Asma PDF

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE PSICOLOGI?A
EMOCIONES Y ASMA BRONQUIAL
TESIS DOCTORAL
Autor: Juan Carlos Fernndez Rodrguez
Tutor: Antonio Cano Vindel
Madrid, 1998
AAna
Agradecimini tos
En primer lugar a Ana, mi mujer y mi amiga, ella ha dedicado casi
tantas oras como yo a realizar este estudio, ella me ha animado en los momentos de
duda, ha ledo mis manuscritos y ha traducido todo aquello que yo tena entre manos.
A toda mi familia, en especial a mi hermano David, de quien no me
olvido y siempre tendr en el corazn.
A mi tutor Antonio Cano Vindel, que me ha orientado y situado en el
camino, en lite descubierto un ran profesional y compaero.
A todo el departamento, pues slo he encontrado en l buena gente con
ganas de ayudan
Al Sr. Eguidazu Pujades, al Dr. Mosquera y al equipo de AES del
Servicio de Neumologa II del Instituto Nacional de Silicosis de Oviedo, pues sin ellos
la seleccin y trabajo con la nuestra clnica hiera sido ini posible.
A todos los que de una manera u otra me han ayudado a poder terminar
este trabajo.
Muchas Gracias.
ndice 1
NDICE
Pune Primera: Revisin Terica
Captulo 1. Introduccin
1.1 Definicin del asma bronquial 6
1.2 Tipos de asma bronquial 10
1.3 Manifestaciones clnicas 15
1.4 Prevalencia e incidencia . 18
1.5 Morbilidad y mortandad 21
1.6 Consecuencias fisiopatolgicas del asma bronquial 24
1 .7 Factores psicolgicos relacionados con el asma bronquial 26
1.7.1 Ansiedad 28
1.7.2 Depresin 30
1.7.3 Ira 31
1.7.4 Privacin de actividades 32
1.7.5 Trastornos del comportamiento 35
1.7.6 Consecuencias en las familias 38
Captulo 2. Papel de las variables biolgicas y psicolgicas
2.1 Respuestas biolgicas 43
2.2 Respuestas de la Psicologa 5 0
2.2.1 Enfoque dinmic 5 3
2.2.2 Condicionamiento clsico 5 5
2.2.3 Condicionamiento operante . . . . 5 7
2.2.4 Sugestin 5 9
2.2.5 Estados emocionales 63
ndice 2
2,2.6 Personalidad y ansiedad 67
2.2.7 Variables que afectan a la morbilidad 72
2.2.8 Modelo de Maes y Sch]osser . . . 78
Captulo 3. Evaluacin
3.1. Diagnstico e historia clnica 82
3.2 Exploracin del funcionamiento pulmonar 86
3.3 Evaluacin de las manifestaciones clnicas 92
3.4 Evaluacin de los antecedentes de las crisis asmticas 96
3.5 Evaluacin de aspectos relacionados con la medicacin 98
3.6 Evaluacin de los conocimientos sobre la enfermedad y su
tratamiento 101
3.7 Evaluacin de conductas relevantes en el manejo y prevencin
del asma bronquial 104
3.8 Evaluacin de cogniciones y emociones 110
3,9 Evaluacin de las consecuencias de la enfermedad 115
Capitulo 4. Emociones y asma bronquial
4. 1 Relacin entre emocin y asma 1 21
4.2 Ansiedad 1 32
4,3 Ira 1 39
4.4 Depresin 1 46
Parte SeLunda Estudio Emprico. Estudio de Perfiles Psicolpicos
.
Capitulo 5. Estudio emprico
5 .1 Introduccin 15 4
ndice 3
5.2 Objetivo de la investigacin 15 8
5 .3 Hiptesis. 15 9
5 .4 Mtodo 161
5 .4.1 Muestra 162
5 .4.2 Procedimiento 166
5 .4.3 Descripcin de los instrumento 167
5 .4.4 Anlisis de datos 176
5 .5 Resultados 177
5 .6 Conclusiones 190
5 ,7 Discusin 195
Referencias 206
PARTE PRIMERA: REVISION TEORICZ4
CAPTULO 1. INTRODUCCIN
Introduccin 6
1.1 DEFINICIN DE ASMA BRONQUIAL
El asma bronquial es sin duda una de las enfermedades clsicas de la
humanidad, de hecho, ya be descrita por Hipcrates en el s. IV antes de Cristo. A
pesar de todo el tiempo transcurrido, el asma es una de las enfermedades que no
logra poner de acuerdo a los especialistas en el tema en cuanto a su definicin y
caractersticas ms importantes. Esto es as ya que la sintomatologa asmtica puede
presentarse en otras enfermedades y a que la etiopatogenia del asma no est an
aclarada en nuestros das, lo que hace dificil su exacta clasificacin. Incluso los
criterios diagnsticos son de carcter diverso y no son compartidos de forma
unnime.
Para Reed y Townley (1978) el asma es un trastorno pulmonar,
obstructivo y reversible, caracterizado por hiperreactividad de las vas respiratorias a
una variedad de estmulos.
En Espaa se han propuesto definiciones muy ajustadas como la de
Agusti-Vidal y Montserrat (1984) que define el asma como un trastorno obstructivo
de las vas respiratorias, caracterizado por la limitacin de flujo areo, la
reversibilidad espontnea o teraputica completa o parcial de esta limitacin de flujo,
y la hiperreactividad bronquial, entendindose por tal un aumento de la respuesta
broncoconstrictora a una serie de estmulos.
La Sociedad Espaola de Neumologia y Ciruga Torcica (SEPAR)
estableci en 1991 un acuerdo entre las distintas definiciones cuyos aspectos son:
existe un sndrome asmtico en forma de disnea, sibilancias y tos que cursa con un
estado de hiperreactividad bronquial y una obstruccin reversible, con amplias
Introduccin 7
variaciones en cortos periodos de tiempo, de las resistencias intrapulmonares,
fluctuacin espontnea de los flujos areo espiratorios, mejora de obstruccin tras
broncodilatadores o corticoides. Morfolgicamente se distingue por la presencia de
inflamacin, estrechamiento generalizado de las vias areas con edema de la mucosa,
infiltracin celular, mediadores e hipertrofia glandular (citado por Izquierdo,1993,
pg. 4).
Para Chai (1975 ) en toda definicin de asma hay que considerar tres
aspectos:
1 . - Intermitencia: referencia a la no existencia de una
periodicidad concreta en la aparicin de ataques,
2.- Variabilidad: los ataques varan en cuanto a la severidad
con la que se presentan.
3.- Reversibilidad: las vas areas pueden volver a su nivel
normal ya sea espontneamente o a causa del tratamiento.
Para Agust-Vidal y Montserrat (1984), toda definicin de asma debe
incluir tres caractersticas, estas tres caractersticas son:
1,- Hiperreactividad bronquial: aumento de la respuesta
broncoconstrictora a una gran variedad de estmulos. Esta respuesta correlaciona con
la sintomatologa clnica del paciente siendo sta mayor cuando existe un mayor
grado de hiperreactividad y viceversa (Perpi,1989).
2.- Limitacin del flujo areo: con las manifestaciones de
disnea, tos y sibilancias.
3.- Reversibilidad: ya sea completa o parcial, a travs de
intervencin teraputica, o bien de carcter espontneo.
introduccin 8
Como se puede apreciar, el consenso no se ha alcanzado ni en la
definicin ni en cuanto a qu caracteristicas son ms importantes, la confusin ha
llegado en algunas ocasiones al punto de comparar el asma con el amor, se ha
afirmado que todo el mundo sabe lo que es, pero nadie sabe distinguirlo con
exactitud, en un editorial titulado Qu es esa cosa llamada amor o cmo definir el
asma (Gross,1980), el autor conclua con lo poco prctico que le pareca reunir una
comisin de expertos para definir el amor.
A la luz de estos datos, quizs no se pueda considerar el asma
solamente como una enfermedad nica, sino la expresin comn de una serie de
factores genticos y ambientales que en su conjunto producen una reaccin
inflamatoria, con la consiguiente disfuncin tisular que origina la disminucin del
calibre bronquial y una respuesta exagerada frente a estmulos de carcter diverso
(SEPAR, 1 998a).
A nivel fisiolgico, el asma es un trastorno predominantemente
inflamatorio. Esto se ha demostrado gracias a dos tipos de estudios practicados en
seres humanos (Serafin,1996). El primero de ellos se refiere al lavado broncoalveolar
de los asmticos, en l se han identificado mayor cantidad de clulas de tipo
inflamatorio, que incluyen eosinfilos, macrfagos y linfocitos, que en los sujetos
sanos.
En segundo lugar estn las biopsias de pulmn realizadas a sujetos
normales y asmticos, las realizadas a pacientes asmticos muestran un mayor grosor
de las vas respiratorias y del flujo de las clulas inflamatorias hacia el interior de los
tejidos pulmonares.
Introduccin 9
Para Gua y Martin-Mateos (1991) el trmino asma debera reservarse
para designar la tendencia recidivante de la disnea y la regresin de los sntomas tras
un ataque. De esta manera se diferenciara el asma bronquial de otras enfermedades
respiratorias crnicas en las que tambin existe disnea recidivante, pero en las cuales
la afeccin contina tras el ataque, ya que existe una enfermedad broncopulmonar,
ya sea tuberculosis, fibrosis quistica, etc., enfermedades que en algunos momentos
pueden cursar sntomas parecidos a los del asma bronquial.
Introduccin 10
EZ TIPOS DE ASMABRONQUIAL
Debido, sobre todo, a la mltiple etiologa del asma bronquial, a la
falta de una idea exacta sobre su patogenia y a la multitud de estmulos que pueden
desencadenar una crisis, se han propuesto multitud de clasificaciones, atendiendo en
la mayora de las veces a oada uno de los aspectos citados.
En 1928, Rackerman propuso una clasificacin en base a la cual se
consideraban tres tipos de asma (Vzquez y Buceta,1996a): extrinseca, intrnseca y
mixta, en funcin de que la aparicin del broncoespasmo tuviera lugar debido a
factores inmunolgicos, no inmunolgicos o a ambos a la vez.
Con posterioridad, el descubrimiento de la inmonuglobulina E (IgE)
permiti clasificar a los asmticos de tipo extrinseco en extrnsecos atpicos y en
extrinsecos no atpicos.
El asma extrnseco atpico es aquel en el cual los pacientes presentan
un fenmeno alrgico de reaccin antgeno-anticuerpo, los antgenos son sustancias
orgnicas (polvo, polen, hongos, dc.), los anticuerpos han sido identificados como
IgE. La unin antgeno-anticuerpo produce la unin de mediadores qumicos y cuyo
efecto ser la crisis de asma. El asma extrnseco atpico es el tipo de asma ms
frecuente.
El asma extrnseco no atpico es aquel en que no sc puede demostrar
la presencia de anticuerpos, es decir, no est mediado por IgE, aunque pueden
encontrarse altos niveles de otras inmonuglobulinas.
Scadding (1976) recogiendo estas consideraciones propuso la
siguiente clasificacin:
Introduccin 11
1.- Asma extrnseca: se considera asma extrnseco o alrgico al
asma en el que se detectan mecanismos de tipo inmunolgico. En este apartado se
incluyen como subdivisiones al asma extrnseco atpico y el asma extrnseco no
atpico. En los pacientes que presentan esta clase de asma las pruebas alrgicas
cutneas presentan resultado positivo.
2< - Asma intrnseco: se da en aquellos casos en los cuales no se
puede detectar un mecanismo inmunolgico o desencadenante ambiental, en estos
casos las pruebas alrgicas cutneas presentan resultados negativos.
Reed y Towley (1978) propusieron una clasificacin basada en los tres
componentes que median una reaccin asmtica, estos son:
Estimulo provocador del broncoespasmo: alergenos,
medicamentos, irritantes, ejercicio, factores psicolgicos, etc.
2.- Mecanismos fisiolgico y bioqumicos que median entre el
estmulo provocador y la aparicin de la respuesta: genticos, inmunolgicos,
endocrinos, nutricionales, etc.
3< - Caractersticas fisiolgicas o patolgicas de la
broncoconstriccin o respuesta: localizacin de la obstruccin, tiempo de la
obstruccin, inflamacin bronquial, secrecin mucosa, etc.
Esta clasificacin puede posibilitar una mayor comprensin del
trastorno, ya que identifica no slo factores desencadenantes, sino tambin el
mecanismo a travs del cual actan y las caractersticas de la respuesta que provocan,
facilitando una mayor comprensin del trastorno en cada uno de los pacientes,
ayudando adems a una correcta planificacin teraputica.
Introduccin 12
Una clasificacin muy til de cara al establecimiento de pautas
teraputicas es la establecida por la SEPAR en 1988 (citada por Pascual,1995 ). Esta
clasificacin del asma es una clasificacin funcional basada en los sntomas de la
enfermedad y en la funcin ventilatoria. Los distintos tipos de asma son:
1.- Asma intermitente infrecuente: son pacientes que presentan
una funcin pulmonar normal y en los cuales las crisis se presentan de forma
ocasional (menos de una crisis cada 2 meses).
2.- Asma intermitente frecuente: pacientes que presentan ms
de una crisis cada dos meses, o presentan sintomatologa nocturna o sintomatologa
que interfiere en algunas de las actividades que desarrolla el individuo, como el
trabajo o la escuela.
3.- Asma crnica: los sntomas asmticos se presentan casi a
diario aunque pueden variar en intensidad de un paciente a otro.
4.- Asma crnica grave: la sintomatologa se presenta de forma
grave y frecuente, el paciente requiere de constante atencin mdica y a pesar de
se~uir un tratamiento de forma correcta se presenta un deterioro progresivo de la
funcin pulmonar.
Picado (1996), en referencia a los ataques severos de asma, ha
clasificado stos en dos tipos, ataques, o exacerbaciones de comienzo rpido y
exacerbaciones de comienzo lento. En alguno~ pacientes la exacerbacin comienza
rpidamente, mientras que en otros hay un deterioro progresivo de la clnica, de los
parmetros funcionales y de los niveles de gas en sangre. Un comienzo rpido de las
exacerbaciones de asma puede resultar como consecuencia de alergias a
medicamentos, alimentos o exposicin prolongada a alergenos comunes, en
Introduccin 13
contraste, el comienzo lento de las exacerbaciones est caracterizado por un
deterioro progresivo y acompaado de un uso frecuente de los inhaladores. En el
comienzo lento se debe tener en cuerna la contribucin de los factores psicosociales,
emocionales, la negacin de la severidad del asma y la no adherencia al tratamiento.
Las vas areas de los pacientes fallecidos con exacerbaciones severas
rpidas estaban vacas, en cambio, en los pacientes fallecidos a causa de una
exacerbacin severa de comienzo lento se encontraron gran cantidad de eosinfilos
(clulas inflamatorias).
Esta clasificacin de las exacerbaciones severas de asma puede ayudar
a revelar la etiologa del ataque proporcionando informacin relevante para el
manejo del paciente.
Por ltimo hay que hablar de las llamadas formas especiales de asma.
Estas formas especiales de asma tienen como denominador comn la presencia de
sintomatologa asmtica y un diagnstico inadecuado. Los sujetos no muestran
sntomas asmticos hasta que no se realiza una prueba de provocacin (entre ellas la
ms normal es la inhalacin de metacolina).
La forma especial de asma ms conocida es el llamado asma de
esfuerzo o asma inducido por ejercicio, en algunos pacientes aparece una reduccin
del calibre bronquial tras la realizacin de ejercicio fisico, la situacin suele ser corta
y de intensidad leve, en estos casos se pede dar un diagnstico errneo de
deficiencia cardiaca.
Otra forma especial de asma es el reflujo gastroesofgico o paso
anormal del contenido gstrico del estmago al esfago, la gravedad depende de la
cantidad de alimento del reflujo, de la duracin del reflujo, de la acidez del mismo y
Introduccin 14
de la propia patologa que el paciente puede presentar. El reflujo al pasar a la trquea
puede producir un sndrome de aspiracin, presentando disnea entre otros sntomas.
Existen otras formas especiales de asma aunque quizs menos
comunes que las citadas, como el asma secundaria al cido acetilsalicilico o algunas
que podramos denominar curiosas como el asma post-coital, descrita por Shah y
Sircar (1991).
Introduccin 15
1.3 MANIFESTACIONES CLINICAS
Sin duda, la manifestacin clnica ms tipica del asma bronquial es la
disnea o sensacin de ahogo o falta de aire, Jo cual se traduce en una lgica dificultad
para respirar. La disnea se presenta de forma paroxstica, de duracin variable y
regresin paulatina. Frecuentemente est asociada con sibilancias y opresin en la
regin torcica, dificultad para expulsar el aire y tos (con o sin expectoracin).
Las crisis de asma suelen ocurrir por la noche, sto es debido al
predominio del sistema nervioso parasimptico, la inhibicin del reflejo de la tos
durante esas horas, adems de producirse una mayor retencin mucosa en los
bronquios y una menor capacidad ventilatoria pulmonar a causa de la posicin. Las
causas tambin pueden deberse al nmero de horas que se pasa en la cama, donde
puede existir una mayor concentracin de alergenos a los cuales el paciente es
sensible.
Las crisis tambin pueden ocurrir, junto a las causas alrgicas, como
consecuencia de la prctica de ejercicio fisico, por infecciones virales y bacterianas o
como consecuencia de excitacin emocional.
El periodo inicial de una crisis se presenta con una tos seca e irritante,
apareciendo una respiracin dificil con opresin torcica. La inspiracin de] paciente
se vuelve muy corta y existe dificultad para realizar la expiracin que se vuelve muy
forzada y activa, para compensar esta dificultad se inicia en el sujeto una respiracin
de carcter diafragmtico, abdominal, y se puede observar dilatacin de las alas de la
nariz.
Introduccin 16
Durante el periodo de crisis se puede apreciar cianosis, angustia,
irritabilidad y agitacin. La duracin de la crisis es muy variable y sta constituye un
aspectode gravedad.
Es durante esta fase de crisis y por medio de oscultacin cuando se
pueden escuchar en ambos hemitorax numerosos pitidos y sibilancias, en los casos
ms graves estas sibilancias se pueden escuchar sin necesidad de utilizar
estetoscopio.
Radiolgicamente se puede observar atrapamiento areo,
horizontalizacin de espacios intercostales, descenso del diafragma, disminucin de
la silueta cardiaca, refuerzo hiliar bilateral, hipercaridad pulmonar y ocasionalmente
atelectasias segmentarias (Gila y Martin-Mateos,1991).
La remisin de la crisis se inicia con un aumento de la ventilacin
puJmonar, hacindose los movimientos respiratorios ms amplios, la tos se hace
blanda y productiva con expectoracin de una mucosa blanca (ocasionalmente la
expectoracin puede ser muy abundante) y, adems, desaparece la cianosis,
Entre los periodos comprendidos entre dos crisis, puede presentarse
tos nocturna, rinitis, conjuntivitis, preenfisema, trastornos digestivos y trastornos del
comportamiento. El agrupamiento de todos estos sntomas pueden anunciar el
comienzo de una nueva crisis (Prandi-Farrs,1982).
La variabilidad con la que se presenta el trastorno asmtico es enorme,
existiendo grandes diferencias tanto intraindividuales como interindividuales, estas
diferencias son debidas a tres factores:
- Variabilidad: diferencias en cuanto a intensidad y
con las que se presentan las crisis. Las crisis pueden ser leves y llegar
frecuencia
Introduccin 1 7
hasta muy graves, las crisis graves pueden poner en peligro la vida del paciente
(Valterra, Benlloch yMarco,1989).
2.- Intermitencia: referencia a la irregularidad con que se
presentan las crisis.
3,- Reversibilidad: alcance o no de un estado respiratorio
ptimo para el paciente por la remisin natural o teraputica de la obstruccin
bronquial.
Introduccin 18
1 .4 PREVALENCLA E INCIDENCIA
Las cifras de prevalencia del asma son bastante confusas, no
existiendo cifras completamente exactas. Los datos difieren de un estudio a otro, sto
es as debido a la diferente metodologa usada, las diferentes poblaciones a los que
estn orientados y la dificultad en el diagnstico de este trastorno, siendo las cifras
mayores o menores segn se tenga en cuenta otros trastornos que cursan con parecida
sintomatologa.
S parece existir un mayor acuerdo en las investigaciones en cuanto a
edad y sexo. El asma bronquial es ms frecuente en nios que en adultos,
estimndose que del 60 al SOOo de los asmticos tienen menos de 17 aos
(Creer, 1978). A su vez, dentro de ese rango de edad, el asma parece ser ms comn
entre los nios que entre las nias, aunque ese predominio se va perdiendo con la
edad hasta llegar a igualarse con la llegada de la pubertad (Alexander,1981). En los
nios los primeros sntomas de asma suelen aparecer entre los 2 y 6 aos, aunque a
veces se adelantan a la poca de la lactancia (SEPAiR,1998b).
Las cifras de prevalencia pueden situarse en los pases desarrollados
entre un 3 a un 70o de la poblacin (Direccin General de Prevencin y Promocin
de la Salud de la Comunidad Autnoma de Madrid,1992), adems de ser una de las
enfermedades ms comunes en la infancia, y desde luego, la enfermedad crnica
pulmonar ms habitual en esa edad (Ellis,1983).
De unos pases a otros los datos varan mucho, as, se han encontrado
diferencias tales como un 20% de prevalencia en Nueva Zelanda frente a un 30~ en
Japn (Lemanek, Trane y Weiner,1997), o el 20% de prevalencia entre la poblacin
Introduccin 19
infantil de las Islas Maldivas frente al 0,1% de la poblacin infantil en una
comunidad rural de Zimbawe (Keeley, Neil y Gallivan,199 1).
En Espaa, como en los dems pases, no hay datos fiables de
prevalencia en cuanto a la poblacin en general, estimndose unas cifras similares al
resto de los pases industrializados de nuestro entorno (Perpi, Furest y
Sanchs,1989), en torno a un 5 % de la poblacin adulta (SEPAR,1998b). En cuanto a
la poblacin infantil, se estima que al menos un 5 % de la poblacin sufre este
trastorno, aunque con seguridad la cifra puede ser mayor, sobre todo en zonas
industrializadas (Botella y Benedito,1993). Slo en la Comunidad Autnoma de
Madrid existen al menos unos 25 0.000 asmticos (Direccin General de Prevencin
yPromocin de la Salud de la Comunidad Autnoma de Madrid,1994).
En cuanto a etnias, y en estudios realizados en Estados Unidos, se han
encontrado mayores tasas de prevalencia entre nios negros que entre nios blancos
(Weitzman, Gortmaker y Sobol,1990), encontrndose las mayores tasas de
prevalencia entre los nios portorriqueos (Carter-Pokras y Gergen,1993), citndose
como factores de riesgo: pobreza, tabaquismo de la madre, factores psicolgicos,
disfunciones familiares y madres de edad muy joven.
Las cifras de prevalencia del asma han aumentado de forma constante
en los ltimos aos, sealndose por parte de algunos autores que algo en la
sociedad moderna afecta directamente a las cifras de prevalencia (Cookson y
Moffatt,1997). En el estudio de Shirakawa (1996) (citado por Cookson y
Moffatt,1997) realizado con 867 sujetos, se relaciona e] aumento de Ja tasa de
prevalencia del asma con el efecto de la vacunacin masiva en los nios contra la
tuberculosis.
Introduccin 20
En cuanto a las cifras de incidencia todos los estudios muestran una
clara tendencia hacia el aumento de stas, aunque no existe coincidencia en cuanto a
la exactitud de los datos. Se estima que el nmero de casos diagnosticados hoy
duplica al diagnosticado en dcadas precedentes. Las causas no estn en absoluto
claras, no debindose solamente a la precisin del diagnstico alcanzada en nuestros
das (Burney, Chinn y Roa,1991).
Entre las posibles causas de los mayores ndices de incidencia
alcanzados se pueden citar: cambios de hbitos alimentarios de la poblacin, mayor
polucin y contaminacin (es en las zonas urbanas donde se registran mayor nmero
de casos), tabaquismo, nuevos productos irritantes, etc.
Como dato general de incidencia, no existen demasiadas referencias a
este respecto, se puede citar e! ofrecido por McWhorter, Polis y Kaslow (1989), que
encontraron una incidencia anual de asma de un 0,2% en una muestra de 14.404
sujetos con un rango de edad de 25 a 74 aos.
Introduccin 21
1 .5 MORBILIDAD Y MORTANDAD
El asma bronquial es la tercera enfermedad crnica que conleva
mayor nmero de visitas mdicas y la primera en cuanto a nmero de visitas al
servicio de urgencias entre la poblacin infantil (Ellis, 1983), Este trastorno supone
una gran carga no slo para la familia, tambin lo es econmicamente para el sistema
sanitario.
Taylor y Newachek (1992) estimaron en Estados Unidos y para el ao
1988 que los nios con asma en comparacin con los nios sin asma perdieron 10,1
millones ms de das de colegio, tuvieron 12,9 millones ms de visitas al mdico y
fueron hospitalizados en 200.000 ocasiones ms. En la poblacin adulta, el asma
supone la prdida de 9,5 millones de das laborables en Estados Unidos,
El impacto econmico total del asma se ha estimado (siempre para
Estados Unidos) en 6,2 billones de dlares, suponiendo los costos directos del
trastorno 1,6 billones de dlares, cifras estimadas para el ao 1990 (Weiss, Gergen y
Hodgson, 1992).
La mortalidad a causa del asma bronquial no ha sido considerada
tradicionalmente, oscurecida sin duda por las grandes tasas de mortalidad producidas
en otros tiempos por las grandes enfermedades infecciosas y por los problemas de
mainutricin.
En comparacin con otras enfermedades, la mortalidad a causa del
asma no es elevada, sin embargo, asistimos en los ltimos aos a un aumento de las
muertes debidas a este trastorno. Un hecho significativo fue el gran aumento de
muertes por asma acaecido en Nueva Zelanda e Inglaterra durante los aos sesenta,
Introduccin 22
Tambin se ha sealado una relacin con el uso de determinados medicamentos,
como el fenoterol en nuestros das o el isoprotenerol en la dcada de los sesenta
(Siegel, 1987).
La mortalidad por asma en la actualidad se sita en torno a 1 2
muertes por cada 100.000 ocurridas en la poblacin cada ao (Siegel,1987). En
Estados Unidos las muertes por asma se han elevado de manera espectacular,
concretamente un 31% entre los aos 1980 y 1987, pasando de 2.891 muertes a 4.360
muertes entre los aos citados (US. Department and Health and Human
Services,1992).
La explicacin a este aumento de las muertes acaecidas por asma no
est en absoluto clara. Como posibles causas se apuntan el aumento de la tasa de
prevalencia del trastorno, la mayor severidad con la que se presenta la enfermedad,
efectos txicos producidos por algunos medicamentos, mayor exposicin a algunos
alergenos, complicaciones cardiacas, etc. Para Burney (1987) las hiptesis ms
plausibles para explicar este fenmeno son: aumento de tasa de prevalencia y el
mayor grado de severidad con que se presenta la enfermedad en la actualidad, para
ilustrar estos datos baste decir que la tasa de prevalencia se ha incrementado en los
ltimos aos en Estados Unidos en un 40% (Weitzman, Gormaker, Sobol y
Perrin, 1992),
Los factores psicolgicos son una variable a tener en cuenta en los
casos de muerte por asma. Fritz, Rubinstein y Lewiston (1987) identificaron factores
psicolgicos en el caso de muerte por asma infantil, estos factores psicolgicos
incluan depresin, falta de apoyo familiar, negacin de sntomas y precipitantes
emocionales. Picado, Montserrat, de Pablo, Plaza y Agust-Vidal (1989) sugieren a
Introduccin 23
travs de la revisin de varios estudios que las variables psicolgicas son relevantes
como factores predisponentes en muerte por asma.
Las muertes a causa del asma pueden ser sbitas no previstas y
muertes acaecidas en el transcurso de una crisis. Las sbitas no previstas suelen
ocurrir de noche y friera de un centro hospitalario, ocurren con ms frecuencia en
pacientes que muestran una gran variacin del grado de obstruccin bronquial. Las
muertes acaecidas durante el transcurso de una crisis son bastante diferentes y
pueden llegar a ser evitadas hasta en un 80% de los casos, con la adecuada asistencia
mdica o con mayor colaboracin del enfermo en su propio tratamiento
(Benatar, 1986).
En conclusin, muchas de estas muertes se podran evitar si existiera
una mayor supervisin del paciente por parte del propio mdico y del propio
paciente, mayor concienciacin del paciente en Ja adherencia al tratamiento prescrito
y un uso ms razonable de los medicamentos.
En lo referente al adecuado uso de los medicamentos se ha sealado el
abuso de los estimulantes 3-2 durante el transcurso de una crisis como causa de
muerte por asma, as, muchos pacientes fallecidos por esta enfermedad friera del
hospital han utilizado repetidamente su aerosol broncodilatador, aunque no se puede
dilucidar con seguridad si el fallecimiento se debe a la enfermedad o al efecto del
frmaco sobre los receptores bronquiales (Gila y Martn-Mateos,1991).
Tambin se ha s&ialado el bajo uso de la medicacin de tipo
preventivo, fundamentalmente frmacos antiinflamatorios durante el transcurso de
los episodios de broncoconstriccin.
Introduccin 24
1 .6 CONSECUENCIAS FISIOPATOLGICAS DEL ASMA BRONQUIAL
El asma que se mantiene bajo un apropiado control no debe producir
secuelas ni a corto ni a largo pazo en el paciente. De todos modos, en las fases
agudas de la enfermedad se pueden producir varias complicaciones (Gila y Martn-
Mateosl99l):
Neumotrax: rotura alveolar que se produce por un gran
aumento de la tensin alveolar como consecuencia de un sobreesfrerzo tusivo,
pasando gran cantidad de are a la cavidad pleural.
2.- Neumomediastino: rotura alveolar en la cara mediastnica
del pulmn, pasando el aire al cuello y al trax,
3.- Atelectasias: pequeos tapones de moco que se incrustan en
las ramificaciones bronquiales; suelen desaparecer con facilidad.
4.- Infecciones: en la fase de regresin pueden presentarse
infecciones bacterianas que hacen persistir la dificultad ventilatoria; no son muy
frecuentes.
Si el asma persiste sin control largo tiempo pueden producirse otro
tipo de secuelas fisiolgicas, sobre todo en los nios:
1 . - Deformidad torcica: a causa de la mala mecnica
respiratoria puede aparecer un surco en la zona de insercin del diafragma, el
esternn y la zona anterior de las costillas se abomban al exterior, es el llamado
trax de pichn.
Introduccin 25
2.- Obstruccin de las pequeas vas respiratorias: se reduce el
calibre de los bronquios Irnos con lo que no existe una adecuada fttncin ventilatoria,
as, cualquier pequeo esfuerzo o emocin hace aparecer la disnea.
3.- Enfisema: aumento del are residual en los pulmones, con
lo que se produce un deficiente intercambio gaseoso. Es consecuencia de las lesiones
en las fibras elsticas broncoalveolares causadas por las constantes repeticiones de
crisis con broncoespasmo.
4.- Bronquiectasias: aparicin de tapones mucosos en los
bronquios con la consiguiente infeccin y lesin de la pared bronquial. Es una
complicacin grave aunque poco frecuente. No hay que confundirla con falsas
bronquiectasias donde existe gran hipersecrecin y expectoracion.
Durante la fase de crisis las consecuencias son:
1.- Espasmo de los msculos lisos bronquiales: se produce
contraccin de estos msculos disminuyendo el calibre bronquial.
2.- Hipersecrecin mucosa: las secreciones que habitualmente
se encuentran en los bronquios para facilitar el funcionamiento depurador del epitelio
ciliar aumentan su viscosidad llegando a producir tapones que en ese caso pueden
llegar a taponar los bronquios.
3.- Edema submucoso: se produce en las fases crticas un
engrosamiento celular con inflamacin y edema.
Introduccin 26
1 .7 FACTORES PSICOLGICOS RELACIONADOS CON EL ASMA
BRONQUIAL
El asma puede flegar a convertirse en un problema muy importante en
la vida de Ja persona que sufre esta enfermedad, llegando en muchas ocasiones al
punto de ocasionar serias restricciones en el estilo de vida del paciente. Esta
situacin se hace especialmente grave en la poblacin infantil, ya que las
restricciones pueden llegar a ocasionar deficiencias tanto a nivel acadmico como a
nivel social, con las graves consecuencias que esas deficiencias pueden llegar a
suponer en la edad inFantil y respecto del futuro desarrollo del paciente.
Las variables psicolgicas relacionadas con el asma bronquial, ya
estn centradas el paciente o en su familia no hay que considerarlas de forma aislada,
especialmente en el caso de pacientes en edad infantil. Los factores psicolgicos
actan a menudo segn un modelo circular, afectando los problemas del paciente a la
familia y los problemas de la familia al propio paciente, demostrndose una relacin
entre los procesos familiares y la sintomatologa asmtica en nios y adolescentes
(Creer y Bender,1995 ).
Es necesario identificar no slo los factores que afectan a la calidad de
vida del paciente, sino por aadidura identificar los factores que afectan a la calidad
de vida de la familia, slo de esta manera se pueden encarar la totalidad de los
problemas, dentro de un abordaje ms global de la enfermedad (Schulz, Dye,
Jolicoeur, Cafferty y Watson,1994).
A continuacin se describen, para mayor claridad, las variables
psicolgicas relacionadas con el asma bronquial en el propio paciente, para ms
Introduccin 28
1.7.1 ANSIEDAD
La presencia de la ansiedad en los trastornos psicofisiolgicos est
bien demostrada (Casado,1994; Miguel-Tobal y Casado,1994). De hecho, la ansiedad
puede ser uno de los factores explicativos de los trastornos psicoflsiolgicos (Valds,
Flores, Tobea y Massana,1983).
La ansiedad y el estrs son igualmente un estimulo muy significativo
en el asma bronquial, tanto en adultos (Picado, Montserrat, de Pablo, Plaza y Agusti-
Vidal,1989; Fernndez,1997; Cano-Vindel y Fernndez, en prensa), como en nios y
adolescentes (Butz y Alexander,1993).
La ansiedad se convierte en un factor muy importante en el asma
debido a dos caractersticas de la propia enfermedad. La primera de ellas se produce
cuando el paciente en una crisis (broncoconstriccin) intenta compensar la dificultad
respiratoria, en ese momento se produce en el individuo una alta activacin
emocional que desemboca en una hiperventilacin, como consecuencia de todo ello
se produce un aumento de la ansiedad por la imposibilidad de poder controlar la
situacin.
La segunda caracterstica de la enfermedad que hace que la ansiedad
se convierta en un aspecto intimamente relacionado con la enfermedad es el carcter
intermitente con que se presenta el asma bronquial, as como la gran variedad y
nmero de estmulos que pueden hacer exacerbar las manifestaciones clnicas de la
enfermedad,
La intermitencia y la gran variedad de estmulos desencadenantes se
traducen en imprevisibilidad, la cual se transforma en el sujeto en una gran actividad
Introduccin 27
adelante pasar a describir las variables que afectan a la propia familia, sin dejar
nunca de lado el modelo circular de interaccin comentado ms arriba.
