1. Define historia clnica.

Documento mdico legal donde constan todos los datos

del paciente respecto de su enfermedad actual y de las
enfermedades o hechos que ataan a sta, tanto de l
como de sus familiares.

2. Cules son los tipos de historia clnica?
Historia clnica mayor
Historia clnica menor
Historia clnica de la emergencia
3. Cul es la finalidad de una historia clnica?

Tiene como finalidad primordial recoger los datos del estado de salud del
paciente, lo que facilita llegar al diagnstico correcto, as como instaurar el
tratamiento oportuno y poder seguir la evolucin del paciente
4. Cul es la estructura de la historia clnica?
Anamnesis
Examen fsico
Resumen semiolgico
Diagnstico presuntivo
Estudios solicitados
Diagnstico definitivo
Tratamiento
Evolucin
Epcrisis

5. En qu consiste la anamnesis?

Es el interrogatorio que realiza el mdico para averiguar y conocer a travs del
relato oral o gesticulaciones, datos fundamentales para el diagnstico de la
enfermedad actual.

6. Qu son los datos de filiacin?

Son los datos necesarios para identificar al paciente.

7. Cules son los datos de filiacin?

Primero estn los nombres y apellidos, luego pueden ir los datos restantes:
edad, sexo, lugar y fecha de nacimiento, domicilio, DNI, nacionalidad, raza,
estado civil, ocupacin, procedencia, hijos, obra social.

8. Qu es la anamnesis prxima?

Es el motivo de la consulta o la molestia principal.

9. Qu es la anamnesis remota?

Se refiere a los antecedentes personales, familiares y sociales que pudiera
tener el paciente.
Esta informacin servir para conocer mejor al paciente como persona, saber
de que recursos dispone para enfrentar su enfermedad y cual es el grado de
apoyo familiar y social con el que cuenta.

10. Por qu es necesario saber los antecedentes familiares del paciente?

Es muy importante ya que los miembros de la familia comparten los genes, as
como el ambiente y los hbitos en la vida.
Existen muchas enfermedades que pueden ser congnitas, por lo tanto, pedir
los antecedentes familiares al paciente puede salvarlo de sufrir complicaciones
con algunas de esas enfermedades
11. Qu importancia tiene el examen fsico?

Es muy importante porque existen enfermedades que presentan signos visibles
en el cuerpo como es el caso del sarpullido, inflamaciones o coloraciones
diferentes en zonas del cuerpo (cianosis, coloracin azul por concentracin de
hemoglobina sin oxgeno en los vasos sanguneos cerca de la superficie de la
piel; ictericia, coloracin amarilla por fallo heptico)

12. Cules son los formatos que debe contener la historia clnica individual,
segn las etapas de vida?

Etapa de vida del Nio
Etapa de vida del Adolescente
Etapa de vida del Adulto
Etapa de vida del Adulto mayor


13. Por qu tiene que figurar la edad en la historia clnica?

Tenemos que conocer la edad del paciente porque hay patologas que
prevalecen segn la edad; por ejemplo, la viruela y sarampin prevalecen en la
edad escolar, algo menos frecuentes en la adolescencia y muy poco frecuentes
en la adultez.

14. Por qu es importante preguntar acerca del sexo del paciente?

Porque hay patologas que prevalecen segn el sexo; por ejemplo,
colagenopatas en varones, esclerosis mltiple en varones, clculo biliares en
mujeres, hemofilia A en varones, etc




15. Cmo se realiza el acto mdico?


El acto mdico se realiza en 4 etapas:
La etapa de empata que es la primera relacin personal que experimenta el
mdico ante el paciente a quien debe comprender y respetar.
Etapa de exploracin en el cual el mdico se adentra en todos los factores
hereditarios y ambientales.
Etapa tica en el cual el mdico ejecuta en forma completa, respetuosa y
cuidados los procedimientos necesarios para valorar el estado del paciente
aplicando todos sus conocimientos.
Etapa operativa en el cual se fija un plan de manejo o un un programa
teraputico en el cual debe participar el paciente.


16. Cul es la diferencia entre examen fsico general y examen fsico
segmentario?

En el examen fsico hay una parte general y una por sistemas. En la parte
general se hace una breve descripcin general y mental del paciente.
Registrndose el peso, la talla, pulso, temperatura, respiracin as como estado
de las mucosas, piel, boca, uas, pelo, glndula tiroides, ganglios linfticos,
huesos y articulaciones.
En cuanto al examen fsico segmentario, se revisa lo que es la cabeza, el
cuello, el trax, el abdomen, la espalda y las extremidades superiores e
inferiores.

17. Qu pasara con una historia clnica errnea?

Esto llevara a un mal diagnstico y un tratamiento inadecuado al paciente.

18. Qu caractersticas debe tener una historia clnica?

Confidencialidad, Seguridad, Disponibilidad, nica, Legible

19. Menciona 4 tipos de diagnstico

Diagnstico presuntivo
Diagnstico por comparacin
Diagnstico sintomtico
Diagnstico definitivo

20. Qu es el SOAP?

Esta es una forma de organizar los
datos en las notas de evolucin del paciente. Es un acr
nimo de las palabras inglesas:
S: subjective (datos subjetivos): informacin proporcionada por el paciente (si el
paciente siente dolores)
O: objective (datos objetivos): proporcionados por exploracin fsica y resultados
de exmenes auxiliares.
A: assessment (apreciacion): evaluacin y comentarios que surjan como
resultado de los datos obtenidos.
P: plan (plan a seguir): Planes de accin nuevos. Se determinara si se debe
cambiar de tratamiento.








1. Define historia clnica.
2. Cules son los tipos de historia clnica?
3. Cul es la finalidad de una historia clnica?
4. Cul es la estructura de la historia clnica?
5. En qu consiste la anamnesis?
6. Qu son los datos de filiacin?
7. Cules son los datos de filiacin?
8. Qu es la anamnesis prxima?
9. Qu es la anamnesis remota?
10. Por qu es necesario saber los antecedentes familiares del paciente?
11. Qu importancia tiene el examen fsico?
12. Cules son los formatos que debe contener la historia clnica individual,
segn las etapas de vida?
13. Por qu tiene que figurar la edad en la historia clnica?
14. Por qu es importante preguntar acerca del sexo del paciente?
15. Cmo se realiza el acto mdico?
16. Cul es la diferencia entre examen fsico general y examen fsico por
sistemas?
17. Qu pasara con una historia clnica errnea?
18. Qu caractersticas debe tener una historia clnica?
19. Menciona 5 tipos de diagnstico
20. Qu es el SOAP?