ObGyn para Apurados 2013.11.03

C8S1L18l Cl A ?
Cl nLCCLCCl A
A8A Au8AuCS

8AL L8LZ lLC8LS
Medlclna CrlenLe
unlversldad de Chlle
8orrador
03 de novlembre de 2013

lnulCL
LM8A8AZC nC8MAL 1
Camblos flslolglcos duranLe el embarazo 1
ulagnsLlco de embarazo 2
ulagnsLlco de edad gesLaclonal 2
lrmacos, embarazo y lacLancla 3
ConLrol prenaLal y ecografla obsLeLrlca 4
Lvaluacln de la unldad feLo-placenLarla 4
arLo vaglnal 7
uetetmlolsmo y flsloloqlo Jel potto 7
Cobletoo Jel ttobojo Je potto 8
1tobojo Je potto 9
ltoceJlmleotos pte-potto 9
lotto eo vttlce 10
lotto losttomeotol 11
ulstoclos Je octltoJ y pteseotoclo 12
Cesrea 12
Analgesla y anesLesla obsLeLrlca 14
uerperlo normal 13
Compllcaclones del puerperlo 16
LM8A8AZC uL AL1C 8lLSCC 18
8oLura premaLura de membranas 18
arLo de preLermlno 20
Lmbarazo en vlas de prolongacln 21
Lmbarazo mulLlple 22
8esLrlccln del creclmlenLo lnLrauLerlno 23
Slndromes hlperLenslvos del embarazo 24
ulabeLes melllLus en el embarazo 26
PepaLopaLlas en el embarazo 27
Lnfermedad hemollLlca perlnaLal 28
lnfecclones del LracLo urlnarlo 30
lnfecclones de Lransmlsln sexual 30
Plperemesls gravldlca 32
Lnfermedades crnlcas en el embarazo 32
MuerLe feLal lnLrauLerlna 34
MeLrorraglas del 2 y 3 LrlmesLre 33
Nmeros en obstetr|c|a 36
ClnLCCLCClA 39
MeLrorragla del 1 LrlmesLre 39
Abotto espootoeo J9
Abotto sptlco 41
mbotozo ectplco 42
ofetmeJoJ ttofoblstlco qestocloool 44
Sangrado uLerlno anormal 43
MeLrorragla en la posLmenopausla 46
Algla pelvlca y dlsmenorrea 47
Leucorrea 49
roceso lnflamaLorlo pelvlco 30
MlomaLosls uLerlna 32
LndomeLrlosls 33
rolapso de rganos pelvlcos 34
lnconLlnencla urlnarla 34
LnuCC8lnCLCClA ? lL81lLluAu 36
Clclo genlLal femenlno 36
Amenorrea 37
Slndrome de ovarlo pollqulsLlco 38
AnLlconcepcln 39
Aotlcooceptlvos botmoooles 59
ulsposltlvo lottootetloo 61
cooJo moscolloo 62
stetlllzoclo poltotqlco 62
Menopausla y cllmaLerlo 62
CnCCLCClA 63
Leslones premallgnas y cncer cervlcouLerlno 63
Cncer de endomeLrlo 67
Masa anexlal 68
Cncer de ovarlo 70
Cncer de vulva 71
A1CLCClA MAMA8lA 72
aLologla benlgna de mama 72
Cncer de mama 72

8|b||ograf|a
8asow uS [Ld]. up1ouaLe. WalLham (MA), LL.uu. 2013. hLLp://www.upLodaLe.com
CenLro de ulagnsLlco e lnvesLlgaclones erlnaLales (2003). Colo letlootol. SanLlago.
Carva[al !A, 8alph C (2013). Mooool Je Obstettlclo y Cloecoloqlo, (4 ed). . unlversldad CaLllca de Chlle. SanLlago.
Cayn , varas !, uemeLrlo AM, LaLLus !. roLocolo de lndlcacln de operacln cesrea. kev Obstet Cloecol - nosp.
5ootloqo Otleote ut. lols 1lso 8toosse. 2009, 4(2): 113-118.
Llndsey !L. volootloo of letol ueotb. Ln 1alavera l [Ld]. Medscape. WebMu. nueva ?ork, 2012.
hLLp://emedlclne.medscape.com
MlnlsLerlo de Salud. Colo cllolco cocet cetvlcootetloo (2010), Colo cllolco lteveoclo Jel lotto ltemototo (2010),
Colo cllolco Aoolqeslo Jel lotto (2013), Notmo coojooto Je lteveoclo Je lo 1toosmlslo vettlcol Jel vln y lo 5lfllls
(2012), Colo cllolco cocet pltellol Je Ovotlo (2013). SanLlago.

C8S1L1kI CI A GI NLCCLCGI A AkA AUkADCS 1
LM8A8AZC nC8MAL
CAM8lCS llSlCLCClCCS uu8An1L LL LM8A8AZC
|e| LrlLema palmar, LelanglecLaslas en cara y Lrax superlor. LsLrlas de dlsLensln en abdomen, que
pueden ser prurlglnosas. PlperplgmenLacln de areola, vulva y regln perlanal, llnea parda
umblllcal y cara (melasma).

Lndoc Plpflsls: AumenLo de lacLLropos. AumenLo del Lamano mamarlo, galacLorrea.
1lroldes: Cllnlca que slmula hlpo o hlperLlroldlsmo, aunque flslolglcamenLe se manLlene
euLlroldea. Como el feLo no produce hormonas Llroldeas hasLa las 28 semanas, los
requerlmlenLos maLernos de esLas aumenLan hasLa un 23.
Suprarrenal: AumenLo de la produccln de corLlsol debldo al esLlmulo de la AC1P placenLarla.
AumenLo de produccln de proLelna LransporLadora de corLlcoldes (C8C) por esLlmulo
esLrogenlco. Ll corLlsol llbre se manLlene esLable.
ncreas: Plperplasla de lsloLes duranLe 1 LrlmesLre, causando lncremenLo de slnLesls de
lnsullna y de la uLlllzacln perlferlca de glucosa, causando hlpogllcemla de ayunas relaLlva.
Ln 2 y 3 LrlmesLre se produce reslsLencla a la lnsullna por accln del lacLgeno placenLarlo,
causando hlpergllcemla posLprandlal e hlperlnsullnemla. Ll 10 de mu[eres que no logra
compensar esLo desarrolla dlabeLes gesLaclonal.
MeLabollsmo seo: AumenLo de vlLamlna u, lo que promueve la absorcln de calclo para
LransporLar al feLo. Al parecer no se plerde una canLldad slgnlflcaLlva de masa sea.

CV AumenLa el gasLo cardlaco por aumenLo del volumen clrculanLe (peak de volemla: 28-32
semanas), frecuencla cardlaca y volumen expulslvo. ulsmlnucln de la presln arLerlal por
dlsmlnucln de la reslsLencla perlferlca. 8eLencln hldrlca. ueden expresarse como cefalea,
palplLaclones, orLosLaLlsmo, edema de exLremldades lnferlores. vrlces.

nemat Plpervolemla y hemodllucln (anemla flslolglca"), en especlal anLes de las 32 semanas.
PemaLocrlLo normal: 1 1: 33, 2 1: 30, 3 1: 33. Plpercoagulabllldad por modlflcacln de los
nlveles de facLores de la coagulacln (aumenLo del flbrlngeno). AumenLo de rlesgo de Lrombosls
venosa, en especlal duranLe el puerperlo.

kesp PlpervenLllacln. LxlsLen modlflcaclones hormonales del conLrol venLllaLorlo y se modlflca la
mecnlca venLllaLorla. Ll rlnn compensa la alcalosls resplraLorla aumenLando la excrecln de
PCC
3
. uede expresarse como dlsnea y faLlgabllldad.

D|g ulsmlnucln de la moLllldad dlgesLlva y del Lono del esflnLer cardlal. ulsLensln abdomlnal, lleo
blllar. AumenLo de la colesLerolemla (en especlal LuL). Se expresa como nuseas y vmlLos, 8CL
(se preflere usar alumlnlo, magneslo o anLagonlsLas P
2
), dlsLensln abdomlnal, consLlpacln.
Canancla de peso esperable duranLe el embarazo:
Lnflaqueclda 13-18 kg, normopeso 10-12 kg, sobrepeso 7-10 kg, obesa 6-7 kg.

Nefro ullaLacln del slsLema plelocallclarlo, esLasls urlnarla. AumenLo del flu[o plasmLlco y la Lasa de
fllLracln glomerular. La progesLerona reduce la perlsLalsls ureLeral y aumenLa la perdlda de sodlo
por su efecLo naLrlureLlco (acLlvldad mlneralocorLlcolde). no se modlflca el volumen urlnarlo, pero
sl aumenLa la frecuencla, Lal vez por compresln veslcal.

Gen|t AumenLo progreslvo del Lamano uLerlno y dlsLensln llgamenLarla. Causa dolor slmllar a la
dlsmenorrea, Llpo punLada o Llrn" lngulnal, sensacln de peso hlpogsLrlco.

Musc Plperlordosls lumbar, abduccln de los ples (marcha de paLo"), separacln de las ramas de la
slnflsls publana. ClslcamenLe se presenLan como dolor publano y lumbar. Se recomlenda evlLar el
uso de AlnL por rlesgo de ollgohldroamnlos y en > 36 sem, clerre precoz del ducLus arLerloso.
LM8A8AZC nC8MAL 2
ulACnCS1lCC uL LM8A8AZC
S|ntomas presunt|vos:
Amenorrea secundarla en mu[er de edad ferLll de ms de 7 dlas. Sangrado vaglnal Llpo spoLLlng.
Ms comunes: aumenLo de la frecuencla mlcclonal sln dlsurla, faLlga, alLeraclones del sueno, dolor lumbar.
ulgesLlvo: nuseas, vmlLos, a veces dlsLensln, consLlpacln, anLo[os" o averslones allmenLarlas.

S|gnos de probab|||dad:
AumenLo del Lamano uLerlno.
Slgnos de Pegar (ablandamlenLo del lsLmo uLerlno) y de Codell (ablandamlenLo del cuello), desde 6 sem.
Slgno de Chadwlck: Clanosls o congesLln vulvar, vaglnal y cervlcal, desde las 8-12 semanas.

D|agnst|co de certeza de embarazo:
-PCC en sangre por radlolnmunoanllsls: deLecLable desde 6-8 dlas posL fecundacln.
-PCC en orlna (anLl-PCC de raLn): deLecLable desde 7 dlas posL aLraso.
Cbservacln ulLrasonogrflca del embrln (6 semanas despues de la lu8), ausculLacln de laLldos
cardloembrlonarlos por sonografla porLLll (desde las 10-12 semanas) o ecografla (6-6,3 semanas).
alpacln de parLes (ms Lardlo). ercepcln maLerna de movlmlenLos feLales (desde las 18-20 semanas
en prlmlgesLas, 16-18 semanas en mulLlparas).
ulACnCS1lCC uL LuAu CLS1AClCnAL
Se deflne eJoJ qestocloool (LC) al Llempo Lranscurrldo desde el prlmer dla de la ulLlma mensLruacln,
llamada fecha de ulLlma regla (lu8). ara usarla se requlere de una lu8 segura (que recuerde blen la fecha)
y conflable (que se pueda predeclr con cerLeza que enLre la mensLruacln y la ovulacln pasaron 13 dlas, es
declr, no Llene clclos lrregulares, no ha usado ACC en ulLlmos 3 meses nl Llene amenorrea por oLra causa).
La luk opetocloool se esLablece por ecografla. Sl hay una dlscordancla enLre ambas > 7 dlas en 1 LrlmesLre
o > 14 dlas en 2 LrlmesLre, se consldera para Lodo el embarazo la lu8 operaclonal. Cuando la prlmera
ecografla es > 22 semanas, se habla de eJoJ qestocloool JoJoso (LCu), que lmpllca alLo rlesgo feLal. Ln
paclenLes con LCu debe reallzarse amnlocenLesls para evaluar madurez pulmonar a las 37-38 semanas.

Lxamen f|s|co
1acLo vaglnal: A las 8 semanas de gesLacln el uLero ha dupllcado su Lamano.
AlLura uLerlna (Au): Se compara con Lablas. Sl la Au < LC - 4, debe sospecharse resLrlccln del creclmlenLo
lnLrauLerlno. 12 sem: suprapublco. 12-16 sem: enLre publs y ombllgo. 20 sem: a la alLura del ombllgo.
AusculLacln de laLldos embrlonarlos: Sonografla > 10-12 sem, esLeLoscoplo lnard > 20 semanas.

Lxmenes comp|ementar|os
1esL pack en orlna: Muy senslble y especlflca 7 dlas posL aLraso (3 semanas posL lu8). no deLermlna LC.
Subunldad de PCC en sangre: deLecLable desde el dla 6-8 posL fecundacln.
uupllcacln cada 48-72 h orlenLa a embarazo lnLrauLerlno. eak a la semana 8-10 (60.000-90.000 u/L).
Zona de dlscrlmlnacln de -PCC: Con nlveles > 1.300-2.000 u/L ya debe ser poslble observar saco
gesLaclonal a la ecografla 1v.
Lcografla obsLeLrlca: saco gesLaclonal 4,3-3 semanas, saco vlLellno 3-3,3 semanas, embrln 6 semanas,
laLldos 6-6,3 semanas (deben verse con saco gesLaclonal > 30 mm, embrln > 7 mm o -PCC > 3.000 u/L).
LonglLud cefalo-nalgas (LCn): es el me[or parmeLro ecogrflco para deLermlnar edad gesLaclonal. Ls uLll
enLre las 6 y 12 semanas de LC (1 LrlmesLre). Se acepLa una dlscordancla LCn-lu8 de hasLa 7 dlas para
conflar en la lu8. ue lo conLrarlo, LCn slrve para deLermlnar la lu8 operaclonal. LC = LCn (cm) + 6.3.
ulmeLro blparleLal (u8): Clculo de LC enLre las 10 y 20 semanas (2 LrlmesLre). Lrror de 10-14 dlas.
LonglLud femoral (Ll): Slrve duranLe el 2 y 3 LrlmesLre. Ll error es 10-14 dlas duranLe el 2 LrlmesLre y
21 dlas duranLe el 3, por lo que sl no hay ecograflas duranLe el 1 o 2 LrlmesLre se habla de LCu.
LonglLud cerebelar: Aunque no se mlde de ruLlna, es el parmeLro que ha mosLrado Lener la me[or
correlacln con la edad gesLaclonal ( 1 semana) a cualquler LrlmesLre.
l8MACCS, LM8A8AZC ? LAC1AnClA
Irmacos
durante
e|embarazo
CaLegorla A
Seguros
CaLegorla 8
robab|emente
seguros
CaLegorla C
S|n estud|os en humanos
k|esgo en estud|os an|ma|es
CaLegorla u
k|esgo en
estud|os humanos
CaLegorla
Comp|etamente
contra|nd|cados
Cardlovasculares Clopldogrel,
labeLalol,
meLlldopa,
enoxaparlna,
Llazldas.
lurosemlda, dlgoxlna, aLroplna,
adrenallna, hldralazlna, nlLraLos,
-bloqueadores (excepLo
aLenolol), AAS, bloqueadores de
canales de calclo
LsplronolacLona,
amlodarona,
aLenolol.
lLCA,
acenocumarol,
warfarlna.
Analgeslcos y
anLllnflamaLorlos
araceLamol,
dlclofenaco,
plroxlcam
cldo aceLllsallclllco, meLamlzol
(evlLar por ms de 48 hrs),
naproxeno (evlLar por ms de 48
hrs), morflna.
LrgoLamlna
8esplraLorlo Clorfenamlna,
loraLadlna,
pseudoefedrlna
Lfedrlna, codelna, salbuLamol,
lpraLroplo.

neuropslqulLrlco lluoxeLlna Carbamazeplna, clonazepam,
lorazepam, haloperldol,
serLrallna, clorpromazlna
lenlLolna, valprolco
fenobarblLal,
dlazepam, llLlo,
alprazolam, eLanol

ulgesLlvo MeLoclopram,
ranlLldlna, 3-
ASA, alumlnlo,
sucralfaLo,
loperamlda
CndanseLrn, omeprazol
Lndocrlno LevoLlroxlna CorLlcoldes (exc
dexameLasona
y fluLlcasona),
meLformlna,
lnsullna.
uexameLasona, fluLlcasona,
calclLonlna, gllbenclamlda.
AnLlLlroldeos 8adloyodo,
danazol,
anLlandrgenos,
anLlesLrgenos

AnLlblLlcos enlclllnas Cefalosporlnas,
macrlldos,
meLronldazol,
nlLrofuranLolna,
anLl-18C
Amlnogllcsldos, qulnolonas,
coLrlmoxazol, cloranfenlcol
1eLraclcllnas.
AnLlmlcLlcos CloLrlmazol,
nlsLaLlna
Azoles (excepLo cloLrlmazol),
grlseofulvlna

AnLlvlrales Aclclovlr,
valaclclovlr,
rlLonavlr
Zldovudlna, abacavlr, efavlrenz,
lamlvudlna, lnLerfern alfa,
ganclclovlr, amanLadlna,
oselLamlvlr, zanamlvlr
8lvablrlna
AnLlparaslLarlos amoaLo de
plranLel
razlquanLel,
cloroqulna
Mefloqulna,
mebendazol,
albendazol

1ocollLlcos lndomeLaclna. nlfedlplno
lnmunosupr. Clclosporlna AzaLloprlna MeLoLrexaLo
vlLamlnas 1odas vlLamlna A
> 23000 ul.
vacunas Seguras: lnfluenza, coqueluche, neumococo,
menlngococo, noemopbllos, esLrepLococo, dlfLerla,
LeLanos, hepaLlLls 8, rabla, pollo Salk (parenLeral)
Contra|nd|cadas: Sarampln, rubeola, paroLldlLls,
varlcela, pollo Sabln (oral), flebre Llfoldea, 18C, flebre
amarllla
ConLralndlcado duranLe el prlmer LrlmesLre del embarazo. ConLralndlcado duranLe el Lercer LrlmesLre del embarazo.

Irmacos seguros durante |a |actanc|a
Cardlovasculares lurosemlda, esplronolacLona, lLCA, -bloqueadores (excepLo aLenolol), dlgoxlna, heparlna, enoxaparlna.
Analgeslcos araceLamol y el resLo de los AlnL son preferlbles a AAS. Morflna, meperldlna.
8esplraLorlo SalbuLamol.
neuropslqulLrlco ALroplna, valprolco, carbamazeplna, fenlLolna, magneslo, amlLrlpLlllna.
ulgesLlvo Loperamlda, sucralfaLo.
Lndocrlno CorLlcoldes, anLlLlroldeos, levoLlroxlna, anLldlabeLlcos orales e lnsullna, alopurlnol, colchlclna.
AnLlblLlcos enlclllnas, cefalosporlnas, cllndamlclna, erlLromlclna, LeLraclcllnas Lplcas, amlnoglucsldos, anLlsepLlcos
urlnarlos (cldo nalldlxlco, nlLrofuranLolna), coLrlmoxazol, rlfamplclna.
AnLlmlcLlcos nlsLaLlna, cloLrlmazol.
LM8A8AZC nC8MAL 4
Irmacos a usar con precauc|n durante |a |actanc|a
Acenocumarol, aclclovlr, AAS, blcarbonaLo sdlco, cafelna, clonazepam, dlazepam, efedrlna, eLanol, fenobarblLal, haloperldol,
hldrocloroLlazlda, lmlpramlna, levonorgesLrel, lorazepam, meLllprednlsolona, meLoclopramlda, nlcoLlna, norLrlpLlllna, warfarlna.

Irmacos contra|nd|cados durante |a |actanc|a
AceLaLo de clproLerona, amlodarona, aLenolol, bromocrlpLlna, calclLonlna, clclofosfamlda, clclosporlna, cloranfenlcol, clorpromaclna,
ergoLamlna, eLlnllesLradlol, keLoconazol, levodopa, llLlo, meLroLexaLo, meLronldazol, qulnolonas, radlofrmacos, ranlLldlna, LeLraclcllna.
CCn18CL 8LnA1AL ? LCCC8AllA C8S1L18lCA
r|mer
contro|
< 14 sem
ueflnlr esLado de salud acLual maLerno y
evaluacln de alLo rlesgo obsLeLrlco (A8C), que
obllga a conLrolar en nlvel secundarlo o Lerclarlo.
Anamnesls y examen compleLo. Lab: Pgma,
gllcemla, LCC+u8C, grupo-8h, Coombs lndlrecLo,
vu8L, vlP, serologla Chagas (en zona endemlca).
1 ecoqtoflo (1v, ptlmeto coosolto).
ulagnsLlco de embarazo lnLrauLerlno, vlLalldad,
deLermlnacln de lu8 operaclonal (4-7 dlas).
2 ecoqtoflo (obJomlool, 11-14 sem). Marcadores
de aneuploldla: Lraslucencla reLronucal (18n > 6
mm: rlesgo de aneuploldas), hueso nasal.
Corlonlcldad en embarazo mulLlple.
J ecoqtoflo (lo ms lmpottoote, 20-24 sem).
uoppler de arLerlas uLerlnas y cervlcomeLrla.
Marcadores de aneuploldla, uede deLermlnarse
con menos cerLeza la LC ( 10-14 dlas).
4 ecoqtoflo (2 ms lmpottoote, 28-J4 sem).
LsLlmacln de peso feLal, presenLacln, blenesLar
feLal (8l, uoppler), lnsercln placenLarla. lndlce de
llquldo amnlLlco (lLA): suma de 4 bolslllos.
< 30 mm: ollgohldroamnlos (CPA).
30-80 mm: LA dlsmlnuldo. 80-180: LA normal.
180-230 mm: LA aumenLado. > 230 mm: PA.
Ll normal: 22 sem: 300 gr. 28 sem: 1000 gr.
34 sem: 2000 gr. 37-38 sem: 3000 gr.
20 sem 2 conLrol.
2S sem 3 conLrol. Ln Lodo conLrol buscar cllnlca sugerenLe
de colesLasla lnLrahepLlca, slndrome hlperLenslvo,
lnfeccln urlnarla, parLo premaLuro y slgnos de
blenesLar feLal.
30 sem 4 conLrol. 28-32 sem: 1CC, LCC, perfll llp. y
bloqulm., vu8L, vlP. u8C sl LCC(+) o dlabeLes.
34 sem 3 conLrol. LnLregar llcencla prenaLal.
37 sem 6 conLrol. 33-37 semanas: CulLlvo SC8.
40 sem 7 conLrol.
Consu|tar
SCS a
Urgenc|a
no percepcln de movlmlenLos feLales,
meLrorragla, perdlda de llquldo claro, dolor
abdomlnal o Lraba[o de parLo (una conLraccln
cada 3 mlnuLos por una hora).
LvALuAClCn uL LA unluAu lL1C-LACLn1A8lA
LvALuAClCn 8LnA1AL
Ll ob[eLlvo de la evaluacln feLal prenaLal es deLecLar precozmenLe a los feLos en rlesgo de Lener hlpoxla.
Mtodos c||n|cos de eva|uac|n feta| prenata|: permlLe sospechar ollgo y pollhldroamnlos y macrosomla.
Manlobras de Leopold: LsLlmacln cllnlca del peso feLal y del llquldo amnlLlco.
rlmera: poslcln y conLenldo del fondo uLerlno. Segunda: poslcln del dorso y exLremldades feLales.
1ercera: presenLacln. CuarLa: evaluacln del polo lnferlor y grado de enca[amlenLo.

Medlcln de alLura uLerlna: 12 semanas, publs. 20 semanas, ombllgo. 40 semanas, xlfoldes.
AusculLacln de la frecuencla cardlaca feLal.
MonlLorlzacln maLerna de los movlmlenLos feLales (MMMl). lnLerpreLacln sub[eLlva por parLe de la
madre. Se deben observar los movlmlenLos despues de comer y al decublLo laLeral bllaLeral. Se consldera
normal 6 movlmlenLos en una hora.

ruebas d|agnst|cas:
8eglsLro basal no esLresanLe (88nL): Ls una prueba muy senslble para hlpoxla feLal, pero poco especlflca,
por lo que anLe un 88nL alLerado debe complemenLarse el esLudlo con oLras pruebas. Se consldera no
esLresanLe" porque no hay dlnmlca uLerlna.
1ecnlca: Lmbarazada en decublLo suplno, uLero laLerallzado. MonlLorlzar por 20 mlnuLos la dlnmlca
uLerlna, la frecuencla cardlaca feLal y la percepcln maLerna de movlmlenLos feLales.

Crden para descr|pc|n de| k8NL: dlnmlca, lC feLal basal, varlabllldad, aceleraclones, desaceleraclones.

88nL reacLlvo: Ln 20 mlnuLos, el feLo presenLa al menos dos eplsodlos cardloaceleraLorlos ( 13 lpm por
13 segundos) relaclonados con movlmlenLos feLales, o blen sl hay cardloaceleraclones sln percepcln
maLerna de movlmlenLos feLales. 88nL reacLlvo asegura blenesLar feLal por 7 dlas sl las condlclones
cllnlcas no camblan slgnlflcaLlvamenLe.
88nL no reacLlvo: resenLa 1 o nlngun eplsodlo cardloaceleraLorlo en 20 mlnuLos. uebe repeLlrse el
88nL por 20 mlnuLos ms ya que la causa ms frecuenLe es el sueno feLal. Sl es nuevamenLe no
reacLlvo, hay que reallzar oLras pruebas (8l o uoppler).

1esL de Lolerancla a las conLracclones (11C): 1lene muy buena senslbllldad y especlflcldad para deLecLar
hlpoxla feLal, pero debldo a que hay dlnmlca uLerlna hay rlesgo de lnlclar un Lraba[o de parLo. Ls la
prueba de eleccln para evaluar blenesLar feLal en embarazos de Lermlno, en especlal sl hay CPA.
Se conLralndlca en embarazos < 36 semanas, placenLa prevla y clcaLrlz uLerlna prevla.
1ecnlca: Slmllar a la del 88nL, lnduclendo dlnmlca uLerlna por goLeo de oxlLoclna hasLa lograr 3
conLracclones de 40-60 segundos en 10 mlnuLos.
11C negaLlvo: Sln desaceleraclones Lardlas (ver deflnlcln ms adelanLe). Suglere blenesLar feLal.
11C poslLlvo: > 30 de las conLracclones Llenen desaceleraclones Lardlas. SugerenLe de hlpoxla.
11C sospechoso o equlvoco: Pay desaceleraclones Lardlas, pero en menos de la mlLad de las
conLracclones. 8equlere complemenLar con oLra prueba.
11C lnsaLlsfacLorlo: < 3 conLracclones en 10 mlnuLos o frecuencla cardlaca lnlnLerpreLable.

erfll bloflslco feLal (8l): lncluye 88nL y observacln ecogrflca de varlables bloflslcas por 30 mlnuLos.
Cllgohldroamnlos (CPA) lmpllca hlpoxla crnlca, mlenLras que un 8l ba[o refle[a hlpoxla aguda.

Norma|: 2 puntos Anorma|: 0 puntos
Mov. resplraLorlos 1 mov de 20 seg. en 30 mlnuLos Sln movlmlenLos resplraLorlos en 30 mlnuLos
Mov. corporales 2 mov de cuerpo/exLremld. en 30 mlnuLos < 2 movlmlenLos en 30 mlnuLos
1ono 1 eplsodlo flexln-exLensln Lronco/exLrem. LxLensln lenLa, flexln parclal
Llquldo amnlLlco 1 bolslllos de 20 mm en e[e verLlcal Sln bolslllos 20 mm (CPA)
88nL 88nL reacLlvo 88nL no reacLlvo

kesu|tado Mane[o z 37 sem Mane[o 32-37 sem Mane[o < 32 sem
10/10
(8/8 sl no se hlzo 88nL) 8l normal Mane[o conservador
8/10
LA normal
CPA
8l equlvoco arLo
Lvaluar caso a caso
6/10
LA normal 8epeLlr en 24 hrs. Sl perslsLe, conslderar anormal
CPA
8l anormal
arLo uoppler 8l dlarlo
4/10
LA normal
CPA
romover el parLo con feLo vlable (> 24 semanas) 2/10
LA normal
CPA
0/10
LM8A8AZC nC8MAL 6
Lcografla uoppler maLerno-feLal: ermlLe la medlcln de la velocldad de flu[o vascular, esLlmando
lndlrecLamenLe la reslsLencla a dlsLal del LerrlLorlo medldo. Ls el meLodo de eleccln en 8Clu y SPL, slrve
para conflrmar lnsuflclencla placenLarla sln hacer un 11C y permlLe el esLudlo de la hemodlnamla feLal.
ArLerlas uLerlnas: slrven para evaluar placenLacln y como predlcLor de rlesgo de lsquemla uLero-
placenLarla y rlesgo obsLeLrlco. normalmenLe desaparece noLch (escoLadura) enLre las 22-26 semanas,
conslderndose anormal su perslsLencla ms all de las 24 semanas. La perslsLencla de noLch deflne
rlesgo de 8Clu severo y preclampsla por mala placenLacln. Sl hay un uoppler umblllcal alLerado con
uoppler uLerlno normal, debe sospecharse presencla de aneuploldlas.
ArLerla umblllcal: slsLema de alLo flu[o y ba[a reslsLencla. ulsmlnuye morblmorLalldad perlnaLal e
lngresos a uCl neonaLal en poblacln de alLo rlesgo. resenLa buena correlacln con lnsuflclencla
placenLarla, refle[ado por el aumenLo de reslsLencla de arLerlas umblllcales, aumenLo de la posLcarga
feLal e lCC feLal y muerLe. lndlce de pulsaLllldad (l) normal y flu[o dlasLllco (+): normal.
l aumenLado, flu[o dlasLllco ausenLe o reverso en dlsLole: Senalan dano placenLarlo slgnlflcaLlvo. Se
aconse[a pronLa resolucln del embarazo con evaluacln dlarla de ul.
ArLerla cerebral medla: permlLe esLudlar redlsLrlbucln de flu[o al cerebro. La vasodllaLacln secundarla
a hlpoxla crnlca se manlflesLa como dlsmlnucln de reslsLencla y aumenLo de flu[o: l dlsmlnuldo.
uucLus venoso: flu[o venoso reverso en slsLole aurlcular (onda a negaLlva) habla de acldosls meLabllca
e lnsuflclencla cardlaca, slgnos de mal pronsLlco.

AmnlocenLesls (AMC1): rocedlmlenLo lnvaslvo en que se aborda la cavldad ovular.
lndlcaclones: LsLudlo geneLlco del feLo, evaluacln de madurez pulmonar (lndlce leclLlna/esflngomlellna
2, presencla de fosfaLldllgllcerol, ClemenLs, cuerpos lamelares > 30.000), esLudlo de lnfeccln ovular y
LCu, dlagnsLlco de la enf. hemollLlca y mane[o del sd. Lransfusln feLo-feLal (evacuacln de PA).

CordocenLesls: rocedlmlenLo lnvaslvo en que se obLlene una muesLra de sangre del cordn.
lndlcaclones: ueLermlnacln del carloLlpo feLal, esLudlo de enf. hemollLlca perlnaLal. CLras: Pldrops feLal
no lnmunolglco, deLermlnacln de LromboclLopenla y esLado cldo-base feLal, hemogloblnopaLlas.
LvALuAClCn uu8An1L LL 18A8A!C uL A81C
La dlsmlnucln del flu[o que causan las conLracclones es blen Lolerada por feLos sanos, pero los que Llenen
resLrlccln del creclmlenLo o son premaLuros pueden presenLar hlpoxemla y acldemla en respuesLa, y
poLenclalmenLe hasLa dano neurolglco. La monlLorlzacln feLal conslsLe en la evaluacln de los camblos de
la frecuencla cardlaca feLal segun las conLracclones uLerlnas. un meLodo cllnlco es la auscu|tac|n
|nterm|tente con esLeLoscoplo de lnard o ulLrasonldo porLLll, cada 13 mlnuLos en dllaLacln o 3 en
expulslvo. Se consldera oootmol sl presenLa frecuencla cardlaca feLal 110, 160 o desaceleraclones.

Mon|tor|zac|n feta| |ntraparto (MLII): Sl es un embarazo o feLo de alLo rlesgo, o sl no Llene rlesgo pero su
ausculLacln lnLermlLenLe esL anormal. Se dlferencla del 11C en que en el MLll ya hay Lraba[o de parLo.

1ranqu|||zador No tranqu|||zador Anorma|
ConLracclones uLerlnas 4-3 conLracclones cada 10
mlnuLos
- 1aqulslsLolla (> 3/10 mln)
Plpodlnamla (< 3/10 mln)
lrecuencla basal
romedlo de la lC feLal
duranLe la esLabllldad
110-160 lpm 100-109 161-169 lpm 8radlcardla (< 100 lpm)
1aqulcardla ( 180 lpm)
varlabllldad de la lC basal
Camblo de la lC duranLe un
mlnuLo de Lrazado
Moderada (3-23 lpm) Mlnlma (< 3 lpm) o
AusenLe por 43-90 mln
Mlnlma (<3 lpm) o
AusenLe por > 90 mlnuLos
Aceleraclones
AumenLos de lC basal 13
lpm, > 13 segundos
(+)
(-) no es anormal sl el resLo
esL blen
- -
uesaceleraclones
ulsmlnucln de lC basal 13
lpm, > 13 segundos
Sln desaceleraclones erldlcas precoces
varlables slmples
rolongada < 3 mln
erldlcas Lardlas
varlables comple[as
rolongada > 3 mln
8radlcardla manLenlda
uesaceleraclones perldlcas: unlformes, repeLldas. ltecoces. Comlenzan y Lermlnan con la conLraccln, se
conslderan normales. 1otJlos. uecala[e" (desfase enLre conLraccln y desaceleracln) > 13 segundos.
uesaceleraclones varlables: Cada una es dlferenLe a la oLra. Sugleren paLologla del cordn umblllcal.
5lmples. uescenso y recuperacln rplda, con fenmeno aceleraLorlo anLes y despues de desaceleracln.
complejos. uuran > 60 segundos, ba[a a < 60 lpm o ba[a > 60 lpm desde la lC basal.
uesaceleracln prolongada: LnLre 2 y 10 mlnuLos. 8radlcardla manLenlda: > 10 mlnuLos.

C|as|f|cac|n de| MLII: un MLll alLerado (8CCC: sospechoso o paLolglco, ACCC: caLegorlas ll y lll) lmpllca
el llamado estoJo fetol oo ttoopolllzoJot (Lln1). Ln prlmer lugar hay que esLablecer un esquema de
evaluacln e lnsLaurar medldas para correglr el esLado, llamadas manlobras de reanlmacln lnLrauLerlna".
Ll Lln1 lmpllca tlesqo de hlpoxemla feLal (10-30), no necesarlamenLe la presencla de esLa.

kCCG (br|tn|ca)
8|enestar feta| 1odo Lranqulllzador
Sospechoso uno de los parmeLros es
no Lranqulllzador
ato|g|co uos o ms de los parmeLros es
no Lranqulllzador, o un parmeLro
anormal
ACCG (norteamer|cana)
Categor|a I 1odos los parmeLros Lranqulllzadores
desaceleraclones precoces
Categor|a II 1odo el resLo
Categor|a III Sln varlabllldad + desaceleraclones
Lardlas, varlables o bradlcardla
aLrn slnusoldal (sug. anemla feLal)

Lstado feta| no tranqu|||zador (LIN1):
ulagnsLlco eLlolglco del Lln1.

0tero-p|acentar|as Iun|cu|ares Ieta|es Maternas
Ldema placenLarlo
(uM, hldrops)
AccldenLe placenLarlo
(uunl, acreLlsmo)
Senescencla placenLarla
(embarazo prolongado)
AccldenLes del cordn
(procldencla, clrculares,
lnsercln anmala)
Compresln por
ollgohldroamnlos
Sueno feLal
lnfecclones (maLernas,
feLales, ovulares)
Anomallas congenlLas
8Clu
reLermlno/prolongado
Lnfermedad slsLemlca
(hlperLensln, uM)
Ldad (adolescenLe < 18,
Lardla > 40)

1acLo vaglnal: es el prlmer procedlmlenLo en Lln1 para evaluar las condlclones obsLeLrlcas.

Crden para descr|pc|n de| 1V: Condlclones cervlcales: poslcln, conslsLencla, borramlenLo y dllaLacln cervlcal.
lnLegrldad de membranas. resenLacln. ApoyamlenLo o enca[amlenLo del polo lnferlor. ulmeLros de pelvls sea.

vlgllancla de la dlnmlca uLerlna: 1aqulslsLolla puede alLerar el MLll.
vlgllancla de la hemodlnamla maLerna: PlpoLensln causa hlpoperfusln placenLarla e hlpoxemla.
Manlobras de reanlmacln lnLrauLerlna.
LaLerallzacln maLerna a lzqulerda o derecha: me[ora flu[o sangulneo al uLero.
Cxlgenacln: 10 L/mln por mascarllla, no ms all de 30 mlnuLos pues puede ser deleLerea.
Correglr hlpoLensln: suero flslolglco o rlnger lacLaLo.
1ocollsls de emergencla: bolos de nlLrogllcerlna de 100 g (mxlmo 400 g en cada eplsodlo de Lln1).
vlgllar evolucln del MLll en 30 mlnuLos.
normallza: ConLlnuar Lraba[o de parLo y relnlclar aceleracln oxlLclca.
erslsLe paLolglco: lnLerrupcln del embarazo por vla ms expedlLa.
8radlcardla manLenlda: lnLerrumplr el embarazo anLes de 10 mlnuLos para evlLar hlpoxla y acldosls.
A81C vAClnAL
uL1L8MlnlSMC ? llSlCLCClA uLL A81C
Determ|n|smo: regulacln maLerno-feLal de la duracln de la gesLacln y del lnlclo del Lraba[o de parLo.
lases uLerlnas del embarazo:
ulescencla (fase 1): perlodo sln conLracclones, cuello rlgldo y mlomeLrlo rela[ado. no expresa recepLores
a agenLes conLrcLlles. uura hasLa la semana 36 del embarazo.
LM8A8AZC nC8MAL 8
uuranLe Lodo el embarazo se manLlene la relacln progesLerona/esLrgenos > 1. Pacla el flnal de esLa
aumenLan ambas y hay una reduccln funclonal" de la accln de la progesLerona (no varlan sus nlveles
plasmLlcos) por camblo en la expresln de sus recepLores.
CLros facLores que parLlclpan manLenlendo la qulescencla: xldo nlLrlco, pepLldo naLrlureLlco 8 y
acLlvacln de canales de
+
(hlperpolarlzacln de la membrana mlomeLrlal).
AcLlvacln (fase 2): uesde las 36 semanas. 8eblandeclmlenLo y borramlenLo del cuello, a cargo de las
uLeroLroplnas. uespues de la acLlvacln, el uLero puede responder a uLeroLonlnas.
LsLlmulacln o Lraba[o de parLo (fase 3). uLeroLonlnas: oxlLoclna y prosLaglandlnas.
lnvolucln (fase 4): recuperacln despues del parLo.

I|s|o|og|a de| parto:
1ono mlomeLrlal: Ll Lono basal del mlomeLrlo es de 8-10 mmPg. uuranLe una conLraccln llega hasLa 30-
70 mmPg, duran 2 a 3 mlnuLos y se producen 4 a 3 eplsodlos cada 10 mlnuLos. Se habla de blpettoolo sl
las conLracclones asoclan hlpoperfusln placenLarla y rlesgo de asflxla neonaLal. La onda conLrcLll ba[a
desde el ngulo que forma la Luba con el uLero y forma la Lrlple gradlenLe descendenLe": en el fondo
uLerlno la onda conLrcLll se lnlcla, es de mayor lnLensldad y de mayor duracln.
Camblos cervlcales: Ln las prlmlgesLas, el cuello (normalmenLe mlde 2 cm) comlenza a borrarse y al
compleLar esa fase comlenza luego a dllaLarse. Ln camblo, en las mulLlparas el borramlenLo y la dllaLacln
se dan slmulLneamenLe (borrado 100 corresponde con dllaLacln de 4 cm).
Causas de dolor duranLe el Lraba[o de parLo: lsquemla por conLracclones, dllaLacln del cuello y segmenLo
uLerlno, esLlramlenLo y Lraccln de llgamenLos y musculos pelvlanos, dlsLensln perlLoneal.
CC8lL8nC uLL 18A8A!C uL A81C
Inducc|n de| traba[o de parto: esLlmulacln de las conLracclones uLerlnas duranLe el 2 o 3 LrlmesLre,
anLes de que se lnlcle esponLneamenLe el Lraba[o de parLo.
Ind|cac|ones maternas Ind|cac|ones feta|es Ind|cac|ones ovu|ares
aLologla medlca lmporLanLe o
lnfeccln maLerna grave
Sospecha de dano feLal, 8Clu en feLo
maduro, embarazo prolongado,
malformaclones, enf. hemollLlca
CorloamnlonlLls, unl parclal,
roLura premaLura de membranas
> 34 semanas
Contra|nd|cac|ones: placenLa prevla, vasa prevla, dlsLocla de presenLacln, procldencla de mlembro o cordn,
clcaLrlz uLerlna prevla, lnfeccln acLlva por herpes genlLal
Cond|c|ones: proporclonalldad feLo-pelvlca, unldad feLo-placenLarla lndemne, cuello favorable (score de 8lshop),
madurez pulmonar cerLlflcada o asumlda por edad gesLaclonal

MeLodos:
Mecnlcos: dlvulsln y dllaLacln manual de membranas o roLura arLlflclal.
larmacolglcos: rosLaglandlnas (favorecen la maduracln cervlcal y la dlnmlca uLerlna, mlsoprosLol 30
g en fondo de saco posLerlor 100 g oral, repeLlr y reevaluar cada 4 horas).

Conducc|n de| traba[o de parto: mane[o arLlflclal de la dllaLacln una vez que se ha lnlclado Lraba[o de
parLo esponLneamenLe, con el fln de abrevlarlo y consegulr un parLo vaglnal.
lndlcaclones: dllaLacln esLaclonarla (en fase acLlva) por 2 horas, dllaLacln < 1 cm/h en fase acLlva,
hlpodlnamla esponLnea o asoclada a anesLesla. ConLralndlcacln: clcaLrlz de cesrea anLerlor.
oslcln maLerna y deambulacln precoz.
8oLura arLlflclal de membranas: lndlcada solo en embarazadas que progresan ms lenLo de lo esperado.
ermlLe el descenso o apoyo del polo cefllco, me[ora la dlnmlca y permlLe evaluar el llquldo.
8equlere: presenLacln cefllca apoyada (L -2), borramlenLo 100 y dllaLacln cervlcal 4 cm.
Aceleracln oxlLclca: lnfusln de oxlLoclna endovenosa para me[orar la dlnmlca uLerlna. Suero
flslolglco 1000 cc + 3 o 10 u de oxlLoclna. asar a 0.3-2 mu/mln (1-2 cc/mln) y aumenLar hasLa un
mxlmo de 30 mu/mln cada 30 a 40 mlnuLos.
8espuesLa adecuada: 3-3 conLracclones/10 mlnuLos.
8lesgos: hlperLonla e hlperdlnamla, roLura uLerlna, unl, hlpoxla feLal, lnLoxlcacln acuosa.