Introduccin 29
cognitiva en forma de creencias y expectativas sobre el trastorno, su aparicin y sus
consecuencias. Estas creencias y expectativas hacen que se genere una ansiedad
crnica con la consecuente mayor activacin fisiolgica y mayor atencin a los
estmulos circundantes.
Dejaremos para ms adelante, ya que se le dedicar un apartado
especfico, el apartado 4.2, una mayor profndizacin en lo referente a ansiedad,
estrs y asma bronquial.
Introduccin 30
1 .7.2 DEPRESIN
Tambin en el caso de la depresin se ha sealado una mayor
presencia de este trastorno en los sujetos que sufren asma bronquial, tanto en nios
(Nelms,1989); nios y adolescentes (Silvergiade, Tosi, Wise y DCosta,1994) y
adultos (Milles,1987).
En el caso de la depresin, la intermitencia del trastorno y la
imprevisibilidad con la que se presentan los ataques vuelven a jugar un papel
fundamental dando al sujeto una idea de incontrolabilidad e impredicibilidad de su
situacin, derivando a la sensacin de falta de control. Este estado podra ser
congruente con el propuesto por la teora de la indefensin aprendida
(Seligman,198 1), lo que a su vez motivara todos los rasgos depresivos que la teora
postula: apata, falta de motivacin, pasividad, etc. A todo ello hay que aadir la
prdida de reforzadores, cambio de trato al enfermo, etc.
Debido a las caractersticas de la depresin hay que sealar las
importantes consecuencias que se pueden producir en la enfermedad, como pobre
autocuidado o indiferencia ante la sintomatologa asmtica (Strunk, Mrazek, Wolfson
y LaBrecque,1987).
Entraremos a comentar ms profUndamente estas cuestiones en el
apartado referente a las emociones, ms concretamente trataremos la depresin en el
apartado 4.4.
Introduccin 31
1 .7.3 IRA
La ira es una emocin que ha despertado un gran inters entre los
investigadores en los ltimos aos, demostrando gran utilidad en algunos trastornos
pscofisiolgicos como la lcera pptica y en los trastornos cardiovasculares
(Miguel-Tobal y Casado, 1994; Miguel-Tobal, Casado, Cano-Vindel y
Spielberger,1997). Un reciente estudio sefiala tambin la importancia y presencia de
esta emocin en el asma (Cano-Vindel y Fernndez, en prensa).
La posible influencia de esta emocin puede producirse por el
aumento de activacin del sistema nervioso autnomo. De hecho, la ira es una
emocin nica en cuanto a la funcin de movilizar y mantener la energa en niveles
altos, no habiendo otras emociones que puedan igualar a la ira en cuanto al
mantenimiento de altos niveles de actividad motora (Izard,1993).
La investigacin que relaciona asma e ira no es tan extensa como en el
caso de la ansiedad y el estrs y quizs por ello menos fructfera. Ms adelante
profundizaremos en los estudios que relacionan asma e ira realizados hasta el
momento.
Introduccin 32
1 .7.4 PRIVACION DEACTIVIDADES
En primer lugar y por grupos de edad, las actividades que ms
comnmente se dejan de realizar son aquellas que se realizan ms frecuentemente,
as, los nios dejan de acudir a la escuela y entre los adultos se produce absentismo
laboral.
Schiffer y Hunt (1963) comprobaron que el asma era el mayor factor
relacionado con el absentismo escolar en menores de 17 aos con desrdenes fisicos
de carcter crnico, despus de 30 aos las cosas no han cambiado y el asma sigue
siendo la causa responsable del mayor nmero de absentismo escolar entre las
enfermedades crnicas (Gergen y Weiss,1990).
En cuanto al absentismo escolar de los nios, se ha sealado
frecuentemente un riesgo en cuanto a la posibilidad de retraso acadmico. Gua,
Cessena y Toro (1990) encontraron en una muestra de 70 nios asmticos de entre 8
y 14 aos de edad un deficiente rendimiento escolar en el 45 % de los casos, a pesar
de poseer un nivel intelectual medio.
Para Celano y Geler (1993) las investigaciones que afirman un
funcionamiento escolar distinto de los nios asmticos son cuando menos criticables.
Estos autores afirman que no hay evidencia suficiente para afirmar que los nios con
asma tengan un mayor riesgo de problemas acadmicos que los nios sin asma, para
ellos, los factores de riesgo son los posibles efectos secundarios de los medicamentos
(en especial los esteroides), un pobre manejo de la enfermedad y problemas
psicolgicos.
Introduccin 33
Una de las actividades que comnmente se restringe en el asma
bronquial es la privacin del ejercicio fisico. Las causas que responden a esta
privacin no suelen obedecer el consejo mdico y se deben ms bien a una falta de
conocimientos sobre la enfermedad y sobre los beneficios del deporte sobre la
misma.
En el caso de los nios el problema es muy grave puesto que los
padres no slo prohiben la prctica del deporte, sino que limitan toda actividad fisica
o motora del nio, con lo que se limita en gran parte el adecuado desarrollo social y
emocional del nio.
Existen numerosos programas de ejercicio fisico para asmticos, y con
un adecuado seguimiento y cuidado, los asmticos demuestran igual potencial hacia
el deporte que sus iguales no asmticos. Basten los datos ofrecidos por Pierson
(1 988) donde pone de relieve los magnficos resultados obtenidos por asmticos del
equipo olmpico de Estados Unidos en la olimpiada de Los Angeles-84, stos
obtuvieron 15 medallas de oro, 21 de plata y 5 de bronce.
En el caso de la realizacin de ejercicio fisico por parte de asmticos
slo hay que tener en cuenta tres aspectos bsicos:
Eleccin adecuada del deporte, es altamente recomendable
la natacin, pues apenas se produce aparicin de broncoespasmo durante la prctica
de este deporte.
2.- Correcto precalentamiento.
3.- Uso correcto de la medicacin, sobre todo de los frmacos
preventivos antes de la prctica del ejercicio.
Introduccin 34
Weston, Maefarlane, y Hopkins (1989) encontraron en una muestra de
65 nios asmticos, con edades comprendidas entre los 11 y 13 aos, y en
comparacin con una muestra de 343 nios no asmticos, mayor indice de ansiedad
hacia el ejercicio fisico entre los nios enfermos, aunque ambos grupos no diferan
significativamente en cuanto a la prctica del ejercicio y auto-concepto fisico,
demostrando los nios asmticos conductas y actitudes favorables respecto de la
prctica del ejercicio fisico y el deporte.
Introduccin 35
1 .7.5 TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO
Los trastornos del comportamiento han sido frecuentemente descritos
en el asma bronquial, sobre todo en casos de asma infantil, siendo mayor el impacto
social y personal de los trastornos cuanto mayor sea la gravedad del asma (Nocon y
Booth, 1991).
aumento de
estudio con
significativa
a las normas
encontraron en una muestra
problemas de conducta, los
escuela y existan adems
una menor autoestima entre
Pless y Pinkerton (1975 ) encontraron menor competencia social y un
la agresividad en nios asmticos. Gila, Cessena y Toro (1990) en un
70 nios asmticos con mala evolucin, encontraron una elevacin
de trastornos de comportamiento relativa a una dificultad para adaptarse
sociales.
Hambley, Brazil, Furrow y Chua (1989)
de nios asmticos canadienses mayor prevalencia de
problemas de conducta estaban relacionados con la
problemas de competencia social, tambin se encontr
los nios con asma.
En el estudio de Nems (1989) no se encontraron, sin embargo,
diferencias significativas en cuanto a la agresividad entre nios asmticos y nios
sanos, incluso los nios asmticos tenan menores ndices de agresividad que nios
con otras enfermedades crnicas.
Bussing, Halfon, Benjamin y Wells (1995 ) utilizando el Behavior
Problem ndex encontraron que los nios que tenan asma severa obtuvieron
puntuaciones significativamente ms elevadas en todas las subescalas del citado
Introduccin 36
inventario, salvo en aquellas subescalas relativas a conductas antisociales y
conductas inmaduras,
Graetz y Shute (1995 ) compararon 21 nios asmticos de entre 8 y 13
aos con 21 nios sanos compaeros en la misma clase y hallaron un ajuste muy
pobre en las relaciones de los nios asmticos con sus compaeros, siendo los nios
que sufran ms prdidas de clase y mayor nmero de hospitalizaciones los que se
sentan ms solos, y siendo adems los menos preferidos por sus iguales sanos como
compaeros de juegos.
Slo una educacin sistemtica y comprensiva hacia los pacientes
asmticos, sus padres y el personal escolar en general puede hacer que los nios
asmticos no sufran la reduccin de actividades gratificantes, no tengan problemas
con sus compaeros o impedir que arrastren otros lastres en su desarrollo fUturo
(Bender,1995 ),
En adultos, y a un nivel ms general de enfermos respiratorios, Ortiz,
Abad y Morales (1993), en una muestra de 30 sujetos, todos ellos con al menos 11
aos de patologa respiratoria, encontraron que estos enfermos respiratorios crnicos
(entre ellos asmticos) tienen una pobre participacin laboral y ocupacional, tienen
un menor grado de implicacin emocional en sus actividades, poseen una mayor
percepcin negativa del soporte social, tienen un alto grado de aislamiento social con
un soporte social muy reducido, efectan una mayor demanda de servicios mdicos
que enfermos crnicos de otro tipo y poseen una fuerte conviccin de enfermedad,
conviccin que les hace instalarse biogrficamente en ella.
Tambin se ha relacionado el asma con un dficit en la calidad del
sueo, debido a Ja mayor predominancia del sistema nervioso parasimptico durante
Introduccin 37
las horas nocturnas, horas donde existe una mayor probabilidad de broncoespasmo
ya que hay una predominancia de esta rama del sistema nervioso durante la noche,
observndose adems una mayor prevalencia de pesadillas entre pacientes asmticos
y otros tipos de enfermos crnicos respiratorios (Wood, Bootzin, Quan y
Klink,1993), incluso se ha informado de un mayor indice de sueos de contenido
violento en los asmticos (Levitan y Winkler,1985 ).
Introduccin 38
1 .7.6 CONSECUENCIAS EN LAS FAMILIAS
Como se ha comentado ms arriba, las variables psicolgicas que se
relacionan con la enfermedad no slo se dejan sentir en el paciente, la familia
participa de esos factores relacionados con el asma, llegando a ser un factor muy
importante para lograr atajar todas las consecuencias del trastorno,
En general, los efectos disruptivos de la enfermedad en la vida del
paciente y la sensacin de amenaza para su propia vida son las causas principales
para que aparezcan alteraciones psicosociales en el propio paciente y en sus familias
(Vzquez y Buceta,1994a).
Los aspectos disfncionales que el trastorno puede originar en la
familia son principalmente: ansiedad, sobreproteccin, rasgos depresivos, culpa y
hostilidad (Richards,1994). La ansiedad y la depresin afectan a las familias con
mecanismos parecidos a cmo lo hacen en los propios pacientes,
Existen altos niveles de ansiedad en las familias de los pacientes
asmticos. Carson y Schauer (1992) ofrecen datos que avalan una mayor presencia
de estrs en padres de nios asmticos en relacin con padres de nios sanos, sobre
todo en el caso de las madres.
Butz y Alexander (1993) encontraron un alto nivel de ansiedad,
medido a travs del S.T.AI. de Spielberger en las madres de los nios asmticos,
ansiedad que tuvo una correlacin significativa con los niveles de ansiedad de sus
hijos.
Wandboldt, Weintraub, Krafchick y Wandboldt (1996) en una muestra
de padres (en casi todos los casos el estudio se refiere a la madre) de 62 adolescentes
Introduccin 39
asmticos severos encontraron mayor presencia de depresin que en grupos de
padres con adolescentes sanos. Respecto de la ansiedad, no encontraron niveles ms
altos que en muestras epidemiolgicas.
di Blaso, Molinari, Peri y Taverna (1990) en un estudio con 14
familias con nios asmticos (de 8 a 13 aos) y un grupo control comprobaron que
las familias con nios asmticos diferan en sus modos de comunicacin,
organizacin y presencia de conflictos.
Una de las consecuencias ms graves de la enfermedad y que las
familias ejercen sobre e] enfermo es, sin duda, la sobreproteccin. Las familias de los
asmticos (en general las familias de los nios) en un intento de prevenir las crisis
prohiben y limitan la actividad de sus hijos. En un estudio con preescolares, los
padres de nios asmticos calificaron a sus hijos como inseguros de manera
significativamente mayor a la calificacin que realizaron sobre sus hijos los padres
de nios sin asma (Mrazek, Casey y Anderson, 1987),
Los padres inadvertidamente refuerzan conductas inadecuadas en sus
hijos (Davis y Wasserman,1992), el problema es que se genera un inadecuado
desarrollo psicosocial del nio y un retraso en la adquisicin de hbitos de
autonoma, lo cual influye en ulteriores actividades del nio, sobre todo en las
actividades sociales, generando una excesiva dependencia del grupo familiar,
cerrndose uno de los crculos que dificultan un desarrollo adecuado en la toma de
decisiones y el autocontrol.
La sobreproteccin genera un modo desadaptativo de controlar la
enfermedad, generando en la familia desacuerdos en cuanto a su tratamiento,
Introduccin 40
ansiedad frente a la enfermedad y sacrificios de los miembros de la familia (Peri,
Molinari y Taverna,1991).
Por el contrario, en el estudio de Eiser, Eiser, Town y Tripp (1991> no
se encontraron datos que apoyen la tradicional permisividad de los padres de los
nios asmticos, no difiriendo los padres de los nios asmticos de los control en
cuanto a prcticas disciplinarias y situaciones particularmente estresoras.
La meta general de los padres hacia los nios asmticos es que estos
vivan libres de sintomas, libres de ataques severos y de los efectos adversos que
puede producir el tratamiento medicamentoso. Desgraciadamente, en muchas
ocasiones los padres tienen concepciones errneas respecto de la enfermedad, pocos
conocimientos sobre el trastorno y su tratamiento, falta de habilidad para reconocer
la severidad de los sntomas, condescendencia con el enfermo y un uso inadecuado
de la medicacin, por lo que la familia se convierte en muchas ocasiones en un factor
que incrementa la morbilidad y mortalidad de los nios con asma (Schulz et
al.,1994>.
En general, se debe evitar no slo un retraso escolar del nio sino que
tambin se debe evitar que los nios sufran restricciones en su vida social. Con la
renuncia a actividades infantiles y juveniles, como las deportivas, las excursiones y/o
la falta a la escuela se dan muchas probabilidades para que el nio sufra dficit
sociales que repercutan gravemente en su vida posterior. Con el consejo profesional
y tomando las debidas precauciones, los nios y adolescentes asmticos pueden
realizar cualquier actividad que puedan realizar el resto de muchachos y muchachas
de su edad y sin consecuencias negativas,
Introduccin 41
Mrazek y Klinnert (1992) identificaron una relacin entre la salud
psicolgica de la familia y el asma de sus hijos. Localizaron a 15 0 nios nacidos en
las familias con al menos un paciente asmtico y estudiaron las caractersticas del
funcionamiento familiar y riesgo de padecer asma. Los factores de riesgo fueron:
problemas matrimoniales significativos, depresin persistente de la madre y
problemas de los padres referentes al cuidado diario del beb y cuidados posteriores
del nio. Realizando un seguimiento de 3 aos encontraron que con la presencia de
un factor existia un riesgo de padecer asma del 17%, con dos o ms factores el riesgo
ascenda a un 42%, Es un claro ejemplo que el asma no slo es una enfermedad del
pecho, afecta a todo el individuo y la familia (Aas, 1987, pag. 195 ).
En definitiva, no slo se ha de considerar el asma como un estricto
problema biolgico y por tanto slo abordable desde la perspectiva mdica. Hemos
visto, y veremos ms adelante con mayor profusin, como los factores psicolgicos
se relacionan ntimamente con la enfermedad y con el individuo que la sufre,
identificndose estos factores de forma clara hasta en los casos ms extremos, los
que podramos creer ms biolgicos, los casos de muerte por asma. Un abordaje
completo del asma ha de llevarse a cabo considerando los aspectos psicolgicos,
familiares y sociales del asmtico.
A continuacin estudiaremos los distintos modelos tericos y procesos
psicolgicos implicados en la enfermedad.
CAPTULO 2. PAPEL DE LAS VARIABLES BIOLGICAS
YPSICOLGICAS
Variables biolgicas y psicolgicas 43
2.1 RESPUESTAS BIOLGICAS
En esta seccin trataremos de dar respuesta, algunas veces de forma
somera ya que no es ste nuestro campo como psiclogos, a los principales
mecanismos de produccin y mantenimiento del asma bronquial.
La perspectiva mdica en el asma es referencia obligada y permite
explicaciones muy amplias sobre muchos aspectos del asma, con ella queremos
referirnos principalmente a los factores etiolgicos de la enfermedad. La perspectiva
psicolgica, como veremos, ser una perspectiva de obligada consideracin al
estudiar los factores de mantenimiento del trastorno.
Antes de hablar de mecanismos fisicos concretos de produccin, es
preciso hablar de una tendencia comnmente aceptada, y es la tendencia hereditaria a
sufrir asma. El riesgo de padecer asma se sita en torno a un 60% cuando los dos
progenitores sufren la enfermedad, si slo uno de ellos padece asma el riesgo
desciende a un 20%, situndose en un 6% si ninguno de los dos progenitores padece
el trastorno (Botella y Benedito,1993).
En cuanto a la enfermedad alrgica, para algunos autores no se hereda
asma u otra enfermedad alrgica en concreto, se hereda ms bien el riesgo a padecer
una enfermedad alrgica. El mecanismo gentico de transmisin no est bien
aclarado, pero se cree que es un mecanismo polignico, es decir, un mecanismo en el
que estan implicados varios genes.
La hiperreactividad bronquial o reaccin desproporcionada de forma
rpida y exagerada a determinados estmulos es un factor de primer nivel en
referencia a la etiologa del asma. El otro gran factor explicativo es la inmunologa.
La hiperreactividad bronquial se ha considerado como criterio
diagnstico del asma, pero no es una caracterstica exclusiva de este trastorno,
adems existe un subgrupo de enfermos asmticos que no presentan hiperreactividad,
aunque este subgrupo es ms bien reducido ( Woolcok, Peat, Keena y Salome,1989).
El mecanismo fisiopatolgico de la hiperreactividad bronquial an no
est aclarado. Entre las explicaciones ms plausibles encontramos factores de
regulacin autnoma del msculo liso-bronquial, adems de otros factores celulares
y estructurales, en la direccin principal de procesos inflamatorios.
La respuesta anormal de la hiperreactividad se debe, sobre todo a una
contraccin exagerada del msculo liso-bronquial de la va area, aunque no es el
nico factor implicado.
La contraccin exagerada de este msculo est ntimamente ligada a
procesos inflamatorios que se producen en el epit~lio bronquial La identificacin de
que la constriccin bronquial se debe a la inflamacin se basa en los hallazgos de dos
tipos de estudios. En el primero de ellos se han identificado, a travs del lavado
broncoalveolar de los asmticos, mayores cantidades de clulas inflamatorias,
incluyendo eosinflos, macrfagos y linfocitos, en comparacin con sujetos sanos.
En segundo lugar, las biopsias realizadas a sujetos normales y sujetos asmticos
muestran mayor cantidad de clulas inflamatorias hacia el interior de los tejidos
pulmonares y mayor grosor de las vas respiratorias en los pacientes asmticos
(Serafin,1996).
Los procesos inflamatorios hacen que se liberen localmente (de las
clulas que intervienen en el proceso) prostaglandinas y leucotrienos, que son las
sustancias que modifican la capacidad de contraccin del msculo liso-bronquial, as,
al permitir una mayor capacidad de calcio en el interior, la concentracin
intracitoplasmtica de este in constituye la seal intracelular que regula el tono del
msculo liso de la va area (Perpi,1989).
El msculo liso-bronquial est regulado por dos componentes del
sistema nervioso autnomo, En primer lugar, el simptico presenta accin
broncodilatadora en sus receptores beta (sobre todo en los receptores 3-2 que son
ms numerosos en el rbol bronquial que los receptores ~-1) y broncoconstrictora en
los receptores alfa. En segundo lugar, el parasimptico, que presenta accin
broncoconstrictora en sus receptores colinrgicos.
De la accin contrapuesta de las dos ramas del autnomo (simptico y
parasimptico) depender el tono del msculo liso-bronquial. A partir de sto se han
elaborado tres teoras:
Teora colinrgica: la constriccin bronquial sera el
resultado de un aumento de la actividad vagal. La teora se basa en que los agonistas
de los receptores colinrgicos provocan broncoconstriccin y sus antagonistas
dilatacin bronquial. La teora no est completamente demostrada, ya que la
broncoconstriccin tambin puede estar producida por otros factores que no actan a
nivel de receptores colinrgicos.
2.- Teora alfaadrenrgica: seran los receptores
alfaadrenrgicos del simptico los responsables de la constriccin bronquial. La
demostracin de esta teora no se ha llevado a cabo, debido al escaso nmero de
receptores de este tipo en el rbol bronquial, y tambin por el escaso efecto
teraputico de los medicamentos alfabloqueantes en el tratamiento de la enfermedad.
3.- Teora betaadrenrgica: esta teoria supone el bloqueo de los
receptores beta, los cuales poseeran una menor capacidad broncodilatadora para
contrarrestar los estmulos constrictores. La alteracin en los receptores beta podria
ser congnita o adquirida. Esta teora tampoco est demostrada, pues la
administracin de frmacos betabloqueantes no produce asma en sujetos sanos y
broncoconstriccin en asmticos.
El sistema inmune es el substrato fundamental del asma extrnseca. En
[a mayora de pacientes adultos y en torno a un 50% de los asmticos en edad infantil
existen componentes alrgicos fcilmente identificables. De hecho, basndose en
estudios epidemiolgicos, se ha demostrado que existe correlacin entre mayores
valores de inmunoglobulina E (IgE) y prevalencia de asma bronquial, con lo que se
demuestra que, en realidad, la mayora de casos de asma tienen un componente
alrgico, aunque ste sea dificilmente identificable con los mtodos habituales de
diagnstico (Burrows, Martnez, Halonen, Barbee y Cline,1989).
El sistema inmunitario (Lemos,1995 ) se divide frmncionalmente en el
sistema innato inespecfico y en el sistema adaptativo especfico, siendo el primero
de ellos una primera lnea de defensa junto con las barreras naturales del cuerpo
(piel, mucosas, etc.), frente a cualquier sustancia extraa.
El segundo sistema se activa si el primer sistema ha sido superado y se
activa exclusivamente frente a la sustancia extraa o alergeno que ha provocado su
activacin, producindose una reaccin especfica para cada agente. En este sistema
adaptativo especifico participan los linfocitos T y B, as como sustancias liberadas
por ellos. Es en este segundo sistema donde se produce el fallo inmunolgico que
causa el asma,
Cuando el alergeno entra en el organismo, los linfocitos B se activan,
transformndose en clulas productoras de anticuerpos, en este caso se produce la
reagina o IgE. A su vez, la IgE se fija al cuerpo extrao o alergeno, a travs de los
receptores Fc, tratando de neutralizarlo, Esto provoca cambios en las clulas sobre
las cuales est fijada la IgE (principalmente mastocitos tisulares y basfilos
circulantes) produciendo gran cantidad de sustancias mediadoras y cada una de ellas
posee efectos potentes en la inflamacin de las vas respiratorias, la ms importante
de estas sustancias es la histamina.
Con la vasodilatacin y la mayor permeabilidad vascular llegan al
pulmn mayor cantidad de clulas inflamatorias (linfocitos, eosinfilos y
macrfagos) con sus propios agentes mediadores, con lo que se agravan los efectos
inflamatorios, La inflamacin asmtica puede ocasionar hipertona parasimptica con
hiperreactividad bronquial a estmulos inespecficos.
La respuesta alrgica en la vas respiratorias tiene dos fases
(Gordon, 1994), La primera de ellas ocurre a los pocos minutos de la exposicin al
alergeno, alcanza su punto mximo a los 20 30 minutos y empieza a decrecer de
una a tres horas. Se produce en esta fase incremento de la secrecin mucosa, con
broncoespasmo y edema.
La segunda fase se produce de 4 a 12 horas despus del contacto con
el exacerbador, alcanza su punto mximo de las 4 a las 8 horas y puede durar 24
horas o ms. En esta segunda fase se produce la permeabilidad vascular con la mayor
respuesta de las vas areas a la estimulacin inespecfica.
Recientes estudios (Ribas y Mosquera,1998) realizados en Espaa
(Instituto Nacional de Silicosis, Oviedo) muestran la presencia de protozoos en el
esputo de gran parte de los asmticos, presencia cifrada en torno a un 86% de los
pacientes. Este hallazgo puede suponer no slo un beneficio en cuanto a mayor
precisin en el diagnstico del asma, si no tambin una mayor comprensin de la
etiopatognesis de la enfermedad, abriendo nuevos caminos en la investigacin de
las causas que producen el trastorno as como de fUturas estrategias teraputicas
asociadas a tales investigaciones.
La hiperreactividad bronquial y el sistema inmunolgico del paciente
suponen una predisposicin individual a sufrir la enfermedad, pero existen otros
factores que, o bien hacen surgir la enfermedad o exacerban sta en pacientes que ya
la sufren, son los llamados factores desencadenantes, entre los cuales estn los
factores psicolgicos.
Otros factores desencadenantes de las crisis asmticas son:
1.- Infecciones respiratorias: la relacin entre infeccin y asma
se establece principalmente por virus, sobre todo en el caso del virus sincital.
2.- Contaminacin ambiental: la cual contiene sustancias como
humos (ozono, xidos, hidrocarburos, etc.), productos de combustin (azufre, cido
sulifirico, etc.), polucin derivada de las fbricas (gases txicos, partculas inertes de
carbn, fibras vegetales, etc.).
3.- Clima: los climas hmedos y con altos niveles de
precipitaciones son ideales para el desencadenamiento del asma producido por caros
o dermatofagoides (parsitos microscpicos que viven en el polvo) y por hongos. Por
encima de los 1.000 metros estas condiciones desaparecen.
4.- Tabaquismo: el humo del tabaco es un importante agente
irritante que provoca mayor hiperreactividad y aparicin de crisis.
5 .- Factores inmunolgicos: ya comentado ms arriba, siendo
los alergenos ms comunes los alergenos inhalados o neumoalergenos (polvo,
hongos, mohos, pelos de animales, polen, etc.), los trofoalergenos o alergenos que
penetran por va digestiva (leche, huevos, pescado, frutos secos, medicamentos, etc.),
alergenos que penetran por va parenteral (medicamentos en su inmensa mayora) y
alergenos contactantes que penetran a travs de la dermis o de las mucosas
(cosmticos y medicamentos principalmente),
Para Benlloch (1991) hay que distinguir entre agentes inductores de
asma o aquellos agentes que hacen que se pongan en marcha los mecanismos
orgnicos que hacen que un sujeto sano se convierta en asmtico (infecciones,
alergenos, etc.), agentes desencadenantes de las crisis o agentes que provocan la
reduccin del calibre bronquial (pueden ser los mismos que los inductores adems de
otros de carcter irritante), y factores predisponentes o factores de carcter personal
que hacen al sujeto ser ms susceptible de sufrir asma (por ejemplo la herencia),
Como vemos existe un claro substrato biolgico en el asma pero, a
pesar de los avances, se ha de continuar el estudio de todos estos factores, pues
todava no existe hoy en da una explicacin concreta que se ajuste a todos los casos
por igual.
Variables biolgicas y psicolgicas 5 0
2.2 RESPUESTAS DE LA PSICOLOGIA
Desde muy antiguo se ha reconocido la importancia de los factores
psicolgicos en el asma bronquial. Hipcrates (460-377 a. de C.) ya realiz una
descripcin del asma y seal que el asmtico debe estar atento contra la ira. En el
siglo II de nuestra era, Aretaeus realiz una primera descripcin del asma en
trminos de enfermedad psicosomtica. Ms tarde, en el siglo XII, Maimnides
public su Tractus contra passionem astrnatis, dando una descripcin de la
enfermedad en trminos claramente psicolgicos. Ya en el siglo XIX, en 1886,
McKenzie publica un famoso articulo, en el cual relata como era capaz de producir
crisis asmticas en una mujer, que sufra esas crisis precedidas de olor a rosas, con la
sola presentacin de una rosa artificial de papel. Hay que esperar hasta principios del
siglo XX para que el asma bronquial sea considerado un problema sanitario de
primer orden, estando hasta entonces a la sombra de las grandes enfermedades
infecciosas y de los problemas de malnutricin.
Hoy en da, existe un cierto consenso en aceptar que los factores
psicolgicos afectan al mantenimiento de la enfermedad, pudiendo enclavarse la
investigacin psicolgica en la llamada teora del psicomantenimiento psicolgico
(Kinsman, Dirks y Jones,1982). Esta teora postula que las variables psicolgicas,
sociales y conductuales pueden mantener y agravar la enfermedad fisica, influyendo
decisivamente en el curso de sta.
Los factores psicolgicos pueden provocar tanto broncoconstriccin
como broncodilatacin, y dependiendo de los pacientes, condicionar las
manifestaciones clnicas y alterar o no los ndices de morbilidad.
El problema a tener en cuenta al estudiar los factores psicolgicos en
el asma es la dificultad de recrear estmulos de carcter emocional en los pacientes.
Como seala Creer (1993) no hay un estimulo comn o grupo de estmulos que
puedan recrear respuestas emocionales concretas en un espectro de individuos, como
la reaccin del paciente vara en cada poblacin, no es poco probable, sino quizs
remoto, encontrar un estmulo de carcter general que provoque una reaccin
estndar en cualquier poblacin a estudiar.
Todos los mecanismos expuestos y los que veremos ms adelante
estn, de hecho, interrelacionados, alcanzando una gran complejidad al tener en
cuenta lo idiosincrtico del paciente y su evolucin panicular de la enfermedad.
Desde el anlisis funcional de la conducta, toda variable puede ser antecedente o
consecuente y todas mantienen una relacin circular (Vzquez y Buceta,1995 a).
No se puede hoy en da asegurar la direccin exacta de influencia de
los factores psicolicos y en particular de las emociones, en el estado de desarrollo
de la Psicologa cualquier posicin es, cuando menos, especulativa en mayor o
menor grado. Para Lehrer, Isemberg y Hochron (1993) existe mayor evidencia
emprica que apoya que la mayor tasa de emocin negativa en el asma, aunque las
emociones negativas pueden exacerbar el asma o resultar de la enfermedad, para
Creer (1993) slo es posible hablar en trminos de co-ocurrencia o correlacin.
Para exponer las variables y medanismos psicolgicos que influyen en
el asma, hemos seguido, aunque slo sea en parte, el esquema secuencial del tiempo
y de las investigaciones realizadas a travs de l, aunque no siempre coincidan con
exactitud.
Por tanto, revisaremos a continuacin no slo las investigaciones que
estudian los mecanismos psicolgicos que potencialmente pueden afectar al asma
bronquial, tambin los distintos modelos y enfoques tericos que han centrado su
atencin en esta enfermedad.
2.2.1 ENFOQUE DINMICO
Esta escuela es la nica que ha defendido un papel etiolgico de los
factores psicolgicos en el asma, aunque sus postulados se abandonaron
tempranamente con la llegada de otras orientaciones tericas.
sta es una escuela que surge del campo clnico, ms que del
experimental, y surge como una explicacin alternativa a los modelos organicistas
predominantes en la poca; la falta de claridad en sus postulados y sus limitaciones
experimentales hicieron que se desarrollara un creciente inters por los modelos
conductuales (Cano-Vindel,1995 ).
Este enfoque si tiene a su favor el ser la primera escuela en estudiar
las enfermedades psicosomticas (hoy, en una terminologa ms adecuada,
psicofisiolgicas).
Para esta orientacin, el asma supone un conflicto intrapsquico
referido a una dependencia excesiva de la madre, de esa manera cualquier amenaza
que de lugar a una posible separacin de la madre precipitar un ataque de asma,
llegndose a decir que se lleva a la propia madre en los bronquios, este enfoque
considera el asma como un llanto reprimido por la ausencia de la madre.
La corriente psicoanaltica ha tenido una gran relevancia en los
tratamientos psicolgicos durante muchos aos y por tanto ha sido importante en el
problema del asma, esa relevancia ha sido la causa directa que los pacientes
asmticos sean incorrectamente tratados como enfermos perturbados mentalmente
(Botella y Benedito,1993).
Aunque los pacientes asmticos puedan caracterizarse por algn rasgo
de pasividad y dependencia, la explicacin ms plausible a esos posibles
comportamients es que se desarrollen como consecuencia de la propia enfermedad,
enfermedad que puede tener graves consecuencias desde la infancia, lo que puede
provocar sobreproteccin por parte de los padres, adems, el asma no se diferencia
de otras enfermedades crnicas en las variables citadas (Donker y Sierra,1993).
2.2.2 CONDICIONAMIENTO CLSICO
Ya en el mbito emprico, y desde muy temprano, existen
investigaciones que apoyan la perspectiva del condicionamiento clsico en el asma.
Este paradigma afirma que los espasmos bronquiales podran ser considerados como
respuestas clsicamente condicionadas (Turnbull,1962; Taylor, 1982).
Los psiclogos experimentales que centraban su atencin en la
neurosis experimental y condicionamiento aversivo ya mostraron el
condicionamiento de respuestas respiratorias con situaciones aversivas
(Freedman,195 1; Freeman, Feingold, Schelesinger y Gorman,1964).
La investigacin se ha realizado tanto con animales (Gantt,1944;
Seitz,1959; Sehiav, Stein y Sethi,1961) como con humanos (LideIl,1951;
Herxeimer,195 1; Dekker y Groen,195 6; Dekker, Pelser y Groen,195 7; Ottenberg,
Stein, Lewis y Hamilton,195 8).
En estos estudios se ha informado de resultados positivos en sujetos
que ya presentaban previamente la enfermedad. Por ello, el condicionamiento clsico
tiene un cierto grado de consideracin en las explicaciones de la enfermedad,
demostrndo que los espasmos bronquiales pueden ser respuestas condicionadas
desde este paradigma. Sensaciones y estmulos que provocan naturalmente espasmo
bronquial inducidos por antgenos, podran quedar asociados a ellos y dar lugar ms
tarde a espasmos condicionados. Los estmulos que preceden a la toma de un
broncodilatador, pueden de igual forma podrucir respuestas condicionadas de
relajacin de la musculatura liso-bronquial (Avia, 1989).
