Caries de Cemento y de Primer Grado Terminada

AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA
Vol. 22 - Nm. 2 - 2006

Histologa y Embriologa Dentaria
Abraham Abramovich 2da Edicin Pgina 1

Contenido
Introduccin ............................................................................................................................................................................ 3
1. Generalidades de las caries .......................................................................................................................................... 4
1.1 Definicin ..................................................................................................................................................................... 4
1.2 Historia ......................................................................................................................................................................... 4
1.3.1 Lesiones primarias ......................................................................................................................................... 5
1.3.2 Lesiones secundarias ....................................................................................................................................... 5
1.3.3 Lesiones terciarias ........................................................................................................................................... 5
1.3.4 Caries muy incipientes .................................................................................................................................... 6
1.3.5 Caries dentinarias superficial o dentinaria incipiente ..................................................................................... 6
1.3.6 Caries cervical o gingival................................................................................................................................ 6
1.3.7 Caries recidivante ........................................................................................................................................... 7
1.3.8 Caries por decbito, caries rampante: ............................................................................................................. 7
1.3.9 Caries de raz dental ........................................................................................................................................ 7
2. Clasificacin Internacional de las Caries .................................................................................................................... 9
3. Cemento ....................................................................................................................................................................... 11
3.1 GENERALIDADESDEL CEMENTO DENTAL HUMANO ............................................................................. 11
3.1.1 Relaciones ..................................................................................................................................................... 12
3.1.2 Caractersticas ............................................................................................................................................... 12
3.1.3 Morfologa .................................................................................................................................................... 12
3.1.4 Color ............................................................................................................................................................. 12
3.1.5 Permeabilidad ............................................................................................................................................... 12
3.1.6 Dureza ........................................................................................................................................................... 13
3.1.7 Composicin qumica ................................................................................................................................... 13
3.1.8 Afinidad tintoreal .......................................................................................................................................... 13
3.2.1 Tipos de cemento .......................................................................................................................................... 13
3.2.2 Componentes estructurales del cemento .............................................................................................................. 14
3.2.3 MATRIZ EXTRACELULAR (MEC) ......................................................................................................... 15
4. CEMENTOGNESIS ................................................................................................................................................ 15
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5. CONEXIN CEMENTO DENTINARIA ............................................................................................................. 18
6. HISTOGNESIS ........................................................................................................................................................ 19
6.1 Cemento acelular o primario ................................................................................................................................. 19
6.2 Celular o secundario ............................................................................................................................................. 20
7. HISTOFISIOLOGA.................................................................................................................................................. 20
8. BIOPATOLOGA Y CONSIDERACIONES CLNICAS ...................................................................................... 21
9. FORMACIN DE LAS LNEAS INCREMENTALES.......................................................................................... 24
9.1.1 Causas primarias ............................................................................................................................................... 24
9.1.2 Causas secundarias ........................................................................................................................................... 24
9.2 Biologa de caries de cemento .............................................................................................................................. 25
10. CARACTERSTICAS MICROBIOLOGICAS DE LA CARIES RADICULAR ........................................... 25
10.1 Definicin de caries radicular ............................................................................................................................... 28
10.2 Etiologa de la caries radicular .............................................................................................................................. 29
10.3 Patognesis de la caries radicular ............................................................................................................................. 29
10.4 Microorganismos especficos ............................................................................................................................... 30
10.5 Factores de riesgo asociados con el desarrollo de caries radicular ................................................................... 31
11. Estrategias de Prevencin ...................................................................................................................................... 32
12. Aspectos epidemiolgicos ....................................................................................................................................... 33
13. Caries de Primer Grado ......................................................................................................................................... 33
13.1 Definicin: ........................................................................................................................................................ 33
13.1.2 Sntomas fsicos: .................................................................................................................................................... 34
13.1.2 Diagnostico ...................................................................................................................................................... 34
13.1.3 Anatoma patolgico ....................................................................................................................................... 34
13.1.4 Tratamiento ..................................................................................................................................................... 34
14. Caries de Segundo Grado ....................................................................................................................................... 35
15. Caries de Tercer Grado .......................................................................................................................................... 35
16. Caries de Cuarto Grado ......................................................................................................................................... 35
17. Bibliografa .............................................................................................................................................................. 35

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Introduccin

La caries dental es una de las enfermedades ms significativas en la historia del hombre debido a su
frecuencia y ocurrencia- adems de ser un problema universal, es costoso por su carcter progresivo y
sus efectos en la salud y personalidad, numerosos esfuerzos se han realizado en el mundo para lograr la
prevencin temprana de dicha lesin, sin embargo existen diferencias importantes entre las caries de
aparicin temprana y la caries de la edad adulto. La caries radicular est relacionada con
microorganismo diferente a los encontrados en la caries dental y por lo tanto debe conocerse,
prevenirse y tratarse de una manera especial.

Es comn en nuestro medio encontrar pacientes adultos que han desarrollado caries radicular y acuden
a la consulta para encontrar soluciones a un problema funcional y esttico. La caries radicular es
consecuencia de la retraccin marginal acompaada de acumulo de placa bacteriana y asociada a
mltiples factores.
Es importante conocer a fondo la etiologa de la caries radicular cmo se comporta y las diferencias
que tiene con otro tipo de caries comunes en edades tempranas-

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1. Generalidades de las caries

1.1 Definicin
La caries dental es un proceso dinmico que tiene lugar dentro de un deposito microbiano que
cubre las superficies de un diente en un sitio determinado de tal manera que con el tiempo produce
un desequilibrio entre el tejido duro (esmalte dentina y cemento) y los tejidos blandos que estn
alrededor, lo cual produce en ltima instancia una perdida mineral
Desde el punto de vista histopatologico, la enfermedad se describe en trminos de estados de
lesin. Los qumicos la describen en trminos de interrelacin entre el PH, el flujo mineral y la
solubilidad en la interface diente saliva los microbilogos en trminos de la interaccin entre las
bacterias orales y tejidos dentales y los odontlogos en trminos de apariencia clnica y proceso de
la lesin.
La caries es principalmente una enfermedad microbiana que afecta los tejidos calcificados del
diente, comenzando primero con una disolucin localizada de las estructuras inorgnicas del diente
por cidos de origen bacteriano, lo cual trae como consecuencia una desintegracin de la matriz
inorgnica. Es normalmente en enfermedad progresiva, multifactorial donde los microorganismos
utilizan carbohidratos disponibles como sustratos y la dieta del husped proporciona la fuente de
carbohidratos.

1.2 Historia
Es una enfermedad muy antigua descrita por Aristteles, Hipcrates, y Shakespeare comentaron en
sus escritos.
Pasteur en 1867 mostro in vitro que la fermentacin de azucares causaba disolucin de las
estructuras del diente.
Miller en 1890, mostro como ciertos alimentos podran decalcificar el diente en presencia de saliva
incubada a 37C.
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1.3 Etiologa
Es una enfermedad multifactorial que requiere de 3 factores para que ocurra:
Factores inherentes al husped
Micro flora
Dieta (sustrato)
Adicionalmente est ligada al estado socio econmico del individuo, al estilo de vida y al
tiempo
Sin embargo existen 3 clases de lesiones cariosas producidas por 3 diferentes clases de
microorganismo en 3 diferentes localizaciones en el diente y en 3 diferentes periodos de edad:

1.3.1 Lesiones primarias
Principalmente en fosas y fisuras, en dientes recin erupcionados. Los microorganismos son
principalmente lactobacilus acidopulus.

1.3.2 Lesiones secundarias
De superficies lisas. se da principalmente en esmalte joven y con la participacin del
estreptococo mutans.

1.3.3 Lesiones terciarias
De superficies radiculares. En edades adultas debido a la exposicin de la raz. El
microorganismo involucrado es el odontomyces viscosus.
Otros factores relacionados con la caries.
Saliva: la saliva es una combinacin de fluidos pre boca
Clasificacin radiogrfica de la caries.

