#ien el nervio vao& el fr7nico y los nervios
motores espinales del diaframa y de los musculos espiratorios toracicos y
a#dominales. El centro respiratorio se locali3a en el piso del cuarto ventriculo. (8(9)

La tos es el resultado de una secuencia de ,ec,os $ue ocurren en tres fases5 durante
la fase inspiratoria la lotis se a#re para dar luar a la aspiraci%n rapida y profunda de
una considera#le cantidad de aire. La aspiraci%n de randes volumenes optimi3a la
relaci%n lonitud(tensi%n de los musculos espiratorios $ue de esta manera son
capaces de enerar randes presiones y flu-os espiratorios $ue asi determinan el
aclaramiento de las vias aereas distales. La fase compresiva se caracteri3a por el
cierre de la lotis& lo cual diferencia a la tos de otras manio#ras de espiraci%n for3ada.
La contracci%n de los musculos de la pared del t%rax& diaframa& a#domen y piso
pelvico contra una lotis cerrada provocan un marcado incremento en las presiones
intratoracicas& su#lotica& tra$ueo#ron$uial y transpulmonar $ue pueden alcan3ar cifras
,asta de 6:: cm ;).. El cierre de la lotis no es crucial para el desarrollo de una tos
efectiva como se o#serva en el paciente intu#ado o tra$ueostomi3ado $ue puede toser
efectivamente& de iual manera& el adulto sano o enfermo no re$uiere necesariamente
del cierre de la lotis para aclarar la via aerea. La fase espiratoria se inicia con la
apertura de la lotis y la caida #rusca de las presi%nes intratoracicas y de la via aerea
central& lo cual da luar a la funci%n de la tos propiamente dic,a& es decir& a la expulsi%n
de material indesea#le en la lu3 del tracto respiratorio. Este proceso al inicio de la
espiraci%n se asocia con oscilaciones pasivas de los te-idos y del aire $ue producen el
ruido $ue define a la tos (<) y $ue de aluna manera refle-a el estado inflamatorio de la
mucosa respiratoria y las caracteristicas de las secresiones tra$ueo#ron$uiales.
2
E"0=DI. CL2NIC.
Las caracteristicas de la tos ,an dado luar a descripciones y clasificaciones cuyo
o#-etivo final es el de orientar al cl+nico en el proceso dian%stico. El tiempo de
evoluci%n& las caracteristicas acusticas& el predominio ,orario& el carcter aislado o
paroxistico& el orien respiratorio o extrarespiratorio y la presencia de sintomas o sinos
acompa*antes& son datos $ue se de#en investiar sistematicamente.

De manera convencional se considera auda la tos $ue cuenta con un tiempo de
evoluci%n menor a tres semanas. "e asocia con da*o ex%eno reciente del aparato
respiratorio como pueden ser las infecciones respiratorias audas& la in,alacion de
polvo& de solventes& de aentes irritantes o aler%enos y el trauma& pero tam#ien
puede ser el sintoma inicial de enfermedades sist7micas raves como son5 la
neumonia& la insuficiencia card+aca& el em#olismo pulmonar y los accidentes por
aspiraci%n de cuerpos extra*os.

La tos seca& espasmodica& si#ilante& en las primeras semanas de la vida& se asocia con
infecci%n neonatal por ermenes del canal del parto del tipo de la C. 0rac,eomatis.

Las crisis de tos& asfixia y cianosis durante la alimentaci%n& suiere da*o neurol%ico
con trastorno en el mecanismo de la deluci%n y #roncoaspiraci%n de alimentos.

La tos $uintosa& espamodica& conocida como >co$ueluc,oide?& corresponde a la
descripci%n clsica de la tosferina& afortunadamente cada ve3 menos frecuente& pero
tam#ien puede corresponder& entre otras muc,as causas& a croup infeccioso viral o
#acteriano& asp+raci%n accidental de cuerpo extra*o& compresi%n extrinseca de tra$uea
o larine por masa mediastinal o adenopatia tu#erculosa& edema de lotis y
malformaciones con7nitas tra$ueoesoficas o cardiovasculares.