El principal inconveniente de esta perspectiva es el no ofrecer una
explicacin completa del fenmeno, el hecho de que una respuesta asmtica pueda
quedar condicionada no justifica que sea adquirida siempre a travs de dicho
mecanismo (Vzquez y Buceta, 1 990a).
Los estudios realizados desde este paradigma han recibido numerosas
crticas respecto de la metodologa utilizada (Mira, Belloch y Botella,1986). A pesar
de los resultados positivos obtenidos, se necesitaron muchos ensayos de
condicionamiento para lograr una respuesta condicionada en un pequeo subgrupo
de sujetos, incluso existen trabajos donde es cuestionable si los condicionamientos se
deben a los ensayos realizados o a maniobras mecnicas realizadas en los propios
ensayos de condicionamiento
En definitiva, el condicionamiento clsico es importante a la hora de
tener una visin global de la enfermedad, de hecho, en nuestros das la investigacin
desde esta perspectiva sigue realizndose (Miller y Kotses,1995 ), pero es insuficiente
para explicar la totalidad de los factores implicados en este trastorno (Vzquez y
Buceta, 1 989a).
2.2.3 CONDICIONAMIENTO OPERANTE
El condicionamiento operante, al contrario que el clsico, apenas goza
de investigacin bsica que nos permita afirmar la validez de este paradigma como
explicacin etiolgica del asma.
La consideracin del asma como respuesta instrumental es tambin
muy antiga, as, el asma es considerada como una conducta ms, dirigida a la
obtencin de refuerzos y la evitacin de castigos, de tal forma que si una conducta va
seguida de refuerzo (pueden serlo ciertos tipos de conductas relacionadas con la
enfermedad) aumentar su frecuencia y al contrario (Bastiaans y Groen,195 5 ;
Turnbull, 1962).
Los estudios desde esta perspectiva estn orientados a estudiar
conductas concretas asociadas con la enfermedad, conductas que en la mayor parte
de los casos pueden suponer un problema para el curso de la enfermedad, como
pueden ser la toma de medicacin, la reduccin de visitas al servicio de urgencia,
reduccin de episodios de broncoconstriccin o el tratamiento del absentismo
escolar.
Entre estos estudios podemos citar: Creer y Miklich (1970);
Neisworth y Moore (1972); Alexander, Chai, Creer, Miklich, Renne y Cardoso
(1973); Creer (1970,1974); Miklich (1973); Creer, Winberg y Molk (1974); Renner y
Creer (1979); Hochstadt, Shepard y Lulla (1980); o el estudio de Creer, Renne y
Chai (1982).
Sin la investigacin bsica no se puede afirmar o desestimar que el
condicionamiento operante sea un posible mecanismo de produccin de la
enfermedad. A pesar de ello, y gracias a los resultados positivos de los estudios que
utilizan este condicionamiento o cualquier tcnica operante en la cual est inmerso, si
se puede afirmar su gran importancia en cuanto a la aparicin de episodios de
broncoespasmo en sujetos que poseen previamente la enfermedad y la alta eficacia
demostrada para reducir en gran parte y en algunos casos eliminar completamente
conductas problemticas asociadas al problema.
2.2.4 SUGESTIN
El estudio pionero en la investigacin sobre la sugestin es el
realizado por Luparello, Lyons, Bleecker y McFadenn (1968). En este estudio se
realiza un esquema que se puede considerar como prototipo para el resto de estudios
de sugestin. En esta investigacin, los autores inyectan a los pacientes una solucin
salina (inocua) y se les presenta a los sujetos como un potente alergeno, esto hace
provocar en algunos de los sujetos un importante grado de constriccin bronquial.
A travs del esquema mencionado se puede apreciar que los cambios
producidos en la luz bronquial de los sujetos experimentales estn mediados en gran
parte por las expectativas generadas por los propios sujetos.
Numerosos estudios posteriores han apoyado la hiptesis de la
sugestin con resultados positivos, en cuanto a la reduccin del calibre bronquial
como respuesta a la sugestin: McFadenn, Luparello, Lyons y Bleecker (1969);
Luparello, Leist, Lourie y Sweet (1970); Smith, Colebatch y Clarke (1970); Clarke
(1970); Philipp, Wilde y Day (1972); Khan, Staerk y Bonk (1973); Strupp,
Levenson, Manuck, Snell, Hinrichsen y Boyd (1974); Khan, Staerk y Bonk (1974);
Spector, Luparello, Kopetsky, Souhrada y Kinsman (1976); Khan (1977); Horton,
Suda, Kinsman, Souhrada y Spector (1978); Ben-tzvi, Sponh, Young y Kattan
(1 982); Neild y Cameron (1985 ); Buter y Steptoe (1986); Janson-Bjerklie, Boushey,
Carrieri y Lindsey (1986); Pastorello, Codecasa, Gerosa, Buonocuore, Sillano y
Zanussi (1987); Wigal, Kotses, Rawson y Creer (1988); Boner, Vallone, Perini,
Piacentini y Gaburro (1988) y el de Isemberg, Lehrer y Hochron (1992).
Adems, en algunos de estos estudios, despus de conseguir una
broncoconstriccin en los sujetos, se ha conseguido revertir ese estado con la sola
administracin de un placebo (Spector et al.,1976; Buter y Steptoe,1986). Neild y
Cameron (1985 ) lograron, a travs de la sugestin de broncodilatacin, revertir un
estado de broncoconstriccin, logrado a su vez por sugestin. Boner et al. (1988)
lograron el mismo proceso con la diferencia que la constriccin bronquial haba sido
provocada por el ejercicio fisico.
Existen investigaciones que, por el contrario, no han obtenido efectos
de reduccin del calibre bronquial en ninguno de los sujetos experimentales (Weiss,
Martin y Riley,1970; Lewis, Lewis y Tattersfield,1984; Pastorello, Codecasa,
Pravettoni, Zara, Incorvaia, Frold y Zanussi,1987). En ellos, o se utilizaron medidas
que no eran correctas (Weiss et al.,1970), o eran rplicas a otros estudios (Lewis et
al.,1984) o son estudios previos a otros posteriores (Pastorello et al.,1987).
Las intervenciones en sujetos sanos han provocado en algunos casos
broncoconstriccin, pero no han logrado alcanzar significacin clnica ni estadstica,
Recientemente, Wigal, Stout, Kotses, Creer, Fogle, Gayhart y Hatala
(1997) resaltan la importancia de la expectativa del experimentador en los
experimentos de sugestin, los autores encontraron cambios significativos en la
resistencia total de las vas areas en ui~ experimento de sugestin con sujetos sanos
(sin historia de enfermedad respiratoria obstructiva, no fumadores y sin enfermedad
infecciosa respiratoria), de esta manera, han puesto de relieve la importancia de la
expectativa del experimentador en el resultado del experimento, efecto que no ha
sido muy estudiado en esta clase de experimentos. Wigal et al, (1997) no niegan el
efecto de la sugestin en las vas areas, ni en otras reas fisicas, sino que aaden una
fuente de varianza ms a considerar en los estudios de sugestin.
Los procedimientos para recrear en los sujetos estados de sugestin
han sido diversos, utilizndose sugestin hipntica, registros grabados de episodios
asmticos, placebos, inhalacin de sustancias presentadas como broncoconstrictor o
broncodilatador, inyecciones intravenosas, ejercicio, etc.
Las investigaciones que estudian la influencia de la sugestin en el
asma ponen de relieve que existe un subgrupo de asmticos que reaccionan con
broncoconstriccin a la sugestin, este subgrupo de asmticos se sita en tomo al 20-
40% (Isemberg, Paul, Leher y Hochron,1992) o entre un 25 -5 0% (Vzquez y
fluceta, 1 989a, 1996a), segn las revisiones. Las caractersticas psicolgicas, edad,
sexo, asma extrnseca o intrnseca, susceptibilidad a la sugestin del subgrupo de
asmticos reactores a la sugestin estn an por determinar (Vzquez y
Buceta, 1989a).
La mayor o menor proporcin de cara a la cuantificacin del subgrupo
de reactores y, por ello, del resultado de las investigaciones, depende de varios
parmetros, como qu sustancia se usa para provocar la sugestin, criterio de
reaccin (el 20% de reduccin de la funcin pulmonar es lo ms usual), medidas de
deteccin de cambio bronquial (existen algunas ms sensibles que otras) y las
caractersticas de los sujetos en cuanto edad, sexo y caractersticas de la
enfermedad (Isemberg et al.,1992). El problema es que estos parmetros varian de
una investigacin a otra.
El mecanismo fisiopatolgico responsable de la reactividad de los
pacientes asmticos a la sugestin no es, hoy da, conocido con total seguridad.
Aunque existen varias explicaciones, la teora con mayor apoyo
emprico consiste en la implicacin directa del sistema nervioso autnomo en su
rama parasimptica. La evidencia proviene de los estudios donde se administraron
sustancias bloqueadoras de los receptores parasimpticos (anticolinrgicos), de esta
forma, McFadenn et al. (1969) encontraron que inyectando atropina intravenosa no
se producan efectos de broncoconstriccin como respuesta a la sugestin en los
sujetos experimentales. Neild y Cameron (1985 ) proporcionaron a los sujetos antes
del experimento bromuro de ipatropio inhalado y obtuvieron iguales resultados, los
asmticos no respondan con broncoconstriccin a la sugestin.
2.2.5 ESTADOS EMOCIONALES
Sin duda, el estado emocional ms estudiado en el asma ha sido el
estrs, siempre considerando que se pueda realizar la distincin entre estados de
sugestin y estrs y entre investigaciones que estudian la influencia de estos dos
procesos, ya que cabe la opinin que la reactividad a la sugestin no sea tal reaccin
en s misma y sea una reaccin de estrs producida en el sujeto ante la pretendida
solucin broncoconstrictora que se le va a administrar.
Para algunos autores, sugestin y estrs son procesos distintos con
mecanismos fisiolgicos distintos (Janson-Bjerklie et al.,1986; Buter y
Steptoe,1986), para otros, no es posible identificar el factor determinante de la
reaccin (Luparello et al.,1968). Para mayor claridad, seguiremos el esquema de las
distintas revisiones realizadas y consideraremos sugestin y estrs como procesos
distintos.
Un primer grupo de trabajos que han estudiado la relacin entre asma
y estrs ha utilizado la metodologa correlacional, observando la relacin entre
estados emocionales y funcionamiento pulmonar en el entorno de los individuos.
Entre estos estudios que utilizan metodologa correlacional estn los
de Purcel (1963); Rees (1964); Purcell, Brady, Chai, Muser, Molk, Gordon y Means
(1969); Edfords-Lubs (1971); Bedel, Giordiani, Amour, Tavormina y Bol (1977);
Miklich, Chai, Purcel, Weiss y Bradley (1974); Shanmugan y Kaliappan (1982);
Northrup y Weiner (1984); Lyketsos (1984); Steptoe y Holmes (1985 ); Goreczny,
Brantley, Buss y Walters (1988).
Los estudios realizados con metodologa correlacional ponen de
relieve la importancia de los factores psicolgicos, ya sean factores emocionales,
conflictos familiares, etc. Los posibles mecanismos detectados, responsables de los
cambios en el funcionamiento pulmonar, podran ser los cambios ocurridos en la
activacin nerviosa durante el estado emocional,
El problema de estas investigaciones, como ya es bien sabido, es que
la correlacin no implica causalidad, por lo que las variables psicolgicas estudiadas
podran ser tanto origen como consecuencia de la enfermedad.
Un segundo grupo de estudios se ha centrado en la produccin de
estrs de forma experimental y en comprobar su impacto en la reduccin o no del
calibre bronquial. En este tipo de estudios, la dificultad radica en encontrar un
estmulo comn capaz de recrear estados emocionales para la poblacin en general o
para varios tipos de poblaciones, siendo ste un tema de gran complejidad.
Entre los estudios que han provocado estrs de forma experimental y
han obtenido resultados positivos en cuanto a la reduccin del calibre bronquial estn
los de: Stevenson (195 0); Dekker y Groen (195 6); Stein (1962); Dudley, Martin y
Holmes (1964); Owen (1964); Clarke (1970); Smith, Colebatch y Clarke (1970);
Mathe y Knapp (1971); Khan, Bonk y Gordon (1974); Tal y Miklich (1976); Weiss,
Lyness, Molk y Riley (1976); Levenson (1979); Clarke y Gibson (1980); y Lehrer,
Hochron, McCann, Swartzman y Reba (1986>.
Los mtodos utilizados para la provocacin del estrs en los sujetos
experimentales han sido muy variados, entre estos mtodos se han utilizado
episodios grabados de sibilancias (Khan et al.,1974; Levenson,1976), grabaciones
elicitadoras de ira y miedo (Tal y Miklich,1976), etc. Otros mtodos para la
provocacin de estrs no resultaron efectivos, como la aritmtica mental (Miklich,
Rewey, Weiss y Kolton,1973) o visualizacin de eventos ansigenos referentes al
pasado de los sujetos (Garlinton,1973).
Este segundo grupo de estudios demuestra, al igual que los estudios
sobre sugestin, que los asmticos no son un grupo homogneo, as, slo un
subgrupo de asmticos responden con broncoconstriccin al estrs emocional. El
subgrupo de asmticos reactores al estrs se sita en torno al 5 0% del total (Vzquez
y Buceta,1990b,1996a,1996b).
La composicin de este subgrupo de reactores est an por
determinar, ignorndose su edad, sexo y caractersticas psicolgicas. Lehrer et
al,(1986) han abierto una interesante lnea de investigacin, proponiendo que los
sujetos reactores a procesos emocionales son aquellos en que la obstruccin
bronquial se presenta a nivel de grandes vas areas.
Tambin se ha puesto de relieve que existe una especificidad a nivel
de estmulos. Esta especificidad se demuestra en tanto que los niveles de
broncoconstriccin son ms elevados cuando los estmulos experimentales
presentados son relevantes en cuanto a la temtica de la enfermedad, en el caso del
asma estos estmulos pueden ser registros auditivos o visuales de crisis, sibilancias,
etc. (Levenson,1979).
En cuanto a las medidas de funcin pulmonar que han sido utilizadas
para medir los cambios inducidos por el estrs en el calibre bronquial en las distintas
investigaciones, se ha demostrado la mayor eficacia y sensibilidad de la resistencia
de las vas (Rwa), en detrimento de otras tcnicas mucho ms usadas de forma
habitual en las investigaciones y en la prctica clnica, como el volumen mximo
espirado en el primer segundo (FEV-1) o pico mximo de flujo espirado (PEFR)
Los mecanismos de influencia del estrs, la ansiedad y otros factores
emocionales no estn completamente aclarados en la actualidad, sealndose como
mecanismos principales los cambios producidos en el sistema nervioso autnomo y
la influencia de las conductas que acompaan a todas las emociones. Ms tarde, en el
capitulo 4, Emociones y asma bronquial trataremos con mayor profundidad estos
temas.
2.2.6 PERSONALIDAD YANSIEDAD
Hasta este momento, hemos visto cmo algunos mecanismos
psicolgicos pueden afectar al funcionamiento pulmonar del paciente, con esta lnea
de investigacin comprobaremos cmo algunas variables psicolgicas pueden,
adems de a la propia enfermedad, afectar de forma directa al tratamiento, a los
juicios mdicos y en definitiva al curso de la enfermedad, Esta lnea de investigacin
comenz en los aos 70 gracias a un grupo de investigadores de la Universidad de
Denver (con Kinsman, Dirks y Jones a la cabeza) y hasta el momento es una de las
lneas de estudio ms fructfera.
El grupo de estudio de Denver comprob a travs de varios estudios
(Kinsman, Luparello, OBanion y Spector,1973; Kinsman, Spector, Shucard, y
Luparello,1974; Dahlem, Kinsman y Horton,1977; Kinsman, Dahalem, Spector y
Staudenmayer,1977; Dahlem y Kinsman,1978; Dirks, Kinsman, iones y
Fross,1978b; Staudenmayer, Kinsman, Dirks, Spector y Wangaard,1979; Jones,
Kinsman, Dirks y Dahlem,1979; Dirks, Schraa, Brown y Kinsman,1980; Dirks y
Kinsman,1981), que aproximadamente en el 40% de los casos de asma exista
sintomatologa psicolgica asociada al asma, fundamentalmente ansiedad
(Pascual,1995 ). A esta dimensin de personalidad la denominaron Pnico-Miedo.
A travs de un cuestionario (hablaremos de l en el captulo de
evaluacin), este grupo de investigadores identificaron cinco grupos de sntomas, dos
de ellos con referencia a reacciones emocionales (pnico-miedo e irritabilidad), dos
que hacen referencia a reacciones somticas (broncoespasmo e hiperventilacin) y un
grupo que hace referencia a sntomas de fatiga, A partir de estos cinco grupos de
sntomas y relacionndolos con criterios mdicos y de mantenimiento, se hallaron
unas caractersticas particulares para los enfermos asmticos.
As, los asmticos con altas puntuaciones en ansiedad:
- Tienen mayor necesidad de teraputica antiasmtica, con un
mayor consumo de corticoides y mayores periodos de hospitalizacin.
2.- La mayor cantidad de corticoides se relaciona con la
sintomatologa ansiosa, pero no con un mayor deterioro del fUncionamiento
pulmonar. Esta sintomatologa puede llevar al mdico a confundir el estado real del
paciente. Estos enfermos intercambian periodos de ingesta de gran cantidad de
medicamentos para tratar la exacerbacin de los sntomas asmticos, con otros
periodos en los que se reduce bruscamente la toma, tratando as de buscar una
minimizacin de los posibles efectos secundarios producidos, al reducir la ingesta
aparece de nuevo el broncoespasmo y se vuelve a iniciar la cadena.
3.- Mayor tasa de reingresos hospitalarios que los sujetos que
se sitan en torno a la media.
Los asmticos que puntan bajo en ansiedad:
1.- Minimizan los sntomas de su enfermedad y su disconfort
fsico, ignorando la importancia de su enfermedad.
2.- Muestran una pobre adherencia al tratamiento mdico,
3< - Presentan una mayr tasa de reingresos hospitalarios que
los enfermos que puntan en torno a la media.
Las mayores puntuaciones en Pnico-Miedo influyen en los juicios
mdicos sobre la severidad de la enfermedad y con la consecuente prescripcin de
dosis mayores de corticoides de las necesitadas. El mdico ha de juzgar con
sensibilidad al paciente o lo que es lo mismo, considerar la situacin de manera
global, de esta manera los mdicos con alto y bajo nivel en la variable sensibilidad,
recetarn mayores dosis de corticoides a los pacientes altos en Pnico-Miedo que a
los de igual o similar funcionamiento pulmonar, pero con puntuaciones moderadas
en esta dimensin de Pnico-Miedo (Dirks, Kinsman, Horton, Fross y Jones,1978a).
El Pnico-Miedo determina un perfil de cmo el paciente hace frente a
la enfermedad crnica, evaluando el rasgo de ansiedad y permitiendo situar a los
pacientes a lo largo de un continuo en funcin de su estilo peculiar de encarar su
enfermedad. Existe una revisin crtica de los trabajos publicados sobre Pnico-
Miedo en asmticos en Benedito y Botella (1991).
Junto con la dimensin de personalidad Pnico-Miedo, existe otra
dimensin Pnico-Miedo centrada en los sntomas de la enfermedad, esta segunda
dimensin mide el nivel perceptivo personal del paciente respecto de su
funcionamiento pulmonar. Ambas dimensiones son conceptos distintos y por tanto
no tienen por ser necesariamente contingentes.
Las puntuaciones elevadas en la dimensin Pnico-Miedo centrada en
los sntomas no es desadaptativa, puesto que estos pacientes estn de manera
constante vigilando sus sintomas. Estos pacientes tienen mayor probabilidad de
percibir ms rpidamente sus dificultades respiratorias y por tanto de recibir el
tratamiento adecuado ms rpido que los qu presentan menor puntuacin en esta
dimensin.
Considerando de manera conjunta ambas dimensiones, se encuentran
diferentes estilos de respuesta, cada estilo de respuesta corresponde con una distinta
evolucin de la enfermedad y distinto tratamiento mdico, siendo muy importante,
pues, distinguir a qu tipo de ansiedad nos referimos (Jones, Dirks y Kinsman,1980).
Todo esto est relacionado con la percepcin subjetiva de los
sntomas. La percepcin de los sintomas depende (Belloch,1989) tanto de las
caractersticas personales del sujeto (experiencias previas, personalidad,
caractersticas personales, etc.) como de las caractersticas de los sntomas
(intensidad, duracin, etc.),
Hay pruebas de que un gran nmero de asmticos tienen la funcin
perceptiva de su enfermedad deteriorada, teniendo dificultades en reconocer tanto las
crisis agudas como los cambios crnicos (Jones,1992). Entre los factores explicativos
cobran gran importancia la ansiedad y la adaptacin temporal (Nouwen, Freeston,
Cournoyer y Deschesnes,1994), demostrndose que los asmticos de ms larga
duracin y de mayor severidad tienden de hecho a subestimar su asma (Boner, di
Stefano, Piacentini y Bonizzato, 1992). De una percepcin adecuada de los sntomas
depende el que se reciba, adecuadamente y a tiempo, el tratamiento conecto.
En esta lnea de investigacin tambin se estudiaron las actitudes del
paciente hacia su enfermedad como otra variable importante en el
psicomantenimiento de la enfermedad. Staudenmayer, Kinsrnan y Jones (1978)
utilizando otro cuestionario (que ms adelante veremos en el captulo de evaluacin)
identificaron cinco actitudes relevantes:
1.- Optimismo: grado de conciencia positiva del paciente para
manejar su enfermedad,
2.- Visin negativa del staff grado de insatisfaccin con el
trabajo del personal sanitario en el tratamiento de la enfermedad.
3.- Reconocimiento de los sntomas fisicos: nivel de atencin
del paciente hacia los propios sntomas de su asma.
4.-. Estigma psicolgico: grado por el que el paciente se ve
diferente de las dems personas a causa de su asma.
5 .- Locus de control en el cuidado de la salud: grado de
cuidado por parte del propio paciente de su enfermedad.
Staudenmayer et al. (1978) combinaron estas cinco actitudes y
obtuvieron 14 dimensiones diferentes o estilos de afrontamiento hacia la enfermedad.
Las actitudes ms negativas respecto a una mala evolucin de la enfermedad, con
mayor tasa de hospitalizaciones y mayor consumo de corticoides son: bajo
optimismo y puntuaciones altas en visin negativa del staff, estigma psicolgico y
control externo de la enfermedad.
En resumen, esta lnea de investigacin no slo ha demostrado la
importancia de las variables psicolgicas para la enfermedad, tambin ha demostrado
como stas afectan a los juicios mdicos, al tratamiento prescrito al paciente y en
suma a toda la evolucin de la enfermedad. Futuras investigaciones deberan poner a
prueba la validez y utilidad de estas dimensiones psicolgicas en otros trastornos
psicofisiolgicos.
2.2.7 VARIABLES QUE AFECTAN A LA MORBILIDAD
Este grupo de variables no afectan directamente al funcionamiento
pulmonar del paciente, pero tienen gran influencia en muchos aspectos relacionados,
como la eficacia del tratamiento, la reduccin de las ausencias laborales y escolares,
reduccin de las visitas de carcter mdico o la reduccin del nmero de crisis que
puede presentar un enfermo.
Las variables que afectan a la morbilidad podramos definirlas como
aquellas conductas realizadas por el propio paciente en orden a colaborar activa y
eficazmente en el cuidado de su trastorno.
La primera condicin para que se produzcan efectos beneficiosos a
travs de estas variables es, pues, la colaboracin del paciente, colaboracin que
depende a su vez de variables cognitivas y emocionales,
Entre los comportamientos del paciente que afectan a la morbilidad de
la enfermedad podemos citar:
Conocimientos sobre la enfermedad: sera una primera
condicin, aunque no es suficiente para un correcto autocuidado. De un 20 a un 30%
de los enfermos muestran importantes deficiencias en cuanto a conocimientos sobre
su enfermedad (Vzquez y Buceta,1996a), En otro estudio, Martin, Landau y Phelan
(1982) encontraron que el 40% de los pacientes con asma no conocen el riesgo del
abuso de los inhaladores broncodilatadores. En las familias de los pacientes tampoco
existe un buen conocimiento de la enfermedad, aunque el conocimiento sobre los
indicadores fisicos son los ms adecuados (Carswell, Heck, Robinson, Hallows,
Peters y Stanton,1990).
La informacin y los conocimientos de la enfermedad son muy
importantes para el posterior autocuidado del paciente, pues la falta de conocimiento
hace muy poco probable la adherencia al tratamiento. Tobin, Reynols, Holroyd y
Creer (1986) propusieron un esquema de programa destinado al autocontrol de la
enfermedad fisica, dentro de l se sugiere, como uno de los primeros pasos, un
apartado informativo sobre la enfermedad.
2.- Comportamientos de autocuidado: punto, como hemos
visto, de principal importancia para una buena evolucin de la enfermedad. Vzquez
y Buceta (1993a), comprobaron que existe un dficit importante en los nios en lo
que respecta a comportamientos de autocuidado, dficit que es extensible, adems, a
los padres de estos nnos.
Uno de los comportamientos de autocuidado ms importantes y ms
investigado es la adherencia al tratamiento mdico, la falta de adherencia al
tratamiento mdico es indicativo de empeoramiento del curso de la enfermedad
(Creer, 1982).
Los estudios muestran fallos en la autoadministracin de
medicamentos inhalados, base de gran parte de la terapia farmacolgica. Bender,
Milgrom, Rand y Ackerson (1998) con el uso del inhalador cronolgico detectaron
fallos en la inhalacin de corticoides inhalados en nios en al menos el 4 1,8% de los
das, en cuanto a los 13-2 encontraron fallos en al menos el 28,1% de los das, estos
autores relacionaron la baja adherencia al tratamiento con bajos niveles de
conocimiento de la enfermedad, disfunciones familiares, pero no con desrdenes
conductuales de los nios,
Para la consecucin de conductas de automanejo existen al menos
tres tipos de estrategias (Weinstein, 1984):
a.- Educativas: ya sea de carcter escrito o verbal, es necesario
dar al paciente o a la familia del paciente informacin sobre su enfermedad, sobre la
medicacin, sus efectos secundarios, etc.
b. - Organizativas: suponen establecer un rgimen que haga al
paciente estar ms pendiente de su tratamiento, un ejemplo son los contactos
telefnicos de manera regular. Su uso est indicado en la prescripcin de
tratamientos muy complejos.
c.- Conductuales: son medidas que nos suelen recordar la toma
de medicacin, como fijar estmulos para facilitar el recuerdo,
Muchos de los programas de autocuidado estn desarrollados
combinando estrategias educacionales y conductuales. Estos programas se han
desarrollado en muchos mbitos: colegio, centros residenciales, consultas externas,
campamentos de verano, etc. En general, consisten en la informacin sobre el asma,
identificacin de sntomas y exacerbadores, aprendizaje en cuanto al manejo de los
sntomas y de las crisis y ajuste a una vida con la enfermedad (Lemanek,1990).
3.- Percepcin del grado de obstruccin bronquial: la correcta
percepcin de los sntomas es importantsima para que el tratamiento se siga de
manera correcta. La toma o no de la medicacin se realiza a menudo por los
asmticos segn la percepcin de sus sntomas (Pennbaker, 1982), hecho que puede
poner en peligro la vida de los asmticos, puesto que minimizan sus sntomas y
descuidan el tratamiento (Barnes, 1992).
Alrededor de un 5 0% de los asmticos no llegan a realizar
estimaciones correctas acerca de su broncoconstriccin, . De este subgrupo, un 15 %
no reconoce como broncoconstriccin una reduccin del calibre bronquial de un 5 0%
respecto de su nivel normal (McFadden, Kiser y De Groot,1973; Rubinfeld y
Pain, 1976),
Los mecanismos precisos de estas diferencias individuales estn sin
aclarar, aunque las hiptesis explicativas se han atribuido a la influencia de variables
emocionales y cognitivas o a la adaptacin temporal a la sintomatologa del
trastorno.
La hiptesis de la adaptacin temporal sugiere que la reduccin en la
percepcin de la magnitud de los sintomas es debida a la estimulacin prolongada, la
cual produce una reduccin en la intensidad de la broncoconstriccin percibida
(Burdon, Juniper, Killian, Hargreave y Campbell,1982; Orehek, Beaupr, Badier,
Nicoli y Delpierre,1982; Janson-Bjerklie, Ruma, Stulbarg y Carrieri, 1987; Turcotte y
Boulet, 1 993),
En referencia a la hiptesis cognitiva y emocional se ha relacionado el
dficit de percepcin de los sntomas asmticos con la ansiedad. Ya el grupo de
Denver relacion ansiedad, percepcin de sntomas y Pnico-Miedo (Staudenmayer
et al.,1979), tambin se ha relacionado la ansiedad con un aumento en el umbral de
percepcin, ya que la constriccin se advierte como consecuencia del dficit
atencional que se asocia con el alto nivel de activacin (Hudgel, Cooperson y
Kinsman,1982; Tiller, Pain y Biddle,1987).
Tambin se produce el suceso contrario, existen muchos asmticos (en
torno a un 25 %) que interpretan de forma errnea estmulos no directamente
relacionados con su enfermedad como crisis de broncoconstriccin, observndose un
alto grado de reingresos hospitalarios (84,2%), en los pacientes que identificaban de
forma indiscriminada cualquier problema respiratorio como el principio de una crisis
Tanto en asmticos con percepcin pobre como exagerada se han
detectado una alta presencia de desrdenes de tipo psicolgico: 30% en los sujetos
que mostraron percepcin escasa de los sntomas y 5 4% de los que mostraron
percepcin exagerada de la sintomatologa (Rushford, Tiller y Pain, 998).
Para Rietvel (1997, 1998a, 1998b) es la ansiedad y no la habituacin
temporal la responsable de la percepcin subjetiva de la sintomatologa,
independientemente de el estado real de la sintomatologa asmtica, Este autor no
encontr diferencias significativas en disnea (con medidas pre y post test) entre dos
grupos sometidos a ejercicios respiratorios con duraciones distintas (Rietvel,1997).
En otro experimento, este autor (Rietvel,1998a) distribuy a 40 nios
y adolescentes (entre 7 y 18 aos) en cuatro grupos experimentales: 1.-visin de un
film elicitador de emocin, 2.- ejercicio respiratorio, 3,- combinacin de 1+2, 4.-
combinacin de 2+3, en los cuatro grupos se midi ansiedad, funcin pulmonar y
disnea pre y post test. Los resultados mostraron una mayor y significativa dificultad
en la situacin de emocin negativa seguida de ejercicio respiratorio, siempre con
independencia de la funcin pulmonar real,
De igual modo se han relacionad las dificultades perceptivas de
reconocimiento de sntomas con estilos de respuesta defensivos (Steiner, Higgs,
Fritz, Laszlo y Harvey,1987; Gimnez,1992). Los asmticos defensivos en cuanto a
percepcin poseen un alto ndice de ansiedad medido por ndices fisiolgicos, no as
en los autoinformes. Este estilo defensivo no slo produce dificultades en percepcin
de sintomas de broncoconstriccin, tambin en toda la capacidad de cualquier
estmulo para provocar emociones,
El entrenamiento en percepcin de sntomas puede ayudar a los
pacientes a detectar cambios en su enfermedad antes de que se produzca una grave
crisis de asma (Stout, Kotses y Creer,1997).
La mayora de los estudios sobre dificultades de percepcin han
utilizado la disnea o dificultad para respirar de forma global para medir el dficit de
percepcin en la sintomatologa asmtica, sin embargo, la disnea incluye, adems de
los componentes sensoriales, importantes componentes afectivos y cognitivos, por lo
que en fUturas investigaciones se deberan evaluar la dificultad para respirar y el
disconfort producido por la disnea de forma separada (Nouwen, Freeston, Cournoyer
y Deschesnes,1994).
2.2.8 MODELO DE MAES Y SCHLOSSER
Maes y Schlosser (1987) partiendo del modelo de Lazarus sobre
coping en la enfermedad fisica, elaboraron a su vez un modelo de conducta de
enfermedad en pacientes asmticos.
En este modelo tienen una especial importancia no slo las
caractersticas de la enfermedad, tambin se resalta el papel de las cogniciones en las
emociones del paciente. Las cogniciones y las variables de coping tales como la
reactividad emocional durante los ataques se focalizan en la enfermedad. El
mantenimiento de un estilo restrictivo de vida explica una parte importante de la
varianza en el bienestar de los asmticos (Maes y Schlosser,1988).
Estos autores encuentran que el nmero de admisiones hospitalarias y
el absentismo laboral estn ampliamente determinadas por la ansiedad y las actitudes
neQativas hacia la enfermedad. Sin embargo, estos autores no encontraron la misma
relacin referida a la prescripcin de frmacos que el grupo de la Universidad de
Denver. Las diferencias quizs se puedan explicar debido a que el grupo de Denver
solamente se centr en la prescripcin y toma de corticoides, mientras que Maes y
Schlosser tuvieron en cuenta todo tipo de medicacin antiasmtica (Maes y
Schlosser,1987,1988).
El modelo de Maes y Schlosser no ha tenido un seguimiento tan rico
como quizs hayan tenido otras lineas de investigacin, pero se ha seguido
trabajando en l y obteniendo nuevas variables relevantes para el modelo en el
manejo de la enfermedad,
Desde este modelo, Miles, Sawyer y Kennedy (1995 ), en una
investigacin en la que participaron 62 nios asmticos de 8 a 16 aos admitidos en
rgimen hospitalario adems de los padres de estos nios, encontraron una mayor
competencia en el automanejo de la enfermedad en aquellos nios que estaban ms
intrnsecamente motivados hacia la propia enfermedad y sus padres posean mayores
conocimientos de todo tipo acerca de la enfermedad de sus hijos.
Este modelo ha sido aplicado adems del asma, a otras enfermedades
de carcter crnico, como el cncer, los trastornos coronarios, diabetes y trastornos
reumticos (Maes, Leventhal, de Ridder, 1996).
En suma, existen numerosas investigaciones que apoyan la
importancia de los factores y mecanismos psicolgicos en el asma bronquial. Junto al
substrato biolgico, los factores psicolgicos ejercen una influencia que en muchos
de los casos puede agravar la enfermedad y complicar el tratamiento mdico, an en
los pacientes en que ste puede presentarse como sencillo.
Las variables psicolgicas afectan a un elevado nmero de asmticos
(no menor de un 40%), dado el substrato biolgico de la enfermedad estas variables
pueden afectar tanto a los pacientes ms estables como a los menos estables, aunque
desde luego son los ms estables los que con mayor probabilidad podrn ajustarse a
la enfermedad y convivir con mayor bienestar.
Los factores psicolgicos demuestran, pues, tener una estrecha
relacin con el fUncionamiento pulmonar, poseyendo un efecto mayor y ms
consistente en los pacientes asmticos. Las investigaciones dirigidas a examinar la
influencia de los factores psicolgicos en sujetos libres de enfermedades pulmonares
han carecido de significacin estadstica y clinica, aunque en algunos casos se han
producido pequeas reducciones del calibre bronquial.