Se divide en caries muy incipientes, caries incipientes, caries dentinarias superficial y
dentinarias profundas y caries penetrantes ya cuando hay lesin apical definida.
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1.3.4 Caries muy incipientes
Cuando es un simple punto en la superficie de las caras proximales, esta caries muy incipientes
no la podemos detectar en las caras libres ni en las superficies oclusal, slo en las radiografas
proximales, caries incipientes cuando slo involucra banda adamantina, caries dentinaria
superficial cuando ha sobre pasado la banda adamantina y dentinaria profunda cuando vemos
una relacin de la vecindad estrecha con la cmara pulpar.
La radiografa siempre se queda atrs de la lesin ya que no es capaz de reproducir las diferentes
etapas de la caries, las diferentes zonas de la caries de forma tal que se expresen en la
radiografa. Y caries muy incipiente cuando es un simple punto en las superficies de las caras
proximales, esta caries no se puede detectar en la superficie oclusal cuando hablamos de fosas y
fisuras. A veces la observacin de este tipo de caries es compleja. Puede ayudar la tcnica de
transiluminacin que es poner la lmpara de fotocurado tras la pieza para que esta se ilumine y
los cambios que puedan existir en la luz son las caries. Cuando hay dudas se puede poner
caries incipiente distal ya que no tenemos la certeza porque el examen radiogrfico es un
examen relativo, y si no tenemos la certeza le ponemos el signo de interrogacin para que sea el
clnico el que de mejor el Dx.

1.3.5 Caries dentinarias superficial o dentinaria incipiente
Se ve que la caries sobrepasa el lmite de la banda del esmalte y se abre hacia la dentina.
La radiografa bite wing la utilizamos para determinar este tipo de caries, para determinar el
ajuste de obturaciones, caries recidivantes, problemas de la enfermedad periodontal en etapas
iniciales.
Se ve una caries en relacin a la cmara pulpar, en estos casos hay que tener en cuenta el
aspecto proyeccional, la caries puede extenderse ms y no ser penetrante ya que puede
circunvalar la parte coronaria y respetar la porcin de la cmara pulpar.
A veces las piezas pueden estar rotadas o puede haber distorsin de la tcnica radiogrfica y se
sobreproyectan por las estructuras proximales.

1.3.6 Caries cervical o gingival
Esta caries a veces es difcil de pesquisar incluso radiogrficamente, hay pseudo imgenes de
caries que se pueden presentar y que estn conformadas por problemas absorcionales y
proyeccionales que se dan en esta zona cervical.
En caras libres las caries se sobreproyectan con la cmara pulpar y con la cara libre opuesta por
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lo que no nos es posible distinguir si hay caries o no. A veces cuando se proyecta la cmara
pulpar con una cavitacin los limites de la cmara se observan mas definidos.
Cualquier cambio de densidad que se encuentre en la radiografa a nivel cervical puede deberse
a caries, tambin a una obturacin sinttica las que producen poco cambio de densidad pudiendo
ser confundidas por caries.

1.3.7 Caries recidivante
Esta caries es aquella caries que se produce bajo una obturacin, a veces es tan pequea que es
difcil de determinar se observa un tenue cambio de densidad bajo la obturacin lo que nos da
una sugerencia de una posible caries recidivante bajo la obturacin, si a esto se suma que hay
sintomatologa clnica, naturalmente estamos frente a una caries recidivante bajo esta
obturacin. Tambin pueden corresponder a cavidades que han quedado, lechos cavitarios bajo
las obturaciones o medicamentos que se colocan bajo la obturacin. Siempre que se perciban
desajustes en la obturacin deben pensar en caries recidivante dada la acumulacin de restos
alimenticios. Ahora cuando por obturaciones interproximales se pierde el punto de contacto se
va a producir una impactacin de alimentos que produce una prdida del reborde seo marginal.

Caries radiculares o del cemento: no se observan muy comnmente ya que es una zona baja, es
comn que se produzcan fracturas ya que se debilitan los tejidos estructurales del diente. Esta
caries del cemento puede producirse sin que exista reabsorcin sea pero es muy frecuente que
la haya y que deje al cemento lbil para que se produzcan caries en esta zona.

1.3.8 Caries por decbito, caries rampante:
es muy interesante porque no tiene una visualizacin clnica directa que nos permita detectarla
si no que es la Rx la que las pesquisa. Estos son 2 ejemplos de caries por decbito que a veces
la pieza est incluida y ac no hay evidencia clnica, no se puede observar el tercer molar porque
est incluido y esta impactado sobre el segundo molar inferior, y esta produciendo una caries
que llamamos por decbito distal, muy profunda, estn retrados los cuerpos pulpares de una
raz distal

1.3.9 Caries de raz dental
Segn la clasificacin internacional de enfermedades aplicada a la odontologa CIE-OE, de la
Organizacin Mundial de la Salud en su tercera edicin (1996), la caries se clasifica dentro de
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las enfermedades del sistema digestivo, captulo XI; al que pertenecen las enfermedades que
afectan a la cavidad bucal, glndulassalivales y de los maxilares, cdigo KO2.
La prevalencia, incidencia y severidad de caries en superficies radiculares ha aumentado
(Keltjens HMAM et al. 1988; Ravald N. y Birkhed D, 1992, Vehkalahti M y Paunio J 1994).

La mayor expectativa de vida de la poblacin y la conservacin de los dientes con el paso de los
aos, conduce a tratar pacientes ancianos con suficientes dientes en la boca, lo cual supone un
mayor nmero de races expuestas y ms elevado riesgo de caries radicular. (Mersel A et al
1987) Paralelamente en las ltimas dcadas tambin ha aumentado el inters por estudiar las
lesiones de caries radicular localizadas por debajo de la lnea amelocementaria. Muchas veces
se plantea la duda entre hablar de caries cervical o bien de caries radicular,pero por definicin se
entiende por raz dentaria aquella parte de la anatoma de un diente que se extiende desde la
lnea amelocementaria (donde finaliza la corona anatmica) hasta el pice radicular.

(Esponda Vila R 1964) Por lo tanto, toda lesin localizada en esta zona se conocer como caries
radicular o de raz
Las caries radiculares normalmente son vistas como una sombra (menos de 2 mm de
profundidad) no definida, blanda, a menudo como una mancha y caracterizada por la
destruccin del cemento con penetracin bajo la dentina. A medida que progresa se extiende
ms circunferencialmente en extensin que con profundidad.
En los estadios iniciales de la caries radicular, las bacterias median en la desmineralizacin que
ocurre en el cemento y en la dentina. Esto es seguido por el rompimiento de fibras colgenas
dentinales. Este rompimiento del colgeno est mediado por enzimas bacterianas y/o por la
colagenasa producida por el husped. A menudo los odontoclastos estn ausentes en la dentina,
en tanto es ms comn que la colagenasa est en los odontoblastos. Estas protenas neutrales son
secretadas como zimgenos inactivos y son activados comnmente por enzimas bacterianas,
incluyendo proteasas como la tripsina presente en la placa dental.

Uitto VJ y Raeste AM (1978), Tjderhance L et al (1996), Dung SZ et al (1995),
reportaron un aumento de la degradacin de colgeno de la dentina despus de
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la desmineralizacin con cido lctico. El cido lctico es un producto de la fermentacin
bacteriana durante la cariognesis; la reduccin en el pH puede tambin servir para activar el
zimgeno procolagenasa (Dung SZ et al 1995).

Las superficies radiculares se han encontrado ms vulnerables al ataque cido que el esmalte. El
valor crtico del pH para las superficies radiculares se estima que puede ser tan alto como 6.7 vs.
5.4 para las superficies de esmalte. Esta presuncin, parece misteriosa, sin embargo el valor del
pH, al menos en superficies coronales, flucta alrededor de pH 6.0 a 6.8. (Ramamurthy NS et
al1998)

Epidemiologa de la caries radicular

Son muchos los estudios realizados en las ltimas dcadas y sus resultados son muy variables en
funcin de los grupos de edad estudiados, tipos de poblacin (institucionalizada o no) y, sobre
todo, en funcin de los criterios diagnsticos de los examinadores. Se han utilizado como
mtodos de registro ms destacado el
porcentaje de personas afectadas por caries radicular, el nmero de caries radiculares por
persona y el ndice de caries radicular (ICR) propuesto por Katz RV en 1984, que proporciona la
tasa de ataque o experiencia de caries radicular.
Pero este ndice es muy complejo para estudios epidemiolgicos, adems, en ciertas
circunstancias pierde sensibilidad, por ejemplo, en bolsas periodontales en las que no se puede
explorar bien la superficie radicular, sin que se realice, un tratamiento peridontal correcto
previamente. (Katz RV 1996) Beck JD (1990),