Mane[o de| do|or y anestes|a obsttr|ca: LraLada en caplLulo aparLe.
Momento y v|a de |nterrupc|n: el Lermlno del embarazo puede ser esponLneo o por lndlcacln medlca, sl
hay rlesgo maLerno-feLal. Slempre conslderar la madurez y vlabllldad feLal (edad gesLaclonal), paLologla
obsLeLrlca, maLerna, condlclones obsLeLrlcas y los recursos dlsponlbles.

1oco||s|s o frenac|n: su ob[eLlvo es dar Llempo para admlnlsLrar corLlcoldes para maduracln pulmonar.
lndlcaclones: aborLo lnmlnenLe, amenaza de parLo premaLuro, hemorragla por placenLa prevla, hlperLonla
ConLralndlcaclones maLernas: corloamnlonlLls, meLrorragla severa, preeclampsla severa, Pun lnesLable.
ConLralndlcaclones feLales: 88nL no reacLlvo, muerLe feLal ln uLero, anomalla lncompaLlble con la vlda.
MeLodos de prlmera llnea: nlfedlplno (20 mg c/20 mlnuLos por 3 veces oral, luego 20 mg c/4-6 hrs),
agonlsLas -adrenerglcos (fenoLerol).
MeLodos de segunda llnea: SulfaLo de magneslo (4-6 gr en 20 mlnuLos endovenoso, luego 2-4 gr/h),
lndomeLaclna (lnhlbldor de la slnLesls de prosLaglandlnas), aLoslban (bloq. recepLores de oxlLoclna).
18A8A!C uL A81C
D|ag ConLracclones uLerlnas (rlLmlcas, > 1 cada 3 mlnuLos, > 30-60 segundos cada una, lrregulares y se
van haclendo ms seguldas) y modlflcaclones cervlcales (borramlenLo 80 y dllaLacln 2 cm).
ulferenclar del falso Lraba[o de parLo (prdromos): conLracclones a lnLervalos regulares, largos, de
lnLensldad slmllar cada vez, sln camblos cervlcales. MalesLar allvla con la sedacln.

Iases lase 1 - ullaLacln:
lase laLenLe: desde el lnlclo de percepcln de las prlmeras conLracclones hasLa la fase acLlva.
uura hasLa 20 horas en nullpara y 14 en mulLlpara.
lase acLlva: lnlcla con el cuello borrado 100 y 3-4 cm de dllaLacln. uuranLe esLa eLapa el
cuello se dllaLa compleLamenLe y desclende la cabeza a Lraves del canal del parLo. 1ermlna
con la dllaLacln compleLa (10 cm, 1.2 cm/h en nullpara y 1.6 cm/h en mulLlpara). La paclenLe
puede lngresar a preparLo con conLracclones repeLldas (cada 3 mlnuLos) por 1 hora.
lase 2 - Lxpulslvo: desde la dllaLacln compleLa hasLa la sallda del bebe. Sln anesLesla dura
mxlmo 2 horas en nullpara y 1 hora en mulLlpara. Con anesLesla, se suma 1 hora.
lase 3 - AlumbramlenLo: uesde sallda del bebe a sallda de la placenLa. 43 mlnuLos en nullpara y
30 mlnuLos en mulLlpara.
8CCLulMlLn1CS 8L-A81C
Lvaluacln de los dlmeLros pelvlcos.
Menor: promonLo-reLropublco
(con[ugada vera: 10,3 cm)
Lvaluacln de la presenLacln (cefllca,
podllca, Lransversa), acLlLud (en cefllca:
verLlce, bregma, frenLe o cara) y poslcln
(relacln del dorso feLal con el lado
maLerno, lndlcada por occlpuclo, en
verLlce: CIIA, Clu >> Cll >CllA).
AcLlLud Llene gran lmporLancla debldo al
dlmeLro que se presenLa a la pelvls.
Mane[o del dolor: e[erclclos resplraLorlos, mane[o farmacolglco (oploldes: rlesgo de depresln del 8n
reverslble a naloxona, remlfenLanllo, benzodlazeplnas) o anesLesla de conduccln.
Mane[o de la dlnmlca uLerlna: normal en fase acLlva 3-3 conLracclones cada 10 mlnuLos.
Plpodlnamla: < 3 conLracclones en 10 mlnuLos. Acelerar con oxlLoclna y roLura arLlflclal de las
membranas sl permanecen lnLegras.
1aqulslsLolla: > 3 conLracclones en 10 mlnuLos. 8lesgo de sufrlmlenLo feLal. Suspender oxlLoclna y
Locollsls de emergencla.
LM8A8AZC nC8MAL 10
8oLura de membranas:
8oLura premaLura de membranas (8M): se LraLa en oLro caplLulo.
8oLura esponLnea de membranas (8LM): usualmenLe enLre 6-8 cm de dllaLacln.
8oLura arLlflclal de membranas (8AM): requlere cuello dllaLado. Se usa para acelerar el Lraba[o de parLo,
evaluar llquldo amnlLlco por monlLoreo anmalo (presencla de meconlo lmpllca conLraccln lnLesLlnal
por hlpoxla feLal) o sangrado (sospecha de unl o placenLa prevla marglnal) y prevlo a la
lnsLrumenLallzacln del parLo.
vlgllancla de la progresln del Lraba[o de parLo: ullaLacln y descenso segun paLrones Lemporales del
parLograma de lrledman (ver en LlLulo anLerlor). Se evalua adems la velocldad del descenso de la cabeza,
que se acelera Lras los 8 cm de dllaLacln.

Nomenc|. c|s|ca nodge (alLura del dlmeLro ofrecldo) Lsp|nas (alLura del verLlce)
AlLa Apoyada L -2,3 a -3
lnslnuada 1 plano L -1 a -2,3
Lnca[ada 2 plano LsLacln 0
uescendlda 3 plano L +1 a +2,3
8a[a 4 plano L +2,3 a +3

Condlclones obsLeLrlcas: lndlce de 8lshop. Con punLa[es 6 (buenas condlclones obsLeLrlcas, 8CC) hay alLa
probabllldad de parLo vaglnal. ue lo conLrarlo se habla de malas condlclones obsLeLrlcas (MCC).

0 puntos 1 puntos 2 puntos 3 puntos
ConslsLencla uuro lnLermedlo 8lando
oslcln osLerlor SemlcenLral CenLral
8orramlenLo 0-30 40-30 60-70 > 80
ullaLacln 0 1-2 cm 3-4 cm 3-6 cm
uescenso -3 (apoyada) -2 (1 plano) -1 a 0 (2 plano) +1 (3 plano)

rueba de Lraba[o de parLo: Lvaluacln dlnmlca de la proporcln cefalo-pelvlca en paclenLes en fase
acLlva con escasa progresln.
1v para evaluar dllaLacln y descenso y reevaluar 2-4 horas despues.
Condlclones pLlmas: fase acLlva, dlnmlca efecLlva (4-3 conLracclones/10 mlnuLos), anesLesla
adecuada, membranas roLas.
rueba exlLosa: progresln de dllaLacln y descenso. Se manLlene el Lraba[o de parLo.
rueba fracasada: sln progresln. Se lndlca cesrea por desproporcln cefalo-pelvlca.
Mane[o acLlvo del Lraba[o de parLo:
Aceleracln oxlLclca y 8AM con dllaLacln 4 cm. AnesLesla adecuada.
A81C Ln vL81lCL
roced 1raslado a sala de parLo: ullaLacln compleLa (10 cm) y poslcln cefllca en 4 plano.
AnesLesla y Lecnlca esLerll. u[ar slncrnlcamenLe con conLracclones.
Acomodacln de la cabeza feLal: 1 plano. llexln de la cabeza feLal a la con[ugada vera.
uescenso de la cabeza feLal: 2 plano.
8oLacln lnLerna de la cabeza y acomodacln de los hombros: 3 plano. La cabeza roLa
(CllA ! C). Se dlce que esL coronando".
uesprendlmlenLo de la cabeza y descenso de los hombros: 4 plano. La cabeza se exLlende. Ls
necesarlo proLeger perlne y horqullla vulvar anLerlor haclendo presln hacla adenLro con
compresas. ueclsln de eplsloLomla se Loma en esLa eLapa.
8oLacln lnLerna de los hombros y roLacln exLerna de la cabeza: cabeza recupera poslcln
(C ! CllA). Los hombros se encuenLran ahora en senLldo anLero-posLerlor.
uesprendlmlenLo de los hombros: prlmero el hombro anLerlor (Llrando hacla fuera y aba[o) y
luego el posLerlor (hacla fuera y arrlba).
AlumbramlenLo: 10-30 mlnuLos posL-parLo por formacln de hemaLoma reLroplacenLarlo.
8evlsar lnLegrldad de placenLa. Comlenza la dlsmlnucln de volumen uLerlno.
Lmerg Durante |a d||atac|n (pr|mer per|odo):
rocldencla de cordn: Sallda del cordn a Lraves del cuello dllaLado. 8radlcardla feLal,
palpacln del cordn prolapsado en vaglna y, a veces, vlsuallzacln del cordn.
uesencadenanLe ms lmporLanLe: roLura de membranas en presenLacln no enca[ada.
l8: premaLurez, gesLacln mulLlple, pollhldroamnlos, presenLacln en podllca.
Mooejo. ManLener presln a la presenLacln hasLa una cesrea de urgencla.
Lmbolla de llquldo amnlLlco: lnsuflclencla resplraLorla aguda por dlsLres resplraLorlo. Shock
anafllcLlco, coagulopaLla. MorLalldad 60-80. ulagnsLlco de descarLe Lras 1L, lAM. no hay
lmgenes conflrmaLorlas.
l8: Ldad avanzada, mulLlparldad, 8AM, cesrea.
Mooejo. SoporLe venLllaLorlo, corLlcoldes, mane[o en uCl.
Compllcaclones LraLadas en oLros caplLulos: esLado feLal no Lranqulllzador, meLrorragla,
convulslones por eclampsla, compllcaclones anesLeslcas.

Durante e| expu|s|vo (segundo per|odo):
8radlcardla del expulslvo: Causada por compresln de la cabeza, aunque Lamblen podrla haber
hlpoxemla y acldemla feLal.
Mooejo. Abrevlar el expulslvo medlanLe parLo aslsLldo con lnsLrumenLos.
8eLencln de hombros: Pombro anLerlor queda en la slnflsls publana Lras la sallda de cabeza. Sl
se Lracclona la cabeza se puede leslonar el plexo braqulal del hombro reLenldo.
l8: macrosomla (peso > 4000 g), uCL (dlabeLes, obesldad maLerna, posL-Lermlno, exceso de
aumenLo de peso duranLe el embarazo).
Mooejo. Manlobra de Mc8oberLs (flexln-abduccln forzada de muslos), compresln supra-
publca, Lraccln suave de la cabeza feLal, evenLualmenLe exLraer prlmero hombro posLerlor.
Sl no funclona, modlflcar posLura del feLo manualmenLe denLro del canal del parLo.

Durante e| a|umbram|ento (tercer per|odo):
8eLencln de placenLa: AlumbramlenLo mayor al llmlLe hablLual (>30 mlnuLos en nullpara,
> 43 mlnuLos en prlmlgesLa).
Mooejo. LxLraccln manual y por legrado de la placenLa ba[o anesLesla y goLeo oxlLclco.
lnversln uLerlna: 1raLada en el caplLulo de meLrorraglas posL parLo.
A81C lnS18uMLn1AL
Ind|c Se aslsLe el parLo con lnsLrumenLos cuando el parLo esponLneo no es poslble o se asocla a mayor
rlesgo maLerno-feLal. 8equlere presenLacln cefllca, dllaLacln compleLa, membranas roLas,
proporclonalldad feLo-pelvlca y un feLo vlvo.
PablLualmenLe las lndlcaclones son:
Lxpulslvo deLenldo (presenLacln en 3 plano, occlplLo-publana, sln pu[o efecLlvo).
LsL coottoloJlcoJo reallzar parLo lnsLrumenLal en 2 plano.
LsLado feLal no Lranqulllzador por bradlcardla del expulslvo.
Condlcln maLerna (cardlpaLa o hlperLensln pulmonar, en que el pu[o puede agravar una
lnsuflclencla resplraLorla).

roced lrceps: lnsLrumenLo meLllco arLlculado que permlLe Lomar, Lracclonar y roLar la cabeza del
feLo. Ll ms usado en Chlle es el de lelland. L[erce la fuerza de la palanca prlnclpalmenLe sobre
el canal del parLo, por lo que resulLa ms danlno para la madre que para el feLo.
Compllcaclones: desgarros del canal del parLo, magulladuras del feLo, cefalohemaLoma,
fracLura de crneo, parllsls faclal.
LspLulas de 1hlerry: lnsLrumenLo no arLlculado que permlLe Lomar y roLar la cabeza del feLo,
pero no Lracclonarla. no causa nlngun Llpo de dano sobre la cabeza feLal. Ls menos danlna para
el canal del parLo que el frceps.
LM8A8AZC nC8MAL 12
ulS1CClAS uL AC1l1uu ? 8LSLn1AClCn
D|stoc|as de act|tud en presentac|n cef||ca: La acLlLud del feLo es la forma en que las parLes feLales se
dlsponen enLre sl. La acLlLud normal es con la cabeza flecLada hacla el esLernn (verLlce).
l8: gran mulLlparldad ( M3), malformaclones uLerlnas, malformaclones feLales (hldrocefalla,
anencefalla), parLo de preLermlno, Lumores del cuello uLerlno.
varledades de acLlLud deflecLada en presenLacln cefllca:
8regma: el punLo de reparo es la suLura bregmLlca. normalmenLe evoluclonan a verLlce.
lrenLe: el punLo de reparo es la narlz. Ls la que ofrece el mayor dlmeLro a la pelvls y no evoluclona a
verLlce, por lo que es lncompaLlble con el parLo vaglnal y es lndlcacln de cesrea.
Cara: el punLo de reparo es el menLn. Cfrece un dlmeLro slmllar que la presenLacln en verLlce por lo
que es compaLlble con el parLo vaglnal. Ll expulslvo se reallza en menLo-publca.

resentac|n pod||ca: Ln 3 de los parLos se ofrecen las nalgas feLales hacla el esLrecho superlor de la
pelvls. Ll punLo de reparo es el sacro feLal. AcLualmenLe es lndlcacln de cesrea, aunque en los casos en
que se ha lnlclado el expulslvo debe reallzarse un parLo vaglnal en podllca.
l8 para dlsLocla de presenLacln: parto prematuro, gemelar, malformaclones feLales, gran mulLlparldad,
Lumores o malformaclones uLerlnas o pelvlcas, PA, CPA y placenLa prevla.
varledades de presenLacln podllca:
nalgas compleLa (33): muslos y rodlllas flecLadas hacla el abdomen.
nalgas lncompleLa: modalldad nalgas (muslos flecLados y rodlllas exLendldas hacla la cabeza), modalldad
ples (muslos y rodlllas exLendldos), modalldad rodlllas (muslos exLendldos y rodlllas flecLadas).
arLo en podllca: los cuaLro Llempos del expulslvo (acomodacln, descenso, roLacln lnLerna y
desprendlmlenLo) se apllcan para nalgas, hombros y flnalmenLe cabeza, sobreponlendose enLre sl,
haclendo un LoLal de 10 Llempos. Se reallza manlobra de 8rachL (sallda del feLo basculando el cuerpo feLal
hacla el abdomen maLerno) y de Maurlceau (lnLroduccln del dedo del operador en la boca feLal, roLacln
lnLerna y desprendlmlenLo de la cabeza feLal), ocaslonalmenLe uso de frceps para sallda de la cabeza.
Lmergenclas del expulslvo: procldencla de cordn, asflxla perlnaLal, secuelas neurolglcas y muerLe feLal.
8eLencln de cabeza ulLlma: compllcacln ms Lemlda del expulslvo en podllca. 8equlere lnclslones de
uhrssen (lnclslones corLas en cuello uLerlno a las 2, 6 y 10 horas), Locollsls con nlLrogllcerlna 100 g o
anesLesla general.

resentac|n transversa: Ln el 1 de los parLos, la parLe feLal ofreclda al esLrecho superlor de la pelvls es el
Lronco. LsLa presenLacln es lncompaLlble con el parLo vaglnal y es lndlcacln absoluLa de cesrea.
CLS8LA
arLo por medlo de una lnclsln en abdomen y uLero. 8epresenLa mundlalmenLe un 13 de los
parLos, aunque en Chlle supera el 40, aun ms en el secLor prlvado.

Ind|c

Ind|cac|ones abso|utas (8evlsLa CbCln 2009, ver ms deLalles en caplLulo correspondlenLe)
Maternas Ieta|es Cvu|ares
uoble cesrea prevla.
lacenLa prevla ocluslva parclal/LoLal.
lnfecclones: vlP (sl carga vlral < 1.000
decldlr segun condlclones obsLeLrlcas),
vPC, prlmolnfeccln vPS.
Clrugla vaglnal prevla.
Madre muerLa o en C8 con feLo vlvo.
resenLacln podllca o
Lransversa.
Lmbarazo mulLlple con
prlmer feLo en presenLacln
no cefllca.
Slameses.
rocldencla de
cordn.
Ind|cac|ones re|at|vas
reclampsla, eclampsla.
ullaLacln esLaclonarla.
AnLecedenLe de una cesrea prevla.
LsLado feLal no Lranqulllzador
sln condlclones obsLeLrlcas.
Macrosomla.
Cllgohldroamnlos
marcado.
Meconlo espeso
anLeparLo.
Consenso nosp|ta| Dr. Lu|s 1|sn 8rousse para |nd|cac|ones de cesrea programada
ClcaLrlz de cesrea: una clcaLrlz y poslbllldad de parLo vaglnal, 41 semanas esperando parLo vaglnal.
una clcaLrlz y madre > 38 anos, 39 semanas. uoble clcaLrlz, 38-39 semanas. 1rlple clcaLrlz, 38 semanas.
ClcaLrlz corporal, 38 semanas.
resenLacln dlsLclca: prlmlgesLas, 39 semanas. MulLlparas, 40 semanas.
uede suspenderse la programacln e lnLenLar parLo vaglnal sl el feLo revlerLe a poslcln cefllca.
lacenLa prevla aslnLomLlca: desde las 37 semanas.
rlmlgesLa Lardla (> 40 anos): desde las 39 semanas.
Lmbarazo gemelar: blcorlal-blamnlLlco con un feLo en presenLacln dlsLclca, 37-38 semanas.
Monocorlal-blamnlLlco, 37 semanas. Monocorlal-monoamnlLlco, 32 semanas.
Macrosomla feLal: peso > 4300 gr, cesrea a Lermlno.
Madre dlabeLlca y peso > 4300 gr, segun crlLerlo cllnlco por sobre crlLerlo ecogrflco.
ulabeLes pregesLaclonal: feLo maduro y malas condlclones obsLeLrlcas.

roced ConsenLlmlenLo lnformado.
vla venosa, hldraLacln preanesLeslca (prevlene hlpoLensln posL-raquldea), A18 profllcLlco:
cefazollna 1 gr ev, 1 hora anLes del procedlmlenLo. lnsLalacln de sonda veslcal.
Analgesla o anesLesla adecuada. reparacln de la plel y los campos qulrurglcos.
LaparoLomla: fannensLlel (ms esLeLlca, mayor dolor posLoperaLorlo) o medla lnfraumblllcal.
Capas: plel, celular subcuLneo, fascla, aponeurosls de los recLos abdomlnales, llnea blanca,
perlLoneo parleLal (Ll[era), perlLoneo vlsceral (plnza y Ll[era), uLero.
PlsLeroLomla: SegmenLarla arclforme (lsLmo uLerlno, desarrollado desde las 32 semanas), o
corporal (Loda cesrea prevla a las 32 semanas por no desarrollo del segmenLo). Ls lmporLanLe
deLermlnar prlmero la poslcln de la placenLa y la presenLacln feLal.
SuLura con maLerlales reabsorblbles y punLos conLlnuos, al menos del uLero (uno o dos planos) y
aponeurosls. SubcuLneo sl es > 2 cm de grosor con punLos separados de maLerlal reabsorblble.
Clerre de la plel con punLos de maLerlal reabsorblble lnLradermlco o corcheLes.

ostop MonlLorlzacln de hemorraglas (aLonla uLerlna, sangrado vaglnal exceslvo) y presln arLerlal
(hlpoLensln por hemorraglas, hlperLensln por pre-eclampsla). Analgesla (AlnL). 8ecuperacln
del reglmen oral 6-8 horas posL cesrea. ueambulacln precoz.
CxlLoclna 13 ul en 1300 mL de suero glucosado despues del alumbramlenLo.
uos dosls de A18 profllcLlco posL parLo, segun pauLas de cada cenLro. Ll rlesgo de endomeLrlLls
e lnfeccln de herlda operaLorla se reduce slgnlflcaLlvamenLe Lras profllaxls anLlblLlca. Adems
el rlesgo de lnfeccln de herlda operaLorla se reduce con buena Lecnlca, evlLando hemaLomas.
8lesgo de 1L/1v: 4 veces mayor en cesarlzadas que en las que Luvleron parLo normal.
rofllaxls mecnlca anLes del procedlmlenLo, farmacolglca 8-12 horas posL sl no hay sangrado.
Compllcaclones poco comunes: hemorragla que requlere Lransfusln, dano del LracLo urlnarlo,
lleo, LrombofleblLls sepLlca (dolor abdomlnal y flebre hasLa 7 dlas posL cesrea).

arto post cesrea: una mu[er con una cesrea prevla Llene un 73 de probabllldades de Lener
un parLo normal con posLerlorldad. LsLo se recomlenda en paclenLes con una unlca cesrea
segmenLarla (no corporal), sln oLras clcaLrlces uLerlnas prevlas (por mlomecLomla, por e[emplo) nl
endomeLrlLls posL cesrea. Ll rlesgo de rupLura uLerlna duranLe el parLo en esLas paclenLes
selecclonadas es ba[o (1), por el cual la paclenLe puede decldlr por la clrugla de Lodas formas.

LM8A8AZC nC8MAL 14
AnALCLSlA ? AnLS1LSlA C8S1L18lCA
1|pos Cploldes: acLuan por la lnduccln de somnolencla ms que por analgesla per se, adems
pueden causar depresln resplraLorla neonaLal. Lo ms pLlmo es usarlos como bomba
conLrolada por la paclenLe en lugares con acceso resLrlngldo o conLralndlcacln a anesLesla. Ll
uso concomlLanLe de hldroxlzlna poLencla analgesla y reduce nuseas y vmlLos.
8enzodlazeplnas: se han usado las de accln corLa (mldazolam) para sedacln pero son
poLenLes amneslcos, bloqueando los recuerdos de la madre del parLo.

AnesLesla general: solo puede usarse en cesrea. Pay que exLraer el feLo denLro de los prlmeros
3 mlnuLos (ldealmenLe 1:30) desde el lnlclo de la anLesLesla por el rlesgo de hlpoxla neonaLal
por depresln resplraLorla sl las drogas alcanzan al feLo. Adems puede haber aLonla uLerlna.

AnesLesla reglonal o neuroaxlal: es el meLodo de eleccln por su conflabllldad y bloqueo de los
efecLos negaLlvos de respuesLa al dolor (hlpervenLllacln y alcalosls resplraLorla, respuesLa
slmpLlca y dlsmlnucln de la perfusln placenLarla, esLres y Lrauma emoclonal).
erldural o epldural: se aLravlesan los llgamenLos supraesplnoso, lnLeresplnoso y amarlllo
para caer al espaclo epldural. ermlLe lnsLalar un caLeLer. Se usa para parLo vaglnal.
Lsplnal, raquldea o lnLraLecal: se aLravlesan adems la duramadre y aracnoldes para caer al
espaclo subdural. 1lene un lnlclo de accln ms rpldo que la anesLesla epldural. no permlLe
caLeLerlzar para analgesla conLlnua. Se usa para cesrea.
lndlcacln de anesLesla neuroaxlal: madre con dolor conslderable. no se ha comprobado que
la anesLesla precoz (dllaLacln < 3 cm) empeore el pronsLlco obsLeLrlco.
ConLralndlcaclones de la anesLesla neuroaxlal: coagulopaLla o LromboclLopenla no correglda
por rlesgo de hemaLoma perldural o esplnal, hlpovolemla por rlesgo de hlpoLensln, lnfeccln
lumbar por rlesgo de dlsemlnacln, presln lnLracraneal elevada por rlesgo de hernlacln.

kAM LfecLos farmacolglcos de los anesLeslcos:
PlpoLensln: efecLo adverso ms comun. vasodllaLacln por efecLo auLonmlco. Se consldera
slgnlflcaLlva sl la madre presenLa slnLomas (mareos, nuseas) o sl hay desaceleraclones feLales
Mane[o: laLerallzacln uLerlna a lzqulerda, fluldos, bolos de efedrlna.
llebre lnLraparLo: causada por la anesLesla epldural dlrecLamenLe. uebldo al dlagnsLlco
dlferenclal dlflcll con lnfecclones ovulares, debe esLudlarse para prevenlr sepsls neonaLal.
CLros: prurlLo, nuseas, vmlLos, depresln resplraLorla. 1odos ellos se asoclan a la
admlnlsLracln de oploldes (morflna, fenLanllo) y a veces a buplvacalna. Mane[o: naloxona a
dosls ba[as (no alLera analgesla). Ln depresln resplraLorla, LlLular dosls segun efecLo.

LfecLos causados por la Lecnlca (puncln dural, lnyeccln lnLravenosa lnadverLlda):
Cefalea posL-raquldea: causada por sallda de LC8 a Lraves de puncln dural y vasodllaLacln
cerebral. Cefalea clslcamenLe poslclonal (peor en sedesLacln, me[or en decublLo). Mane[o:
parche de sangre", cogulo de sangre de la propla paclenLe para cerrar el defecLo.
8loqueo fallldo: puede deberse a Lecnlca, dosls lnadecuada o facLores anaLmlcos. Sl ya se
lnlcl Lecnlca esLerll, puede decldlrse enLregar una nueva dosls o lnlclar anesLesla general.
8loqueo alLo: progresln del bloqueo a nlvel ms cefllco que el buscado, en general por
lnyeccln de dosls alLas de anesLeslcos locales al espaclo subdural. Cllnlca de aparlcln rplda
despues de la puncln: hlpoLensln, bloqueo de la respuesLa LaqulcardlzanLe compensadora
(11-4), dlsnea leve a parllsls dlafragmLlca (C3-3), asplracln de conLenldo dlgesLlvo. Mane[o
de soporLe: lnLubacln, vasoacLlvos.
PemaLoma esplnal: compllcacln rara, prlnclpalmenLe en paclenLes con coagulopaLla
lnLrlnseca o secundarla a uso de anLlagreganLes o anLlcoagulanLes. Causa dano compreslvo-
lsquemlco lncluso con ba[o volumen. Se desarrolla lenLamenLe, manLener alLa sospecha.
LfecLos slsLemlcos de anesLeslcos locales: paresLeslas perlbucales, LlnnlLus, desorlenLacln,
convulslones. Luego, efecLos cardlacos: hlpoLensln, arrlLmlas, C8. La buplvacalna puede
causar efecLos cardlovasculares anLes que los neurolglcos. Mane[o de soporLe, llpldos 20.
uL8L8lC nC8MAL
uerperlo lnmedlaLo: prlmeras 24 horas Lras el alumbramlenLo. Mecanlsmos de hemosLasla uLerlna.
uerperlo medlaLo: desde el dla 2 al 10. lnvolucln de los camblos gesLaclonales e lnlclo de la lacLancla.
uerperlo ale[ado: dla 11 al 43 aprox. 1ermlna con el relnlclo de la mensLruacln.
uerperlo Lardlo: puede llegar hasLa los 6 meses posL parLo, en que se compleLan los camblos lnvoluLlvos.

0tero y p|acenta: Ll uLero de Lermlno pesa aproxlmadamenLe 1.000 gr, sln conLar el feLo, placenLa y fluldos.
Al flnal del puerperlo pesa 30-100 gr, y la mayorla del peso se plerde en las prlmeras dos semanas. Ll
endomeLrlo se regenera rpldamenLe, slendo la ulLlma parLe en resLaurarse aquella donde se lnserL la
placenLa. La hemosLasla del slLlo placenLarlo se logra por las conLracclones del musculo llso uLerlno y la
compresln de los vasos causadas por esLas (llgaduras vlvas"). Ll lecho placenLarlo reduce su superflcle, y
con eso Lamblen se reduce y cambla la descarga vaglnal (loqulos").
Loqulos ro[os: sallda de sangre en volumen decreclenLe en los prlmeros dlas posL parLo.
Loqulos serosos: el color ro[o va camblando a cafe y se hace ms acuoso.
Loqulos albos: la descarga se va haclendo ms clara y a veces amarlllenLa. 1lplcamenLe desaparece hacla
las 3-6 semanas posL parLo.
A menudo, exlsLe un resangrado enLre los dlas 7-14 posL parLo, que puede corresponder a la calda de la
cosLra en el lecho placenLarlo o a las hemorraglas Lardlas del puerperlo (ver ms adelanLe).

Cue||o uter|no: 8evlerLe rpldamenLe pero nunca a un esLado de nullparldad. Al flnal de la prlmera semana
el CCL se hace lmpermeable a un dedo.

Vag|na: 1amblen revlerLe pero nunca a un esLado de nullparldad. A las Lres semanas la vascularlzacln se ha
reducldo a lo normal y desaparece el edema. Ll eplLello vaglnal esL aLrflco y sln rugosldades hasLa las
semanas 6-10, o ms Larde en mu[eres en lacLancla por los nlveles de esLrgenos perslsLenLemenLe ba[os.

er|n: Ll edema y la congesLln vulvar se resuelven en 1-2 semanas. Ll Lono muscular se recupera en su
mayorla en 6 semanas, y puede segulr me[orando pero no volver a un esLado pregesLaclonal.

ared abdom|na|: erslsLe laxa por varlas semanas. La recuperacln depende del e[erclclo maLerno.

Cvar|os: Ll reLorno a la normalldad es muy varlable en Llempo y depende de sl hay o no lacLancla, adems
de la frecuencla de esLa y sl el 8n reclbe adems frmula, debldo a los nlveles elevados de prolacLlna. La
madre que da pecho Llene un perlodo de amenorrea y anovulacln ms largo que las que no. Sln lacLancla,
la prlmera ovulacln puede darse a los 27 dlas. Ll Llempo medlo para la prlmera mensLruacln es de 7-9
semanas, aunque puede llegar a ser de ms de 12 semanas en algunas mu[eres.

Mamas: A dlferencla del resLo de rganos, que duranLe el puerperlo pasan por camblos lnvoluLlvos, las
mamas se desarrollan ms. Los camblos han ocurrldo gradualmenLe duranLe el embarazo. La lacLogenesls
comlenza en el alumbramlenLo por la calda abrupLa de nlveles de esLrgeno y progesLerona, con nlveles de
prolacLlna manLenldos. Sl no hay lacLancla, la prolacLlna vuelve a nlveles normales en 2-3 semanas.
Ll calosLro (hlperproLelco) proLege al 8n duranLe los prlmeros 2-4 dlas, y su sallda es esLlmulada por la
succln. Ll proceso que se lnlcla como endocrlno se hace auLocrlno: la sallda de leche esLlmula la
lacLogenesls y su maduracln, que se compleLa hacla los 7 dlas en que la leche adqulere su calldad flnal.

Cu|dados rut|nar|os en puerper|o norma|:
Mane[o del dolor (AlnL, oploldes, frlo local en perlne o lnclsln de cesrea).
ueambulacln y reallmenLacln precoz (4 horas posL parLo, 6 horas posL cesrea) y progreslva.
Lducacln en Lecnlcas apropladas de lacLancla (cada 2-3 horas) y culdado del reclen nacldo. Ln mu[eres
que no darn lacLancla, el uso de frlo local mamarlo y sosLen apreLado reduce la lacLorrea.
AlLa a las 48 horas posL parLo vaglnal, 72 horas posL cesrea.
8eLlro de punLos de plel de la cesrea a los 7 dlas.
8elnlclo de la acLlvldad sexual Lras el cese de loqulos ro[os, clcaLrlzacln vulvovaglnal, comodldad flslca y
emoclonal, lo cual LlplcamenLe ocurre 3 semanas despues del parLo, se recomlendan 4 semanas. uso de
medldas anLlconcepLlvas debldo a lo lmpredeclble de la prlmera ovulacln despues del embarazo.
Llcencla posL parLo por 3 a 6 meses.
LM8A8AZC nC8MAL 16
CCMLlCAClCnLS uLL uL8L8lC
PLMC88AClAS uLL uL8L8lC
Ln Chlle son la segunda causa obsLeLrlca de muerLe maLerna perlnaLal, despues de los slndromes
hlperLenslvos, y la prlmera en muchos oLros palses menos desarrollados. Ll prlnclpal facLor que ha me[orado
el pronsLlco de las paLologlas puerperales es la aLencln lnsLlLuclonal del parLo. Ls paLolglca sl supera los
300 cc en parLo vaglnal, 1000 cc en cesrea, hay calda > 10 del hemaLocrlLo o requlere Lransfusln.

nemorrag|as precoces post parto (pr|meras 6-8 horas):
Mane[o general de la hemorragla posL parLo: reconoclmlenLo precoz, volemlzacln energlca con
crlsLaloldes, Lransfusln de glbulos ro[os sl la hemorragla es exceslva.
lnversln uLerlna: proLrusln del fondo uLerlno a Lraves del cuello dllaLado por exceslva Lraccln de la
placenLa. Causa meLrorragla, dolor y shock hlpovolemlco.
Mane[o: reposlcln uLerlna manual, mane[o del dolor y del shock hlpovolemlco.
uesgarros del canal vaglnal: es una causa frecuenLe. Se asoclan a parLo lnsLrumenLal.
ulagnsLlco y mane[o: revlsln del canal del parLo, en especlal sl se us frceps o espLulas. Sl se
ldenLlflca un punLo sangranLe, suLurar. Sl hay sangrado en napa, Laponar con compresas por 4-6 hrs.
8esLos placenLarlos: exLraccln lncompleLa de la placenLa.
ulagnsLlco y mane[o: uescarLar prevlamenLe desgarros del canal y clcaLrlz uLerlna anLerlor (para evlLar
roLura). Legrado y asplracln de la cavldad para reLlrar los resLos.
lnercla uLerlna: es la causa ms comun de hemorragla precoz del puerperlo.
l8: Lraba[o de parLo prolongado, uso de oxlLclcos, sobredlsLensln uLerlna (macrosomla, PA,
embarazo mulLlple), gran mulLlparldad ( M3), anLecedenLe de hemorragla posL parLo.
ulagnsLlco: cllnlco, por mala reLraccln uLerlna y meLrorragla en las prlmeras 8 horas posL parLo.
uescarLar prevlamenLe desgarro del canal vaglnal y resLos placenLarlos.
Mane[o medlco: masa[e uLerlno energlco blmanual. CxlLoclna (20-40 ul en 300 cc de suero glucosado).
MeLllergonovlna 0,2 mg lm (oo usar endovenoso, puede causar hlperLensln severa o lsquemla cerebral
o mlocrdlca, Lampoco en madres vlP (+) usando lnhlbldores de la proLeasa). MlsoprosLol, 400-800 g
lnLrarrecLal. CarbeLoclna, 100 g lnLramuscular.
Mane[o qulrurglco, segun gravedad creclenLe: Lapn de 8akrl lnLrauLerlno, suLuras de 8-Lynch
(reabsorblbles, preservan ferLllldad), llgadura de arLerlas uLerlnas y/o hlpogsLrlcas por laparoLomla,
hlsLerecLomla obsLeLrlca subLoLal (preserva el cuello).
8oLura uLerlna: ver el caplLulo de meLrorraglas de la segunda mlLad del embarazo.

nemorrag|as tard|as post parto (> 24 h post parto): endomeLrlLls, resLos placenLarlos, enfermedad
LrofoblsLlca gesLaclonal (sospechar por descarLe de las opclones anLerlores y -PCC elevada, ver ms en
caplLulo de meLrorraglas de la prlmera mlLad del embarazo), alLeraclones de la coagulacln.
CCMLlCAClCnLS lnlLCClCSAS uLL uL8L8lC
1racto gen|ta|:
LndomeLrlLls puerperal: es la compllcacln lnfecclosa ms frecuenLe del puerperlo. ConLamlnacln de la
cavldad endomeLrlal con agenLes ascendenLes mlxLos, aeroblos y anaeroblos. La lncldencla es de 1-3 en
vaglnal y 3-10 en cesreas elecLlvas. Ccurre a los 7-14 dlas posL parLo.
l8: 8M y corloamnlonlLls, parLo de preLermlno, Lraba[o de parLo prolongado, numero de LacLos
vaglnales (> 3), exLraccln manual de la placenLa, lnsLrumenLacln, no uso de anLlblLlco profllcLlco.
ulagnsLlco: cllnlco, con al menos dos de los elemenLos slgulenLes: flebre > 38C, senslbllldad o
sublnvolucln uLerlna, secrecln uLerlna purulenLa o blen sangulnolenLa de mal olor.
1raLamlenLo: cllndamlclna 600-900 mg c/8 h ev + genLamlclna 3-3 mg/kg/d ev hasLa compleLar 24-48
horas afebrll. Luego amoxlclllna-cldo clavulnlco 300/123 mg c/8 h oral hasLa compleLar 7 dlas.
revencln: lavado de manos y uso de guanLes esLerlles para 1v, Lecnlca asepLlca duranLe el parLo o
cesrea, profllaxls anLlblLlca en cesreas (cefazollna 1 gr ev, 1 hora anLes de la lnclsln).
lnfeccln del slLlo operaLorlo: Lamblen reduce su lncldencla con el uso de profllaxls anLlblLlca. Los
agenLes prlnclpales son 5. ooteos, 5topbylococcos coagulasa negaLlvo y enLerobacLerlas.
Mane[o general: a!"#$%#& (" )& *"#+(&, "-!).#&/+01 2 (#"1&3"4 5"6#+(&7+"1$. 7"/81+/. (" $"3+(.
de!"#$%&#'%()* ,# !- !)!.-/0% (- (#!12./#34 5%!/#%&6 (-7- 1-%&#'%1!- %!-) -4 .%7-&&34* SuLura de evenLual
dehlscencla de herlda operaLorla con herlda llmpla de base granulaLorla, sln exudado.
Mane[o anLlblLlco: solo sl hay exLensln a Le[ldos veclnos (p.e[.: celullLls) o sepsls debldo a la lnfeccln
del slLlo operaLorlo. Cloxaclllna 300 mg c/6 h vo o flucloxaclllna 300 mg c/8 h vo x 10 dlas.

Mast|t|s: ocurren semanas a meses posL parLo. Se presenLan con flebre muy alLa (39 a 40C), erlLema y dolor
locallzado o generallzado de las mamas, y a veces compromlso del esLado general y mlalglas.
MasLlLls llnfanglLlca: corresponde a la mayorla de las masLlLls. Son causadas por 5. ooteos. Las grleLas en el
pezn son facLores predlsponenLes.
Mane[o: mooteoet lacLancla, evaluar Lecnlca y asegurar el vaclamenLo efecLlvo de la mama. 1raLamlenLo
slnLomLlco con compresas humedas Llblas y analgeslcos orales (paraceLamol, AlnL).
AnLlblLlcos por 10 dlas: cloxaclllna 300 mg c/6 h vo, flucloxaclllna 300 mg c/8 h vo o cefadroxllo 300 mg
c/12 h vo. ueblera haber respuesLa cllnlca a las 48 horas.
MasLlLls abscedada: el 10 de las masLlLls se absceda. Se mane[a lgual a la masLlLls llnfanglLlca, asoclando
drena[e del absceso por lnclsln perlareolar. Solo se conLralndlca la lacLancla con abscesos reLroareolares.
MasLlLls esLrepLocclca: es una masLlLls bllaLeral generallzada. Se LraLa con nC sdlca, 4 mlll ul c/6 h ev.

V|a ur|nar|a: clsLlLls aguda y plelonefrlLls aguda. Ccurren en hasLa 30 de las puerperas. Se mane[an sln
dlferencla que las l1u en el resLo de los adulLos. La bacLerlurla aslnLomLlca no se LraLa.

1rombof|eb|t|s spt|ca: lnflamacln de Lrombos venosos que causan flebre que no responde a anLlblLlcos.
Ln general corresponde a lnfeccln por anaeroblos de Lrombos en las venas ovrlcas. Ll Lrombo puede
mlgrar al pulmn y causar derrame, lnfeccln o absceso pulmonar. Se sospecha anLe una paclenLe con
endomeLrlLls que no responde a anLlblLlcos (una vez descarLados agenLes reslsLenLes al esquema hablLual),
con dolor abdomlnal ba[o o lrradlado a dorso y eplgasLrlo.
Mane[o: anLlcoagulacln con heparlna por 7-10 dlas, asoclado a anLlblLlcos (esquema de endomeLrlLls).

LM8A8AZC uL AL1C 8l LSCC 18
LM8A8AZC uL AL1C 8lLSCC
8C1u8A 8LMA1u8A uL MLM88AnAS
8oLura de membranas anLes del lnlclo del Lraba[o de parLo de forma esponLnea, lndependlenLe
de la edad gesLaclonal. 8epresenLa un Lerclo de los casos de parLo premaLuro.
8lesgos: premaLurez (sepsls, dlsLres resplraLorlo, enLerocollLls, hemorragla lnLracraneal), lnfeccln
perlnaLal, procldencla de cordn, desprendlmlenLo de placenLa e hlpoxla feLal. La edad
gesLaclonal es el prlnclpal facLor pronsLlco en la 8M.

Ik Infecc|n |ntrauter|na, metrorrag|a de |a segunda m|tad, parto prematuro prev|o, tabaqu|smo,
cuello lnLervenldo (conlzacln, cercla[e), sobredlsLensln uLerlna (PA, macrosomla, embarazo
mulLlple), lnvasln de la cavldad (amnlocenLesls o cordocenLesls), embarazo con ulu, lMC < 20.

C||n kM: rd|da de ||qu|do abundante y c|aro con olor a cloro. uebe dlferenclarse de oLros flu[os
(leucorrea, lnconLlnencla urlnarla, meLrorraglas, roLura de qulsLe vaglnal, Lapn mucoso).
Infecc|n ovu|ar: LransmlLlda por vla ascendenLe. Los agenLes ms frecuenLes son Mycoplosmo y
uteoplosmo, seguldos de CotJoetello, anaeroblos, . coll, 5. vltlJoos, 5tteptococcos grupo 8. Ln
embarazos con ulu o cercla[e slempre conslderar la presencla de cooJlJo olblcoos. lmpllca rlesgo
de sepsls neonaLal por deglucln del llquldo amnlLlco conLamlnado.
lnfeccln lnLraamnlLlca (llA, 2/3): puede ser aslnLomLlca o flebre sln foco.
CorloamnlonlLls cllnlca (1/3): dlagnsLlco por crlLerlos de Clbbs. llebre 38 asoclado a 2:
Laqulcardla maLerna, Laqulcardla feLal, secrecln purulenLa por CCL, senslbllldad uLerlna
anormal al LacLo vaglnal o leucoclLosls maLerna (> 13.000/L).