Ser misin de futuras investigaciones averiguar la composicin de
los subgrupos de reactores a los factores de ndole psicolgica (sexo, edad,
caractersticas psicolgicas, etc.), el profundizar en los mecanismos y amplitud de las
variables que han demostrado alguna utilidad, adems de probar la utilidad de otras
variables an no investigadas, y de otras no investigadas en el caso del asma pero s
en otros trastornos psicofisiolgicos.
CAPTULO3. EVALUACIN
Evaluacin 82
3.1 DIAGNSTICO E HISTORIA CLiNICA
Al igual que en cualquier patologa, en el asma se ha de realizar una
historia detallada e individualizada, lo cual es, sin duda, un proceso complejo, debido
a la multitud de variables que concurren en el trastorno, por ello se deben incluir todo
tipo de antecedentes y de consecuentes, ya sean de carcter fisico o biolgico, como
psicolgico.
La evaluacin del asma no es un problema sencillo, sobre todo en lo
referente al establecimiento de una lnea base, ya que el asma es un trastorno muy
cambiante en intensidad, duracin, nmero de crisis, variabilidad, etc, La evaluacin
es, adems, dificil por el gran nmero de variables intervinientes, variables que, sin
duda, han de considerarse de forma conjunta, ya que si son consideradas de forma
aislada sern siempre insuficientes en cuanto a su poder explicativo
(Matellanes, 1995 ),
As, el primer paso que se debe realizar en el asma es la realizacin
del diagnstico de la enfermedad. El diagnstico de asma bronquial compete
realizarlo exclusivamente a un mdico especialista, adems, el diagnstico es un paso
imprescindible para excluir trastornos de falsa asma (como adenoma bronquial o
tromboembolismo pulmonar) y otras clases de asma que se manifiestan de forma
atpica (asma de esfuerzo, tos persistente, etc.),
El correcto diagnstico de asma es tambin necesario para la
prescripcin del indispensable tratamiento farmacolgico, correspondindole al
mdico especialista, y slo a l, la prescripcin de esa teraputica.
Evaluacin 83
El psiclogo deber realizar una evaluacin completa de todos los
factores relacionados con la enfermedad para determinar la orientacin de la
intervencin y evaluar los progresos de sta. La evaluacin del psiclogo debe ser
continua debido al curso intermitente de la enfermedad e incluir el mayor nmero
posible de variables posible por la relativa independencia en la influencia de los
factores psicolgicos.
La correcta evaluacin del asma es un proceso complejo ya que tanto
en su evolucin como en sus manifestaciones se produce una interrelacin de
variables fisiolgicas, clnicas, emocionales, conductuales y cognitivas que varan
tanto de un individuo a otro como temporalmente en el mismo sujeto (Vzquez y
Buceta, 199 la)
En un primer momento, la historia clnica debe recoger datos sobre el
estado actual de la enfermedad, nmero de crisis, periodos asintomticos, intensidad
del broncoespasmo, sintomatologa intercrisis, antecedentes personales y familiares
de atopia, estmulos que provocan los ataques, tratamientos previamente instaurados,
etc.. Se deben valorar las formas atpicas de presentacin como la faringitis,
laringitis, sinusitis, tos nocturna, nariz tapada o bloqueo nasal,
La historia clnica debe presentar una atencin prioritaria a la
presencia de expectoracin dificil, sibilancias ocasionales, disnea de esfuerzo y tos
irritativa. La disnea puede presentarse por la noche y llegar a despertar al paciente,
en otras ocasiones est relacionada con los exacerbadores y el paciente puede darse
cuenta de ello. Junto con la disnea puede existir tos improductiva con gran una gran
dificultad para expectorar pequeas cantidades de moco, en otras ocasiones la tos
puede ser muy irritante y seca. Las sibilancias acompaan a todos estos sntomas. En
Evaluacin 84
esta fase existen tapones de moco que reducen el calibre bronquial, si se logran
expectorar, se puede observar en ellos la presencia de eosinfilos.
Para averiguar posibles origenes alrgicos se deben recoger
antecedentes familiares relacionados con la presencia de cualquier trastorno alrgico.
De igual modo, se ha de averiguar si la sintomatologa aparece en un lugar concreto,
tras el contacto de algo particular o, por ejemplo, tras la presencia de algn animal.
Es igualmente importante recoger datos sobre la vivienda del paciente, el lugar de
trabajo o estudio, mobiliario, camas y ropa de casa, presencia en la vivienda de
animales domsticos, tabaquismo en la casa, etc,
La exploracin fisica es de gran ayuda, se pueden observar datos a
veces muy importantes de cara al diagnstico. Puede existir respiracin
exclusivamente bucal debido a la nariz tapada, frotacin de la nariz, lesiones de
rascado a causa de picores, piel seca (sobre todo en muslos y brazos), lengua con
zonas depapiladas de borde circinado (se le llama la tarjeta de visita del alrgico),
utilizacin de msculos auxiliares de la respiracin, taquicardia, taquipnea,
existencia o no de cianosis, etc.
Para la valoracin de los datos clnicos se ha de seguir como criterio
principal el carcter episdico, con alternancia de fases de agudizacin con otras en
las que el paciente permanece asintomtico.
El mdico, para el diagnstico, se ayuda siempre en un primer
momento de pruebas radiolgicas (en las que adems de aseverar el diagnstico se
descartan otras anormalidades fisicas) y de anlisis de laboratorio.
Algunos de los anlisis de laboratorio ms comunes son las pruebas de
determinacin de clulas inflamatorias (eosinfllos), nivel de inmunoglobulinas (IgE
Evaluacin 85
y IgA) o pruebas para la determinacin de la desaparicin o degranulacin de
basfilos y de liberacin de histamina.
En vivo se realizan las llamadas pruebas cutneas, esta prueba o
Prick-test se utiliza para la identificacin de alergenos. Se realiza depositando una
gota del extracto del alergeno sobre la piel y con un pequea aguja se inyecta
intradermicamente, dependiendo de la mayor o menor inflamacin en la zona de
inoculacin producida en un tiempo determinado (10 a 20 minutos), se determina la
mayor o menor cantidad de IgE en el paciente (para una revisin ms exacta puede
consultarse Gua y Martn-Mateos,1991).
Evaluacin 86
3.2 EXPLORACIN DEL FUNCIONAMIENTO PULMONAR
La exploracin funcional respiratoria es una etapa muy importante en
la evaluacin del asmtico, indispensable debido a la gran cantidad de informacin
que en ella se recoge. La exploracin del funcionamiento pulmonar es fundamental
para la realizacin de un correcto diagnstico de asma, diagnstico que ha de basarse
en objetivar la variabilidad de los flujos espiratorios (Fernndez,1993j.
La exploracin del funcionamiento pulmonar es igualmente
importante para determinar la localizacin del trastorno en las vas areas y su grado
de severidad (Nouilham y Dutau,1985 ).
En Psicologa, las medidas de funcionamiento pulmonar son
importantes no slo por la mejora que en ellas se pueda apreciar, sino que
frecuentemente son utilizadas como variables dependientes en las investigaciones.
La exploracin del funcionamiento pulmonar se puede orientar en dos
direcciones, la primera de ellas es la evaluacin del grado de obstruccin de las vas
areas, la segunda est dirigida a la evaluacin del grado de hiperreactividad
bronquial.
Para la evaluacin del grado de obstruccin de las vas respiratorias,
existen las siguientes medidas:
Rwa: es el grado de resistencia de las vas areas, es una
medida que se basa en la circulacin de aire a travs de un tubo, circulacin que
depende de la presin del aire o gas y del radio del tubo, valga como ejemplo decir
que si se reduce el radio de un tubo a la mitad, la resistencia aumenta 16 veces; se
basa adems en las presiones existentes en la boca y en los alvolos (West,1986),
Evaluacin 87
Esta medida tambin permite la medicin del volumen gaseoso intratorcico, de gran
utilidad para medir la distensibilidad pulmonar. En asmticos es normal que esta
medida est por encima de los lmites normales.
2.- SGaw: es el nivel de conductancia especfica de las vas
areas, se basa en principios parecidos a la resistencia de las vas areas. Esta medida
presenta valores menores a los normales en asmticos,
3.- FVC: capacidad vital forzada. Es el volumen mximo
espirado de aire tras una espiracin forzada, su medida se realiza en milmetros.
Decrece durante el broncoespasmo (Chai, 1975 ).
4.- FEV-1 VEMS: es el volumen mximo de flujo espirado
durante el primer segundo de la espiracin forzada tras haber realizado una
inspiracin mxima. Es una medida muy sensible a la obstruccin de las grandes vas
aereas.
5 .- MMEF FEF,25 -75 : flujo mximo espiratorio, consiste en
el flujo medio mximo medido entre el 25 % y el 75 % de la espiracin. Es un buen
indicador de la obstruccin tanto en las pequeas vas areas como en las grandes
vas areas (Chai,1975 ).
6.- PEFR o PEF: pico mximo de flujo espirado, mide la
cantidad mxima de volumen de aire espirado en la primera dcima de segundo
inicial tras una inspiracin mxima.
7.- RV: volumen residual o cantidad de aire remanente en los
pulmones despus de una inspiracin forzada.
8.- TLC: es el volumen mximo de aire que los pulmones
pueden albergar con ia realizacin de un esfuerzo inspiratorio mximo.
Evaluacin 88
Estas medidas son las ms importantes, aunque existen otras como la
capacidad vital (CV). flujo mximo al 5 0% de la capacidad vital (FEM-5 0), etc. Las
medidas expuestas son, sin duda, las ms utilizadas tanto en investigacin como en
diagnstico clnico.
Estos valores suelen decrecer en los asmticos cuando se produce el
broncoespasmo, pero pueden permanecer dentro de unos valores normales cuando se
presentan periodos asintomticos, por lo que estas pruebas son de mayor utilidad en
periodos sintomticos (Alexander,1981) y de escaso valor en periodos asintomticos
(Manresa, 1987), de todas formas, los valores en asmticos han de ser comparados
con los valores de las personas sanas, teniendo en cuenta el sexo, edad, peso y talla.
El punto crtico a partir del cual se considera indicativo de obstruccin bronquial es
del 20% de reduccin (Prandi-Farras,1982).
El aparataje para la realizacin de stas medidas es muy variado en
cuanto a simplicidad y economa. El aparato ms sofisticado y altamente fiable es el
pletismgrafo corporal, con l se obtienen las medidas Rwa y Sgwa. Este aparato
consiste en una cabina cerrada que mantiene la presin atmosfrica antes de la
inspiracin, al comenzar la inspiracin desciende Ja presin en los alvolos
expandindose el gas alveolar en un volumen determinado, esto causa la compresin
del gas de la cabina y por ese cambio de presin se puede medir el volumen del gas
alveolar que se ha expandido, al conocer el olumen pulmonar ese gas alveolar se
puede convertir en presin por la ley de Boyle realizando asi la medida (West,1986).
Los inconvenientes del pletismgrafo son su elevado coste econmico y un manejo
complicadoque ha de realizarse por personal especializado.
Evaluacin 89
El espirmetro es un aparato mucho ms sencillo en su manejo y de
ms bajo coste econmico, estando su uso muy extendido en la prctica clnica. Con
este aparato podemos realizar mediciones de FVC, FEV- 1 y MMIEF. Durante el
trascusrso de las pruebas con el espirmetro, el paciente slo ha de soplar por un
tubo mientras permanece con la nariz tapada, mientras se van registrando los valores
en grficas. Los inconvenientes son que las propias maniobras espiratorias realizadas
en la espirometria pueden actuar como broncoconstrictoras en algunos asmticos
(Orehek, Gayrard, Grimaud y Charpin,1975 ; Knapp y Wells,1978), dependen de la
colaboracin del propio paciente (Creer,1979; Nickerson, Lemen, Gerdes, Wegman y
Robertson,1980; Harm, Marion, Creer y Kotses,1985 ), y no puede ser utilizado en
nios menores de 6 aos (Nouilham y Datau,1985 ). Como ltimo inconveniente de
este aparato, decir que las pruebas realizadas con el espirmetro miden las
propiedades de pulmones y trax al mismo tiempo (Huber, 1975).
Un tercer aparato es el llamado peak flow meter o medidor de flujo
mximo, con l se realiza la medida del pico mximo de flujo espirado (PEFR). Este
es un aparato muy sencillo por elaboracin, uso y coste econmico. El peak flow
consiste en un aparato dc pequeo tamao y que el propio paciente puede usar,
incluso nios. A pesar de su sencillez proporciona medidas altamente fiables,
medidas que correlacionan altamente (al menos en nios) con los valores medidos de
FEV-1 realizados con el espirmetro (Dalen yKjellman,1982).
A pesar de presentar los mismos inconvenientes que presenta el
espirmetro (Creer,1979), posee la gran ventaja de poder realizar con l patrones
funcionales completos de la conducta respiratoria, logrndose una mayor
comprensin tanto de la variabilidad (cifrada en diferencias del 20% de mximo y
Evaluacin 90
mnimo en un dia) y de la reversibilidad del broncoespasmo (cifrada en un 20% de
aumento tras 15 minutos despus de utilizar un aerosol broncodilatador). La toma de
medidas con el peak flow se debe realizar al menos dos veces al da (maana y noche
preferiblemente) y en cada una de ellas se ha de realizar la medicin tres veces,
eligiendo siempre la ms alta de la tres, las medidas se han de prolongar al menos
durante dos semanas, para obtener valores correctos es suficiente que el aparato est
limpio, calibrado y el paciente haya sido entrenado en la utilizacin y registro de los
datos (Creer,1979).
Por desgracia, el uso del medidor de flujo mximo o peak flowno est
demasiado extendido, siendo usado por menos de un 20% de los pacientes de forma
regular (Van-Ganse, Leufkens, Vincken, Hubloue, Barsch, Bouckaert y Ernst,1997),
aunque se est introduciendo en mayor medida en los ltimos aos.
Tanto el espirmetro como el peak flow o medidor de flujo mximo
son aparatos sensibles a los cambios producidos en el funcionamiento pulmonar a
travs de la intervencin comportamental (Creer, I3ackial, Bums, Leung, Marion,
Miklich, Morril, Taplin y Ullman,1988; Dah, Guflafsson y Melin,1990; Vzquez y
Buceta, 1 993a,b).
Para la evaluacin de la hiperreactividad bronquial se utilizan dos
mtodos, la prueba de provocacin y el test de ejercicio. Este ltimo est
especialmente indicado cuando se sospecha la presencia de asma de esfuerzo, se
realiza sometiendo al paciente a ejercicio fisico controlado, con una cinta rodante,
bicicleta esttica o ejercicio al aire libre, es precisamente al aire libre donde se
reproducen mejor las condiciones en las que se da la crisis asmtica, pero, por la
normal falta de utillaje de medicin, est sujeta a mayor nmero de errores que
Evaluacin 91
cuando se utiliza en laboratorios o medios ms controlados como el pasillo rodante o
la bicicleta esttica,
Las pruebas de provocacin bronquial se realizan despus de
comprobar que el paciente no presenta constriccin bronquial tras la inhalacin de
una solucin salina, despus se le admnistra una sustancia qumica, la ms comn es
la metacolina, y normalmente por va inhalatoria. A travs de varios parmetros de
funcin respiratoria se miden el broncoespasmo, su reversibilidad y la respuesta a
algunos frmacos. El grado de hiperreactividad se mide por la concentracin de
metacolina que determina un descenso del FEV-l del 20%, siendo pues la
hiperreactividad bronquial inversamente proporcional a la cantidad de metacolina
inhalada en la prueba de provocacin (Fetters y Matthews,1984), la prueba de la
metacolina es una prueba de muy frecuente uso en el diagnstico.
Evaluacin 92
3.3 EVALUACIN DE LAS MANIFESTACIONES CLiNICAS
Para la evaluacin de las manifestaciones clnicas de la enfermedad, la
tcnica que ms ampliamente se ha utilizado ha sido, sin duda, la entrevista. A travs
de ella se puede realizar una evaluacin de la sintomatologa asmtica (tos,
sibilancias, disnea, etc.).
Por las caractersticas del asma, dado su carcter episdico y muy
variable, la entrevista presenta muy bajos ndices de fiabilidad, sealndose la poca
precisin de los juicios realizados por los pacientes, al intentar recordar periodos
largos de tiempo, siendo tambin la precisin muy baja incluso en el recuerdo de las
ltimas 24 horas, resultando pues los datos de poca utilidad, sobre todo en los casos
de asma leve (Chai, Purcel, Brady y Falliers,1968),
Para paliar la falta de fiabilidad de la entrevista o complementar los
datos obtenidos con ella, es de gran utilidad la utilizacin de autorregistros, sta es
de hecho, una de las mejores tcnicas de recogida de informacin en el asma
bronquial (Creer y Winder,1986).
La fiabilidad de los datos recogidos se incrementa notablemente si se
siguen los siguientes criterios (Vzquez y Buceta,1996a,b):
- Limitar la cantidad de informacin y el tiempo de registro:
ya que a mayores demandas de informacih y tiempo utilizado para recogerla
aumenta la probabilidad de que el paciente no cumpla las tareas o lo haga de forma
poco rigurosa. En el asma, la recogida de datos no debe exceder de seis dimensiones
y se deben distribuir los periodos de recogida de datos en momentos clave a lo largo
de un periodo de un mes (Creer y Winder,1986).
Evaluacin 93
2. Definir operacionalmente el fenmeno a registrar: las
manifestaciones clnicas del asma son muy amplias, por lo que cualquier molestia
podra ser interpretada como signo de broncoconstriccin, para solventar este
problema se puede proporcionar al paciente una lista de sntomas asmticos y
pidiendo al paciente que slo registre informacin en relacin con esa lista. Creer,
Kotses y Reynolds (1989) proponen definir al paciente el problema
operacionalmente y registrar las conductas que interrumpan las actividades que se
estuvieran llevando a cabo en ese momento o que requieran la utilizacin de
broncodilatadores.
3.- Entrenar al paciente antes de empezar la recogida de
informacin: obviamente el paciente ha de conocer la tcnica antes de empezar a
utilizarla, el entrenamiento redundar en la calidad de los datos recogidos adems de
en un seguro ahorro de tiempo.
Para Creer (1995 ), se deben recoger diariamente cuatro categoras de
informacin: nmero de crisis producidas, severidad percibida en cada episodio,
medicacin ingerida en el dia y valores de flujo mximo espirado recogidos con el
peak flow. Si se producen crisis se deben recoger adems el dnde, cmo y porqu se
ha producido la crisis, una lista secuencial del episodio y las reacciones del paciente
ante el episodio.
Para la evaluacin de las manifestaciones clnicas tambin se puede
considerar el nmero de visitas mdicas y hospitalizaciones, ya que en esos actos se
recogen historias clnicas de los pacientes, reflejndose la sintomatologa y severidad
de sta.
Evaluacin 94
En estos puntos hay que tener en cuenta que no siempre la demanda
de cuidados mdicos por parte de los pacientes es un indicativo de gravedad, en
ocasiones la gravedad del trastorno depende de los juicios mdicos (Creer y
Winder,1986); basado en muchas ocasiones en la mayor edad del paciente, conductas
emocionales y larga duracin del asma (Belloch, Perpi, Paredes, Gimnez, Compte
y Baos, 1994), La gravedad del trastorno tambin depende del refuerzo positivo
obtenido durante la estancia en el hospital (Creer,1970; Creer, Weinberg y
Molk,1974; Hochstadt, Shepard y Lulla,1980) y la distancia entre el domicilio y el
centro hospitalario (Creer y Winder,1986).
La evaluacin de las manifestaciones clnicas del asma se ha de
completar con el registro de la frecuencia y severidad de las crisis ocurridas. Para la
evaluacin de la severidad de las Crisis es conveniente la combinacin tanto de
parmetros objetivos como subjetivos (Direccin General de Prevencin y
Promocin de la Salud de la Comunidad Autnoma de Madrid, 1992), estos
parmetros son:
1.- Frecuencia respiratoria: medida a travs de las desviaciones
estndar a la media.
de conciencia puede
mm. de Hg en crisis
2.- Nivel de conciencia: segn la gravedad de la crisis el nivel
llegar a alterarse.
3.- Disnea: leve, media o severa segn la gravedad de la crisis.
4.- Pulso paradjico: < 10 mm. de Hg en crisis leves, 10-20
moderadas y de 20 a 40 mm. de Hg en las crisis ms graves.
5 .- Color: bueno en crisis leves, plido en moderadas y puede
en las graves.
llegar a ser ciantico
Evaluacin 95
6.- Auscultacin: en crisis leves se pueden escuchar sibilancias
al final de la espiracin, en las moderadas se escuchan durante toda la espiracin y en
las graves el sonido espiratorio se convierte en inaudible.
7< - Saturacin de 02: en crisis leves> 95 %, en moderadas del
90 a 95 % y en graves <90%,
8>- Presin parcial de C02: en crisis leves < 35 , en moderadas
< 40 y en graves >40,
9. PEER: pico mximo de flujo espirado, midindose en crisis
leves del 70 al 90% del mejor PEER terico del paciente, en moderadas del 5 0 al
70% y en crisis graves <5 0%.
La mayora de estas medidas se realizan en un medio ms controlado,
generalmente en las visitas a urgencias o medios sanitarios en general, pero es muy
importante que el paciente realice cuantas mediadas le sea posible, sobre todo el
PEER. En cuanto al resto de manifestaciones clnicas de las crisis y para una
medicin en el ambiente particular del enfermo, el nico mtodo disponible es el
autorregistro, en este caso y debido a los problemas perceptivos de la propia
sintomatologa de los asmticos (ya expuestos con anterioridad), es de especial
importancia aplicar los criterios anteriormente comentados para aumentar la
fiabilidad de la informacin recogida.
Evaluacin 96
3.4 EVALUACIN DE LOS ANTECEDENTES DE LAS CRISS
ASMTICAS
En la evaluacin de antecedentes se han de evaluar tanto los
precipitantes inmediatos de las crisis o estmulos que pueden desencadenar una crisis
como los signos prodrmicos de las crisis o capacidad del paciente para identificar
los cambios cognitivos, conductuales y fisiolgicos que preceden a una crisis.
El rango de precipitantes existentes es muy amplio, normalmente son
de origen alrgico, su determinacin exacta es muy importante de cara al futuro
tratamiento. Las pruebas ms usuales para la determinacin de precipitantes son las
pruebas cutneas, la determinacin de IgE en sangre. Aunque con menor precisin
tambin se pueden determinar antecedentes alrgicos por medio de entrevista, un
ejemplo es la entrevista de historia alrgica de Ellis (1988), es una entrevista dirigida
al diagnstico en nios y adolescentes y para ser usada por mdicos y otro personal
sanitario.
Para la valoracin de la broncoconstriccin ante
determinadas se utiliza una prueba de provocacin especfica ante
cual el paciente es sensible. La va de administracin suele ser
valoracin es similar a la prueba de la metacolina, estimndose
inhalada es precipitante de broncoespasmo cuando produce una
valores obtenidos con el espirmetro de al menos un 20%,
Un aspecto de gran inters es que el sujeto sepa reconocer qu
estmulos son capaces de provocarle una crisis de asma, esto, en algunos pacientes,
puede ser una tarea muy dificil por lo que puede ser til trabajar con una lista de
unas sustancias
la sustancia a la
inhalatoria y su
que la sustancia
reduccin de los
Evaluacin 97
precipitantes tpicos, un ejemplo es la lista propuesta por Falco, Green, Hubbard y
Levine (1985 ), esta lista ha sido utilizada en investigacin en Espaa por Vzquez,
Fontn-Hueso y Buceta (1993), se puede encontrar traducida en varias publicaciones
(Vzquez et al.,1993; Vzquez yBuceta,1996b).
Para la identificacin de precipitantes tambin se pude utilizar la
Behavioral Interview for Asthma (Creer,1979), esta es una entrevista de pregunta
abierta que puede ayudar a obtener gran cantidad de informacin en cuatro reas:
1.- Caractersticas generales del curso de la enfermedad.
2.- Identificacin de factores conductuales relevantes en las
crisis y en la prevencin de stas.
3.- Conductas del paciente y de otras personas durante el
trascurso de una crisis,
4.- Consecuencias negativas de la enfermedad en el nio y/o su
familia.
Es conveniente contrastar los datos facilitados por el enfermo con el
examen mdico y comprobar el grado de acierto en la identificacin de precipitantes,
adems, es conveniente recoger informacin ya sea proveniente del paciente o de un
familiar sobre crisis a las que se haya atribuido como precipitante un factor
emocional (Vzquez y Buceta,1996a).
La identificacin de signos prodrmicos puede tener gran importancia,
ya que a travs de ellos, se puede llegar a ensear al paciente la identificacin de
cambios fisiolgicos, conductuales y cognitivos que preceden a una crisis, Para este
fin se puede utilizar la Lista de Seales de Alarma de Falco et al. (1985 ) y de nuevo
la Behavioral Interview for Asthma de Creer (1979).
Evaluacin 98
3.5 EVALUACIN DE ASPECTOS RELACIONADOS CON LA
MEDICACIN
Uno de los primeros puntos a evaluar dentro del rea de la medicacin
es el grado de adherencia que muestra el paciente, de hecho, est bien documentada
la baja tasa de adherencia al tratamiento preventivo del asma (Lemanek,1991),
estimndose que slo el 10% de los asmticos con teraputica farmacolgica regular
siguen fielmente el tratamiento mdico (Vzquez y Buceta,1990a) y, en general, en
las enfermedades crnicas, slo el 5 4% de los enfermos crnicos toman su
medicacin tal y como les fije prescrita (Sackett y Snow,1979).
Los medicamentos que ms se han investigado en el caso del asma son
la teofilina y los inhaladores en general. En el uso de los inhaladores se ha
encontrado que slo el 52% de los pacientes utilizan el inhalador tal y como se les ha
enseado (Creer y Bender,1995 ), existiendo adems frecuentes irregularidades en su
uso (McFarlane y Lane,1980).
En el caso de la teofilina se encuentran datos realmente bajos, Eney y
Goldstein (1976) encontraron en una muestra de asmticos en edad infantil slo un
11% de niveles teraputicos de teofilina; aunque en otros estudios se han encontrado
niveles algo ms elevados (5 0% en el estudio de Cluss, Epstein, Galvis, Fireman y
Friday,1984; y un 25 ,5 % en el estudio de Sublett, Pollard, Kadlee y Karibo,1979)
son niveles todava muy bajos.
Rara la evaluacin de la adherencia al tratamiento mdico el mtodo
ms simple, rpido y cmodo es la entrevista, esta tcnica se puede aplicar al propio
paciente o a los familiares de ste, el problema de la entrevista es que presenta muy
Evaluacin 99
bajos indices de fiabilidad y mayores tasas de adherencia al tratamiento
farmacolgico que las reales.
El autoinforme mejora los indices de fiabilidad obtenidos con la
entrevista, por el contrario, con el uso de autoinformes tambin se pueden obtener
indice ms elevados de adherencia por el efecto reactivo que presenta en el paciente,
ya que puede actuar como recordatorio de las tomas de medicacin.
Existen medidas bioqumicas que proporcionan informacin de gran
fiabilidad sobre la toma de medicacin aunque su alto coste econmico, compleja
tcnica de realizacin y su carcter mucho ms invasivo que las anteriores, han
restringido su uso exclusivamente a la investigacion.
El mtodo ms comnmente usado es la comprobacin de la
existencia de metabolitos en sangre de un frmaco, este mtodo se ha utilizado
frecuentemente en el caso de la teofilina (Sublett el al.,1979). Para la determinacin
de los niveles de teofilina tambin se puede utilizar su concentracin en la saliva,
existiendo una correlacin entre ambos mtodos del 0,97 (Koysooko, Ellis y
Levy,1974), la comodidad del mtodo de la saliva le hace ser ms aconsejable. Para
la obtencin de niveles de teofilina hay que tener en cuenta la metabolizacin de esta
sustancia debido a las grandes variaciones individuales existentes, la interaccin con
otros frmacos y el efecto de la ingestin de otras xantinas como el tabaco y el caf.
En torno a la teofilina existe un debate abierto debido a sus posibles
efectos secundarios, sobre todo en pacientes infantiles. Para algunos investigadores
este medicamento con sus posibles efectos secundarios (que casi podran
denominarse cafeinicos, como irritabilidad, problemas de concentracin, etc.)
interfiere en, por ejemplo, la conducta del nio en clase (Rachelefsky, Wo, Adelson,
Evaluacin 100
Spector, Katz, Siegel y Rohor,1986). Para otros investigadores no existen diferencias
entre nios en edad escolar que toman teofilina y un grupo control que no toman el
medicamento (Lindgren, Lokshin, Stromquist, Weinberger, Nassif, McCubbin y
Frasher,1992).
Para la evaluacin de los posibles efectos secundarios asociados a la
teofilina existe la Theophyline Side Effects Scales (T.S.E.S.) o escala de efectos
secundarios de la teofilina (Wagner, Conboy, Kotses, Reynolds, Holroyd, Wigal,
Ellis y Creer, 1990). Es una escala con buenas propiedades psicomtricas, as, su
ndice de fiabilidad oscil entre 0,85 medido a travs de test-retest para la forma de
los padres y 0,90 para la forma de los nios, posee adems altos indices de
consistencia interna (0,78 para la forma de los nios y 0,84 para la de padres). Esta es
una escala con dos formas paralelas, una para la aplicacin en nios y otra para
aplicacin en padres, constituidas por 34 tems cada una de Jas formas. En las escalas
se describen los posibles efectos secundarios que pueden aparecer tras la
administracin de teofihina, plantendose como respuestas cinco posibles
alternativas, que se mueven desde siempre hasta nunca, sealando la frecuencia
de ocurrencia de los efectos secundarios.
Algunas medicaciones como los esteroides inhalados no se pueden
medir directamente en sangre u orina. Para estos casos se puede aadir riboflavina
(vitamina B2), la riboflavina es una sustancia fcilmente detectable con mtodos
analticos, mezclada por ejemplo con la teofilina puede determinarse la
concentracin de sta a travs de fluorescencias en la orina con luz ultravioleta
(Cluss et al.,1984).
Evaluacin 101
En los ltimos tiempos estn apareciendo aparatos electrnicos que
registran la forma de utilizacin de los frmacos, son pequeos ordenadores que
graban informacin y la vuelcan a travs de una impresora. As, ha surgido el
Nebulizador Cronolgico (Spector, Kinsman, Mawhinney, Siegel, Rachelefsky,
Katz y Rohor, 1986; Tashkin, Rand, Nides, Simmons, Wise, Coulson, Li y
Gong,1991; Nides, Tashkin, Simmons, Wise, Li y Rand,1993). Este aparato usado en
lugar de los aerosoles habituales permite saber con exactitud las dosis que el paciente
se ha administrado, adems del da y hora de la toma. Este medio de registrar
informacin proporciona sin duda altsimos ndices de fiabilidad, aunque tambin
puede registrar reactividad del paciente, administrndose mayor nmero de dosis
antes de las visitas sanitarias (Rand, Wise, Nides, Simmons, Bleecker, Kusek, Li y
Tashkin, 1992).
Una correcta evaluacin de los aspectos relacionados con la
medicacin no slo nos va a proporcionar datos sobre la adherencia al tratamiento
farmacolgico, en cierta medida tambin nos da informacin sobre conductas de
autocuidado y prevencin, ya que, en el asmtico, el tratamiento medicamentoso es
ineludible en mayor o menor medida, su cumplimiento supone una medida de
comportamientos preventivos de la enfermedad.
A travs del consumo de frmacos tambin podemos obtener una
medida indirecta sobre el curso de la enfermedad, aunque es una medida que
presenta una menor fiabilidad que las medidas de funcionamiento pulmonar, ya que
la menor o mayor adherencia al rgimen de medicamentos depende, como se ha
comprobado a travs de los estudios del grupo de Denver (capitulo 2.2.6), en cierta
medida de la personalidad del paciente y hasta de los juicios mdicos sobre el
Evaluacin 102
paciente (Winder,1984), juicios mdicos que, entre otros factores, estn basados en la
mayor edad del paciente, larga duracin de la enfermedad o la presencia de
sintomatologa emocional asociada (Belloch et al.,1994).
La adherencia a la medicacin ha de considerarse tambin como una
conducta ms de manejo de la enfermedad, ya que la adecuada toma de medicacin
ayuda a que la enfermedad curse una buena evolucin,
Un ltimo aspecto a tener en cuenta en el tema de la medicacin es
que no slo no existe una correlacin precisa entre prescripcin de frmacos y su
consumo, tampoco existe correlacin exacta entre medicacin prescrita y
rendimiento pulmonar, es decir, entre la prescripcin de una terapia farmacolgica
ms potente y estado real de la enfermedad, la falta de correlacin significativa
alcanza hasta el punto que no existe ningn tipo de correlacin ni siquiera entre las
medidas de ifincionamiento pulmonar y frmaco prescrito (Lehrer, Hochron,
McCann, Swartzman y Reba, 1986).
Evaluacin 103
3.6 EVALUACIN DE LOS CONOCIMIENTOS SOBRE LA ENFERMEDAD
Y SU TRATAMIENTO
La evaluacin de los conocimientos sobre la enfermedad es, sin duda
alguna, un paso importante, ya que la primera condicin para un adecuado
automanejo del trastorno es que el paciente lo conozca adecuadamente.
La tcnica ms empleada para la evaluacin en este punto es el
cuestionario, hoy tenemos algunos de ellos con buenos ndices psicomtricos y
especficos para el rea de salud que estamos tratando,
Por sus especiales propiedades psicomtricas se puede utilizar el
Asthma Knowledge Test (A.K.T.) de Tehan, Sloane, Walsh-Robart y Chamberain
(1989), Para nios existe el Asthma Knoledge Instrument (A.K.l.) de Parcel, Nader
y Tierman (1980), para nilios y sus familias est el Basic Information Questionary
(B.I.Q.) de Weiss y Hermalin (1987), para adultos tambin presentan buenos ndices
de fiabilidad y validez el Asthma Knowledge Questionnaire (A.K.Q.) de Brooks,
Richards, Bailey, Martin, Windsor y Soong (1989) y el Asthma Information Survey
(XIS.) de Snyder, Winder y Creer (1987),
Todos estos cuestionarios son capaces de detectar cambios en el
conocimiento de la enfermedad por parte de los sujetos tras haber recibido la
aplicacin de algn programa de intervencion.