2. Clasificacin Internacional de las Caries

Caries
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H70.1 Caries de la apfisis mastoides (crnica)
A18.0 - H75.0 Caries tuberculosa de la apfisis mastoides
A18.0 - M01.1 Caries de la cadera (tuberculosa)
K 02.2 Caries del cemento
K02.3 Caries del cemento detenida
K02.8 Caries del cemento especificada NCOP
A18.0 - M49.0 Caries de columna vertebral (tuberculosa)
K02.9 Caries dental, diente(s)
K02.3 Caries dental detenida
K02.8 Caries dental especificada NCOP
K02.1 Caries de la dentina (aguda) (crnica)
K02.0 Caries del esmalte (aguda) (crnica, incipiente)
H74.3 Caries de los huesecillos del odo
A18.0 - M90.0 Caries de hueso NCOP (tuberculosa)
K02.0 Caries inicial
H83.8 Caries de laberinto
H61.8 Caries del meato (auditivo) externo
A18.0 - M90.0 Caries de un miembro NCOP (tuberculosa)
A18.0 - M90.0 Caries de nariz (tuberculosa)
H74.8 Caries del odo medio
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3. Cemento

El cemento es una delgada capa de tejido mineralizado que recubre la regin radicular del diente
y est relacionado con el aparato de sostn del diente y su alveolo.
Generalidades
Desde el punto de vista embriolgico, anatmico, trfico y funcional el cemento est vinculado
con los elementos de sostn del diente. Con el hueso alveolar y el ligamento periodontal
constituye una unidad el aparato de sostn o periodoncio de insercin.

3.1 GENERALIDADESDEL CEMENTO DENTAL HUMANO

El cemento es el tejido conjuntivo mineralizado que recubre la raz de los dientes y presenta
varias similitudes estructurales con el hueso conpacto; sin embargo y a diferencia de l, el
cemento no est vascularizado, por lo que normalmente no sufre procesos de reabsorcin y
A18.0 - M90.0 Caries de rbita (tuberculosa)
A18.0 - M90.0 Caries sea NCOP (tuberculosa)
H70.2 Caries del peasco
A18.0 - M01.1 Caries de rodilla (tuberculosa)
A18.0 - M49.0 Caries del sacro (tuberculosa)
A52.7 - M90.2 Caries sifiltica
A50.0 - M90.2 Caries sifiltica congnita
A18.0 - M90.0 Caries tuberculosa
A18.0 - M49.0* Caries de vrtebra (columna) (tuberculosa)
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remodelado de esta manera, la cantidad de cemento aumenta de modo gradual durante el
transcurso de la vida.
Como constituyente del aparato de insercin, el cemento fija las fibras periodontales al diente y
muestra una distribucin menos constante que el esmalte y la dentina por lo que forma una
capa muy fina en la regin cervical de la raz y su espesor aumenta en direccin apical;
generalmente tiende a ser ms grueso en los canales mesiales o distales sobre la superficie
radicular de los dientes posteriores, as como en las zonas de bifurcacin, y es ms delgado en la
cara vestibular de la raz.
Tradicionalmente se reconocen dos tipos de cemento: el celular y el acelular.

3.1.1 Relaciones
Por su superficie interna se relaciona con la dentina radicular; por su superficie externa con
el ligamento periodontal; por su extremo apical con la pulpa dental, y por su extremo
coronario, con el esmalte. En las personas adultas puede relacionarse en la zona carvical, con
el epitelio de unin.

3.1.2 Caractersticas
Muchas veces el cemento dental ha sido comparado con el epitelio oseo porque comparte con
este algunas caractersticas similares. Sin embargoi , difiere del tejido oseo en un aspecto
importante . mientras el hueso es un tejido vascularizado y sufre permanentemente
mecanismos de remodelacin, el cemento a vascular y puede ser resorbido solo en
circunstancias patolgicas. Por otra parte es el nico tejido dentario mineralizado que tiene
clulas incluidas.
3.1.3 Morfologa
El cemento forma una envoltura a la raz del diente, su espesor no es uniforme; su mayor
espesor se encuentra a nivel del pice y de la zona de bifurcacin radicular en los molares su
menor espesor corresponde a su extremo cervical donde termina en bisel.
3.1.4 Color
Su color es blando anacarado y ms claro que la dentina
3.1.5 Permeabilidad
La permeabilidad del cemento es menor que la dentina. Esta propiedad es mayor en el
cemento celular que en el a celular.
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3.1.6 Dureza
La dureza del cemento es similar a la del hueso laminar, con el que tiene varias caractersticas
fisicoqumicas comunes.
3.1.7 Composicin qumica
En su composicin qumica contiene 65% de sustancias inorgnicas y 35% de material
orgnico, incluyendo en este un 20% de agua.
El principal componente inorgnico es el colgeno , que constituye el 90% de la fraccin
proteica del cemento. Tambin hay abundantes mucopolisacaridos.
El principal componente inorgnico es el fosfato decacalcico que se presenta como cristales de
hidroxiapatita. Estos cristales son de menor tamao que los del esmalte y aun que los de la
dentina. Se presentan como cintas de 40x 30ny de 25nm de espesor. Otras veces aparecen
como agujas de 40nm de largo y 3nm de dimetro.
En el cemento la disposicin de los critales de apatita es similar a la que se presenta en el
hueso. Observados con el microscopio electrnico, los cristales aparecen como trazos
electronicamento muy densos, finos , alargados y paralelos al eje longitudinal de las fibras
colgenas.
La densidad de los cristales no es uniforme en todo el cemento acelular es el ms mineralizado
como consecuencia de su lenta elaboracin. el cemento celular contiene laminillas
mineralizadas que alternan con zonas hipomineralizadas, que corresponden a las lneas
incrementales del cemento.
Adems de los elementos que forman parte de los cristales de apatita calcio fosforo oxigeno e
hidrogeno, existe carbono como carbonato de calcio y otros elementos que estn presentes
solo en pequeas cantidades: sodio potasio, hierro, flor, azufre, etc.
3.1.8 Afinidad tintoreal
El cemento es generalmente es sino filo, pero en las regiones interlaminares revela afinidad
por la hematoxilina ms intensa que en el hueso. Como consecuencia de su alto contenido de
colgeno, se colorea de rojo con el mtodo de Van Geison y de azul con el tricomico de
Mallory. Asimismo la tcnica de PAS da reaccin positiva.
3.2.1 Tipos de cemento
De acuerdo con sus caracterisitcas estrcuturales , se distinguen dos tipos de cemento. El
cemento acelular o primario que es es el primero en formarse y el cemento celular, secunadrio
o laminar que se forma por fuera dek anterior y cuya elaboracin puede realizarse durante toda
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la vida. Mientras el acelular es el nico presente en el extremo cervical, el celular es mas
abundante a medida que nos acercamos al apice.
3.2.1.1 Cemento a celular o primario
El cemento acelular comienza a formarse antes que el diente erupcione. Como su
elaboracin es lenta, las clulas que participan se despazan dejando un trama organica
altamente mineralizada. Por este desplazamaiento celular el cemento formado carece de
clulas de ah su denominacin de acelular.

3.2.2 Componentes estructurales del cemento
El cemento est formado por elementos celulares como los cementoblastos y los
cementocitos y por una matriz extracelular calcificada. Son clulas fenotipicamnte
diferentes de las clulas seas.

Cementoblastos
Se encuentran adosados a la superficie del cemento, del lado del ligamento periodontal.
Pueden encontrarse en estado activo (como clulas cbicas, muy basofilas) o inactivos
(aplanados, con ncleo de heterocromatina).
Los cementoblastos activos suelen encontrarse en toda la extensin de una raz en
desarrollo, pero cuando estas ya estn completamente formadas, solo se les encuentra a
partir del tercio medio o solo en el tercio apical, es decir, en las zonas de deposicin de
cemento secundario (zonas cementgeneas).
Entre cementoblastos activos y cemento mineralizado hay una delgada capa de sustancia
cementoide.
Los cementoblastos formativos ante el microscopio electrnico presentan ncleo
excntrico de forma irregular, con uno o dos nucleolos, abundantes mitocondrias, RER y
aparato de Golgi bien desarrollado.
En ellos tambin es posible encontrar granos de glucogeno, as como filamentos
intermedios y de actina. En sus membranas hay receptores para la hormona del
crecimiento, para el EGF (factor de crecimiento epidrmico) y para la PTHrP (protena
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relacionada con la paratohormona), la cual desempea un papel importante en la
cementognesis.
Cementocitos
Se denominan as a los cementoblastos que han quedado incluidos en el cemento
mineralizado. Estos se alojan en cavidades denominadas cementoplastos o lagunas.
El cementocito tpico presenta entre 10 a 20 prolongaciones citoplasmticas que emergen
del cuerpo celular, estas prolongaciones pueden ramificarse y establecer contacto con las
prolongaciones de otros cementocitos vecinos.
En general los cementocitos presentan un ncleo pequeo y picntico, y citoplasma
acidfilo. Hay escaso desarrollo de orgnulos citoplasmticos, RER con cisternas
dilatadas y pocas mitocondrias.