D|ag C||n|co por anamnesls y especulo (llquldo sallendo por CCL esponLneamenLe, a valsalva o con los
movlmlenLos feLales). alpacln fcll de parLes feLales por CPA.
1esLs en caso de duda dlagnsLlca: LesL de crlsLallzacln (crlsLales de Cl en muesLra de fondo de
saco posLerlor), LesL de nlLrazlna (pP a clnLa reacLlva), Amnlsure (deLeccln de -mlcroglobullna
1 placenLarla en muesLra de llquldo). Lcografla: CPA, no slempre puede observarse.
Amn|ocentes|s anLe sospecha de lnfeccln lnLraamnlLlca a cualquler edad gesLaclonal o
evaluacln de la maduracln pulmonar en feLos enLre las 32 y 34 semanas.

Man kM < 24 semanas: AlLa Lasa de compllcaclones (corloamnlonlLls, unl, prolapso de cordn,
muerLe feLal). 8a[o 22 semanas se conslderan ba[o el llmlLe de vlabllldad feLal. LaLencla promedlo
enLre 8M y parLo: 7 dlas.
PosplLallzar. 8eposo en cama. ApslLo genlLal. ConLrol maLerno y obsLeLrlco. CulLlvos vaglnales.
Ln Chlle se adopLa una conducLa expecLanLe, en oLros palses se reallza aborLo por lnvlabllldad.
ConLralndlcado: Locollsls, corLlcoldes. ulscuLlble: profllaxls A18, sellamlenLo de membranas.
lnLerrupcln del embarazo sl hay muerLe feLal, corloamnlonlLls cllnlca, sospecha de unl.
kM 24 a 34 semanas: La vlabllldad aumenLa cada semana, llegando a las 28 semanas a casl el
100, aunque la morbllldad asoclada slgue slendo alLa.
PosplLallzar. No reallzar LacLo vaglnal (aumenLa morblmorLalldad feLal, morbllldad maLerna y
dlsmlnuye la laLencla 8M-parLo premaLuro). armeLros lnflamaLorlos y perfll bloflslco, ambos
dos veces por semana. 1oma de uroculLlvo y culLlvos vaglnales.
A18 profllcLlco: reduce el rlesgo de corloamnlonlLls, aumenLa la laLencla al parLo (4-7 dlas),
dlsmlnuye la morbllldad resplraLorla neonaLal y anormalldad del uoppler cerebral feLal.
Amplclllna (2 gr ev bolo + 1 gr c/6 h ev) + erlLromlclna (300 mg c/6 h ev o vo) x 2 d. Luego,
amoxlclllna (300 mg c/8 h vo) + erlLromlclna (300 mg c/6 h vo) x 3 d. Alerglcas: cllndamlclna 900
mg c/8 h ev + genLamlclna 3-3 mg/kg/d lm. ulu o cercla[e: + fluconazol (130 mg/d vo x 7-10 d).
CorLlcoldes: reducen morblmorLalldad neonaLal por lnduccln de madurez pulmonar.
8eLameLasona 12 mg c/24 h, 2 dosls, o dexameLasona 6 mg c/12 h, 4 dosls.
1ocollLlcos: solo sl se requlere reLrasar el parLo para compleLar el curso corLlcoldal.
AmnlocenLesls (AMC1) anLe sospecha de llA (flebre sln foco, elevacln de parm. lnflamaLorlos).
CrlLerlos sugerenLes de lnfeccln: glucosa < 14 mg/dL, leucoclLos > 30/L, C8 (+), Cram.
A18 LerapeuLlco: amplclllna (1 gr c/6 h ev) + genLamlclna (3-3 mg/kg/d lm) meLronldazol
(300 mg c/6 h ev) para cubrlr anaeroblos. Alerglcas: cllndamlclna 900 mg c/8 h ev +
genLamlclna 3-3 mg/kg/d lm.
A[usLar a culLlvos. Suspender A18 24 horas posL-parLo sl evoluclona de forma saLlsfacLorla.
CrlLerlos AMC1 de madurez pulmonar: presencla de fosLaLldllgllcerol (uC, ms especlflco),
relacln leclLlna/esflngomlellna > 2, LesL de ClemenLs (es rpldo pero Llene falsos negaLlvos),
recuenLo de cuerpos lamelares (> 30.000).
CrlLerlos de lnLerrupcln del embarazo:
lnfeccln ovular (llA > 32 semanas, corloamnlonlLls lndependlenLe de la edad gesLaclonal):
lnLerrumplr denLro de las 6-12 horas slgulenLes, de preferencla por vla ba[a.
Maduracln pulmonar compleLa (> 2000 gr, > 32 sem, corLlcoldes admlnlsLrados o AMC1).
ueLerloro de la unldad feLoplacenLarla o deLerloro del esLado maLerno por oLra causa.
Malformacln feLal lncompaLlble con la vlda.
34 semanas cumplldas.
AlLa sl en 48 h no hay flu[o de llquldo y no hay dlsmlnucln de llquldo amnlLlco por ecografla.

kM > 34 semanas: lnLerrupcln del embarazo por la vla ms expedlLa denLro de 72 h.
A mayor edad gesLaclonal, menor laLencla al parLo (> 37 semanas, 70 Lendr parLo en 24 h y 90
a las 72 h posL 8M). A mayor laLencla al parLo, mayor Lasa de lnfeccln ovular.
8LvLnClCn uL LA SLSlS nLCnA1AL
LnLre 10 y 20 de las embarazadas porLan 5tteptococcos oqoloctloe (5tteptococcos grupo 8 o
SC8) en LracLo genlLal o gasLrolnLesLlnal ba[o. La sepsls neonaLal es una causa lmporLanLe de
morblmorLalldad en reclen nacldos, y uno de las ms frecuenLes en 8n de Lermlno.1lene una
leLalldad de hasLa un 20. Ll agenLe ms comun es el SC8, aunque puede ser causada Lamblen
por bacllos Cram negaLlvos (. coll 1) y llstetlo.

lndlcaclones de profllaxls anLlblLlca de sepsls neonaLal:
arLo preLermlno.
llebre > 38C duranLe el Lraba[o de parLo.
Membranas roLas por ms de 16-18 horas.
AnLecedenLes de reclen nacldo anLerlor con enfermedad lnvasora por SC8.
uroculLlvo poslLlvo para SC8 duranLe embarazo acLual, lncluso sl fue el prlmer LrlmesLre.
CulLlvo perlneal o vaglnal poslLlvo para SC8 en las ulLlmas 4 a 6 semanas (33-37 semanas).

No se lndlca profllaxls anLlblLlca en los slgulenLes casos:
CulLlvo perlneal o vaglnal negaLlvo para SC8, lncluso sl hay parLo preLermlno, flebre lnLraparLo o
8M prolongada.
CulLlvo perlneal o vaglnal poslLlvo para SC8 sl el embarazo se resuelve por cesrea.

Man AnLlbloprofllaxls lnLraparLo: pen|c|||na G 3.000.000 ul ev, luego 2.300.000 ul c/4 h, o blen
amplclllna 2 gr ev, luego 1 gr c/4 h ev. Se consldera profllaxls compleLa con al menos 2 dosls.
AnLecedenLe poco claro o reaccln alerglca leve a nC: cefazollna 2 gr ev, luego 1 gr c/8 h ev.
AnLecedenLe claro de reaccln alerglca grave a nC: cllndamlclna 900 mg c/8 h ev.
Sl compleLaron esLos A18 por oLra causa (p.e[.: lnfeccln ovular), no es necesarlo repeLlrlo.

rev 1oma ruLlnarla de culLlvos vaglnales y orlflclo anal enLre las 33 y 37 semanas de gesLacln.
A81C uL 8L1L8MlnC
Se deflne el parLo de preLermlno (1) como el que ocurre anLes de las 37 semanas de gesLacln.
La separacln enLre aborLo y 1 se hace con el momenLo de vlabllldad feLal: 22 semanas de
gesLacln o 300 gramos de peso feLal o 23 cm de longlLud cefalo-nalgas (LCn).
A menor LC, se asocla a mayor morblmorLalldad perlnaLal (Su8, LCn, PlC). 73 de las muerLes
perlnaLales no dependlenLes de malformaclones congenlLas se asoclan a la premaLurez.
La mayorla de los 1 son Lardlos (34-37 semanas, 60), seguldos por los moderados (32-33
semanas), severos (28-31 semanas), slendo los menos comunes los exLremos (<28 semanas, es el
grupo que Llene mayor morblmorLalldad).

C|as|f 1 por 8M (1/3).
1 laLrogenlco: lnLerrupcln debldo a causas maLernas o feLales (1/3).
1 ldlopLlco: lnlclo precoz del Lraba[o de parLo con membranas lnLegras (1/3).

Def|n|c|n gu|a GLS Def|n|c|n UC
Amenaza
(s|ntomas) de 1
(A]S)
1 conLraccln c/3 mln x 30 mlnuLos +
modlflcacln cervlcal (borramlenLo >
30, dllaLacln > 1 cm).
1 conLraccln c/3 mln x 30 mlnuLos,
sln modlflcaclones cervlcales
1raba[o de 1 1 conLraccln c/3 mln x 30 mlnuLos +
modlflcacln cervlcal (borramlenLo
100 o dllaLacln > 3 cm).
1 conLraccln c/3 mln x 30 mlnuLos +
modlflcacln cervlcal (borramlenLo >
30, dllaLacln > 1 cm).

Ik Iactores de r|esgo maternos Iactores de r|esgo uter|nos Iactores de r|esgo p|acentar|os
Antec. 1 prev|o < 3S sem
Incompetenc|a cerv|ca|
Lmbarazo m|t|p|e
PosplLallzacln por A en
esLe embarazo
Consumo de Labaco o drogas
Mal conLrol prenaLal
Ldad < 20 anos o > 40 anos
Lmbarazo con ulu
Cono cervlcal frlo
Malformaclones uLerlnas
ulsfuncln mlomeLrlal (cese
precoz de la qulescencla
uLerlna)
MeLrorragla de la segunda
mlLad del embarazo (unl,
placenLa prevla)
ollhldroamnlos
lnfeccln ovular
lsquemla uLero-placenLarla
(SPL, uMC, 8Clu)

Incompetenc|a (acortam|ento) cerv|ca|: Cuello debll y dllaLado, lncapaz de manLener el embarazo.
Cllnlca clslca: aborLos esponLneos del segundo LrlmesLre o parLos premaLuros precedldos por
meLrorragla o sensacln de peso, cuello dllaLado en ausencla de dlnmlca uLerlna.

rev revenc|n pr|mar|a: ConLrol prenaLal adecuado. 8eposo. 1raLamlenLo de los l8 modlflcables
(l1u, vulvovaglnlLls, porLacln de cblomyJlo, Mycoplosmo y uteoplosmo, enf. perlodonLal).
uerlvar a nlvel secundarlo sl hay presencla de facLores de rlesgo.

revenc|n secundar|a: Ln paclenLes con l8 para 1.
CervlcomeLrla: cuello corLo < 23 mm en poblacln con l8, < 13 mm en poblacln general.
normal: > 33 mm. Se evalua Lamblen funnel (cuna del CCl, Lamblen es pronsLlco) y sludge
(maLerlal barroso ecogenlco que se asocla a mayor rlesgo de lnfeccln ovular y 1).
rogesLerona: lndlcada en paclenLes con cuello corLo o anLecedenLes de 1. rogesLerona
mlcronlzada 200 g lnLravaglnal al dla desde las 18 semanas hasLa el parLo o 8M.
Ll uso de progesLerona no ha mosLrado efecLo proLecLor en embarazo mulLlple.
Cercla[e cervlcal. lndlcaclones profllcLlcas:
AnLecedenLe de 1 < 33 semanas (oo ha demosLrado beneflclo sl hay cuello corLo sln
anLecedenLe de 1). 8eallzar anLes de las 23-24 semanas. Ln esLas paclenLes reallzar
cervlcomeLrla cada 2 sem. enLre las 14-24 sem. para evenLual cercla[e de emergencla anLes
de las 23-24 semanas. Luego, reallzar cervlcomeLrla mensual.
aclenLe con cllnlca caracLerlsLlca de lncompeLencla cervlcal. 8eallzar a las 12-14 semanas.
ConLralndlcaclones: ulnmlca uLerlna, embarazo gemelar (no Llene efecLo proLecLor).
Man Med|das genera|es: PosplLallzacln LranslLorla para observacln por 2 horas, reposo en cama.
Lvaluacln maLerna y feLal serlada (88nL, 8l, uoppler). PldraLacln (Sl o S8L, 300 mL en 2
horas). Allvlo slnLomLlco: pargeverlna clorhldraLo 10 mg ev.

aclenLes sln l8: AlLa sl la dlnmlca uLerlna cede, la ul se manLlene esLable y la paclenLe puede
de reallzar reposo en domlclllo con absLlnencla sexual.

aclenLes con l8: exmenes (hemograma, sedlmenLo, culLlvos vaglnales), nueva cervlcomeLrla:
> 23 mm: alLa con dlagnsLlco de falso Lraba[o de parLo premaLuro.
< 23 mm: mane[ar hosplLallzada.

Mane[o hosp|ta||zado:
CorLlcoldes para maduracln pulmonar, anLes de las 34 semanas. Se puede dar un segundo
curso de corLlcoldes sl han pasado ms de 13 dlas desde el prlmero.
1ocollLlcos, sl perslsLe con dlnmlca uLerlna. ManLener hasLa compleLar maduracln pulmonar.
rlmera llnea: nlfedlplno 20 mg c/20 mlnuLos por 3 veces, luego 20 mg c/8 h hasLa
maduracln o compleLar 12 horas sln dlnmlca.
Segunda llnea: fenoLerol (2 g/mln ev, aumenLar 0,3 g/mln cada 30 mln hasLa cese de uu o
efecLos secundarlos, manLener por 12 h y reduclr gradualmenLe hasLa 0,3-1 g/mln),
lndomeLaclna (usar solo sl < 28 semanas con PA, mx 48 horas ya que se asocla a clerre del
ducLus arLerloso), aLoslban (bloq. recepLor oxlLclna de uso ev muy efecLlvo, pero alLo cosLo).
AmnlocenLesls. 1raLar lnfeccln ovular segun resulLados. lndlcaclones:
Cuello menor de 13 mm.
Sospecha cllnlca o ecogrflca (presencla de sludge) de lnfeccln ovular.
Lmbarazo con ulu o cercla[e prevlo (rlesgo de lnfeccln ovular por cooJlJo).
ullaLacln cervlcal avanzada o falLa de respuesLa a Locollsls de prlmera llnea.

Lvo|uc|n espontnea: Sl fallan Lodas las medldas anLerlores, lncluyendo Locollsls de segunda
llnea, se de[a evoluclonar esponLneamenLe en espera de parLo vaglnal. Agregar:
AnLlblLlcos para profllaxls de sepsls neonaLal precoz segun esquema hablLual.
neuroproLeccln: sulfaLo de magneslo 3 gr ev anLenaLales con embarazo < 30-34 semanas,
reduce el rlesgo de parllsls cerebral y dlsfuncln moLora aunque no reduce la morLalldad.
LM8A8AZC Ln vlAS uL 8CLCnCAClCn
Se deflne embotozo ptolooqoJo como aquel que dura ms de 42 semanas desde la lu8, y como
embotozo eo vlos Je ptolooqoclo (Lv) el que dura enLre 41 y 41+6 semanas. Se presume que la
causa es una falla en la acLlvacln mlomeLrlal, quedando en una fase de qulescencla ms larga.
un embarazo prolongado lmpllca mayor morLalldad perlnaLal, la mayor parLe deblda a asflxla
lnLrauLerlna (lnsuflclencla placenLarla [CPA con 8Clu], compresln funlcular, slndrome de
asplracln meconlal). Adems hay morbllldad perlnaLal (Lrauma obsLeLrlco por macrosomla,
hlpogllcemla, pollglobulla, LrasLornos de la Lermorregulacln).

Man Lvaluacln maLerna y feLal: 88nL, lLA, condlclones obsLeLrlcas (lndlce de 8lshop).
lnLerrupcln del embarazo a las 41 semanas:
8uenas condlclones obsLeLrlcas (8lshop 6): Conduccln oxlLclca. La admlnlsLracln de
prosLaglandlnas se asocla a rlesgo de LaqulslsLolla.
Malas condlclones obsLeLrlcas (8lshop < 6): Con un cuello sln modlflcaclones, hay menor
probabllldad de exlLo de la conduccln oxlLclca, por lo que se usan prosLaglandlnas
(mlsoprosLol 30 g en fondo de saco posLerlor). 8eevaluar y repeLlr segun evolucln cada 4
horas (dosls mxlma: 30 g c/4 h). Con cuello borrado 80 y dllaLacln de 2 cm se proslgue
con conduccln oxlLclca.
lnduccln fracasada: no se logra fase acLlva Lras 12 horas del lnlclo de oxlLoclna o mlsoprosLol.
Ls lndlcacln de cesrea.
LM8A8AZC ML1lLL
resencla de ms de un feLo en la cavldad uLerlna. Se habla de embotozo qemelot sl son dos,
embotozo ttlple sl son Lres o embotozo moltlple Je olto otJeo sl son cuaLro o ms.
Los qemelos fosloooJos son Lamblen llamados slameses.
Se sospecha por alLura uLerlna mayor a la esperada para la edad gesLaclonal (dlagnsLlco
dlferenclal con embarazo de mayor LC, macrosomla, PA y Lumor abdomlnal), aunque el
dlagnsLlco de cerLeza con ecograf|a.

1|pos Crlgen: clgosldad.
ulclgoLos (2/3): 2 vulos + 2 espermlos: gemelos fraLernos o melllzos.
MonoclgoLos (1/3): 1 vulo + 1 espermlo: gemelos ldenLlcos (no fraLernos).
lacenLacln: corlonlcldad.
8lcorlal: 2 placenLas, [unLas o separadas. 1odos los dlclgoLos son blcorlales, pero solo algunos
monoclgoLos lo son. Las clrculaclones feLales esLn separadas enLre sl, Llene me[or pronsLlco.
Monocorlal: 1 placenLa, dlvlsln Lardla con masa LrofoblsLlca. Solo algunos monoclgoLos lo
son, nlngun blcorlal. La mayor parLe de las veces no hay compllcaclones, pero de haberlas la
Lasa es mayor que en los blcorlales, con secuelas lmporLanLes para los feLos.

D|ag La corlonlcldad es esenclal para el mane[o y debe deLermlnarse por ecografla del 1 LrlmesLre.
8lcorlal-blamnlLlco (separacln al dla 2-3, 1/3 de los monoclgoLos): vlsuallzacln clara de dos
placenLas, slqoo Je lombJo por lnsercln de la membrana dlvlsorla de ambas cavldades
amnlLlcas en la placenLa, aunque parezca que exlsLe solo una placenLa. Se puede ver
claramenLe hasLa las 11 semanas.
Monocorlal-blamnlLlco (separacln al dla 3-8, 2/3 de los monoclgoLos): slqoo Je lo 1, por
lnsercln perpendlcular de las membranas en la placenLa. 1lene valor para dlagnsLlco de
embarazo mono-bl solo hasLa las 18-19 semanas. uebe observarse la placenLa glrando el
LransducLor para descarLar que se vean dos placenLas en oLro plano.
Monocorlal-monoamnlLlco (separacln al dla 9-12, <1 de los monoclgoLos): no se aprecla
dlvlsln. 1lenen peor pronsLlco por enredamlenLos del cordn en los feLos.

Comp| Comp||cac|ones de b|cor|a|es y monocor|a|es Comp||cac|ones so|o de monocor|a|es
arLo de preLermlno (1).
8esLrlccln del creclmlenLo lnLrauLerlno (8Clu).
ulscordancla feLal.
CblLo feLal.
Slndrome de Lransfusln feLo-feLal (S1ll).
Secuencla 18A (gemelo acardlo").
Malformaclones (por alL. nuLrlclonales).
Secuelas neurolglcas a largo plazo.

ulscordancla feLal: 8epresenLa una resLrlccln selecLlva del creclmlenLo por anasLomosls
arLerlo-arLerlal y Lraspaso de sangre de un gemelo al oLro, coo epolllbtlo de los dos slsLemas de
clrculacln feLal. Se expresa como una dlferencla de peso feLal > 20-23 en base al peso del
gemelo ms grande. 1lene peor pronsLlco en monocorlales y sl se asocla a 8Clu o 1. Ln
monocorlales el blLo feLal harla que el feLo vlvo asuma la clrculacln de los dos, quedando con
lnsuflclencla cardlaca por sobrecarga de volumen (conslderando que presenLan hlpoLensln
severa y blLo en un 40 de los casos) y secuelas neurolglcas (30 de los sobrevlvlenLes).
Mane[o en blcorlales: sln mane[o especlflco. Mane[o de 8Clu sl corresponde.
Mane[o en monocorlales: se podrla lnLerrumplr el embarazo conslderando el rlesgo de
morLalldad o mane[o conservador, Lenlendo presenLe el rlesgo de secuelas neurolglcas.

CblLo de un feLo gemelar: La muerLe de un feLo en gemelares blcorlales no afecLa
clrculaLorlamenLe al oLro, pero hay rlesgo de 1 por dlnmlca esponLnea o lnLerrupcln por
sospecha de paLologla del feLo sano. CblLos feLales > 20 semanas pueden causar Clu por
llberacln de resLos LrofoblsLlcos, desde 4 semanas despues del blLo. or oLro lado, en
monocorlales el feLo vlvo puede Lener lnsuflclencla cardlaca por sobrecarga, lo que lmpllca
morblmorLalldad elevada.
Mane[o: sl no hay madurez pulmonar, mane[o conservador. 32-34 semanas puede lnLenLarse
maduracln con corLlcoldes e lnLerrupcln. Mane[o de evenLual SPL o corloamnlonlLls.

Slndrome de Lransfusln feLo-feLal (S1ll): Compllcacln ms grave de los monoclgLlcos, con
alLa morblmorLalldad feLal. ulscordancla feLal con clrculacln JesepolllbtoJo (uno de los feLos
dona y el oLro reclbe a Lraves de anasLomosls arLerlo-venosas). Ll donanLe Llene hlpervolemla
(pollurla, ve[lga dlsLendlda, PA, hldrops) y el recepLor hlpovolemla (ollgurla, ve[lga colapsada,
CPA, sLuck Lwln" [conflnacln a una esqulna del uLero]). Ll hallazgo ms especlflco es la
dlferencla de volumen de LA, y el ms precoz la dlferencla de Lranslucenclas reLronucales.
< 22 semanas muere 100. 22-26 semanas muere el 80. 8ara su presenLacln en > 26 sem.
Mane[o: Amnlodrena[e agreslvo serlado (3 a 4 llLros de LA para descomprlmlr la clrculacln y
evenLualmenLe equlllbrar la anasLomosls) o feLoscopla con foLocoagulacln lser de las
anasLomosls (menor morblmorLalldad feLal, aunque es menos acceslble). Ambos LraLamlenLos
me[oran slgnlflcaLlvamenLe el pronsLlco.

Secuencla 18A (twlo tevetseJ ottetlol petfosloo): Solo en monoclgLlcos. un gemelo (bomba")
perfunde al oLro a Lraves de anasLomosls arLerlo-arLerlales placenLarlas. Ll recepLor cursa con
dlsgenesla del hemlcuerpo superlor, y por LanLo no Llene corazn nl cabeza (gemelo acardlo")
ya que reclbe sangre pobremenLe oxlgenada. Ll gemelo bomba presenLar lnsuf. cardlaca por
sobrecarga, hldrops y PA, por lo que suele Lermlnar como 1 u blLo. 1lene mal pronsLlco.
Mane[o: Cclusln del cordn umblllcal o lnLrafeLal del vaso prlnclpal del feLo acardlo a Lraves
de ablacln por radlofrecuencla.

Cemelos fuslonados (slameses): Cemelos monoclgoLos con dlvlsln Lardla e lncompleLa,
despues del dla 13 posL-fecundacln. Se sospecha por ecografla que muesLra gemelos que no se
separan, o blen en poslcln fl[a e hlperexLensln cefllca. 1lenen mal pronsLlco en general,
aunque algunos facLores de buen pronsLlco son los corazones separados, esLrucLura sea
lmporLanLe separada y ausencla de malformaclones congenlLas lmporLanLes.
Claslflcacln: totocpoqos (73, unldos por el Lrax y abdomen superlor por lo que Llenen mal
pronsLlco ya que esLn fuera de alcance qulrurglco, oofolpoqos son un subgrupo de buen
pronsLlco pues comparLen solo hlgado), plqpoqos (20, comparLen sacro, recLo y ve[lga,
son operables), lspolpoqos (3, solo comparLen pelvls, son operables pero Llenen rlesgo de
compromlso severo de columna lumbar), ctoolpoqos (1, pronsLlco varlable).
Mane[o: lndlcacln absoluLa de resolucln por cesrea.

Man Cr|ter|os de |nterrupc|n de| embarazo m|t|p|e
Vag|na| Cemelar bl-bl o mono-bl, ambos en cefllca, progresln del parLo y MLll normales.
Sl el segundo feLo plerde la presenLacln cefllca duranLe el expulslvo: cesrea.
Cesrea ulsLocla de presenLacln de algun feLo, mono-mono, slameses, Lrlples o alLo grado, cesrea
anLerlor, malformacln con lndlcacln de cesrea. La clcaLrlz en muLlples 3 feLos es corporal.
8l-bl con feLo dlsLclco: 37-38 sem. Mono-bl: 37 sem. Mono-mono: 32 sem.

Comp||cac|ones de| parto: unl, prolapso de cordn, compresln del cordn.
8LS18lCClCn uLL C8LClMlLn1C ln18Au1L8lnC
Se deflne 8Clu como un creclmlenLo feLal menor al esperado por poLenclal geneLlco, con un peso
< p10 segun LC por curvas de creclmlenLo. La mayorla de los feLos creclendo < p10 son pequenos
para edad gesLaclonal (LC) o 8Clu consLlLuclonales, y se caracLerlzan por un creclmlenLo
slmeLrlco, sln alLeracln del uoppler. Ln general esL el anLecedenLe de Lalla ba[a de los padres.
Ln Chlle se usa la Labla MlnSAL, aunque subesLlma la poblacln con 8Clu por lnclulr daLos de 8n
sanos y enfermos, de Lermlno o premaLuros, oLros cenLros prefleren la Labla Alarcn-lLLaluga,
que reduce esLe sesgo. Los 8n con 8Clu Llenen ms rlesgo morblmorLalldad neonaLal,
prlnclpalmenLe debldo a las lnLerrupclones del embarazo < 37 semanas que pueden requerlrse.
Pay auLores que planLean que a largo plazo podrla lmpllcar mayor rlesgo cardlovascular.
Ik Causas const|tuc|ona|es Causas p|acentar|as Causas feta|es Causas maternas
8epresenLan al 80 de
los 8Clu. Se preflere
llamarlos pequenos
para la LC" (LC).
Insuf. p|acentar|a:
pr|nc|pa| Ik.
lnfarLo placenLarlo.
aLologla del cordn.
lacenLa prevla.
AlLeraclones
cromosmlcas.
Malformaclones.
1C8CP.
CesLacln mulLlple.
Slndr. hlperLenslvos.
Lnf. crnlcas: uMC,
LLS, SAl, L8C.
uesnuLrlcln severa.
urogas, Lxlcos.
lacL. amblenLales.

D|ag Sospecha cllnlca: esLlmacln de peso feLal. ulscordancla AC-LC. normal: Au (cm) = LC (sem) - 4.
Pallazgos ecogrflcos sospechos de 8Clu: malformaclones feLales, PA (sl el feLo es slmeLrlco,
orlenLa a 1C8CP o genopaLla), aslmeLrla feLal (perlmeLro abdomlnal dlsmlnuldo, orlenLa a lnsuf.
placenLarla), esLancamlenLo del creclmlenLo en dos ecograflas separadas por > 14-21 dlas.
leLo < p10 sln l8: segulmlenLo ecogrflco en 14-21 dlas.
leLo < p10 con l8 o esLancamlenLo del creclmlenLo Lras segulmlenLo: Dopp|er materno-feta|.
uoppler normal con peso < p10: feLo LC.
uoppler alLerado: se habla de 8Clu verdadero. Se alLera mucho anLes que el 8l o el 88nL.

uoppler de arLerla umblllcal: normalmenLe Llene un peak slsLllco y un flu[o consLanLe en
dlsLole. Sl hay flu[o ausenLe en dlsLole (lAu) lmpllca alLa reslsLencla por mala placenLacln. un
grado ms severo de lo anLerlor es el flu[o reverso en dlsLole (l8u).
uoppler de arLerla cerebral medla (ACM): La vasodllaLacln cerebral compensaLorla ocurre en
hlpoxla feLal crnlca. Sl no hay vasodllaLacln lmpllca peor pronsLlco por lsquemla cerebral.
uucLus venoso (uv): Lll para valorar la funcln cardlaca feLal. La alLeracln de la onda a de
conLraccln aurlcular (normalmenLe poslLlva, cuando falla se hace negaLlva: uv reverso) y la
pulsaLllldad de la vena umblllcal por reflu[o desde la aurlcula a Lraves del uv lndlcan perdlda de
la capacldad conLrcLll del corazn feLal, falla cardlaca derecha. 1lene mal pronsLlco.
Las anomallas son progreslvas: prlmero umblllcal, luego vasodllaLacln cerebral, alLeracln
venosa, flnalmenLe perdlda de la vasodllaLacln compensaLorla cerebral.

Man Cr|ter|os de hosp|ta||zac|n: 8elaLlvos. Sl hay poslbllldad, conLrolar de forma ambulaLorla.
eso < p2, alLeracln del uoppler de arLerla umblllcal, lnsuflclencla placenLarla asoclada a
preeclampsla o paLologla maLerna (uMC, LLS, SAl, L8C), mal lncremenLo ponderal en
conLroles ambulaLorlos (mlnlmo 200 gr/semana).
8eallzar uoppler feLal dos veces por semana. Lcografla cada 2 semanas.

Cr|ter|os de |nterrupc|n en kCIU verdadero: Madurar con corLlcoldes sl corresponde.

37-40 sem kCIU < pS: lnLerrumplr a las 38 semanas. < p10: 40 semanas.
32-37 sem CreclmlenLo deLenldo (< 200 gr/sem), CPA, hlpoxla (11C (+) o 8l < 6/10 repeLldo).
uoppler con lAu o l8u. kCIU < p2: lnLerrumplr a las 37 semanas.
< 32 sem Plpoxla (8l < 4/10 con CPA).
Interrupc|n |nmed|ata: uv reverso, pulsaLllldad de vena umblllcal.
Slnu8CMLS PlL81LnSlvCS uLL LM8A8AZC
Se presenLa en 3 a 20 de los embarazos, slendo la compllcacln medlca ms frecuenLe del
embarazo y la prlnclpal causa de muerLe maLerna de causa obsLeLrlca en Chlle (la prlmera son las
enfermedades maLernas compllcadas por la gesLacln). Se desarrollan por anomallas Lempranas
de la lnvasln LrofoblsLlca de las arLerlas esplrales de la placenLa, que resulLan en hlpoperfusln y
a veces hlpoxla e lsquemla. Se slnLeLlzan facLores anLlanglogenlcos que causan dlsfuncln
endoLellal maLerna: vasoconsLrlccln, aumenLo de la permeabllldad capllar. LsLo provoca
hlperLensln y proLelnurla. La Lrlada flslopaLolglca clslca es hlpovolemla, hemoconcenLracln y
vasoespasmo. SPL aumenLa el rlesgo de morblmorLalldad perlnaLal por desprendlmlenLo de
placenLa, hlpoxla feLal (resLrlccln del creclmlenLo, CPA), premaLurez.
Ik PlsLorla personal o famlllar de preeclampsla, prlmlgesLas, embarazos mulLlples, gesLa Lardla
(madre 33 anos), sobrepeso, condlclones medlcas prevlas (P1A crnlca o prehlperLensln [A
130/80 mmPg], uMC, SAl y oLras Lromboflllas, L8C). Ll Labaqulsmo teJoce el rlesgo.
ocos de esLos l8 son modlflcables. Adems Lampoco pueden predeclr conflablemenLe las
paclenLes que desarrollarn un SPL, por lo que debe Lomarse A y pregunLar por cllnlca en cada
conLrol prenaLal. 1ampoco hay pruebas dlagnsLlcas cllnlcamenLe uLlles que predlgan un SPL.

C||n reeclampsla (L): PlperLensln (AS 140 o Au 90 mmPg) asoclada a proLelnurla ( 300 mg
en 24 horas) que lnlcla despues de las 20 semanas de gesLacln en paclenLe anLes normoLensa.
Cr|ter|os de sever|dad por c||n|ca Sever|dad por |ab No marcan sever|dad
Crlsls hlperLenslva ( 160/110 en 2 ocaslones separadas
6 h), foLopslas, amaurosls, LlnnlLus, cefalea
lncapaclLanLe, clonus, hlperreflexla, dolor hlpocondrlo
derecho, ollgurla < 300 mL/24 h, edema pulmonar
agudo, aumenLo de peso > 1 kg/d,
8Clu de causa placenLarla
CreaLlnlnemla
> 1 mg/dL,
LromboclLopenla
(< 100 /L),
PemoconcenLracln,
hlperurlcemla ( 3
mg/dL), LuP > 600
u/L, proLelnurla en
muesLra alslada
( 100 mg/dL)
roLelnurla 3 gr/dL en 24 horas Llene valor conLroverslal como crlLerlo de severldad.
L moderada: ausencla de crlLerlos de severldad.

Lclampsla (LCL): Slndrome convulslvo o coma debldo a preeclampsla.
PLLL: Pemllsls (hlperblllrrublnemla lndlrecLa, esqulsLoclLos en froLls), enzlmas hepLlcas
elevadas (CC1 > 72 u/L, LuP > 600 u/L) y LromboclLopenla (< 100.000/L). La cllnlca
caracLerlsLlca es el dolor de hlpocondrlo derecho y la eplgasLralgla por dlsLensln capsular
hepLlca. Algunos lo conslderan como una L severa aunque esLa relacln es conLroverslal pues
hasLa 20 no Llene P1A nl proLelnurla. uede provocar coagulacln lnLravascular dlsemlnada.
P1A crnlca: AS 140 o Au 90 mmPg presenLe anLes de las 20 semanas de gesLacln.
uede haber preeclampsla sobreagregada sl aparece proLelnurla despues de las 20 semanas.
Mu[eres con proLelnurla prevla: empeoramlenLo o reslsLencla de la P1A, cllnlca de L severa.
P1A LranslLorla: PlperLensln sln proLelnurla lnsLalada despues de las 20 semanas quecede
esponLneamenLe anLes de las 12 semanas posLparLo. no se asocla a morblmorLalldad perlnaLal
nl a hlpoxla feLal (8Clu/CPA), pero sl a desarrollo posLerlor de P1A crnlca.

Man Gestac|n < 20 semanas + n1A: LsLudlo y mane[o ambulaLorlo como P1A crnlca. A meLa:
140/90 mmPg. uleLa hlposdlca. uroga de eleccln: meLlldopa. Segunda llnea: -bloqueadores
(labeLalol, aLenolol). Sln lndlcacln de lnLerrupcln de embarazo anLes de las 40 semanas.

Gestac|n > 20 semanas + n1A: 8equlere esLudlar con proLocolo SPL y observar por 6 horas.

rotoco|o SnL: hemograma, hemogloblna, recuenLo de plaqueLas, pruebas de
coagulacln, creaLlnlna, nlLrgeno urelco, sedlmenLo urlnarlo, cldo urlco, LuP, pruebas
hepLlcas, proLelnurla en muesLra alslada, proLelnurla en 24 horas.

La unlca lnLervencln capaz de frenar el desarrollo de los SPL es la |nterrupc|n de| embarazo:
L moderada: 37-38 semanas. L severa: 34-33 semanas.
resencla de cuadros graves ( 3 crlsls hlperLenslvas o crlsls refracLarla a LraLamlenLo, ollgurla
perslsLenLe, PLLL, Clu, eclampsla): lnLerrumplr lndependlenLe de la edad gesLaclonal.

Mane[o de L s|n cr|ter|os de |nterrupc|n: Ln general se hace con la paclenLe hosplLallzada.
8eposo y vlgllancla feLal con 88nL. 8eglmen normosdlco. 8epeLlr proLocolo SPL cada 2 dlas en
LS o 7 en LM. vlgllancla feLal con 8l o uoppler cada 2 o 7 dlas segun gravedad.
CesLacln < 34 semanas: maduracln pulmonar con corLlcoldes.
Cllnlca neurolglca: admlnlsLracln de sulfaLo de magneslo 4-3 g ev en 30 mlnuLos, luego 1-2 g
por hora hasLa 24 hrs posLparLo para evlLar eclampsla.
ManLener magnesemla 4-8 mLq/L. nlveles > 10 mLq/L se asoclan a depresln neurolglca,
resplraLorla y paro cardlorresplraLorlo sl > 23 mLq/L.
Sl hay slgnos de lnLoxlcacln: gluconaLo de calclo.
Au 100 mmPg: meLlldopa 230 mg c/12 h oral. A[usLar la dosls cada 48 h hasLa 300 mg c/6 h
para manLener Au enLre 80 y 90 mmPg (valores menores causan hlpoperfusln placenLarla).

Algunos cenLros planLean el mane[o ambulaLorlo de LM sl la madre y el feLo se encuenLran en
buenas condlclones, buena comprensln del problema y adherencla al LraLamlenLo y hay acceso
expedlLo a conLroles en pollcllnlco de alLo rlesgo 1 a 2 veces por semana. PosplLallzar anLe
evldenclas de compllcacln o con lndlcaclones de lnLerrupcln.

Mane[o de comp||cac|ones de |a preec|amps|a: Slempre hosplLallzar con 88nL conLlnuo.
Crlsls hlperLenslva (AS 160 o Au 110): labeLalol 20-40 mg ev en 20 mlnuLos (mxlmo 300
mg) hasLa conLrolar A. Sl hay conLralndlcacln para -bloqueo (asma, bloqueo Av), la segunda
eleccln es nlfedlplno (20 mg cada 20 mlnuLos).
Lclampsla: ConLrol de convulslones con sulfaLo de magneslo 4-3 g ev en 30 mlnuLos, luego 1-2 g
por hora. Las benzodlazeplnas de accln corLa son la segunda llnea de LraLamlenLo, anLe no
dlsponlbllldad o refracLarledad a magneslo. Con paclenLe esLable, lnLerrumplr el embarazo.
PLLL: lnLerrupcln del embarazo. Mane[o de soporLe de la coagulopaLla en uCl con
hemoderlvados. 1ransfusln de plaqueLas sl < 20.000/L. uexameLasona reduce dano hepLlco.

rev cldo aceLllsallclllco 100 mg/d enLre las 11 y 34 semanas en mu[eres con l8 reduce el rlesgo de
L, morblmorLalldad perlnaLal, cesrea y 8n LC. Mane[o nuLrlclonal del sobrepeso.
ulA8L1LS MLLLl1uS Ln LL LM8A8AZC
AproxlmadamenLe 1 de cada 10 embarazadas Llene uM duranLe el embarazo, slendo ms
prevalenLe a mayor edad maLerna. 10 Llene uM pregesLaclonal (uMC) y el 90 resLanLe Llene
uM gesLaclonal (uMC), la cual se desarrolla duranLe el segundo LrlmesLre (desde 24-28 sem).

uuranLe el 1 LrlmesLre aumenLa el uso perlferlco de glucosa por secrecln elevada de lnsullna
secundarla a hlperplasla de celulas en el pncreas lnduclda por progesLerona y esLrgenos. or
esLo Llenen gllcemlas menores (70-80 mg/dL). Ln el 2 LrlmesLre, las hormonas placenLarlas (prln-
clpalmenLe lacLgeno placenLarlo, adems prolacLlna y corLlsol) provocan reslsLencla a lnsullna.

Ln una paclenLe con l8 para uMC se produce hlpergllcemla maLerna y feLal y esLa causa
hlperlnsullnemla feLal. Los facLores de creclmlenLo asoclados a lnsullna causan macrosomla feLal
(peso > 4000 gr, rlesgo de Lrauma obsLeLrlco y hemorraglas posL parLo), alLeraclones meLabllcas
n (hlpogllcemla, hlpocalcemla, pollglobulla) y aumenLa el rlesgo de malformaclones (CIV, mloc.
hlperLrflca, regresln caudal, dupllcacln ureLeral) y de SPL. uMC es l8 para desarrollar luego
uM Llpo 2. Al reves de la uMC, la uMC puede expresarse como 8Clu por dano mlcroanglopLlco.

Ik Cbesldad, anLecedenLe de reslsLencla a la lnsullna, macrosomla o uMC en hl[o prevlo,
anLecedenLe famlllar de uM, mu[eres laLlnas.

D|ag rlmer conLrol: gllcemla en ayunas. 103 mg/dL tepetlJo.
1CC ruLlnarlamenLe a las 24-28 sem, sl gllcemla en ayunas esL enLre 90 y 104 mg/dL o sl hay
anLecedenLes personales o famlllares de uM, personales de uMC, obesldad o morLalldad feLal
lnexpllcada (reallzar a las 12-14 semanas)
140 mg/dL 2 horas posL carga de 73 gr de glucosa.
Sl 1CC 24-26 semanas es normal, repeLlr a las 32-34 semanas sl peso feLal > p90 o PA.
Cllcemla 200 mg/dL en cualquler momenLo del embarazo.

Man D|abetes pregestac|ona|: uso preconcepclonal de cldo fllco (3 mg/d). ConLrol meLabllco
pLlmo duranLe 3 meses anLes de la gesLacln, conLrolado con PbA1c. Lcocardlografla feLal enLre
las 24-28 semanas para evaluar cardlopaLlas congenlLas. uede mane[arse con lnsullna o
anLldlabeLlcos orales (meLformlna, gllbenclamlda) con segurldad duranLe el embarazo sl se han
lnlclado prevlamenLe.