Evaluacin 104
3.7 EVALUACIN DE CONDUCTAS RELEVANTES EN EL MANEJO Y
PREVENCIN DEL ASMA BRONQUIAL
Las conductas preventivas que el paciente ejecuta as como las
conductas que el asmtico pone en juego cuando se presenta una crisis son claves
para que la enfermedad presente una evolucin adecuada, conductas de prevencin y
cuidado que no slo han de desarrollar los propios pacientes, tambin los familiares
de stos, sobre todo en el caso de pacientes infantiles,
Para la evaluacin de estas variables, en su mayor medida
comportamentales, se ha utilizado la entrevista, los cuestionarios y en menor medida
el autorregistro, aunque sta es una tcnica vlida para la recogida de informacin
sobre dficits o excesos conductuales en el manejo del trastorno, la observacin
directa ha sido muy poco utilizada debido a su alto coste, registrndose slo en una
ocasin en la literatura por Whitman, West, Brough y Welch (1985 ).
Los instrumentos desarrollados para la evaluacin de estos aspectos, al
igual que en la evaluacin de los conocimientos sobre la enfermedad, adolecan de
las propiedades psicomtricas exigibles a un buen instrumento, desarrollndose en
exclusiva para una sola investigacin. Con el tiempo se han desarrollado y hoy
existen instrumentos muy elaborados, . con gran apoyo emprico y con buenas
caractersticas psicomtricas.
En cuanto a los autorregistros, el Report of Asthma Attack/Episode de
Creer (1980) permite recoger informacin sobre la severidad de las crisis asmticas,
mltiples datos referidos a la medicacin (tomas en las ltimas 24 horas, frmacos
Evaluacin 105
ingeridos para controlar la crisis), secuencia conductual del paciente y/o su familia.
El registro siempre se ha de efectuar despus de una crisis.
Hirdt (1989) tambin construy un protocolo orientado a la poblacin
adulta y destinado a la medicin de forma ms objetiva de la severidad de los ataques
de asma y su respuesta a la terapia, as como la conveniencia o no de la
hospitalizacin de los pacientes, ya que las exacerbaciones agudas requieren
decisiones rpidas en el sentido de la utilizacin de servicios sanitarios.
El primer instrumento construido para identificar estas variables es el
Asthma Problem Behavior Checklist (A.P.B.C.) (Lista de problemas conductuales en
el asma) de Creer, Marion y Creer (1983). Este instrumento es una entrevista
estructurada desarrollada desde una perspectiva conductual en la cual se registran
estmulos que desencadenan y agravan los ataques de asma, as como las
consecuencias para el paciente y su entorno social inmediato: la familia. Con este
instrumento se identifican conductas problema susceptibles de cambio (dficits o
excesos conductuales) y se puede utilizar adems como variable dependiente en las
intervenciones. En otras palabras, se adopta un planteamiento tpico del anlisis
funciona! de la conducta. El ndice de fiabilidad del instrumento es de 0,90 (Creer et
al.,1983).
La aplicacin puede dirigirse tanto a los nios como a los padres,
consta de 72 tems de respuesta dicotmica (ti-no) proporcionando informacin en
cinco grandes reas:
Cuestiones generales sobre la enfermedad.
2.- Conductas implicadas en la aparicin de las crisis.
Evaluacin 106
3.- Conductas relevantes para el manejo del asma durante las
crisis.
4.- Consecuencias conductuales derivadas del trastorno.
5 .- Factores socioeconmicos implicados en la enfermedad.
Para adaptar el A.P.B.C. a la poblacin adulta, Creer, Wigal Tobin,
Snyder y Winder (1989) construyeron el Revised Asthma Problem Behavior
Checklist (R.XP.B.C.) (Lista revisada de problemas conductuales en el asma). El
R.A.P.B.C. aade mayor sensibilidad que el A.P.B.C., este objetivo se ha logrado
con una longitud de 76 tems y con la inclusin de respuestas con mayor nmero de
alternativas (nada, raramente, a veces, frecuentemente, siempre). El fiandamento
conductual y diagnstico del R.A.P.B.C. es el mismo que en A.P.B.C.
El coeficiente de correlacin de Pearson en dos administraciones (test-
retest) del R.A.P.B.C. en una muestra de 65 asmticos alcanz 0,80; el coeficiente ci
de Cronbach fue de 0,91 en la primera aplicacin y de 0,94 en la segunda (Creer et
al.,1989).
Los autores, con este instrumento, pretenden evaluar las conductas
potenciales que pueden afectar a los asmticos adultos, tanto antes como despus de
una crisis, reflejando un amplio rango de comportamientos tanto del paciente como
de su entorno social.
Este instrumento est adaptado para la poblacin espafiola por un
grupo de investigadores de la Universidad de Valencia (Pascual,1995 ; Pascual y
Belloch,1995 ,1996; Belloch, Perpi, Pascual, de Diego y Creer,1997). La versin
espaola (I.C.P.A.-R., Inventario Revisado de Conductas Problemticas de Asma)
cuenta con 76 tems agrupados en cinco grandes reas, algunas de ellas a su vez
Evaluacin 107
subdivididas: adherencia al tratamiento, estilos de vida saludables, conductas
precipitantes de ataques de asma, precipitantes de ataques de asma (conductas y
emociones), conductas relacionadas con los ataques (automanejo y de respuesta al
entorno), consecuencias del asma (fisicas, psicolgicas y familiares), los tems
poseen las cinco mismas alternativas dc respuesta que la versin original. La
adaptacin se ha realizado con 100 pacientes procedentes de consultas externas del
Hospital Universitario de la Fe en Valencia.
Los ndices psicomtricos obtenidos son discretos, los ndices de
fiabilidad ms altos a travs de los indices de Crombach se obtienen en las reas
relacionadas con las emociones y las conductas potencialmente precipitadoras de
ataques de asma (0,90 y 0,81 respectivamente). Por ello, la informacin recogida se
ha de tomar con precaucin, sealndose en el proceso de validacin posibles sesgos
de deseabilidad social. De todas formas, el instrumento es capaz de reflejar la
gravedad del paciente, y que aquellos pacientes con mayor gravedad son los que
exhiben mayor nmero de conductas problemticas relacionadas con su asma
(Pascual y Belloch,1995 ,1996). En resumen, el I.C.P.A.-R, es un instrumento vlido
para detectar conductas problemticas relacionadas con el asma y que requieren un
cambio, aunque ha de reformularse para mejorar la consistencia interna e
incrementar la fiabilidad de alguno de sus tems, en especial aquellos que aluden a
estilos de vida saludables y conductas de autoffianejo (Belloch et al.,1997).
Otra escala que evala la eficiencia de las conductas de automanejo
del asma es el Asthma Behavioral Assesment Questionnaire (A.B.A.Q.)
(Cuestionario para a medida conductual del asma) del American Institute for
Research (1984). Este es un cuestionario destinado a nios y compuesta de 17 items
Evaluacin 108
de respuesta mltiple (nunca, raramente, a veces, frecuentemente y siempre). Existe
controversia en cuanto a la utilidad de esta escala ya que, aunque la fiabilidad es
moderadamente alta (0,72), Rubn, Bauman y Lauby (1989) compararon los datos
obtenidos a travs de las madres de nios asmticos con las obtenidas de los propios
nios mediante otros cuestionarios similares, la correlacin obtenida con el A.B.A.Q.
fue de slo 0,14.
Para la determinacin de la frecuencia de conductas relevantes para
mejorar el curso de la enfermedad por parte de los propios pacientes, Vzquez,
Fontn-Bueso y Buceta (1989) elaboraron el Inventario de Conductas para el Auto-
Control del Asma (I.C.A.C.A.). Este inventario fue elaborado en el mbito de
evaluacin de un campamento de asma para nios. El instrumento tiene 15 items
distribuidos en dos subescalas: conductas preventivas y conducta durante la crisis.
Ha sido, pues, utilizado en investigacin, pero no se aportan datos psicomtrcos.
En relacin a la evaluacin de la competencia en el manejo de la
enfermedad en los nios por parte de las familias se puede utilizar una entrevista
estructurada elaborada por Taylor, Rea, McNaugthon, Smith, Mulder, Asher,
Mitchell y Stewart (1991). En esta entrevista los nios entre 5 y 11 aos y los
familiares que cuidan de ellos han de indicar las conductas que ejecutan en relacin
con la enfermedad. Todas las situaciones que se proponen en la entrevista
correlacionan significativamente entre s, sugitindose un factor comn en cuanto a
las conductas de autocuidado. Taylor et al.(1991) aportan altos indices de fiabilidad
aunque no disponen de datos sobre validez, tambin se aporta que los pacientes
seleccionados por los mdicos como ineficaces o muy eficaces en el manejo del asma
Evaluacin 109
parecen ser los que presentan respectivamente las puntuaciones ms bajas y altas en
la entrevista.
En 1993, Lehrer, Hochron, lsemberg y Rausch desarrollaron el A.S.P.
(Asthma Sympton Profile), instrumento que evala los cambios en sntomas
asmticos a travs de 3 reas: intensidad, desagrado y calidad de las sensaciones. Su
uso est orientado a la poblacin adulta y aunque no se ofrecen datos sobre sus
caractersticas psicomtricas, si se ofrecen correlaciones significativas de la medida
con el A.S.P. y cambios medidos a travs de espirometria.
Otras escalas utilizadas en menor medida son la Asthma Coping Trait
List (A.C.T.L.) de Maes y Scholosser (1987) construida desde los presupuestos
tericos de su modelo, intentando no slo identificar componentes conductuales,
tambin trata de identificar los mecanismos de estos componentes conductuales. El
Asthma Management Index for Parents of Children with Asthma (A.M.I.P.C.A.) de
McNabb, Wlson-Pessano y Jacobs (1986) est tambin dirigido a la identificacin
de variables conductuales relevantes de modificacion.
Evaluacin 110
3.8 EVALUACIN DE COGNICIONES Y EMOCIONES
La evaluacin de las cogniciones y emociones es de gran importancia
en el asma, ya que a ellas se va a deber una parte importante de la evolucin de la
enfermedad. Tradicionalmente estas variables se han evaluado con instrumentos que
hacen referencia a la salud en general, siendo quizs la variable ms estudiada el
locus de control de la salud ya que predice la ejecucin de conductas de
autocuidado. En el futuro seran deseables pruebas ms adecuadas que hicieran
referencia slo al asma bronquial, para una mejor y ms correcta evaluacin.
La emocin ms evaluada en la literatura es sin duda la ansiedad, los
instrumentos que se han utilizado para su medida han sido: el State-Trait Anxiety
Inventory (S.T.A.I.) de Spielberger (1973), el Illness Anxiety Scale (lAS.) de
Brodie (1974), la Mood Scale (MS.) de Nowlis (1985 ) y en investigaciones ms
recientes el Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad (ISRA.) de
Miguel-Tobal y Cano-Vindel (1986,1988,1994).
En Espaa se han utilizado preferentemente en investigacin el
1. SR. A. (Fernndez,1997 y Cano-Vindel y Fernndez, 1 998a, 1 998b,en prensa)
demostrando gran sensibilidad en la deteccin de ansiedad en asmticos, y el S.T.A.I.
(Vzquez y Buceta, 1 993b) demostrando sensibilidad para detectar reducciones de
ansiedad estado en un grupo de nios tras recibir entrenamiento en un programa de
auto-manejo.
Castro, Prez-Pareja, Palmer, Madroero, Borrs, Oliver y Terrasa
(1998) para la realizacin de un programa de auto control para padres de nios con
asma utilizaron entre otras pruebas el 1 SRA. en su versin abreviada y el Inventario
Evaluacin 111
de Expresin de Ira Estado-Rasgo, STA XI (Spielberger,1988,1991).
Lamentablemente el programa no se ha completado totalmente y an no existen
resultados definitivos sobre la utilidad de estas pruebas en la citada investigacin
Para la evaluacin de stas variables en el campo particular del asma
bronquial el grupo de Denver cre la Battery of Asthma Illness Behavior (B.A.I.B.)
(Batera de conducta de la enfermedad del asma) de Kinsman et al. (1977),
Staudenmayer et al. (1978) y Jones et al, (1979). Este instrumento es una batera que
a su vez consta de tres pruebas que permiten obtener informacin en tres niveles de
medida.
En el nivel ms general de medida se utiliza el Minnesota Multiphasic
Personality Inventory (Inventario multifsico de personalidad de Minnesota)
(M.M.P.I.) de Dahlstrom, XVelsh y Dahlstrom (1962), al que se le acompaa la escala
de Panic-Fear (Pnico-Miedo) de Dirks, Jones y Kinsman (1977); Dirks et al.
(1978a). El objetivo de este nivel de evaluacin es determinar el perfil de
personalidad del paciente,
La escala de Pnico-Miedo evala en particular los niveles de
ansiedad rasgo asociados a la sintomatologa subjetiva del asma. Consta de 15 tems
a los que se responde verdadero-falso y se valoran con un punto en el caso de
responder verdadero, la ansiedad ser baja cuando se punte dos o por debajo de dos
y alta cuando se punte ~ por encima,
En la zona intermedia de evaluacin se encuentra el Respiratory
lllness Opinion Survey (Cuestionario de opinin sobre la enfermedad respiratoria)
(ROS.) deKinsman, Jones, Matusy Schum (1976); Staudenmayer et al, (1978). El
objetivo del ROS. es la evaluacin de las actitudes del paciente hacia la
Evaluacin 112
enfermedad y su tratamiento. Est compuesto por 76 items en cada uno de los cuales
el paciente ha de indicar el grado de acuerdo con cada uno de ellos~ Los items estn
agrupados en cinco dimensiones: optimismo, visin negativa del staff,
reconocimiento de sintomatologa fisica, estigma psicolgico y locus de control de la
salud.
Existe una adaptacin del ROS. para asmticos adultos en rgimen
ambulatorio, es el Asthma Opinion Survey (Cuestionario de opinin del asma)
(A.O,S.) de Richards, Dolce, Windsor, Bailey, Brooks y Soong (1989). En este caso
el instrumento cuenta con 33 tems con cuatro alternativas de respuesta. Los autores
identificaron tres factores en la composicin del instrumento: reconocimiento y
control de la obstruccin respiratoria, vulnerabilidad y calidad percibida en el
cuidado. Los autores tambin sealaron una covariacin significativa del A.O.S. con
las caractersticas demogrficas, la utilizacin de los servicios mdicos y el grado de
severidad de la enfermedad.
En el escaln ms bajo de la evaluacin se encuentra el Asthnia
Symptom Checklist (Lista de sntomas de asma) (A.S.C.) de Kinsman et al.
(1973,1974). Este cuestionario permite obtener informacin sobre la sintomatologa
subjetiva del asma durante las crisis con referencia a cuestiones particulares
agrupadas en diez categoras: irritabilidad, fatiga, hiperventilacin, hipocapnia,
percepcin de la obstruccin,, percepcin de stados de broncoconstriccin, enfado,
soledad, preocupacin, sntomas de respiracin rpida y pnico-miedo. Los ndices
de consistencia interna varian de 0,92 para la subescala de Pnico-Miedo a 0,78 para
la subescala de obstruccin respiratoria. Con esta escala se delimitaron las
Evaluacin 113
caractersticas de cada grupo de pacientes en funcin de la sintomatologa presentada
(Kinsman et al.,1974; Jones et al.,1979).
Posteriormente, Brooks, Richards, Bailey, Martin, Windsor y Soong
(1989) reformularon y revisaron el A.S.C., confirmando su fiabilidad y estructura
factorial. Las diferencias entre ambas versiones no son demasiado grandes, ambas
cuentan con 36 tems, aunque en la versin de Brooks et al. (1989) nueve de ellos
son diferentes, haciendo menor incidencia en la sintomatologa fisica y con mayor
referencia a percepciones subjetivas del estado de nimo. Los anlisis estructurales
arrojan igual nmero de factores con apenas cambio alguno (Pascual y
Belloch,1996). Los cinco factores obtenidos por anlisis factorial son: pnico-miedo,
obstruccin de las vas respiratorias, hiperventilacin, fatiga e irritabilidad. El
cuestionario permite adems obtener seis puntuaciones, una por cada subescala y una
puntuacin total. Carr, Lehrer y Hochron (1992) confirmaron las mayores
puntuaciones de los sujetos asmticos en la subescala de Pnico-Miedo del A.S.C.
El A.S.C. est validado para la poblacin espaola (Pascual,1995 ;
Martnez, Perpi, Belloch, Pascual, de Diego y Compte,1995 : Pascual y
Belloch,1996; Belloch, Perpi, Pascual, Martnez y de Diego, 1997). El cuestionario
en su versin espaola posee una fiabilidad y validez de constructo discretas, aunque
aceptables, ello es debido, a la escasa varianza explicada y coeficientes de
determinacin por debajo del 30% (Pascual y Belloch,1996). Aun con todo ello, las
correlaciones del instrumento con las observaciones clnicas hacen que el
instrumento posea validez para evaluar la sintomatologa subjetiva de los ataques de
asma en los pacientes (Belloch et al., 1997).
Evaluacin 114
Baron, Lamarre, Veilleux, Ducharme, Spier y Lapierre (1986)
adaptaron el A.S.C. y el RIOS. a Ja poblacin infantil, aunque con una muestra
muy escasa (36 sujetos) por lo que la generabilidad de los resultados es ms que
dudosa. Para solventar este inconveniente, Fritz y Overhlser (1989) aumentaron la
muestra a 162 sujetos y adecuaron los items al lenguaje infantil, el resultado es el
Childrens Asthma Symptom Checklist (Lista de sntomas de asma para nios)
(C A 5 C L) con tres factores: pnico-miedo, sntomas fisicos generales e
hiperventilacin-irritabilidad.
El R.L.O.S. y el A.S.C. han sido utilizados en investigacin en Espaa,
demostrando ser sensibles para la estimacin de cambios a travs de la aplicacin de
un programa de autocontrol en el marco de en un campamento de verano para nios
(Vzquez, Fontn-Bueso y Buceta, 1993).
Evaluacin 115
3.9 EVALUACIN DE LAS CONSECUENCIAS DELA ENFERMEDAD
Una forma de evaluar las posibles consecuencias de la enfermedad es
la valoracin de la calidad de vida del paciente. Como toda dimensin psicolgica
subjetiva, presenta deficiencias tcnicas en lo que se refiere a su evaluacin objetiva,
an utilizando instrumentos con buenas caractersticas psicomtricas (Garcia-
Rao, 1991).
Para la evaluacin de la calidad de vida tomaremos como vlidos
aquellos cuestionarios que no slo miden sta dimensin en los pacientes asmticos,
sino que adems observan una distincin entre sintomatologa, percepcin de salud
del individuo, el impacto producido en su vida y la limitacin de actividades por
factores relacionados con su enfermedad (Pascual,1995 ). Desde esta perspectiva
comentaremos cuatro cuestionarios: el Asthma Quality of Life Questionnaire
(Cuestionario de calidad de vida en asmticos) (A.Q.L.Q.) de Marks, Dunn y
Woolcock (1992); el Asthma Qualty of Life Questionnaire (Cuestionario de calidad
de vida) (A.Q.L.Q.) de Juniper, Guyat, Epstein, Ferrie, Jaeschke y Hiller (1992); el
St. Georges Hospital Respiratory Questionnaire (Cuestionario respiratorio del
Hospital de St. George) (S.G.R.Q.) de Jones, Quirk y Baveystock (1991) ye! Living
with Asthma (Vivir con asma) (L W A) de Hyland (1991).
El A.Q.L.Q. de Marks et al. (1992) evala la calidad de vida percibida
midiendo el cambio intraindividual y las diferencias entre grupos e individuos. Est
destinado a la poblacin adulta y posee un formato autoadministrado. El cuestionado
est formado por 20 frases que se responden pensando en las cuatro ltimas semanas,
las respuestas se realizan en una escala tipo Likert (nada, algo, a veces, a menudo,
Evaluacin 116
muy a menudo). Los tems se agrupan en cinco subescalas: ahogo, estado de nimo,
restriccin social, preocupacin por la salud y puntuacin total.
Esta escala ha sido validada para la poblacin espaola (Pascual y
Belloch, 1996) en el Hospital Universitario de la Fe (Valencia), obteniendo una
fiabilidad y validez satisfactorias, siendo en consecuencia una medida adecuada de la
calidad de vida en los asmticos espaoles.
El A.Q.L.Q. de Juniper et al. (1992) tambin est destinado a la
poblacin de adultos evaluando su deterioro de calidad de vida relacionada con la
salud, detectando y cuantificando el impacto del asma en la vida diaria del asmtico,
siendo sensible a la medicin de cambios clnicos en el individuo a travs del tiempo.
Consta de 32 terns en una escala de siete puntos (de ninguna discapacidad a mxima
discapacidad), hay cinco tems individualizados que se componen de entre 26
actividades propuestas en las que el paciente ha de elegir cinco.
Este cuestionario se halla en proceso de validacin por parte de la
Universidad Autnoma de Barcelona, aunque por el momento este grupo de
investigacin no ha ofrecido datos referentes a la validacin.
El S.G.R.Q. de Jones et al. (1991) mide el deterioro de la salud en
pacientes con enfermedades respiratorias de carcter obstructivo. Est compuesto por
76 tems agrupados en tres secciones: sntomas, actividad e impacto.
El L.W.A. de Hyland (1991) evala la calidad de vida de los
asmticos y sus parientes, adems de servir para valorar la intervencin con el
programa de automanejo Living with Asthma. Sus 72 tems estn agrupados en
once categoras: social, deportiva, vacaciones, sueo, trabajo, morbilidad, resfriados,
Evaluacin 117
efectos en otras personas, uso de la medicacin, actividad sexual, estados disfricos y
actitudes.
El L.W.A. presenta un ndice de fiabilidad muy elevado (0,95 ), este
ndice fUe hallado a travs de un test-retest con 395 pacientes. Su validez
converente fue de 0,66 hallada a travs de su correlacin con el Sickness Impact
Profile (Perfil de impacto de la enfermedad) (SIP.) de Berger, Bobbit, Carter y
Gilson (1981).
A un nivel ms especfico existen cuestionarios para la evaluacin de
las posibles restricciones en la actividad de los pacientes a causa del asma. Dirigido a
la poblacin adulta existe el Life Activities Questionnaire for Adult Asthma
(Cuestionario de actividades diarias para adultos con asma) de Creer, Wigal, Kotses,
McConnaughy y Winder (1992). Esta compuesto por 70 tems agrupados en siete
categoras: actividades fisicas, trabajo, actividades exteriores, emociones y conductas
emocionales, cuidados en el hogar, comida y bebida y varios (tabaco, sueo, etc.). La
fiabilidad hallada por el mtodo test-retest (con 46 pacientes) fue de 0,80, la validez
a travs del coeficiente de consistencia interna fue de ~0,96 en una primera
administracin y de a=0,97 en una segunda administracin. Con todo ello, los
autores lo consideran un medio vlido para sus objetivos de evaluacin y til en
clnicas investigacin y demarcacin d~l impacto del asma en el funcionamiento
fisico de los adultos.
De iguales caractersticas y destinado a la poblacin infantil existe el
Life Activities Questionnaire for Childhood Asthma (Cuestionario de actividades
diarias para nios con asma) de Creer, Wigal, Kotses y Hatala (1993). El
Evaluacin 118
cuestionario evala iguales aspectos que el de adultos, es til para iguales fines y
tambin presenta buenos indices de fiabilidad y validez.
Las consecuencias negativas del asma para el nio y/o su familia
tambin se pueden evaluar con el apartado correspondiente de la Asthma Problem
Behavior Checklist (A.P.B.C.) (Creer, Marion y Creer, 1983).
En cuanto a las investigaciones en general, las que tienen su objetivo
en comprobar la eficacia de estrategias comportamentales han llevado a cabo una
evaluacin determinada por el componente de respuesta en el cual la tcnica
pretenda intervenir (Vzquez y Buceta,199 la).
Como se puede comprobar, existen instrumentos suficientes y con
garantas psicomtricas para realizar una adecuada evaluacin. En los aspectos ms
puramente psicolgicos se echan de menos ms adaptaciones para su uso con
asmticos espaoles, hasta el momento se han realizado escasas adaptaciones y no
todas tienen unas garantas psicomtricas del todo adecuadas. Es de esperar, en este
sentido, un mayor nmero de investigaciones para perfeccionar las validaciones
existentes y adaptar otras.
En cuanto al papel del psiclogo en la evaluacin, es, sin duda,
complejo, papel que puede realizarse exitosamente con la debida inclusin del mayor
nmero de variables, realizando una evaluacin continua y por supuesto, de forma
individualizada, slo as cubriremos la multiplicidad de factores que se hallan
presentes en el asma.
La evaluacin del asma ha ser continua por el carcter crnico del
asma, pudiendo aparecer un factor importante que no est reflejado en el principio de
Evaluacin 119
la historia, adems, en el caso de los nios su propio desarrollo puede hacer aparecer
nuevos problemas o nuevas situaciones vitales.
Por otra parte, la evaluacin debe ser ms profunda si en un
determinado paciente se encuentran problemas especiales, ya que cualquier conducta
que pueda tener influencia en el curso de la enfermedad es susceptible de estudio.
En un gran nmero de ocasiones la evaluacin ha de confirmarse con
el testimonio de terceras personas, puesto que la visin de la enfermedad por el
propio paciente no siempre es objetiva, tanto en el caso de adultos como en el caso
de pacientes infantiles y sus padres o cuidadores.
CAPITULO 4. EMOCIONES YASMA BRONQUIAL
Emociones y asma 121
4.1 RELACIN ENTRE EMOCIN YASMA
Cualquier discusin sobre emociones y asma puede llegar a ser muy
emocional (Creer,1993, pg 1). Esta frase del Dr. H. Chai, citada por el Dr. T,L.
Creer, puede, quizs, resumir un poco el estado actual en que se encuentra el estudio
entre emocin y asma bronquial.
A lo largo de muchos aos se han ido acumulando gran cantidad de
evidencias sobre la asociacin que nos planteamos, aunque muchas de ellas puedan
ser solamente de carcter especulativo, la mayora pueden tener gran inters
cientfico, de todas formas, los mecanismos de asociacin no estn en nuestros das
totalmente claros y, por supuesto, an queda un largo camino por recorrer.
Las razones por las cuales la relacin entre asma y emocin no est lo
suficientemente aclarada son ya viejas conocidas de la Psicologa, en primer lugar la
idiosincrtica personalidad de cada individuo, con la consiguiente dificultad que
provoca en las investigaciones en cuanto a que es imposible encontrar un estimulo
comn que recree un estado emocional concreto. Y en segundo lugar la especificidad
contextual en que se produce un estmulo y que puede hacer variar cmo ese
estmulo provoca un estado emocional, cmo un estimulo interacta con el contexto
ensombrece las posibles conclusiones de los experimentos, ms an, cuando en la
mayora de los experimentos la variable contextual no se ha tenido en cuenta
(Creer, 1993).
Por emocin mantendremos toda aquella reaccin que surge ante unas
situaciones determinadas y que es vivida por el individuo como una fUerte
conmocin del estado de nimo o de los afectos (Cano-Vindel,1989). Esta vivencia
puede ser agradable o displacentera y va acompaada por la percepcin de cambios
orgnicos, en ocasiones de carcter intenso. Estos cambios orgnicos se caracterizan
en general, por una elevacin en la activacin fisiolgica, en especial del sistema
nervioso somtico y del sistema nervioso autnomo, aunque el sistema inmune y el
endocrino pueden estar tambin afectados. La emocin puede reflejarse en cambios
faciales, adems de otras conductas motoras observables, como la voz, postura o
movimiento (Cano-Vindel,1995 ,1997).
A continuacin intentaremos comprobar las relaciones entre asma y
emocin y sus posibles mecanismos de asociacin, para ms tarde centrarnos en las
emociones particulares que vamos a estudiar.
Lehrer, Isemberg y Hochron (1993) realizaron un revisin muy
exhaustiva de las investigaciones que, de una manera u otra, estudian las relaciones
entre asma y emocin. A travs de esta revisin se puede comprobar que el mtodo
de estudio ms usado es la comparacin entre un grupo clnico y varios grupos
control en diversos ndices de emocin (autoinformes, verbalizaciones, expresin
facial o indices conductuales de emocionalidad). La siguiente va de estudio ha sido
someter a los sujetos a estresores emocionales en el laboratorio y comprobar sus
efectos en las vas areas. Un tercer tipo de estudio consiste en comprobar el modo
en que la emocin ocurrida de forma natural puede covariar con las fluctuaciones en
el calibre de las vas areas.
A nivel fisiolgico, el mecanismo permanece sin aclarar. Con toda
reaccin emocional se produce una activacin fisiolgica, la cual, y como ya hemos
visto ms arriba, depende de la accin contrapuesta de los sistemas nerviosos
simptico y parasimptico y depende adems, del tono del msculo liso-bronquial,
elaborndose las teoras alfaadrenrgica, betaadrenrgica y colinrgica. Cada una de
estas teoras postula, a grandes rasgos, un fallo en los receptores respectivos para
explicar la broncoconstriccin,
En el caso del asma existe una contradiccin fisiolgica que no se
produce en otros trastornos psicofisiolgicos, es la siguiente: al producirse una
emocin intensa se producen cambios de diversa ndole, entre stos destacan !as
alteraciones glandulares (por va de la hipfisis y el hipotlamo) y la activacin del
sistema nervioso autnomo, siendo las glndulas suprarrenales (secretoras de
corticoides) las ms afectadas (Ardilla, 1981). Ya que los agonistas simpticos y los
corticoides tienen una eficacia teraputica probada en el asma bronquial, el espasmo
bronquial debera ceder al activarse estos dos sistemas,
Durante los estados emocionales se producen una serie de cambios
fisiolgicos que pueden afectar al sistema inmunitario, quizs uno de los ms
importantes es la secrecin de glucocorticoides (Munk y Guyre,1991). Los
glucocorticoides no siempre anulan el sistema inmunitario, aunque en lo que se
refiere a los sistemas nervioso y endocrino, una de las afirmaciones que se pueden
realizar con mayor seguridad es que los glucocorticoides suelen suprimir la respuesta
inmunitaria (Sapolsky,1995 ). Parece ser que la secrecin de glucocorticoides durante
estados emocionales, adems de la activacin simptica, son posibles causas de
supresin del sistema inmune, estos hechos en el asma pueden suponer una
contradiccin.
Como decamos anteriormente, se da la paradoja que con la secrecin
de corticoides y la estimulacin de la rama simptica se debera producir una mejora
del rendimiento respiratorio en los pacientes asmticos, ya que los agonistas
simpticos y los corticoides son parte frecuente de la terapia farmacolgica prescrita
en el asma,
Existen tres grupos de hiptesis que intentan aclarar esta
contradiccin:
Hiptesis que afirman una alteracin del sistema nervioso
autnomo: de la accin contrapuesta del simptico y parasimptico deriva el primer
grupo de teoras basadas en la alteracin del sistema nervioso autnomo, as, la
broncoconstriccin causada por factores emocionales podra producirse como
consecuencia de una alteracin en la funcin adrenrgica (Szentivanyi,1968). Este
primer grupo de teoras afirmara un bloqueo parcial de los receptores
betaadrenrgicos, sin embargo, la emisin de respuestas cardiovasculares tras la
administracin de agonistas betaadrenrgicos a pacientes asmticos y que el bloqueo
de estos receptores en sujetos sanos no produce broncoconstriccin ha llevado a
sugerir que la alteracin adrenrgica no se produce a nivel de receptores sino de
activacin, con una reduccin selectiva de los niveles de adrenalina (Mathe y
Knapp,197 1).
Un segundo grupo de hiptesis afirma, como responsable de la
constriccin bronquial, el predominio del sistema nervioso parasimptico a travs del
nervio vago. El hecho de que tras ~a administracin de metacolina, agonista
acetilcolnico, se produzca broncoconstriccin y que esta broncoconstriccin
correlacione positivamente con la respuesta a estados emocionales apoya con gran
peso la importancia de esta teora (Steptoe,1984; Lehrer et al.,1986; Isemberg et
al.,1 992).
Un tercer y ltimo grupo de hiptesis se basa en que la tensin facial
que se produce en los estados emocionales producira un efecto directo en la ftncin
pulmonar a travs del reflejo neural que une la actividad trigeminal aferente y la
actividad vaga
1 eferente (Glaus y Kotses,1983; Kotses, Hindi-Alexander y
Creer,1989). Est bien demostrado que la tensin en el rea facial se incrementa en
situaciones emocionales (Dimberg,1990) y que existen distintos patrones de tensin
facial para cada emocin (Schwartz, Brown y Ahern, 1980), tensin que est
correlacionada con el calibre de las vias areas (Glaus y Kotses,1983; Kotses y
Miller,1987). De esta manera, se podra explicar la relacin de todas las emociones
con el asma, incluso de las emociones positivas.
2.- Hiptesis que afirman la influencia de la hiperventilacin:
en una situacin emocional se incrementan conductas tales como: rer, llorar,
bostezar, etc. Todas estas conductas pueden por s solas provocar un espasmo
bronquial (Creer,1979), si adems se produce una mayor velocidad y profUndidad en
la respiracin se producir un aumento en el consumo de oxgeno, provocando
hiperventilacin. Clarke (1982) sugiri que la hiperventilacin puede llegar a ser el
mecanismo ltimo responsable del asma.
3.- Hiptesis basadas en la psiconeuroinmunologia: Ader y
Cohen ya demostraron en 1975 la posibilidad de condicionar clsicamente el sistema
inmunitario, abriendo de esta manera una importante y prometedora lnea de
investigacin (Ader,1981; Ader y Cohen, 1975 ,1985 ,1993).
En el caso de las enfermedades alrgicas se ha sealado
frecuentemente la presencia de factores psicolgicos, factores que cumplen un papel
en cuanto al mantenimiento y exacerbacin de la enfermedad (Retamales,1998).
Existen suficientes datos para afirmar que bajo estados emocionales
negativos es ms probable desarrollar enfermedades relacionadas con el sistema
inmune o adquirir hbitos poco saludables que hagan minar la salud (Cano-Vindel,
Sirgo y Diaz-Ovejero,en prensa),
Hoy en da est demostrado que las reacciones emocionales, en la
mayora de las ocasiones se ha estudiado solamente el estrs, pueden llegar a causar
un dficit en el sistema inmunolgico, es ms, tales reacciones pueden llegar a
producir supresin de la respuesta inmunolgica o un aumento de esta respuesta
(Fernndez-Teruel y Muntaner,1987; Vollhardt,1991). En la opinin de algunos
autores, existe en nuestros das evidencia suficiente para afirmar la hiptesis de que,
por medio de factores psicosociales, se pueden llegar a producir las anomalas fisicas
necesarias para que aparezca asma bronquial en un organismo, ya sea humano o
animal (Fernndez-Teruel, Roca, Ugarte y Muntaner,1988; Vollhart,1991),
En la actualidad, el desarrollo de la Psiconeuroinmunologa nos
permite afirmar que variables de tipo psicolgico y social producen alteraciones en el
sistema inmunitario, tales alteraciones pueden producir una respuesta de carcter
broncoconstrictor ante situaciones de tipo emocionales o ante la inoculacin de un
antgeno.
