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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA





Carrera de Mdico Cirujano
Microbiologa
Mdulo V. Aparato Digestivo



DIAGNSTICO
DE AMEBIASIS














Introduccin

La amebiasis es una infeccin causada por la Entamoeba histolytica, un parsito
unicelular, protozoo cosmopolita incluido tradicionalmente en el Phylum
Sarcomastigophora.

Segn estimaciones de la dcada de los 90s, el 10% de la poblacin mundial sufre
la infeccin. Su prevalencia puede ser hasta del 50% en zonas de Centro y
Sudamrica, Africa y Asia. Alrededor de 500 millones de infecciones se atribuyen
a Entamoeba dispar. En Mxico, la amibiasis se encuentra entre las primeras 20
causas de morbilidad.
Se contemplan dentro del gnero Entamoeba las amibas intestinales Entamoeba
histolytica, E. dispar, E. moshkovskii, E. polecki, E. coli y E. hartmanni.
Los estudios genticos, bioqumicos e inmunolgicos realizados con E. dispar,
indican que es un comensal no invasor, aunque existe el reporte de evidencia
gentica de E. dispar en abscesos hepticos de pacientes. La morfologa de sus
quistes y trofozoitos es idntica a E. histolytica, con mnimas diferencias
genmicas. Otros estudios recientes, in vitro e in vivo, han ofrecido evidencia de
que cepas de E. dispar de diferentes orgenes son capaces de producir dao
heptico y destruir lneas celulares de cultivo.
Actualmente debe considerarse dentro del diagnstico de especie a Entamoeba
moshkovskii, debido a su morfologa, tambin indistinguible de E.histolytica/E.
dispar. Desafortunadamente, las tcnicas de laboratorio que se utilizan
habitualmente en sujetos sintomticos y portadores no realizan la identificacin de
especie.
Una proporcin de personas infectadas desarrollan la enfermedad invasiva, a nivel
intestinal (ej. colitis intestinal) o extraintestinal (ej. absceso heptico) atribuibles a
E. histolytica.
Es de importancia contar con los nuevos procedimientos de diagnstico,
principalmente en pases en desarrollo, los ms afectados debido a condiciones
deficientes de higiene, contaminacin fecal y hacinamiento, para reevaluar la
morbi-mortalidad de la amibiasis.
Para el diagnstico de la amebiasis intestinal se pueden realizar exmenes con
microscopa de luz que se basan en la identificacin de los estadios del parsito
(prequistes, quistes y trofozotos) del complejo E. histolytica/E. dispar en heces.
Adems, la especie patgena puede visualizarse en tejidos invadidos por el
proceso infeccioso. Tambin a partir de cultivo in vitro identificar por isoenzimas
cepas patgenas y no patgenas, determinacin de componentes antignicos
(adhesina) y por pruebas de biologa molecular diferenciar el complejo E.
histolytica/E. dispar.

Como herramienta para el diagnstico de amebiasis extraintestinal hay de
diversas alternativas; los estudios imaginolgicos como la radiografa de trax,
ecografa heptica y de vas biliares, la tomografa computarizada (TAC) y la
resonancia magntica (RM). As mismo, la determinacin de anticuerpos en
diferentes fluidos corporales como suero o saliva y de antgeno en el fluido del
drenaje percutneo del absceso heptico.

Adems, estn los estudios endoscpicos, como la rectosigmoidoscopia para
visualizar las lceras en botn de camisa de donde se debe tomar la biopsia para
la bsqueda de los trofozotos para hacer el diagnstico diferencial con otras
patologas del colon especialmente cuando la diarrea persiste a pesar del
diagnstico y tratamiento adecuado.