D|abetes gestac|ona|: ulagnsLlco a las 24-28 semanas.
uso preconcepclonal de cldo fllco (3 mg/d). Lcocardlo feLal 24-28 semanas sl PbA1c > 6,3.
Mane[o dleLarlo: 90 de las paclenLes logran buen conLrol meLabllco con dleLa basada en Lres
comldas de canLldad moderada y 2 a 4 colaclones. 8esLrlnglr azucares slmples.
30-33 kcal/kg/d segun peso ldeal, 180-200 gr de hldraLos de carbono al dla.
ConLrol con gllcemla capllar pre y 1 h posLprandlal cada 2 semanas (ldeal preprandlal 70-90
mg/dL, mxlmo 103 mg/dL, 1 h posLprandlal 140 mg/dL, 2 h posLprandlal 120 mg/dL).
Sl no se obLlene buen conLrol meLabllco con mane[o dleLarlo, hosplLallzar con monlLoreo de
gllcemla capllar. Sl perslsLe alLerado en el hosplLal lnlclar mane[o con lnsullna:
AuLomonlLoreo de gllcemla capllar en usuarlas de lnsullna.
uosls de lnlclo: 0,3-0,4 u/kg en normopeso, 0,3-0,7 u/kg en obesas. 2/3 maLlnal y 1/3 noche.
Plpergllcemla de ayuno, aumenLar la dosls de nP nocLurna.
Plpergllcemla posLprandlal, aumenLar la dosls de lC preprandlal (1-1,3 u/kg).
PlpogllcemlanLes orales pueden ser beneflclosos, pero en Chlle se usan poco. Se recomlenda
lnlclar solo sl los esLaba usando prevlo al embarazo.
reparLo en usuarlas de lnsullna: suspender dosls maLlnal nP. Suero glucosado 3 (123 mL/h).
lnLraparLo en usuarlas de lnsullna: 3 u lC en 300 mL Sl, 0,23 u/h para gllcemla 70-120 mg/dL.

Cr|ter|os de |nterrupc|n en DM DM pregestac|ona| DM gestac|ona|
8uen conLrol meLabllco 38 semanas 40 semanas
Mal conLrol, necesldad de lnsullna 36 semanas 37-38 semanas
uM compllcada uano rgano blanco: 34-36 sem. Macrosomla o SPL: 37-38 sem.

osLparLo en usuarlas de lnsullna: Suero glucosado 3 123-200 mL/h por 6 horas. 8elnlclar
lngesLa oral a las 6 horas. uleLa sln resLrlccln de glucosa. no requleren lnsullna posL parLo.
1CC 6 semanas posL parLo para deLeccln de uM o reslsLencla a lnsullna posL gesLaclonal.
PLA1CA1lAS Ln LL LM8A8AZC
CCLLS1ASlA ln18APL1lCA uLL LM8A8AZC
aLologla hepLlca ms frecuenLe en la embarazada. Pa dlsmlnuldo mucho su lncldencla debldo a
me[or conLrol prenaLal. Al parecer, su desarrollo se relaclonarla a los nlveles de esLrgenos,
mayores duranLe la segunda mlLad del embarazo, normallzndose posL parLo. Ll efecLo es una
acumulacln de sales blllares. Los cldos blllares pueden causar vasoconLrlccln placenLarla,
hlpoxla, Su8, expulsln de meconlo. Adems hay rlesgo aumenLado de parLo de preLermlno y
blLo feLal del 3 LrlmesLre, sln deLerloro prevlo de la ul. ulflculLa el conLrol gllcemlco sl se
asocla a uMC. l8: AnLec. personal o famlllar de ClL, embarazo mulLlple, eLnla mapuche, lnvlerno.

D|ag C||n|co: prur|to perslsLenLe ( 7 dlas) con compromlso palmo-planLar, de predomlnlo nocLurno.
lcLerlcla solo en 10 de las paclenLes. uesaparece esponLneamenLe 24-48 h posL parLo.
ruebas hepLlcas normales o levemenLe elevadas (hlperblllrrublnemla de predomlnlo dlrecLo,
casl slempre < 3 mg/dL), ecografla hepLlca normal. Los exmenes Llenen valor para el descarLe de
dlagnsLlcos dlferenclales (paLologla blllar, hepaLlLls, hemllsls, dano hepLlco por drogas).
ClL severa: presencla de lcLerlcla o colurla, presenLacln < 32 semanas, anLecedenLe de
morLlnaLo por ClL, LA con meconlo, slnLomas de 1, embarazo gemelar, comorbllldad severa.
ClL moderada: sln crlLerlos de severldad.

Man MonlLoreo semanal de la unldad feLo-placenLarla con 88nL o 8l, reposo, dleLa hlpograsa.
Mane[o slnLomLlco del prurlLo: clorfenamlna. cldo ursodeoxlcllco (aumenLa la permeabllldad
del hepaLoclLo y me[ora el flu[o blllar), colesLlramlna (reduce clclo enLero-hepLlco).
PosplLallzacln: prurlLo lnvalldanLe, comorbllldad obsLeLrlca lmporLanLe.
lnLerrupcln del embarazo: evlLar el uso de mlsoprosLol por rlesgo de LaqulslsLolla. Ln ClL
anlcLerlca: 38 semanas, en ClL lcLerlca: 36 semanas con maduracln pulmonar comprobada.
PlCAuC C8ASC ACuuC uLL LM8A8AZC
aLologla rara pero grave caracLerlzada por lnfllLracln mlcroveslcular grasa del hlgado. Ccurre
LlplcamenLe duranLe el Lercer LrlmesLre. l8: embarazo mulLlple, madre de ba[o peso (lMC < 20).

D|ag nuseas, vmlLos, eplgasLralgla, anorexla, lcLerlcla. Se asocla en 30 de los casos a preeclampsla.
Compllcaclones: falla hepLlca aguda, lnfecclones, sangrado lnLraabdomlnal, dlabeLes lnslplda.
Llevacln de Lransamlnasas de rango varlable (hasLa 1000 u/L), hlpogllcemla por falla hepLlca,
coagulopaLla de consumo (LromboclLopenla), falla renal. Pay gran superposlcln enLre el hlgado
graso agudo y el slndrome de PLLL, slendo a veces lmposlble de dlferenclar.

Man LsLablllzacln maLerna en uCl: LraLamlenLo de hlpogllcemla, aporLe de hemoderlvados.
lnLerrupcln del embarazo de emergencla. La mayorla de las paclenLes sobrevlve sln secuelas.
PLA1l1lS vl8ALLS
nepat|t|s A: Aunque es la prlmera causa de hepaLlLls vlral en poblacln general, es poco frecuenLe en
embarazadas. no se asocla a mayor rlesgo obsLeLrlco. Ll vlrus puede aLravesar la barrera placenLarla pero no
se ha demosLrado lnfeccln feLal, por lo que el mane[o es slmllar al del resLo de los adulLos.

nepat|t|s 8: no se asocla a mayor rlesgo obsLeLrlco en porLadoras crnlcas, pero la hepaLlLls aguda por vP8
sl se asocla a parLo de preLermlno y ba[o peso de naclmlenLo.
1ransmlsln verLlcal: exlsLe rlesgo, prlnclpalmenLe duranLe el parLo (83, 13 resLanLe duranLe el
embarazo). Los 8n lnfecLados Llenen rlesgo de cronlcldad del 90. no hay rlesgo con la lacLancla.
No se ha demosLrado que la cesrea reduzca el rlesgo de Lranmlsln verLlcal de vP8.
Ll marcador de lnfecLlvldad ms lmporLanLe es la poslLlvldad de PbeAg.
ulagnsLlco: cllnlca asoclada a facLores de rlesgo (promlsculdad sexual, conLacLo porLador de vP8, uso
de drogas endovenosas). Serologla: se usa PbsAg ya que PbeAg Llene una venLana de deLeccln corLa.
Ln paclenLes PbsAg (+) debe deLermlnarse PbeAg para conocer el rlesgo de Lransmlsln verLlcal.
Mane[o del 8n de madre PbsAg (+):
rofllaxls acLlva-paslva: vacuna anLl-vP8 10 g en cuaLro dosls: < 12 h, meses 1, 2 y 6 (en 8n < 2000 gr,
adems en meses 2 y 3), asoclado a lg anLl-vP8 < 12 horas de naclmlenLo.
La vacuna anLl-vP8 esL lnclulda en el nl a los 2, 4, 6 y 18 meses. uuranLe el embarazo es segura en
madres PbsAg (-), pero no es parLe de un programa ruLlnarlo de conLrol.

nepat|t|s C: no hay Lransmlsln LransplacenLarla. Ls rara la lnfeccln perlnaLal, pero el rlesgo es mayor en
madres con 8nA vPC (+) al momenLo del parLo o en colnfeccln con vlP. No exlsLe demosLracln acerca del
rol proLecLor de la cesrea para la Lranmlsln de vPC. ulagnsLlco maLerno: lg anLl-vPC. Ln el 8n: ms
frecuenLemenLe crnlco y aslnLomLlco, dlagnsLlco por deLeccln de 8nA vPC por C8.

nepat|t|s L: Lpldemlologla slmllar al vPA (presenLacln aguda, Lransmlsln fecal-oral). Ln lnfecclones
duranLe el Lercer LrlmesLre Llene un alLo rlesgo de morLalldad (20-40) por falla hepLlca aguda.
LnlL8MLuAu PLMCLl1lCA L8lnA1AL
Las madres 8h(-) que con gesLacln flnallzada o aborLada de un feLo 8h(+) o se han expuesLo por
algun oLro moLlvo a sangre 8h(+) Llenen rlesgo de desarrollar anLlcuerpos anLl-8h
(senslblllzacln"). Ll Lraspaso de Lan solo 0,1 mL de sangre 8h(+) hacla una madre 8h(-) puede
ser suflclenLe para senslblllzarla. Ln un prlmer momenLo se crean lgM que por su Lamano no
pueden aLravesar la placenLa, luego de semanas o meses aparecen lgC, que sl la Lraspasan. Los
feLos 8h(+) nacldos de madres senslblllzadas pueden presenLar enfermedad hemollLlca perlnaLal
(LP) por paso de anLlcuerpos maLernos al feLo. La LP puede ser leLal o asoclarse a gran
morbllldad feLal (hlpoxla, anemla, lnsuf. cardlaca, hlperblllrrublnemla, hldrops [acumulacln de
llquldo en ms de una cavldad feLal]).
La senslblllzacln puede ocurrlr en cualquler grupo sangulneo, y de hecho es ms frecuenLe por
lncompaLlbllldad de grupo A8C (2/3 de los casos, la mayorla subcllnlcos), y 1/3 resLanLe por el
anLlgeno u del slsLema 8h. una mlnlma proporcln responde a senslblllzacln por oLros grupos.
uespues de la lnLroduccln de la prevencln de LP se ha converLldo en una enLldad muy rara.

Ik Madre 8h(-) y pare[a 8h(+), mulLlparldad, parLo vaglnal, meLrorragla del embarazo (aborLo,
unl, placenLa prevla), procedlmlenLos obsLeLrlcos (cesrea, amnlocenLesls, cordocenLesls),
drogas endovenosas.

Man Contro| prenata|: A Loda embarazada debe sollclLarse en el prlmer conLrol grupo sangulneo, 8h y
Coombs lndlrecLo (lndependlenLe del 8h). Ln madres 8h(-), sollclLar grupo y 8h de la pare[a.
Madre 8h(-) con pare[a 8h(-): no requlere mayor conLrol.
Madre 8h(-) con pare[a 8h(+): segulmlenLo especlal en pollcllnlco de alLo rlesgo.
Madre con Coombs lndlrecLo (+): lndlca senslblllzacln, segulr en pollcllnlco de alLo rlesgo. un
Coombs lndlrecLo con 8h(+) slgnlflca senslblllzacln a oLros grupos sangulneos.

Mane[o de embarazada kh(-) de pare[a kh(+), no sens|b|||zada (Coombs |nd|recto negat|vo):
rofllaxls con lg anLl-8ho: se admlnlsLran 230-300 g lnLramusculares, suflclenLes para
neuLrallzar 23-30 mL de sangre 8h(+) en la clrculacln maLerna.
lndlcaclones: MeLrorragla de la prlmera mlLad del embarazo (aborLo > 7 semanas, embarazo
ecLplco), meLrorragla de la segunda mlLad del embarazo, Lrauma abdomlnal, procedlmlenLos
lnvaslvos de dlagnsLlco anLenaLal (amnlocenLesls, cordocenLesls, blopsla corlal).
Ln caso de meLrorragla de la segunda mlLad (unl, placenLa prevla) o aborLo, debe
deLermlnarse la canLldad de lg adlclonar a admlnlsLrar con LesL de lelhauer-8eLke.
SollclLar nuevo Coombs lndlrecLo a las 28-32 semanas a la madre 8h(-) no senslblllzada.
lndlcacln: Coombs lndlrecLo (-) a las 28-32 semanas en madre sln profllaxls.
Sl no reclbe profllaxls Lenlendo lndlcacln, segulr con Coombs lndlrecLo cada 4 semanas.
osL parLo lnmedlaLo (24-72 h): sollclLar grupo, 8h y Coombs dlrecLo al 8n.
lndlcacln: 8n 8h(+) con Coombs dlrecLo (-), admlnlsLrar 24-72 h posL parLo aunque puede
Lener efecLo hasLa 4 semanas posL parLo.
Sl se sospecha hemorragla LransplacenLarla, reallzar LesL de lelhauer-8eLke.

Ll resLo de los casos (madre 8h(+), madre 8h(-) senslblllzada, madre 8h(-) con pare[a o hl[o 8h(-),
madre 8h(-) con hl[o 8h(+) pero Coombs dlrecLo (+))oo Llenen lndlcacln de profllaxls.

Mane[o de embarazada kh(-) de pare[a kh(+), sens|b|||zada (Coombs |nd|recto pos|t|vo):
8epeLlr Coombs lndlrecLo cada 2-3 semanas.
1lLulo 1/16: segulmlenLo ecogrflco cada 4 sem. enLre 16 y 32 sem., parLo a las 40 sem.
1lLulo 1/32: procedlmlenLos para esLlmar el grado de anemla feLal.
LsLlmacln de anemla feLal: amnlocenLesls para especLrofoLomeLrla de LA y medlcln de
velocldad mxlma de ACM al uoppler (20-24 sem sl hay LlLulos 1/128 o anLecedenLes de
morblmorLalldad perlnaLal, 28 semanas al resLo).
uensldad pLlca (uC) por especLrofoLomeLrla del LA obLenldo por amnlocenLesls: se compara
la uC a 430 nm con la Labla de Llley, claslflcndolo en Lres zonas. Zona A: afecLacln leve.
Zona 8: compromlso moderado. Zona C: compromlso severo.
veloclmeLrla uoppler de ACM: feLos con anemla moderada o severa Llenen sangre menos
vlscosa, por lo que aumenLa la velocldad del flu[o y vlceversa. Se mlde en ACM debldo a su
preclsln y alLo valor predlcLlvo poslLlvo.
Lcografla: derrame perlcrdlco, asclLls, hepaLomegalla, PA, placenLa engrosada (> 3 mm).
CordocenLesls: permlLe Llplflcar grupo y 8h y conocer hemaLocrlLo feLal. AumenLa la sensllldad
maLerna, por lo que se reserva para las slgulenLes lndlcaclones:
ulagnsLlco: zona 8 alLa y C de Llley, velocldad ACM > 1,3 veces la medlana, hldrops feLal,
lsolnmunlzacln lrregular (dlferenLe a 8ho y A8C).
1erapeuLlca (Lransfusln lnLravascular dlrecLa): hemaLocrlLo feLal < 30.
ConLlnuar conLroles hablLuales sl el feLo es 8h(-).
lnlLCClCnLS uLL 18AC1C u8lnA8lC
La l1u es la compllcacln lnfecclosa ms frecuenLe del embarazo. Ll agenLe ms comun es
scbetlcblo coll, seguldo de oLras enLerobacLerlas. Las embarazadas Llenen dlversos facLores que
las predlsponen para el desarrollo de l1u. Ll efecLo flnal es la esLasls urlnarla:
lacL. anaLmlcos: dllaLacln y reflu[o del slsLema plelocallclarlo, hlperLrofla muscular ureLeral.
lacL. flslolglcos: dlsmlnucln de la perlsLalsls ureLeral, hlpoLonla veslcal, pP urlnarlo alcallno.

C||n 8acLerlurla aslnLomLlca (8A): es la forma de presenLacln ms frecuenLe. 20-40 de las
paclenLes embarazadas con 8A no LraLada evoluclonan a plelonefrlLls aguda, adems de
asoclarse a rlesgo de premaLurez y 8n de ba[o peso.
ulagnsLlco: presencla de > 100.000 ulC/mL en dos uroculLlvos seguldos, sln slnLomas.
ClsLlLls aguda (CA): presencla de slnLomas urlnarlos ba[os (dlsurla, Lenesmo, polaqulurla,
urgencla mlcclonal) o dlsconforL pelvlco, sln flebre nl dolor lumbar. no se asocla a 1.
ulagnsLlco: cllnlca asoclada a sedlmenLo urlnarlo lnflamaLorlo (hemaLurla, leucoclLos, plurla,
bacLerlurla, nlLrlLos (+)) y un uroculLlvo > 100.000 ulC/mL.
lelonefrlLls aguda (nA): cuadro de mayor gravedad con compromlso del parenqulma renal.
llebre > 38C, dolor lumbar, con o sln cllnlca de l1u ba[a, elevacln de parmeLros
lnflamaLorlos y sedlmenLo lnflamaLorlo. Conflrmado por uroculLlvo > 100.000 ulC/mL.
Lcografla renal en eplsodlos recurrenLes, sospecha de llLlasls o absceso o falla del LraLamlenLo.

Man 8A]CA: 1raLamlenLo ambulaLorlo con cefadroxllo 300 mg c/12 h por 7 dlas, o nlLrofuranLolna 100
mg c/8 h por 7 dlas (no usar nlLrofuranLolna en embarazo > 36 semanas por rlesgo de anemla
hemollLlca 8n). uroculLlvo 13 dlas posL LraLamlenLo, repeLlr LraLamlenLo por 10 dlas sl es (+).

NA: PosplLallzar. vlgllancla de la ul, funcln renal, culLlvo urlnarlo y vaglnal. AporLar volumen.
CefLrlaxona 1 gr c/12 h ev. Alerglcas: amlkaclna 13 mg/kg/d ev o genLamlclna 160-240 mg/d lm.
Sl . foecolls (+), agregar amplclllna 1 gr c/6 h ev.
1ras 48 horas afebrll, cefadroxllo 300 mg c/8 h oral o segun A8C hasLa compleLar 7-14 dlas.

rof||ax|s ant|b|t|ca: uos eplsodlos de 8A/l1u ba[a o uno de nA duranLe el embarazo. Se usa
esquema nocLurno (nlLrofuranLolna 100 mg/d hasLa las 36 semanas). LvlLar uso de condones con
espermlclda.
lnlLCClCnLS uL 18AnSMlSlCn SLuAL
1lenen relevancla epldemlolglca lmporLanLe dado que la noLlflcacln de casos ha ldo en aumenLo, lncluso
en mu[eres sln facLores de rlesgo (promlsculdad es el ms lmporLanLe). Adems, la edad de lnlclo de la
acLlvldad sexual se ha adelanLado. Las l1S pueden causar compllcaclones dlrecLas en el feLo o en la ferLllldad.
Ln Chlle se reallza un screenlng de slfllls y vlP a las embarazadas como parLe del conLrol prenaLal.
lnlLCClCn C8 c. 1kAcnOMA1l5 N. CONOkknOA
C||n cblomyJlo ttocbomotls y Nelssetlo qooottboeoe son parLe de las l1S que pueden causar cervlclLls,
la que a su vez puede llevar a un proceso lnflamaLorlo pelvlco (l), cuya lnflamacln causa dano
anexlal y perlLoneal. Ll l, a su vez, se relaclona con lnferLllldad, embarazo ecLplco y 8M.
c. ttocbomotls es la causa bacLerlana ms comun de l1S. uede causar con[unLlvlLls neonaLal, la
que se conLagla a Lraves del canal del parLo y que se presenLa en la segunda semana de vlda.
Adems puede provocar neumonla de lnsLalacln subaguda.
N. qooottboeoe se conLagla a Lraves del canal del parLo. La lnfeccln neonaLal ms comun es la
ofLalmla gonocclca, que conslsLe en con[unLlvlLls purulenLa. Pa dlsmlnuldo su lncldencla por la
profllaxls ocular con cloranfenlcol. ueden lnfecLarse oLras superflcles mucosas en el 8n.
Man c. ttocbomotls. Ln oLros palses exlsLen programas de deLeccln precoz en cblomyJlo, que en
Chlle no se ha lmplemenLado. Se Loma muesLra cervlcal que se anallza con llu o C8.
Ll LraLamlenLo de eleccln es azlLromlclna, 1 gr oral dosls unlca.
N. qooottboeoe. no hay programas de deLeccln precoz en Chlle. ara el dlagnsLlco se Loma
muesLra cervlcal que se anallza C8.
Ll LraLamlenLo de eleccln es cefLrlaxona 230 mg lm dosls unlca, que puede admlnlsLrarse con
azlLromlclna (1 gr vo dosls unlca) por efecLo slnerglco y probable colnfeccln con cblomyJlo.
PL8LS CLnl1AL
Ls la prlnclpal causa de ulceras genlLales. La mayorla de las veces se conLagla al 8n a Lraves del
canal del parLo, en una madre con prlmolnfeccln herpeLlca y leslones acLlvas genlLales. Sln
embargo, Lamblen puede haber conLaglo duranLe la gesLacln y en madres con recurrenclas
(menos probable por la Lransmlsln adlclonal de lgC acLlva conLra el vlrus al feLo).
Las secuelas neonaLales pueden lr desde enfermedad cuLnea hasLa queraLlLls, encefallLls y sepsls.
LsLas compllcaclones Llenen alLa morblmorLalldad.

Man rlmer eplsodlo de herpes genlLal: lndlcacln de cesrea por los rlesgos neonaLales, ya sea
programada con leslones descublerLas desde las 38 semanas, o no programada sl la madre llega
en Lraba[o de parLo con leslones acLlvas.
AnLecedenLe de herpes genlLal: lnlclo Lerapla supresora con aclclovlr (400 mg c/12 h) o
valaclclovlr (300 mg/d) oral para dlsmlnulr el rlesgo de recurrencla cercana al parLo.
SlllLlS
La lnfeccln por 1tepooemo polllJom puede conLaglarse verLlcalmenLe al feLo duranLe la gesLacln
(prlnclpalmenLe en lnfeccln < 1 ano) y provocar muerLe perlnaLal (aborLo u blLo feLal). una
fraccln de los 8n nace con slfllls congenlLa (1, 8Clu, hldrops, flebre, rlnorrea). 1amblen
puede ser aslnLomLlca en el 8n. Ln Chlle se cuenLa con un programa de deLeccln precoz de
slfllls. uuranLe el conLrol prenaLal se Loman Lres muesLras (prlmer conLrol, 28 semanas y al
lngresar por parLo) con vu8L/88. Adems se Loma una muesLra de sangre de cordn. no puede
darse de alLa a un 8n sln el resulLado del vu8L/88 pre parLo de la madre.

Man Sl una embarazada resulLa con vu8L/88 (+) debe lnlclar LraLamlenLo y conflrmar la lnfeccln con
MPA-1, ya que 2/3 de las embarazadas Llene falso poslLlvo de vu8L/88.
Slfllls precoz (< 1 ano de evolucln): enlclllna benzaLlna, 2,4 mlllones ul lm semanal por 2 dosls.
Slfllls Lardla (> 1 ano de evolucln) o duracln lndeLermlnada: 3 dosls.
Alerglcas: LrlLromlclna, 300 mg c/6 h oral por 14 (precoz) o 28 dlas (Lardla o lndeLermlnada).
una mu[er que reclbl erlLromlclna se consldera slempre lnadecuadamenLe LraLada. Ln los 8n
de esLas madres, la lgM anLl-1. polllJom sl Llene valor dlagnsLlco.

8eaccln de Parlsch-Perxelmer: uede causar amenaza de 1 y Su8 feLal.
lnlLCClCn C8 LL vl8uS uL LA lnMunCuLllClLnClA PuMAnA
La Lransmlsln verLlcal del vlP no ocurre en Lodos los casos, pero cuando ocurre es ms frecuenLe
duranLe el parLo (63) que duranLe la gesLacln (33). Ll l8 ms lmporLanLe es la carga vlral
maLerna > 1000 coplas/mL, aunque no se ha deflnldo un umbral de segurldad. CLro l8
lndependlenLe es el recuenLo de Cu4. Los proLocolos de prevencln de Lransmlsln verLlcal
redu[eron el rlesgo de 13-40 a < 2. La lacLancla maLerna es un facLor adlclonal de Lransmlsln,
y por LanLo los hl[os de madres vlP (+) Llenen conLralndlcada la lacLancla.
Se debe ofrecer la prueba serolglca de vlP duranLe el prlmer conLrol, y luego a las 32-34
semanas a madres con l8 (abuso CP o drogas, promlsculdad, anLecedenLe de l1S proplo o de la
pare[a y en pare[as serodlscordanLes).
Man Ln paclenLes con dlagnsLlco prevlo y 1A8v lnlclada, manLenerla. Sl es necesarlo, camblar
esquema para evlLar uso de anLlrreLrovlrales LeraLogenlcos (rlvablrlna, efavlrenz, esLavudlna).
Ln paclenLes con dlagnsLlco duranLe el embarazo o dlagnsLlco prevlo sln lndlcacln de 1A8v:
lnlclar LraLamlenLo a las 20 semanas o al momenLo de la seroconversln, lndependlenLemenLe
de sl Llene o no crlLerlos para lnlclo de 1A8v. Ll esquema lnlclal para lograr carga vlral
lndeLecLable es 2 ln18 (zldovudlna [AZ1] + lamlvudlna) + l (rlLonavlr + loplnavlr/saqulnavlr)
Sl carga vlral > 100.000 coplas/mL, lnlclar 1A8v a las 14 semanas.
Ln embarazadas vlP(+) que llegan al parLo sln 1A8v prevla: AZ1 ev + dosls unlca de nevlraplna.
vla de lnLerrupcln del embarazo:
arLo vaglnal euLclco: 1A8v lnlclado anLes o a las 24 semanas y carga vlral < 1.000 coplas/mL
a las 34 sem, aLendldo por medlco especlallsLa. ue lo conLrarlo, se preflere cesrea.
8M o amenaza de 1: Mane[ar segun corresponde. lnlclar Locollsls con zldovudlna 2 mg/kg/h
ev por una hora, luego 1 mg/kg/h hasLa que ceda la dlnmlca uLerlna. referencla: cesrea.
lnLerrupcln de la lacLancla con bromocrlpLlna (2.3 mg c/12 h x 7-14 dlas oral).
PlL8LMLSlS C8AvlulCA
Lxacerbacln de los vmlLos flslolglcos duranLe el prlmer LrlmesLre de la gesLacln. Ln general es
auLollmlLada y Llene buen pronsLlco perlnaLal, pero puede asoclarse a compllcaclones como
deshldraLacln y alLeraclones hldroelecLrollLlcas, y ms rara vez mlellnollsls ponLlna, encefalopaLla
de Wernlcke, rabdomlollsls, rupLura esofglca y neumomedlasLlno, enLre oLros.
l8: perlodo lnLergeneslco largo, madre [oven, mulLlparldad, sexo feLal femenlno, lnfeccln por
nellcoboctet pylotl, uC, enfermedades Llroldeas, LrasLornos del nlmo y anslosos, enfermedad
LrofoblsLlca gesLaclonal y embarazo mulLlple.

D|ag C||n|co: vm|tos al menos 3 ocaslones por dla, asoclados a ba[a de peso 3 y ceLonurla duranLe
el prlmer LrlmesLre de la gesLacln. >90 de las paclenLes son aslnLomLlcas hacla las 20 semanas.
LaboraLorlo Llene valor para conflrmar alLeraclones hldroelecLrollLlcas (hemoconcenLracln,
hlpernaLremla, hlpocloremla, hlpokalemla, falla renal) y descarLar dlagnsLlcos dlferenclales.
Lcografla para descarLar condlclones relaclonadas (enfermedad LrofoblsLlca, embarazo mulLlple).

Man PldraLacln ev con crlsLaloldes y reposlcln de poLaslo (Cl, 3-4 gr/L), conLrolar serladamenLe
con elecLrollLos plasmLlcos. AporLe de Llamlna 30-100 mg/d ev.
Mane[o slnLomLlco de los vmlLos: meLoclopramlda 10 mg c/6-8 h ev, ondanseLrn 4 mg c/8 h
ev. uso oral de doxllamlna-plrldoxlna, 4 comprlmldos al dla (lnlclo de accln en algunos dlas).
8elnlclo oral progreslvo segun Lolerancla. Comldas frecuenLes (c/1-2 h) y poco abundanLes,
acompanas de hldraLacln adecuada. uleLa ba[a en grasas, proLelnas y condlmenLos. Sl hay mala
Lolerancla a uso de vlLamlnas o sulfaLo ferroso, fracclonar la dosls para evlLar dlsmlnulrla.
LnlL8MLuAuLS C8CnlCAS Ln LL LM8A8AZC
Anem|a: La expansln del volumen plasmLlco en la embarazada se acompana de un aumenLo en la masa
erlLroclLarla de menor cuanLla duranLe el embarazo, resulLando en una calda leve del hemaLocrlLo (anemla
flslolglca" o dlluclonal"). La mayor desproporcln ocurre duranLe el segundo LrlmesLre.
ueflnlcln: (CuC) hemogloblna < 11 g/dL en 1 y 3 LrlmesLre, < 10,3 g/dL en 2 LrlmesLre.
(CMS) hemogloblna < 11 d/dL. Anemla severa: < 7 g/dL. Anemla muy severa: < 4 g/dL.
1raLamlenLo: hlerro 60-120 mg/d (sulfaLo ferroso 300-600 mg/d).
revencln: hlerro 30 mg/d (sulfaLo ferroso 130 mg/d), reduce la lncldencla de anemla posL parLo.
Se recomlenda adems usar 1 mg de cldo fllco preconcepclonal y duranLe el 1 LrlmesLre del embarazo
en Lodas las embarazadas.

Lp||eps|a: lmpllca rlesgo feLal lnherenLe a la enfermedad y por su LraLamlenLo.
Ls una paLologla CLS en que se garanLlza su conLrol de forma lnmedlaLa al conflrmar el embarazo por el
especlallsLa para el mane[o de la enfermedad. Ll neurlogo es el unlco que puede modlflcar la Lerapla
anLlconvulslvanLe, lncluso sl lncluye frmacos LeraLogenlcos (prlnclpalmenLe cldo valprolco, asoclado a
malformaclones del Lubo neural y deLerloro cognlLlvo).
Luego de la evaluacln neurolglca, el embarazo debe ser seguldo en un pollcllnlco de alLo rlesgo con
ecograflas buscando malformaclones congenlLas.uebe promoverse el cumpllmlenLo de la Lerapla y
evlLarse la prlvacln de sueno.
revencln de malformaclones del Lubo neural: planlflcacln del embarazo. uso de cldo fllco 3 mg/d.

n|pot|ro|d|smo: La prlnclpal causa es la LlroldlLls de PashlmoLo. La cllnlca es slmllar a la del resLo de adulLos.
Muchas paclenLes son aslnLomLlcas o puede aLrlbulrse los slnLomas al proplo embarazo. Ll screenlng con
pruebas Llroldeas es conLroverslal. Se recomlenda hacerlo en mu[eres con anLecedenLe personal o famlllar
de paLologla Llroldea, procesos auLolnmunes (en especlal uM Llpo 1) y cllnlca sugerenLe.
ulagnsLlco: 1SP > 2,3 mu/L (1 LrlmesLre) o > 3 mu/L (2 y 3 LrlmesLre) con 14 llbre ba[a. Sl hay 14 llbre
normal, es hlpoLlroldlsmo subcllnlco y deben sollclLarse anLlcuerpos anLl-Llroperoxldasa (1C).
1raLamlenLo: LevoLlroxlna, 1,3-1,6 g/kg/d sl 1SP > 10 mu/L, 1 g/kg/d sl < 10 mu/L.
A[usLar dosls segun 1SP en 4 semanas para que esLe denLro del rango lndlcado prevlamenLe.
PlpoLlroldlsmo subllnlco: LraLar solo sl hay anLl-1C (+) o 1SP > 10 mu/L.
PlpoLlroldlsmo de dlagnsLlco prenaLal: aumenLar la dosls de levoLlroxlna hasLa 23 por aumenLo de
requerlmlenLos, conLrolar con 1SP cada 4 semanas.

n|pert|ro|d|smo: Las manlfesLaclones cllnlcas son slmllares al resLo de adulLos. Las prlnclpales causas son la
enfermedad de Craves y el hlperLlroldlsmo medlado por -PCC (por slmlllLud de la subunldad, puede
causar LlroLoxlcosls LranslLorla o asoclarse a enfermedad LrofoblsLlca o hlperemesls gravldlca).
ulagnsLlco: 1SP < 0,1 mu/L asoclado a elevacln de hormonas Llroldeas (sln elevacln: hlperLlroldlsmo
subcllnlco). La presencla de anLlcuerpos anLl-recepLor de 1SP conflrma el dlagnsLlco de enf. de Craves.
1raLamlenLo: Solo en paclenLes con enfermedad Craves o enfermedad LrofoblsLlca:
1Lo. slnLomLlco con -bloqueadores.
Sl hay deLerloro feLal, hay lndlcacln de uso de Llonamldas (1u en 1 LrlmesLre, meLlmazol desde el 2).
PlperLlroldlsmo subllnlco: no LraLar. SegulmlenLo con 1SP y 14 llbre.

Lupus er|tematoso s|stm|co: Ll pronsLlco perlnaLal me[ora conslderablemenLe con el reposo de la
enfermedad. La nefrlLls luplca por sl sola, adems del resLo de compromlsos parenqulmaLosos y el uso de
corLlcoldes e lnmunomoduladores, se asoclan a preeclampsla, 8Clu y 1. Adems, hay rlesgo de blLo feLal
en paclenLes con enfermedad acLlva (lncluyendo hlpocomplemenLemla), anLl-unA(+), anLlcuerpos
anLlfosfollpldos (+) y LromboclLopenla.
La enfermedad no conLralndlca la lacLancla, pero hay que evaluar la compaLlbllldad de los frmacos usados.
Lupus neonaLal: enfermedad por Lransferencla paslva de anLlcuerpos en 8n de madres anLl-8o/SSA(+) o
anLl-La/SS8(+), y que muchas veces no Llenen LLS aunque suelen desarrollarlo a fuLuro. Se caracLerlza por
rash y por bloqueo Av compleLo (prlnclpal causa de bloqueo Av compleLo feLal).

S|ndrome ant|fosfo||p|dos: Las manlfesLaclones obsLeLrlcas del SAl se deben a formacln de Lrombos,
lnfarLo y vasculopaLla, pero adems a efecLos dlrecLos sobre el LrofoblasLo y la acLlvacln del complemenLo.
uede causar muerLe feLal enLre las semanas 14-18, y aborLo o muerLe feLal recurrenLe hasLa en 90 de las
mu[eres no LraLadas.
Ln mu[eres sln el dlagnsLlco, se suglere buscar los anLlcuerpos anLlfosfollpldos sl hay anLecedenLes de
perdldas < 10 semanas, 3 o ms perdldas > 10 semanas, 8Clu no expllcado, L severa precoz y Lrombosls
asocladas al embarazo.
Ln mu[eres con dlagnsLlco de SAl, se recomlenda profllaxls con AAS o heparlna segun rlesgo LrombLlco.

MuL81L lL1AL ln18Au1L8lnA
Se deflne muerLe feLal como la perdlda no lnduclda del producLo de la concepcln anLes de su
expulsln o exLraccln de la madre, y se separa del aborLo desde las 20 semanas de gesLacln o
330 gr de peso feLal. Ll dlagnsLlco se puede planLear cllnlcamenLe por ausencla de movlmlenLos
feLales perclbldos por la madre, pero la conflrmacln es con ecograf|a que evldencla ausencla de
laLldos cardlofeLales.

Man lnformacln a la madre y famllla del dlagnsLlco, acompanamlenLo emoclonal.
lnduccln del parLo: puede ser lnmedlaLa o dlferlda hasLa la preparacln emoclonal. Se
conslderan las condlclones y conLralndlcaclones clslcas para la lnduccln del parLo vaglnal.
Mane[o del dolor con oploldes o anesLesla neuroaxlal.
1ras 3-4 semanas del blLo puede haber coagulopaLla por calda de los nlveles de flbrlngeno.
Suspensln de la lacLancla con bromocrlpLlna oral (2.3 mg c/12 h x 7-14 d).
Lstud|o et|o|g|co:

2S-60 de |as muertes feta|es |ntrauter|nas son de causa desconoc|da
Causas p|acentar|as: aprox. 60 Causas feta|es Causas maternas
8M y corloamnlonlLls
AccldenLe de cordn
uesprendlmlenLo de placenLa
lnfarLo placenLarlo
vasa prevla
1ransfusln feLo-maLerna
lnsuflclencla placenLarla
CesLacln mulLlple
8Clu
Anomalla congenlLa o geneLlca
lnfeccln (llstetlo,
5tteptococcos grupo 8,
parvovlrus 8-19, CMv)
Pldrops feLal
Lmbarazo prolongado
ulabeLes melllLus
LLS, SAl
Slfllls
SPL
Ldad maLerna avanzada
Lnf. hemollLlca perlnaLal
1rauma maLerno

AuLopsla feLal: parLe ms lmporLanLe de la lnvesLlgacln. 8equlere auLorlzacln de los padres.
lnspeccln de la placenLa y membranas, culLlvos para llstetlo y SC8.
CarloLlpo feLal: muesLra de llquldo amnlLlco, sangre o Le[ldo feLal. Ln especlal sl hay
malformaclones, 8Clu, hldrops o anLecedenLe de perdldas mulLlples de 2 y 3 LrlmesLre.
Clucosa en ayuno/1CC y vu8L/88 sl no se han hecho prevlamenLe.
1SP y 14 llbre en madres con cllnlca clara de enfermedad Llroldea.
AnLlcuerpos anLl-CMv, anLl-1oxoplosmo y anLl-rubeola (en no vacunadas) sl los hallazgos
sugleren 1C8CP (8Clu, mlcrocefalla, hldrops).
CLros: hemograma compleLo, Coombs lndlrecLo, esLudlo de Lromboflllas, anLlcuerpos
anLlfosfollpldos, panel de Lxlcos.
Casos en que la causa es obvla y podrla no requerlrse esLudlo: accldenLe de cordn
(procldencla, clrcular, nudo), anencefalla y carloLlpo lncompaLlble con la vlda prevlamenLe
conocldo.
Mane[o de embarazos futuros: depende de la causa enconLrada en el esLudlo y su rlesgo de
recurrencla. Ln general se debe reallzar una planlflcacln anLlclpada del slgulenLe embarazo,
conLrol prenaLal adecuado, mane[o pLlmo de enfermedades crnlcas maLernas y compllcaclones
obsLeLrlcas y enLregar conse[o preconcepclonal en caso de anomallas congenlLas o geneLlcas.
Mane[o del fuLuro embarazo Lras muerLe feLal de causa desconoclda: no hay lnLervenclones
demosLradamenLe uLlles, aunque la vlgllancla esLrlcLa es Lranqulllzadora para las famlllas.
Ll Coleglo Amerlcano recomlenda lnlclar el monlLoreo semanal con 8l o LCl por sonografla
desde las 32-34 semanas en madres sanas con hlsLorla de muerLe feLal, o lnlclo de segulmlenLo
con ecografla ms precoz con perdldas a menor edad gesLaclonal.
rxlmo embarazo en 6-12 meses.

ML18C88AClAS uLL 2 ? 3 18lMLS18L
La evaluacln del sangramlenLo genlLal en una paclenLe en su 2 3 LrlmesLre de embarazo debe enfocarse,
en prlmer lugar, a descarLar eLlologlas alLernaLlvas de sangrado:
Pemorragla obsLeLrlca no meLrorragla: sangrado por Lapn mucoso o 8M.
Pemorragla glnecolglca: desgarro cervlcal o vaglnal, neoplaslas.
Pemorragla exLraglnecolglca: hemorragla dlgesLlva ba[a, hemaLurla, coagulopaLlas.

ara esLablecer el orlgen del sangrado, es necesarla la anamnesls y el examen flslco. Ll prlmer elemenLo a
reallzar del examen flslco es la observac|n con espcu|o. Se conflrma una meLrorragla cuando se observa
sangrado a Lraves del CCL. Ln segundo lugar, se debe reallzar ecograf|a transvag|na| para descarLar la
presencla de placenLa prevla. Ll LacLo vaglnal esL coottoloJlcoJo mlenLras no se descarLe placenLa prevla.
uLS8LnulMlLn1C 8LMA1u8C uL LACLn1A nC8MClnSL81A
Separacln de la placenLa y la pared uLerlna. Ls la causa ms frecuenLe de sangrado grave. lmpllca
muerLe perlnaLal en 10-30 de los casos. La mlLad de los unl ocurre anLes de las 36 semanas,
porque lo que adems exlsLen rlesgos relaclonados con la premaLurez.
l8: P1A crnlca y SPL, Labaco, cocalna, Lromboflllas, Lrauma, unl prevlo.

D|ag 0tero h|pertn|co, do|or abdom|na| o |umbar entre contracc|ones. La meLrorragla puede ser
varlable (abundanLe o escasa, ruLllanLe u oscura o blen sln sangrado, puede haber shock sln
meLrorragla). Plpoxla feLal que puede llegar a blLo feLal. Ll dlagnsLlco es cllnlco, la ecografla es
poco conflable para el dlagnsLlco de unl.
Compllcaclones: uLero de Couvelalre (lnfllLracln de sangre en el mlomeLrlo), lnercla uLerlna, Clu.

Man Mane[o de soporLe hemodlnmlco. SegulmlenLo con recuenLo hemaLolglco y pruebas de
coagulacln y correccln de la anemla y coagulopaLla con hemoderlvados segun sea necesarlo.
unl con feLo y madre esLable < 34 semanas: Locollsls sl hay dlnmlca y maduracln pulmonar.
> 34 semanas: lnLerrupcln por la vla ms expedlLa.
Compromlso hemodlnmlco maLerno o hlpoxla feLal: cesrea de urgencla. 30 de las muerLes
feLales ocurren denLro de las prlmeras 2 horas Lras el lngreso.
Lero de Couvelalre: mane[o agreslvo de la lnercla uLerlna y Clu secundarlas.
LACLn1A 8LvlA
lmplanLacln placenLarla a menos de 2 cm del CCl ( marglnal: < 2 cm del CCl, ocluslva parclal
cubre el CCl de forma lncompleLa, ocluslva LoLal [C1] de forma compleLa). Se habla de
placenLa de lnsercln ba[a cuando esL enLre 2 y 3,3 cm del CCl. La placenLa asclende desde las 30
semanas por formacln del segmenLo uLerlno. La mayorla de las compllcaclones feLales se derlvan
de la premaLurez, por lo que el ob[eLlvo del LraLamlenLo es prolongar el embarazo hasLa alcanzar
la madurez pulmonar. l8: Ldad maLerna avanzada, mulLlparldad y anLecedenLe de cesrea prevla.