3.2.3 MATRIZ EXTRACELULAR (MEC)
Esta contiene aproximadamente de 46 a 50% de materia inorgnica, 22% por ciento de materia
orgnica y 32% de agua.
El principal componente inorgnico est representado por fosfato de calcio, que se presenta
como cristales de hidroxiapatita.
La matriz orgnica del cemento est formada por fibras de colgeno tipo I, que constituyen el
90% de la fraccin proteica de este tejido.

4. CEMENTOGNESIS
La formacin de cemento al igual que la de la dentina, en la raz de un diente en desarrollo,
depende de la vaina radicular de Hertwig.
En el desarrollo de la vaina se puede ver que a medida que crece y rodea la papila, induce a las
clulas situadas en la periferia a diferenciarse en odontoblastos, que al madurar secretan la
matriz orgnica de la dentina radicular.
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La mineralizacin de la predentina interrumpe, para las clulas epiteliales, la fuente de
nutricin proveniente de la papila dentaria; este proceso causa una fragmentacin de la vaina
radicular, formando una red fenestrada.
La rotura de la vaina involucra la degeneracin de la lmina basal del lado cementario, y al
volverse discontinua esta lamina pasa a ser reemplazada por una capa de material amorfo y
fibrillas finas, las cuales contribuirn a formar la capa hialina entre cemento y dentina.
A travs de la red que form la vaina epitelial anteriormente migran las clulas
ectomesenquimticas indiferenciadas provenientes del folculo o saco dentario, para colocarse
en estrecha aposicin con la capa hialina que cubre la superficie de la dentina radicular.
Posteriormente estas clulas ectomesenquimticas aumentan de tamao y desarrollan todos los
orgnulos citoplasmticos caractersticos de las clulas sintetizadoras y secretoras de protenas,
para terminar diferencindose en cementoblastos.
Estos cementoblastos comienzan a depositar la matriz orgnica del cemento. Luego la matriz
se mineraliza por la formacin de vesculas matriciales en los momentos iniciales y por
propagacin de los cristales de hidroxiapatita desde la superficie dentinaria de la raz.
Mientras tanto, los cementoblastos secretores se desplazan alejndose del lmite
cementodentinario.
La cementognesis tiene una actividad cclica revelada por las lneas de imbricacin o
incrementales. Las zonas mas anchas entre ellas son las "laminillas", que corresponden a
nuevas capas de cemento las cuales no tiene un ancho definido y uniforme debido a la desigual
actividad cementgena en el rea de la raz
En estas laminillas encontramos las fibras colgenas, o fibras intrnsecas del cemento, las
cuales son producidas por los cementoblastos.
A la vez que se produce la aposicin del cemento, van quedando incluidas en l las fibras
colgenas del ligamento periodontal en formacin, que se constituyen en las fibras extrnsecas
del cemento o fibras perforantes.
Todas estas fibras se encuentran incluidas en una matriz amorfa que tambin se mineraliza.
Cuando comienza la erupcin del diente, el cemento se va depositando con cierta lentitud,
siendo por lo general de tipo acelular.
Despus cuando el diente ha entrado en oclusin, en los tercios apicales de la raz, se forma
cemento celular o secundario, el cual se podra denominar como un mecanismo de
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cementognesis rpido. Este tejido esta formado por una elevada proporcin de fibras
colgenas y cementoblastos.
Para este punto, los cementoblastos reciben el nombre de cementocitos, y permanecen alojados
en cavidades llamadas cementoplastos.

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5. CONEXIN CEMENTO DENTINARIA

Esta conexin como hemos comentado con anterioridad, es una conexin muy fuerte (firme).
Es fcil de distinguir, pero lo difcil es precisar sus lmites. Probablemente debido a una delgada
capa radiopaca del lado cementario, adyacente a la zona granulosa de Tomes en la dentina, de
unos 10 m. de espesor.
Esta a recibido muchas interpretaciones. Entre ellas la de "cemento intermedio", ya que no
presenta caractersticas tpicas ni de cemento ni de dentina.
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Evidencias recientes nos demuestran que esa capa altamente mineralizada es depositada por las
propias clulas epiteliales de Hertwig, por lo que se podra homologar con el esmalte.
La funcin principal de esta capa sera cementar firmemente el cemento y la dentina. Adems
que estudios han demostrado que esta unin es un importante constituyente para la barrera de
difusin.
Puede haber cierto grado de interconexin metablica entre estos, ya que cierto nmero de
tbulos dentinarios se extienden ms all de la conexin con el cemento, pudiendo
anastomosarse con los conductillos de los cementoblastos, o bien estos ltimos pueden contactar
con los espacios de la zona granulosa de Tomes.
La superficie de la dentina de los dientes permanentes sobre la cual se deposita el cemento, es
relativamente de superficie lisa. Esto no ocurre as en los dientes temporales, que suelen exhibir
un lmite cemento dentinario festoneado.
Se ha demostrado que en la unin cemento dentinaria el material adherente interfibrilar es ms
importante que el intercambio fibrilar existente entre ambas estructuras.

6. HISTOGNESIS
El origen embriolgico del cemento, se da a partir de la capa celular interna del saco dentario, el
cual se forma durante la etapa intrauterina.
La formacin del cemento se conoce como cementognesis y ocurre tardamente en el desarrollo
dentario; las clulas responsables de este proceso se denominan cementoblastos.
Existen 2 tipos de cemento:
Acelular
Celular
6.1 Cemento acelular o primario
Se forma antes que el diente erupcione.
Es de depsito lento. De modo que los cementoblastos a medida que secretan, van
retrocediendo y al final no quedan clulas dentro del tejido.
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Presente predominantemente en el tercio cervical.
Consiste bsicamente en haces de fibras altamente mineralizadas.
Algunas afirmaciones nos dan datos que posiblemente la amelogenina, juega un papel muy
importante en la formacin de este tipo de cemento, adems que permite la regeneracin de
este tipo de cemento.
Pero a su vez este dato fue negado por otros, ya que el cemento presenta altas concentraciones
de protena Gla de la matriz celular que en el cemento celular.
6.2 Celular o secundario
Se deposita cuando el diente entra en oclusin.
Algunos cementoblastos se transforman en cementocitos que quedan excluidos en la matriz,
debido a que estos se forman con mayor rapidez.
Este contina depositndose durante toda la vida; esto constituye un mecanismo de
compensacin del desgaste oclusal de los dientes, que se da conforme avanza la edad del
paciente.
Posee mayor proporcin de fibras intrnsecas que representan el 60% del colgeno de la
matriz.
El sistema de fibras extrnsecas estn separados y rodeados por el sistema de fibras intrnsecas.
Las caractersticas distintivas de este tejido son los cementocitos.
Su matriz extracelular est conformada por proteoglicanos versicn, decorina, biglicn y
lumicn.

