Otorrinolaringologa | 23 ENE 02

Gua de practica clnica: manejo de la sinusitis.

Se revisan las evidencias que se han publicado en cuanto al diagnostico y manejo (antibiticos y otras medicaciones) de la sinusitis
en la edad peditrica.
Autor: Dres. Eduardo Urman y Arnoldo Grosman Fuente: Academia Americana de Pediatra. Subcomit Para el Manejo de la Sinusitis,
Introduccin
Un grupo interdisciplinario fue convocado a instancias de la Academia Americana de Pediatra para evaluar la literatura mdica en relacin a la
sinusitis en la edad peditrica.
Los puntos especficos que se consideraron fueron: a) la exactitud diagnstica y la concordancia de los sntomas clnicos con los estudios
radiolgicos y la aspiracin de los senos paranasales, y b) la evidencia disponible en cuanto a la efectividad del tratamiento por distintos antibiticos.
Adems se evalu la utilizacin de otras medicaciones en esta patologa.
Definiciones operativas:
- Sinusitis bacteriana aguda, subaguda o crnica: se las clasific segn la resolucin de los sntomas se produjera en menos de 30, 30 a 60 o
ms de 90 das.
- Sinusitis recurrente: episodios con una duracin menor a 30 das y separados por intervalos de por lo menos 10 das durante los cuales el
paciente est asintomtico
- Sinusitis bacteriana aguda agregada a una sinusitis crnica: en pacientes con sntomas respiratorios residuales (tos, rinorrea, obstruccin
nasal) que desarrollan nuevos sntomas.
Cuando son tratados con antibiticos estos nuevos sntomas mejoran pero los sntomas residuales de base persisten.
Diagnstico
Recomendacin: El diagnstico de sinusitis bacteriana aguda se basa en criterios clnicos en nios que presentan sntomas respiratorios
altos persistentes o severos (temperatura de por lo menos 39, descarga nasal purulenta por 3 a 4 das)
Las infecciones respiratorias virales altas, generalmente duran 5 a 7 das pero pueden persistir. Aunque los sntomas no estn completamente
resueltos en el da 10 casi siempre se evidencian mejoras. Por lo tanto la persistencia de sintomatologa respiratoria sugerira en este momento la
presencia de una infeccin bacteriana secundaria.
Una fiebre significativa o quejas de dolor en la cara o cefaleas se asocian en forma variable.
El objetivo del tratamiento de la sinusitis bacteriana aguda es acelerar la recuperacin, prevenir las complicaciones supurativas y minimizar las
exacerbaciones de asma (patologa reactiva de la va area).
Desafortunadamente el examen fsico no contribuye en forma sustancial al diagnostico. Esto se explica por la similitud de los hallazgos en los
pacientes con una rinosinusitis viral no complicada en relacin a los que presentan una sinusitis bacteriana aguda.
El valor de la transiluminacin de los senos para evaluar la presencia de lquido en ellos est controvertida. Es un procedimiento difcil de efectuar
correctamente y poco confiable en los nios menores de 10 aos.
La aspiracin de los senos es el estndar dorado para el diagnostico, pero este procedimiento es invasivo, requiere mucho tiempo y es
potencialmente muy doloroso. Debe ser efectuado slo por un especialista. No es un mtodo usual de diagnostico en la practica peditrica inicial y no
se lo recomienda para el diagnostico rutinario en los nios.
Estudio por imgenes
Recomendacin: Los estudios por imgenes no son necesarios para confirmar el diagnstico de sinusitis clnica en nios menores a los 6
aos de edad. La tomografa de los senos paranasales debe reservarse para aquellos pacientes en los que se considera la realizacin de
ciruga.
Distintos estudios permiten afirmar que en este grupo etario la historia clnica tendr un correlacin con hallazgos radiograficos anormales de los
senos para nasales en el 88% de los casos. En los nios mayores a los 6 aos, este porcentaje cae al 70%.
Aproximadamente el 60% de los nios que presenten sntomas de sinusitis (persistente o severa) tendrn bacterias presentes en un aspirado de los
senos. Tambin los radilogos estn de acuerdo que el diagnostico de la sinusitis aguda no complicada debe hacerse sobre bases clnicas. Se ha
demostrado que las radiografas simples de los senos paranasales son tcnicamente difciles de realizar especialmente en nios pequeos. Se
recomienda la utilizacin de imgenes en aquellos pacientes que no mejoran y / o empeoran pese a un tratamiento antibitico adecuado.