De todas formas, no exist.en trabajos que investiguen especficamente
la respuesta asmtica, por lo que por el moniento, las interpretaciones respecto del
asma son de carcter especulativo (Vzquez y Buceta, 1 996a).
Esta rea permite un buen nmero de nuevas interpretaciones ya que
psicolgicos pueden modificar la respuesta inmunitaria, tanto en la los factores
direccin de aumentarla como de suprimirla (Ader,1981; Ader y
Cohen, 1975 ,1995 ,1993; Cano-Vindel et al.,en prensa).
En resumen, hoy dia, si tenemos pruebas empricas suficientes para
poder afirmar que los asmticos manifiestan (siempre como media) ms emocin
negativa que los sujetos sanos (Lebrer et al., 1993), estando la presencia de emocin
negativa muy relacionada con la broncoconstriccin.
En un estudio realizado por Miller y Wood (1997), se comprob, a
travs de una muestra formada por 24 nios de 8 a 17 aos, a los cuales se les
proyect la pelcula E.T. El Extraterrestre, y a travs de autoinforme e indices
fisiolgicos, cmo la emocin negativa (en este caso tristeza) produce mayor
variabilidad e inestabilidad en la saturacin de oxgeno que una emocin positiva (en
este caso alegra), mayor incluso que una mezcla de las dos.
Sin embargo, la emocin puede ser resultado de tener asma o puede
ser la causa de la enfermedad, en nuestros das, y siendo rigurosos, no podemos ir
ms all de esa afirmacin, aunque s sepamos que emocin y asma estn
correlacionadas en el tiempo (Weiner,1987).
Lehrer et al. (1993) han propuesto cinco posibles mecanismos de
asociacin entre emocin negativa como causa de asma, y tres mecanismos de
asociacin en la direccin opuesta, corno el asma puede elicitar una alta frecuencia
de emocin negativa. Los posibles mecanismos de asociacin entre emocin negativa
y asma bronquial son los siguientes:
Los efectos que produce la emocin negativa en el sistema
nervioso central relacionados con la broncoconstriccin, especialmente la activacin
alfasimptica y la activacin parasimptica. En la revisin realizada por Lemanske y
Kaliner (1990) sobre anormalidades del sistema nervioso en el asma se concluye que
esta enfermedad est caracterizada por una hiperrespuesta de carcter alfasimptica y
colinrgica junto con una hiporespuesta betasimptica.
2.- El efecto del estereotipo de respuesta individual, efecto
que se puede resumir en el estereotipo de muchos asmticos a responder con
broncoconstriccin ante estresores diversos.
3.- Los efectos especficos que la emocin produce en la
expresin facial y su posible influencia en el asma. Las explicaciones no difieren de
lo comentado poco ms arriba,
4.- Los efectos de la hiperventilacin en la broncoconstriccin.
El pnico-miedo puede incrementar el asma por el aumento de la ventilacin que se
produce en tal situacin. Junto con las conductas que acompaan a la emocin y que
pueden producir constriccin bronquial, hay un aumento de la expresin vocal, de la
toma de oxigeno, mayor frecuencia de respiracin profUnda y mayor cantidad de aire
fro respirado, todos ellos exacerbadores del asma.
Ley (1988) propuso una teora sobre los ataques de pnico a travs de
la activacin emocional y de la hiperventilacin consecuente en una situacin de
estrs. Porzelius, Vest y Nochovonitz (1992); Carr, Lehrer, Rausch y Hochron (1994)
y Carr, Lebrer, Hochron y Jackson (1996) extienden la validez del modelo cognitivo
de desrdenes de pnico a individuos con enfermedad pulmonar. Los pacientes con
asma sufren un riesgo extraordinario de padecer trastornos o ataques de pnico
(Smoller y Otto,1998).
5 .- Los efectos de los factores emocionales implicados en las
conductas relacionados con la toma de medicacin y bsqueda de servicios mdicos.
Este punto estara relacionado con las investigaciones citadas con anterioridad del
grupo de Denver.
En el proceso contrario, es decir, la presencia de altos niveles de
emocin como consecuencia de la enfermedad, Lehrer et al. (1993) proponen tres
posibles factores mediacionales:
El descontento que se puede originar en el paciente a causa
de padecer una enfermedad crnica, con la aparicin y expresin de emocin
negativa, adems de todos los posibles sntomas y desventajas asociados a la
enfermedad.
2,- Posibles efectos de la medicacin antiasmtica, as, la
teofilina, aunque a dosis normales no produce efectos secundarios, se sabe que es un
estimulador del sistema nervioso central en la lnea de las dems metilxantinas, por
ejemplo la cafena, aunque la cafena puede ser ms potente, la teofilina es ms
profunda y quiz por ello ms peligrosa (Serafin,1996). Por todo, la teofilina puede
generar ciertos estados emocionales negativos (Bender, Lerner, Ikle, Comer,
Szefler, 1991), quizs dependiendo de la atribucin realizada por cada sujeto en
cuanto a los efectos producidos por el medicamento. Aunque, como hemos visto,
para otros investigadores no existen diferencias entre nios en edad escolar que
toman teofilina y nios control que no toman este medicamento (Lindgren, Lokshin,
Stromquist, Weinberger, Nassif, McCubbin y Frasher,1992).
Uno de los medicamentos ms usados para tratar episodios severos de
asma son los corticoides, medicamentos que tienen varias formas de presentacin.
Los corticoides sistmicos son unos medicamentos que producen supresin de la
funcin hipotalmico-suprarrenal y la supresin de su tratamiento ha de realizarse de
forma escalonada para no suprimir tal funcin.
Los corticoides sistmicos tambin pueden llevar a un incremento de
la emocionalidad debido a sus efectos secundarios (Bender, Lemer y Poland,1991),
utilizados en periodos breves (de cinco a diez das) pueden causar alteraciones del
estado de nimo, mayor apetito y prdida del control de glucemia en enfermos
diabticos (Serafin,1996); en periodos ms prolongados se ha informado de la
presencia de desrdenes afectivos de carcter ms grave (Lewis y Smith,1983).
Los efectos secundarios producidos por los corticoides inhalados son
mucho menores, siendo los efectos ms comunes a dosis normales disfona y, en un
nmero menor de ocasiones, candiasis bucofarngea. Slo con la administracin de
dosis mayores, dosis que tienen que ser muy elevadas, se pueden producir efectos
adversos (Lipworth,1993).
Lehrer et al. (1993) argumentan como hiptesis explicativa y de fUtura
comprobacin que los enfermos que toman teofilina, beta adrenrgicos o corticoides
experimentan mayores ndices de emocin en situaciones de laboratorio,
particularmente en los asmticos predispuestos a la emocin. Se podran reducir
estos ndices emocionales informando al paciente de los efectos colaterales de su
medicacion.
3.- La asociacin psicolgica que se establece entre el asma y
el incremento de la frecuencia respiratoria, la cual puede producir hiperventilacin y
provocar sntomas de pnico.
Algunos sujetos, despus de experimentar la sensacin real de asfixia
durante una crisis grave de asma, pueden llegar a asociar las sensaciones asociadas a
la hiperventilacin con las sensaciones de asfixia real, lo cual puede sin duda generar
altas dosis de ansiedad y un trastorno de pnico adicional.
4.2 ANSIEDAD
La ansiedad y el estrs (muy a menudo estas emociones han sido
consideradas en el caso del asma como emociones iguales) son los procesos
emocionales ms estudiados en el caso del asma, quizs por lo que supone la
enfermedad que no es otra cosa que imposibilidad para respirar, no es dificil
imaginar que la ansiedad sea cuando menos un proceso normal, asociado con la
enfermedad (Friedman y Booth-Kewley,1987). Ya hemos visto la importancia de
esta emocin en la evolucin de la enfermedad a travs de los estudios del Grupo de
Denver.
Las posibles vas de influencia de esta emocin en el asma son la
hiperventilacin y la imprevisibilidad de aparicin del trastorno que hace que el
sujeto genere una actividad cognitiva distorsionada en cuanto a la formacin de
creencias y expectativas sobre el trastorno, su aparicin y consecuencias, haciendo
que se genere una ansiedad crnica con mayor atencin a los estmulos que rodean al
paciente y mayor grado de activacin fisiolgica.
La ansiedad y el estrs afectaran el funcionamiento pulmonar a travs
de dos caminos fundamentalmente:
1.- Cambios producidos en la activacin del sistema nervioso
autnomo: esta perspectiva da origen a varias hiptesis que no estn del todo
comprobadas, as Simonson, Jacobs y Nadel (1976) sostienen que la
broncoconstriccin se produce porque el estrs produce la emisin de impulsos en la
fibras eferentes del nervio vago; Isemberg et al. (1992) proponen una predominancia
parasimptica a travs del nervio vago; Mathe y Knapp (1971) sostienen un defecto
en la actividad adrenrgica (una anormalidad en la actividad simptica); y
Moorofield (1971) propone que el estrs y otras emociones actuaran a travs del
autnomo provocando cambios en la mucosa de las vas areas de los asmticos, lo
que les hara mucho ms sensibles a las infecciones respiratorias y a los alergenos.
2.- Las conductas que con asiduidad acompaan a los estados
emocionales, como rer, llorar, gemir, bostezar o toser pueden actuar mecnicamente
sobre el sistema respiratorio de forma anloga a como lo hace el ejercicio fisico,
provocando, por tanto, broncoconstriccin (Creer,1979).
Desde la dcada de los aos sesenta y setenta se ha constatado de
forma emprica la presencia de elevados niveles de ansiedad entre los asmticos,
aunque casi siempre con el uso tecnologa correlacional, durante la dcada de los
sesenta, y con tecnologa tanto correlacional como experimental durante los aos
setenta.
Edford-Lubs (1971) compar dos grupos de nios con altos y bajos
niveles de ansiedad y estrs, en este estudio se demostr la mayor prevalencia de
asma en el grupo de nios con ansiedad en relacin al grupo de nios sin ansiedad.
Bedel, Giordani, Amour, Tavormina y Bol (1977) estudiaron una
muestra de 45 nios asmticos y con otras enfermedades de carcter crnico y
comprobaron que los niveles altos de ansiedad, tanto ansiedad estado como ansiedad
rasgo y otras emociones influan negativamente en la salud de los nios en
comparacin con aquellos nios que presentaban bajos niveles de emocin.
Shanmugan y Kaliappan (1982), utilizando la escala de Ansiedad
Manifiesta de Taylor, encontraron no slo valores ms altos en los asmticos
respecto de un grupo de sujetos sanos, tambin encontraron niveles mayores de
ansiedad respecto de un grupo de sujetos con lcera; por el contrario, los asmticos
presentaron un nivel de ansiedad ms bajo respecto de un grupo de neurticos
ansiosos.
Lyketsos (1984) comparun grupo de asmticos adultos con un grupo
de sujetos equilibrado en cuanto a edad encontrando una mayor prevalencia de
patologa ansiosa en los asmticos.
Sreedhar (1989) comparando una muestra de 27 hombres y 23 mujeres
con asma (con edad media de 38 aos) y otras 3 muestras (con edades similares) de
neurticos, pacientes externos de un hospital y control, encontr que los niveles de
ansiedad del grupo de asma era similar al de los neurticos y significativamente
mayores a los grupos de consultas externa y al grupo control.
Mrazek y Klinnert (1991) sugieren que los mecanismos psicolgicos,
incluyendo el estrs, estn impiicados en el desarrollo del asma, sugieren
mecanismos genticos especficos que incluyen factores de regulacin inmunolgica,
regulacin del sistema nervioso autnomo y factores de regulacin de la vas areas.
El comienzo de los sntomas del asma resultara de precipitantes individuales o de su
combinacin, incluyendo infeccin viral o estrs emocional severo, siendo claves los
efectos del estrs en el comienzo de [a enfermedad (Mrazek y Klinnert,1996),
adems, los efectos de la ansiedad y el estrs sern decisivos en cuanto al aumento de
la prevalencia de la enfermedad en nios on un asma severa, y en cuanto la
severidad con que se presentan las exacerbaciones de la enfermedad (Mirazek,1996).
En una reciente investigacin Mrazek, Schuman y Klinnert (1998)
llevada a cabo longitudinalmente durante seis aos y con 15 0 nios resaltaron no
slo el hecho del riesgo gentico, tambin se resaltaron los efectos adversos de]
estrs en un comienzo temprano del asma. Estos autores revelaron un significativo
peor ajuste conductual en los nios que desarrollaron la enfermedad a los tres aos
de edad respecto de los nios que la desarrollaron ms tarde (de 3 a 6 aos) y
significativamente peor respecto de los nios que no padecen el trastorno.
Creer, Stein, Rappaport y Lewis (1992) reconocen tambin la
importancia de factores hereditarios como factores predisponentes a sufrir asma y
enfermedad alrgica. Creer et al. (1992) proponen un modelo transaccional para
explicar las relaciones entre la vulnerabilidad psicofisiolgica y las numerosas
variables que pueden desencadenar la sintomatologa asmtica, variables que no
solamente incluyen factores biolgicos, sino que incluyen tambin: estresores
ambientales, respuestas aprendidas, factores emocionales, personalidad,
comportamiento, afrontamiento de la familia hacia la enfermedad, infecciones virales
o bacterianas y efectos de las medicaciones.
Carson y Schauer (1992) encontraron mayores niveles de estrs en un
grupo de padres de nios con asma (de 8 a 13 aos) y peor calidad en la relacin
madre-hijo en comparacin con un grupo de padres con nios sanos. Las madres de
los nios enfermos tendan a ser ms sobreprotectoras y sobreindulgentes que las
madres de los nios sin asma.
Butz y Alexander (1993> adems de demostrar Ja presencia de altos
ndices de ansiedad en nios asmticos, encontraron mayores niveles de ansiedad en
las familias de nios asmticos (medida a travs del SIAl. de Spielberger), sobre
todo en el caso de las madres, ansiedad que tuvo una correlacin significativa con los
niveles de ansiedad de sus hijos.
Bauer (1994) en una muestra de 74 pacientes (con una media de edad
de 5 8 aos) con enfermedad pulmonar no especfica (asma, bronquitis crnica y
enfisema pulmonar) y a travs de un cuestionario, encontr correlaciones positivas
entre la ansiedad percibida y sntomas de asma, disnea, fatiga, congestin y memoria.
Las puntuaciones encontradas en ansiedad tambin correlacionaron con ira,
depresin y con severidad subjetiva.
Los resultados del estudio de Bauer (1994) y los que encontraremos
ms adelante, en el captulo 5 (estudio experimental) pueden sugerirnos que los
sujetos asmticos y los sujetos con patologa pulmonar no especfica pueden
compartir, adems de algunos sntomas fisicos parecidos, una patologa emocional
similar.
Lozano y Blanco (1996a) tambin encontraron mayores ndices de
ansiedad en nios asmticos respecto no slo de nios sanos, encontrndose tambin
ansiedad significativamente mayor en los nios asmticos respecto de una muestra de
nios con otras enfermedades crnicas.
Lozano y Blanco (1996b) compararon 5 5 padres de nios asmticos,
32 de nios con otras enfermedades crnicas y 87 padres de nios sanos,
encontrando que son los padres de los nios asmticos los que obtienen siempre
mayores puntuaciones en ansiedad cuando se les compara tanto con los padres de
nios sanos, as como cuando se les compaira con los padres de nios con otros
trastornos de carcter crnico. En otro estudio de estos autores, los nios asmticos
obtienen adems la mayor puntuacin en ansiedad estado (Lozano y Blanco, 1996a),
aunque en este estudio, las puntuaciones obtenidas en ansiedad rasgo son las menores
en relacin a nios con otras enfermedades de carcter crnico y sanos.
Fernndez (1997); Cano-Vindel y Fernndez (1998a,1998b, en
prensa) han evaluado recientemente la ansiedad en los asmticos adultos, asmticos
procedentes de consultas externas de mbito hospitalario. En estos estudios se utiliz
el Inventario de Situaciones y Respuestas (SRA.) (Miguel-Tobal y Cano-
Vindel,1986,1988,1994); el 1.S.R.A. es una prueba que ha demostrado gran utilidad
detectando caractersticas diferenciales en el campo de los trastornos
psicofisiolgicos (Casado,1994; Miguel-Tobal y Casado,1994) o de los trastornos de
ansiedad (Miguel-Tobal y Cano-Vindel, 1995 ).
A travs del SRA. se obtuvieron las siguientes conclusiones: el
asmtico se diferencia del sujeto normal no slo en un mayor rasgo de ansiedad, sino
en la presencia de un nmero mayor de pensamientos de inseguridad, mayor
activacin del sistema nervioso autnomo y somtico, mayor nmero de conductas
motoras, as como mayores niveles de ansiedad en los factores situacionales
especficos evaluados por este inventario (situaciones que implican evaluacin,
relaciones interpersonales, ansiedad fbica y situaciones habituales o de la vida
cotidiana).
Mirdal, Peterson, Weeke y Vibits (1998) comprobaron (en una
muestra de 10 mujeres) que aquellos momentos del periodo donde mostraban menor
resistencia al estrs, que eran los momentos que correspondan con la menstruacin,
mostraban ms baja resistencia a las infecciones y mayores exacerbaciones de su
asma. En esta investigacin y debido a la pequea cantidad de sujetos que forman
parte del estudio, los resultados han de ser tomados, cuando menos, con cierta
precaucin y cautela.
La adecuada reduccin de unos probables niveles de ansiedad y estrs
elevados (hay que recordar que el porcentaje de asmticos reactores a estas
emociones est en torno al 500 o) es una de las claves para lograr un curso favorable
de la enfermedad (Steiner, I-Iiggs, Fritz, Laszlo y Harvey,1987).
Por otra parte, se ha puesto de relieve que la reduccin de los posibles
niveles de ansiedad y estrs elevados es uno de los factores con ms alta capacidad
discriminativa para lograr un adecuado xito teraputico (Benedito y Lpez-
Andreu, 1994).
4.3 IRA
La ira es una emocin que est despertando gran inters entre los
investigadores en los ltimos aos, demostrando gran utilidad en algunos trastornos
psicofisiolgicos como la lcera pptica y en los trastornos cardiovasculares
(Miguel-Tobal y Casado,1994; Miguel-Tobal, Casado, Cano-Vindel y
Spielberger, 1997).
Los distintos autores que han descrito la ira han coincidido en
conceptualizarla como una emocin, la diferencia estriba en dnde pone el nfasis
cada autor. Buss (1961) incluy componentes autonmicos y esqueleto-faciales.
Feshbach (1964) concibi la ira como un estado indiferenciado de arousal emocional.
Kaufman (1970) incluy la activacin fisiolgica que lleva a actos que culminan con
efectos perjudiciales para otras personas. Schachter (1971) y Novaco (1975 )
incluyeron factores cognitivos y fisiolgicos. Jzard (1977) defini la ira como una
emocin primaria que se presenta al ser bloqueado el organismo en el logro de una
meta o en la satisfaccin de una necesidad. Diamond (1982) conceptualiz la ira
como un estado de arousal con la inclusin de componentes subjetivos, expresivos,
somticos y viscerales,
Existen trminos que, aunque relacionados con la ira, se refieren a
conceptos distintos y que en muchas ocasiones se utilizan de forma indistinta: la
hostilidad y la agresion.
Spielberger, Jacobs, Russell y Crane (1983) marcan una distincin
clsica entre los conceptos de ira, hostilidad y agresin, distincin en la que se
establece una especie de continuidad:
1.- La ira se refiere a un estado emocional caracterizado por
sentimientos de enojo o enfado de intensidad variable, desde irritacin o enojo ligero
a fUria y rabia,
2.- La hostilidad hace referencia a una actitud o complejo de
actitudes persistentes que motiva conductas dirigidas a la valoracin negativa de y
hacia los dems.
3.- La agresin se entiende como una conducta dirigida a
causar dao en personas o cosas.
La ira y la hostilidad implicaran sentimientos mientras que la
agresin iria ms all, implicando comportamientos, aunque los tres conceptos se
entremezclan constantemente. La hostilidad suele implicar sentimientos airados, y a
su vez, conlieva actitudes que motivan a la conducta agresiva, igualmente entre las
formas de expresin de la ira se contemplan conductas agresivas hacia el entorno,
tanto verbales como fisicas.
La fUncin que cumple la ira como emocin primaria puede ser la
adaptacin y la supervivencia de la especie, dentro de estas fUnciones pueden estar
incluidas la regulacin de procesos psicolgicos de carcter interno y procesos
fisiolgicos relacionados con la auto-defensa, adems de la regulacin de conductas
sociales e interpersonales (Averill,1982).
Al ioual que en el caso de la ansiedad, se puede diferenciar entre ira
rasgo e ira estado (Spielberger et aI.,1983; Spielberger, Krasner y Solomon,1988;
Deffenbacher, 1992).
Estado de ira sera aquel estado emocional o condicin que incluiria
sensaciones subjetivas de tensin, irritacin, enojo, fUria o rabia con activacin
concomitante del sistema nervioso autnomo.
El rasgo es definido como una dimensin estable de personalidad,
sera la propensin a reaccionar con estados de ira, a experimentar elevaciones de ira
de manera ms frecuente, ms intenso y, a menudo de mayor duracin.
La reaccin emocional de ira cuenta con tres grandes componentes
(Miguel-Tobal y colaboradores, 1997):
- La experiencia: se refiere a procesos subjetivos,
pensamientos relacionados, sensaciones y a los procesos cognitivos que se relacionan
con la hostilidad.
2,- La expresin: son los aspectos ms conductuales o aspectos
observables de una persona que est enfadada, son el volumen y tono de voz, la
expresin facial, postura, etc. Aunque la expresin de la ira sea interna no quiere
decir que sta no se produzca, sino que el sujeto tiende a refrenar o guardar sus
sentimientos de ira,
3.- Los cambios fisiolgicos: todavia no se han encontrado
patrones universales por las grandes diferencias individuales.
La ira es una emocin muy intrusiva a nivel de relaciones
interpersonales hasta el punto de poder hacer esas relaciones dificiles y conflictivas,
supone adems una gran dificultad para la concentracin y la realizacin de muchas
tareas. La ira influye igualmente en el estado de salud ya que puede debilitar el
sistema inmunitario, existiendo ya investigaciones que apuntan a que la ira y la
hostilidad son factores que predisponen a padecer diferentes trastornos
(Diamond,1982; Spielberger,1988).
La ira produce, sin duda, una gran activacin a nivel fisiolgico, los
estudios que relacionan ira y reactividad cardiovascular son ya conocidos desde los
trabajos de Friedman y Roseman en los aos cincuenta, hoy en da parece que la ira
es el componente ms estable del patrn de conducta tipo A (Shumaker y
Czajkowski, 1994) y es el factor psicolgico con mayor relacin con los trastornos
cardiovasculares y la hipertensin (Krantz, Contrada, Hill y Friedler,1988). Otros
datos que muestran la activacin que produce la ira son por ejemplo la comprobacin
de que la expresin de la ira est relacionada con la reduccin de la presin sistlica
(Gentry, Chesney, Gary, Hall y Harburg,1982); la mayor tasa cardiaca que se
muestra en el 5 0% de los casos en la ira comparada con estados de felicidad
(Cacioppo, Klein, Berntson y Hatfield, 1993) o la relacin positiva encontrada entre
tasa cardiaca, presin sistlica y diastlica y estado alto de ira (Houston, Smith y
Cates, 1989).
En el caso del asma bronquial todava no existen estudios que
relacionen la enfermedad con estados emocionales de ira, solamente existen estudios
que informan de la presencia de esta emocin a nivel de autoinforme, sin duda esta
es una de las perspectivas en investigacin con ms inters que ha de realizarse
prximamente en este rea.
La posible influencia de esta emocin en la enfermedad puede
producirse, al igual que en la ansiedad, debido al aumento de activacin del sistema
autnomo, siendo la ira una emocin nica en cuanto a la fUncin de movilizar y
mantener la energa en niveles altos, de hecho, otras emociones no pueden igualar a
la ira en el mantenimiento de altos niveles de actividad motora (Izard,1993).
Para una revisin ms amplia sobre esta emocin, y su relacin con
otros trastornos puede verse Siegman y Smith (1994); Palmero, Espinosa y Breva
(1994) y Fernndez-Abascal y Martn (1994,1995 ).
La investigacin en relacin con la ira no es tan extensa y, quizs por
ello menos fructfera, como lo es en el caso de la ansiedad, la mayora de los estudios
se refieren a conceptos relacionados con la ira como la hostilidad o la agresividad.
Tambin existen algunos estudios en los cuales se han hecho referencias a la ira al
estudiar sugestin o arousal.
As, Math y Knapp (1971) encontraron menor expresin de ira entre
una muestra de universitarios asmticos en relacin con otra de universitarios no
asmticos utilizando una variante de la Mood Adjective Check List.
Tal y Miklich (1976), con una muestra de 60 adolescentes con asma
severa, encontraron 23 reactores emocionales (con respuesta de broncoconstriccin)
sometiendo a los sujetos a 9 registros grabados, entre los cuales 3 eran registros
elicitadores de ira.
Viney y Westbrook (1985 ) analizaron el contenido de entrevistas
realizadas a nios asmticos y no asmticos encontrando ms expresin de
hostilidad, tanto directa como indirecta en el gtupo de nios asmticos.
Silvergade et al. (1994) compararon a 129 asmticos con edades
comprendidas entre los 12 y los 18 aos y acoplados en 3 grupos (asma suave,
moderada y ligera) con 78 nios sanos, encontrando una mayor tasa de hostilidad en
los asmticos, los autores comprobaron que la hostilidad estaba fUertemente asociada
a la severidad del asma,
Sarafino (1998) en un estudio en el que participaron 325 familias
(121 de ellas eran familias de asmticos) completaron un cuestionado sobre la
severidad del asma de sus hijos (entre 2 y 20 aos), infecciones respiratorias y el
impacto de doce conocidos exacerbadores del asma, los padres de los nios y
adolescentes asmticos sealaron la ira como uno de los exacerbadores ms comunes
de la enfermedad.
Recientemente, Cano-Vindel y Fernndez (1998b, en prensa)
encontraron diferencias significativas entre un grupo de asmticos adultos
procedentes de consultas externas de un gran hospital y un grupo de sujetos sanos,
sujetos convenientemente equilibrados en edad y sexo. Para tal fin utilizaron el
Inventario de Expresin de Ira Rasgo-Estado en su versin espaola (Miguel-Tobal,
Cano-Vindel y Casado, 1992). Estos autores encontraron altas diferencias
significativas en algunas de las escalas evaluadas por el S.T.A.X.I., las diferencias
halladas se centraron en las siguientes escalas del inventario:
1.- Rasgo de ira: diferencias individuales en la disposicin a
sentir ira.
2.- Temperamento de enfado o ira: propensin general a
experimentar y expresar ira sin provocacin especfica,
3.- Ira externa: expresin de ira de un individuo hacia otra
gente o hacia objetos de su entorno.
4.- Expresin de ira: indice general de la frecuencia con que es
expresada la ira, con independencia de su direccin (externa o interna).
En definitiva, la ira est acompaada de respuestas autonmicas que
pueden provocar el aumento de la sintomatologa asmtica, respuestas que consisten
fUndamentalmente en un aumento de la actividad alfasimptica y bloqueo vagal. Esta
activacin de tipo fisiolgica seria congruente con aquellos estudios que muestren un
incremento de la sintomatologa asmtica asociada con la mayor presencia de
sentimientos de ira,
4.4 DEPRESIN
Al igual que en el caso de la ansiedad, la depresin puede afectar al
asma bronquial por las caractersticas intrnsecas de la propia enfermedad. Tambin
en este caso, y debido a las mltiples causas que pueden exacerbar la sintomatologa
y la imprevisibilidad que supone esto, puede originarse una pasividad por parte del
paciente en el cuidado de la enfermedad. Todo ello conleva un empeoramiento del
estado del asmtico que puede desembocar en depresin cuando la falta de salud
llega a un punto de gran deterioro.
Este estado puede relacionarse con la llamada teora de la
indefensin aprendida (Seligman,1981). Esta teora seala que la falta de
experiencia de control sobre las experiencias del sujeto deriva en estados de
inhibicin y pasividad, en el asma es cierto que la imprevisibilidad con la que se
presentan las crisis, su intermitencia y su etiologa mltiple pueden provocar en el
paciente asmtico y en los familiares de los pacientes un estado en el cual es muy
dificil adoptar las estrategias de control correctas para afrontar la enfermedad, Estas
explicaciones aunque muy coherentes, no gozan hasta el momento de apoyo
emprico.
La depresin y sus consecuencias si pueden causar un estado de apata
general en el enfermo, este estado puede proVocar que el paciente muestre una gran
indiferencia por sus sntomas y no se realice en muchas ocasiones un adecuado
autocuidado de la enfermedad (Strunk, Mrazek, Wolfson y LaBrecque,1985 ). Un mal
autocuidado influir con seguridad en un deficiente tratamiento mdico, lo cual
repercutir en una evolucin de la enfermedad que apuntar hacia el agravamiento de
la sintomatologa.
En general, parece ser que los sujetos asmticos presentan mayores
niveles de depresin comparados con sus iguales sanos (Lyketsos, 1984; Nelms, 1989;
Silvergade et al.,1994), aunque los estudios se dirigen en su mayora a edades
infantiles y adolescentes, existiendo pocos datos fiables sobre la incidencia de la
depresin en adultos asmticos.
Desde los estudios de Purcel (1963) se ha sealado la existencia de
relacin entre asma y depresin, este autor ya sealaba que el afecto negativo es un
exacerbador de la sintomatologa asmtica,
El depresivo pude padecer un estado en el que se produzca una alta
activacin del tono colinrgico, esta activacin del tono colinrgico es coherente con
las teorias que apoyan esa va como la causa posible del agravamiento de la
sintomatologa asmtica. La mediacin colinrgica se puso de relieve por McFadden
et al. (1969) al bloquear la repuesta de broncoconstriccin como respuesta a la
sugestin con la administracin de atropina previa al experimento.
De esta forma, cualquier activacin del tono colinrgico, ya sea
inducido de forma farmacolgica o por estimulacin vagal, representa un claro factor
de riesgo en todos aquellos individuos que posean la enfermedad o tengan
predisposicin a sufrirla. Miller (1987) hipotetiza que la depresin en los asmticos
puede llevar a un estado colinrgico y la consecuente exacerbacin de la enfermedad.
Para Miller (1987) tal asociacin (depresin y asma) puede llegar a ser descrita como
una combinacin mortal. Para Mirazek (1992) la presencia de un trastorno
depresivo en un asmtico severo se asocia con un curso tendente a una mayor
gravedad en el asma y mayor mortalidad causada por sta, siendo necesario en la
intervencin adjuntar las estrategias necesarias para minimizar los efectos de la
emocin.
Lyketsos (1984) compar un grupo de asmticos adultos con otro
grupo de control de adultos sanos y equilibrados en cuanto a la variable edad y se
comprob la existencia de niveles ms altos de depresin en los pacientes asmticos
que en sus controles sanos,
Nelms (1989) encontr mayores niveles de depresin en una muestra
de nios asmticos respecto de una muestra de nios sanos, tambin encontr un
mayor nivel de quejas somticas en los nios enfermos.
Bel, Jasnoski, Kagan y King (1991) examinaron en una muestra no
clnica a 379 estudiantes universitarios las relaciones entre depresin y trastornos
alrgicos, estos autores evaluaron mediante auto-informe la depresin, fatiga, temor
y trastornos alrgicos, encontraron que el 71% de los sujetos que podan recibir el
diagnstico de depresin tenan una larga historia alrgica, adems, los que
mostraron la mayor tasa de depresin informaron de la tasa de prevalencia ms
elevada de asma bronquial. Los sujetos no alrgicos no mostraron mayores tasas en
auto-evaluacin de depresin.
Silvergalde et al. (1994) en su estudio con 129 nios y adolescentes
(12 a 18 aos) asmticos y 74 sanos, encontraron altos niveles de depresin en la
muestra de asmticos, depresin que estaba fuertemente asociada a la gravedad del
asma, ya que se presentaba en asmticos moderados y graves, no diferencindose los
asmticos leves de los sujetos sanos.
En nuestro pas, Belloch et al. (1994) demostraron en 5 1 pacientes
adultos (de 18 a 71 aos) a travs de pruebas de ansiedad, depresin, auto-conciencia
y sintomatologa subjetiva, la mayor tasa de prevalencia de personalidad depresiva
en mujeres asmticas que en hombres, estando esta personalidad depresiva
estrechamente relacionada con un rendimiento pulmonar alterado.
En el mismo equipo de la anterior investigacin citada (Paredes,1992;
Pascual, Belloch y Perpi,1995 ; citados por Pascual,1995 ) se encontr que las
personas con una mayor puntuacin en depresin obtenan peores resultados en la
medida FEV-l. Se encontr tambin una influencia negativa de la depresin sobre el
asma; estos autores dividieron su muestra en funcin de las puntuaciones obtenidas
por los sujetos en depresin y examinaron las diferencias de los dos grupos en
indicadores de severidad del asma y calidad de vida, los pacientes con mayor grado
de depresin mostraban peor calidad de vida y acudan de forma significativamente
mayor al hospital, ya sea por urgencias o por ingresos.
Las conductas depresivas pueden ser altamente significativas ya que
pueden ser observadas por padres y profesores. En un estudio con 5 682 nios en
edad prepubertal, sus padres y profesores, los nios asmticos mostraron ndices de
depresin elevados, notificando los profesores conductas tales como pobre desarrollo
escolar, irresponsabilidad, absentismo, etc. Los padres notificaron desobediencia,
inatencin, alejamiento social y modo depresivo (Puura, Almqvist, Tamminen, Piha,
Kumpulainen, Rsnen, Moilanen y Koivisto,1998).
Como controversia podemos citar que el deterioro del autoconcepto
asociado con la depresin no est demostrado con claridad, existiendo estudios que
niegan el deterioro del autoconcepto en asmticos respecto de sus iguales sanos
Emociones y asma 15 0
(Vzquez, Buceta y Fontn-Hueso, 1992); estudios que no encuentran diferencias
significativas entre diversos niveles de gravedad del asma (Ostrov y Ostrov,1986); y
estudios que s han encontrado estas diferencias de autoconcepto entre pacientes
asmticos y sus iguales sanos e incluso comparando a los asmticos con otros
enfermos crnicos (Siegel, Golden, Gough, Lashley y Sacker, 1990). Todos estos
datos sobre autoconcepto tienen sujetos en edad infantil, como pacientes.
En resumen, existen datos suficientes que apoyan la influencia de los
estados emocionales sobre el asma, su evolucin y su tratamiento. No conocemos la
direccin de la emocin respecto de la enfermedad, es decir, no sabemos si los
sntomas asmticos se agravan como consecuencia de la emocin o si padecemos esa
emocin como consecuencia de la enfermedad, pero, con seguridad, emocin y asma
estn relacionados de una forma u otra.