La tos ronca& tos >de perro? o >tos de foca?& acompa*ada de disfonia& es propia de
larinitis o larinotra$ueitis $ue involucra a las cuerdas vocales.
3

La tos cr%nica es con frecuencia multifactorial. El asma& el escurrimiento nasal posterior
y el reflu-o astroesofico patoloico& aislados o en com#inaci%n& se ,an encontrado
presentes en el @6A de los casos de tos cr%nica en adultos& ra3%n por la cual ,a dado
en llamarse a esta asociaci%n la >triada pato7nica de la tos cr%nica?. (B)
En escolares y adolescentes la tos seca& espasmodica& en accesos frecuentes& o#lia a
descartar infecci%n por ermenes atipicos.

La tos seca& en tosiduras aisladas& poco intensa& $ue se acompa*a de dolor punitivo
en cara lateral del t%rax y $ue se modifica con los cam#ios de posici%n suiere
inflamaci%n pleural.

La tos mal sistemati3ada& de tonalidad alta& >en ra3nido?& $ue desaparece durante el
sue*o y en situaciones emocionales placenteras& puede corresponder a la llamada tos
psic%ena.

La tos de orien extrarespiratorio siempre es seca.

La tos ,umeda traduce retenci%n de secresiones& supuraci%n #roncopulmonar&
#ron$uiectasia& a#sceso pulmonar.
La causa ms frecuente de consulta al Neumoloo !ediatra es la tos cr%nica o
recidivante& seca& paroxistica& de predomino nocturno& caracteristicamente afe#ril& $ue
o#lia a investiar intencionadamente atopia personal yCo familiar& todo lo cual es
fuertemente suestivo de asma alerica extrinseca. (D)
C.E!LIC/CI.NE" DE L/ 0."
4
Como ya fue mencionado& el esfuer3o muscular de la tos intensa es capa3 de elevar la
presi%n intratoracica ,asta cifras al alrededor de los 6:: cm de ;). lo cual da luar a
la tos eficiente& sin em#aro& en casos aislados es posi#le o#servar complicaciones
cardiopulmonares y sist7micas& en ocasiones verdaderamente raves y preocupantes&
directamente relacionadas con la intensidad y la persistencia de la tos. Estas
complicaciones son& en %rden aproximado de frecuencia5 disfon+a& v%mito& dolor
muscular toracoa#dominal& fatia& ,emorraias su#con-untivales& arritmia card+aca&
enfisema intersticial& mediastinal y su#cutaneo& neumotorax& incontinencia urinaria&
prolapso rectal& ,erniaciones en la pared a#dominal& vertio& sincope& insuficiencia
respiratoria y card+aca. En la literatura especiali3ada se mencionan como
complicaciones de la tos alunos eventos verdaderamente raves& $ue
afortunadamente no ,emos tenido oportunidad de constatar en el paciente pediatrico&
como son5 la ruptura esplenica& las fracturas costales& la disrupci%n del musculo recto
anterior del a#domen& el em#olismo aereo cere#ral y la salida de li$uido cefalora$uideo
a traves de fosas nasales. (@)

0F/0/EIEN0.
Los recursos terap7uticos especificamente indicados en funci%n de la tos como s+ntoma
o sino predominante& se pueden dividir en5 etiol%icos o especificos& sintomticos o
inespecificos y medidas protusivas o facilitadoras de la tos.
El tratamiento ideal de la tos es el tratamiento etiol%ico para lo cual se re$uiere de la
valoraci%n cl+nica interal del paciente& de manera de fundamentar el dian%stico
nosol%ico e incidir so#re el mecanismo fisiopatoloico4 por e-emplo5
La extracci%n endosc%pia de un cuerpo extra*o accidentalmente aspirado o delutido.

La prescripci%n de antiinflamatorios t%picos y G) adrenericos t%picos en casos de
asma o de ,iperreactividad #ron$uial.

5
El tratamiento m7dico yCo $uirHrico del reflu-o astroesofico patol%ico y de la ran
variedad de enfermedades ad$uiridas o conenitos de las vias diestivas& $ue son
causa frecuente de tos cr%nica.

El tratamiento m7dico yCo $uirHrico de la rinitis y sinusitis alerica e infecciosa.

La prescripci%n de anti#ioticos especificos en enfermedades infecciosas documentadas
con certe3a como pudieran ser las #ronconeumonias por ermenes atipicos.

La supresi%n de aentes am#ientales en el entorno del ni*o $ue son causa frecuente
de tos cr%nica5 ,a#itaciones frias y ,umedas& polvo casero& ta#a$uismo pasivo&
deterentes y cosmeticos& solventes& aire acondicionado& alimentaci%n c,atarra.