Por otro lado se ha observado que cuando las anomalas de la mucosa sinusal estn presentes en las imgenes, no puede deducirse de las mismas
si este proceso inflamatorio esta causado por una infeccin bacteriana, viral o es el producto de una reaccin alrgica o irritacin qumica (exposicin
a cloro en los que realizan natacin).
Antibiticos
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Recomendacin: Se recomienda la utilizacin de antibiticos para el manejo de la sinusitis bacteriana aguda de modo de conseguir una
cura mas rpida.
Para promover la utilizacin juiciosa de los antibiticos es necesario que los nios en los que se haga el diagnostico de sinusitis bacteriana aguda
tengan la sintomatologa descripta como persistente o severa. De esta forma se minimizara el numero de nios con infecciones virales de la va
respiratoria alta no complicadas que sern tratados con antibiticos.
Los principales patgenos involucrados en esta afeccin son: el estreptococo neumoniae (30%), hemophilus no tipificable (20%) y la moraxella
catarralis (20%). En el 30% restante de los nios los aspirados de los senos paranasales son estriles.
Aproximadamente el 50% de hemophilus y el 100% de las moraxellas sern productores de betalactamasas. El estreptococo presentar grados
variables de resistencia a la penicilina entre un 15 al 38% de los casos (media 25%).
Si extrapolamos a partir de los datos conocidos en los pacientes que han presentado otitis media aguda, el 15% de los nios con sinusitis causada
por estreptococo se recuperaran espontneamente, as como el 50% de los afectados por hemophilus o moraxella.
Slo el estreptococo neumoniae altamente resistente a la penicilina no responder a las dosis convencionales de penicilina. Por lo tanto en la
ausencia de factores de riesgo (concurrencia a guardera, tratamiento antibitico hace menos de 90 das y edad menor a 2 aos) el 80% de los nios
con sinusitis bacteriana aguda respondern a la amoxicilina. La eleccin de este antibitico se relaciona con su efectividad, seguridad, tolerancia, bajo
costo y espectro reducido.
La mayora de los pacientes respondern en las primeras 48 a 72 hs. con una mejora de los sntomas respiratorios y el estado general. Si esta
mejora no se produce debe pensarse en que el antibitico no es efectivo o el diagnostico de la sinusitis no es el correcto.
Si el paciente no mejora con la dosis usual de amoxicilina (45 mg/kg/da) y/o presenta los factores de riesgo mencionados puede continuarse el
tratamiento con la combinacin de amoxicilina clavulnico a altas dosis (80 a 90 mg/kg/da de amoxicilina con 6.4 mg/kg/da de clavulnico en dos
dosis).
Otras alternativas antibiticas serian la utilizacin de cefdinir, cefuroxina o cefpodoxima.
En cuanto a la duracin del tratamiento se ha sugerido continuar hasta que el paciente este libre de sntomas y luego seguir 7 das ms. Esta
estrategia, que individualiza el tratamiento para cada paciente, resulta en un tratamiento mnimo de 10 das y evita aquellos tratamiento prolongados
en pacientes asintomtico que probablemente no los tomarn.
Otros tratamientos:
No se pueden efectuar recomendaciones ya que los datos disponibles son limitados y controvertidos.
Se han utilizado irrigaciones con solucin fisiolgica, antihistamnicos, descongestivos (tpicos o sistmicos), agentes mucolticos y corticoides
tpicos intranasales.
Profilaxis con antibiticos:
No se pueden realizar recomendaciones ya que los datos disponibles son limitados y controvertidos.
Aunque este enfoque fue exitosos en nios con episodios de otitis media aguda recurrente no hay mucho entusiasmo para efectuarlo en esta
patologa por los problemas de la resistencia a los antibiticos. Podra ser utilizada en muy pocos pacientes muy seleccionados y cuyas infecciones
se han estudiado cuidadosamente.
Complicaciones
Recomendacin: Los nios en los que se sospeche complicaciones deben ser tratados en forma precoz y agresiva. Su manejo debe incluir
las interconsultas con un otorrinolaringologo, infectlogo, oftalmlogo y neurocirujano.
Las complicaciones de la sinusitis bacteriana aguda toman la orbita y/o el sistema nervioso central. Aunque son raras pueden producir lesiones
importantes (ceguera y aun la muerte) si no son tratadas oportuna y adecuadamente. Las ms frecuentes son las celulitis peri e intraorbitarias
relacionadas con la etmoiditis aguda.
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