Cuando menos, hoy estamos en condiciones de afirmar que los
estados emocionales negativos (como son los tres estudiados) estn relacionados con
una disminucin del rendimiento pulmonar en los pacientes con asma bronquial y
que su influencia carece de relevancia clnica y estadstica en sujetos libres de
enfermedad pulmonar (lsemberg, Lehrer y 1-Iochron, 1992).
La ansiedad es, sin duda, la emocin ms estudiada; existe ya en
nuestros das suficiente apoyo empriqo para afirmar su influencia decisiva en
muchas reas que afectan al paciente de asn~ia, aunque se ha de profundizar en su
estudio en cuanto a las situaciones y conductas que estrechan su relacin, adems de
su conexin con los tres sistemas de respuesta y situaciones ansigenas paniculares.
El estudio de la depresin tambin ha de desarrollarse, sobre todo en
lo que se refiere a pacientes adultos, de los cuales existe una cantidad
Emociones y asma 15 1
sustancialmente menor que aquellos que dirigen su atencin a los pacientes en edad
infantil y adolescente. En estos momentos es posible afirmar la presencia de esta
emocin en los asmticos, suponiendo una decisiva influencia de la depresin en el
curso del asma bronquial, ya sea por la posible influencia como influjo emocional
directo sobre la enfermedad o como efecto de la enfermedad crnica.
En cuanto a la ira, los estudios realizados se encuentran hasta el
momento en una primera fase de iniciacin, limitndose a estudios descriptivos que
confirman la presencia de esta emocin en el asma, en el futuro se podr comprobar
con estudios ms complejos qu nos depara el estudio de esta emocin tan fructfera
hasta ahora en otros trastornos psicofisiolgicos.
Sin duda la puesta en relacin de la ira con marcadores de tipo fisiolgico
ser de gran inters en investigaciones futuras,
PARTE SEGUNDA: ESTUDIO EMPRICO. ESTUDIO DE
PERFILES PSICOLGICOS
CAPTULO 5 . ESTUDIOEMPRICO
Estudio emprico 15 4
5 .1 INTRODUCCIN
Como se ha intentado reflejar en los captulos anteriores, no estamos
en condiciones de afirmar una etiologa clara en el caso del asma bronquial. La
confusin planteada en muchos casos aumenta debido al desigual peso de cada
factor, ya sean factores de ms claro matiz etiolgico como de mantenimiento en
cada individuo que padece la enfermedad.
Junto a estos hechos, los factores pueden combinarse de forma
completamente idiosincrtica y presentarse en los diferentes momentos evolutivos de
la enfermedad como de la persona,
Los primeros postulados o modelos explicativos del asma se centraban
en explicaciones del modelo psicodinmico, French y Alexander (1941) centraban el
origen, desarrollo y mantenimiento de la enfermedad en las emociones. Desde esta
perspectiva psicodinmica se defiende que los conflictos psicolgicos actan a travs
de mecanismos fisiolgicos, siendo los mecanismos fisiolgicos la clave para
producir las alteraciones somticas,
Como anteriormente se ha comentado, el grueso de la actual
investigacin psicolgica sobre el asma se basa en el modelo del
psicomantenimiento psicolgico, (Kinsman, Dirk y Jones,1982); este modelo no
afirma que los factores psicolgicos tengan Un papel etiolgico de la enfermedad,
pero siles otorga una relevancia especial en cuanto al mantenimiento y curso de la
enfermedad.
Junto a estas afirmaciones, las investigaciones psicolgicas centradas
en los trastornos psicofisiolgicos, donde se intenta buscar unas caractersticas
psicolgicas para cada trastorno ( donde el asma bronquial no es una excepcin),
afirman la existencia de tres grupos de factores determinantes de la reaccin
fisiolgica y por lo tanto de dicho trastorno (Casado,1994):
1 . - Predisposicin constitucional: se incluyen en este punto los
factores genticos as como la vulnerabilidad de algunos rganos y sistemas, debido
a causas tales como las enfermedades orgnicas.
2- Caractersticas psicolgicas: las caractersticas psicolgicas
tienen gran importancia como agentes mediadores entre el ambiente y la respuesta
fisiolgica. Las caractersticas psicolgicas del individuo pueden modificar y
condicionar la receptividad de los agentes causantes de la emocin, alterar el nivel de
activacin del organismo que producen esas emociones, influir en la forma de
afrontamiento de las distintas situaciones, emitir o no conductas de riesgo o incluso
pueden determinar el tipo de situacin en la que con mayor frecuencia se ve
involucrado el individuo.
3.- Las situaciones generadoras de emocin: las situaciones a
las cuales se ve expuesto el sujeto es el tercer componente que influir en la
activacin del organismo. Estas situaciones pueden estar mediadas por la percepcin
subjetiva del sujeto que puede interpretar o no la situacin como amenazante, y
pueden adems estar mediadas por caractersticas objetivas de una situacin
particular.
La activacin derivada de los estados emocionales puede ser uno de
los factores responsables del desencadenamiento de crisis asmticas, de hecho, como
afirman Friedman y Booth-Kewley (1987), es muy dificil imaginarse a una persona
que se est ahogando e intentando respirar manteniendo la calma y no
desencadenando un estado ansioso.
En muchos estados emocionales de activacin existe un mayor
consumo de oxgeno, mayor tensin muscular, mayor ventilacin y hasta mayor
gasto energtico, lo cual puede producir un aumento de la sintomatologa asmtica,
como es el caso ya comentado de la hiperventilacin.
La impredicibilidad de las crisis asmticas que hace que el paciente
genere una gran actividad cognitiva que favorece la presencia de la emocin, mayor
atencin (en muchas ocasiones la atencin es claramente desadaptativa) y el
consecuente aumento de la activacin fisiolgica.
Como evidencia a todo ello, la probabilidad de desarrollo de un
trastorno psicofisiolgico aumentar con el incremento de la frecuencia o duracin
de la respuesta de activacin generada por la situacin emocional o por la situacin
que es considerada como emocional por el propio sujeto.
Los sujetos con altos niveles de rasgo emocionales se vern expuestos
con una frecuencia mayor a las situaciones que generan esas emociones, lo que a su
vez, supondr una mayor probabilidad de activacin fisiolgica y por lo tanto una
mayor probabilidad de desarrollar trastornos psicoflsiolgcos, Si el sujeto ya posee
la enfermedad, tendr una mayor probabilidad de que su trastorno se mantenga con
una tendencia a la gravedad.
Mantendremos como operativas la siguientes definiciones de las
variables a estudiar:
1.- Ansiedad: respuesta emocional que se genera ante
situaciones que son catalogadas como estresantes o ansigenas, existiendo as un
patrn de respuesta que abarca aspectos cognitivos, fisiolgicos y motores. Los
estmulos que elicitan este patrn de respuesta pueden ser internos o externos y
mediados en gran parte por las caractersticas del sujeto (Miguel-Tobal,1990).
2.- Ira: estado emocional caracterizado por sentimientos de
enojo o enfado de intensidad variable, distinguiendo este estado de la hostilidad
(actitud persistente de valoracin negativa) y de la agresin (conducta dirigida a
causar dao) . (Spielberger et al.,1983).
3.- Depresin: estado emocional caracterizado por la presencia
de sntomas anmicos negativos (sentimientos de abatimiento, pesadumbre,
infelicidad); motivacionales (apata, indiferencia, anhedonia); cognitivos
(autodepreciacin, autoinculpacin, prdida de autoestima); fisicos (falta de sueo,
hipersomnia, prdida de apetito, disminucin del deseo sexual) e interpersonales
(deterioro de las relaciones sociales y ausencia o disminucin del inters por los
dems). (Vzquez,1990; Vzquez y Sanz,1992). Como vemos en la depresin, los
sntomas se agrupan de igual manera en el triple sistema de respuesta.
A travs de estas breves notas que hemos desarrollado en esta
introduccin podemos enmarcar la investigacin que se va a exponer posteriormente.
5.2 OBJETIVO DE LA INVESTIGACIN
El objetivo central de la investigacin es estudiar la relacin entre el
asma bronquial y algunas emociones, en este caso la ansiedad, la depresin y la ira.
Adems, gracias a este objetivo central, podemos plantearnos la existencia de un
perfil psicolgico concreto en cuanto a las emociones planteadas, en los individuos
que sufren asma bronquial y respecto de la poblacin normal.
Adems se ponen a prueba los inventarios utilizados para los objetivos
propuestos, intentando verificar la capacidad de los instrumentos utilizados para
detectar las emociones que evalan en el grupo de asmticos previamente
diagnosticados por un mdico especialista.
Un ltimo objetivo de la investigacin es apodar datos de utilidad que
puedan utilizarse en la prctica clnica diaria, ya que si las emociones a evaluar se
encuentran presentes en los pacientes asmticos, tendremos unas variables
verdaderamente relevantes en la enfermedad, variables que habremos de considerar
de cara al futuro tratamiento de ese paciente.
5.3 mPTEsIs
Partiendo de los problemas planteados en la presente investigacin, se
plantea en primer lugar y como hiptesis general la idea de que los sujetos que
padecen asma bronquial presentarn un perfil psicolgico distinto y caracterstico en
cuanto a las variables a estudiar respecto de la poblacin normal.
Para cada una de las variables a estudiar estableceremos hiptesis
especficas, estas hiptesis son:
1.- Los sujetos con asma bronquial presentarn mayores
niveles de ansiedad que los sujetos que conforman la poblacin normal o control.
Aunque se ha comprobado la existencia de altos niveles de ansiedad
en asmticos, la mayora de estudios se refieren a poblacin infantil y sus familias,
siendo ms escasos los estudios dirigidos a adultos y realizados mayoritariamente
fuera de nuestro pas, en este caso comprobaremos este dato en una muestra de
adultos espaoles y con instrumentos de evaluacin realizados en nuestro pas y
validados con muestras espaolas.
2.- Los sujetos que padecen asma bronquial presentarn
mayores niveles de ira que los sujetos de la poblacin normal.
En este caso presentaremos datos totalmente novedosos en todos los
aspectos, ya que hasta el momento la investigacin sobre esta variable en asmticos
es prcticamente inexistente, ya sea dirigida a muestras de adultos o a muestras
infantiles, no slo en Espaa, tambin fUera de nuestras fronteras.
3.- Los sujetos que sufren asma bronquial presentarn mayores
niveles de depresin que los sujetos que conforman la poblacin normal o control.
Estudio emprico 160
Igual que en el caso de la ansiedad, la evaluacin de la depresin se ha
dirigido mayoritariamente a muestras infantiles siendo escasamente evaluada en
adultos, y, adems, nunca se ha realizado su evaluacin con un instrumento
construido en nuestro pas.
Estudio emprico 161
5.4 MTODO
En este captulo se describir con detalle la muestra utilizada en esta
investigacin, el procedimiento utilizado, la descripcin de los instrumentos
empleados y los anlisis de los datos necesarios para poner a prueba las hiptesis
planteadas.
Para abordar los objetivos que anteriormente nos hemos planteado en
esta investigacin se han elegido una serie de pruebas que evalan las variables
planteadas y as estudiar sus relaciones con el asma bronquial.
Con la ansiedad, la ira y la depresin se pretende estudiar en qu
medida las personas que sufren asma muestran unas caractersticas psicolgicas
distintivas respecto de la poblacin general.
Estudio emprico 162
5.4.1 MUESTRA
En la eleccin de la muestra se ha puesto especial nfasis en la
equiparacin del grupo normal con el experimental en cuanto a edad y sexo,
variables de demostrada influencia en los estados de ansiedad y depresin (en ira no
est an demostrado), ya que de no ser as, se introduciran sesgos no deseados en la
investigacin.
Las muestras empleadas estn distribuidas de la forma siguiente:
1.- Grupo experimental: 63 sujetos asmticos, de los cuales 28
son hombres (44,4%). con edades comprendidas entre los 17 y 73 aos, el nmero de
mujeres es de 35 (5 5 ,6%), con edades entre 17 y 68 aos, siendo la media total de
edad de 38,01 aos. La media de edad de los hombres es de 40,64 aos y la de las
mujeres de 35 ,38 aos.
2>- Grupo control: muestra de poblacin normal compuesta por
66 sujetos, de los cuales 29 son hombres (43,93 %) con edades entre los 18 y 75
aos; y 37 sujetos son mujeres (5 6,07 % ), con edades comprendidas entre 19 y 70
aos, la media de edad total de este grupo es de 38,09 aos. La media de edad de los
hombres es de 39,47 aos y la media de edad de las mujeres es de 36,72 aos.
Los criterios de inclusin que los sujetos deban cumplir para ser
admitidos en el grupo de asmticos fueron los siguientes:
Padecer asma bronquial diagnosticada por un mdico
especialista.
Estudio emprico 163
2.- No presentar ningn otro tipo de trastorno psicofisiolgico
(trastorno coronario, lcera, dolor de cabeza crnico, etc.) ni otro trastorno
psicolgico (trastorno obsesivo, depresin, trastorno de ansiedad, etc.).
Para ser incluido en el grupo control, los criterios de inclusin fueron
- No padecer asma bronquial ni ningn otro trastorno
psicofisiolgico.
2.- No padecer ningn trastorno psicolgico.
En la tabla 1 podemos ver un resumen de las caractersticas de los
sujetos con conforman ambas muestras.
Los sujetos que conforman el grupo de asmticos provienen del
Servicio de Neumologa II del Instituto Nacional de Silicosis de Oviedo (Asturias),
los cuales siguen tratamiento regularmente en este centro sanitario,
La distribucin del grupo experimental segn su gravedad es la
siguiente: 5 % de asmtico leves, 74% de asmticos moderados y un 21% de
asmticos graves. Esta distribucin se ha realizado en base a los criterios de la
SEPAR; para esta sociedad se distinguen tres tipos diferentes de asma, la
clasificacin se realiza en referencia especialmente a dos caractersticas del trastorno,
la intermitencia con que se presenta la enfermedad y las necesidades teraputicas que
se requieren en cada momento, es decir, la prescripcin de un tratamiento para cada
caso. Los criterios de gravedad de la SEPAR son (SEPAR,1998a):
1.- Asma leve: aquel tipo de asma que presenta sintomas
clnicos de carcter leve (tos y/o disnea) y que no limitan la actividad fisica del
paciente, el tratamiento que necesita es de rescate (13-2 de corta duracin y no ms
Estudio emprico 164
de 2 inhalaciones semanales). La capacidad ventilatoria en este tipo de asma es
normal en perodos intercrisis.
2. -Asma moderada: aquel tipo de asma que presenta sntomas
leves pero de forma frecuente (durante 2-3 das a la semana), los sntomas afectan a
la actividad normal de la persona, existen sntomas que son desencadenados
fcilmente por estmulos poco intensos (risa, ejercicio, etc.) y presenta asma nocturna
de forma escasa (una vez a la semana o menos). El tratamiento de rescate se
necesita de forma diaria (2 inhalaciones o ms al da). La capacidad ventilatoria est
ligeramente alterada (mayor del 80% terico de FEV- 1 o 2O~/~ de variabilidad del
PEFR) en las situaciones de mayor estabilidad,
3.- Asma grave: aquel tipo de asma en el cual se presentan
sntomas clnicos de forma continuada con agudizaciones frecuentes que limitan la
vida normal del paciente y el asma nocturna se presenta tambin de forma continua.
El tratamiento que requiere es ms potente y se ha de administrar inhaladores
broncodilatadores de forma diaria. La capacidad ventilatoria de estos pacientes est
alterada de forma acentuada (FEV-1 menor del 60% o un PEFR mayor del 30% de
variabilidad).
Los sujetos que conforman el grupo normal proceden de diversos
ambientes. Este grupo se fue conformando de manera progresiva, a medida que se
iba completando el grupo de asmticos, con vistas a la equiparacin realizada en las
variables edad y sexo.
Estudio emprico 165
TABLA 1 . Nmero de suietos que conforman el grupo experimental y control
,
edades medias y distribucin por sexos
.
[
Grupo
Experimental
Grupo
Control
1
Ntotal 63 66
Media edad total 38,01 38,09
Nmero mujeres 35 37
Nmero hombres 28 29
Media edad mujeres 35,38 36,72
Media edad hombres 40,64 39,47
Estudio emprico 166
5.4.2 PROCEDIMIENTO
El contacto con los pacientes se realizaba directamente cuando estos
acudan a consulta en su centro mdico. En un primer momento se les informaba de
la naturaleza del estudio y se solicitaba su colaboracinvoluntaria y desinteresada en
la investigacin. En caso afirmativo se proceda a la entrevista y posteriormente a la
evaluacin de las variables estudiadas.
La evaluacin se realiz siempre de manera individual y manteniendo
siempre el orden de las pruebas para todos los sujetos. En primer lugar se realizaba
una entrevista personal a cada uno de los sujetos para asegurar los criterios de
inclusin a cada uno de los grupos. Una vez asegurados los criterios de inclusin se
realizaba la aplicacin de la batera de pruebas,
La batera consta de tres inventarios, los cuales se administraron en el
orden siguiente: Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad (ISRA.),
Inventario de Expresin de Ira Estado-Rasgo (S.T.A.X.I.) y por ltimo el
Cuestionario Trifsico de Depresin (C.T.D.). El total de variables evaluadas con
estos tres instrumentos es de 20.
Para la correcta cumplimentacin de la batera, se les daba a los
sujetos instrucciones de carcter general, se les indicaba que deban contestar a todas
las preguntas lo ms sinceramente posible y se les sealaba tambin que no deban
cometer omisiones en las preguntas, siempre se adverta que en caso de duda
preguntasen al examinador, el cual siempre estaba presente.
En cada uno de los inventarios se indicaba al sujeto que leyera las
y se aseguraba que las hubiera entendido de forma satisfactoria. instrucciones
5.4.3 DESCRIPCIN DE LOS INSTRUMENTOS
Para la medicin de las variables objeto de estudio en esta
investigacin se utilizaron tres pruebas:
1.- Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad,
I.S.R.A. (Miguel-Tobal y Cano-Vindel,1986,1988,1994).
El I.S.R.A. es un inventario donde eJ sujeto debe evaluar la frecuencia
con que se le manifiestan una serie de respuestas y conductas de ansiedad, en
concreto 22 situaciones y 24 conductas de ansiedad (pertenecientes a los sistemas
cognitivo, fisiolgico y motor),
Para realizar la evaluacin de la frecuencia con que se presentan cada
una de las 24 conductas ansigenas existe una escala de cinco puntos, estos son: O casi
nunca, 1 pocas veces, 2 unas veces si y otras veces no, 3 muchas veces, 4 casi siempre.
Las 22 situaciones de ansiedad se valoran segn una escala de cinco
puntos, estos puntos son: O nada, 1 un poco, 2 bastante, 3 mucho, 4 muchsimo.
El I.S.R.A. utilizado es una versin abreviada de la
original compuesta por 224 items de interaccin respuesta por situacin. El ISRA.
original es una prueba con buenas propiedades psicomtcas, incluso en sus
primeras versiones (Miguel-Tobal,1985 ); presentandouna buena validez convergente
(Miguel-Tobal y Cano-Vindel,1988,1994); con una alta capacidad discriminante en
la valoracin de factores emocionales asociados a patologas diversas (Martnez-
Snchez, Snchez, Muela y Moreno,1993; Prez-Par~a, Borrs y Palmer,1994;
Casado,1994; Miguel-Tobal y Casado,1994; Sirgo, Daz-Ovejero, Cano-Vindel y
Estudio emprico 168
Prez-Manga, 1998) y valoracin de la patologa en trastornos de ansiedad (Miguel-
Tobal y Cano-Vindel,1995 ).
Esta versin del 1 SRA. ya ha mostrado buenas cualidades
psicomtricas en estudios de tipo exploratorio (Martnez-Snchez, Cano-Vindel,
Castillo, Snchez, Ortiz y Gordillo, 1995 ) y en la deteccin de patologa de carcter
emocional en diversos trastornos fisicos (Borrs, Prez-Pareja y Palmer,1998).
El I.S.R.A. proporciona medidas en ocho escalas: medidas de
ansiedad cognitiva, fisiolgica, motora, rasgo de ansiedad y cuatro reas o factores
de situacionales de ansiedad (ansiedad de evaluacin, ansiedad interpersonal,
ansiedad fbica y ansiedad ante las situaciones de la vida cotidiana), por lo que se va
un paso ms adelante respecto otros cuestionarios de ansiedad, que, por lo general, se
limitan a una sola medida consistente en el rasgo de ansiedad.
Acontinuacin se describen las respuestas que componen cada uno de
los sistemas mencionados as como las situaciones que forman cada uno de los
factores situacionales o rasgos especficos.
Las respuestas del sistema cognitivo hacen referencia a sentimientos y
pensamientos de preocupacin, inseguridad, aprensin, etc. este tipo de rumiaciones
conducen al sujeto a un estado de alerta y tensin, generan falta de concentracin y
generan la idea de que su conducta es observada y que los dems se dan cuanta de la
torpeza de sus actos (tems de 1 a 7 de las condUctas de ansiedad).
Las respuestas del sistema fisiolgico recogen ndices de activacin
del Sistema Nervioso Autnomo y del Somtico, como por ejemplo: respiracin
agitada, tensin muscular, sequedad de boca, palpitaciones, taquicardia, dificultad
para tragar, sudor, tiritonas, etc. Tambin se recogen sntomas asociados como dolor
Estudio emprico 169
de cabeza, molestias en el estmago, nauseas, mareo, etc. (tems del 8 al 17 de las
conductas de ansiedad).
Las conductas motoras son ndices de agitacin motora que pueden ser
fcilmente observables por los dems, En esta subescala se recogen ndices como
dificultad de expresin verbal, comer o beber en exceso, conductas de huida o
evitacin, llanto, rascado, hiperactivdad, etc. (tems del 18 al 24 de las conductas de
ansiedad).
En cuanto a los factores situacionales tenemos:
1 . - Factor F-I o Ansiedad de evaluacin: ansiedad ante
situaciones que implican evaluacin, situaciones donde la persona realiza actividades
en las que puede ser evaluado o criticado. Items como asistir a una reunin social,
recibir criticas, tener que hablar en publico, etc. Este factor est compuesto por la
suma de las puntuaciones obtenidas en los items: 1, 4, 8, 10, 11 y 13 de las
situaciones ansigenas.
2.- Factor F-II o Ansiedad interpersonal: dentro de este factor
se agrupan situaciones de interaccin social y sexuales. Son tems del tipo cuando
voy a una cita con una persona del otro sexo, si una persona del otro sexo esta muy
cerca de mi o en una situacin sexual ntima, etc. Se compone de la suma de los
tems 7, 15 y 18 de las situaciones de ansiedad.
3.- Factor F-III o Ansiedad fbica: son situaciones en las que el
elemento central es un estmulo tpicamente fbico, por ejemplo: lugares altos o
aguas profundas, viajar en avin, la consulta del dentista, multitudes, etc. Es la suma
de los items 12, 14, 17 y 19 de las situaciones ansigenas.
Estudio emprico 170
4.- Factor F-IV o Ansiedad de la vida cotidiana: son aquellas
situaciones ms habituales que se pueden presentar, la hora de dormir, en el trabajo o
en el estudio, por nada en concreto, etc. Suma de los iterns 5 , 21 y 22 de las
situaciones provocadoras de ansiedad.
2.- Inventario de Expresin de Ira Estado-Rasgo,
S.T.A.X.I. (Spielberger, 1 988,1 991 ).
La versin utilizada en la presente investigacin no es la versin
original del autor (Spielberger, 1988,1991), sino la versin experimental en castellano
adaptada por Casado, Miguel-Tobal y Cano-Vindel (1992). Esta versin
experimental ha sido traducida por los autores con la intencin de preservar el
significado original de cada item y adaptarlo a las expresiones del idioma castellano,
Los datos psicomtricos de la escala original en cuanto a validez y
fiabilidad son muy buenos, por lo que le hace ser una de las mejores escalas para la
medicin de la ira. As, el coeficiente alpha obtenido para muestras de 3.000
estudiantes preuniversitarios, 2.5 00 reclutas militares, 1.600 estudiantes
universitarios y 1.25 2 trabajadores entre 18 y 63 aos va de 0,88 a 0,95 para la
escala de Estado de Ira y de 0,81 a 0,92 en la escala de Temperamento de Enfado o
Ira (Spielberger, Jacobs, Russell y Crane,1983).
Para una muestra compuesta de 1.114 estudiantes preuniversitarios el
rango del coeficiente alpha en la escala de Expresin de Ira, Ira Interna e Ira Externa
fueron de 0,73 a 0,84 ms altos para Ira Interna y ms bajos para la escala de Ira
Externa (Spielberger, Johnson, Russell, Crane, Jacobs y Worden,1985 ), Para la
escala de Control de Ira Spielberger, Krasner y Solomon (1988) y con una muestra
de 409 estudiantes universitarios aportan unos coeficientes alpha de 0,84 en hombres
Estudio emprico 171
en tres partes:
10 primeros items, estos
cabreado, enfadado, me
y 0,85 en mujeres, en este mismo estudio se hallan coeficientes alpha en la escala Ira
Externa de 0,77 tanto para hombres como para mujeres y en la escala de Ira Interna
0,73 para hombres y 0,74 para mujeres.
El 5 T A X 1 consta de 44 items distribuidos
- Parte 1: es la correspondiente a los
tems reflejan acciones o sentimientos del tipo: estoy
gustara decir tacos, tengo ganas de pegar a alguien, etc.
En esta primera parte el sujeto debe responder segn una escala de 4
puntos que refleja lo que siente en el preciso momento que contesta al cuestionario,
la escala de 4 puntos es: 1- no en absoluto, 2- algo, 3-moderadamente, 4- mucho.
- Parte U: parte correspondiente a los tems deI 11 al 20.
Refleja como se sienten los sujetos normalmente, son tems del tipo soy una persona
exaltada, tiendo a perder los estribos, cuando me siento enfadado digo barbaridades,
etc.
casi nunca, 2-
En esta segunda parte tambin se valora con una escala de 4 puntos: 1-
algunas veces, 3- a menudo, 4- casi siempre.
- Parte III: compuesta por los tems 21 al 44. Es una
refleja las acciones y sentimientos de los sujetos cuando se enfadan o
algunos de estos items son: expreso mi ira, hago comentarios irnicos de
golpeo cualquier cosa, digo barbaridades, etc.
La puntuacin de los tems tambin se realiza en una escala de 4
la de la parte II.
El 5 TA X 1 consta de seis escalas y dos subescalas:
puntos igual a
escala que
enfUrecen,
los dems,
Estudio emprico 172
Ira Estado: escala de 10 tems que mide la intensidad de
sentir ira en un momento concreto. Corresponde a la suma de la puntuacin de los
diez primeros tems.
2.- Ira Rasgo: escala de 10 tems que mide las diferencias
individuales en la disposicin a sentir ira. Corresponde a la suma de los items 10 al
20. Esta escala consta a su vez de dos subescalas:
2.1- Temperamento de Enfado o Ira: consta de 4 tems
(suma de los tems 11, 12, 13 y 16> que miden la propensin general a experimentar
y expresar ira sin provocacin especfica.
2.2 Reaccin de Enfado o Ira: esta subescala consta
tambin de 4 tems (suma de los tems 14, 15 , 18 y 20), mide las diferencias
individuales en la disposicin a expresar ira cuando se es criticado o tratado
injustamente por los dems.
3.- Ira Interna: escala de 8 tems (suma de los tems 23, 25 , 26,
30, 33, 36, 37 y 41) mide la frecuencia con que los sentimientos de ira son
contenidos o suprimidos, es decir, la frecuencia con que los sujetos guardan o
refrenan sus sentimientos de ira.
4.- Ira Externa: escala compuesta por 8 tems (suma de los
tems 22, 27, 29, 32, 34, 39, 42 y 43). que miden la expresin de la ira de un
individuo hacia otros sujetos o hacia objetos delentorno.
5 ,- Control de Ira: 8 tems (suma de los tems 21, 24, 28, 31,
35 , 38, 40 y 44) que miden la frecuencia con que un individuo intenta controlar la
expresin de su ira.
Estudio emprico 173
6.- Expresin de Ira: escala basada en las respuestas a los tems
de las escalas de Ira Interna, Ira Externa y Control de Ira. Proporciona un indice
general de la frecuencia con que es expresada la ira, independientemente de la
direccin de la expresin (interna o externa). La puntuacin de la Expresin de Ira es
igual a la puntuacin en Ira Externa ms la puntuacin de Ira Interna menos la
puntuacin de Control de Ira ms 16.
3.- Cuestionario Tridimensional para la Depresin, C.T.D.
(Jimnez, Mguel-Tobal y Cano-Vndel,1 996).
Este cuestionario es un instrumento construido en nuestro pas, lo cual
hace de l una novedad en cuanto a la evaluacin de la depresin en Espaa. Este
cuestionario adems de proporcionar una medida o ndice general de depresin
proporciona, al igual que en el caso del SRA. tres medidas ms, estas medidas son
las correspondientes al triple sistema de respuesta (cognitivo, fisiolgico y motor); de
igual forma que en el ISRA., se va un poco ms lejos en la investigacin sobre la
depresin al proporcionar medidas novedosas de sta emocin.
Este cuestionario ha demostrado buenas cualidades psicomtricas, es
de resaltar la validez de criterio, especialmente la validez convergente, para este fin
se utiliz el B.D.I. (Beck, Rush, Shaw y Emery,1979), cuestionario que se pas al
mismo tiempo que la versin definitiva del C.T.D. Las correlaciones entre los dos
instrumentos y en relacin a las escalas del C.T.D., fueron de 0.81 para la escala
cognitiva, 0.67 en la escala fisiolgica, 0.72 para la escala motora y 0.81 para la
puntuacin total del cuestionario (Jimenez, 1996).
Este cuestionario consta de un total de 70 tems y se divide en tres
escalas diferentes (30 de carcter cognitivo, 20 fisiolgicos y 20 motores). Cada tem
Estudio emprico 174
consta de cinco alternativas de respuesta que van de O a 4 y que se corresponden con
unas categoras verbales de frecuencia (0- casi nunca, 1- algunas veces, 2- a menudo,
3- muchas veces, 4- casi siempre).
Las puntuaciones que se pueden obtener oscilan entre O y 120 para la
escala cognitiva, de O a 80 puntos para las escala fisiolgica y motora, y de O a 280
puntos para el total de la escala.
La escala cognitiva del cuestionario est formada por la suma de los
tems: 1,3,4, 10, 11, 12, 18, 19, 20, 25 , 26, 27, 31, 32, 33, 38, 39, 40, 44, 45 , 46, 5 1,
5 2, 5 3, 5 8, 5 9, 60, 65 , 66 y 67. Son tems del tipo: no tengo inters por nada, pienso
que sera mejor estar muerto/a, soy muy duro/a conmigo mismo/a, tiendo a sentirme
culpable si las cosas no van bien, etc.
La escala fisiolgica est compuesta por la suma de los items: 7, 8, 9,
6, 17, 23, 29, 30, 36, 37, 42, 43, 48, 49, 5 0, 5 6, 5 7, 63, 64 y 70. Estos elementos son
referencias a: me duelen las articulaciones, tengo problemas de excitacin sexual, me
falta energa, enseguida me canso, etc.
La escala motora se compone de la suma de los siguientes tems: 2, 5 ,
6, 13, 14, 15 , 21, 22, 24, 28, 34, 35 , 41, 47, 5 4, 5 5 , 61, 62, 68 y 69. Son items como:
tiendo a hablar poco y contestar con pocas palabras, en casa me encierro en mi
habitacin, me arreglo menos, etc.
Por ltimo, la escala total o ndice general de depresin est
compuesta por la suma de cada una de las tres puntuaciones obtenidas en las
subescalas cognitiva, fisiolgica y motora.
Estudio emprico 175
Tabla II. Relacin de las 20 variables evaluadas
.
INVENTARIO ESCALA DEFIMCION DE LAS ESCALAS
I.S.R.A.
C Ansiedad Cognitiva
E Ansiedad Fisiolgica
NI Ansiedad Motora
T Rasgo de Ansiedad
F-I Ansiedad de evaluacin
E-LI Ansiedad Interpersonal
F-HI Ansiedad fbica
F-IV Ansiedad de la vida cotidiana
S.T.A.X.I.
E-IRA Estado de Ira
R-IRA Rasgo de Ira
IRA-TEMP Temperamento de Ira
IRA-REAC Reaccin de Ira
IRA-IN Ira Interna
IRA-EX ira Externa
IRA-CON Control de Ira
IRA-EXP Expresin de Ira
C.T.D.
CTDC , Depresin Cognitiva
CTD/F , Depresin Fisiolgica
CTD/M Depresin Motora
CTDIT ndice total de Depresin
Estudio emprico 176
5.4.4 ANLISIS DE LOS DATOS
Una vez concluida totalmente la fase de evaluacin y obtenidas las
puntuaciones de todos los sujetos en ambos grupos y en todos los inventarios se
procedia realizar diferentes anlisis,
Los anlisis realizados fUeron los siguientes:
1,- Clculo de medias y desviaciones tipicas para cada una de
las variables y en cada uno de los grupos, experimental y control.
2.- Pruebas 1 de Student intergrupo (para varianzas iguales o
distintas), con la realizacin de esta prueba se analizan la diferencias entre las medias
de los grupos y el grado de significacin de las mismas para cada una de las variables
evaluadas.
El nivel de confianza adoptado en todos los anlisis realizados ha sido
de a =0,01.
Todos los anlisis fueron realizados por medio del paquete estadstico
SPSS para el entorno operativo Windows, en concreto se utiliz la versin 8.0 de
este programa.
Estudio emprico 177
5.5 RESULTADOS
Las pruebas U realizadas en las 20 variables evaluadas han mostrado
diferencias significativas entre los grupos asma y normal en 16 de ellas. A
continuacin describiremos las diferencias con ms detalle.
Respecto de la ansiedad, medida por medio del Inventario de
Situaciones y Respuestas de Ansiedad -ISRA.- (ver tabla III y grficos 1, II, III, IV
y V) se han obtenido diferencias altamente significativas en las escalas de rasgo de
ansiedad, ansiedad cognitiva, ansiedad fisiolgica, ansiedad motora, ansiedad de
evaluacin o F-I, ansiedad interpersonal o rasgo situacional E-II y ansiedad de la vida
cotidiana o F-IV (p=0,000 en todos estos casos), tambin se han obtenido
diferencias en ansiedad fbica o F-III, en este caso algo menores a las anteriores pero
son de igual forma altamente significativas (p=0,005 ).
De igual modo, las medias obtenidas en el grupo de asmticos son
siempre claramente superiores a las medias obtenidas en el grupo normal.
Los asmticos muestran puntuaciones mayores que los normales en la
escala cognitiva, estas puntuaciones reflejan en los asmticos una mayor presencia de
pensamientos y sentimientos de inseguridad, miedo, preocupacin, etc. Es decir, los
asmticos presentan rumiaciones de tipo cognitivo que le llevan a un estado de alerta
y tensin con mayor frecuencia que el sujeto qu forma parte del grupo control.
