DESASTRES EN ANESTESIA: NAP 4 Dra. Cecilia Sandoval Larios
Mientras se ha aceptado generalmente que el manejo de la va area ocasionalmente puede ser problemtico y que pueden ocurrir complicaciones, no se saba con certeza que tan frecuentemente ocurre o la naturaleza de estos eventos. El estudio NAP 4 lo documenta. El 4to. Proyecto de Auditoria Nacional del Real Colegio de Anestesilogos y la Sociedad de Va Area Difcil del Reino Unido, (NAP 4 por sus siglas en ingls), fue diseado para documentar: Que tipos de dispositivos de va area se utilizan durante anestesia y con qu frecuencia. Que tan frecuente ocurren complicaciones mayores que conducen a dao serio, asociadas con el manejo de la va area en anestesia, en terapia intensiva y en los departamentos de urgencias en el Reino Unido Cul es la naturaleza de estos eventos y que se puede aprender de ellos, para reducir su frecuencia y consecuencias. La fase 1 del proyecto estableci que aproximadamente se anestesian 3 millones de personas en Reino Unido cada ao y se definieron los dispositivos de va area utilizados para manejarla. La fase 2 busc identificar todas las causas de complicaciones mayores en el manejo de la va area en la misma poblacin de la fase uno, pero tambin en los departamentos de Emergencias y Terapia Intensiva. Cada caso reportado se revis por n panel de expertos para asegurar que los casos correctos se incluyeran y para maximizar la cantidad que pudiera ser de aprendizaje. En total 186 casos reunieron criterios de inclusin y fueron revisados en detalle. Hallazgos principales Aproximadamente 2.9 millones de anestesias generales son administradas en el Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido. Aproximadamente 56% de estos casos, el manejo de la va area se realiza con dispositivos supraglticos, 38% con tubo endotraqueal y 5% con mascarilla facial. La pobre valoracin de la va area contribuy a malos resultados. Esto fue debido a omisin, valoracin incompleta o una falla para alterar la tcnica de manejo de la va area en respuesta a los hallazgos encontrados. La valoracin para predecir tanto la va area difcil potencia y el riesgo de aspiracin fueron igualmente importantes. La mala planeacin contribuy a resultados pobres en el manejo de la va area. Cuando se ha identificado una potencial va area difcil, se requiere una estrategia. Un plan de manejo de va area sugiere un abordaje de manejo inicial de la va area. Una estrategia es una secuencia lgica coordinada de planes, cuyo objetivo es conseguir un buen intercambio gaseoso y la prevencin de aspiracin. Los anestesilogos deben abordar el manejo de la va area con estrategias, ms que con planes. Falla en planear las fallas. En algunas circunstancias cuando el manejo de la va area fue inesperadamente difcil la respuesta fue no estructurada. En estos casos, el resultado fue generalmente malo. Todos los departamentos de anestesia deben tener una poltica explcita para
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el manejo de la intubacin difcil o fallida y para ventilacin con mascarilla imposible y para otras emergencias en la VA. Los anestesilogos en forma individual deben utilizar estas estrategias en su prctica diaria. El proyecto identific numerosos casos donde la intubacin fibroscpica despierta (AFOI) estaba indicada pero no se utiliz. Los mtodos del proyecto no permiten determinar porque no se utiliz la FOI, pero hubo casos donde se sugiri, falta de habilidades, falta de confianza, mal juicio y en algunos casos falta de equipo adecuado inmediatamente disponible. Este ltimo problema fue prevalente en UCI. La intubacin despierto debe utilizarse cuando est indicada. Esto requiere que los departamentos de anestesia y los anestesilogos en lo individual se aseguren de que el servicio est fcilmente disponible. Problemas relacionados cuando la intubacin difcil se manej con mltiples intentos repetidos de intubacin. El problema de la va area regularmente deteriorado a una situacin de no poder intubar, no poder ventilar (CICV); es bien reconocido que un cambio de abordaje se requiere ms que el uso repetido de una tcnica que ya ha fallado. Eventos reportados donde un dispositivo supragltico fue utilizado inapropiadamente. Los