TEMA: LEYES, FORMATOS Y MODELO DE

HISTORIA CLINICA
CURSO: DOCUMENTACION SANITARIA
ALUMNA:
KATIA LEIVA ROSALES
PROFESOR:
CARLOS COZ CANO
SEMESTRE:
II
ESPECIALIDAD:
LABORATORIO CLINICO

JAUJA-2014


INTRODUCCION

De la misma manera que para el abordaje del anlisis de estudio del cuerpo humano
apelamos a la anatoma, para la evolucin de la actuacin mdica recurrimos, entre otros
elementos, al anlisis de la historia clnica confeccionada.
La doctrina acepta en general que no puede exigirse al profesional el buen resultado de un
tratamiento mdico. S, en cambio, los pasos y criterios aplicados para el tratamiento, es
decir, los denominados medios, sern analizados y evaluados, y la impronta queda en la
historia mdica.
Recordemos tambin que la doctrina acepta mayoritariamente que no basta la presencia de
un resultado disvalioso para responsabilizar al mdico, sino que es necesario para ello que
se acredite que este resultado fue inmediato, y directamente producido por su intervencin.
La importancia de los elementos de la historia clnica en la actuacin profesional

est
contemplada en el Cdigo de tica de la Confederacin Mdica Argentina del 17 de abril
de 1995, captulo XIV, art. 111-113, en especial en los dos primeros donde se puntualiza:
La historia clnica es un documento mdico, es lo mejor fuente de informacin para
evaluar la calidad de atencin medica brindada al paciente , siendo un derecho desde que se
deje constancia en el mismo de todo lo que se realice para otros puestos como ser momento
evaluados ,determinando segn su resultado segn el comportamiento medico





REDADCION
DEFINICIN
La Historia Clnica, puede definirse como el documento o instrumento escrito en el que
consta en forma metdica, ordenada y detallada, la narracin de todos los sucesos acaecidos
y comprobaciones realizadas por el equipo mdico, durante la asistencia de un paciente, en
un establecimiento pblico o privado.
Qu es un Documento?
Es todo instrumento, que transcribe un pensamiento por escrito en un medio durable
o permanente, testimonio de un hecho determinado.
La documentacin mdica, es aquel medio en el que se demuestra la actuacin
profesional.
Revisten dicho carcter: los certificados, las historias clnicas, pedidos e informes
de exmenes, recetas e informes periciales. Por su importancia mdico-legal, nos
referiremos en esta oportunidad a la Historia Clnica.
La Historia Clnica, constituye la prueba elemental, bsica y fundamental a la hora
de
determinar responsabilidades civiles, penales o administrativas, por lo que se
constituye en el nico elemento con prueba probatoria demostrativa del quehacer
profesional.
Es el instrumento, sobre el cual, se realizar durante la etapa probatoria el dictamen
pericial.
Resulta ser un elemento clave en la elaboracin de los informes Mdico-Legales
practicados por los expertos (Peritos) que ser apreciado judicialmente por el juez,
con el objeto de determinar la responsabilidad.
El objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad profesional, es
la Historia Clnica, a travs de la cual se valoran los documentos que la integran,
con reconstruccin y anlisis de los actos mdicos realizados en el paciente.
Lamentablemente, en un gran nmero de oportunidades, no refleja el intelecto y/o el
razonamiento profesional sobre lo actuado, sino que tambin es indescifrable para
otros profesionales.
ETIMOLOGA:
El trmino Historia deriva del latn: historia y ste, del griego: histora = bsqueda,
averiguacin. Asimismo, el trmino Clnica, deriva del griego klin = cama y ste a su vez
de klin = inclino, es decir, me inclino a averiguar qu le sucede al que se encuentra en
cama (enfermo) y dichas averiguaciones se vuelcan en forma escrita (historia clnica)
CONCEPTO DE HISTORIA CLNICA:
Antes de entrar en el anlisis de los aspectos tico - jurdicos de la Historia Clnica, es
necesario establecer o definir el concepto de Historia Clnica:
Concepto Gramatical
Segn el diccionario se entiende por historia a la narracin y exposicin ordenada de
acontecimientos y cosas memorables. Si se aade la palabra clnica, se puede definir como
aquella narracin y exposicin ordenada de los acontecimientos y hechos mdicos
ocurridos en una persona.
Concepto Mdico
Se suele aceptar la definicin de Noger Mollins y Balces Gorina: Relato escrito o verbal de
La enfermedad del paciente y por extensin, el documento en que aquel relato se recoge o
refleja, se guarda o conserva.
Resea ordenada, detallada y circunstanciada de todos los datos y conocimientos
personales, familiares y semiolgicos, anteriores y actuales referidos a un enfermo, que
permiten emitir un Diagnstico exacto de la enfermedad actual
Concepto Jurdico
Documento mdico y legal, detallado, en el que constan todos los actos mdicos y
administrativos, de todos los profesionales y otros auxiliares de la medicina, que se
efectuaren en un paciente determinado, tanto durante su internacin, como en la atencin
ambulatoria, de emergencia o programada.

ANTECEDENTES:
La Historia Clnica, naci con el Corpus Hipocraticum, en el cual se describieron los
cuadros clnicos que presentaban los enfermos de esa poca, basados en la observacin de
los galenos.
En la Edad Media, la Historia Clnica personal pierde trascendencia dado que, aparecieron
las ms absurdas teoras mdicas que sirvieron a grandes escritores para desarrollar la burla
de la actividad de los profesionales de ese entonces. Resurge con fuerza durante el
Renacimiento, con el aporte de la anatoma y la diseccin de los cadveres.
Ya, en la Edad Contempornea, aparece la concepcin somtica del individuo con los
aportes de Charcot y Broca. Ms tarde, aparecen la fisiopatologa y la bacteriologa,
ciencias que aportan a la historia del enfermo.
Recin con Freud, se incorpora el estudio del hombre como un ser integral, con cuerpo y
psique, reflejndose tal concepcin en la Historia Clnica. Asimismo, se incorporan en la
confeccin de sta, el contexto social y cultural, con el ingreso de la Antropologa Mdica.
Entonces, la Historia Clnica es un documento escrito en el que se vuelcan en forma
detallada todos los hechos ocurridos y las comprobaciones efectuadas por el equipo de
profesionales durante la asistencia de un paciente; documento escrito, ya que, en la H. Cl.,
se aportan datos fidedignos para probar algo y constituyen certificaciones, pues son
verificaciones realizadas por el profesional que la confecciona.
Por tal motivo, es que, importantes juristas de nuestro pas dicen que la Historia Clnica es
"todo documento escrito en palabras del idioma castellano mediante el cual el mdico, otros
profesionales u otro sujeto obligado (enfermeras) registran hechos o actos y ello est dotado
de significado, es decir, posea comprensibilidad"