7. HISTOFISIOLOGA

Gracias a las caractersticas estructurales del cemento y su ubicacin permiten que este
desempee numerosas funciones. Las ms significativas son las siguientes:
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a) Proporcionar un medio de retencin por anclaje colgenas del ligamento periodontal que fijan
el diente al hueso alveolar. Esta es una funcin primaria y bsica, ya que el cemento forma parte
de la articulacin alveolo dentaria.
b) Controlar el ancho del espacio periodontal. El cemento mediante su accin que es el depsito
en forma continua durante toda la vida, logrando realizarlo especialmente en el tercio apical la
cual es necesaria para el desplazamiento mesial y erupcin compensatoria de los dientes por el
desgaste oclusal. Las nuevas capas de cemento recubren a las anteriores, funcionalmente
envejecidas, y hacen posible el mantenimiento de un apropiado sistema de fijacin. De esta forma
el cemento permite la reorientacin de las fibras periodontales y conserva la insercin de dichas
fibras durante el movimiento dentario.
c) Transferir las fuerzas oclusales a la membrana periodontal. Las fuerzas oclusales, que se
generan en el impacto masticatorio, inciden en el cemento. Produciendo modificaciones
estructurales ya que origina un fenmeno de cementognesis del tipo haminillar por que al
producir dicho impacto se crean tensiones sobre las fibras del ligamento periodontal. Esto hace
aumentar tambin su espesor. Generalmente, esta neoformacion ocurre en el tercio apical de la
raz.
d) Reparar la superficie radicular. Cuando una raz sufre una fractura o resorcin puede ser
reparada por el depsito de nuevo cemento.
e) Compensar el desgaste del diente por la atricin. Con la edad del diente e inclusive de dentina,
lo que produce un acortamiento de la corona anatmica. Para compensar este desgaste coronario,
se produce un aumento del largo radicular por una cetnentogensis en la zona del pice del diente.
En caso de dientes multirradiculares, se producen tambin depsitos en las zonas de bifurcacin
de las races. De esta forma se mantiene el diente en el plano de oclusin.
Puede causar contricin del foramen apical si es que hay un deposito continuo de cemento
alrededor del pice al igual que causa complicacin del trayecto de las foraminas.
Estos aspectos deben ser tenidos en cuenta en los tratamientos endodonticos.

8. BIOPATOLOGA Y CONSIDERACIONES CLNICAS

La estructura histolgica que forma el cemento constituye el sustrato de algunas de las lesiones
que se ubican en el periodoncio de insercin.
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Entre los tipos de patologas en el cemento, tenemos:

Hipercementosis.
Sensiblidad cervical o hiperestesia de cuello.
Para promover el crecimiento del cemento tenemos a los inductores de distinta naturaleza, entre
los que destacan: ciclosporina A o la rhBMP-2 (protena morfogentica sea recombinante)
asociada a diferentes vehculos o vectores como las matrices colgena o polmeros sintticos.
Caractersticas morfolgicas (celular fibrilar, acelular fibrilar y acelular afibrilar). En los primeros
intentos de clasificacin del cemento se observ la presencia o ausencia del componente fibrilar.
Asimismo, e igual que para el cemento coronal, se reconoci que haba una enorme variacin en
la cantidad de los componentes afibrilar, fibrilar y celular del cemento de la raz, que iba de su
ausencia total hasta la gran abundancia. A pesar de estas dificultades, Jones (1981) propuso una
clasificacin ms detallada basada principalmente en este componente fibrilar . Como puede
constatarse, esta clasificacin implica el reconocimiento de la importancia capital del componente
fibrilar del cemento, pues en ella se distinguen las fibras colgenas formadas fuera del cemento
(extrnsecas), por un lado, y las que se depositan en el plano de las capas de cemento recin
formadas (intrnsecas), por el otro. Mientras que las primeras son producto de los fibroblastos del
folculo dental y del Clasificacin del cemento segn Jones (1981) con base en el tipo de fibras
presentes en su superficie.
Cemento
1. No fibrilar (acelerar)
Extrnseco (acelular)
2. Fibrilar Intrnseco (celular)
Mixto (celular y acelular)
3. Intermedio (unin cemento-dentina)
Ligamento periodontal, y se incorporan como fibras de Sharpey dentro y ms o menos
perpendiculares al cemento en desarrollo, las ltimas quiz sean producto de los cementoblastos,
sin relacin ni contigidad con las fibras colgenas del ligamento periodontal. Desde el punto de
vista biolgico esta clasificacin es sumamente ventajosa, porque reconoce la diferencia entre el
cemento radicular como parte del soporte fun cional de la oclusin y el cemento que no tiene
nada que ver con esto.
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Adems, reconoce que las clulas del cemento (cementocitos) constituyen una forma particular de
cementognesis. Por esta razn deben estar incluidas y permanecer como base de la clasificacin.
Se reconocen entonces los siguientes tipos de cemento dental:
Cemento afibrilar acelular (CAA). No contiene ni clulas ni fibras de colgena sino una sustancia
fundamental mineralizada. Se cree que es producto de los cementoblastos y, en los humanos,
cubre la superficie del esmalte, as como tambin constituye parte del cemento fibrilar extrnseco
acelular. Su grosor vara entre una y 15 micras.
Cemento fibrilar extrnseco acelular (CFEA). Se compone casi en su totalidad de paquetes
densamente dispuestos de fibras de Sharpey y no tiene clulas. Podra ser un coproducto de los
fibroblastos y cementoblastos al proveer sustancia fundamental. A veces contiene parches o capas
de CAA. En los humanos es posible encontrarlo en el tercio cervical de la raz, pero puede
extenderse en direccin apical. Su grosor va de las 30 a las 230 micras, aproximadamente.
Cemento estratificado mixto celular (CEMC). Se compone de fibras extrnsecas (Sharpey) e
intrnsecas, las cuales varan en proporcin de una capa a la siguiente, y puede contener clulas
con distribucin y densidad irregulares. Se trata de un coproducto de los cementoblastos y los
fibroblastos. Su disposicin en estratos es bastante irregular y manchada; algunos de sus estratos
estn formados por CFEA. En los humanos se presenta principalmente en el tercio apical de la
raz y la bifurcacin; se forma en el extremo apical y se acumula en las concavidades de la
superficie radicular; adems, se desarrolla coronalmente con extensin variable. Su grosor vara
entre 100 y 1 000 micras o ms.
Cemento fibrilar intrnseco celular (CFIC). Contiene clulas, mas no fibras de colgena; se
extiende a travs y de manera continua con el ligamento periodontal. Es un producto de los
cementoblastos y, en los humanos, se encuentra principalmente como una sustancia que llena las
lagunas de resorcin de la raz. Su grosor vara con la capacidad de resorcin.
Adems de los anteriores, en una capa poco definida est el denominado cemento intermedio,
el cual parece ser una clase de dentina en desarrollo.
El cemento es el menos duro y mineralizado de los tres tejidos dentarios duros: el contenido
mineral es de aproximadamente 65% de su peso; la matriz orgnica, de 23%, y lo restante est
formado por agua como en el hueso y en la dentina. La porcin mineral del cemento est
constituida por calcio y fosfato, presentes principalmente en forma de hidroxiapatita. Adems de
estos elementos, existen cantidades variables de diversos oligoelementos, el ms notable de los
cuales es el flor.
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La cantidad presente de este ltimo vara con su aporte en la dieta, Pero generalmente es ms alta
que en el hueso, el esmalte y la dentina. Pueden hallarse concentraciones muy elevadas de flor y
otros oligoelementos en el cemento que ha quedado expuesto al ambiente de la cavidad oral a
consecuencia de una retraccin gingival. La mayor parte de la matriz orgnica est compuesta por
colgena, que forma una red fibrosa semejante a la que existe en la matriz orgnica del tejido
seo; el resto de la porcin orgnica est formado por la sustancia fundamental.

9. FORMACIN DE LAS LNEAS INCREMENTALES

Para los investigadores el estudio de las lneas incrementales ha sido algo parecido al
funcionamiento de una caja negra, debido a que la comprensin de los actores que las forman an
est pobremente desarrollada.
Sin embargo, al revisar las diferentes hiptesis propuestas para explicar
su mecanismo< de formacin, mencionaremos algunas de las posibles
causas que dan origen a este fenmeno.

9.1.1 Causas primarias
Se afirma que las variaciones en la microestructura del cemento causan el fenmeno ptico de
las bandas. Estas variaciones pueden ser:
1) la variacin en el grado de mineralizacin del cemento y
2) la variacin en la orientacin de las fibras de colgena.

9.1.2 Causas secundarias
.Se refiere a factores que varan estacionalmente, los cuales pueden alterar el proceso de
biomineralizacin del cemento dental y, como consecuencia, modificar la periodicidad en la
formacin de las lneas incrementales. Entre ellos se encuentra la nutricin, las fuerzas
biomecnicas (masticatorias) y el ciclo hormonal (Lieberman
1994).
Lo que queda claro hasta ahora es que la biomineralizacin del cemento dental, la cual implica la
formacin de lneas incrementales, es un proceso complejo y dinmico cuyas propiedades fsico-
qumicas como la solubilidad, la nucleacin, la saturacin y el crecimiento de los cristales de
hidroxiapatita depositados tienen diferentes niveles de regulacin, lo que permite un arreglo
preciso de estos cristales. Adicionalmente, en un nivel ms alto de regulacin, este proceso est
guiado genticamente, ya que el proceso slo se inicia con la expresin de genes especficos y se
detiene obedeciendo al mismo principio .Por otro lado, no obstante que los factores secundarios
pueden alterar los niveles de expresin gnica, al parecer no tienen gran impacto sobre el proceso
de biomineralizacin; prueba de ello es la presencia. Proceso de formacin de las capas del
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cemento dental. Los iones de calcio liberados por la mitocondria se asocian con los
correspondientes del fosfato de citosol, justo por debajo de la membrana celular. Estos iones son
transportados a la matriz extracelular dentro de vesculas (exocitosis) y posteriormente liberados
y depositados en la matriz de colgena, sitio donde se inicia su nucleacin y crecimiento hasta la
formacin de los cristales de hidroxiapatita.