pacientes que estaban marcadamente obesos, frecuentemente manejados por residentes fueron prominentes en el grupo de pacientes que presentaron eventos sostenidos de no aspiracin. Numerosos casos de aspiracin ocurrieron durante el uso de un SAD de primera generacin en pacientes con mltiples factores de riesgo para aspiracin y en varios en los cuales el riesgo de aspiracin era tan alto que la induccin de secuencia rpida debi haberse utilizado. Dispositivos supraglticos utilizados para evitar la intubacin traqueal en algunos pacientes con va area difcil reconocida. Frecuentemente no hubo evidencia de un plan de retorno. Bajo esas circunstancias, si se perda la va area (por edema o desplazamiento mecnico), esto hace una emergencia anestsica. La intubacin fibroscpica despierto o la intubacin fibroscpica a travs de un DSG antes de la ciruga podran ofrecer una alternativa de menor riesgo al uso del DSG en casos de va area difcil conocida con intubacin orotraqueal. La anestesia para ciruga de cabeza y cuello apareci frecuentemente en casos reportados al NAP4. Estos casos requieren una valoracin cuidadosa y una planeacin coordinada por anestesilogos y cirujanos entrenados. Un excelente equipo de trabajo se requiere como cuando alguna parte de este proceso falla y el riesgo de resultados adversos es alto. El manejo de la va area obstruida requiere una habilidad particular y cooperacin entre anestesilogo y cirujano. Esto es mejor realizado en un ambiente con equipamiento completo para apoyo quirrgico, anestsico y de enfermera. Un quirfano es la locacin ideal. La traqueostoma bajo anestesia local puede ofrecer una alternativa ms segura a la intubacin traqueal despus de la induccin de la anestesia y debe ser considerada activamente. Cuando una va area quirrgica es realizada por un cirujano es el plan de rescate, se debe hacer la preparacin para que est disponible inmediatamente. La proporcin de pacientes obesos en los reportes de casos enviados al NAP4m fue el doble que el de la poblacin general; este hallazgo fue ms evidente en el obeso mrbido. Frecuentemente la obesidad no se identific como un factor de riesgo para va area difcil y la tcnica anestsica no se modific. Las complicaciones particulares en pacientes obesos incluyeron un aumento en la
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frecuencia de aspiracin y otras complicaciones durante el uso de DSGs, dificultad a la intubacin traqueal y obstruccin de la va area durante la emergencia o recuperacin. Cuando las tcnicas de rescate fueron necesarias en pacientes obesos, fallaron ms frecuentemente que en los no obesos. La obesidad necesita ser reconocida como un factor de riesgo para va area difcil y modificar los planes de acuerdo a esto. Hubo una tasa alta de fallas en la cricotiroidotomia de emergencia, aproximadamente 60%. Hubo numerosos mecanismos de falla y el anlisis de causa raz no se determino; el equipo, entrenamiento, tcnica de insercin y tcnica de ventilacin todos condujeron a fallas. En contaste una tcnica quirrgica para va area quirrgica de emergencia fue casi universalmente exitosa. La tcnica de la cricotiroidotomia con cnula necesita ser enseada y realizada de acuerdo a los estndares ms altos para maximizar las oportunidades de xito, pero la posibilidad que sea intrnsecamente inferior a una tcnica quirrgica debe ser considerada. Los anestesilogos deben ser entrenados en realizar una va area quirrgica. La aspiracin fue la causa simple ms comn de muerte en eventos de anestesia. El mal juicio fue probablemente la causa raz en muchos casos los cuales incluyeron elementos de mala valoracin del riesgo (paciente y operacin) y falla en el uso de dispositivos de va area o tcnicas que podran haber aumentado la proteccin contra la aspiracin. Algunos eventos mayores ocurrieron cuando hubo indicaciones claras para induccin de secuencia rpida pero esta no se realiz. La falla para interpretar correctamente un trazo de capnografa condujo a varias intubaciones esofgicas siendo no reconocidas en anestesia. Un trazo de capnografa plano indica la falta de ventilacin de los pulmones: el tubo no est en la trquea o la va area est completamente obstruida. Se deben hacer esfuerzos activos para excluir