ELEMENTOS CONSTITUTIVOS:
La Historia Clnica debe contener toda la informacin en forma secuencial del acontecer en
el paciente; ser el fiel reflejo de los pasos cronolgicos seguidos y de todos los actos de los
profesionales y auxiliares, con sus firmas y aclaraciones, as como, los tratamientos que se
hubieran aplicado y el profesional que los hubiera indicado, debiendo contener como
mnimo y con carcter enunciativo y no limitativo los siguientes tems:
Datos personales del paciente
Fecha de ingreso y egreso
Antecedentes heredo-familiares
Estado del paciente a su ingreso
Motivo de consulta o ingreso
Antecedentes de la enfermedad actual
Estado de su enfermedad actual
Examen fsico, general y especfico
Exmenes complementarios solicitados y sus respectivos resultados
Diagnsticos presuntivo/s y diferencial/es
Plan teraputico
Evolucin diaria u horaria segn la gravedad del cuadro
Alta o Egreso y recomendaciones
Epicrisis
Existen distintos documentos en los cuales se recoge toda esta informacin del
paciente y que forman parte de la confeccin de la Historia Clnica, a saber:
Informe de Alta
Hojas de curso clnico en las cuales se recogen todos los datos de la evolucin del
paciente
Hojas de datos de enfermera
Hojas de seguimiento de enfermera donde deben constar las actividades
desarrolladas sobre el paciente
Hojas de quirfano como la hoja preanestsica, hoja operatoria o protocolo
quirrgico y hoja de anestesia
Hojas de prescripciones mdicas
Hojas de resultados de estudios y anlisis solicitados y/o informes de otros servicios
(interconsultas)
Hoja de servicio social completada por el asistente social si el paciente presenta
algn problema de esta ndole
Hoja de consentimiento informado
Hoja de alta voluntaria
Hoja administrativa con los datos de identificacin, econmicos y localizacin de
los familiares
Hoja de epicrisis

CARACTERSTICAS MDICO-LEGALES DE LA HISTORIA CLNICA:
La historia clnica es imprescindible para prestar una asistencia de calidad en la
medicina individual, y ms an en la medicina colectiva e institucional. El motivo
que da lugar a su elaboracin es siempre la asistencia y que sta sea de calidad.
La historia clnica tiene tanta importancia en la labor asistencial, que est
reconocida como un derecho del paciente y como un deber y un derecho del
profesional, que debe llevar a cabo con el tiempo y los medios necesarios para
redactarla.
El profesional que no realiza la historia clnica del paciente est incurriendo en falta
grave, y est cometiendo una negligencia mdica que, de ocasionar un dao al
paciente, da lugar al nacimiento de responsabilidad profesional civil y, por qu no,
tambin penal.
La historia clnica debe reunir unos elementos o requisitos, para prestar una
asistencia mdica de calidad, y ejercer con efectividad el derecho y deber
profesional de realizarla. La historia que posee estas caractersticas, tambin indica
cul es el cuidado y esmero que han puesto los profesionales en su quehacer
profesional diario, lo que siempre es positivo en la valoracin de los casos de
demandas por responsabilidad profesional.
La historia clnica debe ser:
1.- COMPLETA:
Debe reunir los datos obtenidos de la anamnesis, exploracin personal, pruebas
diagnsticas complementarias, juicio diagnstico y tratamiento, as como los detalles de la
evolucin clnica del paciente, los especialistas a los que ha sido remitido, los documentos
de consentimiento informado y los rechazos al tratamiento de los pacientes.
2.- ORDENADA:
Todas las anotaciones deben aparecer en orden sucesivo y debidamente fechado; los datos
deben ser exactos y puestos al da.
3.- INTELIGIBLE o LEGIBLE y COMPRENSIBLE
4.- RESPETUOSA:
Con el enfermo, los compaeros y con la institucin y sus directores.