9.2 Biologa de caries de cemento

El cemento radculas es un tejido conectivo especializado calcificado no vascularizado que cubre las
superficie radiculares de los rganos dentarios.
Es un tejido estructuralmente importante porque las fibras del ligamento periodontal se insertan en
este (fibras de Sharpey) y por lo tanto forma la interfase entre la dentina y el ligamento periodontal y
asimismo juega un papel primordial en la reparacin de la superficie radicular. Estas funciones son
perdidas cuando el cemento es afectado por enfermedades inflamatorias tales como gingivitis y
periodontitis o cuando la formacin del cemento es anormal y los dientes se exfolian
espontneamente, como sucede en las hipofostatasia.

10. CARACTERSTICAS MICROBIOLOGICAS DE LA
CARIES RADICULAR

Como ya se conoce, la presencia de las bacterias desencadenantes del proceso carioso es fundamental
para la instauracin de una caries. Tradicional-mente se ha identificado al Streptococcus mutans,al
Actinomyces viscosus y al Lactobacillus.
Acidophilus con el inicio y la progresin de la caries radicular. Ms concretamente, al S. mutans como
el iniciador de la caries radicular y al Lactobacillus en caries de raz en estadio avanzado. Pero no se ha
podido encontrar una relacin significativa y clara entre ciertos niveles de la presencia de stos dos
patgenos orales con el diagnstico de la caries radicular se sabe que estas bacterias crecen y se
desarrollan en la llamada placa bacteriana. Tradicionalmente se ha definido a la placa bacteriana como
una coleccin de colonias bacterianas formando parte de un material amorfo que se encuentra
firmemente adherido a las superficies dentarias y de la mucosa oral, ctualmente y gracias a las nuevas
tcnicas de observacin en microscopia, se ha podido valorar como se organizan las bacterias
surgiendo un nuevo concepto, el concepto de biofilm. Concepto que viene a explicar las relaciones
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internas que se producen entre las bacterias que forman parte de la placa bacteriana. Hoy se sabe que
para que se establezca y progrese una caries radicular se necesitan de una serie de asociaciones y
componentes bacterianos que formen el biofilm que conforme a la placa bacteriana dental.
Antiguamente se han analizado las cualidades de las distintas bacterias aisladas, con el concepto de
biofilm las bacterias al relacionarse unas con otras stas cualidades pueden cambiar siendo ms
prevalentes aquellas que ms tiles pueden resultar para el biofilm. Segn Marsh (1999) (15), las
principales tres caractersticas de las bacterias cariognicas podran quedar resumidas en:

La primera sera la rpida capacidad para transportar al interior de la bacteria los azcares
fermentables necesarios para su metabolismo y para la produccin de los cidos bacterianos,
compitiendo as con otras bacterias integrantes del biofilm bacteriano. Se sabe del receptor
fosfoenolpiruvato fosfotransferasa presente en el
S. mutans, que lo capacitara para captar glucosa en concentraciones muy bajas en el medio oral,
lo que lo pondra en una situacin de ventaja frente a otras bacterias.
La segunda caracterstica que tendran las bacterias cariognicas sera la capacidad de
produccin de polisacridos extracelulares (glucanos y fructanos) e intracelulares. Los
compuestos intracelulares actuaran de reservorio de energa para aquellos casos en que hay una
restriccin de nutrientes en el medio. Los glucanos contribuiran a la formacin de la matriz del
biofilm de placa bacteriana. Y los fructanos serviran tambin como reservorio de azcares, al
igual que los intracelulares, pero para poder ser utilizados por cualquier bacteria del biofilm.

La tercera caracterstica de stas bacterias sera la capacidad para mantener el metabolismo
bacteriano en condiciones muy extremas. Es decir, la capacidad de las bacterias de ser
acidognicas y acidricas.
Por tanto la mayora de los microorganismos relacionados con la placa bacteriana cariognica
producen cido en presencia de carbohidratos, es decir, son acidognicos; y se desarrollan mejor
en condiciones de pH bajo del medio oral; son, por tanto, acadmicos. La cariogenicidad del
biofilm podra aumentar con la mayor retencin de los nutrientes bacterianos o por la mayor
permanencia de los cidos orgnicos que estaran mayor tiempo en contacto con la superficie
del diente por el impedimento fsico que supondra el biofilm a la aclaracin de los mismos .
Esto provocara el conocido proceso de desmineralizacin de la matriz inorgnica del cemento y
de la dentina. As pues, hay estudios que hablan que las dos especies predominantes en el
biofilm bacteriano cariognico seran el S. mutans y el Lactobacillus.

Los ltimos estudios hablan tambin de la presencia de otras especies de Streptococcus de
caractersticas acidricas, como el S.sobrinus. Dentro de los Streptococcus, el genotipo que ms
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frecuentemente aparece aislado es el de S. mutans aunque no parecen diferencias de aislamiento
entre el tejido careado y el no careado.

Tambin se han identificado otras especies de Actinomyces, como el A. naeslundii, que estaran
relacionadas con la caries radicular. Parece ser que el Actinnomyces tendra un doble papel en
la instauracin y actividad del biofilm cariognico. Por un lado, los ltimos estudios revelan que
Actinnomyces. Desarrollaran un papel fundamental en la instauracin del biofilm siendo una de
las especies, junto con Estreptococos spp., que con ms prontitud colonizara la superficie del
diente y que servira para que otras especies cariognicas y periodonto patgenas se
estableciesen formando el biofilm. Por otro lado, se conoce de sus cualidades cariognicas.
Hicieron un estudio en el que encontraron diversos genotipos de A. naeslundii en individuos con
caries radicular activa dentro del biofilm bacteriano, concluyeron que no es tan importante el
genotipo de las bacterias como el fenotipo. La destruccin del tejido mineral del diente depende
ms del comportamiento fisiolgico de las bacterias dentro del biofilm que de la informacin
gentica que llevan . Parece ser, que conforme el ataque bacteriano regresa se producira un
cambio en las proporciones de S. mutans, a favor de Lactobacillus. Dentro del biofilm por un
cambio en las condiciones ambientales hacia un medio ms cido. Tambin es de gran
importancia sealar la relacin que tiene la saliva en la instauracin del biofilm bacteriano, as
la capacidad de agregacin y adherencia de las bacterias del biofilm se vera influida, en gran
parte, por protenas presentes en la saliva. Se conocen receptores de protenas salivares
presentes en Actinomyces y Estreptococos que influiran en la adhesin de stas bacterias,
primeros colonizadores de la superficie dental. La mejor o peor capacidad de adherencia de las
bacterias a esas protenas salivales sera fundamental para poder definir el posible potencial
cariognico de cada bacteria. Aunque tambin se sabe que dentro de los componentes de la
saliva se encuentran IgA, lactoferrina, y lisozima, entre otros; cuya funcin sera la de proteger a
las estructuras dentales de la invasin bacteriana. Hay estudios que reflejan cambios en la
concentracin de estos componentes salivales pero sin una relevancia significativa aplicable al
diagnstico de caries radicular. Parece haber un acuerdo unnime que relaciona la presencia de
hiposalivacin con el mayor riesgo a padecer caries radicular . Incluso hay autores que
relacionan un bajo volumen de saliva no estimulada y bajas concentraciones en ella de fosfatos
y amilasas, como posibles factores predisponentes a padecer caries radicular .Por otra parte, se
ha discutido desde hace tiempo el papel que podra jugar la Cndida albicans en progresin de la
caries radicular. Ya que se sabe que pertenece a la flora comensal de la boca y es frecuente que
colonice las prtesis removibles.
Parece ser que su funcin sera la de acidificar el medio oral favoreciendo la desmineralizacin
de la matriz inorgnica de la dentina. Incluso, se ha planteado la posibilidad que la Cndida
albicans colonice la dentina careada en los pacientes HIV positivo, siendo un reservorio muy
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importante a tener en cuenta para disminuir la incidencia de candidiasis en ste tipo de pacientes
.La presencia de Streptococcus mutans en la placa subgingival, incluso despus de la terapia
periodontal, podra explicar cmo la zona subgingival formara un nicho ecolgico que podra
tener mucha importancia en el desarrollo de la caries radicular en el paciente periodontal. Y as
podra ser valorable la inclusin de la prevencin de la caries de raz dentro del protocolo de
tratamiento y mantenimiento del paciente con periodontitis . Y al revs, ya que sin la exposicin
de la raz producida por la enfermedad periodontal no habra la posibilidad del ataque patgeno
de las bacterias cariognicas. Hay autores que resaltan el aumento en el recuento de S. mutans y
de Lactobacillus en los portadores de prtesis removibles. Parece ser que la prtesis parcial
removible actuara de reservorio, creando las condiciones medioambientales favorables a estas
bacterias y disminuira la funcin de clearan cede la saliva. En definitiva, los portadores de
prtesis parcial removible tienen mayor posibilidad de padecer caries radicular.
Otros patgenos orales presentes en el biofilm bacteriano supra y subgingival, y que se
desconoce si desarrollan algn papel en el inicio o en la progresin de la caries radicular como
participantes en la formacin de la estructura del biofilm; son, general-mente patgenos
periodontales, Fusobacterium nucleatum, Prevotella entre otros.