Los sujetos asmticos presentan mayores puntuaciones en la escala
fisiolgica que los sujetos del grupo normal, lo cual indica una mayor activacin de
los sistemas nerviosos autnomo y somtico, sto quiere decir que el asmtico
presenta ms frecuentemente que el sujeto control sntomas como taquicardia,
Estudio emprico 178
palpitaciones, temblor, respiracin agitada, apnea, dificultad para tragar, sudoracin,
molestias en el estmago, dolor de cabeza, nauseas, etc,
Los sujetos que conforman el grupo de asma han mostrado
puntuaciones ms elevadas que los sujetos del grupo control en la escala motora,
estas puntuaciones mayores de los asmticos indican la mayor frecuencia con que
stos presentan conductas fcilmente observables, es decir, ndices de agitacin
motora como respuestas de escape o evitacin, fUmar, beber o comer en exceso,
movimientos repetitivos con alguna parte del cuerpo, dificultades de expresin
verbal, tartamudez o bloqueo, movimientos torpes, etc.
En referencia a las cuatro reas situacionales, los asmticos tambin
han presentado mayores puntuaciones que las obtenidas por los sujetos en el grupo
normal, lo cual muestra los mayores ndices de ansiedad de los asmticos en las
distintas situaciones generadoras de ansiedad, En los casos evaluados en aquellas
situaciones que impliquen la evaluacin o asuncin de responsabilidades (hablar en
pblico, tomar una decisin o resolver un problema, recibir crticas, ser evaluado
negativamente o hacer un examen); situaciones que implican interaccin social y
situaciones sexuales (una situacin sexual ntima, asistir a una reunin social, estar
muy cerca de una persona del otro sexo, etc,); situaciones en las que el elemento
central es un estmulo tpicamente fbico (estar en lugares altos o ante aguas
profundas, viajar en avin o en barco, los dentistas, las inyecciones o la sangre,
espacios cerrados, etc,); y por ltimo situaciones habituales o de la vida cotidiana (a
la hora de dormir, por nada en concreto, situaciones en el trabajo o en el estudio,
etc.).
Estudio emprico 179
Como consecuencia de todas estas puntuaciones los sujetos del grupo
de asma presentan mayores niveles que los sujetos del grupo normal en rasgo general
de ansiedad, o, lo que es lo mismo, tienen una mayor tendencia a responder de forma
ansiosa ante las distintas situaciones que se les presentan.
En relacin a la ira, evaluada con el Inventario de Expresin de Ira
Estado-Rasgo -S.T.A.X.I.- (ver tabla IV y grficos VI y VII), se han obtenido
diferencias significativas en ira rasgo (p=0,002), temperamento de enfado o ira (p=
0,00 1), ira externa (p=0,007) y expresin de ira (p=0,007).
En las cuatro escalas donde se han obtenido diferencias significativas
las puntuaciones medias obtenidas por los asmticos son mayores que las obtenidas
por los sujetos del grupo control. En las escalas de reaccin de ira e ira interna las
puntuaciones de los asmticos tambin son mayores. En las escalas de ira estado y
control de ira los sujetos del grupo de asma obtienen una puntuacin media mayor a
la obtenida en el grupo normal.
A travs de estas puntuaciones significativas se deduce que los
asmticos tienen mayor propensin o disposicin para sentir estados de ira,
igualmente tienen una propensin general a experimentar y expresar ira sin
provocacin especfica. Tambin los asmticos tienden a expresar su ira con mayor
frecuencia que los sujetos normales, en este caso de forma externa, es decir, a
dirigirla hacia otras personas o hacia objetos del entorno.
En cuanto a la depresin, evaluada a travs del Cuestionario
Tridimensional de Depresin -C.T.D.- (ver tabla y y grficos VIII y IX), los
asmticos presentan diferencias significativas muy altas en cada una de las cuatro
Estudio emprico 180
escalas evaluadas por este cuestionario: depresin cognitiva, depresin fisiolgica,
depresin motora e ndice total de depresin (en todos los casos p=0,000).
Como consecuencia de los resultados de estas puntuaciones, los
asmticos muestran mayor nmero de pensamientos depresivos (pienso que sera
mejor estar muerto, estoy desanimado y abatido, creo que los dems valen ms que
yo, me asusta pensar en el futuro, etc.); presentan mayores ndices nerviosos y fisicos
asociados con la depresin (dolores musculares, insomnio, dolor de cabeza, molestias
en el estmago, falta de energa, menos apetito, palpitaciones, etc.); y presentan
ndices motores fcilmente identificables con la depresin (reduccin de actividades
placenteras y de ocio, movimientos lentos, realizacin de un menor nmero de
actividades, despreocupacin por la apariencia fisica, etc.).
Como consecuencia de todo ello, los asmticos presentan un ndice
general de depresin mucho ms elevado que los sujetos control, es decir, presentan
una mayor tasa de sintomatologa depresiva que los sujetos sanos.
Para una mayor claridad y, si cabe, un anlisis ms rpido e intuitivo
se representan grficamente los resultados de los estudios en las tres emociones.
Estudio emprico 181
Tabla Iii. Medias, desviaciones tpicas. pruebas t (diferencia de medias) entre los
grupos asma y control en el I.S.R.A
.
ASMA ICONTROLI
ANSIEDAD
COGNITIVA
M 1 5,00 9,60
3,91 0,000
Sx 5 ,08 6,12
ANSIEDAD
FISIOLGICA
M 1 5,43 6,31
6,56 0,000
Sx 6,44 4,88
ANSIEDAD
NIOTORA
M 1 1 ,1 2 7,28 4,02 0,000
Sx 4,1 6 3,65
RASGO DE
ANSIEDAD
M 41,5 6 23,20
5,99 0,000
Sx 13,10 11,98
F-I
EVALUACIN
M 14,87 9,48 5,11 0,000
Sx 4,74 3,88
Fil
INTERPERSONAL
S
Sx
4,06
2,36
2,5 4
1,91
2,90 0,005
F-III
FBICA
M 6,71 4,08
3,67 0,000
Sx 3,05 2,82
F-IV
VIDA
COTIDIANA
M 3,96 1 ,31
5,69 0,000
Sx
,
,30 1 ,34
Estudio emprico 182
18
16
14
1 2
lo
8
e
4
2
o
Grfico 1. Comparacin ente los tres sistemas de respuesta del ISRA., en
puntuaciones medias directas
.
Puntuaciones directas
Control
t!!~P!rm.
Grfico II. Comparacin entre los tres sistemas de respuesta del I.S.R.A.. en
puntuaciones medias expresadas en tpicas
.
Puntuaciones tpicas
e Experim.
- - Control
Cognitiva Fisiolgica Motora
Gognitiva Fisiolog. Motora
1,6
1
0 , 6
o
- 0 , 5
1
-1 ,5
**** p=O.OOt)
Estudio emprico 183
Grfico III. Comparacin entre factores situacionales en el SRA. expresado en
.
16
14
12
lo
8
6
4
2
o
Funt. directas F-I
zir~F
O Control
Experm.
Grfico IV. Comparacin entre factores situacionales del SRA. en puntuaciones
medias expresadas en tpicas
.
2,5
2
1,5
1
0,5
a
- 0 , 5
-1
-1,5
Puntuaciones tpicas
~ Experim.
- - Control
F-I1 I F-W
p< o.ooo p=o.oos
pi pi, l: ~tv
F-I1
Estudio emprico 184
Grfico Y. Comparacin en el rasgo general
puntuaciones exoresadas en medias directas
,
de ansiedad en el 1.5 tA.,
45
40
35
30
25
20
1 5
10
5
o
El Control
Experim.
DE ANSIEDAD
Estudio emprico 185
Tabla IV. Medias. desviaciones tpicas. pruebas t (diferencia de medias) entre los
grupos asma y control en el 5 T AX 1
ASMA JCONTROL[ ~1
iiu -~ 1 0,93 1 1 ,93 I1
-0,59 0, 559
ESTADO Sx 1 ,90 4,36
IRA
RASGO
M 20,34 6,28
3,36 0,002
Sx 6,28 3,31
TEMPERAMEN.
ENFADO-IRA
M 7,25 5,42 3,46 0,001
Sx 2,70 1 ,48
REACCIN DE
ENFADO-IR
S
S
Sx
-
M
9,46 8,30
1,66 0,103 3,27 2,37
IRA
INTERNA
16,5 9 15 ,05 1,75 0,086
Sx
M
3,80
1 6,59
3,40
IR
EXTERNA
1 3,69
2,79 0,007
Sx
-
M
4,95 3,57
CONTROL
DE IR
20,75 22,28
-1 ,1 8 0,244 Sx 4,75 5,81
EXPRESIN
DE IRA
M 28,43 22,60 2,77 0,007
Sx 9,01 8,25
Estudio emprico 186
Grfico VI. Comparacin entre las escalas del 5 T A X 1 en medias directas
.
E
30
25
20
~froI
15 II
~5 p~rim.
lo
5
o
Estado Rasgo Teraper. Reacc. Interna Externa Control Expres.
Grfico VII. Comparacin entre las escalas del S.T.A.X.I. en puntuaciones medias
expresadas en tpicas
.
Puntuaciones tpicas
2,5
2
1,5
1
0,5 u Experim.
o - - Control
-0,5
1
-1,5
-2
Estado Rasgo Temper. Reace. Interna Externa Control Expres.
~ p=O.OOI ** p< O.002 * p=O.0 0 7
Estudio emprico 187
Tabla Y. Medias, desviaciones tipicas. pruebas de t (diferencia de medias~ en el
C.T.D
.
ASMA ICONTROLI t
DEPRESIN
COGNITIVA
M 39,93 17,40 0,000
Sx 23,05 16,98
DEPRESIN
FISIOLGICA
M 31,12 10,37
6,83 0,000 Sx 15 ,5 4 7,66
DEPRESIN
MOTORA
M 31,00 15 ,05
~ 0,000 Sx 1 3,02 1 1 ,26
DEPRESIN
TOTAL
M 102,06 42,82
5 ,99 0,000 Sx 47,37 32,86
Estudio emprico 188
Grfico VIII. Comparacin entre los tres sistemas de respuesta del C.T.D. en
.
45
40
35
30
25
20
16
10
5
0
f5troi
Grfico IX. Comparacin en los sistemas de respuesta del C.T.D. en puntuaciones
medias expresadas en tpicas
.
1,5
1
0,5
o
-0,5
1
-1 ,6
e Experim.
- t- Control
Puntuaciones tpicas
Cognitiva Fisiolgica Motora
Hl
Fisiolog. Cognitiva Motora
A.. - 0A
a- e
p < O 000
Estudio emprico 189
Grfico X. Indice general de depresin en el CID. expresado en puntuaciones
medias directas
.
EJ Control
U Experim.
INDICE GENERAL DE DEPRESIN
**** p=o.ooo
120
10 0
80
6 0
40 -
20
o
Estudio emprico 190
5 .6 CONCLUSIONES
En el capitulo 5 .2 se planteaban varios objetivos a realizar en esta
investigacin, el objetivo principal y primero consista en estudiar la relacin entre
varias emociones y asma bronquial y derivado de ese objetivo se planteaba a su vez,
la posible existencia de un perfil psicolgico concreto de los sujetos que padecen
asma bronquial respecto de la poblacin normal.
Para la realizacin de los objetivos propuestos se ha realizado una
comparacin entre una muestra de asmticos y una muestra de poblacin normal,
realizando en ambos grupos mediciones de las emociones ansiedad, ira y depresin y
utilizando para las evaluaciones el Inventario de Situaciones y Respuestas de
Ansiedad -ISRA.- (del cual hemos obtenido 8 variables), el Inventario de
Expresin de Ira Estado-Rasgo -S.T.A.X.I.- (instrumento a travs del cual se han
evaluado 8 variables) y por ltimo el Cuestionario Tridimensional de Depresin -
C.T.D.- (del que se han obtenido 4 variables)
A travs del estudio realizado se han confirmado las hiptesis
planteadas en el captulo 5 .3, referentes a la presencia de mayores ndices de
ansiedad, ira y depresin en los pacientes asmticos, por lo que estos enfermos
presentan un perfil psicolgico distinto y caracteristico respecto de los sujetos que
conforman el grupo control.
Por ello, y en base a los resultados obtenidos podemos afirmar las
siguientes conclusiones generales que definen el perfil de la muestra de asmticos
estudiada:
Estudio emprico 191
1.- Respecto de la ansiedad, el grupo de asmticos se
caracteriza por presentar mayores niveles de sta emocin, no slo en cuanto a rasgo
de ansiedad, tambin presentan mayores niveles en ansiedad cognitiva, ansiedad
fisiolgica, ansiedad motora, ansiedad ante la evaluacin, ansiedad interpersonal,
ansiedad fbica y ansiedad ante situaciones habituales o de la vida cotidiana.
Los asmticos presentan mayores y significativos niveles de ansiedad
en todas las variables evaluadas de esta emocin, por lo que se puede afirmar que
una de las caractersticas principales de los asmticos es la presencia de altos niveles
de ansiedad.
2.- Respecto de la ira, el grupo de asmticos presenta mayores
niveles en cuanto a rasgo de ira o disposicin del sujeto a sentir ira, tambin los
asmticos presentan mayores niveles de temperamento de enfado o ira (expresar ira
sin provocacin especfica), ira externa (expresin de la ira hacia otras personas u
objetos del entorno) y expresin de ira (frecuencia general con la que es expresada
esta emocin).
Gracias a estos datos se puede afirmar que los asmticos sienten una
mayor disposicin a sentir ira que los sujetos del grupo normal, la sienten y expresan
con mayor frecuencia sin provocacin especfica y que tienden a expresarla ms a
menudo de forma externa,
3.- Respecto de la depresin, el grupo de asmticos ha
presentado mayores niveles de esta emocin en todas las escalas evaluadas. Los
sujetos experimentales presentaron mayores ndices de depresin cognitiva, mayores
niveles de depresin fisiolgica y mayor depresin motora. Como consecuencia de
Estudio emprico 192
todo ello el grupo de asma presenta un ndice general de depresin
significativamente mayor que el grupo control.
Gracias a estos datos, tambin se puede afirmar, igual que en el caso
de la ansiedad, que la presencia de altos niveles de depresin es una caracterstica
principal en los sujetos pertenecientes al grupo de asma respecto de los sujetos que
conforman el grupo control.
Como puede observarse, en las puntuaciones de ansiedad y depresin
se han alcanzado diferencias significativas muy altas, en las variables de ansiedad
evaluadas las diferencias no son homogneas, pero en todos los casos son muy
elevadas. Por lo que se refiere a las escalas evaluadas de depresin en todos los
casos las diferencias son altas e iguales.
Tanto en ansiedad como en depresin la direccin de las puntuaciones
ha sido siempre mayor en el grupo de asma que en el grupo normal.
Respecto de la emocin ira, tambin se han obtenido diferencias
estadsticamente significativas en algunas escalas, diferencias que, al igual que en la
ansiedad y la depresin, son mayores en el grupo de experimental. En las dems
escalas evaluadas por el S.T.A.X.I. no se han obtenido diferencias significativas,
aunque en alguna escala estn prximas a obtenerse, en las escalas donde no se han
obtenido diferencias significativas el grupo de asma obtiene puntuaciones mayores que
el grupo de sujetos sanos, salvo en la escala de control de ira donde el grupo control
obtiene mayor puntuacin.
Para los objetivos secundarios planteados en la investigacin, como el
poner a prueba la capacidad de los instrumentos para detectar las emociones que
Estudio emprico 193
evalan en el grupo experimental, podemos afirmar que se ha logrado el objetivo
plenamente.
El SRA. y el S.T.A.X.I. ya haban mostrado efectividad en la
evaluacin de emociones en otros trastornos psicoflsiolgicos, en particular en los
trastornos cardiovasculares y en la lcera pptica (Casado,1994; Miguel-Tobal y
Casado,1994). En el caso del asma bronquial tambin han demostrado ser
instrumentos de gran utilidad para detectar la presencia de las emociones que evalan,
como ponen de relieve los datos obtenidos con su utilizacin.
En el caso del C.T.D. es la primera vez que se utiliza este instrumento
en un trastorno psicofisiolgico y a tenor de los resultados se puede afirmar su validez
para detectar depresin en el caso del trastorno estudiado.
En todo caso, y como respuesta al ltimo objetivo planteado, la
aportacin de datos de utilidad para la prctica clnica, las altas diferencias obtenidas
hacen que las emociones estudiadas tengan que ser tenidas muy en cuenta al realizar
un abordaje integral del asma bronquial
Estudio emprico 194
Tabla VI. Resumen de diferencias entre la muestra de asma y normal
,
_ INVENTARIO_ j DEFINICIONDE
VALORDEI DIRECCIN1
I.S.RA.
Ansiedad cognitiva 0,000 A>N
Ansiedad fisiolgica 0,000 A>N
Ansiedad motora 0,000 A>N
Rasgo
de ansiedad 0,000 A>N
F-I
Evaluacin 0,000 A>N
F-I1
Interpersonal 0,005 A>N
F-III
Fbica 0,000 A>N
F-IV
Cotidiana 0,000 A>N
S.T.A.X.I.
Ira estado 0,5 5 9
Ira rasgo 0,002 A>N
Temperamento de
enfado o ira
0,00 1 A>N
Reaccin de enfado
o_ira
Ira interna
0,103
A>N
0,086 A>N
Ira externa 0,007 A>N
Control de ira 0,244 N>A
Expresin
de_ira
0,007 A>N
C.T.D.
Depresin
cognitiva
0,000 A>N
Depresin
fisiolgica 0,000 A>N
Depresin
motora
0,000 A>N
Depresin
total
0,000
A>N
Estudio emprico 195
5 .7 DISCUSIN
Las primeras formulaciones de los trastornos psicofisiolgicos datan
de muy antiguo, tanto que podramos decir que al hablar de ellas nos estamos
remitiendo a pocas histricas. Desde las distintas perspectivas o escuelas existentes
en la Psicologa tambin ha sido amplio el estudio de los trastornos fisicos que
guardan relacin con los factores de ndole psicolgica.
Las primeras formulaciones de los trastornos psicofisiolgicos en
trminos psicolgicos se producen desde la escuela psicodinmica. Dumbar (1943)
estudi la relacin entre personalidad y trastornos psicosomticos, enunci que en la
enfermedad psicosomtica existe una perfecta correlacin entre el rea fisica y
psquica, es decir, a todo perfil de personalidad con sus rasgos y actitudes
psicolgicas le corresponde una manera especfica de enfermar fisico (Ruiz, Abella,
Martnez, Romeu, Ruiz y Beltrn,1976).
Alexander (1939,195 0); French y Alexander (1941) fueron los
primeros autores en aplicar las orientaciones psicodinmicas al campo de la
enfermedad psicosomtica, describieron el papel que las emociones tenan en el
origen, desarrollo y mantenimiento de la enfermedad, En el campo ms especfico
del asma bronquial enunciaron el conflicto intrapsquico referido a una dependencia
excesiva de la madre por parte del asmtico. Alexander (195 0) cit el asma como
uno de los siete tipos de trastornos psicosomticos, basados cada uno de ellos en un
tipo de conflicto intrapsquico.
En la actualidad las lneas de investigacin tienen un rigor cientfico
del cual carecan las escuelas psicodinmicas, con una mayor fiabilidad en la
Estudio emprico 196
recogida de datos y verificacin de hiptesis. Los postulados dinmicos fueron
abandonados por otras orientaciones tericas, fundamentalmente orientaciones de
tipo conductual (Cano-Vindel, 1995 ).
La presente Tesis Doctoral se centra en estudiar la posible presencia
de perfiles psicolgicos caractersticos en los sujetos que presentan asma bronquial
respecto de la poblacin normal. Este tipo de investigacin se sita muy cerca de las
lneas de estudio de una gran parte de las modernas investigaciones en el campo de la
salud, el estudio de la relacin entre determinadas caractersticas del individuo y su
predisposicin a sufrir un tipo de enfermedades.
Para estudiar el perfil psicolgico del asmtico en la Tesis se han
tenido en cuenta tres emociones: ansiedad, ira y depresin, en los tres casos de una
manera u otra encontramos aspectos novedosos en su estudio.
El caso de la ansiedad se podra considerar el ms comn de los tres o
el ms prototipico, de hecho, existen muchas investigaciones, tanto en edad adulta
como en edad infantil, que estudian esta emocin resaltando su importancia en este
trastorno.
En esta Tesis se ha ido un paso ms all, ya que las investigaciones
realizadas hasta el momento slo han ofrecido una nica medida referente al rasgo de
ansiedad, sin diferenciar con otras medidas de ansiedad ms especficas como es el
triple sistema de respuesta y los rasgos especficos o factores situacionales
generadores de ansiedad,
La excepcin es sin duda el grupo de trabajos desarrollados por el
Grupo de la Universidad de Denver, aunque esos trabajos se centraron en otras
perspectivas, como el estudio de las actitudes de los asmticos respecto de su
Estudio emprico 197
enfermedad y no en ofrecer medidas especficas de los pacientes. En nuestro caso si
se ha realizado tal diferenciacin y gracias a ello se ha podido realizar un perfil con
respecto de esta emocin, perfil que caracteriza al asmtico como un sujeto con alta
reactividad en el triple sistema de respuesta y en los cuatro factores especficos
estudiados por el 1 SRA.
Son bastantes los estudios que demuestran que los sujetos asmticos
presentan mayores niveles de ansiedad que los sujetos sanos, pero estos estudios
suelen estar orientados a poblacin infantil (Bedel, Giordani, Amour, Tavormina y
Boll,1977; Creer, Marion y Creer,1983; Mrazek,1992; Butz y Alexander,1993;
Lozano y Blanco,1996a; Silvergade et al.,1994; Mrazek, Schuman y Klinnert,1998).
Los estudios que ofrecen datos de ansiedad con pacientes en edad adulta son ms
escasos aunque igualmente numerosos (Shanmugan y Kaliappan, 1982;
Lyketsos, 1984, Sreedhar, 1989; Priel, Heimer, Rabinowitz y Hender, 1994; Janson,
Bjornsson, Hetta y Boman,1994).
Como decamos, ninguno de ellos ofrece medidas mltiples de
ansiedad, slo las investigaciones que utilizan el SIAL. nos dan medidas de rasgo y
estado de ansiedad (Bedel et al.,1977; Shanmugan et al.,1982; Butz y
Alexander,1993). Los datos de esta Tesis concuerdan en gran parte con los resultados
de estas investigaciones.
Slo en nuestro pas existen algunas investigaciones que hacen posible
comparar los datos de esta Tesis en cuanto al triple sistema de respuesta y rasgos
especficos, resultando en todos los caso que los asmticos presentan mayores
niveles en todas y cada una de las variables de ansiedad analizadas (Fernndez,1997;
Cano-Vindel y Fernndez,en prensa).
Estudio emprico 198
Raramente la investigacin en Psicologa nos ofrece datos obtenidos
en el triple sistema de respuesta (Avia,1989), en esta ocasin se ha superado este
escollo y supone un nuevo paso en la orientacin que puedan tomar los posibles
tratamientos de la enfermedad.
En cuanto a la validez de la prueba utilizada para la evaluacin de la
ansiedad (ISRA. abreviado) podemos aconsejar su utilidad para realizar
evaluaciones de patologa emocional asociada a trastornos psicofisiolgicos, de
hecho, ya ha sido utilizada en otros trastornos (Borrs et al.,1998) y ms
concretamente en el caso del asma bronquial.
Con respecto de la ira podemos decir que su consideracin como un
exacerbador del asma viene ya desde Hipcrates, el cual, como ya se ha sealado,
afirmaba que el asmtico debe estar atento contra la ira. A pesar de esta notable
antigtiedad, el estudio de la ira en el asma ha sido muy escaso y en muchos casos
slo hay referencias a ella, solapndose con trminos usados frecuentemente para
referirse a sta emocin, como agresin y hostilidad, en otras ocasiones las
referencias se realizan al estudiar la repercusin que se produce en el asma bronquial
por parte de estados de activacin o arousal.
En general, podemos afirmar que la presencia de la ira es un factor
emocional ms a tener en cuenta en el asma bronquial. Los estudios realizados
apoyan mayoritariamente esta afirmacin (Tal y Miklich, 1976; Viney y
Westbrook,1985 ; Silvergade et al.,1994; Sarafino,1998; Cano-Vindel y
Fernndez,en prensa) respecto a los que no encuentran mayores ndices de ira en los
pacientes asmticos (Math y Knapp,197 1).
Estudio emprico 199
No existen datos suficientes para poder comparar los resultados de
esta Tesis, la excepcin es el estudio realizado en nuestro pas por Cano-Vindel y
Fernndez (en prensa), el resultado de este estudio respecto de la ira coincide
plenamente con los datos ofrecidos en esa investigacin.
Con todo ello, los datos que se ofrecen en esta Tesis Doctoral se
pueden calificar de novedosos, no slo por la utilizacin del S.T.A.X.I. en Espaa,
para la evaluacin de la ira en asmticos, sino porque hasta la fecha es el primer
estudio de esta emocin realizado en nuestro pas en asmticos y muy posiblemente
tambin es el primero realizado en el mundo con este instrumento de evaluacin en
el asma, ya que los estudios anteriores se refieren a conceptos relacionados con la ira
como hostilidad (Viney y Westbrookj 1985 ; Silvergade et al.,1994) o el inters de la
investigacin no es la ira aunque se usen algunos registros que intentan elicitar la
emocin (Tal y Miklich,1976).
Hay que aadir que a pesar de la utilizacin de metodologa
correlacional es posible que esta investigacin sea la ms rigurosa de las realizadas
hasta la fecha en asma e ira.
En cuanto al S.T.A.X.I. podemos afirmar su validez discriminante
para el estudio de la patologa emocional referente a la ira y al asma bronquial.
Hay que sealar que los estudios realizados de la emocin ira, hasta la
fecha, son meramente descriptivos, por lo que an no se pueden sacar conclusiones
definitivas sobre la posible influencia de esta emocin sobre la enfermedad que se ha
estudiado,
Referente a la depresin de nuevo hay que plantear lo que de novedad
tiene este estudio, Por una parte es la primera vez que se utiliza un instrumento de
Estudio emprico 200
evaluacin construido en nuestro pas para el estudio del asma en una muestra
espaola.
En cuanto al estudio en s de la depresin en asmticos adultos es
tambin, en general, una investigacin novedosa ya que aunque existen algunas de
este tipo, sobre todo en Estados Unidos, suelen de nuevo estar orientadas
generalmente a la poblacin en edad infantil.
Como hemos visto anteriormente existen algunos estudios que
muestran mayores niveles de depresin en los pacientes asmticos (Lyketsos, 1984;
Nelms,1989; Bel et al.,1991; Silvergade et al.,1994; Belloch et al.,1994;
Pascual,1995 ; Puura et als.,1998), los resultados que hemos obtenido en nuestro
estudio coinciden en gran parte con las investigaciones citadas, la nica diferencia es,
de nuevo, que adems de ofrecer datos generales de depresin en esta Tesis, y
gracias al instrumento utilizado, se obtienen en esta variable datos referentes al triple
sistema de respuesta,
Hasta el momento no conocemos investigaciones que relacionen asma
y depresin y hagan referencia concreta a las respuestas en el triple sistema de
respuesta, por lo que es imposible, a este respecto, comparar nuestros datos con
ninguna otra investigacin,
Hay que sealar las altas diferencias obtenidas en el grupo
e x p e r i m e n t a l r e s p e c t o d e l g r u p o c o n t r o l , e n t o d a s l a s e s c a l a s e v a l u a d a s d e l CID.,
estas diferencias nos permiten afirmar que la depresin es una variable caracterstica
e n l o s s u j e t o s c o n a s m a .
Respecto al instrumento de evaluacin utilizado, el C.T.D., podemos
a f i r m a r q u e e s u n i n v e n t a r i o v l i d o p a r a l a r e a l i z a c i n d e e v a l u a c i o n e s d e p a t o l o g a
Estudio emprico 201
d e p r e s i v a e n e l a s m a b r o n q u i a l . En e l f u t u r o s e r a deseable comprobar la extensin
d e l a u t i l i d a d d e e v a l u a c i n y s e n s i b i l i d a d d e e s t e i n s t r u m e n t o a o t r o s t r a s t o r n o s
p s i c o f i s i o l g i c o s .
En l a l n e a d e e s t a b l e c e r l a direccin de la emocin en el asma no
p o d e m o s a p o r t a r n u e v o s d a t o s c o n e s t a investigacin, aportamos datos valiosos sobre
l a p r e s e n c i a d e d e t e r m i n a d a s e m o c i o n e s e n e l a s m a , p e r o l a m e t o d o l o g a d e t i p o
correlacional que se ha utilizado en esta Tesis no nos permite realizar inferencias
seguras en esa y en otras direcciones, siendo una de las limitaciones a citar de este
t r a b a j o .
En futuros trabajos se podr avanzar an ms, estableciendo si las
diferencias entre los sexos son significativas e incluso si las diferencias encontradas
entre los tres sistemas de respuesta del ISRA. y del C.T.D. guardan entre si
diferencias significativas. Estudios que tambin han de establecerse en las escalas del
S.T.A.X.I. y entre los factores situacionales del I.S.R.A., ya que llama la atencin la
elevada puntuacin que se alcanza en F-I o ansiedad de evaluacin.
La imposibilidad de establecer conclusiones sobre si el asma produce
mayor tasa de emocin o que la enfermedad es producida debido a un a mayor
presencia de la emocin negativa se debe a las limitaciones del uso de la metodologa
correlacional, metodologa que, como se ha de recordar, no permite establecer
relacin de causalidad entre dos variables.
Creer (1993) argumenta que es muy posible que no se pueda
establecer la direccin de la emocin, ya que no disponemos de la tecnologa y
metodologa necesaria para clarificar totalmente los mecanismos de influencia
emocional, por lo que por el momento sera mucho ms correcto hablar de co-
Estudio emprico 202
ocurrencia, de correlacin o de hechos relacionados, o incluso que en determinadas
circunstancias unos eventos pueden estar correlacionados con otros eventos (Creer y
Kotses, 1990).
A pesar de ello, son importantes las contribuciones que se realizan en
cuanto a asegurar la relacin de las tres emociones estudiadas en el asma bronquial.
Estos resultados estarian en la lnea de Lehrer et al. (1994) que aseguran que existe
mayor peso y evidencia emprica en torno a que en el asma existen mayores ndices
de emocin negativa que en los sujetos libres de sta enfermedad pulmonar,
independientemente de la direccin en que se produzca la emocin.
Una limitacin que tambin hay que citar de esta Tesis es la
extrapolacin de los datos obtenidos en el estudio emprico. El grupo experimental
procede de las consultas externas del Servicio de Neumologia II del Instituto
Nacional de Silicosis en Oviedo, los pacientes que acuden a este servicio suelen ser
pacientes que, cuando menos, presentan un asma de carcter moderado, si no en
muchas ocasiones de carcter grave, como se puede comprobar en la composicin de
la muestra utilizada. Este hecho, hace dificil generalizar los resultados obtenidos a la
totalidad de los asmticos, ya que muchos presentan un trastorno de carcter leve y
es posible que en ellos no encontremos esta patologa emocional tan acentuada. Todo
e l l o , s i n c u e s t i o n a m o s e l c a s o d e l o s a s m t i c o s q u e d e s c o n o c e n s u e n f e r m e d a d o
incluso han sido errneamente diagnosticados, casos que en el asma son muy
numerosos,
Incluso para la extrapolacin de estos resultados a pacientes de otros
servicios sanitarios similares sera conveniente la realizacin, cuando menos, de
estudios similares al que se ha realizado en este Servicio.
Es t u d i o e m p r i c o 2 0 3
Por el contrario, los tratamientos del asma a nivel psicolgico
muestran mayor efectividad en aquellos pacientes en los que se identifica claramente
desencadenantes de tipo emocional (Benedito,1991; Benedito y Lpez,1992; Botella
y Benedito,1993; Benedito, Martorel y Botella,1993; Vzquez y
B u c e t a , 1 9 9 3 b , 1 9 9 4 a , 1 9 9 5 a ) , p o r l o q u e l a i d e n t i f i c a c i n , y e n p a r t e c l a r i f i c a c i n d e
estos estados emocionales negativos por parte de este trabajo, es de gran importancia
para la fUtura orientacin teraputica.
En este campo del asma, todavia quedan multitud de aspectos por
investigar y que deberan ser aclarados en el futuro, uno de los ms importantes
puede ser el estudio longitudinal de sujetos normales, sujetos potencialmente
asmticos y asmticos jvenes para establecer predicciones sobre el desarrollo de las
variables implicadas en la enfermedad; tambin sera importante el estudio de la
composicin de los subgrupos de asmticos reactores a los factores de emocin y
sugestin (cuanto menos en cuanto a edad y sexo) y, en definitiva, todas aquellas
variables que sean potencialmente capaces de explicar el riesgo de padecer los
distintos tipos de enfermedades,
Co n t o d o , e m o c i n y e n f e r m e d a d f i s i c a , e n n u e s t r o c a s o e l a s m a ,
guardan una relacin compleja pero indisoluble, ya sea emocin como factor de
riesgo, como variable precipitante o mantenedera del trastorno, como instauracin de
hbitos conductuales poco saludables o como factor distorsionador del paciente en
cuanto a su trato con el personal sanitario, con su propia familia o como influencia
n e g a t i v a e n l a a d h e r e n c i a a l a s p r e s c r i p c i o n e s m d i c a s ( Ca s a d o , 1 9 9 6 ) ,
De t o d a s f o r m a s , e l d e s a r r o l l o a l c a n z a d o e n e s t o s l t i m o s a o s n o e s
en absoluto desalentador, el nmero de investigaciones es cada da mayor, se han
Es t u d i o e m p r i c o 2 0 4
c r e a d o i n s t r u m e n t o s d e m e d i d a c o n b u e n a s p r o p i e d a d e s p s i c o m t r i c a s y s e e s t
contribuyendo a aclarar las relaciones entre factores psicolgicos y enfermedad
fisica.
Debido al papel tan importante que pueden jugar las variables de tipo
psicolgico, se hace necesario para una terapia integral en el asma adjuntar
estrategias de intervencin de carcter psicolgico, no slo en pacientes adultos,
t a m b i n e n n i o s y a d o l e s c e n t e s ( Cr e e r y B e n d e r , 1 9 9 5 ) .
De esta manera, el conocimiento de las variables y procesos
psicolgicos influyentes en el asma es de gran utilidad en el diseo de tcnicas y
programas de intervencin, como se ha demostrado en muchos de los programas de
automanejo (ya existen algunos en Espaa. aunque estn destinados solamente a
poblacin infantil, Vzquez y Buceta,1994b; Botella y Benedito,1993), los cuales
pueden ser mejorados en cuanto a su eficacia teraputica con la aplicacin de los
conocimientos anteriormente citados.
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