5.- RECTIFICADA CUANDO SEA NECESARIO:
No para ocultar una mala actuacin, sino con el objetivo de completar y aclarar la historia
del paciente.
6.- VERAZ:
El requisito fundamental es la veracidad, adems de la autenticidad y fidelidad en cuanto a
forma y contenido sentando en ella la confianza colectiva de la sociedad de poder
considerar un bien protegido a la documentacin pblica. La falta de veracidad, puede
hacer incurrir al profesional de la salud en el delito de falsificacin de documento pblico,
segn lo normado por el artculo 295 del Cdigo Penal.
7.- OBLIGATORIEDAD y CONSERVACIN:
La obligatoriedad de la confeccin y conservacin de la Historia Clnica en
establecimientos asistenciales pblicos y/o privados, surge de lo dispuesto en el Art. 40 de
la Ley Nacional 17.132:
Art. 40.- Los establecimientos asistenciales debern tener a su frente un director, mdico u
odontlogo, segn sea el caso, el que ser responsable ante las autoridades del
cumplimiento de las leyes, disposiciones y reglamentaciones vigentes en el mbito de
actuacin del establecimiento bajo su direccin y sus obligaciones
Y, en su Decreto Reglamentario 6.216/67, incs. l y m: se fijan los deberes de los Directores
de los establecimientos asistenciales, configurndose entre las mismas, la obligatoriedad de
la confeccin y conservacin de las Historias Clnicas:
Inc. l: Adoptar los recaudos necesarios para que se confeccionen historias clnicas de los
pacientes y que se utilicen en las mismas los nomencladores de morbilidad y mortalidad
establecidos por las autoridades sanitarias
Inc. m: Adoptar las medidas necesarias para una adecuada conservacin y archivo de las
Historias Clnicas y de que no se vulnere el secreto profesional
Si bien con respecto al tiempo de conservacin, la Ley 17132, no lo establece, es
aconsejable la guarda durante 10 aos, ya que se, es el plazo de prescripcin para las
acciones por responsabilidad contractual de los profesionales. En la Ciudad Autnoma de
Buenos Aires se reglament la conservacin por el lapso de 15 aos.
8.- REDACCIN y CONFECCIN:
Deber ser escrita en forma prolija y con letra legible.
No es aconsejable la utilizacin de abreviaturas. La Historia Clnica no puede estar
plagada de siglas y slo se deben utilizar aquellas de uso comn y la primera vez que se
utilizan deben ser aclaradas entre parntesis.
No se debe tachar ni borrar. Si el profesional se equivoca al escribir en la Historia
Clnica, debe ser salvada aclarando la nueva escritura y firmando lo salvado.
Firmas. Todas las intervenciones y entradas en la Historia Clnica deben ser firmadas y
aclaradas por el profesional actuante con el nmero de matrcula profesional y debe constar
la fecha y la hora de dicha intervencin.
Foliacin. Con el fin de evitar cambios o sustracciones o intercalaciones se debe foliar
cada hoja del documento.
Debe ser completa. La Historia Clnica debe reflejar los acontecimientos mdicos del
paciente y la actividad del profesional que el mdico efecta sobre dicha persona y su
padecimiento.
SUGERENCIAS PARA LA CONFECCIN DE LA HISTORIA CLNICA
La relevancia que cobra la Historia Clnica de internacin dentro de la documentacin
mdica tanto desde el punto de vista asistencial como legal es innegable.
La internacin de una paciente desde el punto de vista mdico, implica el hallazgo de un
cuadro clnico que requiere un control evaluativo continuo y la instauracin de medidas
teraputicas que difcilmente puedan brindarse en forma adecuada en el domicilio. Desde el
punto de vista legal, la internacin constituye el traslado de la responsabilidad.
Es decir que el paciente, quien decide concurrir a la consulta, motivado por la alarma que le
produce la aparicin de un conjunto de sntomas y signos y quien acepta la internacin
propuesta por el facultativo luego de esa consulta, traslada la responsabilidad de su
asistencia al mdico y a la institucin en la que es admitido.
Consignacin de la fecha y de la hora del ingreso:
El dejar librado al sector administrativo exclusivamente este hecho, dificulta muchas veces
la evaluacin de: evoluciones de un proceso, tiempo transcurrido hasta la adopcin y/o
implementacin de medidas teraputicas, etc.
Consignacin del estado del paciente al ingreso:
Constituye otro aspecto de relevante importancia a considerar. Si se trata de una
embarazada,es esencial no omitir:
El estado materno (pulso, temperatura axilar y rectal segn el caso, tensin arterial,etc.),
El estado obsttrico (frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas, tono uterino,
dilatacin del cuello uterino, estado de las membranas, en caso de rotura caractersticas del
lquido y fecha y hora del hallazgo o de la referencia de la paciente), y el estado fetal
(frecuencia cardaca, si hubiere contracciones deber consignarse la F.C.F. entre
contracciones y post contraccin).
Tambin y de acuerdo al caso, medir y hacer constar la altura uterina.Si bien no es un
requisito obligatorio, es aconsejable que, si se cuenta con un monitor fetal, se realice al
ingreso un registro de la F.C.F. de 30 y que el mismo, adecuadamente identificado, y
consignando fecha y hora se adjunte a la Historia Clnica.
Evolucin del estado del paciente e indicacin teraputica:
Consignacin de fecha y hora en cada evolucin del estado del paciente y en cada
indicacin teraputica, firmando el profesional actuante, con aclaracin de la firma o sello.
Determinacin del Grupo y Rh materno y prevencin de la isoinmunizacin Rh:
Solicitar durante la internacin de una embarazada, se halle o no en trabajo de parto, la
realizacin de pruebas para determinar su grupo sanguneo y el factor Rh. Si la paciente
refiere haber realizado el estudio, se sugiere transcribir dicho resultado a la Historia Clnica
acotando nombre del laboratorio y nmero de protocolo. Realizado el parto, de una
paciente Rh negativa, se realiza la investigacin del grupo sanguneo y el factor Rh del
recin Nacido y la prueba de Coombs, a fin de identificar si debe realizarse la aplicacin
del suero anti Rh a la purpera dentro de las 72 hs. No debe haber omisiones en la
consignacin de estos hechos en la Historia Clnica.
La Ley N 23.674, sancionada y promulgada en junio de 1989, indica en su artculo 1,
que:
"Toda mujer Rh negativo en el distrito capital y territorios nacionales, en cada parto nico o
mltiple de hijo Rh positivo, o cuando haya abortado despus de las doce semanas, deber
recibir como profilaxis la inmunogamma globulina anti D indicada".
Consignacin en forma adecuada y completa la evolucin del trabajo de parto:
En una demanda por mala praxis que involucre un caso perinatolgico, pocas hojas de la
Historia Clnica cobrarn la relevancia de aquellas donde se asienta la evolucin y control
del trabajo de parto. Durante el trabajo de parto, no debe omitirse el asentamiento de
ninguno de los controles realizados. Se deber consignar la frecuencia e intensidad de las
contracciones, el tono uterino, las caractersticas del lquido amnitico.
En cuanto a la Auscultacin fetal, es aconsejable que:
En Embarazos de Bajo Riesgo, durante la primera mitad del trabajo de parto, la
auscultacin fetal se realice y consigne en la Historia Clnica luego de la contraccin y cada
30 y durante la segunda mitad, cada 15.
En los Embarazos de Alto Riesgo, es aconsejable que la evaluacin y el registro de la
F.C.F. se efecte cada 15 en la primera mitad del trabajo de parto y cada 5 en la segunda.
Si se trata de una Induccin del trabajo de parto, no omitir consignar las causas que
motivaron la decisin.
Cuando existan dudas acerca de la auscultacin fetal o se produzca el nacimiento de un RN
deprimido, es recomendable solicitar un estudio cido base de sangre de cordn.
Control de la correcta informacin entre obstetricia y neonatologa y de la adecuada
consignacin de los datos comunes en ambas Historias Clnicas.
Los datos que son comunes a la Historia Clnica de la madre y del Recin Nacido
como son:
Antecedentes del embarazo y del parto, hora de nacimiento, color del lquido amnitico,
peso, sexo, puntuacin de Apgar, causas que motivaron la induccin, el frceps o la
cesrea, etc.; deben ser adecuadamente informados y correctamente asentados en ambas
historias. La discordancia de datos entre ambas historias, podra implicar como mnimo un
actuar negligente de una de las partes intervinientes en la asistencia, sea la obsttrica o la
neonatolgica.
Confeccin de protocolos:

Cada procedimiento especfico, debera estar desarrollado en su propio protocolo donde se
consignarn: las causas que motivaron dicho procedimiento, el estado pre operatorio del
paciente, la descripcin tcnica del acto, las complicaciones si las hubiere y las medidas
adoptadas para solucionarlas, el estado post operatorio del paciente, identificacin de los
profesionales que practicaron el acto y sus roles en el mismo, fecha de realizacin, hora de
inicio y de finalizacin del mismo.
El protocolo anestsico si lo hubiere, estar anexo al protocolo quirrgico, y deber
controlarse la correcta consignacin de los datos comunes a ambos protocolos y que surge
del habitual y adecuado intercambio de informacin entre el cirujano y el anestesista.
Si del acto quirrgico se derivasen otros estudios (estudio antomo patolgico, citolgico,
bioqumico, bacteriolgico, inmunohematolgico, etc.), asentarlo y si es posible, consignar
el nombre del especialista o del laboratorio a cargo de su realizacin.
Fundamentacin pormenorizada y completa de las medidas teraputicas adoptadas:
La necesidad de adoptar medidas teraputicas, con especial mencin de aquellas que
impliquen secuelas permanentes para la salud fsica, mental, reproductiva, etc., de la
paciente (por ejemplo: histerectoma puerperal), deben ser considerados como un estado de
necesidad en el cual el mdico debido a la gravedad del cuadro, decide la teraputica con el
objeto de evitar un mal mayor.
Todos los pasos que llevan a esta decisin deben ser minuciosamente consignados en la
Historia Clnica.No deber omitirse ninguna de las causas que motivaron la decisin, como
tampoco podr dejar de consignarse detalladamente todas las medidas previamente
adoptadas, el orden de su implementacin y el resultado de las mismas.
Relevancia de la consignacin del examen de la placenta:
Siempre asentar la descripcin macroscpica de la Placenta y de los anexos ovulares
(circulares de cordn, nudos, etc.) en la Historia Clnica, an en caso de parto o cesrea sin
complicaciones y an en caso de que el Recin Nacido sea vigoroso. Tambin es
conveniente hacerlo aunque sean enviados para estudio antomo patolgico.
En casos de mala evolucin, complicaciones o malformaciones del Recin Nacido y/o
embarazos de alto riesgo, es aconsejable solicitar el estudio antomo patolgico de la
placenta y de los anexos ovulares en forma rutinaria.
Consignacin del control puerperal:
Es aconsejable no omitir en la Historia Clnica, el registro del minucioso control que se
realiza rutinariamente en la paciente durante el post alumbramiento inmediato y que
evala: la prdida sangunea, la retraccin uterina, la tensin arterial, el pulso, etc. Durante
el puerperio, consignar tambin la evaluacin del perin, las mamas, etc.
Egreso institucional:
El egreso institucional del paciente, no implica, Alta Mdica, indica la transicin a una
etapa de control menos riguroso y de medidas teraputicas que pueden ser administradas en
forma ambulatoria. El paciente deber entonces cumplir indicaciones teraputicas y deber
ser controlado ambulatoriamente por el facultativo a fin de evaluar su evolucin.
Es por ello conveniente que al firmar la condicin de egreso sanatorial u hospitalario del
paciente, el profesional consigne Egreso y no Alta, y que deje asentado el estado del
paciente al momento, el tratamiento que deber efectuar y la fecha de citacin para la
evaluacin de su evolucin.
HISTORIA CLNICA EN EL CDIGO DE TICA DE LA AMA:
El Cdigo de tica de la Asociacin Mdica Argentina le asigna a la Historia Clnica un
lugar de trascendencia Mdico Legal y de suma importancia, por tener, como prueba
documental, el carcter probatorio ante la Ley, siendo uno de los elementos ms relevantes
en la relacin del equipo de Salud-Paciente:
Art. 168.- Debe ser un instrumento objetivo y comprensible por terceros, y no slo por
quienes escriben en ella.
Art. 169.- Es uno de los elementos ms relevantes en la relacin equipo de Salud- Paciente;
es de suma importancia, por tener carcter probatorio ante la Ley y por razones econmico-
administrativas.
Art. 170.- Deber ser redactada y firmada, por el mismo profesional que registr la
presentacin. Deber consignarse cuando un colega reemplace a otro en algunas funciones.
Art. 171.- Debe ser legible, sin tachaduras, no debe escribirse sobre lo ya escrito, sin
borraduras, sin espacios en blanco y ante una equivocacin debe escribirse error y aclarar lo
que sea necesario. No se debe aadir nada entrerrenglones.
Art. 172.- Las hojas deben ser foliadas y cada una de ellas debe tener el nombre del
paciente, del miembro del equipo de salud y la fecha. Debern destacarse los horarios de las
prestaciones que se realicen y fundamentalmente un preciso detalle de las condiciones en
que ingresa el paciente.
Art. 173.- Deber contener una descripcin exacta de todos los estudios y anlisis que se
vayan practicando y en el supuesto que se arribare a un mtodo invasivo, una descripcin
plena de todos los sntomas que aconsejaron practicarlo; debe ser contempornea a las
diferentes prestaciones que se vayan realizando.
Art.174.- Cuando se realicen interconsultas con otros profesionales se debern registrar la
opinin de los mismos y dejar constancia del da y hora en que fueron realizadas.
Art. 175.- Se deber detallar la informacin suministrada al paciente y/o familiares; como
as tambin la respuesta que vaya teniendo el paciente frente al tratamiento, ya sea mdico
o quirrgico.
Art. 176.- No debern omitirse datos prescindibles para el mejor tratamiento, aunque los
mismos puedan ser objeto de falsos pudores o socialmente criticables.
Art. 177.- Debe constar en la Historia Clnica el libre consentimiento informado por el
paciente, algn familiar o su representante legal.
Art. 178.- La Historia Clnica completa y escrita en forma comprensible es una de las
mayores responsabilidades del equipo de salud y su redaccin defectuosa es un elemento
agravante en los juicios de responsabilidad legal.
Art. 179.- La Historia Clnica contiene datos personales, y sobre stos, existe un derecho
personalsimo cuyo nico titular es el paciente. La negativa a entregrsela a su titular puede
dar lugar al resarcimiento del dao causado.
Art. 180.- Lo que cabe para la Historia Clnica propiamente dicha es asimismo aplicable a
su material complementario, tales como anlisis clnicos, placas radiogrficas, tomografas,
etc., todos estos documentos son inherentes a la salud, al cuerpo y a la intimidad del
paciente y en consecuencia le son inalienables y solo l puede dirigirlos y revelar su
contenido.
Art. 181.- El mdico y/o el sanatorio son los custodios de la Historia Clnica, la
desaparicin de sta o su falta de conservacin entorpecer la accin de la justicia, al
tiempo que le quita la posibilidad al mdico tratante y al mismo sanatorio de una
oportunidad invalorable de defensa en juicio. El custodio de la misma deber responder por
esta situacin.
Art. 182.- Debe garantizarse por lo antes dicho la preservacin del secreto mdico; la
Historia Clnica no debe ser expuesta a quienes tengan otros intereses que no sean los
puramente profesionales.
Art. 183.- Es tico respetar el mandato judicial que ordene su presentacin para fines de
investigacin en ataque o defensa jurdicos de la responsabilidad legal.
Art. 184.- No podr utilizarse para fines espurios de discriminacin de cualquier ndole o
para exclusin de beneficios obligados por ley.
Art. 185.- En caso de computarizacin de la Historia Clnica, debern implementarse
sistemas de seguridad suficientes para asegurar la inalterabilidad de los datos y evitar el
accionar de violadores de informacin reservada.8).79).
EL VALOR JURDICO DE LA HISTORIA CLNICA:
El objeto y las caractersticas de la historia clnica, hace que se convierta en el documento
mdico-legal que recoge toda la relacin profesional-paciente y todos los actos mdicos y
sanitarios.