Marco Terico
La amibiasis se define como la infeccin producida por Entamoeba histolytica,
parsito protozoo cosmopolita incluido tradicionalmente en el Phylumc
Sarcomastigophora. Segn estimaciones de la dcada de los 90s, el 10% de la
poblacin mundial sufre la infeccin. Su prevalencia puede ser hasta del 50% en
zonas de Centro y Sudamrica, frica y Asia. Alrededor de 500 millones de
infecciones se atribuyen a Entamoeba dispar. Se consideran 40 000 100 000
muertes/ao/nivel mundial.
Morfologa.
Los trofozotos, forma invasiva (vegetativa), tienen un dimetro de 10 - 60 m
(rango ms frecuente 12-15 m), forma alargada, un ncleo con endosoma central
y cromatina perifrica fina, distribuida regularmente. Presentan movilidad
direccional, progresiva, mediante la emisin de seudpodos digitiformes
explosivos (lobpodos). En el extremo posterior del organismo se encuentra el
uroide, que contiene el motor de actina/miosina, el cul impulsa a la amiba hacia
adelante. No es frecuente, pero pueden observarse eritrocitos fagocitados en el
endoplasma. Emergen en el leon terminal, tras el desenquistamiento, en la forma
de trofozotos con 4 ncleos, que darn lugar a 8 trofozotos uninucleados. La
multiplicacin se lleva a cabo por divisin binaria.
Los quistes, infectantes, son esfricos y miden 10 - 15 m. Presentan, segn su
grado de madurez, 1 - 4 ncleos con las mismas caractersticas del trofozoto,
cuerpos cromatoidales de bordes curvos y una masa de glucgeno cuando son
inmaduros. Quistes y trofozotos son eliminados en las heces fecales. Los
vehculos principales de transmisin son el agua y alimentos contaminados con
quistes. Los trofozotos pueden ser infectantes en la prctica de sexo anal,
lesiones de continuidad en piel (a travs de paales contaminados, lesiones
perigenitales). Deben considerarse tambin los fmites (monedas, billetes,
juguetes, etctera) y los artrpodos, vectores mecnicos.
Factores de patogenicidad y virulencia.
Una vez concretado el desenquistamiento, E. histolytica tiene el potencial de
reproducirse en el moco que recubre el intestino grueso mediante divisin binaria
de los trofozotos. Algunos parsitos sern eliminados con este moco en la forma
de trofozotos y/o quistes y otros alcanzarn las clulas del epitelio, las cuales
sern destruidas, fagocitadas. La lesin tpica que se produce son lceras
extendidas, en "cuello de botella" definidas por la extensin lateral de E. histolytica
sobre la lmina basal. Si dicha lmina es penetrada, la invasin a torrente
sanguneo determinar la diseminacin del parsito a otros rganos,
principalmente a hgado, en la forma de abscesos, y con muchsima menor
frecuencia a pulmones, cerebro y otros tejidos. Ante una perforacin, los
trofozotos tambin pueden propagarse a tejidos contiguos.
Aunque existe controversia, se cuenta con evidencia de estudios in vitro y modelos
animales. E. histolytica tiene una amplia gama de factores, cuyo objetivo es la
adhesin, dao a la membrana celular, lisis, fagocitosis y digestin de las clulas
ingeridas, con los fines ltimos de la reproduccin y supervivencia.
La lectina galactosa/N-acetilgalactosamina (Gal/GalNAc, 260 kDa) est
involucrada en el proceso de adhesin a mucinas, eritrocitos, neutrfilos,
bacterias y clulas epiteliales. Otras molculas se han asociado al proceso de
adhesin.
Los trofozoitos expresan lipofosfoglucano (EhLPPG) en su membrana, y tambin
juega un papel en la adhesin.
La adhesin es rpidamente seguida por la muerte celular, siendo la causa al
menos uno de dos procesos: la permeabilizacin por pptidos formadores de
poros (amebaporos) y la induccin de apoptosis. Los pptidos formadores de
poros (A, B, C), con 6 genes reconocidos, con 77 aminocidos y 6 cistenas,
producen lisis celular, permiten el paso de agua, iones y pequeas molculas.
Adems, se ha observado in vitro la elevacin irreversible de calcio.
La induccin de apoptosis por la va 3-caspasa. Los trofozotos remueven clulas
apoptticas opsonizadas y necrticas, as como bacterias y eritrocitos, los cuales
pueden ser utilizados como fuente de hierro.
Proteasas: Las cistenproteasas, muy abundantes (inicialmente 20, ahora se han
identificado 50 genes) han demostrado tener un papel importante en la invasin,
degradacin de la mucina, digestin del material fagocitado y el proceso
inflamatorio in vitro. Los trofozotos deficientes de stas son menos virulentos.
Tambien degradan las anafilotoxinas del complemento C3a y C5a, IgA secretora y
la IgG srica. Existen estudios experimentales que involucran a una colagenasa y
fosfolipasas como factores de virulencia.
La fagocitosis de clulas, una vez desprendidas stas de las protenas de la matriz
extracelular.
Las clulas epiteliales reaccionan produciendo citocinas con efectos mltiples,
entre ellos la induccin de una importante reaccin inflamatoria. Los neutrfilos no
eliminan a los trofozotos, y contribuyen en el dao tisular y la diarrea mediante la
liberacin de sus grnulos citotxicos.
En la infeccin experimental tambin se encuentran deficiencias en las funciones
efectoras de los macrfagos e inhibicin de la quimotaxis. Los parsitos, adems,
son capaces de inducir la produccin y activacin de citocinas de lneas celulares
derivadas del intestino.
Tambin se asocian factores genticos del hospedero, del parsito y factores
ambientales.
Se realizan investigaciones generadas del conocimiento del genoma de E.
histolytica y E. dispar, en un esfuerzo para definir de mejor manera los
promotores y otros elementos de control que afectan la expresin de genes de E.
histolytica.
Espectro clnico.
Intestinal o extraintestinal.
Los cuadros clnicos a nivel de intestino grueso, debido a infeccin con
localizaciones ms frecuentes en ciego, colon ascendente y recto, son:

- Estado de portador
- Subclnico.
- Colitis invasiva aguda - puede manifestarse como diarrea simple, con moco,
sangre o sndrome disentrico, asociada a dolor abdominal. En lactantes puede
presentarse fiebre.
- Colitis invasiva crnica - se manifiesta por periodos alternados de constipacin y
diarrea, con meteorismo y flatulencia y dolor abdominal de tipo clico. Es ms
frecuente en adolescentes y adultos.
- Colitis fulminante (sn. colon txico amebiano, disentera fulminante), con
perforacin en colon y una mortalidad del 50 - 60%. Se caracteriza por lceras y
necrosis, esfacelacin y perforacin de zonas extensas de colon e leon, fiebre
elevada, abdomen distendido y doloroso, sndrome disentrico y ataque al estado
general severos, con proceso bacteriano agregado. La peritonitis es frecuente.
- Ameboma - De presentacin rara. Es una masa granulomatosa que se desarrolla
en la pared intestinal, una complicacin de la amibiasis invasora, de tipo
seudotumoral, granulomatoso, sobre todo a nivel de colon ascendente. Puede
confundirse con un carcinoma o un adenocarcinoma de colon con metstasis
hepticas cuando se encuentran abscesos hepticos amebianos asociados.
Generalmente es una lesin nica, de tamao variable, que puede medir varios
centmetros y manifestarse como masa tumoral con signos y sntomas de
obstruccin intestinal parcial o total, abdomen agudo o sangrado de tubo digestivo
bajo.
- Apendicitis
La forma invasiva extraintestinal ms frecuente es el absceso heptico. Se
presenta con mayor frecuencia en hombres.
Alrededor del 60% de los abscesos son nicos y se localizan principalmente en
lbulo derecho, debido en parte a la irrigacin sangunea del rgano y a su
volumen. Los trofozotos tambin pueden migrar a a este y otros tejidos por
contigidad o continuidad.
Involucra un importante ataque al estado general, hepatomegalia dolorosa, con
posible irradiacin a hipocondrio derecho, a epigastrio, hombro derecho e incluso
espalda, fiebre, tos, disnea, dolor durante la inspiracin profunda e hipomovilidad
diafragmtica. La presencia de ictericia no es frecuente. Se contemplan como
signos de alarma, la ausencia de ruidos intestinales, frote pleural o pericrdico.
Los casos con metstasis pericrdicas, cutneas, cerebrales y en otras
localizaciones son muy poco frecuentes, pero es importante mencionarlos, ya que
pueden pasar desapercibidos.
En Mxico, los casos cutneos reportados hasta finales de los aos 80s
correspondan a lesiones identificadas de localizacin anal, perineal, vulvar,
vaginal, principalmente, as como abdomen (como consecuencia de absceso
heptico) y en regin del paal en bebs. Ahora, algunos autores hacen hincapi
en lesiones de transmisin sexual.
Diagnstico.
Se lleva a cabo mediante tcnicas parasitoscpicas, inmunolgicas, moleculares e
imagenolgicas.
El diagnstico definitivo se realiza con base en las manifestaciones
clnicas/observacin de quistes o trofozotos obtenidos de muestras fecales,
raspados o biopsias. Es importante enfatizar que la mayor parte de los estudios de
laboratorio no son tiles para diferenciar E. histolytica/E. dispar/E. Moshkovskii.