D|ag Ln general es un hallazgo lncldenLal en ecografla del 2 LrlmesLre. uede presenLarse sln dolor nl
deLerloro hemodlnmlco maLerno nl feLal mlenLras no se haga examen o 1v.
1amblen puede presenLarse de forma aguda con meLrorragla despues de 1v o posLcolLal,
deLerloro hemodlnmlco maLerno e hlpoxla feLal.

Man aclenLe aslnLomLlca: ecograflas serladas, reposo relaLlvo y absLlnencla sexual.
aclenLe con meLrorragla, madre y feLo esLables: hosplLallzar, Locollsls y maduracln pulmonar.
lnLerrumplr a las 37 semanas. C1 y C son lndlcaclones absoluLas de cesrea.
aclenLe con meLrorragla, lnesLabllldad hemodlnmlca o hlpoxla feLal: cesrea de urgencla.
8C1u8A u1L8lnA
uehlscencla de la pared uLerlna duranLe el Lraba[o de parLo, por lo general asoclada a clcaLrlz
uLerlna prevla (cesrea anLerlor, clrugla uLerlna prevla), en ocaslones a Lrauma obsLeLrlco. uede
romperse y sangrar hacla la cavldad abdomlnal o al llgamenLo ancho.

D|ag La mayorla de las veces es pequena y no da cllnlca. Ll dlagnsLlco suele ser cllnlco en roLuras
slgnlflcaLlvas anLe dolor lnLenso, shock hlpovolemlco y bradlcardla feLal. Se palpan fcllmenLe
parLes feLales y no es poslble palpar el polo feLal al LacLo vaglnal.

Man Cesrea de urgencla anLe la sospecha en base a la cllnlca y anLecedenLes.
PlsLerorrafla: roLuras medlales llneales, sln compromlso vascular nl anexlal.
PlsLerecLomla: se requlere en la mayorla de los casos, por roLura laLeral o comple[a,
compromlso vascular o anexlal.
8C1u8A uL vASA 8LvlA
lnsercln ba[a del cordn umblllcal en la placenLa, por lo que los vasos feLales quedan enLre la
cabeza feLal y el cuello uLerlno. 1lene una alLa Lasa de morLalldad feLal (30-100). l8: placenLa
prevla o bllobulada, lnsercln velamenLosa del cordn (en raqueLa"), gesLacln mulLlple.

D|ag MeLrorragla lnmedlaLa Lras la roLura de membranas por sallda de sangre feLal, hlpoxla feLal en
madre sln deLerloro hemodlnmlco nl dolor. Ln ocaslones es poslble reallzar el dlagnsLlco
anLenaLal con ecografla uoppler. uuranLe el parLo el dlagnsLlco es cllnlco.

Man ulagnsLlco anLenaLal: < 34 semanas, hosplLallzar, Locollsls y maduracln pulmonar, programar
cesrea para las 33-36 semanas.
ulagnsLlco lnLraparLo: cesrea de urgencla.
nML8CS Ln C8S1L18lClA
MorLalldad perlnaLal, 28 semanas de embarazo a 7 dlas posL parLo: 7,8]1.000 8n vlvos.
MorLalldad neonaLal Lemprana, < 7 dlas posL parLo (morLlneonaLo"): 4]1.000 8n vlvos.
MorLalldad maLerna, duranLe el embarazo hasLa 6 semanas posL parLo: 16,9]100.000 8n vlvos.
valores normales de 1SP duranLe el embarazo. 1 LrlmesLre: 0,1-2,S U]L. 2 LrlmesLre: 0,2-3,0 U]L.
3 LrlmesLre: 0,3-3,0 U]L.
valores normales de hemaLocrlLo duranLe el embarazo. 1 LrlmesLre: 33. 2 LrlmesLre: 30.
3 LrlmesLre: 33.
Canancla de peso esperable duranLe el embarazo. aclenLe enflaqueclda: 1S-18 kg. aclenLe normopeso:
10-12 kg. aclenLe con sobrepeso: 7-10 kg. aclenLe obesa: 6-7 kg.
ercepcln maLerna de movlmlenLos feLales. rlmlgesLas: 18-20 semanas. MulLlparas: 16-18 semanas.
llu[o sangulneo uLerlno. no grvldo: S0-60 mL]m|n. llnal del embarazo: 600-800 mL]m|n.
Ldad gesLaclonal = a|tura uter|na (cm) 4. Sospecha 8Clu: LG < AU - 4.
AlLura uLerlna. ubls: 12 semanas. Cmbllgo: 20 semanas. lfoldes: 40 semanas.
eso feLal esLlmado. 22 semanas: S00 g. 27-28 semanas: 1.000 gr. 32-34 semanas: 2.000 gr.
37-38 semanas: 3.000 gr.
umbral de deLeccln de -PCC plasmLlca: d|a 6-8 posL fecundacln (d|a 20-22 posL lu8).
umbral de deLeccln de -PCC en orlna (LesL pack): 1 semana posL aLraso (S semanas posL lu8).
Zona de dlscrlmlnacln de -PCC: 1.S00 U]L para vlsuallzacln de saco gesLaclonal.
Sospecha de embarazo lnLrauLerlno: uupllcacln de -PCC plasmLlca cada 48-72 horas.
Semana post IUk -nCG (U]L) Long|tud SG (mm) Long|tud embr|n (mm)
Saco gesLaclonal (SC) 4,3 - 3 1.300 -
Saco vlLellno 3 - 3,3 - 10
Lmbrln 6 - 20
LaLldos 6 - 6,3 3.000 33 6-7 mm
Ldad gesLaclonal = |ong|tud cfa|o-na|gas (cm) + 6,S.
Sospecha de aneuploldlas por Lranslucencla reLronucal: > 4-6 mm.
Cllgohldroamnlos: lLA < S0 mm.
ollhldroamnlos: lLA > 2S0 mm.
Llcencla prenaLal: 34 semanas.
88nL reacLlvo: z 2 ace|erac|ones cardlacas feLales ( 13 laLldos/mlnuLo por 13 segundos) asocladas o no
a movlmlenLos feLales, en 20 mlnuLos.
11C saLlsfacLorlo: 3-S contracc|ones en 10 mlnuLos.
11C poslLlvo: z S0 contracc|ones con desaceleraclones Lardlas.
ulagnsLlco de Lraba[o de parLo: conLracclones uLerlnas rlLmlcas z 2 en 10 m|nutos, cada 30-60 segundos
+ modlflcaclones cervlcales, cuello borrado 80 y dllaLacln z 2 cm.
uuracln mxlma de fase laLenLe. rlmlgesLas: 20 horas. MulLlparas: 14 horas.
ulagnsLlco de fase acLlva del Lraba[o de parLo: cuello borrado 100 y dllaLacln z 4 cm.
rogreso normal de la dllaLacln en fase acLlva. rlmlgesLas: 1,2 cm]h. MulLlparas: 1,6 cm]h.
uuracln del expulslvo. rlmlparas: 30-4S m|nutos, mxlmo 2 horas, con anesLesla 3 horas.
MulLlparas: 1S-30 m|nutos, mxlmo 1 hora, con anesLesla 2 horas.
uuracln del alumbramlenLo. rlmlparas: 4S m|nutos. MulLlparas: 30 m|nutos.
Pemorragla puerperal paLolglca: perdlda sangulnea > S00 mL Lras parLo vaglnal o > 1.000 mL Lras
cesrea, calda del hemaLocrlLo > 10, requerlmlenLo de Lransfusln sangulnea.
ulagnsLlco de amenaza de parLo premaLuro.
Cula CLS: 1 contracc|n cada S m|nutos por 30 mlnuLos + cuello borrado S0 y dllaLacln > 1 cm.
Manual uC: 1 contracc|n cada S m|nutos por 30 mlnuLos slo modlflcacln cervlcal.
ulagnsLlco de Lraba[o de parLo premaLuro.
Cula CLS: 1 contracc|n cada S m|nutos por 30 mlnuLos + cuello borrado 100 y dllaLacln > 3 cm.
Manual uC: 1 contracc|n cada S m|nutos por 30 mlnuLos + cuello borrado S0 y dllaLacln > 1 cm.
CrlLerlos de madurez pulmonar en anllsls de llquldo amnlLlco por amnlocenLesls:
losfaLldllgllcerol presenLe (ms especlflco). lndlce leclLlna/esflngomlellna > 2. 1esL de ClemenLs poslLlvo.
Cuerpos lamelares > S0.000.
Lmbarazos mulLlples: dlclgoLos 2]3. monoclgoLos 1]3.
Lmbarazos mulLlples monoclgoLos: blcorlal-blamnlLlco 1]3, separacln del maclzo celular enLre los dlas 2
y 3. Monocorlal-blamnlLlco 2]3, separacln enLre los dlas 3 y 8. Monocorlal-monoamnlLlco < 1,
separacln enLre los dlas 9 y 12.
8lesgo de Clu por blLo feLal: feLo > 20 semanas oblLado por > 4 semanas.
CrlLerlos de lnLerrupcln en embarazo mulLlple: 8lcorlal-blamnlLlco: 37-38 semanas. Monocorlal-
blamnlLlco: 37 semanas. Monocorlal-monoamnlLlco: 32 semanas.
leLos ba[o percenLll 10: 80 son pequenos para edad gesLaclonal (LC), 20 son 8Clu verdaderos.
CrlLerlos de lnLerrupcln en 8Clu. < p10: 40 semanas. < p3: 38 semanas. < p2: 37 semanas. CreclmlenLo
deLenldo (< 200 gr/semana), CPA, 11C (+): desde |as 32 semanas. lAu o l8u: desde |as 32 semanas.
8l < 4/10 con CPA: desde |as 24 semanas. uv reverso o pulsaLllldad de vena umblllcal: |nmed|ato.
CrlLerlos de severldad en SPL:
CrlLerlos cllnlcos: crlsls hlperLenslva (z 160]110 mmng), prdromos de eclampsla (cefalea lnLensa,
foLopslas, amaurosls, LlnnlLus, hlperreflexla), aumenLo de peso > 1 kg]d, ollgurla < S00 mL]24 h.
CrlLerlos de laboraLorlo: creaLlnlnemla > 1 mg]dL, plaqueLas < 100.000]L.
Magnesemla: manLener enLre 4 y 8 mLq]L.
CrlLerlos de lnLerrupcln en SPL. P1A crnlca: 40 semanas. L moderada: 37-38 semanas.
L severa: 34-3S semanas. Lclampsla: |nmed|ato, despues de esLablllzar. 3 crlsls hlperLenslvas, PLLL,
Clu, falla renal perslsLenLe: |nmed|ato.
revencln prlmarla de preeclamsla con AAS: usar enLre las 11 y 34 semanas.
ulagnsLlco de dlabeLes duranLe el embarazo:
rlmer conLrol: gllcemla en ayunas z 10S mg]dL en al menos dos ocaslones. Sl la prlmera gllcemla en
ayunas esL enLre 90 y 104 mg]dL, reallzar 1CC.
24-28 semanas: 1CC 2 horas posL carga z 140 mg]dL. Sl esL normal, repeLlr a las 32-34 semanas o
anLes sl el feLo crece > p90.
Ln cualquler momenLo del embarazo: gllcemla z 200 mg]dL.
8eglmen nuLrlclonal en dlabeLes gesLaclonal: 30-3S kca|]kg]d segun peso ldeal. 180-200 gr hldraLos de
carbono al dla.
ConLrol PC1 en dlabeLes gesLaclonal. reprandlal: ldeal enLre 70-90 mg]dL, mxlmo 10S mg]dL. 1 hora
posLprandlal: hasLa 140 mg]dL. 2 horas posLprandlal: hasLa 120 mg]dL.
Mane[o perlparLo en paclenLes dlabeLlcas lnsullno-requlrenLes:
reparLo: suspender nP maLlnal del dla del parLo, lnlclar suero glucosado 3 a 12S mL]h.
lnLraparLo: manLener lnfusln de suero glucosado, agregar lnfusln de suero flslolglco 0,9 S00 mL +
lnsullna crlsLallna S U, a 0,2S U]h. A[usLar velocldad para PC1 enLre 70-120 mg]dL.
osLparLo: manLener lnfusln de suero glucosado por 6 horas. 8elnlclar reglmen oral Lras 6 horas, sln
necesldad de suero glucosado nl lnsullna.
CrlLerlos de lnLerrupcln en dlabeLes pregesLaclonal. 8uen conLrol con dleLa o frmacos: 38 semanas.
Mal conLrol meLabllco o necesldad de lnsullna: 36 semanas. uano de rgano blanco: 34-36 semanas.
CrlLerlos de lnLerrupcln en dlabeLes gesLaclonal. 8uen conLrol con dleLa: 40 semanas. Mal conLrol
meLabllco, necesldad de lnsullna, macrosomla feLal, SPL: 37-38 semanas.
CrlLerlos de lnLerrupcln en colesLasla lnLrahepLlca. AnlcLerlca: 38 semanas. lcLerlca: 36 semanas.
CrlLerlos de lnLerrupcln en meLrorraglas del 2 y 3 LrlmesLre: unl con feLo y madre esLable: 34
semanas. lacenLa prevla con feLo y madre esLable: 37 semanas. vasa prevla dlagnosLlcada de forma
anLenaLal: 3S-36 semanas. Madre con alLeracln hemodlnmlca o feLo bradlcrdlco: |nmed|ata.

ClnLCCLCClA
ML18C88AClA uLL 1 18lMLS18L
A8C81C LSCn1nLC
Ls la causa ms comun de meLrorragla del prlmer LrlmesLre. un obotto es una lnLerrupcln del
embarazo anLes de la vlabllldad feLal. LsLe llmlLe se ublca acLualmenLe a las 20-22 semanas
(blbllografla naclonal dlce 22 sem., lnLernaclonal 20 sem.) o 300 gr de peso de naclmlenLo.
LlmlLe enLre embrln y feLo: semana 8-10 (fln de la organogenesls).
Se habla de obotto espootoeo cuando no hay lnLervencln exLerna. Ls slnnlmo de perdlda o
falla precoz del embarazo. Ccurre hasLa en 20 de los embarazos reconocldos por ecografla y
30 de los embarazos bloqulmlcos" (solo por elevacln de -PCC. 80 ocurre < 12 semanas.

Ik Ldad materna > 3S-40 aos
Aborto(s) espontneo(s)
prev|os, a ms, mayor rlesgo
MlsoprosLol, meLoLrexaLo,
gases anesLeslcos

1oxlnas: arsenlco, plomo
1C8CP
Lnfermedades crnlcas
maLernas
Anomallas uLerlnas
Lmbarazo Lras 3-6 meses
posL parLo
Lmbarazo con ulu
MulLlples aborLos lnducldos
prevlos
Caus Causas feta|es Causas maternas Causas ovu|ares
A|terac|ones
gent|cas
(S0-60)
AlL. endocrlnolglcas (13)
lncompeLencla cervlcal (2 LrlmesLre, 8-13)
AlL. lnmunolglcas
AlL. anaLmlcas uLerlnas
Separacln corloamnlLlca
(3-10)
lnfecclones
< 3 de los aborLos Llene causa desconoclda

30 de las alLeraclones cromosmlcas son Lrlsomlas auLosmlcas (13, 16, 18, 21, 22), 20
pollploldlas, 13 monosomla (43,: sd. 1urner). ue Lodos los evenLos geneLlcos, la mayorla son
aleaLorlos por error en la gameLogenesls, dlspermla o no dlsyuncln cromosmlca, y oo lmpllcoo
por sl solos un rlesgo posLerlor de aborLo.

C||n Metrorrag|a, atraso menstrua| y do|or abdom|na|.
Ll dlagnsLlco dlferenclal debe planLearse con oLras meLrroraglas del prlmer LrlmesLre (embarazo
ecLplco, enfermedad LrofoblsLlca gesLaclonal [L1C]) y causas de sangrado genlLal exLrauLerlno
(Lrauma, pllpo o mallgnldad cervlcal, lnfeccln genlLal, hemorragla subcorlnlca).

SlnLomas de aborLo: dlnmlca uLerlna dolorosa (dolor cllco hlpogsLrlco lrradlado al sacro),
< 22 sem. sln modlflcaclones cervlcales. Se habla de amenaza de aborLo sl hay meLrorragla.
Ln ambos casos el uLero Llene un Lamano adecuado para LC y el embrln/feLo Llene laLldos.
30 de esLos casos progresarn a un aborLo, lndependlenLe de las medldas Lomadas.
AborLo lnevlLable o en evolucln: dlnmlca uLerlna dolorosa asoclada a CCl dllaLado > 8 mm,
con o sln resLos ovulares a Lraves del CCl, con Lamano uLerlno acorde a LC. Se consldera
lrreverslble. Ll Lraba[o de aborLo (dlnmlca dolorosa y camblos progreslvos del cuello) es
lndlcacln de hosplLallzar.
AborLo lncompleLo: se han expulsado algunos, pero no Lodos, los producLos de la concepcln.
Pay dlnmlca uLerlna dolorosa, camblos cervlcales y el uLero es menor de lo esperado por LC.
ermanecen resLos ovulares en la cavldad uLerlna.
AborLo compleLo: expulsln casl compleLa de los producLos de la concepcln sln lnLervencln.
Al momenLo de la consulLa, escasos slnLomas, cuello cerrado o poco modlflcado y uLero slmllar
en Lamano al no grvldo. Ms frecuenLe en aborLos < 8 semanas.
Cl nLCCLCCl A 40
AborLo reLenldo: embrln no evoluLlvo en Lamano a la ecografla, LCl/LCL ausenLes, sln dlnmlca
nl camblos cervlcales. Ll huevo anembrlonado es la presencla de saco gesLaclonal sln embrln,
dlnmlca nl camblos cervlcales, se mane[a de la mlsma forma que el aborLo reLenldo.

D|ag PlsLorla, examen flslco y vlsln a especulo. Pemograma sl sangrado abundanLe.
Lcograf|a transvag|na|: unlco medlo para conflrmar vlLalldad embrlonarla/feLal < 12 semanas.
Pallazgos normales: saco gesLaclonal: 4,3-3 sem. uebe verse a eco1v con -PCC > 3.300.
Saco vlLellno: 3-3,3 semanas. uebe verse a eco1v sl saco gesLaclonal > 10 mm.
Lmbrln: 6 semanas. uebe verse de 1-2 mm sl saco gesLaclonal > 23 mm.
LaLldos embrlonarlos/feLales: 6,3 semanas. ueben verse con embrln 3-7 mm.
AborLo lncompleLo: endomeLrlo 13 mm.
AborLo compleLo: endomeLrlo 3-14 mm, sln embrln.
AborLo reLenldo: embrln 3-7 mm sln laLldos (PosplLal 1lsne: corLe en 7 mm). C blen,
embrln < 6 mm sln laLldos, con conLrol ecogrflco de lgual o menor Lamano.
Puevo anembrlonado: saco gesLaclonal > 33 mm (1A) o > 18 mm (1v), sln embrln.
AborLo 14-22 semanas: descarLar lnfeccln cervlcovaglnal (culLlvos) y acorLamlenLo cervlcal
(cervlcomeLrla).

Man S|ntomas]amenaza de aborto: Mane[o ambulaLorlo, expecLanLe.
8eposo hasLa que el sangrado ceda, absLlnencla sexual 7-10 dlas.
AnLlespasmdlcos orales para LraLamlenLo slnLomLlco (pargeverlna, SAL).
rogesLerona mlcronlzada 200 g c/12 h oral u vulo vaglnal: beneflclo conLroverslal.
8equlere conLrol en urgenclas solo sl relnlcla meLrorragla.
1raba[o de aborto, aborto |nev|tab|e o |ncomp|eto: Mane[o hosplLallzado.
8eanlmacln y esLablllzacln hemodlnmlca.
vaclamlenLo medlanLe legrado uLerlno programado. Legrado de emergencla sl hay sangrado
abundanLe acLlvo, lnesLabllldad hemodlnmlca o shock hlpovolemlco.
Lnvlar resLos a anaLomla paLolglca para descarLar L1C.
Aborto reten|do o huevo anembr|onado: 8eanlmacln y esLablllzacln hemodlnmlca. Se ofrecen
alLernaLlvas de mane[o a la paclenLe, que puede opLar por resulLados slmllares.
Mane[o expecLanLe: esperar 4-8 semanas a la evacuacln esponLnea, dado que se ha vlsLo que
no aumenLa el rlesgo de lnfeccln nl coagulopaLla. Analgesla con anLlespasmdlcos. Las
paclenLes que opLan por mane[o expecLanLe Llenen lndlcacln de vaclamlenLo sl hay sangrado
abundanLe o lnesLabllldad Pun (1-2), sepsls o resLos ovulares Lras 4 semanas (30).
Ln algunos cenLros se lndlca adems mlsoprosLol.
Mane[o acLlvo: sl la paclenLe declde, vaclamlenLo lnmedlaLo.
< 12 semanas: mlsoprosLol 400-600 g en fondo de saco posLerlor u CCL con o sln legrado.
Slempre envlar resLos ovulares a anaLomla paLolglca para descarLar L1C.
> 12 semanas: hay presencla de caloLa, por lo que no puede legrarse. Se lnducen camblos
cervlcales con mlsoprosLol u oxlLoclna en alLas dosls + vaclamlenLo.
Aborto comp|eto: Mane[o ambulaLorlo.
Conflrmacln de la sospecha cllnlca con ecografla.
8eposo y absLlnencla sexual por 14 dlas.
Ln todos |os casos de traba[o de aborto, aborto |nev|tab|e, |ncomp|eto, comp|eto o reten|do:
AnLlconcepcln por 3-6 meses por rlesgo de nuevo aborLo o embarazo ecLplco.
rofllaxls anLl-u en madres 8h(-) no senslblllzadas: 30 g lg anLl-u en 1 LrlmesLre, 300 g
duranLe el 2 LrlmesLre.

Comp| slcolglcas: duelo, sensacln de culpa.
Medlcas: coagulacln lnLravascular dlsemlnada (Clu, rlesgo en embarazos > 14 semanas
reLenldos por > 4 semanas, conLrolar con nlveles de flbrlngeno), falla renal, aborLo sepLlco.
ulrurglcas (posL legrado): slndrome de Asherman (adheslones lnLrauLerlnas clcaLrlclales
[slnequla], se presenLa como amenorrea o dlsmenorrea, aborLo recurrenLe e lnferLllldad),
roLura uLerlna.
A8C81C lnuuCluC
La lnduccln de la Lermlnacln de un embarazo lnvlable fuera del uLero es llegal en Chlle ba[o Lodo punLo de
vlsLa, lncluso cuando la vlda de la madre se encuenLra en rlesgo. Su prcLlca es penada por la ley, LanLo para
el operador como para la paclenLe. ulen sospecha una lnduccln de aborLo esL obllgado a denunclarlo,
ba[o el rlesgo de acLuar como cmpllce anLe la ley.

Su prcLlca en palses desarrollados ha slgnlflcado un descenso en las Lasas de aborLo sepLlco y de morLalldad
asoclada a esLe (descenso que Lamblen ha mosLrado la lnLroduccln de meLodos anLlconcepLlvos).
A8C81C 8LCu88Ln1L
Se deflne obotto tecotteote como la ocurrencla de 3 aborLos esponLneos consecuLlvos o 3
que ocurren de forma alLernada. A mayor LC de la perdlda, es mayor la probabllldad de que exlsLa
una paLologla que expllque la recurrencla.

Caus Id|opt|cas (30-40)
AnaLmlcas (13-20): malformaclones
uLerlnas, slnequlas, lncompeLencla cervlcal,
mlomas submucosos, pllpos endomeLrlales
AuLolnmunes (13-20): SAl, anLlcuerpos
anLl-1C, AnA
Lndocrlnas (8-12): lnsuflclencla luLea,
hlpoLlroldlsmo no LraLado, reslsL. lnsullna o
slndrome meLabllco
lnfecclosas (3-10): uteoplosmo,
Mycoplosmo
CeneLlcas (3-3)
1romboflllas heredlLarlas: facLor v Lelden,
deflclL de proLelnas C o S,
hlperhomoclsLelnemla, deflclL de
anLlLromblna lll
AmblenLales: Labaqulsmo, CP, Loxlnas,
qulmlcos, medlcamenLos

Man PlsLorla: hlsLorla obsLeLrlca deLallada, lncluyendo LC (un paLrn consLanLe en el LrlmesLre de la
perdlda puede orlenLar a eLlologlas especlflcas), lnsLrumenLacln, clclo mensLrual, Loxlnas,
anLecedenLes de Lrombosls.
Lxamen flslco general, con aLencln a slgnos de paLologla endocrlnolglca (hlrsuLlsmo,
galacLorrea) y anormalldades de rganos pelvlcos (malformaclones uLerlnas).
Lxmenes:
PlsLerosonografla para evaluacln de anormalldades uLerlnas.
Ln perdldas de 2 LrlmesLre, cervlcomeLrla.
AnLlcuerpos anLlcardlollplnas (lgM e lgC) y anLlcoagulanLe luplco. LsLudlo de Lromboflllas sl
exlsLe anLecedenLe famlllar.
1SP y anLlcuerpos anLl-1C.
CarloLlpo parenLal y carloLlpo del feLo sl el resLo de los exmenes son normales.
A8C81C SL1lCC
Compllcacln del aborLo en la cual se acompana de lnfeccln lnLrauLerlna. uede ser leLal.
AgenLes: 5. ooteos, . coll y oLras enLerobacLerlas, 8octetolJes. Ll ms grave es closttlJlom
petftloqeos. La lnfeccln puede dlsemlnarse y causar salplnglLls, perlLonlLls generallzada y sepsls.
AborLo sepLlco provocado: es el ms comun, secundarlo a manlobras aborLlvas.
AborLo sepLlco esponLneo: Lrauma, lncompeLencla cervlcal, defecLos congenlLos del saco
amnlLlco, embarazo con ulu, lnfeccln por vla hemaLgena.

Cl nLCCLCCl A 42
C||n I|ebre, do|or abdom|na|, metrorrag|a, f|u[o sangu|nopuru|ento o de ma| o|or. Calofrlos, malesLar
general. Al examen, Laqulcardla, Laqulpnea, senslbllldad en hemlabdomen lnferlor, uLero doloroso
con cuello dllaLado.

D|ag Sospecha cllnlca en mu[er en edad ferLll con aLraso mensLrual, meLrorragla, flebre o crlLerlos para
sepsls y senslbllldad en hemlabdomen lnferlor.
Lcograf|a transvag|na|: resLos ovulares.
Sospecha de perforacln uLerlna: radlografla de abdomen slmple.
LaboraLorlo: hemograma, C8, hemoculLlvos, funcln renal, hepLlca, pruebas de coagulacln,
CSv/LL, grupo y 8h, LCC+u8C, -PCC, culLlvo cervlcal y endomeLrlal.

Comp| 8a[o r|esgo de comp||cac|ones: LC < 8 semanas, flebre < 24 horas, sln slgnos de sepsls.

A|to r|esgo de comp||cac|ones: LC > 8 semanas, flebre > 24 horas, flu[o purulenLo por CCL,
embarazo con ulu, evldencla de manlobras aborLlvas, compromlso de Le[ldos clrcundanLes.
compllcoclooes lomeJlotos.
lnfecclosas: locales (endomeLrlLls, cervlclLls), propagadas (oLros rganos abdomlnales o cavldad
perlLoneal, pueden afecLar la ferLllldad), generallzadas (sepsls, shock sepLlco, sepLlcoLoxemla).
SepLlcoLoxemla: cuadro muy grave causado por c. petftloqeos. Causa mlonecrosls y hemllsls,
n1A y Clu. Sospechar anLe aborLo sepLlco con anemla, lcLerlcla, mlalglas, colurla, ollgoanurla.
Pemorrglcas: anemla, hlpovolemla.
1raumLlcas: compromlso genlLal o de oLros rganos abdomlnales por perforacln.
Lmbllcas: sepLlca, amnlLlca, gaseosa, Lromboembllca.
compllcoclooes totJlos.
lnferLllldad: lncompeLencla cervlcal, esLenosls cervlcal, slnequlas uLerlnas (sd. Asherman, puede
acompanarse de amenorrea y hemaLmeLra, o dlsmenorrea), adherenclas, hlsLerecLomla.
AlLeraclones pslcolglcas.

Man LsLablllzacln hemodlnmlca, conLrol de desequlllbrlos de elecLrollLos o cldo-base y anemla.
1raLamlenLo A18 de lnlclo precoz anLe la sospecha, a[usLe segun culLlvos:
8a[o rlesgo: amplclllna 2 gr c/6 h ev + meLronldazol 300 mg c/8 h ev, nC 3 mlll u c/6 h ev.
AlLo rlesgo: cefLrlaxona 1 gr c/12 h ev + meLronldazol 300 mg c/8 h ev, cllndamlclna 600-900
mg c/8 h ev + genLamlclna 3-3 mg/kg/d lm.
A18 ev hasLa 48 horas afebrll, luego oral hasLa compleLar 10-14 d (amoxlclllna-clavulnlco
300/123 mg c/8 h vo).
uesfocacln: vaclamlenLo uLerlno.
AborLo sepLlco lncompleLo: legrado ba[o coberLura A18 Lras 24-48 h afebrll con A18.
AborLo sepLlco reLenldo: A18 y vaclamlenLo. < 12 semanas: mlsoprosLol y legrado.
12-22 semanas: mlsoprosLol, sallda del feLo y posLerlor legrado.
> 22 semanas: mlsoprosLol, oxlLoclna, sallda del feLo y posLerlor legrado.
PlsLerecLomla de urgencla (clerre de subcuLneo y plel en segundo Llempo): falla de respuesLa
a A18 y vaclamlenLo, meLrorragla lncoerclble, uLero necrLlco, perforacln uLerlna, gran
hemaLoma del llgamenLo ancho, perlLonlLls generallzada, sepLlcoLoxemla (hlsLerecLomla +
salplngecLomla bllaLeral).
LM8A8AZC LC1ClCC
!unLo al aborLo y a la enfermedad LrofoblsLlca gesLaclonal conforma el grupo de meLrorraglas del
1 LrlmesLre del embarazo. Ll embarazo ecLplco (LL) ocurre cuando el blasLoclsLo se lmplanLa en
un lugar dlferenLe al endomeLrlo en la cavldad uLerlna. Ll lugar ms comun de lmplanLacln es la
Luba uLerlna (98, 2/3 en la porcln ampular, 1/6 en el lsLmo y 1/6 en las flmbrlas).
CLros lugares son el cuello uLerlno, lnLersLlclo (porcln lnLramural de la Luba uLerlna), ovarlo,
clcaLrlz de cesrea o en comblnacln con un embarazo lnLrauLerlno (embarazo heLeroLplco). La
hemorragla causada por el LL es la prlnclpal causa de morLalldad por meLrorragla del 1 LrlmesLre.
or sl solo, el LL puede provocar lnferLllldad por dano lrreverslble a la funcln Lubarla bllaLeral por
salplnglLls cllnlca o subcllnlca. 8lesgo de recurrencla Lras un eplsodlo: 13. 1ras 2 eplsodlos: 30.

Ik LL prev|o, pato|og|a tubar|a (lnfeccln, lnLervencln qulrurglca como la esLerlllzacln por
salplngollgadura [rlesgo de embarazo 0,1-0,8, 1/3 de esos embarazos son LL], anomallas
congenlLas, Lumores), uso de DIU, lnduccln de ovulacln. LsLos anLecedenLes Lamblen pueden
esLar presenLes en paclenLes con aborLo del 1 LrlmesLre.

C||n Do|or abdom|na|, metrorrag|a, amenorrea en una mu[er de edad ferLll, en especlal sl Llene l8.
llebre ba[a. uolor de hombro (lrrlLacln perlLoneal por sangrado Lubarlo), urgencla defecaLorla
(sangre en fondo de saco de uouglas). Shock u orLosLaLlsmo sugleren rupLura Lubarla.
Al examen, sln hallazgos paLolglcos, a veces senslbllldad abdomlnal, anexlal o a la movlllzacln
cervlcal, masa anexlal o leve aumenLo de Lamano uLerlno.
PasLa el 30 de las mu[eres son aslnLomLlcas anLes de la rupLura Lubarla y no Llenen l8.

D|ag AnLe la sospecha cllnlca, sollclLar ecograf|a transvag|na| y n|ve|es de -nCG.
ulagnsLlco:
Saco gesLaclonal verdadero, saco vlLellno, embrln o laLldos fuera del uLero.
-PCC > 1300 u/L con masa anexlal comple[a a la ecografla, sln embarazo lnLrauLerlno.
resencla de pseudosaco (rea lnLrauLerlna anecogenlca alargada, que se comprlme a la
presln) suglere LL pero no lo conflrma.
-PCC < 1300 u/L con ecografla negaLlva: repeLlr exmenes en 72 horas.
-PCC que dupllca cada 48-72 h: evaluar ecografla cuando supere zona de dlscrlmlnacln
(1300 u/L), en que deberla apreclarse embarazo lnLrauLerlno o exLrauLerlno.
-PCC creclenLe, pero que no dupllca en 72 h: embarazo anormal (LL, aborLo lnLrauLerlno).
-PCC decreclenLe: ms conslsLenLe con embarazo fallldo (aborLo lnLra o exLrauLerlno, LL
resuelLo esponLneamenLe). La calda de -PCC es ms rplda en aborLo compleLo que en LL.
uebe monlLorlzarse semanalmenLe -PCC hasLa que sea negaLlva.

Man ulrurglco: lndlcado especlflcamenLe sl hay lnesLabllldad hemodlnmlca, rupLura de la masa
ecLplca acLual o lnmlnenLe, conLralndlcacln, lmposlbllldad de cumpllmlenLo, rechazo o falla
de la Lerapla medlca y acceso dlflcll a servlclos aslsLenclales. 8equlere la vlsuallzacln ecogrflca
del embarazo ecLplco, una ecografla negaLlva predlce que el LL no ser vlsLo en la clrugla.
SalplngosLomla sl la paclenLe esL Pun esLable y se preve que se puede conservar la funcln
de la Luba uLerlna afecLada.
SalplngecLomla sl la paclenLe esL Pun lnesLable, Luba severamenLe danada, LL recurrenLe en
la mlsma Luba, embarazo Lubarlo > 3 cm o parldad compleLa.
ConLrol de -PCC en 7 dlas. un LL resuelLo deberla presenLar un valor < 3 del lnlclal.
Medlco: lndlcado en paclenLe Pun esLable, -PCC preLraLamlenLo < 3.000 u/L, embarazo
Lubarlo < 4 cm sln laLldos, dlsposlcln y poslbllldad para el segulmlenLo posLerlor.
ConLralndlcaclones: lndlcacln absoluLa de LraLamlenLo qulrurglco, funcln hepLlca, renal o
hemaLolglca alLeradas, lnmunodeflclencla, embarazo lnLrauLerlno vlable coexlsLenLe
(heLeroLplco), hlpersenslbllldad.
ula 1: -PCC, MeLoLrexaLo lnLramuscular 30 mg/m
2
superflcle corporal (o 1 mg/kg).
ulas 4 y 7: -PCC. Sl -PCC dlsmlnuye < 13 enLre los dlas 4 y 7 (o < 23 enLre dlas 1 y 7),
admlnlsLrar lgual dosls de meLoLrexaLo. -PCC semanal hasLa que se haga lndeLecLable.
< 1 de las paclenLes requlere una Lercera dosls de meLoLrexaLo.
Sl -PCC cae < 13 enLre los dlas 21 y 28 y se han admlnlsLrado 3 dosls, se procede a
LraLamlenLo qulrurglco.
no se requlere ecografla, excepLo sl dolor severo e lnesLabllldad Pun para descarLar roLura.
M1 no afecLa la ferLllldad nl causa malformaclones en embarazos separados > 6 meses.
Cl nLCCLCCl A 44
LxpecLanLe: rara vez se consldera. Las mu[eres candldaLas son aquellas con ecografla 1v que
demuesLra embarazo ecLplco o negaLlva, con -PCC < 1.300 y en decllnacln. Sl se cumplen
Lodas las condlclones anLerlores, hay muy ba[o rlesgo de rupLura.
Sl la decllnacln de -PCC se hace ms lenLa o se esLablllza, se puede ofrecer Lerapla medlca.
LnlL8MLuAu 18ClC8LS1lCA CLS1AClCnAL
La L1C es un grupo de enLldades caracLerlzadas por la prollferacln del LrofoblasLo, caracLerlzada
bloqulmlcamenLe por la elevacln exceslva de -PCC. !unLo al aborLo y al embarazo ecLplco
conforma el grupo de meLrorraglas del 1 LrlmesLre del embarazo. Los prlnclpales l8 son las
edades maLernas exLremas (< 20 y > 33 anos) y anLecedenLe de L1C prevla.

C|as|f Mola hldaLlforme: ocurre despues de una ferLlllzacln aberranLe con prollferacln del
LrofoblasLo, y no despues de un embarazo cllnlco. CllnlcamenLe puede ser lndlsLlngulble de un
embarazo lnlclal (aLraso mensLrual, cllnlca lnlclal de embarazo, LesL pack poslLlvo, sl se
acompana de meLrorragla se puede lnLerpreLar como un aborLo lncompleLo).
Mola compleLa (46, o 46,?): ferLlllzacln de un vulo vaclo por dos espermlos, o blen por
uno que se dupllca. La mola compleLa carece de feLo.
Mola lncompleLa (69,?, 69, o 69,??): ferLlllzacln de un vulo haplolde por dos
espermlos o uno dupllcado, por lo que resulLa un carloLlpo Lrlplolde. uede coexlsLlr con un
feLo a veces con laLldos, pero con alLa Lasa de morLalldad lnLrauLerlna.
neoplasla LrofoblsLlca gesLaclonal (n1C): mola lnvaslva (90), corlocarclnoma (<10, puede
meLasLaLlzar), Lumor LrofoblsLlco del slLlo placenLarlo (11S, < 1). 1odas ellas pueden ocurrlr
despues de una mola hldaLlforme, pero los dos ulLlmos pueden verse lncluso despues de un
aborLo esponLneo, embarazo ecLplco y embarazo de Lermlno o preLermlno. uede
meLasLaLlzar a pulmn, hlgado y cerebro.

C||n Atraso menstrua|, metrorrag|a, do|or o pres|n p|v|ca, tero aumentado de tamao (por el
Lumor o hemaLomeLra). sallda de veslculas hldrplcas por vaglna.
La mola compleLa se relaclona con mucho ms frecuencla a qulsLes LecaluLelnlcos (por
esLlmulacln exceslva por -PCC, mulLlloculados, bllaLerales, ceden Lras LraLar la L1C),
hlperemesls gravldlca, hlperLlroldlsmo subcllnlco y preeclampsla precoz (< 20 semanas).

D|ag -PCC elevada, mayor a la esperada. 40 de molas compleLas Llene -PCC > 100.000 u/L.
Lcografla: nlnguno de los hallazgos es especlflco para embarazo molar.
Mola compleLa: masa cenLral heLerogenea con mulLlples espaclos dlscreLos anecogenlcos,
qulsLes LecaluLelnlcos, ausencla de embrln/feLo, sln llquldo amnlLlco.
Mola lncompleLa: espaclos anecogenlcos focales, hlperecogenlcldad de vellosldades corlales,
saco gesLaclonal de dlmeLro Lransverso aumenLado, feLo presenLe con laLldos, a veces 8Clu,
llquldo amnlLlco presenLe dlsmlnuldo. Ausencla de qulsLes LecaluLelnlcos, comunmenLe.
Ln 13-60 de los casos se confunde con un aborLo reLenldo o lncompleLo.
n1C: la mola lnvaslva se aprecla como una o ms masas pobremenLe deflnldas en un uLero
con masas anecolcas, puede haber lnvasln mlomeLrlal, alLo flu[o al uoppler.
Corlocarclnoma y 1S1 se ven como una masa heLerogenea que agranda el uLero por
hemorragla y necrosls, puede haber lnvasln parameLrlal, alLo flu[o al uoppler.

Mo|a h|dat|forme: AnLe la sospecha por -PCC y ecografla, el dlagnsLlco debe ser conflrmado
por blopsla del Le[ldo obLenldo por legrado. Ln algunos casos puede sollclLarse carloLlpo.

N1G: no es necesarlo dlsLlngulr hlsLolglcamenLe el Llpo de n1C porque el LraLamlenLo es slmllar
enLre ellas, por lo que no se requlere dlagnsLlco por blopsla.
Sospecha de n1C despues de un embarazo molar LraLado: -PCC esLable (< 10 de calda en 4
valores por 3 semanas), -PCC que aumenLa (> 10 en 3 valores en 2 semanas) o perslsLencla
de -PCC deLecLable por > 6 meses despues del LraLamlenLo.
Sospecha de n1C despues de un embarazo no molar (aborLo, parLo de Lermlno o preLermlno):
perslsLencla de nlveles deLecLables de -PCC. uado que no se obLlenen de ruLlna en esLe caso,
en general se descubren por hacerse slnLomLlcos meses o anos despues. una vez deLecLada la
-PCC anormalmenLe elevada, debe hacerse el dlagnsLlco dlferenclal con embarazo
lnLrauLerlno o ecLplco, mola hldaLlforme y Lumores ovrlcos de celulas germlnales.
LsLudlo de dlsemlnacln: 8x o 1AC de Lrax, 1AC o ecografla abdomlnal, 1AC o 8M cerebral.

Man Mo|a h|dat|forme:
Legrado de la cavldad uLerlna: permlLe blopslar para conflrmar el dlagnsLlco y allvlar slnLomas.
PlsLerecLomla en mu[eres con parldad cumpllda.
SegulmlenLo con -PCC semanal hasLa negaLlvlzacln.
l8 para n1C: qulsLes LecaluLelnlcos > 6 cm, uLero exceslvamenLe aumenLado de Lamano para
LC y -PCC lnlclal > 100.000 u/L.
N1G: ulmloLerapla (Lodas son muy senslbles a meLoLrexaLo, excepLo 11S que responde menos).
Ln mu[eres con parldad cumpllda puede anadlrse hlsLerecLomla.
SAnC8AuC u1L8lnC AnC8MAL
Ll SuA se reflere a alLeraclones en la canLldad, duracln o clcllcldad del sangrado mensLrual en
mu[eres en edad ferLll. Las causas ms comunes en mu[eres en edad ferLll no embarazadas son
paLologlas esLrucLurales uLerlnas, alLeraclones de la hemosLasla y neoplaslas. AnLlguamenLe, la
nomenclaLura era muy comple[a y varlable:
C||gomenorrea: dlsmlnucln de frecuencla del sangrado uLerlno (clclo > 33 dlas), regular
o||menorrea: sangrado uLerlno frecuenLe (clclo < 21 dlas), regular
Amenorrea: ausencla de mensLruacln por 3 o ms clclos
n|pomenorrea: dlsmlnucln de canLldad de flu[o mensLrual (< 20 mL), regular
n|permenorrea: aumenLo de canLldad de flu[o mensLrual (> 80 mL), regular
Sangrado |ntermenstrua| (spott|ng): sangrado leve enLre reglas
Menorrag|a: aumenLo de la canLldad (> 80 mL) o duracln prolongada (> 7 dlas), regular
Metrorrag|a: sangrado uLerlno lrregular, a lnLervalos frecuenLes y canLldad varlable
Menometrorrag|a: sangrado uLerlno lrregular, prolongado y abundanLe

Caus ALM: causas anaLmlcas, las ms frecuenLes CCLIN: causas no anaLmlcas
llpos, Adenomlosls, Lelomlomas,
Mallgnldad y neoplasla.
CoagulopaLla, dlsfuncln CvulaLorla,
LndomeLrlales, IaLrogenlcas, No claslflcadas

La deLeccln de una causa probable de SuA no lmpllca que sea la responsable del eplsodlo acLual
de sangrado, por lo que el acercamlenLo debe ser slsLemLlco para abarcar Lodas las opclones.