sta, es la razn por la que, la historia clnica sea la prueba material en los casos de
responsabilidad profesional, donde se transforma en la mejor proteccin o en la ms eficaz
pieza condenatoria, o en el mejor aliado o en el peor enemigo del profesional procesado,
puesto que es el documento en el que se pone de manifiesto si el profesional actu con la
diligencia debida respecto a todas sus obligaciones en relacin al paciente, o si, por el
contrario, actu de forma negligente, no poniendo a disposicin del paciente los
conocimientos mdicos y los medios necesarios, segn la ciencia del momento, y segn
circunstancias en las que practic el acto mdico, o no respet los derechos del paciente.
La importancia de la historia clnica, como elemento de prueba en los casos de
responsabilidad, se incrementa cuando se aplica para la resolucin del caso, el principio
jurdico de la inversin de la carga de la prueba (el deber del paciente de probar la
culpabilidad del profesional que se presume inocente, salvo prueba de contrario, pasa a
convertirse en la obligacin del profesional de acreditar su diligencia, su inocencia), ya que
es el nico medio que posee para demostrar su inocencia o diligencia.
Una historia clnica incompleta o mal realizada, o, el hecho de que el profesional no quiera
aportarla al proceso, pone a ste, en una situacin verdaderamente difcil, ya que en estos
casos cabe preguntarse: cmo puede probar su diligencia en su quehacer profesional?
DERECHOS DEL PACIENTE, HISTORIA CLINICA Y CONSENTIMIENTO
INFORMADO
LEY 26529 del 21 de octubre de 2009
CAPTULO IV- DE LA HISTORIA CLINICA
Art. 12.- Definicin y alcance. A los efectos de esta ley, entindase por historia clnica, el
documento obligatorio cronolgico, foliado y completo en el que conste toda actuacin
realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud.
Art. 13.- Historia clnica informatizada. El contenido de la historia clnica, puede
confeccionarse en soporte magntico siempre que se arbitren todos los medios que aseguren
la preservacin de su integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y
recuperabilidad de los datos contenidos en la misma en tiempo y forma. A tal fin, debe
adoptarse el uso de accesos restringidos con claves de identificacin, medios no
reescribibles de almacenamiento, control de modificacin de campos o cualquier otra
tcnica idnea para asegurar su integridad.La reglamentacin establece la documentacin
respaldatoria que deber conservarse y designa a los responsables que tendrn a su cargo la
guarda de la misma.
Art. 14.- Titularidad. El paciente es el titular de la historia clnica. A su simple
requerimiento debe suministrrsele copia de la misma, autenticada por autoridad
competente de la institucin asistencial. La entrega se realizar dentro de las cuarenta y
ocho horas de solicitada, salvo caso de emergencia.
Art. 15.- Asientos. Sin perjuicio de lo establecido en los artculos precedentes y de lo que
disponga la reglamentacin, en la historia clnica se deber asentar:
a) La fecha de inicio de su confeccin;
b) Datos identificatorios del paciente y su ncleo familiar;
c) Datos identificatorios del profesional interviniente y su especialidad;
d) Registros claros y precisos de los actos realizados por los profesionales y auxiliares
intervinientes;
e) Antecedentes genticos, fisiolgicos y patolgicos si los hubiere;
f) Todo acto mdico realizado o indicado, sea que se trate de prescripcin y suministro de
medicamentos, realizacin de tratamientos, prcticas, estudios principales y
complementarios afines con el diagnstico presuntivo y en su caso de certeza, constancias
de intervencin de especialistas, diagnstico, pronstico, procedimiento, evolucin y toda
otra actividad inherente, en especial ingresos y altas mdicas.
Los asientos que se correspondan con lo establecido en los incisos d), e) y f) del presente
artculo, debern ser realizados sobre la base de nomenclaturas y modelos universales
adoptados y actualizados por la Organizacin Mundial de la Salud, que la autoridad de
aplicacin establecer y actualizar por va reglamentaria.
Art. 16.- Integridad. Forman parte de la historia clnica, los consentimientos informados, las
hojas de indicaciones mdicas, las planillas de enfermera, los protocolos quirrgicos, las
prescripciones dietarias, los estudios y prcticas realizadas, rechazadas o abandonadas,
debindose acompaar en cada caso, breve sumario del acto de agregacin y desglose
autorizado con constancia de fecha, firma y sello del profesional actuante.
Art. 17.- Unicidad. La historia clnica tiene carcter nico dentro de cada establecimiento
asistencial pblico o privado, y debe identificar al paciente por medio de una clave
uniforme, la que deber ser comunicada al mismo.
Art. 18.- Inviolabilidad. Depositarios. La historia clnica es inviolable. Los establecimientos
asistenciales pblicos o privados y los profesionales de la salud, en su calidad de titulares
de consultorios privados, tienen a su cargo su guarda y custodia, asumiendo el carcter de
depositarios de aqulla, y debiendo instrumentar los medios y recursos necesarios a fin de
evitar el acceso a la informacin contenida en ella por personas no autorizadas. A los
depositarios les son extensivas y aplicables las disposiciones que en materia contractual se
establecen en el Libro II, Seccin III, del Ttulo XV del Cdigo Civil, Del depsito, y
normas concordantes.
La obligacin impuesta en el prrafo precedente debe regir durante el plazo mnimo de
DIEZ (10) aos de prescripcin liberatoria de la responsabilidad contractual. Dicho plazo
se computa desde la ltima actuacin registrada en la historia clnica y vencido el mismo, el
depositario dispondr de la misma en el modo y forma que determine la reglamentacin.
Art. 19.- Legitimacin. Establcese que se encuentran legitimados para solicitar la historia
clnica:
a) El paciente y su representante legal;
b) El cnyuge o la persona que conviva con el paciente en unin de hecho, sea o no de
distinto sexo segn acreditacin que determine la reglamentacin y los herederos forzosos,
en su caso, con la autorizacin del paciente, salvo que ste se encuentre imposibilitado de
darla;
c) Los mdicos, y otros profesionales del arte de curar, cuando cuenten con expresa
autorizacin del paciente o de su representante legal.
A dichos fines, el depositario deber disponer de un ejemplar del expediente mdico con
carcter de copia de resguardo, revistiendo dicha copia todas las formalidades y garantas
que las debidas al original. Asimismo podrn entregarse, cuando corresponda, copias
certificadas por autoridad sanitaria respectiva del expediente mdico, dejando constancia de
la persona que efecta la diligencia, consignando sus datos, motivos y dems
consideraciones que resulten menester.
Art. 20.- Negativa. Accin. Todo sujeto legitimado en los trminos del artculo 19 de la
presente ley, frente a la negativa, demora o silencio del responsable que tiene a su cargo la
guarda de la historia clnica, dispondr del ejercicio de la accin directa de habeas data a
fin de asegurar el acceso y obtencin de aqulla. A dicha accin se le imprimir el modo de
proceso que en cada jurisdiccin resulte ms apto y rpido. En jurisdiccin nacional, esta
accin quedar exenta de gastos de justicia.
Art. 21.- Sanciones. Sin perjuicio de la responsabilidad penal o civil que pudiere
corresponder, los incumplimientos de las obligaciones emergentes de la presente ley por
parte de los profesionales y responsables de los establecimientos asistenciales constituirn
falta grave, siendo pasibles en la jurisdiccin nacional de las sanciones previstas en el ttulo
VIII de la Ley 17.132 -Rgimen Legal del Ejercicio de la Medicina, Odontologa y
Actividades Auxiliares de las mismas- y, en las jurisdicciones locales, sern pasibles de las
sanciones de similar tenor que se correspondan con el rgimen legal del ejercicio de la
medicina que rija en cada una de ellas.