El examen directo es necesario para la deteccin de trofozotos en la fase de
diarrea. La inspeccin debe hacerse de zonas de la muestra con moco y/o
sangre. En nios se emplea la cucharilla rectal para obtencin de muestras.
Los exmenes coproparasitoscpicos de concentracin, entre ellos el mtodo
de Faust, que emplea una solucin de sulfato de zinc y tincin con solucin de
yodo, son tiles para identificar quistes en la materia fecal slida o pastosa.
Los frotes teidos con diferentes tcnicas permiten visualizar estructuras internas.
Las pruebas inmunolgicas (ELISA, contrainmunoelectroforesis,
inmunofluorescencia indirecta) se emplean en la enfermedad intestinal invasiva,
extraintestinal y en estudios epidemiolgicos.
La deteccin de antgeno en materia fecal (coproantgeno) mediante ELISA
identifica el complejo E. histolytica/E. dispar. Las tcnicas imagenolgicas (rayox
X, ultrasonido, tomografa computarizada, resonancia magntica) permiten evaluar
las dimensiones de los abscesos y su evolucin. La rectosigmoidoscopa permite
realizar toma de muestras y su anlisis microscpico, as como la observacin de
las lesiones en colon.
Algunos laboratorios, principalmente de investigacin, cuentan con tcnicas
moleculares, de mayor sensibilidad y especificidad:
- PCR para la identificacin de especie y para deteccin cuantitativa.
- Cultivo de heces fecales y posterior anlisis de isoenzimas.
En el caso de un absceso heptico amebiano deben considerarse, en biometra
hemtica: leucocitosis, neutrofilia y elevacin de la sedimentacin globular.
Las pruebas de funcin heptica pueden encontrarse alteradas, con elevacin de
fosfatasa alcalina.
El diagnstico diferencial incluye colecistitis aguda, colangitis, neoplasias primarias
o metastsicas del hgado, quistes hepticos, fasciolosis y, en regiones
endmicas, quiste hidatdico.
Diagnstico diferencial en la amibiasis intestinal aguda: Infecciones virales, sobre
todo en nios (rotavirus, adenovirus), shigelosis, balantidiasis, infecciones por E.
coli, tricocefalosis, colitis ulcerativa inespecfica, poliposis, neoplasia in situ,
estenosis rectal.
Tratamiento.
Frmacos luminales: Teclozn, paromomicina, diyodohidroquinoleinas.
Frmacos de contacto: Quinfamida, etofamida, diloxamida.
Frmacos utilizados en formas invasivas de la enfermedad: Metronidazol,
ornidazol, hemezol, secnidazol, tinidazol, nitazoxanida. Se ha reportado que la
adicin de Saccharomyces boulardii en el tratamiento de la amibiasis aguda
disminuye la duracin del cuadro clnico. En la hepatitis amibiana el frmaco de
eleccin es el metronidazol. El drenaje quirrgico se utiliza cuando no hay
respuesta teraputica o se corre el riesgo de ruptura del absceso.
Objetivos
Explicar por medio de un esquema el ciclo biolgico de Entamoeba
histolytica.
Identificar microscpicamente trofozoitos de Entamoeba histolytica.
Conocer los medios de cultivo apropiados para la ameba.
Analizar las diferentes tcnicas para el diagnstico de amebosis.
Material
Microscopio ptico
Preparaciones fijas de Entamoeba histolytica
Preparaciones fijas Entamoeba coli
Papel seda