Man Lva|uac|n |n|c|a|:
LsLado hemodlnmlco de la paclenLe y reanlmacln segun corresponda.
Ldad de la paclenLe: mu[er premenrqulca, edad ferLll, posLmenrqulca.
Causas ms comunes de sangrado gen|ta| anorma| por grupo etar|o
neonaLos: calda de nlveles de esLrgenos
remenrqulcas: cuerpo exLrano, Lrauma
(lncluyendo vlolencla sexual)
osLmenarqula Lemprana: dlsfuncln ovulaLorla
Ldad ferLll: dlsfuncln ovulaLorla, causas
relaclonadas con el embarazo, cncer
1ranslcln a menopausla: anovulacln
Menopausla: aLrofla endomeLrlal

uescarLar sangrado exLrauLerlno: genlLales exLernos, hemaLurla y hemorragla dlgesLlva.
Sangrado uLerlno: en general abundanLe, de cualquler color.
1racLo genlLal lnferlor: en general escaso o solo mancha el papel, de cualquler color, puede
ser posLcolLal (slnusorragla, orlenLa a paLologla cervlcal o vaglnal) o asoclarse a masa anexlal.
uescarLar embarazo.
Cl nLCCLCCl A 46
Lva|uac|n c||n|ca de| sangrado uter|no anorma|:
PlsLorla cllnlca: hlsLorla mensLrual y sexual, uso de anLlconcepLlvos, anLecedenLes relevanLes
(paLologlas crnlcas hepLlcas, renales o Llroldeas (amenorrea secundarla a hlpoLlroldlsmo),
coagulopaLlas o uso de anLlcoagulanLes), facLores preclplLanLes (relacln sexual, Lrauma), cllnlca
asoclada (dolor, flebre, flu[o genlLal, dlsmenorrea, dlspareunla, camblo en hblLo urlnarlo o
lnLesLlnal, galacLorrea, hlrsuLlsmo, bochornos).
PlsLorla mensLrual: lu8, regularldad, paLrn del sangrado (canLldad, duracln y clcllcldad).
AcLualmenLe a un sangrado uLerlno de gran volumen se le llama sooqtoJo meosttool obooJoote
(SMA), que reemplaza al Lermlno anLlguo menorragla. Los Lermlnos spoLLlng y meLrorragla se
agrupan en sooqtoJo lotetmeosttool.
Causas ms comunes de SMA: lelomlomas uLerlnos, adenomlosls, malformaclones, alL. coagulacln
CLras: 1 de cobre, endomeLrlLls, l, pllpos, hlperplasla (por SC) o cncer endomeLrlal, sarcoma uLerlno
Causas ms comunes de sangrado |ntermenstrua|: pllpos endomeLrlales, sangrado por ACC
CLras: hlperplasla (por SC) o cncer endomeLrlal, endomeLrlLls o l, clcaLrlz de hlsLeroLomla, causas cervlcales
(cncer cervlcouLerlno, pllpos cervlcales, cervlclLls, ecLroplon)

5ooqtoJo ltteqolot (meLrorragla dlsfunclonal): debe sospecharse dlsfuncln ovulaLorla
(anovulacln o alLernancla enLre clclos ovulaLorlos y anovulaLorlos). Ccurre prlnclpalmenLe en
mu[eres en edades exLremas (2 anos posLmenarqula, Lranslcln a menopausla). Las causas
ms frecuenLes se deLallan en el caplLulo de amenorrea.
Ameootteo. ausencla de mensLruacln por 3 o ms clclos. ver caplLulo de amenorrea.
volomeo meosttool JlsmloolJo. causado ms frecuenLemenLe por uso de anLlconcepLlvos
hormonales, adems por esLenosls cervlcal parclal o por slndrome de Asherman. uebe
deLermlnarse la clcllcldad del sangrado.
Meosttooclo ftecoeote teqolot. duranLe la Lranslcln a la menopausla el clclo puede
acorLarse hasLa 24 dlas. Sl es ms corLo, debe esLudlarse como sangrado lrregular.
Lxamen flslco: evaluacln de Lodas las esLrucLuras que pueden sangrar, sangrado acLual por CCL
o presencla de sangre o cogulos en vaglna, masa o senslbllldad anexlal.
Lxmenes de laboraLorlo: el esLudlo deberla lnlclarse con hemograma y -PCC. Adems pueden
sollclLarse oLros segun sospecha eLlolglca.
ruebas de coagulacln en mu[eres con SMA desde la menarqula, anLecedenLe de
coagulopaLlas o slgnos de dlLesls hemorrglca (equlmosls y sangrado de mucosas frecuenLe).
Screenlng de cncer cervlcal con ap, ya que el sangrado cervlcal puede confundlrse con SuA.
lmgenes: ecografla Lransvaglnal en qulenes se sospeche paLologla esLrucLural (ALM).
LndomeLrlo < 12 mm a la ecografla: -PCC, 1SP, 8L. Luego prueba de progesLerona.
LndomeLrlo 12 mm heLerogeneo (suglere pllpo o mloma): hlsLerosonografla. Sl hay lesln
focal, hlsLeroscopla. Sl hay endomeLrlo engrosado (sln focalldad), blopsla asplraLlva de lpelle.
LndomeLrlo 12 mm homogeneo: blopsla asplraLlva de lpelle.
8lopsla endomeLrlal (8LM) en premenopausla: SuA perslsLenLe, alLo rlesgo de neoplasla
(esLrgenos no conLrarresLados, slndromes neoplslcos famlllares como el slndrome de Lynch),
endomeLrlo 12 mm sln focalldad u homogeneo, falla de mane[o medlco lnlclal.
ML18C88AClA Ln LA CS1MLnCAuSlA
Ccurre ms frecuenLe en el prlmer ano Lras el dlagnsLlco de menopausla y se reduce
conslderablemenLe hacla los 3 anos de esLa. La 18P comblnada (esLrgenos + progesLlnas)
aumenLa por sl mlsma el rlesgo de sangrado duranLe el prlmer ano de uso, aunque no aumenLa el
rlesgo de cncer nl hlperplasla endomeLrlal. La causa ms comun de meLrorragla
posLmenopuslca es el uso de esLrgenos exgenos por 18P (30). ue las causas endgenas, la
aLrofla endomeLrlal (30) es la ms frecuenLe. 8ara vez es de causa mallgna.

Caus ALrofla endomeLrlal: se produce secundarla al hlpoesLrogenlsmo. La perdlda de glndulas y
llquldo glandular produce sangramlenLo por mlcroabraslones e lnflamacln (endomeLrlLls
crnlca). Causa sangrado escaso o spoLLlng. Con especulo puede verse vaglna pllda, aLrflca,
sln rugosldades. Mane[o expecLanLe.
llpo endomeLrlal: segunda causa en frecuencla. creclmlenLo endomeLrlal focal de eLlologla
desconoclda revesLldo de eplLello endomeLrlal. uede esLlmularse su creclmlenLo con 18P o uso
de Lamoxlfeno. 1 puede mallgnlzar. 1raLamlenLo qulrurglco (resecLoscopla) en slnLomLlcos.
Plperplasla endomeLrlal: Lercera causa. rollferacln anormal de glndulas endomeLrlales por
nlveles elevados de esLrgenos endgenos (18P sln progesLlnas, en paclenLes ms [venes, SC
y obesldad) y falLa de esLlmulo progesLaLlvo. Ls un precursor del cncer endomeLrlal, y el rlesgo
es mayor sl hay una hlperplasla comple[a (glndulas de Lamano varlable con escaso esLroma)
y/o aLlplca (hlpercromasla, nucleolo promlnenLe, aumenLo rel. nucleo/clLoplasma).
1ratam|ento md|co u|rrg|co
S|n at|p|as MedroxlprogesLerona aceLaLo 10 mg/d por 10-14 dlas de la segunda
mlLad del clclo por 3 meses (90 de exlLo)
Sangrado
exceslvo:
Legrado o
hlsLerecLomla
Con at|p|as MedroxlprogesLerona aceLaLo 100 mg/d por 3-6 meses
o blen megesLrol 80 mg/d por 3-6 meses
ConLrolar con blopsla cada 3-6 meses
osLmenopuslcas y premenopuslcas sln deseo de ferLllldad fuLura: hlsLerecLomla

Mlomas uLerlnos: causa rara de sangrado en la posLmenopausla, ya que en esLa eLapa su
Lamano se reduce y se hacen menos slnLomLlcos. La aparlcln de masas mlomeLrlales en la
posLmenopausla debe slempre hacer sospechar un sarcoma uLerlno.
neoplaslas: represenLan solo 3 de los casos pero por su gravedad deben descarLarse. La
meLrorragla posLmenopuslca es uno de los prlnclpales slgnos cllnlcos del cncer de
endomeLrlo, pero puede asoclarse Lamblen al sarcoma uLerlno, cncer de ovarlo o de Luba.

Man Lcograf|a transvag|na|:
LndomeLrlo 4 mm: Llene alLo valor predlcLlvo negaLlvo para neoplasla.
LndomeLrlo > 4 mm: evaluar la presencla de pllpos (pueden no verse con preclsln, el esLudlo
ms aproplado es la hlsLerosonografla), hlperplasla endomeLrlal y cncer de endomeLrlo.
PlsLerosonografla: evaluacln ecogrflca de la cavldad uLerlna llena de llquldo para conLrasLar
me[or al pllpo. Sl no se observa pllpo, debe reallzarse blopsla endomeLrlal. Sl se observa,
debe resecarse medlanLe hlsLeroscopla.
8|ops|a endometr|a| (8LM). 1odo sangrado anormal en la posLmenopausla deblera ser blopslado
con cnula asplraLlva (lpelle), ms aun sl el grosor endomeLrlal > 4 mm, endomeLrlo
hlperecogenlco dlfusa o focalmenLe, vlsuallzacln lnadecuada del endomeLrlo a la ecografla o
sangrado perslsLenLe.
Lstud|os comp|ementar|os: ap, debldo al peak blmodal del cncer cervlcal (33-39 y 60-64 anos).
ALClA LLvlCA ? ulSMLnC88LA
ALClA LLvlCA ACuuA
G|neco|g|co con -nCG (-) -nCG (+) Cbsttr|co Ctros s|stemas
Lnf. lnflamaLorla pelvlca, A1C
Pemorragla, rupLura o Lorsln anexlal
1orsln o degeneracln de mloma
uLerlno
LndomeLrlosls, endomeLrloma roLo
ulsmenorrea
Slndrome de hlperesLlmulacln ovrlca
Lmbarazo
ecLplco
AborLo
esponLneo
1raba[o de parLo
8oLura uLerlna
uesprendlmlenLo de
placenLa
LndomeLrlLls puerperal
1rombofleblLls sepLlca
ulsLasls de slnflsls publca
ApendlclLls
ClsLlLls aguda
ulverLlcullLls
LlLlasls ureLeral
1rauma de pared
abdomlnal
Cl nLCCLCCl A 48
C|as|f|cac|n segn or|gen de| do|or:
uolor somLlco: causado en general por lnflamacln arLlcular, muscular, de fascla o perlLoneo. Ll dolor se
locallza sobre el rea lnflamada y es consLanLe, aunque se agrava por la palpacln o el movlmlenLo. Se
puede asoclar a reslsLencla abdomlnal y senslbllldad de reboLe.
uolor vlsceral: causado por esLlmulacln de recepLores de la pared de vlsceras huecas por dlsLensln,
espasmo, lnflamacln o lnfeccln, lsquemla, hemorraglas o neoplaslas.
verdadero": dolor sordo, poco deflnldo, ublcado frecuenLemenLe perlumblllcal. Se puede acompanar
de palldez, sudoracln, nuseas, vmlLos, dlarrea o flebre.
8eferldo: puede asoclarse o no a alodlnla e hlperalgesla.

Lva|uac|n d|agnst|ca: Comlenza con anamnesls y examen flslco.
Lxmenes de laboraLorlo: en Loda mu[er de edad ferLll, -PCC (sl es poslLlva, no descarLa oLras eLlologlas)
concomlLanLes de dolor abdomlnal. CLros segun sospecha cllnlca (hemograma, C8, orlna compleLa).
Lxmenes de lmagen: la ecografla es el examen de lmagen de eleccln para evaluar el dolor pelvlco. Ln
con[unLo con la anamnesls y el examen flslco permlLen llegar al dlagnsLlco en buena parLe de los casos.
1AC o 8M pueden reallzarse en caso de que el dlagnsLlco no sea claro.
Laparoscopla exploradora: de urgencla sl se asocla a shock o slgnos de lrrlLacln perlLoneal, o blen para
esLudlo en caso de que no se aclare la eLlologla con las modalldades anLerlores.

una mu[er con algla pelvlca aguda, examen flslco normal, lmagen y laboraLorlos no sugerenLes de una causa
especlflca (lncluyendo ausencla de flu[o vaglnal o sangrado anormal) me[orarn sln requerlr LraLamlenLo. Las
causas que podrlan expllcar esLo son un l subcllnlco o endomeLrlosls.
ALClA LLvlCA C8CnlCA
uolor lnfraumblllcal de > 6 meses de evolucln que dlsmlnuye capacldad funclonal o requlere LraLamlenLo.
LxlsLe superposlcln de dlagnsLlcos hasLa en un 40 de los casos.

G|neco|g|co Lndometr|os|s, adherenc|as (LraLamlenLo: llberacln qulrurglca). CLros: congesLln pelvlca (vasos
varlcosls de ovarlo y uLero, dlagnsLlco: uoppler o venografla, LraLamlenLo: ), l crnlco,
lelomlomas, Lumores ovrlcos
D|gest|vo S|ndrome de |ntest|no |rr|tab|e (causa global ms comun de AC), enfermedad lnflamaLorla
lnLesLlnal. CLros: dlverLlcullLls, consLlpacln, neoplasla, enfermedad cellaca
Ur|nar|o C|st|t|s |nterst|c|a| (slndrome de ve[lga dolorosa, lnflamacln de pared veslcal lnespeclflca, dolor
y molesLlas urlnarlas [dlsurla sln Lenesmo] que empeoran con el frlo). CLros: slndrome ureLral
crnlco (dlsurla crnlca sln l1u), l1u recurrenLe, dlverLlculo ureLral, neoplaslas
Neuromuscu|ar Mlalgla de plso pelvlco, neuralglas pelvlcas, slndrome mlofasclal, cocclgodlnla, hernla del nucleo
pulposo, dolor neuropLlco, slndrome plramldal, posLura anormal, flbromlalgla
s|co|g|co SomaLlzacln, abuso de susLanclas, abuso sexual y flslco, depresln, LrasLornos del sueno

Lva|uac|n c||n|ca:
PlsLorla: CaracLerlzacln del dolor, relacln con clclo mensLrual, acLlvldad sexual, mlccln, defecacln. uso
de anLlconcepLlvos (ulu). AnLecedenLe de clruglas, lnfecclones, neoplaslas y radloLerapla. AspecLos
pslcosoclales y afecLlvos.
8anderas ro[as de mallgnldad o enfermedad slsLemlca grave: perdlda de peso, hemaLoquezla,
meLrorragla perlmenopusla o posLmenopuslca, sangrado posLcolLal (slnusorragla).
Lxamen flslco: locallzacln del dolor, busqueda de masas anexlales o paLologla de pared abdomlnal.
LaboraLorlo: -PCC, hemograma, parmeLros lnflamaLorlos, sedlmenLo y uroculLlvo, culLlvos vaglnales.
lmagen: ecografla Lransvaglnal en caso de masas pelvlcas. Se puede reallzar Lamblen sl la evaluacln
anLerlor es negaLlva para Lranqulllzar a la paclenLe. 1AC/8M no se sollclLan de ruLlna.
Laparoscopla: dlagnsLlco lnclerLo luego de Lodo lo anLerlor o para conflrmar endomeLrlosls o adheslones.
1ratam|ento: Ln lo poslble, mane[o eLlolglco mulLldlsclpllnarlo.
Mane[o medlco: paraceLamol, AlnL (nlmesullda, cldo mefenmlco), oploldes, comblnacln gabapenLlna +
amlLrlpLlllna. Los lS8S oo han demosLrado ser uLlles para el mane[o de paclenLes con AC.

Ln dolor clcllco deben conslderarse los LraLamlenLos hormonales (ACC ba[as dosls conLlnuas o clcllcas,
progesLgenos, ulu medlcado, agonlsLas Cn8P, algunas eLlologlas como sd. lnLesLlno lrrlLable, clsLlLls
lnLersLlclal o congesLln pelvlca pueden me[orar con el LraLamlenLo hormonal).
Mane[o qulrurglco: fulguracln de slLlos de endomeLrlosls, adherenclollsls segun corresponda.
ulSMLnC88LA ? Slnu8CML 8LMLnS18uAL
Algla pelvlca crnlca (> 6 meses) de carcLer clcllco, relaclonada claramenLe con la mensLruacln. Ccurre en
la mlLad de las mu[eres de edad ferLll y en muchas puede lncluso llmlLar las acLlvldades normales.
ulsmenorrea prlmarla: dolor mensLrual no relaclonado con paLologla pelvlca evldenLe. Se relaclona con
una alLa produccln de prosLaglandlnas en el endomeLrlo. Ls un dlagnsLlco de descarLe.
Mane[o medlco: calor local, e[erclclo. AlnL (80 de exlLo, cldo mefenmlco 300 mg c/6-8 h, lnlclar 2
dlas anLes del lnlclo esperado de la mensLruacln, repeLlr por 3 a 6 meses). AnLlconcepLlvos orales
(manLlenen al endomeLrlo sln desarrollo, usar por 2 a 3 clclos).
Mane[o qulrurglco: sl no responde a AlnL + ACC por 3 clclos debe reallzarse laparoscopla para descarLar
oLros dlagnsLlcos, pues la dlsmenorrea prlmarla Llene muy buena respuesLa a la Lerapla medlca.
ulsmenorrea secundarla: dolor mensLrual asoclado a paLologla subyacenLe. Ln general es de lnlclo Lardlo
posLmenrqulco. Ll dolor se puede deber a aumenLo de prosLaglandlnas, adherenclas o conLracclones.
Causas: eoJomettlosls (causa ms frecuenLe), adenomlosls (Llplco de mulLlparas > 40 anos con varlas
cesreas anLerlores), malformaclones genlLales (uLero blcorne, podrla relaclonarse con endomeLrlosls
por mensLruacln reLrgrada), uso de ulu (reaccln lnflamaLorla a cuerpo exLrano).
Mane[o medlco: slmllar al de la dlsmenorrea prlmarla.
Mane[o qulrurglco precoz anLe el fallo del mane[o medlco y LraLamlenLo especlflco.
Slndrome premensLrual (SM): slnLomas emoclonales y flslcos duranLe la fase luLea del clclo mensLrual, es
declr, anLes de la mensLruacln. Se cree que se debe a dlsregulacln hormonal y de neuroLransmlsores. Se
presenLa como nlmo depreslvo y labllldad emoclonal, que puede asoclarse Lamblen a algla pelvlca, dolor
mamarlo, cefalea y faLlga.
Mane[o: allmenLacln saludable, resLrlccln de sal y cafelna, e[erclclo flslco, dlarlo de slnLomas para
ldenLlflcar clcllcldad y predomlnancla de slnLomas pslcolglcos o flslcos. Sl predomlna el LrasLorno del
nlmo, pueden usarse lS8S (fluoxeLlna, serLrallna), sl predomlnan los slnLomas flslcos, AlnL o dlureLlcos
(ACC anlogos de esplronolacLona).
LLuCC88LA
vuLvCvAClnl1lS
Vag|nos|s bacter|ana: es la vaglnlLls ms frecuenLe. no corresponde a una L1S slno a un desbalance de la
flora vaglnal hablLual, por alLeracln del predomlnlo hablLual de lacLobacllos y aumenLo de anaeroblos,
Mycoplosmo y CotJoetello. Se asocla a mayor rlesgo de endomeLrlLls puerperal, lnfeccln de herlda
operaLorla, l, 1, lnfeccln ovular y aborLo esponLneo.
l8: 1 pare[a sexual o nueva pare[a en ulLlmos 30 dlas, pare[a sexual femenlna, duchas vaglnales.
Cllnlca: leucorrea, secrecln blanqueclna-grlscea flna, homogenea y de mal olor, sln grumos, en general
sln espuma (aunque podrla Lener), ollgoslnLomLlca. Al especulo: mucosa vaglnal color rosado normal.
ulagnsLlco:
CrlLerlos de Amsel (requlere al menos 3 de los slgulenLes 4): pP vaglnal > 4,3, descarga vaglnal
caracLerlsLlca, froLls con > 20 de clue cells" (celulas eplLellales con abundanLes cocobacllos
adherldos), LesL de amlnas poslLlvo (sallda de mal olor al agregar CP a una muesLra del flu[o).
1esL de nugenL (conLeo de bacllos Cram poslLlvos grandes [lacLobacllos], bacllos Cram negaLlvos
pequenos y bacllos Cram varlables curvos en flu[o vaglnal): 0-3 normal, 4-6 dudoso, 7-12 dlagnsLlco.
Cl nLCCLCCl A 30
1raLamlenLo: debe lnclulr coberLura para aneroblos. 8eglmen local: meLronldazol vulos 300 mg, 1 cada
noche por 7 noches, o cllndamlclna vulos o crema 2, 1 cada noche por 10 noches.
Cral: meLronldazol 300 mg c/12 h o cllndamlclna 300 mg c/12 por 7 d. no se requlere LraLar a la pare[a.
Lmbarazadas con alLo rlesgo de 1: CuC recomlenda reallzar screenlng y LraLamlenLo en aslnLomLlcas.

Cand|d|as|s: lnfeccln vaglnal por cooJlJo, 93 c. olblcoos, 3 c. qlobtoto. Ls muy comun (73 de las
mu[eres) y Llene alLa Lasa de recurrencla (30). A veces se ldenLlflcan gaLlllanLes (uso de corLlcoldes o
anLlblLlcos) o se asocla a lnculos muy grandes. uede coexlsLlr con vaglnosls bacLerlana o Lrlchomonlasls.
Se asocla a rlesgo de 1 en embarazadas.
l8: embarazo, fase luLea mensLrual, nullparldad, espermlcldas, edad (13-19 anos), uso de anLlblLlcos de
ampllo especLro o corLlcoldes, lnmunosupresln.
Cllnlca: leucorrea, secrecln espesa, blanqueclna y grumosa, prurlLo, ardor, dlsurla. Con especulo se
puede apreclar secrecln con las caracLerlsLlcas descrlLas de pP < 4,3 (normal), erlLema vaglnal, en
algunos casos flsuras y excorlaclones por graLa[e. Ll dlagnsLlco es cllnlco.
1raLamlenLo:
Candldlasls alslada no compllcada. 8eglmen Lplco: nlsLaLlna vulos 100.000 u, 1 por dla + nlsLaLlna
crema por 10 dlas, cloLrlmazol vulos 100 mg, 1 cada noche por 6 noches, o de 300 mg dosls unlca.
8eglmen oral: fluconazol 130 mg, dosls unlca o 2 dosls separadas por 72 h. 1raLar a la pare[a.
Candldlasls en embarazadas: preferlr vulos de cloLrlmazol 100 mg, 1 cada noche por 7 noches.
Candldlasls recurrenLe ( 4 eplsodlos/ano): fluconazol 130 mg oral al dla por 10 dlas.

1r|chomon|as|s: lnfeccln por 1tlcbomooos, proLozoo flagelado lnLracelular. Ls una L1S en la que el hombre
es hablLualmenLe aslnLomLlco. Se asocla a endomeLrlLls puerperal, l y 1.
l8: camblo de pare[a sexual, 3 pare[as en 30 dlas, colLo 2 veces/semana, oLra L1S concomlLanLe.
Cllnlca: leucorrea, secrecln verdosa-amarlllenLa, espumosa y feLlda, ardor y dlsurla. Al especulo no suele
haber erlLema vaglnal nl cervlcal, pero rara vez se ve cervlx en fresa" (ppulas erlLemaLosas).
ulagnsLlco: cllnlco. pP vaglnal > 4,3. Ln froLls, flagelados mvlles, aumenLo de pollmorfonucleares.
1raLamlenLo oral: meLronldazol 2 gr dosls unlca (mala Lolerancla oral), o blen 300 mg c/12 h por 7 dlas,
Llnldazol 2 gr dosls unlca (me[or Lasa de curacln). Se debe LraLar a la pare[a.
CL8vlCl1lS
Cerv|c|t|s gonocc|ca: lnfeccln no compllcada por N. qooottboeoe. uede coexlsLlr con cblomyJlo. uede
exlsLlr colonlzacln en ureLra, glndulas de 8arLhollno, glndulas perlanales y farlnge.
Cllnlca: leucorrea, flu[o cervlcal purulenLo ollgoslnLomLlco a Lraves del CCL.
ulagnsLlco: vlsuallzacln con especulo. 1lncln de Cram (dlplococo Cram negaLlvo). C8 o CulLlvo de
1hayer-MarLln (en medlo de culLlvo de agar-sangre) para dlagnsLlco de cerLeza.

Cerv|c|t|s por !"#$%&'($: lnfeccln de Lransmlsln sexual por cblomyJlo que puede coexlsLlr con gonococo.
lngresa a la celula eplLellal (endocervlx, ureLra, Luba uLerlna, endomeLrlo) por endoclLosls medlada pora
lnLeraccln especlflca anLlgeno-recepLor. 8epllca denLro de la celula. Se exoclLa e lnfecLa ms celulas.
Cllnlca: leucorrea, flu[o cervlcal purulenLo aslnLomLlco a Lraves del CCL.
ulagnsLlco: vlsuallzacln con especulo. ara dlagnsLlco de cerLeza se usa C8, pues es dlflcll culLlvarlo.

1ratam|ento emp|r|co de |a cerv|c|t|s: cefLrlaxona 230 mg lm dosls unlca + azlLromlclna 1 gr oral dosls unlca.
8CCLSC lnlLAMA1C8lC LLvlCC
lnfeccln aguda de rganos sexuales femenlnos lnLernos y, en ocaslones, esLrucLuras veclnas.
uede causar endomeLrlLls, salplnglLls, absceso Lubo-ovrlco (A1C) y perlLonlLls pelvlca. La
lnfeccln ocurre por ascenso desde el LracLo genlLal exLerlor de mlcroorganlsmos de Lransmlsln
sexual (ms comunmenLe N. qooottboeoe y c. ttocbomotls), aunque Lamblen puede haber oLros
(anaeroblos, 5tteptococcos spp., . coll, Mycoplosmo). or concepLo, el l es pollmlcroblano.
AumenLa el rlesgo de lnferLllldad (10 despues del 1 eplsodlo, 20 despues del 2 y 40
despues del 3) y embarazo ecLplco y es una causa de algla pelvlca crnlca.
Ll A1C es una de las compllcaclones ms frecuenLes del l (3-33), dado por una respuesLa del
hospedero a una noxa bacLerlana. uede compromeLer esLrucLuras adyacenLes. Al lgual que el l
no compllcado, Lamblen lnvolucra agenLes aeroblos y anaeroblos.
una compllcacln de la lnfeccln por gonococo y cblomyJlo es el slndrome de llLz-Pugh-CurLls
(perlhepaLlLls por N. qooottboeoe que causa adheslones en cuerda de vlolln", respeLa al hlgado).
Ln usuarlas de ulu > 10 anos puede haber l por Actloomyces (bacllo Cram poslLlvo anaeroblo
comensal). Ll dlagnsLlco no es por culLlvo slno que por blopsla.

Ik Ldad (20-23 anos), hb|tos sexua|es (lnlclo precoz [< 13 anos], promlsculdad [ 1 pare[a en
ulLlmos 12 meses), alLa frecuencla colLal [ 4/sem]), uso de DIU (3 semanas posL lnLroduccln),
antecedentes de I prev|o o L1S, lnsLrumenLallzacln glnecolglca reclenLe, duchas vaglnales.

C||n PasLa el 40 de las mu[eres son aslnLomLlcas.
Ln las slnLomLlcas, a|g|a p|v|ca, do|or a |a mov|||zac|n cerv|ca| y a| tacto de |os anexos.
1amblen puede haber rlgldez uLerlna al examen blmanual, flebre > 38C, leucoclLosls >
10.000/mm
3
, pus en culdocenLesls (puncln del fondo de saco de uouglas).
LndomeLrlLls: puede haber exudado endocervlcal purulenLo.
A1C: masa anexlal dolorosa, comple[a a la ecografla. 1lene cllnlca slmllar al l no compllcado
que precede a la aparlcln de la masa anexlal, o blen puede presenLarse de forma aguda y grave
(dolor abdomlnal dlfuso, slgnos de lrrlLacln perlLoneal, sepsls) que sugleren A1C roLo.
Ln una paclenLe en LraLamlenLo por l que evoluclona hacla A1C la cllnlca puede ser ms
aLenuada y deLerlorarse progreslvamenLe.
elvlperlLonlLls: dolor de lnsLalacln aguda en fosa lllaca, que luego se generallza. Aparece 24-
48 horas despues de un colLo, en especlal perlmensLrual, y ocurre por calda de pus desde
endosalplnglLls hacla la cavldad perlLoneal. 8esponde muy rpldo a anLlblLlcos.
AcLlnomlcosls pelvlca: masa pelvlca, ba[a de peso y slnLomas consLlLuclonales, ollgoslnLomLlca.
Slndrome de llLz-Pugh-CurLls: dolor agudo y severo del cuadranLe superlor derecho del
abdomen o del hombro derecho.

D|ag La cllnlca Llene un valor predlcLlvo poslLlvo: 60-90. Sln embargo hay muchos l subcllnlcos.
CLros crlLerlos especlflcos:
8lopsla endomeLrlal con evldencla hlsLopaLolglca de endomeLrlLls.
Lcografla 1v: buena senslbllldad y especlflcldad. 1rompas engrosadas o llenas de fluldos
llquldo llbre, lmagen sugerenLe de A1C.
1AC: buena senslbllldad y especlflcldad, aporLa prlnclpalmenLe en el dlagnsLlco de A1C.
Laparoscopla: gold sLandard para el dlagnsLlco. oslbllldad de vlsuallzacln dlrecLa y drena[e.

Man Mane[o ambu|ator|o: CervlclLls y endomeLrlLls, salplnglLls segun esLado general.
CefLrlaxona 230 mg lm dosls unlca + doxlclcllna 100 mg c/12 h por 14 d. Ln algunos cenLros se
recomlenda amoxlclllna-cldo clavulnlco 873/123 mg, 1 comp c/12 h por 14 dlas.
Conslderar meLronldazol 300 mg c/8 h en paclenLes con lnsLrumenLallzacln reclenLe.
Ln l en usuarlas de ulu se puede planLear reLlrar ulu de forma dlferlda Lras el LraLamlenLo,
aunque aun no hay evldencla concluyenLe al respecLo.
Sl se sospecha acLlnomlcosls, el LraLamlenLo debe manLenerse por 3 a 6 meses.

Mane[o hosp|ta||zado: sepsls, salplnglLls con mal esLado general, absceso pelvlco o Lubo-ovrlco,
embarazadas, mala Lolerancla oral, mala adherencla a LraLamlenLo, mala respuesLa (48-72 h).
Cllndamlclna 900 mg c/8 h ev + genLamlclna 2 mg/kg carga, luego 1,3 mg/kg c/8 h ev o 3-3
mg/kg/d o b|en cefLrlaxona 1 g c/12 h ev + doxlclcllna 100 mg c/12 h vo. CompleLar 48 horas
afebrll y luego Lraslapar a reglmen oral hasLa compleLar 14 dlas.
Algunas gulas sugleren reLlrar el ulu en paclenLes con l y mala respuesLa a LraLamlenLo.
Cl nLCCLCCl A 32
Ind|cac|n de c|rug|a en I: shock sepLlco, sospecha de A1C roLo, A1C de dlmeLro 9 cm, mala
respuesLa a LraLamlenLo medlco por 48-72 h (flebre perslsLenLe o que reaparece, lrrlLabllldad
perlLoneal sosLenlda o en aumenLo, masa abdomlnal en creclmlenLo).
La laparoscopla precoz en A1C Llene una Lasa ba[a de compllcaclones, hosplLallzaclones ms
corLas y dlsmlnuye la lncldencla de lnferLllldad posLerlor.
MlCMA1CSlS u1L8lnA
Los mlomas uLerlnos son Lumores benlgnos de la musculaLura llsa mlomeLrlal, Le[ldo conecLlvo (a
mayor canLldad, ms flrme conslsLencla) y esLroma vascular. Ls el Lumor pelvlco ms comun de la
mu[er y la causa ms comun de clrugla glnecolglca mayor. La eLlologla es desconoclda pero
podrla esLar relaclonada con las hormonas sexuales (hlperexpresln de recepLores de esLrgenos
y progesLerona, ausenLes en mu[eres premenrqulcas, evolucln en el embarazo y regresln en la
posLmenopausla). Son esferlcos u ovalados, unlcos o mulLlples de Lamano varlable, capsulados y
se dlsLlnguen claramenLe del endomeLrlo sano. 1lenen una arLerla cenLral unlca, la perlferla se
lrrlga por anasLomosls desde el mlomeLrlo veclno. Los mlomas oo mallgnlzan. uuranLe el
embarazo no crecen slgnlflcaLlvamenLe, pero pueden relaclonarse con 1, unl y 8Clu.

Ik Mlomas: Menarqula precoz (< 10 anos), ba[a parldad, hlsLorla famlllar, obesldad, alcohollsmo.
Sarcomas: aparlcln en premenarqula y posLmenopausla, uso de Lamoxlfeno, radloLerapla,
creclmlenLo acelerado, falla de respuesLa a LraLamlenLo.

C||n La mayorla de los mlomas son aslnLomLlcos. Solo 20-40 presenLan cllnlca.
lnLramural (60-70): crecen denLro de la pared uLerlna. ueden dlsLorslonar la anaLomla.
Submucoso (13-23): deba[o del endomeLrlo. ueden sobresallr a la cavldad uLerlna.
1anLo los mlomas lnLramurales como submucosos pueden causar sangrado mensLrual
abundanLe (hlpermenorrea), anemla, slnLomas por compresln. No se asoclan a sangrado
lrregular, el cual orlenLa a paLologla endomeLrlal.
uolor: dlsmenorrea, dlspareunla y dolor agudo por necrosls o Lorsln.
AlLeraclones reproducLlvas, son raras: aborLo, 1, dlsLoclas. Muy raro: lnferLllldad.
Subseroso (10-13): crece hacla fuera del uLero. ueden Lener base amplla o esLar
pedunculados (rlesgo de Lorsln), o esLar enLre los pllegues del llgamenLo ancho.
Su presenLacln cllnlca ms Llplca es masa pelvlca palpable.
Cervlcales (8): crecen en el cuello uLerlno.

D|ag PlsLorla cllnlca sugerenLe (sangrado mensLrual abundanLe), uLero aumenLado de Lamano.
Lcografla: uLero aumenLado de Lamano, paredes engrosadas, movlmlenLo de la masa [unLo con el
uLero, a dlferencla de masas anexlales.

Man Mane[o expectante: en mlomas aslnLomLlcos y pequenos.
Mane[o md|co: mane[o slnLomLlco, logra conLrolar el dolor y el sangrado en 30 de los casos.
AlnL: cldo mefenmlco 300 mg c/8 h o nlmesullda 100 mg c/12 h desde 1-2 dlas anLes de la
mensLruacln, por 3 dlas.
ulu medlcado con progesLlnas: efecLo local que reduce el sangrado.
Anlogos de Cn8P (leuprollde): lnhlben la secrecln de LP y lSP por perdlda de la pulsaLllldad,
causan un hlpogonadlsmo hlpogonadoLropo reverslble y dan cllnlca slmllar al cllmaLerlo.
ueden usarse de forma prequlrurglca por 3-6 meses para reduclr el Lamano. no se debe usar sl
hay deseo de parldad.
ACC con eLlnllesLradlol: reducen el sangrado mensLrual sln aumenLar el Lamano del mloma.
Mane[o qu|rrg|co: anemla ferroprlva severa, mlomas > 8-10 cm (equlvalenLes a 12 sem. LC),
slnLomas compreslvos, dolor lnvalldanLe, sospecha de sarcoma o causa unlca de lnferLllldad.
MlomecLomla: lndlcacln lnlclal. 8ecldlva de 20-30, poslblemenLe por mlomas pequenos no
exLlrpados. Se puede reallzar por hlsLeroscopla, laparoscopla (hasLa 3 cm), laparoLomla. una
clcaLrlz corporal conLralndlca un fuLuro parLo vaglnal.
PlsLerecLomla: en paclenLes con parldad cumpllda o recldlva posLqulrurglca.
LnuCML18lCSlS
La endomeLrlosls es la presencla de glndulas y esLroma endomeLrlal fuera de la cavldad uLerlna.
Ln orden de frecuencla, es ms comun en ovarlos (30), fondos de saco anLerlor y posLerlor,
porcln posLerlor del llgamenLo ancho, llgamenLos uLero-sacros, uLero (adenomlosls: presencla de
Le[ldo endomeLrlal enLre el mlomeLrlo), Luba uLerlna, slgmoldes, apendlce y llgamenLos redondos.
Son facLores proLecLores una Lrompa de lumen pequeno (0,4 mm lsLlmlco), colagenasas y
macrfagos en llquldo perlLoneal y mulLlparldad.
uede produclr lnferLllldad por adherenclas Lubo-ovrlcas o perlovrlcas, obsLruccln de Lubas,
reserva ovrlca dlsmlnulda por desLruccln Llsular prlmarla o laLrogenlca al LraLar la enfermedad.

I|s|op 1eorla de la meLaplasla celmlca: presencla en la cavldad perlLoneal de celulas lndlferencladas o
que se desdlferenclan para converLlrse en celulas endomeLrlales.
1eorla de la lmplanLacln o mensLruacln reLrgrada": sallda de descamacln endomeLrlal a
Lraves de las Lubas uLerlnas. ulsemlnacln exLraperlLoneal a Lraves de sangre o llnfLlcos.
1eorla del LrasplanLe dlrecLo: dlsemlnacln mecnlca laLrogenlca posL qulrurglca.
lacLor lnmunolglco: lncremenLo de respuesLa humoral y dlsmlnucln de lnmunldad celular en
paclenLes con endomeLrlosls.

C||n una parLe de las paclenLes es aslnLomLlca. Do|or p|v|co crn|co, d|spareun|a profunda,
d|smenorrea, slnLomas clcllcos urlnarlos (hemaLurla) o dlgesLlvos (dlsquezla, dlsLensln,
consLlpacln, hemorragla dlgesLlva ba[a, dlarrea), lnferLllldad, sangrado uLerlno anormal.
LndomeLrloma (qulsLe endomeLrlslco ovrlco): qulsLe ovrlco achocolaLado poco slnLomLlco,
con mala respuesLa a LraLamlenLo medlco y alLa recldlva, causa lnferLllldad (menos que la
endomeLrlosls perlLoneal) y eleva moderadamenLe CA-123.
LndomeLrlosls perlLoneal: muy slnLomLlca, causa lnferLllldad en gran parLe de los casos.
1amblen eleva CA-123. 8ecurrencla en algunos casos.
LndomeLrlosls recLovaglnal: pueden obllLerar el fondo de saco posLerlor. Ls la ms slnLomLlca
pero no causa lnferLllldad. no responde al LraLamlenLo medlco.
Ll examen flslco puede ser normal o mosLrar dolor a la palpacln del fornlx posLerlor o
parameLrlos, masa anexlal palpable, dolor a movlllzacln cervlcal, uLero fl[o en reLroversln.

D|ag Ll dlagnsLlco se esLablece por vlsuallzacln dlrecLa de lmplanLes con |aparoscop|a exp|oradora
puede usarse para cerLlflcar el dlagnsLlco y LraLar la enfermedad. Se apreclan como leslones en
quemadura de plvora" de color negro, cafe oscuro o azul oscuro. Los endomeLrlomas son
esLrucLuras densamenLe adherldas que conLlenen un llquldo denso. Aunque es el examen de
eleccln para el dlagnsLlco, no es el mane[o de prlmera llnea:
lndlcacln de laparoscopla dlagnsLlca: algla pelvlca crnlca severa, dolor refracLarlo a
LraLamlenLo medlco, que lmpacLa la acLlvldad dlarla o que requlere hosplLallzacln.
Los esLudlos de lmagen rara vez son uLlles para el dlagnsLlco. Ln la ecografla de adenomlosls se
aprecla un uLero aumenLado de Lamano con focos de hlperrefrlgencla (en vldrlo esmerllado") en
la pared uLerlna, aunque el dlagnsLlco especlflco es hlsLopaLolglco.