La supresi%n de medicamentos $ue provocan tos como son los in,i#idores de la
en3ima convertidora de la aniotensina y los #eta #lo$ueadores. El captopril es un
farmaco $ue enera tos y $ue sin em#ao se indica con frecuencia en enfermedades
cardiopulmonares& concretamente& en ,ipertensi%n arterial pulmonar primaria. (':)

El tratamiento psicol%ico en su caso& incluyendo por supuesto a todo el nucleo familiar.

El tratamiento inespecifico o sintomtico de la tos comprende la prescripci%n de
farmcos antitusivos $ue desde lueo no estan indicados de primera intenci%n toda
ve3 $ue suprimen un importante mecanismo de defensa del tracto respiratorio& con la
consecuente retenci%n de secresiones y el aravamiento del cuadro cl+nico& sin
em#aro& la persistencia y la severidad de la tos seca& llamada tam#ien tos irritativa o
tos inutil& y la presencia de aluna de las complicaciones mencionadas& o#lian al
m7dico tratante a considerar el #eneficio de la medicaci%n antitusiva contra el rieso
farmacol%ico de sedaci%n& narcosis& retenci%n de secresiones tra$ueo#ron$uiales y
eventual proresi%n de la enfermedad de #ase su#yacente

6
Existe una ran variedad de remedios antitusivos no especificos cuyo efecto
farmacol%ico& central o periferico& ocurre en diferentes sitios del arco refle-o de la tos5
los aentes opiaceos del rupo alcaloide fenantreno son potentes farmacos narcoticos&
anal7sicos y antitusivos $ue actuan aumentando el um#ral o estado de latencia del
centro #ul#ar de la tos. La codeina es el prototipo de este rupo. Las presentaciones
comerciales en -ara#es contienen alun expectorante areado& sin em#aro& los
autores se*alan insistentemente su formal contraindicacion en pacientes pediatricos
por el rieso $ue supone la depresi%n selectiva del centro respiratorio& ademas de
producir rese$uedad de las secresiones& #roncoespasmo& constipaci%n& reacciones
alericas y eventual adicci%n. En el asma #ron$uial se ,a mencionado como factor de
rieso de muerte.

El #rom,idrato de dextrometorfano es un farmaco sint7tico exclusivamente antitusivo&
$ue actua a nivel central aumentando el um#ral del refle-o de la tos por un mecanismo
asociado a una interacci%n con receptores opiaceos. Comparte las propiedades
depresoras de este rupo de medicamentos& si #ien sus marenes de dosificaci%n son
ms altos y seuros $ue los de la codeina. No induce tolerancia ni adicci%n. "e
presenta en capsulas de acci%n prolonada y en -ara#es simples.

El #en3ononatato es un farmaco sint7tico $ue aumenta el um#ral o estado de latencia
de la via aferente. No tiene efecto central pero puede potenciar el efecto de los
farmacos depresores del sistema nervioso central. "u efecto antitusivo es discreto. "e
presenta en perlas para inestion oral y en supositorios infantil.

La dropropi3ina es un farmaco sintetico $ue actua a nivel periferico como un discreto
sedante de la tos. No tiene efecto central& tampoco tiene sinerismo ni se potencia con
farmacos depresores del sistema nervioso central. "e presentan en ta#letas& -ara#es y
supositorios infantil.

La Lidocaina en aplicaci%n t%pica o por via intravenosa aumenta el um#ral o estado de
latencia de la via aferente. "e emplea en procedimientos anestesicos y endoscopicos.
7
El tratamiento protusivo o facilitador de la tos se refiere al empleo de frmacos y de
medidas enerales encaminadas a fluidificar las secresiones y disminuir la producci%n
de moco. ('') /l mismo tiempo se incide so#re la inflamaci%n de la mucosa del aparato
respiratorio& el #roncoespasmo y la ,iperreactividad #ron$uial& disminuyendo de esta
manera la intensidad y la frecuencia de la tos.

La ,idrataci%n del paciente y la ,umectaci%n de la via aerea con vapor de aua
in,alado& utili3ando un control t7rmico& son reconocidos en la practica cl+nica como
excelentes sintomticos e inocuos fluidificantes de las secresiones #ron$uiales.