El cemento radicular recuerda a otros tejidos calcificados en composicin y estructura , sin
embargo a diferencia del hueso, el cemento tiene un recambio metablico bajo, acrece de
inervacin , drenaje linftico, aporte sanguneo directo y no sufre procesos de resorcin y
aposicin de un modo fisiolgico. La matriz orgnica del cemento radicular consiste
primariamente de colgenos, principalmente la de tipo I (-95%) y tipo III (-5%) fosfoprotenas y
proteoglucanos (Birkedal- Hansen et al 1997
10.1 Definicin de caries radicular
Las caries dentales se definen como la destruccin localizada de los dientes. La destruccin de
tejido en el esmalte, el cual contiene 95% de material inorgnico (hidroxiapatita), el dao es
causado principalmente por cidos orgnicos como el cido lctico. Los cidos son producidos
por microorganismos que sobre la superficie dentaria fermentan carbohidratos, particularmente
azcares.
24

Las races de los dientes de los humanos estn compuestas de dentina cubierta por una capa
delgada de cemento. El 20% de ambos, dentina y cemento, estn compuestos por matriz
orgnica principalmente (>90%) de colgeno tipo I, pero tambin contiene alto porcentaje de
fosfoprotenas fosforiladas y proteoglucanos.
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10.2 Etiologa de la caries radicular
La superficie oclusal del diente, generalmente es atacada primero. All la destruccin comienza
en las fisuras, donde los microorganismos a menudo quedan atrapados. Los microorganismos
que colonizan la superficie lisa del diente tienen propiedades especficas que no les permiten ser
removidos de la superficie durante la accin de limpieza por la saliva o en la masticacin. Slo
unas pocas especies de todas las encontradas en la cavidad oral tienen la habilidad de adherirse a
los dientes, y este grupo limitado es cariognico.
24

Cuando las superficies radiculares estn expuestas al ambiente oral como resultado de la
retraccin de la enca marginal, las reas de retencin de placa pueden aumentar en extensin,
particularmente en las grandes reas interproximales y a lo largo de la unin cemento_esmalte.
Las caries radiculares son lesiones progresivas que cubren la superficie radicular envuelta por la
invasin de placa y microflora, puede distinguirse de la abrasin, erosin y reabsorcin
idioptica, que pueden tambin afectar la superficie radicular
.

10.3 Patognesis de la caries radicular
Las caries radiculares normalmente son vistas como una sombra (menos de 2 mm de
profundidad) no definida, blanda, a menudo como una mancha y caracterizada por la
destruccin del cemento con penetracin bajo la dentina. A medida que progresa se extiende
ms circunferencialmente en extensin que en profundidad
25
.
En los estados iniciales de la carie radicular, las bacterias median en la desmineralizacin que
ocurre en el cemento y en la dentina. Esto es seguido por el rompimiento de fibras colgenas
dentinales.

Este rompimiento del colgeno est mediado por enzimas bacterianas y/o por la colagenasa
mamalian producida por el husped. A menudo los odontoclastos estn ausentes en la dentina,
en tanto es ms comn que la colagenasa est en los odontoblastos. Estas protenas neutrales son
secretadas como zymgenos inactivos y son activados comnmente por enzimas bacterianas,
incluyendo proteasas como la tripsina presentes en la placa dental. (Vitto y Raeste 1978; Hurum
et al. 1982, Dayan et al. 1983; Dumas et al. 1985; Tjderhance et al. 1996). Dung et al. (1995)
reportaron aumento de la degradacin de colgeno de la dentina despus de la desmineralizacin
con cido lctico. El cido lctico es un producto de la fermentacin bacteriana durante la
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cariognesis; la reduccin en el pH puede tambin servir para activar el zymgeno
procolagenasa (Dung et al. 1999).
Las superficies radiculares se han encontrado ms vulnerables al ataque cido que el esmalte
(Hoppenbrouwrs et al, 1986). El valor crtico del pH para las superficies radiculares se estima
que puede ser tan alto como 6.7 vs 5.4 para las superficies de esmalte. Esta presuncin, parece
misteriosa, sin embargo el valor del pH, al menos en superficies coronales, flucta alrededor de
pH 6.0 a 6.8.
Cuando el rango de secrecin salival est reducido, las lesiones cariosas a menudo aparecen en
la unin cemento-esmalte. En general, tales lesiones cariosas pueden ser distinguidas fcilmente
por la erosin o reabsorcin idioptica, estas lesiones, como norma tienen una base dura.
Sobre las superficies radiculares expuestas, las lesiones cariosas a menudo se expanden primero
a lo ancho y no muestran lmite definido. Cuando se prepara la cavidad, es difcil obtener una
forma definida de cajuela.
La incidencia de caries radicular aumenta a medida que la poblacin envejece y el edentulismo
es menos prevalente debido al aumento en la conciencia del cuidado dental, y a que las
exposiciones radiculares por recesin gingival o prdida del nivel de insercin, han aumentado
con el envejecimiento.

10.4 Microorganismos especficos
Algunos microorganismos son ms importantes que otros en la patognesis de la caries dental,
son los denominados Streptococo mutans, lactobacilo y algunas especies de Actinomyces. El S.
mutans est generalmente asociado con el desarrollo inicial de la caries, los lactobacilos
fomentan el desarrollo de la lesin y los Actinomyces se asocian con la caries radicular.
24, 27
.
Tambin se han realizado observaciones con los gneros gramnegativos Cytophaga y
Capnocytophaga. Las especies de Cytophaga son especialmente capaces de colonizar las
superficies radiculares y la capacidad de movimiento de Capnocytophaga sp hace a este
organismo capaz de invadir extensamente los tbulos de la dentina.
El lactobacilo y el S. mutans tienen la capacidad de crecer y producir cantidad suficiente de
cido hasta un pH bajo cercano a 5.0.
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Este nivel de pH puede presentarse en la placa dental despus de la fermentacin de azcar a
cido orgnico o por la ingesta de frutas y vegetales cidos. Los valores bajos de pH favorecen
la colonizacin del S. mutans sobre la superficie radicular. La habilidad de crecimiento y
produccin de cido en un pH bajo es de importancia definitiva en el rol de un microorganismo
para el desarrollo de caries. Lo que ha sido demostrado en muchos estudios.