Man Mane[o md|co: algla pelvlca crnlca que hace sospechar endomeLrlosls puede mane[arse
medlcamenLe anLes de reallzar laparoscopla exploradora.
Sln dlagnsLlco hlsLolglco: mane[o general de algla pelvlca crnlca.
Cl nLCCLCCl A 34
Con dlagnsLlco hlsLolglco: AlnL (naproxeno, cldo mefenmlco), anLlconcepLlvos orales
comblnados o progesLgenos (aceLaLo de medroxlprogesLerona 30 mg/d oral o 130 mg/d lm,
uLll pero alLa Lasa de efecLos adversos), anlogos de Cn8P, danazol (supresor de lSP y LP,
aflnldad por recepLores androgenlcos), ulu medlcado con progesLlnas.
Mane[o qu|rrg|co: Mala respuesLa a Lerapla medlca, dolor severo, lncapaclLanLe o de lnsLalacln
aguda (roLura o Lorsln de endomeLrloma), enfermedad avanzada (gran dlsLorsln anaLmlca,
qulsLes endomeLrlslcos, obsLruccln lnLesLlnal o urlnarla), dlsquezla, dlspareunla.
La eleccln es la laparoscopla (menor cosLo, morbllldad y adherenclas posLqulrurglcas).
Conservadora: fulguracln de focos endomeLrloslcos.
ueflnlLlva: hlsLerecLomla salplngooforecLomla bllaLeral (menor Lasa de recurrenclas y
reoperacln con SC8). Algla pelvlca lnLraLable, masa anexlal, mulLlples clruglas conservadoras.
Ln paclenLes con dolor perslsLenLe Lras la clrugla por remocln lncompleLa de lmplanLes, o cuyo
slnLoma prlmarlo es dlsmenorrea se suglere de[ar LraLamlenLo medlco posL-qulrurglco.
8CLASC uL C8CAnCS LLvlCCS
Se deflne como la hernlacln de rganos pelvlcos o lnLraabdomlnales hacla o a Lraves de las paredes
vaglnales (pared anLerlor: ureLrocele o clsLocele, posLerlor: enLerocele o recLocele, pex: colpocele [cupula
vaglnal en hlsLerecLomlzadas] o hlsLerocele). Ccurre por perdlda del soporLe del canal vaglnal (nlveles de
ueLancey. l: plce vaglnal por llgamenLos uLerosacros, ll: cara laLeral de pared vaglnal por el arco Lendlnoso
de la fascla pelvlca, lll: pared anLerlor a la slnflsls publana) y del plso pelvlco (elevador del ano).
Se da enLre el 30 y el 100 de las mu[eres pero en la gran mayorla de ellas es aslnLomLlco porque la masa
hernlada es lnLravaglnal. l8: mulLlparldad, edad avanzada, sobrepeso y obesldad, hlsLerecLomla.
AcLualmenLe se descrlbe usando la nomenclaLura C-, que descrlbe los Lres comparLlmenLos vaglnales en
relacln con el hlmen y el borde dlsLal del prolapso en cm. Ls lenLa de apllcar pero es ob[eLlva y comparable.
Lstad|o I rolapso sobre 1 cm del hlmen (en general aslnLomLlco)
Lstad|o II rolapso ba[o 1 cm del hlmen
Lstad|o III rolapso > 1 cm del hlmen sln eversln compleLa
Lstad|o IV Lversln vaglnal compleLa o procldencla uLerlna

D|agnst|co: Cllnlco por hlsLorla (presln o masa vaglnal, que[as urlnarlas (lnconLlnencla de orlna de
esfuerzo, laLencla mlcclonal) o defecaLorlas (dlflculLad para la defecacln), sangrado genlLal por ulceracln o
flu[o genlLal, dlsfuncln sexual. Lxamen pelvlco suele ser evldenLe.
1ratam|ento: uebe LraLarse en paclenLes slnLomLlcas o en caso de afecLacln de oLros slsLemas
(hldroureLeronefrosls, obsLruccln lnLesLlnal), lndependlenLe del grado de prolapso.
Mane[o conservador:
esarlos: dlsposlLlvos lnLravaglnales de slllcona que soporLan a los rganos pelvlcos, son uLlles en
especlal en paclenLes que son malas candldaLas a clrugla, requleren de culdados especlales que hacen
que la adherencla a 2 anos sea de 30.
L[erclclos de musculaLura de plso pelvlco: me[orla de algunos slnLomas urlnarlos y defecaLorlos.
Mane[o qulrurglco: en caso de falla o rechazo de LraLamlenLo conservador. Ll pronsLlco depende de la
severldad de los slnLomas, la exLensln del prolapso, experlencla del LraLanLe y expecLaLlvas del paclenLe.
Clrugla reconsLrucLlva de los soporLes de los rganos pelvlcos vs. clrugla obllLeraLlva (colpoclelsls) en
paclenLes sln deseo de relaclones sexuales a fuLuro y que no podrn Lolerar una clrugla ms lnvaslva.
lnCCn1lnLnClA u8lnA8lA
Se deflne como cualquler perdlda lnvolunLarla de orlna. Ls ms frecuenLe en mu[eres que en hombres,
menos de la mlLad de ellas buscan LraLamlenLo, aunque puede afecLar mucho la calldad de vlda. Se claslflca
en locootloeoclo Je otloo Je esfoetzo (lCL, la ms frecuenLe), locootloeoclo Je otloo Je otqeoclo (lCu,
urgelnconLlnencla o lnesLabllldad del deLrusor) y la mlxLa (lCM).
no Lodas las mu[eres con lnesLabllldad del deLrusor son lnconLlnenLes, slno que pueden presenLar aumenLo
de la frecuencla mlcclonal y nlcLurla, sln lnconLlnencla.
l8 para lnconLlnencla: edad > 60 anos, posLmenopausla, obesldad, mulLlparldad, Labaqulsmo.
I|s|o|og|a: La ve[lga y la ureLra se encuenLran lnervadas rlcamenLe por flbras auLonmlcas que regulan el
almacenamlenLo de orlna (aumenLo del volumen sln aumenLo de la presln lnLraveslcal) y su evacuacln. La
capacldad LoLal de la ve[lga es de 330-600 mL. Al dlsLenderse sus paredes se envla la senal para vaclarla.
Detrusor ves|ca| Lsf|nter
A|macenam|ento 8ela[acln por:
LsLlmulacln -adrenerglca
lnhlblcln collnerglca (M3)
ConLraccln por:
LsLlmulacln -adrenerglca
Vac|am|ento ConLraccln por:
lnhlblcln -adrenerglca
LsLlmulacln collnerglca (M3)
8ela[acln por por:
lnhlblcln -adrenerglca

D|agnst|co:
Anamnesls y examen flslco: slnLomas y slgnos acompananLes (flebre, molesLlas urlnarlas), comorbllldades
(dlabeLes, dlsfuncln neurolglca o cognlLlva, prolapso genlLal), medlcamenLos (dlureLlcos, slmpLlco-
mlmeLlcos, alcohol), clruglas prevlas. ulsLlncln enLre lnconLlnencla de esfuerzo o de urgencla:
lCL: escape urlnarlo predomlnanLemenLe con esfuerzos flslcos (rlsa, Los, correr, camlnar, valsalva). Al
examen flslco la orlna escapa con la Los, LesL de 1C1 poslLlvo (la orlna de[a de escapar al preslonar con
un dedo la ureLra a Lraves de la pared anLerlor de la vaglna).
lCu: escape urlnarlo acompanada o lnmedlaLamenLe precedlda de urgencla", es declr un deseo
mlcclonal sublLo, claro, lnLenso e lmperloso, muy dlflcll de demorar y que genera mledo al escape.
La orlna no escapa con la Los al examen flslco.
lCM: no predomlna un Llpo de lnconLlnencla por sobre el oLro.
uescarLe de poslbles causas: lnfeccln urlnarla (plurla, hemaLurla, nlLrlLos y uroculLlvo poslLlvo, puede
causar lCL e lCu), cncer veslcal (hemaLurla, dlagnsLlco dlferenclal de lCu). Ln paclenLes con sospecha
de dano neurolglco por dlabeLes u oLras causas, la ecografla veslcal ayuda a evaluar el reslduo
posLmlcclonal (alLerado sl 130 mL en dos ocaslones).
LsLudlo de la funcln del LracLo urlnarlo: urodlnamla en paclenLes con hlsLorla sugerenLe de lCL/lCu.
ermlLe evaluar la funcln del deLrusor y el valsalva leak polnL pressure (vL) que permlLe evaluar la
presln a la que escapa la orlna.
Mane[o: uso de panales mlenLras no haya me[orla. Ln ambos Llpos de lnconLlnencla, la resLrlccln de
lngesLa hldrlca Llene un rol prevenLlvo. La e[erclLacln de plso pelvlco (seLs de 10 conLracclones del plso
pelvlco por 6-8 segundos, 3 veces al dla, 3 o 4 veces por semana por 20 semanas, me[orla apreclable en 3
meses), permlLe manLener la presln del plso pelvlco duranLe el esfuerzo para evlLar el escape urlnarlo,
prlnclpalmenLe de esfuerzo aunque Lamblen podrla servlr en lCu. La ba[a de peso y el cese del hblLo
Labqulco pueden me[orar los slnLomas de lCL.
lnconLlnencla de esfuerzo:
Mane[o conservador: esarlos me[oran la conLlnencla de esfuerzo, pero son mal Lolerados a largo plazo
por lrrlLacln y descarga vaglnal de mal olor o sangulnolenLa.
Mane[o qulrurglco: anLe falla del mane[o medlco. Cperacln de 8urch (colposuspensln, se levanLa el
cuello veslcal medlanLe punLos a la pared vaglnal o Le[ldos pelvlcos). Los sllngs ureLrales con mallas de
pollproplleno (sllng LransobLurador [1C1], clnLa vaglnal llbre de esfuerzo [1v1]), Llenen alLa Lasa de exlLo
a 3 anos con poca morbllldad asoclada.
lnconLlnencla de urgencla:
Mane[o medlco: mlcclones programadas por Llempo (permlLe aumenLar progreslvamenLe el Llempo
enLre cada vaclamlenLo, la Lerapla conducLual es la lnLervencln con mayor eflcacla segun la evldencla).
lrmacos anLlcollnerglcos (oxlbuLlnlna, LolLerodlna) son efecLlvos pero se asoclan a 8AM: boca seca,
consLlpacln, vlsln borrosa. Los anLldepreslvos Lrlclcllcos Lamblen pueden aporLar al mane[o.
Ll LraLamlenLo qulrurglco no Llene rol en lnconLlnencla de urgencla.

LnuCC8l nCLCCl A ? lL81l Ll uAu 36
LnuCC8lnCLCClA ? lL81lLluAu
ClCLC CLnl1AL lLMLnlnC
Los clclos mensLruales duran 282 dlas, calculados enLre el prlmer dla de mensLruacln hasLa el dla prevlo a
la slgulenLe mensLruacln. Ln una mu[er se puede hablar de clclos regulares" sl hay una dlferencla no
mayor a 2 dlas enLre uno y oLro.
kegu|ac|n neuroendocr|na: Ll hlpoLlamo secreLa Cn8P de forma pulsLll para acLlvar la secrecln
hlpoflsarla de lSP (que permlLe recluLar a los follculos preanLrales [desde los 60 dlas del desarrollo],
selecclonar a un follculo domlnanLe y hacerlo madurar) y LP (que permlLe la maduracln flnal del ovoclLo, la
ovulacln y la manLencln lnlclal del cuerpo luLeo). La perdlda de la pulsaLllldad lnhlbe la secrecln de las
hormonas hlpoflsarlas.
rlmera mlLad del clclo mensLrual o fase esLrogenlca: nlveles algo elevados de lSP (para recluLar follculos)
y ba[os de esLrgenos. A medlda que se recluLan follculos, aumenLan los esLrgenos y la lnhlblna
(slnLeLlzada por las celulas de la granulosa, que e[erce feedback negaLlvo a la hlpflsls). or esLo, los
nlveles de lSP comlenzan a dlsmlnulr conforme se acerca el fln de la prlmera mlLad. Los esLrgenos
alcanzan un peak que e[erce feedback poslLlvo sobre LP causando un peak de los nlveles de esLa hormona,
que a su vez lnduce la ovulacln (los esLrgenos a nlveles ba[os e[ercen feedback negaLlvo sobre LP).
Segunda mlLad del clclo mensLrual o fase progesLaLlva: el peak de LP manLlene en un prlmer momenLo al
cuerpo luLeo y su produccln de progesLerona, la cual se eleva slgnlflcaLlvamenLe duranLe la segunda
mlLad del clclo para permlLlr la lmplanLacln. La progesLerona e[erce feedback negaLlvo sobre la LP. Sl no
exlsLe lmplanLacln, la calda de LP hace que el cuerpo luLeo desaparezca. LsLo hace que calgan los nlveles
de esLradlol (por perdlda del follculo), progesLerona (el endomeLrlo se descama: mensLruacln) e lnhlblna
(se levanLa el feedback negaLlvo sobre lSP, por lo que puede lnlclarse el clclo nuevamenLe).

C|c|o ovr|co: Ll numero de ovarlos con que crece una mu[er es fl[o y con la reserva dlsmlnuye por aLresla.
ue los 7 mlllones presenLes en la gesLacln, llegan 400.000 a la menarqula y 3.000 a la menopausla.
rlmera mlLad o fase follcular: fase en que se desarrollan los follculos. 1lene una duracln varlable. Los
follculos anLrales son dependlenLes de lSP. uno de ellos se Lransforma en follculo predomlnanLe
(preovulaLorlo o de Craaf) vlslble a la ecografla por la accln de lSP. LsLe escapa a la aLresla ya que cuenLa
con me[or vascularlzacln, mayor canLldad de recepLores de lSP y Llene mayor acLlvldad de la aromaLasa,
convlrLlendo ms andrgenos en esLrgenos. La lSP lnduce la aparlcln de recepLores de LP en la
granulosa del follculo domlnanLe, necesarlos para el desarrollo del cuerpo luLeo. Menos del 1 de los
clclos son co-domlnanLes, es declr hay ms de un follculo de Craaf.
Cvulacln: ocurre 36 horas despues del peak de esLrgenos y 12 horas despues del peak de LP. Ll peak de
LP preovulaLorlo relnlcla la melosls del ovoclLo deLenlda en la profase l. La granulosa sufre un camblo
morfofunclonal llamado luLelnlzacln, aumenLa la slnLesls de progesLerona y prosLaglandlnas que
permlLen la rupLura follcular y la ovulacln. Ll peak de LP medlado por esLrgenos (o por PCC en
LraLamlenLos de lnferLllldad) se acompana de un peak de lSP medlado por progesLerona, lo que permlLe
la llberacln del ovoclLo de su unln al follculo (cumulo oforo). La llberacln de las celulas de la granulosa
con la ovulacln hace que los nlveles de esLrgenos y progesLerona calgan LranslLorlamenLe luego de ella.
Segunda mlLad o fase luLea: fase de predomlnlo del cuerpo luLeo. 1lene una duracln esLable de 14 dlas. Ll
desarrollo adecuado del cuerpo luLeo a parLlr de las celulas de la granulosa requlere un desarrollo follcular
pLlmo. Sl se lnhlbe la secrecln de LP, la mensLruacln se produclr a los pocos dlas debldo a la falLa de
progesLerona al lmpedlr el desarrollo del cuerpo luLeo. La progesLerona slnLeLlzada por el cuerpo luLeo
suprlme un nuevo creclmlenLo follcular a nlvel ovrlco y cenLral, y adems lnduce la maduracln glandular
del endomeLrlo. Ll cuerpo luLeo se manLlene lnlclalmenLe por el esLlmulo de LP, y luego por la PCC sl se
produce embarazo, hasLa que se lnlcle la esLeroldogenesls placenLarla (9-10 semanas de gesLacln). Sl no
hay gesLacln, se produce la luLeollsls: el cuerpo luLeo lnvoluclona y la progesLerona cae.

C|c|o endometr|a|:
rlmera mlLad o fase prollferaLlva: el aumenLo de los nlveles de esLrgenos por el creclmlenLo del follculo
predomlnanLe lnduce un lncremenLo del grosor endomeLrlal, mxlmo al momenLo de la ovulacln.
Lcografla: Llpo 0 (lnlclal, llnear, apenas se ve mb. basal), Llpo l (Lrllamlnar, prollferaLlvo, preovulaLorlo).
Segunda mlLad o fase secreLora: duranLe la segunda mlLad del clclo, despues de la ovulacln, el
endomeLrlo no slgue creclendo pero se desarrollan glndulas secreLoras que le dan una conflguracln
dlferenLe. Sl no hay embarazo, el endomeLrlo se descama coordlnadamenLe, perslsLlendo la membrana
basal (mensLruacln, dlsLlnLa a la meLrorragla en que la descamacln es lncoordlnada).
Lcografla: Llpo ll (posL-ovulaLorlo, secreLor lnlclal), Llpo lll (hlperecogenlco, secreLor Lardlo).
MensLruacln: descamacln generallzada y coordlnada del endomeLrlo, a excepcln de su capa basal.
uura enLre 2 y 7 dlas y se plerden enLre 20 y 80 mL de sangre. uede ser precedlda por slnLomas
premensLruales y dlsmenorrea causada por conLracclones uLerlnas dolorosas. una mensLruacln clcllca
lndlca que el e[e hlpoLlamo-hlpflsls-ovarlos esL lndemne.
C|c|o cerv|ca|: A medlda que la ovulacln se acerca, el esLlmulo esLrogenlco hace que el moco cervlcal se
hace ms abundanLe y fllanLe, LransparenLe y que al mlcroscoplo crlsLallza en helechos", permlLe el paso de
espermaLozoldes a Lraves del canal cervlcal a la cavldad uLerlna. Ln la segunda mlLad, el aumenLo de la
progesLerona hace que el moco sea ms llgoso, espeso y celular. Ln usuarlas de ACC, el nlvel consLanLe de
esLrgenos lmplde el camblo de caracLerlsLlcas del moco cervlcal, no se hace fllanLe.
AMLnC88LA
Se deflne amenorrea como la ausencla Lemporal o permanenLe de flu[o mensLrual por 3 o ms clclos, o blen
por 3 o ms meses. LxlsLe una amenorrea flslolglca, esperada en condlclones como en el embarazo,
lacLancla y menopausla, y una amenorrea paLolglca que puede dlvldlrse en:

Amenorrea prlmarla, en una paclenLe que no ha Lenldo mensLruaclones prevlamenLe. Se deflne como:
Ausencla de menarqula Lras 2 anos de ocurrlda la Lelarqula, o 4.3 anos de lnlclados los camblos
puberales (adrenarqula).
Ausencla de menarqula a los 16 anos cumplldos con caracLeres sexuales secundarlos normales, o a los
14 anos sl no hay desarrollo de esLos.

Causas de amenorrea pr|mar|a
con caracteres sexua|es secundar|os
Anomallas anaLmlcas del LracLo genlLal
Causas de amenorrea pr|mar|a s|n caracteres sexua|es secundar|os
Anomallas de la regulacln neuroendocrlna
nlmeo lmpetfotoJo. dolor clcllco por
hemaLocolpos o hemaLomeLra, hlmen
abombado sln orlflclo.
Slndrome de 8oklLansky-usLer-Pauser
(agenesla LoLal o parclal del uLero y 2/3
superlores de la vaglna).
1esLlculo femlnlzanLe (46,?,
lnsenslbllldad a andrgenos): desarrollo
mamarlo adecuado con poco o ausenLe
vello publco.
Plpogonadlsmo hlpogonadoLropo (lSP y LP ba[as):
ketraso const|tuc|ona| de| crec|m|ento y pubertad.
A menudo hay anLecedenLe famlllar.
lnsuflclencla hlpoLalmlca o hlpoflsarla.
Slndrome de allman: asocla anosmla.
Plpogonadlsmo hlpergonadoLropo (lSP y LP alLas):
ulsgenesla gonadal: 1otoet (43,C, cuello con membranas,
pezones muy separados, Lalla ba[a), Sawyer (46,?, delecln brazo
corLo cromosoma ?).
seudohermafrodlLlsmo femenlno (46,, genlLales amblguos) por
hlperplasla suprarrenal congenlLa.

Amenorrea secundarla, en una paclenLe que ya ha Lenldo clclos. Ls la ms frecuenLe. Se deflne como
amenorrea Lras 3 clclos regulares, o Lras 9 meses sl Lenla ollgomenorrea. uebe descarLarse prevlamenLe:
La causa ms frecuenLe de amenorrea secundarla es el embarazo.
PlpoLlroldlsmo: en general la amenorrea por hlpoLlroldlsmo es precedlda por oLros slgnos
caracLerlsLlcos de la enfermedad. PlpoLlroldlsmo leve se asocla ms a hlpermenorrea u ollgomenorrea.
Ll LraLamlenLo recupera la mensLruacln Lras varlos meses.
PlperprolacLlnemla: se debe sospechar anLe una paclenLe con amenorrea acompanada de galacLorrea,
cefalea y slnLomas vlsuales y descarLar un adenoma hlpoflsarlo medlanLe neurolmgenes. La segunda
causa son los frmacos (anLlpslcLlcos, anLldepreslvos, anLlhlperLenslvos, oplceos, ACC).
Amenorrea secundar|a
normogonadotropa
h|pergonadotropa (ovr|ca)
h|pogonadotropa (h|pota|m|ca)
CbsLruccln del LracLo de sallda:
sloJtome Je Asbetmoo (slnequlas
uLerlnas Lras cureLa[e o lnfeccln).
Cvrlco: ovotlo pollpolstlco,
Lumores producLores andrgenos.
Suprarrenal: PSC no clslca o
secundarla, AC1P ecLplco.
Plpoflsarlo: Lumores producLores
de AC1P o CP, aracnoldecele
lnLraselar (sllla Lurca vacla),
Sheehan (apople[la hlpoflsarla
posLparLo).
lnsuflclencla ovrlca prlmarla
flslolglca (menopausla) o
anLlclpada:
Ausencla de follculos: sd. 1urner
[43,C], mosalcos. Suelen ser
amenorreas prlmarlas.
resencla de follculos: oofotltls
ootolomooe, slndrome de
reslsLencla ovrlca a LP/lSP (sd.
Savage). Cllnlca: amenorrea,
hlperesLrogenlsmo y aumenLo de
lSP en mu[eres < 40 anos.
Lnfermedad de orlgen hlpoLalmlco.
ulagnsLlco por exclusln.
AlL. pslqulca, esLres.
Anorexla nervlosa, desnuLrlcln.
L[erclclo exLremo.
Leslones no neoplslcas SnC.
neoplaslas: craneofarlngloma.
allman: anosmla, amenorrea
hlpoLalmlca por hlpogonadlsmo
hlpogonadoLropo.

Lstud|o de amenorrea secundar|a: en prlmer lugar debe descarLarse la presencla de embarazo, luego de
hlperLlroldlsmo con 1SP e hlperprolacLlnemla con prolacLlna.
una vez descarLado lo anLerlor, debe sollclLarse prueba de progesterona.
rueba poslLlva: sangrado por descamacln endomeLrlal 2-7 dlas despues de la admlnlsLracln de
progesLgenos. lndlca que el LracLo de sallda esL permeable y que hay esLrgenos esLlmulando el
endomeLrlo. lndlca que la falla esL en la follculogenesls. una prueba de progesLerona poslLlva hace el
dlagnsLlco de anovu|ac|n.
Mane[o de paclenLes anovulaLorlas: progesLerona clcllca mensual para proLeccln endomeLrlal o uso de
anLlconcepLlvos orales clcllcos.
Mane[o del deseo concepclonal: lnduccln de ovulacln por esLlmulacln de lSP endgena (clomlfeno,
Lamoxlfeno) o uso de lSP y LP exgenas.
rueba de progesLerona negaLlva: no se produce sangrado endomeLrlal Lras progesLgenos. lndlca un
problema en el LracLo de sallda, endomeLrlo o en la esLlmulacln esLrogenlca del endomeLrlo.
Se reallza una prueba de esLrgenos ms progesLerona:
rueba poslLlva: sangrado Lras esLrgenos y progesLerona. lalla del e[e hlpoLlamo-hlpflsls-ovarlo.
rueba negaLlva: sln sangrado. lalla del LracLo de sallda. LsLudlar con hlsLerosalplngografla.
rueba de esLrgenos y progesLerona poslLlva: se deben medlr nlveles de lSP y LP para ldenLlflcar sl la
falla es hlpoLlamo-hlpoflsarla (hlpogonadlsmo hlpogonadoLropo) o de la esLeroldogenesls ovrlca
(hlpogonadlsmo hlpergonadoLropo). una 8M de sllla Lurca normal lndlca que la falla es hlpoLalmlca.
Slnu8CML uL CvA8lC CLlulS1lCC
1rasLorno endocrlnolglco que se presenLa hablLualmenLe en la adolescencla Lemprana y mu[eres [venes,
caracLerlzado por LrasLorno mensLrual (amenorrea secundarla, ollgomenorrea o meLrorragla dlsfunclonal,
rara vez amenorrea prlmarla), hlperandrogenlsmo (hlrsuLlsmo, acne, seborrea, alopecla, rara vez
adrenarqula precoz) y LrasLornos meLabllcos (hlperlnsullnlsmo, acanLosls nlgrlcans, obesldad cenLral). 1lene
una prevalencla de hasLa un 10. Su paLogenla es mulLlfacLorlal y parece Lener un gran componenLe
geneLlco, relaclonado Lamblen con la uM gesLaclonal y la Llpo 2. Se ha descrlLo que el ba[o peso al nacer se
asocla a hlperlnsullnemla, adrenarqula precoz (con o sln pubarqula precoz), menarqula Lemprana,
dlsllpldemla, anovulacln y SC. La mlcropollqulsLosls ovrlca oo se relaclona con el ovarlo pollqulsLlco.

Cr|ter|os d|agnst|cos de| s|ndrome de ovar|o po||qu|st|co de kotterdam (LSnkL]ASkM, 2003)
(requlere al menos dos y exclusln oLras causas de hlperandrogenlsmo: Cushlng, Lumores secreLores, PSC no clslca)
AlLeraclones mensLruales: anovulacln crnlca u ollgomenorrea.
Plperandrogenlsmo cllnlco (hlrsuLlsmo, acne, seborrea, alopecla androgeneLlca) o de laboraLorlo (lndlce de
andrgenos llbres 4,3 [lAL = LesLosLerona LoLal en nmol/L x 100 / SP8C en nmol/L], LesLosLerona llbre normal o alLa).
Cvarlo pollqulsLlco por ecografla:
12 follculos perlferlcos de 2 a 9 mm, en collar de perlas"
LsLroma ovrlco hlperecogenlco en un ovarlo de volumen normal o aumenLado ( 10 mL)

LxlsLen Lres fenoLlpos dlferenLes de SC:
SC clslco (Llpo 1): alLeracln mensLrual e hlperandrogenlsmo, con o sln ecografla compaLlble.
SC ovulaLorlo (Llpo 2, 3): hlperandrogenlsmo con ecografla compaLlble, clclos mensLruales normales.
SC Llpo 3: alLeracln mensLrual con ecografla compaLlble, sln hlperandrogenlsmo nl alL. meLabllcas.
La LP puede esLar elevada en algunas paclenLes como refle[o de una slnLesls anormal de gonadoLroplnas,
alLerando la razn LP/lSP (normalmenLe 1/1, en SC puede ser 2/1). Sln embargo, puede ser normal.
Comp||cac|ones metab||cas: Ll SC se acompana de reslsLencla a la lnsullna en 40 de las paclenLes, lo que
lmpllca mayor rlesgo de dlabeLes melllLus en la adulLez. La reslsLencla a la lnsullna se debe a una
lnLerferencla en las vlas meLabllcas de los recepLores de lnsullna que lleva a un aumenLo de la secrecln de
esLa hormona en los lsloLes pancreLlcos. Se puede acompanar del resLo de las manlfesLaclones del
slndrome meLabllco (hlperLensln, dlsllpldemla, obesldad cenLral), lo cual se asocla a mayor prevalencla de
hlperandrogenlsmo cllnlca y de laboraLorlo. Ll conLrol de los facLores de rlesgo cardlovasculares en mu[eres
con SC es de prlmera lmporLancla.
1ratam|ento: uebe Lender a correglr la anovulacln, el hlperandrogenlsmo y la lnsullnorreslsLencla.
Mane[o de la anovulacln:
Sln deseo de parldad: progesLgenos clcllcos 7-10 dlas al mes o anLlconcepLlvos anLlandrogenlcos.
Con deseo de parldad: Lras un ano de lnLenLo de embarazo sln anLlconcepLlvos, se puede lnduclr la
ovulacln con clomlfeno o lSP lnyecLable duranLe 3 a 6 clclos. Sl no hay respuesLa, se puede lnLenLar
ferLlllzacln ln vlLro. La Lasa de exlLo es de 30 de embarazo en los 6 prlmeros meses de LraLamlenLo.
lLlma llnea de LraLamlenLo: blopsla en cuna ovrlca (drllllng"), reduce los nlveles de andrgenos y
esLlmula ovulacln por 3 a 12 meses. uede generar adherenclas y reduccln de reserva ovrlca.
Mane[o del hlperandrogenlsmo:
AnLlconcepLlvos hormonales anLlandrogenlcos (drosplrenona, dlenogesL, clormadlnona, la clproLerona
esL en desuso). 8educen LP y aumenLan SP8C, dlsmlnuyendo la fraccln llbre de LesLosLerona.
AnLlandrgenos especlflcos, slempre con ACC: esplronolacLona 200 mg/d, flnasLerlde 1 mg/d (bloquea
-reducLasa, que slnLeLlza dlhldroLesLosLerona, hepaLoLxlco y LeraLogenlco, uso mlnlmo 8-12 meses),
fluLamlda 123 mg/d (bloqueador de recepLores de dlhldroLesLosLerona, hepaLoLxlco y LeraLogenlco).
1raLamlenLo cosmeLlco.
Mane[o de la lnsullnorreslsLencla:
Medldas generales de mane[o de la obesldad (dleLa hlpocalrlca con ba[o lndlce gllcemlco, e[erclclo
aerblco, apoyo pslcolglco).
MeLformlna: aumenLa la senslbllldad Llsular a la lnsullna, no es hlpogllcemlanLe. Sl se ha lnlclado, puede
manLenerse duranLe el embarazo. 8a[a de peso (mxlma a los 6 meses). 8AM: dolor abdomlnal, dlarrea.
Ant|concept|vos en SC: Ll componenLe esLrogenlco (eLlnllesLradlol) aumenLa los nlveles de SP8C, lo que
lleva a reduccln de LesLosLerona llbre y me[ora el hlperandrogenlsmo. Ll componenLe progesLagenlco
conLrlbuye al mlsmo ob[eLlvo, adems de Lener un efecLo anLlandrogenlco y anLlmlneralocorLlcoldeo dlrecLo
e lncluso, en el caso de la drosplrenona, puede reduclr el peso. CLros, como el desogresLrel y la clproLerona,
aumenLar el colesLerol LoLal, LuL y Lrlgllcerldos, esLos ulLlmos pueden esLar elevados anLes del LraLamlenLo.
Ll LraLamlenLo debe conLlnuarse hasLa 3 anos posLmenarqula o hasLa la perdlda slgnlflcaLlva de peso,
momenLo en que se suspende por unos meses para evaluar la perslsLencla de la alLeracln mensLrual.
An1lCCnCLClCn
An1lCCnCL1lvCS PC8MCnALLS
Los anLlconcepLlvos hormonales conLlenen esLeroldes derlvados del colesLerol. Las progesLlnas, al lgual que
los glucocorLlcoldes y mlneralocorLlcoldes Llenen 21 carbonos, los andrgenos 19 y los esLrgenos 18.
Lstrgenos: AumenLan la acLlvldad mlLLlca del endomeLrlo, hacen al moco cervlcal ms fllanLe y permeable
y causan hlpermoLllldad Lubarla. lnhlbe a la lSP, lmpldlendo el desarrollo follcular y poLencla el efecLo
supresor de las progesLlnas sobre LP. Ll eLlnllesLradlol es esLable a pesar del paso hepLlco al ser usado en
forma oral, por lo que es la molecula ms usada en los anLlconcepLlvos comblnados. CLras moleculas, como
el valeraLo de esLradlol, se meLabollza en el hlgado llberando esLradlol y esLrona, ms slmllar a lo flslolglco.
La dosls de esLrgenos se relaclona con su eflcacla anLlconcepLlva y a sus efecLos adversos. La dosls mlnlma
para eflcacla anLlconcepLlva es de 13 g de LL.
rogest|nas: Maduran y dlferenclan las celulas del endomeLrlo, causando secrecln glandular y
esLablllzacln endomeLrlal. Pacen que el moco se haga ms llgoso y rela[an la musculaLura Lubarla, lo cual
dlflculLa el paso de espermaLozoldes. lnhlbe la secrecln de LP. A dlferencla de los esLrgenos, exlsLen
muchas ms moleculas de uso cllnlco:
r|mera generac|n Segunda generac|n 1ercera generac|n Cuarta generac|n
MedroxlprogesLerona,
eLlnodlol, noreLlndrona,
eLlsLerona.
LsLranos: eLllesLrenol,
noreLlnodrel.
Conanos: norgesLrel,
levonorgesLrel.
Conanos: llnesLrenol,
desogesLrel, gesLodeno,
norgesLlmaLo.
urosplrenona (anlogo
de esplronolacLona),
clormadlnona,
clproLerona, dlenogesL.
Se asoclaban a dosls
mayores de LL (30-73 g) y
a lAM, 1v, ACv.
Son 19-norderlvados
(derlvados androgenlcos)
Asoclados a 20-30 g LL.
19-norderlvados asoclados
a 13, 20 o 30 g de LL. No
Llenen efecLo androgenlco.
uerlvados de progesLerona
naLural. 1lenen efecLo
anLlandrogenlco.

1|pos de ant|concept|vos: Lodos los meLodos anLlconcepLlvos hormonales deben lnlclarse el prlmer dla del
clclo, para evlLar lnsLalarlos en una mu[er cursando un embarazo.
rogesLlnas puras orales: son los preferldos duranLe la lacLancla, ya que los esLrgenos pasan a Lraves de
la leche y reducen su volumen. 1lenen buena eflcacla anLlconcepLlva. Los ms usados son el
levonorgesLrel, llnesLrenol y desogesLrel.
AnLlconcepLlvos orales comblnados: pueden ser conLlnuos (monofslcos), en que las dosls de LL y
progesLlnas son esLables duranLe el clclo, se logra efecLlvldad anLlconcepLlva usando 13 g de LL por 24
dlas del clclo o 30 g de LL por 21 dlas. 1amblen pueden Lener dosls decreclenLes de LL (Lrlfslcos), en que
se lmlLa me[or la flslologla, aunque Llenen como efecLo adverso sangrado al pasar de una fase a oLra.
AnLlconcepLlvos lnyecLables: pueden ser progesLgenos puros o comblnados. 1lenen la convenlencla de
usarse una vez al mes (comblnado: Meslgyna) o cada Lres meses (medroxlprogesLerona de depslLo:
uepo-rodasone, causa amenorrea), pero aumenLan el rlesgo Lromboembllco.
lmplanLe: progesLgeno puro que dura enLre 3 y 3 anos. Se usa levonorgesLrel o eLonorgesLrel.
ulu medlcado: llberacln prolongada de levonorgesLrel (Mlrena) por 3 anos. Ls muy uLll en paclenLes con
meLrorragla dlsfunclonal.
AnLlconcepLlvos Lplcos: los anlllos vaglnales de SllasLlc llberan sosLenldamenLe una comblnacln de LL y
eLonorgesLrel (novarlng). Los parches Lransdermlcos se usan semanalmenLe por 3 semanas del mes y
llberan sosLenldamenLe una comblnacln de LL y norgesLromlna. Ln ambos Llpos los nlveles plasmLlcos
son ms esLables y evlLan el efecLo negaLlvo sobre el perfll llpldlco del prlmer paso hepLlco.

Lf|cac|a ant|concept|va: La eflcacla de los ACC es muy alLa, alcanzando un lndlce de earl (n embarazos x
1200 / n meses de exposlcln) de 0,1 para los ACC comblnados y 0,3 para las progesLlnas puras sl son
usados de forma adecuada. Con el uso Llplco, el lndlce de earl se eleva a 3 para ambos Llpos. La Lasa de
fallo aumenLa sl hay olvldos cercanos al perlodo de descanso (en especlal a menores dosls de LL) y perlodos
de descanso > 7 dlas. Los efecLos adversos ms frecuenLes son nuseas, cefalea y spoLLlng, los que muchas
veces moLlvan a las paclenLes a desconLlnuar la Lerapla.

Contra|nd|cac|ones abso|utas de ACC comb|nados Contra|nd. abso|utas de progest|nas
Lmbarazo, dano vascular (enf. Lromboembllca, P1A severa, dlabeLes con
dano vascular, cardlopaLla lsquemlca o ACv, Labaqulsmo en mu[eres > 33
anos, dlsllpldemla severa, clrugla mayor), cncer dependlenLe de hormonas
(mama, endomeLrlo), enfermedad hepLlca aguda.
Lmbarazo, cncer de mama,
enfermedad hepLlca aguda.

Lfectos deseab|es: Ll efecLo anLlconcepLlvo se logra prlnclpalmenLe por la anovulacln lnduclda por la
supresln de las gonadoLroplnas, adems, por aLrofla endomeLrlal, modlflcaclones del moco cervlcal y la
rela[acln de las Lubas uLerlnas. LsLos efecLos permlLen usarlos como Lerapla de reemplazo, LraLamlenLo del
hlperandrogenlsmo (drosplrenona, dlenogesL, clproLerona y clormadlnona), endomeLrlosls y para el
segulmlenLo de qulsLes funclonales (suprlme el creclmlenLo follcular mlenLras el qulsLe lnvoluclona).
8educcln de rlesgo de cncer de ovarlo y endomeLrlo en hasLa 80, y de paLologla benlgna mamarla.
Allvlo de molesLlas mensLruales: menorragla, slndrome premensLrual, dolor perlovulaLorlo, dlsmenorrea.
Adems, en mu[eres perlmenopuslcas reduce el sangrado uLerlno anormal y slnLomas vasomoLores.
revencln de la perdlda mlneral sea por accln esLrogenlca.
Me[orla de alLeraclones dermaLolglcas (acne).
revencln de embarazo ecLplco.

Lfectos adversos:
8lesgo Lromboembllco: asoclado a esLrgenos (LL > 30 g) y en menor grado progesLlnas (Jesoqesttel,
norgesLlmaLo, levonorgesLrel). Ls aun mayor sl hay facLores adlclonales (Labaqulsmo, Lromboflllas [el de
mayor rlesgo es el facLor v Lelden], edad > 33 anos). Pay aumenLo de rlesgo de lAM en paclenLes con
oLros l8 cardlovasculares. no hay aumenLo de rlesgo absoluLo para ACv.
LfecLos meLabllcos: el rlesgo neLo de los anLlconcepLlvos comblnados es lnclerLo, pero los de progesLlnas
puras reducen el PuL, aumenLan el LuL, colesLerol LoLal y la reslsLencla a lnsullna.
Cncer de mama: rlesgo no slgnlflcaLlvo hasLa 9 anos despues de la suspensln de uso de ACC.
8AM de progesLlnas: reLencln de llquldos, masLodlnla.

Ant|concepc|n de emergenc|a: Se ha comprobado su efecLo anovulaLorlo de emergencla, reLrasa la
ovulacln en al menos 3 dlas. no hay aun evldencla de que se LraLe de un meLodo mlcroaborLlvo.
MeLodo de ?uzpe: LL 30 g + levonorgesLrel 230 g c/12 horas por dos dosls separadas por 12-24 h. 1lene
muy mala Lolerancla oral, causa vmlLos y dolor abdomlnal.
rogesLlnas puras: levonorgesLrel 730 g c/12 h por dos dosls separadas por 12-24 h, o 1.3 mg dosls
unlca. 1lene un lndlce de earl de 3.
ulSCSl1lvC ln18Au1L8lnC
LsLrucLura de plsLlco con barlo de lnsLalacln lnLrauLerlna con alLa efecLlvldad anLlconcepLlva (lndlce de
earl de 0,8). AcLuan medlanLe una reaccln lnflamaLorla a cuerpo exLrano, paso de mlcroorganlsmos
vaglnales a la cavldad uLerlna a Lraves de las gulas del ulu y medlcacln (cobre, levonorgesLrel). Ln el caso
de los ulu medlcados con levonorgesLrel, hay aLrofla endomeLrlal que poLencla el efecLo anLlconcepLlvo. La
lnflamacln lmplde la lmplanLacln del blasLoclsLo.
1 de cobre (1Cu-A380): es el anLlconcepLlvo ldeal en mu[eres con conLralndlcaclones al uso de hormonas.
uede ser lnserLado en cualquler momenLo del clclo mensLrual una vez descarLado el embarazo, o lncluso
48 horas posL parLo. uura 10-12 anos.
ulu medlcado con levonorgesLrel (Mlrena): conLlene un reservorlo de levonorgesLrel que llbera 20 g al
dla por 3-7 anos. 8educe o suprlme el flu[o mensLrual y la dlsmenorrea. uebe ser lnserLado en los
prlmeros 7 dlas del clclo mensLrual.
Contra|nd|cac|ones de |os DIU: embarazo, nullparldad (se recomlenda comprobar ferLllldad anLerlormenLe),
anLecedenLe de embarazo ecLplco o l, lnmunodeflclenclas, algunas malformaclones uLerlnas (uLero dldelfo o
Lablcado), mlomas que deforman la cavldad uLerlna.
Contra|nd|cac|n espec|f|ca de| DIU med|cado con progest|nas: cncer de mama.

Comp||cac|ones:
lnmedlaLas: dolor, reaccln vasovagal, sangrado y perforacln uLerlna.
1ardlas: endomeLrlLls (prlmer mes Lras la lnsercln, no exlsLe evldencla que soporLe la admlnlsLracln de
anLlblLlcos profllcLlcos Lras la lnsercln del ulu), sangrado y dlsmenorrea, embarazo ecLplco (rlesgo de
30 en las mu[eres que se embarazan a pesar de Lener ulu), aborLo sepLlco en embarazos euLplcos,
expulsln del ulu (raro, ms frecuenLe sl se lnserLa en puerperlo lnmedlaLo o nullparas).
Lmbarazo con DIU: sl el blasLoclsLo logra lmplanLarse y se lnlcla un embarazo, debe reLlrarse suavemenLe el
ulu sl las gulas son vlslbles. Ln embarazos con ulu exlsLe rlesgo de aborLo del prlmer LrlmesLre del 30
hasLa 2 o 3 dlas despues de la exLraccln, rlesgo de aborLo 20-30 despues de exLraerlo. Sl no se ven las
gulas, no debe exLraerse. 8lesgos del embarazo con ulu: 8M y corloamnlonlLls por cooJlJo.