Mtodo
- Observar al microscopio las preparaciones fijas de las dos especies de
Entamoeba en los objetivos 10, 40 y 100X (inmersin).
- Hacer descripcin morfolgica de lo observado.
- Realizar esquemas para su reporte.
Resultados

En la preparacin fija de Entamoeba histolytica se observaron algunos trofozotos.
El pequeo crculo que se observa casi en el centro de las imgenes es un quiste.

Se puede observar un quiste maduro con 4 ncleos y algunos trofozotos en la
segunda imagen, preparacin fija de la misma especie.
Discusin
La amebiasis es una infeccin del intestino grueso causada por Entamoeba
histolytica es un parsito unicelular. Su ciclo vital es relativamente sencillo y se
divide en dos fases, el trofozoto que es la fase de crecimiento con movilidad
activa y la fase de quiste en la cual es infecciosa y resistente.
La forma infectante (quistes) ingresa por va oral al ingerir agua o alimentos
contaminados, contina su trayecto por el tubo digestivo hasta llegar a intestino
delgado donde se da el desenquistamiento dando lugar a un trofozoto con cuatro
ncleos, se divide hasta formar ocho trofozotos por cada quiste; la replicacin se
realiza por fisin binaria o mediante el desarrollo de numerosos trofozotos en el
interior del quiste multinucleado maduro. Los trofozotos migran al colon donde se
adhieren fuertemente a la mucosa y se multiplican. En esta porcin de intestino
comienza la transformacin hacia el quiste, esto se desarrolla cuando la
temperatura ambiental o la humedad descienden. Los quistes son expulsados por
las heces y de esta manera el ciclo vuelve a comenzar.
Cabe destacar que tanto las formas qusticas como los trofozotos se detectan en
las muestras fecales de pacientes infectados.
Durante la prctica se comprob la morfologa, de los quistes, que son la forma
infectante, estos son esfricos, miden 10 - 15 m. Segn su grado de madurez
tiene entre 1 y 4 ncleo, tiene cuerpos cromatoides con bordes curvos en el
citoplasma. Los trofozotos son de forma alargada con un ncleo central, tiene un
tienen dimetro de 10 - 60 m, en la periferia de este hay cromatina, tiene
movilidad debido a la emisin de seudpodos. Los trofozotos despus del
desenquistamiento se encuentran en el leon terminal con 4 ncleos, por fisin
binaria se multiplican y dan lugar a 8 trofozotos uninucleados.
Conclusin
La amibiasis como se mencionaba es una infeccin producida por Entamoeba
histolytica, un parsito protozoo. Segn estimaciones de la dcada de los 90s, el
10% de la poblacin mundial sufre la infeccin. Su prevalencia puede ser hasta del
50% en zonas de Centro y Sudamrica, Africa y Asia.
Alrededor de 500 millones de infecciones se atribuyen a Entamoeba dispar.
Se consideran 40 000 100 000 muertes/ao/nivel mundial. (WHO, 1986). En
Mxico, la amibiasis se encuentra entre las primeras 20 causas de morbilidad. Por
lo que su diagnstico oportuno es de gran utilidad.
La morfologa de los quistes de Entamoeba dispar y trofozoitos es idntica a E.
histolytica, con mnimas diferencias genmicas. Otros estudios recientes, in
vitro e in vivo, han ofrecido evidencia de que cepas de E. dispar de diferentes
orgenes son capaces de producir dao heptico y destruir lneas celulares de
cultivo.
Actualmente debe considerarse dentro del diagnstico de especie a Entamoeba
moshkovskii, debido a su morfologa, tambin indistinguible de E.histolytica/E.
dispar, aunque se desconocen en buena medida aspectos relacionados con su
epidemiologa y patogenicidad. Desafortunadamente, las tcnicas de laboratorio
que se utilizan habitualmente en sujetos sintomticos y portadores no realizan la
identificacin de especie.
Cabe mencionar que el diagnostico se lleva a cabo mediante tcnicas
parasitoscpicas, inmunolgicas, moleculares e imagenolgicas.
El diagnstico definitivo se realiza con base en las manifestaciones
clnicas/observacin de quistes o trofozotos obtenidos de muestras fecales,
raspados o biopsias.
Es importante enfatizar que la mayor parte de los estudios de laboratorio no son
tiles para diferenciar E. histolytica/E. dispar/E. Moshkovskii.
El examen directo es necesario para la deteccin de trofozotos en la fase de
diarrea. La inspeccin debe hacerse de zonas de la muestra con moco y/o sangre.
En este caso la prctica consista en identificar microscpicamente trofozotos de
Entamoeba histolytica.
Los exmenes coproparasitoscpicos de concentracin, entre ellos el mtodo de
Faust, que emplea una solucin de sulfato de zinc y tincin con solucin de yodo,
son tiles para identificar quistes en la materia fecal slida o pastosa.
Bibliografa
- Murray, P. Microbiologa Mdica.6a edicin. Elsevier. 2009. Barcelona. Pp 821-
822
- http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/parasitologia/amibiasis.html

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