QUIN ES EL DUEO DE LA HISTORIA CLNICA?
El derecho del paciente a la copia de su historia clnica, es muy cuestionado y ha creado
nuevos problemas al ejercicio profesional, porque se enfrenta a esta pregunta: quin es el
verdadero propietario de la historia clnica?, y la respuesta no est clara para todos, ni todos
estn de acuerdo.
Aquellos que defienden que la historia pertenece o es propiedad del paciente exponen estos
argumentos:
Es el paciente su fuente de informacin, aporta su propia informacin y su persona;
su derecho al consentimiento informado, que le permite decidir con conocimiento de
causa; su derecho al acceso y copia de la historia ya reconocido, y porque el paciente
siempre ha podido solicitar datos de la historia, y reclamarla a la hora de cambiar de
profesional, en los casos de demandas por responsabilidad, etc.
Los que opinan que es del profesional que la escribe y elabora, se basan en:
El esfuerzo intelectual realizado al elaborar un interrogatorio adecuado, un juicio
diagnstico, un pronstico y un tratamiento, es propiedad intelectual del profesional y, por
ello, la historia es de ste en el ejercicio privado, con los lmites que le imponen los
derechos del paciente; en ella se expresan anotaciones personales, que a veces no guardan
relacin directa con el paciente (sospechas, alusiones a otros casos, dudas, etc.); el paciente
que accede a la copia a veces la malinterpreta, unas veces por no tener conocimientos
mdicos (el que lee tumor piensa que tiene un cncer), y otras por considerarla ofensiva
(histrica, alcohlico, vida sexual, etc.) lo que origina incluso demandas de responsabilidad
profesional; el deber de conservar y custodiar la historia clnica es del profesional, y la
investigacin mdica se realiza en gran parte sobre los historiales.
Sin embargo, cuando la relacin profesional-paciente se realiza en una institucin sanitaria
en la que, el profesional est contratado, el centro sanitario considera que la historia clnica
le pertenece:
Porque es el que proporciona el espacio fsico y los medios instrumentales; por su deber de
conservar y custodiar las historias registradas en su archivo; por ser el producto habitual del
ejercicio de su personal mdico dependiente, respetando los derechos que sobre ella tenga
el profesional por ser de su propiedad intelectual; porque la autoridad judicial en los
procesos penales solicita la historia al centro asistencial, reconociendo as, quin es el
titular de la misma; por el derecho de los centros asistenciales, al uso de esta informacin
para la investigacin, y porque la historia clnica, es la prueba material que puede utilizar el
centro en caso de una demanda del paciente de responsabilidad civil, directa o subsidiaria.
En el caso del profesional que ejerce en forma privada en un hospital, la historia pertenece
a ste, pero como se halla sometido a su rgimen organizativo, el centro asistencial le puede
requerir una copia por coordinacin, motivos de control o por prevencin de futuras
responsabilidades.
Reuniendo estas consideraciones, Castellano, en 1996, dice: La historia clnica es el
resultado de la actuacin del o de los profesionales que ponen sus conocimientos al servicio
del paciente, del enfermo que proporciona su persona y su informacin y del centro que
proporciona el marco fsico y los medios instrumentales para que la atencin y la historia
sean completas.
Y como dice el jurista Cantero: El propietario de la historia es el centro asistencial, el
paciente es titular de la intimidad en ella reflejada, y el profesional, dueo de su aportacin
intelectual y administrador del inters de terceros all registrados.
sta, es la razn, por la cual este autor opina, al igual que otros, que ante la peticin de la
historia clnica por el paciente, lo correcto es entregar un extracto de la misma despus de
haber eliminado todas las aportaciones personales que afectan a su intimidad o a un
tercero.
Hay que recordar, que el paciente tiene derecho a una informacin adecuada y
comprensible, y la entrega de la copia directa ira en contra de ello. Esta es la razn por la
que se aconseja, que cuando el paciente reclama la copia de la historia, que sea el
profesional quien le asesore y le interprete su contenido de forma directa.
III. BASE LEGAL
1. Constitucin Poltica del Per.
2. Ley N 26842 - Ley General de Salud.
3. Ley N 27604, que modific la Ley N 26842 - Ley General de Salud, respecto de la
Obligacin de los Establecimientos de Salud a dar Atencin Mdica en casos de
Emergencias y Partos.
4. Ley N 27813 - Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud.
5. Ley N 27657 - Ley del Ministerio de Salud.
6. Ley N 27269 - Ley de Firmas y Certificados Digitales
7. Decreto Legislativo N 559, que aprob la Ley de Trabajo Mdico.
8. Decreto Supremo N 023-87-SA, que aprob el Reglamento General de Establecimientos
de Salud del Sub Sector No Pblico.
9. Decreto Supremo N 005-90-SA, que aprob el Reglamento General de Hospitales del
Sector Salud.
10. Decreto Supremo N 014-2002-SA, que aprob el Reglamento de Organizacin y
Funciones del Ministerio de Salud.
11. Decreto Supremo N 016-2002-SA, que aprob el Reglamento de la Ley N 27604
(Atencin Mdica en caso de Emergencias y Partos).
12. Decreto Supremo 043-2003-PCM Texto nico Ordenado de la Ley N 27806 - Ley
de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica.
13. Lineamientos de Poltica del Sector Salud para el periodo 2002 2012 y Principios
Fundamentales para el Plan Estratgico Sectorial del Quinquenio Agosto 2001-Julio 2006.
14. Resolucin Ministerial N 155-2001-SA/DM, que aprob las Normas del Sistema de
Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud.
15. Resolucin Ministerial N 768-2001-SA/DM, que aprob el Sistema de Gestin de la
Calidad en Salud.
16. Resolucin Ministerial N 573-2003-SA/DM, que aprob el Reglamento de
Organizacin y Funciones de las Direcciones de Salud y de las Direcciones de Red de
Salud.
17. Resolucin Ministerial N 235-2003-SA/DM, que aprob el Modelo General de los
Reglamentos de Organizacin y Funciones de los Institutos Especializados.
18. Resolucin Ministerial N 616-2003-SA/DM, que aprob el Modelo de Reglamento de
Organizacin y Funciones de los Hospitales.
19. Resolucin Ministerial N 729-2003 SA/DM, que aprueba el Documento La Salud
Integral: Compromiso de Todos El Modelo de Atencin Integral de Salud
20. Resolucin Ministerial N 751-2003 SA/DM, que establece el Rgimen de elaboracin
de Normas Tcnicas generadas por los rganos de Lnea del Ministerio de Salud
21. Resolucin Ministerial N 751-2004/MINSA, que aprob la Norma Tcnica del Sistema
de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud.
22. Resolucin Ministerial N 769-2004/MINSA, que aprob la Norma Tcnica Categoras
de Establecimientos del Sector Salud.
23. Cdigo de tica y Deontologa del Colegio Mdico del Per.