CCnuCn MASCuLlnC
Ls el meLodo anLlconcepLlvo de barrera ms uLlllzado en Chlle, y es el unlco de esLe Llpo que ha demosLrado
reduclr la lncldencla de lnfecclones de Lransmlsln sexual. Son hechos en su mayorla de goma de lLex o
slnLeLlca. ueden resulLar danados sl se usan en con[unLo con lubrlcanLes oleosos.
Ll lndlce de earl con uso conslsLenLe y correcLo del condn mascullno es de 2, y con uso Llplco es de 13-18.
or esLe moLlvo oo debe recomendarse como medlda anLlconcepLlva unlca a nlnguna pare[a.
8uena parLe de los condones Lrae adlclonado un espermlclda (LlplcamenLe nonoxlnol-9), que no dlsmlnuye
el rlesgo de embarazo nl de conLraccln de l1S, y puede aumenLar el rlesgo de l1u en mu[eres [venes. LsLe
Llpo de condones Llene mayor cosLo y un perlodo de valldez ms corLo por lo que oo se recomlenda su uso.
LS1L8lLlZAClCn ul88ClCA
La solploqollqoJoto es el meLodo ms usado de esLerlllzacln qulrurglca. ConslsLe en un procedlmlenLo
mayor que requlere anesLesla neuroaxlal. uede ser reallzado luego de una cesrea.
La Lecnlca ms uLlllzada es la de omeroy por laparoLomla, en la cual se hace un asa de Luba uLerlna
anudndola con caLguL, esLa suLura se reabsorbe de[ando separados ambos cabos. una modlflcacln de
dlcha Lecnlca lncluye el corLe de la Luba y elecLrocoagulacln de los cabos en el mlsmo acLo. CLras Lecnlcas
permlLen reallzar el procedlmlenLo medlanLe laparoscopla. uebe Lenerse precaucln con la arLerla ovrlca
que Lranscurre desde la arLerla uLerlna a Lraves del llgamenLo proplo del ovarlo (uLero-ovrlco).
Las mu[eres que se someLen a esLerlllzacln qulrurglca Llenen menos rlesgo de l y de cncer de ovarlo,
pero mayor rlesgo de embarazo ecLplco. Ll procedlmlenLo debe conslderarse lrreverslble, por su ba[a Lasa
de fallo (lndlce de earl de 0,1-0,3 duranLe el prlmer ano) y la comple[ldad del procedlmlenLo de
repermeablllzacln de la Luba uLerlna.
La vosectomlo es un procedlmlenLo de esLerlllzacln qulrurglca mascullna, que conslsLe en la llgadura de los
conducLos deferenLes. uede ser reallzado ba[o anesLesla local y de forma ambulaLorla. Ll prlnclpal rlesgo es
la llgadura por error de la arLerla LesLlcular. no afecLa la ereccln, eyaculacln nl volumen del semen (ya que
depende en 73 de las veslculas semlnales y 23 de la prsLaLa). Ls un procedlmlenLo lrreverslble porque
se general anLlcuerpos anLl-espermaLozoldes desde 3 meses despues. Ll lndlce de earl es de 0,2.
MLnCAuSlA ? CLlMA1L8lC
La meoopooslo es la fecha de ulLlma regla permanenLe por perdlda de la acLlvldad ovrlca, que se deLermlna
reLrospecLlvamenLe Lras 12 meses de amenorrea sln oLras causas que la expllquen. Ccurre en promedlo
alrededor de los 30 3 anos. uede acompanarse de slnLomas vasomoLores que pueden ser severos.
no se requleren nlveles de lSP para hacer el dlagnsLlco, pero LlplcamenLe son 40 u/L. Ll perlodo de
Lranslcln a la menopausla lnlcla en promedlo a los 47 anos y se caracLerlza por flucLuacln hormonal que
causa alargamlenLo progreslvo del perlodo lnLermensLrual, perdlda de algunos clclos o amenorrea.
Ln prlmer lugar, ocurre un acorLamlenLo de la fase follcular, los clclos mensLruales se hacen lrregulares.
Luego, caen los nlveles de gonadoLroplnas, lo que lleva a una dlsmlnucln progreslva de esLradlol por
maduracln follcular lrregular. llnalmenLe, los follculos se hacen reslsLenLes a lSP, por lo que lSP, LP y la
llberacln pulsLll de Cn8P aumenLan. LsLa ulLlma Lendrla relacln con los slnLomas vasomoLores.
Ll cllmotetlo es el perlodo de Lranslcln enLre la edad ferLll y la posLmenopausla. LsLe proceso es gradual y
dura enLre 4 y 6 anos. lncluye un perlodo premenopuslco (Lranslcln a la menopausla) y perlmenopuslco
(anLes y despues de la ulLlma regla). Ln esLe perlodo dlsmlnuye el numero follculos en el ovarlo y la slnLesls
de esLrgenos, progesLerona e lnhlblna. AumenLa progreslvamenLe la lSP que no reLorna a nlveles normales
Lras el lnlclo de la Lerapla de reemplazo hormonal, prlnclpalmenLe debldo a la falLa de lnhlblna. Sln embargo,
el ovarlo manLlene la produccln de andrgenos (perslsLe la llbldo), que aun pueden aromaLlzarse a esLrona
en Le[ldo adlposo perlferlco.
Se habla de meoopooslo temptooo sl ocurre enLre los 40 y 43 anos, y de meoopooslo ptecoz o follo ovtlco
ptlmotlo cuando ocurre anLes de los 40 anos. LsLa ulLlma se LraLa de un hlpogonadlsmo hlpergonadoLropo
cuyas causas pueden corresponder a:
CoforlLls auLolnmune: causa ms comun, es reverslble y se asocla a un slndrome pollglandular
auLolnmune (hlpoLlroldlsmo, arLrlLls reumaLolde, dlabeLes melllLus, mlasLenla gravls). Ls precedlda por un
desarrollo sexual normal.
ulsgenesla gonadal: ausencla de vulos por falla de la mlgracln ovoclLarla a las cresLas gonadales. Las
causas ms frecuenLes son alLeraclones cromosmlcas, por lo que se esLudlan con carloLlpo.
Ln general corresponden a mosalclsmos (C, ?). Sl hay presencla de ? debe conslderarse una
ooforecLomla por rlesgo de dlsgermlnoma y gonadoblasLoma.
Camb|os f|s|o|g|cos durante e| c||mater|o:
SlnLomas vasomoLores eplsdlcos: bochornos (sensacln sublLa de calor en pecho, cuello y cara, sln
manlfesLaclones flslcas o asocladas a palplLaclones, ansledad y sudoracln), sudoracln nocLurna, cefalea.
ueden ser muy frecuenLes o lnexlsLenLes, y ser gaLlllados por allmenLos callenLes, amblenLes clldos o
esLres. Los slnLomas vasomoLores son la prlnclpal lndlcacln de Lerapla de reemplazo hormonal.
SlnLomas urogenlLales: aLrofla urogenlLal secundarla a hlpoesLrogenlsmo, se produce prolapso genlLal,
lnconLlnencla urlnarla, slnLomas urlnarlos ba[os, vaglnlLls aLrflca (sequedad, prurlLo, dlspareunla).
erdlda sea: mayor desmlnerallzacln sea deblda al hlpoesLrogenlsmo. La perdlda de densldad se
asocla a osLeoporosls y fracLuras sobre hueso paLolglco, en especlal sl hay oLros facLores (desnuLrlcln,
anorexla nervlosa). Se esLudla medlanLe denslLomeLrla sea:
1-score: compara la densldad con mu[eres [venes. Slrve para el dlagnsLlco: -1 a +1 uL es normal,
-1 a -2,3 uL es osLeopenla, -2,3 o menos es dlagnsLlco de osLeoporosls.
Z-score: compara la densldad con mu[eres de lgual edad. Sl esL alLerado se debe sospechar perdlda
mlneral sea secundarla (lnLolerancla a lacLosa, malabsorcln, hlperparaLlroldlsmo, L8C).
Mayor rlesgo cardlovascular: se expllca por camblos en el perfll llpldlco (aumenLo de colesLerol LoLal, LuL y
Lrlgllcerldos, dlsmlnucln de PuL), en la presln arLerlal (P1A por aumenLo de la reslsLencla vascular
perlferlca) e lnsullnorreslsLencla. Pay mayor rlesgo de lAM y adems mayor gravedad de cada eplsodlo en
comparacln con hombres de lgual edad. A esLo se suman oLros l8 cardlovasculares, como el Labaqulsmo,
el sedenLarlsmo y la obesldad. Ls prlorlLarlo mane[ar cada facLor de rlesgo.
CLros slnLomas relaclonados: camblos de humor, LrasLornos del nlmo y del sueno, camblos cognlLlvos,
que[as somLlcas, dlsfuncln sexual.
1erap|a de reemp|azo hormona|: La prlnclpal lndlcacln de 18P es la presencla de slnLomas vasomoLores.
Sln embargo, Lamblen Llene efecLos poslLlvos sobre la Lasa de perdlda sea y los slnLomas urogenlLales
secundarlos a la aLrofla vaglnal.
Contra|nd|cac|ones abso|utas: dano vascular (enf. Lromboembllca, P1A severa, dlabeLes con dano vascular,
cardlopaLla lsquemlca o ACv, Labaqulsmo en mu[eres > 33 anos, dlsllpldemla severa, clrugla mayor), cncer
dependlenLe de hormonas (mama, endomeLrlo), meLrorragla no esLudlada, enf. hepLlca aguda, porflrla cuLnea.

AlLernaLlvas para el LraLamlenLo: lS8S (fluoxeLlna, clLalopram, esclLamlopramm venlafaxlna) para el
LraLamlenLo de los slnLomas vasomoLores en mu[eres con conLralndlcaclones a 18P.
Los esquemas se basan en esLrgenos (esLrgenos con[ugados 0.3-0.623 mg, valeraLo de esLradlol 1-2 mg
o esLradlol Lransdermlco). Se deben agregar progesLgenos (nomegesLrol o dlenogesL) en paclenLes con
uLero para proLeger al endomeLrlo del desarrollo de neoplaslas. La Llbolona es una molecula esLeroldal
slnLeLlca cuyos meLabollLos Llenen efecLo esLrogenlco, progesLagenlco y androgenlco, Llene Lodos los
efecLos poslLlvos de la 18P sln aumenLar el rlesgo de cncer, pero causa vlrlllzacln.
Clcllco comblnado conLlnuo: esLrgenos y progesLlnas Lodos los dlas. Menor canLldad de ef. adversos.
Clcllco comblnado secuenclal: esLrgenos Lodos los dlas, asoclados a progesLlnas por 10-14 dlas.
Clcllco comblnado secuenclal largo: esLrgenos Lodos los dlas, asoclados a progesLlnas por 14 a 21 dlas
cada 3 meses.
LsLrgenos solos: esLrgenos Lodos los dlas, solo en paclenLes hlsLerecLomlzadas.

LfecLos de la 18P: aumenLo del rlesgo Lromboembllco y ACv (2 veces el rlesgo) y de cncer de mama
(asoclado al aceLaLo de medroxlprogesLerona, por lo que se LraLa de reduclr al mxlmo poslble la dosls sln
poner en rlesgo al endomeLrlo), dlsmlnuye la Lasa de perdlda sea (18P comblnada). 1lenen mayor efecLo
poslLlvo mlenLras ms precoz sea el lnlclo de la 18P.
AumenLo del rlesgo de lAM, solo en mu[eres que lnlclaron 18P > 20 anos posLmenopausla.
AumenLo del rlesgo de cncer de endomeLrlo, solo sl se usa 18P sln progesLlnas en mu[eres con uLero.
Lvaluacln con exmenes prevlo al lnlclo de 18P: apanlcolaou, mamografla, perfll llpldlco, gllcemla,
examen de orlna compleLa, perfll Llroldeo, ecografla Lransvaglnal, denslLomeLrla sea en > 60 anos.
SegulmlenLo: medldas generales (nuLrlcln y e[erclclo aerblco, acLlvldad recreaLlva, laboral y sexual
adecuada), aporLe de calclo (300-1000 mg) + vlLamlna u (400-800 u) despues de cada comlda,
mamografla anual, ap Lrlanual, perfll llpldlco, denslLomeLrla sea (uso conLrolverslal, Lrlanual, sl es
anormal, anual).
ALrofla genlLal: sensacln de sequedad genlLal, meLrorragla. Ll uso de esLrgenos Lplcos Lendrla
beneflclo slnLomLlco sln asoclarse a efecLos adversos slsLemlcos.

CnCCLCClA
LLSlCnLS 8LMALlCnAS ? CnCL8 CL8vlCCu1L8lnC
Ll cncer de cuello uLerlno es la 6 causa de muerLe por cncer en la mu[er en Chlle y la prlmera causa de
anos de vlda poLenclalmenLe perdldos (Av). La Lasa de morLalldad ha descendldo prcLlcamenLe a la
mlLad desde 1990 y el dlagnsLlco se hace en eLapa precoz en 2/3 de los casos, prlnclpalmenLe debldo al
screenlng reallzado. Los genes L6 y L7 del vlrus paplloma humano (vP Llpos 16 y 18) codlflcan proLelnas
relaclonadas con mallgnldad al lnLeracLuar con las proLelnas oncosupresoras p33 y 8b. La colnfeccln por
vlP aumenLa el rlesgo por lnmunosupresln y efecLo oncogeneLlco dlrecLo.
Ll Llpo hlsLolglco ms comun es el escamoso, seguldo del adenocarclnoma.
Ik: AcLlvldad sexual, promlsculdad ( 2 pare[as en 6 meses), Labaqulsmo, lnmunosupresln, colnfeccln vlP.
Screen|ng: ClLologla cervlcal (apanlcolaou, senslbllldad 60, especlflcldad 93), cada 3 anos desde los 23
anos. Suspender screenlng a los 64 anos sl ha reallzado sus conLroles de forma regular, sln leslones.
Ln palses desarrollados se usa en con[unLo con C8 para vP que, adems de Llplflcar el vlrus, permlLe
aumenLar el rendlmlenLo del screenlng en especlal sl el resulLado es equlvoco (aLlpla lnespeclflca). Ln Chlle
no se ha apllcado debldo a su cosLo.
revenc|n espec|f|ca: vacuna vP (LeLravalenLe [Cardasll, 6, 11, 16, 18] o blvalenLe [Cervarlx, 16, 18]).
1lenen alLa lnmunogenlcldad (100). revlenen la enfermedad lnLraeplLellal de alLo grado e lnvasora,
vacuna LeLravalenLe proLege adems conLra condllomas acumlnados. 1lene me[or rendlmlenLo sl se apllca
anLes del lnlclo de la vlda sexual. Ln Chlle formar parLe del nl desde 2014, dos dosls, a los 9 y 10 anos.
8eacclones adversas: locales, slncope, aumenLo de rlesgo Lromboembllco sl hay oLros l8 (ACC, hlsLorla
famlllar). no aumenLa rlesgo de slndrome Culllaln-8arre como se sospech alguna vez.
nLCLASlA ln18ALl1LLlAL CL8vlCAL
ap con a|terac|ones de| ep|te||o escamoso ap con a|terac|ones de| ep|te||o g|andu|ar
Lesln lnLraeplLellal de alLo grado (PSlL)
ALlpla con PSlL no descarLable (ASC-P)
ALlpla de slgnlflcado lndeLermlnado (ASC-uS)
Lesln lnLraeplLellal de ba[o grado (LSlL)
Carclnoma escamoso
ALlpla glandular
Adenocarclnoma ln slLu (AlS)

Man ap alLerado (PSlL, LSlL, ASC-P o aLlpla glandular): derlvar a unldad de paLologla cervlcal (uC).
ap de slgnlflcado lndeLermlnado (ASC-uS): repeLlr ap en 6 meses.
2 ap alLerado: derlvar a uC. lndeLermlnado o normal: repeLlr nuevamenLe en 6 meses.
Sl es poslble, acompanar 2 ap con C8 vP: Sl C8 es (+), derlvar a uC.
3 ap alLerado o lndeLermlnado: derlvar a uC. normal: volver a conLroles ap c/ 3 anos.
Colposcopla: rlmer examen a reallzar en uC. Se consldera poslLlva sl se aprecla una lesln
blanqueclna al banar con cldo aceLlco (lesln aceLoblanca).
Anormal: blopsla dlrlglda de la lesln aceLoblanca y legrado endocervlcal.
normal: repeLlr ap y colposcopla en 60 dlas. Sl la repeLlcln es normal, derlvar a AS.
lnsaLlsfacLorla: no se aprecla la unln escamocolumnar.
8lopsla: sl la hlsLologla es negaLlva, reevaluar con ap y colposcopla en 60 dlas.
Sl la repeLlcln es normal, derlvar a AS.
Legrado endocervlcal: reallzar sl la colposcopla es lnsaLlsfacLorla, exlsLe lesln que se exLlende
hacla el canal endocervlcal, no hay lesln ldenLlflcable que expllque la alLeracln clLolglca o sl la
alLeracln de la clLologla corresponde a una aLlpla glandular.
CnCCLCCl A 66
8lopsla por conlzacln: sospecha de mlcrolnvasln por colposcopla o blopsla, dlscordancla enLre
colpoclLohlsLolglca, legrado endocervlcal poslLlvo o sl la paclenLe fue prevlamenLe LraLada.
lunclona como un procedlmlenLo dlagnsLlco y evenLualmenLe LerapeuLlco.

n|sto|og|a pos|t|va para neop|as|a |ntraep|te||a| (NIL):
8a[o grado (nlL-1): hasLa 90 regresa a hlsLologla normal sln LraLamlenLo, hay ms rlesgo de
progresln a nlL-2 o 3 sl fue precedlda por PSlL. Se reallza segulmlenLo con clLologla y
colposcopla cada 6 meses a 1 ano.
1raLamlenLo exclslonal o ablaLlvo en nlL-1 precedlda de PSlL, ASC-P o aLlpla glandular, sl la
colposcopla es lnsaLlsfacLorla o se replLe clLologla de alLo grado.
AlLo grado (nlL-2 o 3): nlL-2 puede regresar a normalldad en menor proporcln que nlL-3, pero
Llenen ms rlesgo de progresar por lo que el consenso es LraLar. el rendlmlenLo para dlferenclar
ambas es ba[o, por lo que se LraLan como con[unLo. No es acepLable la observacln (salvo
embarazadas y < 20 anos) nl se recomlenda la hlsLerecLomla como LraLamlenLo prlmarlo.
1raLamlenLo exclslonal (conlzacln, se preflere sl es nlL de alLo grado recurrenLe o la
colposcopla es lnsaLlsfacLorla) o ablaLlvo (lser o crloLerapla, se preflere en [venes nullgesLas
con deseo de parldad a fuLuro).
Mu[eres < 20 anos: se acepLa segulmlenLo con ap y colposcopla cada 2 meses en nlL-2,
slempre que colposcopla sea saLlsfacLorla.
SegulmlenLo posL LraLamlenLo: Con 2 ap consecuLlvos normales, volver a AS.
Lmbarazadas con ap a|terado: uerlvar a uC segun lndlcaclones, segulmlenLo cada 12 sem.
con ap y colposcopla. 8lopslar solo sl colposcopla empeora o clLologla suglere cncer lnvasor.
LvlLar conlzacln en embarazadas por rlesgo de perdlda del 2 LrlmesLre y 1.
Casos der|vados desde UC a AS: deben segulr slendo conLrolados con ap. La frecuencla se
deLermlna por el grado de la lesln que orlgln la derlvacln a uC en prlmer lugar.
PSlL: conLrolar cada 6 meses. LSlL, ASC-P o ASC-uS repeLlda: conLrolar cada 3 anos.
kec|d|va: nlL en paclenLe LraLada en < 18 meses. Se procede de lgual forma, Lenlendo en
consleracln que sl Luvo conlzacln puede requerlrse hlsLerecLomla. Conslderar deseo de parldad.
CnCL8 CL8vlCCu1L8lnC lnvASC8
Slgnos cllnlcos sugerenLes de cncer cervlcouLerlno lnvasor son sangrado vaglnal anormal, slnusorragla, flu[o
genlLal de mal olor, dolor pelvlco o lnconLlnencla urlnarla o fecal. Su eLaplflcacln es c||n|ca.

Lt Ltap|f|cac|n c||n|ca 1ratam|ento
l Compromlso unlcamenLe de cuello uLerlno
lA: lnvasln 3 mm y exLensln 7 mm
l8: lesln mayor que lA o cllnlcamenLe vlslble
lA1 (lnvasln 3 mm): hlsLerecLomla LoLal.
Sl hay deseo de parldad, conlzacln.
lA2 (lnvasln > 3 mm) o l8: hlsLerecLomla radlcal (P8) con la
mlLad de parameLrlos + llnfadenecLomla pelvlca.
Sl hay deseo de parldad, LraquelecLomla radlcal
(P8 modlflcada: exLlrpa el cuello y mlLad de parameLrlos,
conserva cuerpo uLerlno y anexos).
l81 (lesln 4 cm): P8 con la LoLalldad de los parameLrlos +
llnfadenecLomla pelvlca bllaLeral o b|en
81 sola (Lasas de curacln slmllares).
l82 (lesln > 4 cm) a lvA: 81 + 1 (clsplaLlno).
lv8: culdados pallaLlvos.
ll lnvasln exLrauLerlna, respeLa la pared pelvlca y
el 1/3 lnferlor de la vaglna
llA: sln lnvasln del parameLrlo
ll8: con lnvasln del parameLrlo
lll lllA: compromlso 1/3 lnferlor de vaglna,
pared pelvlca respeLada
lll8: compromlso de la pared pelvlca,
hldronefrosls o falla renal
lv lvA: dlsemlnacln a ve[lga o recLo
lv8: dlsemlnacln a dlsLancla

Adems de la eLaplflcacln cllnlca descrlLa, se reallzan esLudlos adlclonales como 1AC o kM:
l8 o superlores: 1AC o 8M de abdomen y pelvls.
lll y lv: 1AC de Lrax, clsLoscopla y recLoscopla.

CnCL8 uL LnuCML18lC
Ln palses desarrollados es el cncer glnecolglco ms comun, en Chlle es el segundo despues del
cncer cervlcouLerlno. Ll Llpo hlsLolglco ms comun es el carclnoma endomeLrlorlde, el cual es
adems el Llpo ms comun de cncer uLerlno. La mayorla de los cnceres de endomeLrlo son
deLecLados precozmenLe porque dan slnLomas en eLapas lnlclales, y Llenen buen pronsLlco.
20 Llene dlsemlnacln llnfLlca y 10 meLsLasls a dlsLancla al momenLo del dlagnsLlco.
1lpo l (80): carclnoma endomeLrlolde grado hlsLolglco 1 o 2 (claslflcacln segun porcenLa[e
de paLrn no-escamoso o no-nodular). 8uen pronsLlco y respuesLa a esLrgenos.
Se LraLar en deLalle acerca de esLe Llpo de cncer.
1lpo ll: carclnoma endomeLrlolde grado 3 o cncer no-endomeLrlolde. Mal pronsLlco.

Ik Lxceso de estrgenos endgenos (obesldad) o exgenos sln oposlcln de progesLlnas (18P de
esLrgenos solos). Ldad (posLmenopuslcas), uso de Lamoxlfeno, nullparldad, uM, P1A.
Ll uso de ACC es proLecLor.

D|ag C||n|ca: Sangrado uLerlno anormal o mucorrea en gran parLe de los casos.
osLmenopausla: evaluar cualquler sangrado con ecografla y blopsla endomeLrlal.
remenopausla: evaluar sangrados en mu[eres 33 anos y/o exposlcln a l8.
Lcograf|a transvag|na|: permlLe dlsLlngulr de oLras causas de sangrado uLerlno anormal. Ln el
cncer endomeLrlal hay coleccln lnLrauLerlna o el endomeLrlo Llene aparlencla homogenea (en
mlomas y pllpos es heLerogeneo).
osLmenopausla: normal hasLa 4 mm. Sl hay uso de 18P, se acepLa hasLa 12 mm.
remenopausla: lo normal osclla enLre 8 y 14 mm, mxlmo 18 mm. PasLa los 30 anos debe
medlr hasLa 11 mm. LndomeLrlo > 30 mm es anormal a cualquler edad.
8|ops|a endometr|a| (8LM): blopsla asplraLlva de lpelle. LsLudlo de SuA en Loda
posLmenopuslca, o en premenopuslcas 33 anos con l8 o engrosamlenLo endomeLrlal.
Lstud|o comp|ementar|o con 8LM a|terada: apanlcolaou (hasLa 30 esLn alLerados).
CA-123 elevado suglere compromlso de llnfonodos. LsLudlo de dlsemlnacln con 8x Lrax, 1AC o
8M pelvlco (resonancla permlLe ver lnfllLracln local).

Man Mu[eres [venes con deseos de parldad, con 8LM alLerada y 8M que demuesLra ausencla de
lnvasln mlomeLrlal son candldaLas a mane[o medlco con progesLlnas.
Ln el resLo de los casos, etap|f|cac|n qu|rrg|ca por laparoLomla o laparoscopla:
ClLologla de la cavldad perlLoneal. alpacln de la cavldad abdomlnal en busca de leslones.
PlsLerecLomla LoLal (P1) + salplngo-ooforecLomla bllaLeral (SC8).
8lopsla rplda para deLermlnar grado hlsLolglco. Crado 1: <3 paLrn no-escamoso o
no-nodular. C2: 6 a 30. C3: > 30. Sl hay aLlpla nuclear, aumenLar un grado.
Segun resulLado: llnfadenecLomla pelvlca y perl-arLlca, omenLecLomla, clLorreduccln.

Ltapa Ltap|f|cac|n qu|rrg|ca 1ratam|ento Sobrev|da a S aos
l ba[o rlesgo lnvasln mlomeLrlal < 30 P1 + SC8
73-80
alLo rlesgo lnvasln mlomeLrlal > 30 P1 + SC8 + 81
ll lnvasln del esLroma cervlcal P1 + SC8 81 60-70
lll lnvasln de la serosa, vaglna,
parameLrlos, gangllos pelvlanos o
para-arLlcos poslLlvos
P1 + SC8 81 1 30-40
lv lnvasln veslcal, lnLesLlnal o a
dlsLancla (pulmn, hlgado, hueso)
P1 pallaLlva del sangrado.
81. PormonoLerapla. 1
0-3

Alto tlesqo Je comptomlso qooqllooot. Lumor pobremenLe dlferenclado, lnvasln mlomeLrlal
profunda, Lumor de lsLmo o cuello, compromlso llnfovascular, meLa. exLrauLerlna, clLologla
perlLoneal (+). 8equleren Lerapla adyuvanLe.
CnCCLCCl A 68
MASA AnLlAL
Ll enfoque de una masa anexlal (ovrlca, Lubarla o de los Le[ldos conecLlvos relaclonados) debe
enfocarse hacla el descarLe de paLologlas mallgnas. Cambla segun el Llpo de masa, la urgencla de
la presenLacln y el grado de sospecha de mallgnldad. La aparlcln de una masa anexlal anLes de
la puberLad o despues de la menopausla, o blen en una mu[er con neoplasla prevla conoclda
(mama, esLmago) debe hacer sospechar mallgnldad. La mallgnldad Llene un peak blmodal (< 20
anos y enLre 40 y 70 anos).

Caus Masa qu|st|ca Masa s||da
Cvar|o ulsLe funclonal (follcular, cuerpo luLeo, LecaluLelnlco),
qulsLe neoplslco benlgno o mallgno, endomeLrloma
neoplasla benlgna o mallgna
1uba ut. A1C, hldroslplnx, ploslplnx, qulsLe paraoforo A1C, L. ecLplco, neoplasla
0tero Lmbarazo en uLero blcorne Mloma subseroso pedlculado,
mloma en llgamenLo ancho
Intest|no ulsLensln de slgmoldes o clego ulverLlcullLls, llelLls, apendlclLls.
Cncer de colon
Ctros ve[lga dlsLendlda, rlnn pelvlco, qulsLe de uraco MeLsLasls

ulsLes funclonales: Lumores qulsLlcos ms frecuenLes de la premenopausla. Son respuesLas
ovrlcas exageradas a esLlmulos flslolglcos. 8emlLen esponLneamenLe en 1-2 meses.
neoplaslas benlgnas del ovarlo: el ms frecuenLe en mu[eres < 40 anos es el LeraLoma maduro A
parLlr de los 40 anos se hace ms frecuenLe el clsLoadenoma seroso seguldo del muclnoso.
1eraLoma maduro: es el Lumor benlgno no funclonal ms frecuenLe del ovarlo. resenLa Le[ldo
de las Lres llneas germlnales, ms frecuenLemenLe ecLodermlco (pelos, maLerlal sebceo,
dlenLes). 1lene una aparlencla ecogrflca caracLerlsLlca (calclflcaclones, ecogenlcldad con
sombra acusLlca). 8llaLeral 10-13.
ClsLoadenoma seroso: Lumor qulsLlco unllocular, bllaLeral 10-13. PablLualmenLe < 10 cm.
ClsLoadenoma muclnoso: Lumor qulsLlco mulLllocular, generalmenLe unllaLeral. ueden ser
muy grandes. ConLenldo muclnoso que puede lmplanLarse en el perlLoneo sl se exLravasa
(pseudomlxoma perlLoneal).

D|ag C||n|ca: suelen ser aslnLomLlcas sl no esLn compllcadas. l8 cllnlcos de mallgnldad:
Ldad 60 anos: l8 unlco ms lmporLanLe.
na||azgos sugerentes de ben|gn|dad a| examen na||azgos sugerentes de ma||gn|dad a| examen
Masa unllaLeral, mvll, llsa, sln asclLls Masa bllaLeral, fl[a, lrregular, con asclLls

PlsLorla famlllar de cncer ovrlco o de mama: se asoclan en 90 a muLaclones 88CA1 o 88CA2,
10 a slndrome de Lynch (cncer de colon heredlLarlo no pollposo).
SlnLomas asoclados a la masa de lnlclo reclenLe o recurrenLes: dlsLensln abdomlnal, algla
abdomlno-pelvlca, sensacln de peso, dlspepsla, urgencla urlnarla, polaqulurla, consLlpacln.
CLros: nullparldad, menarqula Lemprana, menopausla Lardla, SC, lnferLllldad, Labaqulsmo.
Lcograf|a. 1AC slrve prlnclpalmenLe para deflnlr compromlso de oLras esLrucLuras adyacenLes.
na||azgos ecogrf|cos sugerentes de ben|gn|dad na||azgos ecogrf|cos sugerentes de ma||gn|dad
Masa qulsLlca de fluldo anecogenlco
Lcos lnLernos en paLrn reLlcular
Masa qulsLlca unllocular sln componenLe slldo
ndulo hlperecogenlco con sombra acusLlca
8llaLeralldad
1amano > 8 cm
ComponenLe slldo no hlperecogenlco
2 Lablques lnLraqulsLlcos gruesos (> 2-3 mm)
llu[o demosLrado con uoppler
AsclLls (cualquler cuanLla en posLmenopuslcas,
moderada canLldad en premenopuslcas)

Sl hay sospecha de masa ovrlca mallgna, deben sollclLarse marcadores tumora|es. Su presencla
permlLe planlflcar una clrugla con crlLerlo oncolglco (clLorreduccln, llnfadenecLomla, eLc) y son
uLlles para el segulmlenLo de las paclenLes con cncer ovrlco.
CA 123: Senslbllldad de 80 para cncer eplLellal, menor en eLapas lnlclales. oco especlflco en
premenopuslcas (embarazo, endomeLrlosls, l, perlLonlLls, pancreaLlLls). un valor > 33 u/mL
Llene un valor predlcLlvo de 98 para cncer eplLellal ovrlco en posLmenopuslcas.
CA 19-9: Se eleva en cnceres eplLellales muclnosos.
AnLlgeno carclnoembrlonarlo (CLA): se eleva en cnceres muclnosos ovrlcos o dlgesLlvos,
adems cncer de mama, pncreas, Llroldes y pulmn. 1abaqulsmo Lamblen puede elevar CLA.
-PCC: orlenLa hacla corlocarclnoma o carclnoma embrlonarlo. Se eleva en embarazo y L1C.
-feLoproLelna (Al): orlenLa hacla carclnoma del seno endodermlco, pero puede elevarse
Lamblen en carclnoma hepaLocelular y Lumores LesLlculares no semlnoma. Adems puede
elevarse en el embarazo, hepaLlLls vlrales y clrrosls.
LuP: orlenLa a Lumores germlnales (seno endodermlco, dlsgermlnoma). Ls muy lnespeclflco.

Man Masa anex|a| de ba[o r|esgo: sl la cllnlca y los exmenes de lmagen orlenLan a ba[o rlesgo
neoplslco, debe evlLarse reallzar pruebas de ba[a especlflcldad (como marcadores Lumorales)
debldo a que podrlan lnduclr a Lomar una conducLa ms lnvaslva por falsos poslLlvos.
SegulmlenLo cllnlco.

Masa anex|a| de r|esgo |ntermed|o: no es anecogenlco y unllocular, pero Lampoco Llene slgnos
caLegrlcos de mallgnldad. La mayorla Lendr una masa de orlgen benlgno, sln embargo un
subgrupo Lendr una neoplasla mallgna.
Mu[eres posLmenopuslcas: se preflere segulmlenLo cllnlco. Algunas paclenLes pueden
beneflclarse del mane[o qulrurglco (elevacln de marcadores Lumorales, masa > 8 cm,
anLecedenLe famlllar de cncer de ovarlo).
Mu[eres premenopuslcas: segulmlenLo. Algunas paclenLes pueden beneflclarse del mane[o
qulrurglco (CA 123 muy elevado [se mlde solo sl hay aparlencla ecogrflca poco clara de
mallgnldad] o sospecha de un Lumor de celulas germlnales o esLromal gonadal).

Masa anex|a| de a|to r|esgo: ecografla con slgnos de mallgnldad.
LaparoLomla exploradora, en especlal en posLmenopuslcas. no hay meLodos no lnvaslvos para
conflrmar cncer de ovarlo. Muchas mu[eres con masas benlgnas son operadas, pero no LraLar
precozmenLe un cncer de ovarlo puede lmpllcar mal pronsLlco.

Comp| Do|or agudo severo:
ulsLe ovrlco roLo o hemorrglco: dolor agudo, severo y unllaLeral en el medlo del clclo
mensLrual, asoclado a esfuerzo flslco o acLlvldad sexual (aumenLo de presln ovrlca), la cual
causa roLura de un qulsLe flslolglco (follcular o luLeo). uede haber meLrorragla escasa por
calda de nlveles hormonales. Se consldera una roLura compllcada sl hay lnesLabllldad
hemodlnmlca, flebre y leucoclLosls, abdomen agudo, hemoperlLoneo ecogrflco o mallgnldad.
ulagnsLlco: ecografla para descarLar un embarazo ecLplco roLo o Lorsln anexlal.
Mane[o expecLanLe: en qulsLes roLos no compllcados. Analgesla y segulmlenLo, puede
operarse dlferldamenLe sl el qulsLe es grande o perslsLe ms de algunos dlas.
Mane[o qulrurglco: en qulsLes compllcados. Ln mu[eres premenopuslcas con qulsLes roLos
benlgnos, se recomlenda qulsLecLomla para conservar el ovarlo.
1orsln ovrlca o anexlal: Lorsln compleLa o parclal del ovarlo con o sln la Luba uLerlna en
Lorno a sus llgamenLos, que a menudo resulLa en lsquemla. Causa dolor agudo severo, a veces
con nuseas y vmlLos y rara vez flebre. Ll facLor de rlesgo ms lmporLanLe es la presencla de
una masa anexlal, prlnclpalmenLe sl es > 3 cm.
ulagnsLlco: sospecha ecogrflca (ovarlo unllaLeral doloroso y aumenLado de Lamano por
edema y congesLln, esLroma heLerogeneo, ovarlo anLerlor al uLero, flu[o uoppler reducldo o
ausenLe). Ll dlagnsLlco deflnlLlvo es qulrurglco, declsln de operar por cllnlca y ecografla.
Mane[o qulrurglco. Ln premenopuslcas: desLorsln y qulsLecLomla, conservacln ovrlca.
Ln posLomenopuslcas, necrosls ovrlca o sospecha de mallgnldad: salplngo-ooforecLomla.
Lmbarazo ecLplco roLo.

CnCCLCCl A 70
I|ebre: debe sospecharse la presencla de un absceso Lubo-ovrlco (A1C). CLras causas son un
absceso perlapendlcular o dlverLlcular. 8ara vez, la Lorsln anexlal causa flebre.

r|mer tr|mestre de| embarazo: en una mu[er cursando un embarazo en 1 LrlmesLre, puede
enconLrarse un cuerpo luLeo (hallazgo normal, lndoloro, no causa meLrorragla). Ln una mu[er sln
embarazo lnLrauLerlno conflrmado, masa anexlal y meLrorragla, se consldera embarazo ecLplco
hasLa demosLrar lo conLrarlo.
CnCL8 uL CvA8lC
Ll cncer de ovarlo es la causa ms frecuenLe de muerLe por cncer en glnecologla. Son un grupo
de neoplaslas derlvadas de dlferenLes Le[ldos, y en raras ocaslones, de lmplanLes meLasLslcos.
LplLello celmlco (83): clsLoadenocarclnoma
LsLroma gonadal especlflco (3): Lecoma mallgno, celulas de la granulosa, SerLoll-Leydlg.
Celulas germlnales (4): LeraLoma lnmaduro, dlsgermlnoma, ca. embrlonarlo, corlocarclnoma,
ca. del seno endodermlco, gonadoblasLoma. Son los ms frecuenLes en nlnas y adolescenLes.
LsLroma gonadal lnespeclflco (1): sarcoma, llnfoma.
MeLsLasls (3): endomeLrlo, mama, colon, esLmago (Lumor de rukenberg: dlagnsLlco
hlsLolglco de celulas mucosecreLoras en anlllo de sello), cuello uLerlno.

Ik Menarqula Lemprana, menopausla Lardla, nullparldad, hlsLorla famlllar (88CA-1 y 2), uso de 18P.
lacLores proLecLores: mulLlparldad, uso de ACC.

C||n Ln eLapas Lempranas es aslnLomLlco o causa molesLlas muy leves e lnespeclflcas. uede exlsLlr
sensacln de masa abdomlnal. or esLo, la mayorla se dlagnosLlca en eLapas avanzadas.
SlnLomas lnespeclflcos: d|stens|n abdom|na|, Lenesmo veslcal y recLal por compresln,
consLlpacln, sangrado vaglnal, dlspepsla, 8CL, dlsnea, CLC, ba[a de peso.
Slgnos lnespeclflcos: masa abdom|na|, asc|t|s, derrame pleural, obsLruccln lnLesLlnal.

D|ag Lstud|o de masa anex|a|: lmgenes, marcadores Lumorales.
Lstud|o preoperator|o: ermlLe planlflcar la lnLervencln qulrurglca medlanLe la busqueda de
meLsLasls de ovarlo o un prlmarlo exLraovrlco concomlLanLe o que dlo meLsLasls ovrlca.
Mamografla (mu[eres > 40 anos sln mamografla en 6-12 meses), pues un hlperesLrogenlsmo
secundarlo al cncer de ovarlo puede aumenLar el Lamano de cncer de mama.
Lndoscopla/colonoscopla sl hay slnLomas dlgesLlvos.

Man Ltap|f|cac|n qu|rrg|ca y c|torreduc|n. una clLorreduccln pLlma (<1 cm enfermedad resldual)
se correlaclona con la sobrevlda. ulagnsLlco de cerLeza por blopsla de la pleza operaLorla (en
general, no se blopslan por puncln debldo al rlesgo de dlsemlnacln). 1omar clLologla perlLoneal.
Algunos paclenLes se beneflclan ms de 1 neoadyuvanLe y de evaluacln menos lnvaslva
(paracenLesls, LoracocenLesls o blopsla gulada por lmagen): conLralndlcacln de clLorreduccln
agreslva (meLsLasls hepLlca o pulmonar, enfermedad en espaclo porLa hepLlco o asclLls
maslva) y mal performance sLaLus.

Lt Ltap|f|cac|n qu|rrg|ca 1ratam|ento
l 1umor llmlLado a ovarlos
lA: un ovarlo, cpsula lnLacLa
l8: dos ovarlos, cpsula lnLacLa
lC: cpsula roLa, Lumor superflclal, clLologla (+)
lA y l8 con clLorreduccln pLlma:
clrugla 1 adyuvanLe.
lA y l8 con clLorreduccln subpLlma:
clrugla + 1 adyuvanLe.
ll 1umor en ovarlos y exLensln pelvlca
llA: compromlso de uLero o Lubas
ll8: compromlso de oLros Le[ldos en pelvls
llC: clLologla (+) en asclLls o lavado perlLoneal
lll MeLsLasls mlcroscplca en perlLoneo exLrapelvlco
lllA: meLsLasls solo mlcroscplca
lll8: meLsLasls macroscplca < 2 cm
lllC: meLsLasls > 2 cm o llnfonodos reglonales (+)
lC, ll, lll y lv: clrugla + 1 adyuvanLe.
lll y lv con conLralndlcacln de clrugla por
esLado general: 1 neoadyuvanLe y clrugla
posLerlor segun respuesLa.
lv MeLsLasls a dlsLancla (no lncluye perlLoneo)
CnCL8 uL vuLvA
Ll cncer vulvar es el 4 cncer del LracLo genlLal femenlno en frecuencla. Ls ms comun en
mu[eres posLmenopuslcas (edad promedlo de aparlcln: 63 anos).
90 son carclnomas de celulas escamosas, en premenopuslcas se asoclan a vP 16, 18 o 33.
2 en frecuencla: melanoma. uede desarrollarse de novo o a parLlr de un nevo aLlplco.
Menos comun es la enfermedad de ageL (adenocarclnoma lnLraeplLellal), que es un slndrome
paraneoplslco (mama, recLo, ve[lga, ureLra, cuello uLerlno u ovarlo).

Ik Ldad, Labaqulsmo, llquen escleroso, neoplasla lnLraeplLellal vulvar o cervlcal, lnfeccln por vP e
lnmunodeflclenclas.

C||n rur|to vu|var es el slnLoma ms comun, en especlal sl hay llquen escleroso o hlperplasla de
celulas escamosas. Les|n monofoca| vu|var (ndulo, placa, ulcera o masa), Lamblen puede ser
mulLlfocal. Menos frecuenLe: sangrado o descarga vulvar, dlsurla, adenopaLla mallgna lngulnal.

D|ag 8|ops|a en paclenLes con lesln sugerenLe o prurlLo vulvar crnlco que se presuml benlgno pero
no respondl a la Lerapla hablLual.
8lopslar cenLro de la lesln, ya que los bordes pueden no ser represenLaLlvos de la severldad.
Sl hay mulLlples leslones deben blopslarse Lodas ellas.
rurlLo vulvar crnlco sln lesln aparenLe: colposcopla y blopsla.

Man Ltap|f|cac|n qu|rrg|ca: exclsln de la lesln prlmarla y llnfonodo cenLlnela lngulnofemoral. La
exclsln radlcal local ha reemplazado a la vulvecLomla radlcal.

Lt Ltap|f|cac|n qu|rrg|ca 1ratam|ento
l 1umor conflnado a vulva o perlne, llnfonodos (-)
lA: Lumor 2 cm, lnvasln esLromal 1 mm
l8: Lumor > 2 cm o lnvasln esLromal > 1 mm
lA: reseccln de la lesln sln llnfadenecLomla
l8 y ll: reseccln de la lesln
llnfadenecLomla sl hay rlesgo de meLsLasls
llnfLlca (leslones > 4 cm, bllaLerales,
llnfonodos palpables).
ll Cualquler Lamano, dlsemlnacln por adyacencla
(1/3 lnferlor de ureLra, 1/3 lnferlor de vaglna,
ano), llnfonodos (-)
lll Cualquler Lamano, llnfonodos (+)
lll y lvA: enfermedad localmenLe avanzada:
reseccln prlmarla 1 adyuvanLe/neoadyuv.
lv8: 1. Sl rechaza: culdados pallaLlvos
lrresecabllldad: 81 prlmarla
lv lvA: lnvasln de 2/3 superlores de ureLra,
2/3 superlores de vaglna, ve[lga, mucosa
recLal o adherlda a hueso pelvlco,
llnfonodos lngulnofemorales fl[os o ulcerados
lv8: meLsLasls a dlsLancla, lncluyendo
llnfonodos pelvlcos

A1CLCCl A MAMA8l A 72
A1CLCClA MAMA8lA
A1CLCClA 8LnlCnA uL MAMA

CnCL8 uL MAMA

ObGyn para Apurados 2013.11.03

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

ObGyn para Apurados 2013.11.03

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

C8S1L18l Cl A ?

S-ar putea să vă placă și