En los ltimos aos algunas especies de la bacteria Actinomyces, especialmente el actinomyces
viscosus, ha sido asociado con el desarrollo de la caries radicular. Los actinomyces son
relativamente poco productores de cido. Esto significa que rara vez inducen la caries de
esmalte en animales de experimentacin y que el desarrollo de las lesiones de las superficies
radiculares es un proceso comparativamente lento cuando estos microorganismos son el factor
causante.
10.5 Factores de riesgo asociados con el desarrollo de caries radicular
Hay ciertos dientes y superficies que son ms susceptibles al desarrollo de caries radicular. Los
molares son los ms susceptibles, seguidos por los premolares, caninos e incisivos. Tambin se
ha encontrado que los molares mandibulares son los que ms forman caries radiculares y los
incisivos mandibulares los que menos.
30

La caries radicular es generalmente ms prevalente y severa entre hombres que entre mujeres.
Tambien parece ser un problema entre personas mayores de bajo estrato socioeconmico,
quienes han perdido algunos dientes, no mantienen una buena higiene oral y no visitan
regularmente al odontlogo.
30

Estudios clnicos sugieren que nicamente aquellas superficies radiculares donde la cresta del
margen gingival es apical a la unin cemento esmalte son considerados como un riesgo para
caries radicular. Al igual que la caries coronal, la caries radicular es una enfermedad asociada
con placa microbiana. Mientras otros factores tienen un efecto, la placa parece tener la mayor
influencia sobre la susceptibilidad de los dientes a la caries radicular. La placa microbiana debe
colonizar la superficie radicular para que se desarrolle la caries. Hay estudios que han reportado
un incremento asociado con la edad en los niveles salivares de Streptococo mutans y
Lactobacilo. Los niveles salivares de Streptococo mutans, lactobacilo y hongos son
significativamente ms elevados en usuarios de prtesis total, as se exacerban los niveles de
bacterias formadoras de cidos en la boca.
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Estudios recientes muestran que un alto nmero de especies de Actinomices, tanto en
superficies radiculares sanas como enfermas. La caries radicular parece ser mas prevalente en
dientes que ya han sido afectados por caries coronal.
En un estudio en adultos finlandeses las caries radiculares fueron relacionadas con mala higiene
oral. La frecuencia de caries de la raz entre sujetos con caries coronal, fue tres veces mayor que
en personas sanas. Otro factor de riesgo para caries de superficie radicular en el viejo es la
xerostoma. El rango de flujo salivar disminuido por medicamentos puede incrementar el riesgo
de caries radicular.

Tabla 1. Factores de riesgo para inducir caries radiculares

Mala higiene oral
Placa microbiana
Enfermedad periodontal
Sexo masculino
Caries coronal
Hbitos nutricionales
Xerostoma
Bajo estrato socioeconmico
Visitas infrecuentes al odontlogo.

11. Estrategias de Prevencin
El comportamiento de la higiene oral debe ser considerado un determinante mayor de la
enfermedad denominada caries radicular. La relacin entre caries e higiene oral puede ser ms
directa en caries de superficie radicular que en caries coronal. Un estudio de Keltjens y cols.
Demostr la importancia de la higiene oral como una medida preventiva para caries de
superficie radicular en pacientes de tercera edad.
El impacto de los programas de fluorizacin en la prevencin y tratamiento de caries radicular
es tambin materia de inters. Un estudio de Stamm y cols. compar la prevalencia de caries
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radicular en una comunidad fluorizada naturalmente (1,6 ppm), comparada con una de slo (0,2
ppm), se encontraron menos caries radiculares entre adultos en la comunidad con mayor
fluorizacin.
Una buena higiene oral y mayor frecuencia de visitas al odontlogo, combinadas con la
aplicacin de fluoruros, pueden convertir las lesiones activas de caries radicular en inactivas.
El personal odontolgico debe identificar a sus pacientes de tercera edad sobre el riesgo de
desarrollar lesiones radiculares cariosas y dar un mayor nfasis a su prevencin y tratamiento.

12. Aspectos epidemiolgicos
Se hace revisin de la literatura sobre las caractersticas determinantes de caries radicular Tabla 2.
Se revisan 23 estudios clnicos efectuados, 7 en Estados Unidos, 15 en Canad y 15 en Europa, en
pacientes con un promedio de edad de 71,3 aos y se evalan de acuerdo con:
Composicin nutricional de los pacientes estudiados:
2 estudios midieron esta caracterstica: composicin nutricional en 249 pacientes estudiados y la
relacionaron con la formacin de caries radicular. Los hallazgos arrojaron que la etiologa de la
caries radicular era igual a la de caries coronal. En el 4.2% (6 pacientes) la caries radicular era
debida a la ingesta de sucarosa y en el 2.8% (4 pacientes) era por recesin gingival.
En otro estudio, se dio tambin un alto valor de riesgo carioso a la sucarosa y se plante el riesgo
carioso de la caries radicular con polioles (sorbitol y xilitol) de chicles y dulces; y se demostr
cmo, con una dieta idntica se disminuy el riesgo carioso con el consumo de xilitol en 195
pacientes con respecto al sorbitol. Los polioles (sorbitos y xilitol) son estimulantes de produccin
salival

13. Caries de Primer Grado

13.1 Definicin:
La caries de primer grado, caries superficial o caries del esmalte esta caracterstica por la
desaparicin de la cultura Nasmith y la alteracin y descalcificacin del esmalte.
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13.1.2 Sntomas fsicos:
Si inspeccionamos caries antiguas de las superficies triturantes, encontramos manchas de color
oscuro, en las caras laterales y en las caries recientes hay opacidad del esmalte y manchas de
color gris o amarillento; al pasar un explorador por dichos puntos, palpamos los tejidos friables y
quebradizos. La forma de la cavidad es variada, es a veces esfrica, cuando est situado debajo de
aparatos de proteicos de ganchos, reproduce la forma de estos, otras veces se sita en una gotera
del esmalte y se extiende en ella siguiendo su forma; otras en el margen de la enca y es alargada,
etc. Los sntomas funcionales no existen en la caries de primer grado, la cual puede permanecer
estacionaria o avanzar hacia el segundo grado; en el primer caso hay formacin de neodentina o
dentina secundaria; en el segundo caso el avance es mucho ms rpido cuando debajo del esmalte
se encuentran puntos mal calcificados (espacios interglobulares de Czermak).
13.1.2 Diagnostico

Con un examen cuidadoso del diente se puede hacer fcilmente el diagnostico de este grado
de caries; sin embargo no debe confundirse con las simples pigmentaciones o manchas del
esmalte.

13.1.3 Anatoma patolgico

Al microscopio no encontramos la cultura de nasmith, el orificio de la cavidad es
generalmente irregular; en el encontramos prisma del esmalte, alterados, opacos y friables.
La coloracin oscura de la Caries crnica es debida a la fijacin en el interior de la cavidad
de microbios cromgenos, las caries crnicas tienes reaccin alcalina lo que ha hecho
pensar que los microbios cromgenos son al mismo tiempo alcalinigenos y contrarrestan la
accin destructora de la caries de coloracin clara y de reaccin acida.
13.1.4 Tratamiento

En el tratamiento general de la caries deben llenarse tres requisitos: 1.- calmar el dolor; 2.-
combatir la infeccin; 3.- restaurar los tejidos perdidos.
En cuanto la caries de primer grado, existen dos tratamientos: 1.- separacin permanente de
los dientes, es decir remocin del tejido cariado y pulimento esmerado de la nueva
superficie. En el ao 1879, los doctores Arthur y Bon will proponan como medida
preventiva de la caries, la separacin permanente de los dientes a medida que iban
saliendo procedimiento que no ha dado buenos resultados en la prctica, pues en la piezas
as tratadas se observa la recidiva de la caries y tambin da origen irregularidades en la
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coloracin de los dientes. 2.- Apertura y limpieza de la cavidad y relleno de esta con el
material apropiado.

14. Caries de Segundo Grado

Es una lesin mediana, no penetrante, que ataca la dentina y el esmalte sin afectar la pulpa.
Anatoma patolgica.- bajo el orificio del esmalte de tamao variable, se encuentra una
cavidad dentinal.

15. Caries de Tercer Grado

Alteracin del esmalte, la dentina y la pulpa sin que este rgano haya pedido su vitalidad.

16. Caries de Cuarto Grado

Alteracin del esmalte y la dentina acompaadas de mortificacin pulpar y alteraciones del
pericemento. Los dos primeros grados comprenden la caries no penetrada, los dos ultimo
la penetrante.

17. Bibliografa

DOUGLAS NITZAN, D. W., Y. MICHAELI, M. WEINREB Y B. A ZAZ 1986 The effect of
aging on tooth morphology: a study on impacted teeth,Oral surgery 61: 54-60 (citado en
Wittwer-Backofen y Buba 2002).

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/AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA
128 AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA/127
Gutirrez Acero D, Als Corts L, Garca Gmez F, Gonzlez Sanz A.
Microbiologa de la caries radicular en el paciente mayor.
L. A. REGALADO R. Y A. DEL NGEL E. 828

Caries de Cemento y de Primer Grado Terminada

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