IV. MBITO DE APLICACIN
La presente Norma Tcnica es de aplicacin nacional en todos los establecimientos de
salud del Sector Pblico y Privado.
VI. DISPOSICIONES ESPECFICAS
1. Los establecimientos de salud, implementarn la norma de Historia Clnica bajo
responsabilidad de los directores o jefes correspondientes.
2. Todo acto mdico brindado a los usuarios en los establecimientos ser registrado en la
Historia Clnica, que constituye el registro primario de cada atencin.

3. Las Historias Clnicas debern estar accesibles al personal autorizado durante el horario
de atencin del establecimiento.
4. Las Historias Clnicas que se aperturen para registrar las atenciones en consulta externa y
hospitalizacin sern documentos individuales y nicos para cada usuario.
5. El establecimiento queda obligado a entregar copia de la Historia Clnica, incluida la
epicrisis, cuando el usuario o su representante legal lo soliciten, en cuyo caso el costo ser
asumido por el interesado.
6. Para la elaboracin de la Historia Clnica, se deber tener en cuenta el nivel de atencin y
el tipo de prestacin:
En el I nivel de atencin, en los establecimientos de salud con poblacin asignada,
se utilizar la Carpeta Familiar y los formatos segn etapas de vida definidas en el
documento marco del Modelo de Atencin Integral: Nio, adolescente, adulto y
adulto mayor.
En el I nivel de atencin, en los establecimientos de salud que no tienen poblacin
asignada, se utilizarn los formatos relacionados a la prestacin en consulta
ambulatoria, emergencia y para el caso de internamiento se utilizarn los formatos
de hospitalizacin segn corresponda.
En el II y el III nivel de atencin se utilizarn los formatos relacionados a la
prestacin en consulta ambulatoria, emergencia y hospitalizacin.
VI.1 ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLNICA.
VI.1.1 ESTRUCTURA BSICA:
1. Identificacin del paciente
2. Registro de la Atencin de Salud.
3. Informacin complementaria.
1. IDENTIFICACIN DEL PACIENTE
Es la seccin o parte de la Historia Clnica que contiene los datos de identificacin del
paciente, incluyendo el nmero de su Historia Clnica y datos sobre el Establecimiento de
Salud.
2. REGISTRO DE LA ATENCIN DE SALUD
En esta seccin se encuentra el registro de la atencin de salud que se brinda al paciente,
para lo cual el prestador de salud utiliza los formatos para consignar la informacin de la
atencin segn naturaleza del servicio que presta.
3. INFORMACIN COMPLEMENTARIA
Corresponde a la seccin de informacin complementaria los resultados de exmenes
auxiliares, as como todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, tcnico,
cientfico y/o administrativo de las acciones realizadas al paciente en el proceso de
atencin, tales como el consentimiento informado, documentos de referencia y
contrarreferencia, documentacin de seguros, y otros que se considere pertinente.
VI.1.2 FORMATOS DE LA HISTORIA CLNICA
El contenido mnimo de variables que deben estar incluidas en cada formato se especifica a
continuacin, adicionalmente las Direcciones Regionales de Salud pueden incluir otras
variables, dependiendo de la realidad local y de sus necesidades. Cada Regin de Salud
estandarizar los formatos a ser utilizados en los establecimientos del mbito de su
jurisdiccin, ajustando a sus requerimientos la diagramacin y diseo de los mismos.
VI.1.2.1 Formatos Bsicos:
1. Formatos en Consulta Externa
2. Formatos en Emergencia
3. Formatos en Hospitalizacin
4. Ficha Familiar
1. FORMATOS EN CONSULTA EXTERNA:
La elaboracin de la Historia Clnica de la consulta externa ser diferenciada segn el nivel
de atencin. Deber reunir todos los datos relacionados a la atencin mdica del paciente,
los hechos que justifican el tratamiento anotado en orden cronolgico as como los
resultados finales.
Las variaciones especficas del contenido de la Historia Clnica estn relacionadas con el
tipo de atencin, segn el profesional que realiza la atencin, sea de medicina general o de
atencin especializada. En los casos de atencin obsttrica se usar la Historia Clnica-
Perinatal. Bsica