La teofilina es un #roncodilatador& fluidificante& diuretico& tonicardiaco y estimulante del
centro respiratorio.
El maleato de profenpiridamina asociado con pseudoefedrina se utili3a en el
tratamiento de la tos del resfriado comun.
No existen datos concluyentes so#re la utilidad de fenoterol& cromolicato de sodio y
car#oximetilcelulosa. 0ampoco existe evidencia en favor de #rom,exina y acetylcisteina
(')) y si de sus efectos secundarios como son la irritaci%n de la via aerea.

Es importante se*alar $ue la mayoria de los preparados comerciales en forma de
-ara#es& capsulas o comprimidos& contienen alco,ol& anti,istaminicos y desconestivos
con marcados efectos secundarios como son5 sedaci%n& irrita#ilidad& insomnio& astritis
y somnolencia& ademas de encontrarse dentro de las primeras die3 causas de
intoxicaci%n en pacientes pediatricos. ('6)
8
Feferencias #i#liorficas
'. Enciclopedia "alvat. Diccionario. Garcelona5 "alvat Editores4 '@B'. 0os4 p. 6'D8.
). Gest C,. El acto de la tos. En5 C,arles ;er#est Gest y Norman GurIe 0aylor&
editores. Gases Fisioloicas de la !ractica E7dica. 9J. ed. E7xico5 =ni%n 0iporfica
;ispano /mericana4 '@98. p. 8').
6. 0ournier 1. "emioloia cl+nica resp+ratoria. En 5 1er#eaux Kac$ues& Couvreur
Kac$ues y 0ournier 1uy& editores. !atoloia Fespiratoria en el Ni*o. Garcelona5
"alvat Editores4 '@BB. p. '@()6.
8. Levit3Iy E1. Control de la respiraci%n. En5 Levit3Iy E1& editor. Fisioloia !ulmonar.
E7xico5 Edit Limusa& '@DB5 'DB():D.
9. IrLin F"& Fosen EK& Graman "". Cou,5 a compre,ensive revieL. /rc, Intern Eed
'@BB4 '6B5 ''D<(''@'
<. EacIlem ! 0. !,ysioloy of cou,. /nn .tol '@B84 D65 B<'(B<D.
B. !alom#ini GC& Castil,os C/& /rau-o E& 1astal .L& Carneiro D& "tol3 D!& et al. /
pat,oenic triad in c,ronic cou,. /st,ma& postnasal drip syndrome& and
astroesop,aeal reflux disease. C,est '@@@4 ''<5 )B@()D8.
D. !7re3(Fernnde3 L& Cuevas "c,ac,t F& /lva C,aire /. !rimer Consenso Nacional
para el estudio del ni*o con Neumopatia Cr%nica. /cta !ediatr Eex )::84 )9(6)5
'@6()::.
@. IrLin F"& Goulet LF& Cloutier EE& 1old !E& In /K& .&Gyrne !& et al. Eanain
cou, as a defense mec,anism and as a synptom. C,est '@@D4 ''85 '66s('8's.
':. 1arryson KC& !eac, EK. In,i#itors of t,e renin(aniotensin system. In5 1oodman L&
1ilman /& Fall 0M& Nies /"& 0aylor !& editors. 0,e p,armacoloy #asis of
t,erapeutics. Da ed. 0,e p,armacoloycal #asis of t,erapeutics. Da. ed. NeL NorI5
Ec(1raL(;ill GooI Co4 '@@). p. B9<(B<6.
''. Gruce OF. 0,e p,armalacoloic approac, to airLay clerance5 Eucoactive /ents.
Fespir Care )::)4 8B(B)5 D'D P D)).
'). 1rand-ean EE& Gert,et !& Fuffmann F& Leuen#erer !. Efficacy of oral lon(term N(
acetylcysteine in c,ronic #ronc,opulmonary disease5 a meta(analysis of
9
pu#lis,ed dou#le(#lind& place#o(controlled clinical trials. Clin 0,er ):::4 )) ())5
):@())'.
'6. Litovit3 0L& Olein("c,Lar3 M& Foders 1& et al. /nnual report of t,e /merican
/ssociation of !oison Control Centres 0oxic Exposure "urveillance "ystems. /m K
Emer Eed )::)4 ):5 6@'(89).
10