positivamente estos diagnsticos. Esto aplica igualmente en paro cardiaco ya que la RCP conduce a un trazo de capnografa atenuado pero visible. Un tercio de los eventos ocurrieron durante la emergencia o recuperacin y la obstruccin fue la causa ms comn en estos eventos. El edema pulmonar post-obstructivo fue descrito en uno de diez reportes. Esta fase de la anestesia, particularmente cuando la va area fue difcil para la intubacin o existe sangre en la va area, necesita ser reconocida como un perodo de aumento en el riesgo y realizar planes en consecuencia. La causa ms comn de los eventos reportados al NAP4, parecer ser el mal juicio. Mientras la valoracin se realiza de forma retrospectiva, esto fue un hallazgo consistente. El siguiente factor ms comn contribuyente fue la educacin y entrenamiento. Escoger la tcnica ms segura para el manejo de la va area puede no ser necesariamente la ms familiar para el anestesilogo. Puede ser necesario buscar la asistencia de colegas con habilidades especficas, por ejemplo en anestesia regional o en manejo de va area. En ms de un tercio de los eventos de todos los orgenes, durante la anestesia, en UCI o en el departamento de emergencias, el manejo de la va area se juzgo como pobre. Ms frecuentemente hubo elementos de manejo tanto buenos y malos. En aproximadamente 1/5 de los casos el manejo de la va area se juzgo por ser exclusivamente bueno. Terapia intensiva y departamento de emergencias
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Al menos uno de cuatro eventos mayores en va area reportados al NAP4 procedieron de UCI o del departamento de emergencias. El resultado de estos eventos fue ms probable que condujera a dao permanente o muerte que los eventos en anestesia. El anlisis de los casos identificaron lagunas en el manejo que incluyeron: mala identificacin del riesgo pacientes planeacin mala o incompleta, provisin inadecuada de Staff entrenado y equipo para manejar estos eventos exitosamente, reconocimiento tardo de eventos y falla en rescatar debido a falta o falla en la interpretacin de la capnografa. Los hallazgos del proyecto sugieren que hubo muertes evitables debido a complicaciones en la va area que ocurrieron en UCI y departamento de emergencias. La falla en el uso de capnografa en pacientes ventilados probablemente contribuy a ms del 70% de las muertes relacionadas en UCI. El aumento en el uso de capnografa en UCI es el nico medio con el mayor potencial para prevenir muertes, como las reportadas al NAP4. El desplazamiento de la traqueostoma y en menor extensin el desplazamiento de tubos traqueales fueron la principal causa de mayor morbilidad y mortalidad en UCI. Los pacientes obesos tuvieron un riesgo particular de tales eventos y el resultado adverso de ellos. Todos los pacientes en UCI deben tener un plan de re-intubacin de emergencia. La mayora de los eventos en el departamento de emergencias fueron complicaciones de la induccin de secuencia rpida. Esto tambin sucedi en UCI. La induccin de secuencia rpida fuera del quirfano requiere el mismo nivel de equipo y apoyo como el que se necesita durante anestesia. Esto incluye capnografa y acceso al equipo necesario para manejar problemas de rutina y de va area difcil. El manejo de la va area es una habilidad y responsabilidad fundamental anestsica. Los departamentos de anestesia deben proporcionar liderazgo en el desarrollo de estrategias para tratar con vas areas difciles a travs de la organizacin completa. Interpretacin de resultados Muchos de los eventos y muertes reportados al NAP4 fueron probablemente haber sido evitados. A pesar de este hallazgo, la incidencia de complicaciones serias asociadas con anestesia es baja. Esto es tambin cierto para el manejo de la VA en UCI y departamento de emergencias, aunque es probable que un nmero desproporcionado de eventos ocurren en estas locaciones. Muchos de los hallazgos del NAP4 no son ni sorprendentes ni nuevos, pero la ampliacin del proyecto probablemente proporcionar un mpetu para realizar cambios que puedan mejorar el manejo seguro de la VA en anestesia, terapia intensiva y el departamento de emergencias. El objetivo debiera ser reducir las complicaciones serias en el manejo de la va area a cero.