FORMATOS DE CONSULTA EXTERNA EN EL I NIVEL
DE ATENCIN
En la consulta externa, en el I Nivel de atencin, se utilizarn los formatos por etapas de
vida para los establecimientos de salud que tengan poblacin asignada. En los
establecimientos de salud que nicamente cuenten con tcnicos o auxiliares de enfermera,
solo recogern la informacin en relacin a datos generales, antecedentes, seguimiento de
riesgos, lista de problemas identificados y el plan de atencin integral correspondiente
segn normatividad vigente, debiendo registrarse en los formatos por etapas de vida. Debe
asimismo detallarse el nombre del personal que presta la atencin.
FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL NIO
El Formato de la primera atencin, contendr como mnimo:
Fecha
N de Historia Clnica
Datos generales: apellidos y nombres, sexo, edad, fecha de nacimiento, lugar de
nacimiento, procedencia, grado de instruccin, centro educativo, grupo sanguneo y
factor Rh, nombre, edad, DNI de la madre, padre, acompaante o cuidador.
Antecedentes personales: antecedentes perinatales, patolgicos, alimentacin.
Antecedentes familiares
Esquema de vacunacin
Vigilancia del crecimiento y desarrollo.
Datos en el triaje: signos vitales, descarte de signos de alarma.
Anamnesis: motivo de consulta, forma de inicio, tiempo de enfermedad.
Preguntas sobre problemas frecuentes en la infancia.
Evaluacin sobre la alimentacin actual.
Examen fsico
Diagnstico, incluyendo diagnstico nutricional
Tratamiento
Exmenes auxiliares
Referencia si fuera el caso
Fecha de prxima cita
Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atencin
La evolucin, debe contener los siguientes puntos, que son los mismos para todos los
formatos por etapas de vida:
Fecha y hora
Edad
Motivo de consulta
Tiempo de enfermedad
Funciones biolgicas
Examen fsico
Diagnstico
Tratamiento
Exmenes auxiliares
Referencia si fuera el caso
Fecha de prxima cita
Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atencin
Hoja de lista de problemas y Plan de Atencin Integral

FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL
ADOLESCENTE
El Formato de la primera atencin, contendr como mnimo:
Fecha
N de Historia Clnica
Datos generales: apellidos y nombres, sexo, edad, fecha de nacimiento, lugar de
nacimiento, procedencia, grado de instruccin, centro educativo, estado civil,
ocupacin, grupo sanguneo y factor Rh, nombre, edad, DNI de la madre, padre o
acompaante o cuidador.
Antecedentes personales: perinatales, crecimiento, desarrollo, vacunas, patolgicos
Antecedentes familiares
Antecedentes psicosociales
Salud sexual y reproductiva
Motivo de consulta
Tiempo de enfermedad
Funciones biolgicas
Examen fsico
Diagnstico
Tratamiento
Exmenes auxiliares
Referencia si fuera el caso
Fecha de prxima cita
Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atencin
Hoja de lista de problemas y Plan de Atencin Integral
Hoja de seguimiento de factores de riesgo

FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADULTO
El Formato de la primera atencin, contendr como mnimo:
Fecha
N de Historia Clnica
Datos generales: apellidos y nombres, sexo, edad, DNI, fecha de nacimiento, lugar
de nacimiento, procedencia, grado de instruccin, estado civil, ocupacin u oficio,
grupo sanguneo y factor Rh, nombre, DNI del acompaante.
Antecedentes personales
Antecedentes familiares
Alergia a medicamentos
Sexualidad
Motivo de consulta
Tiempo de enfermedad
Funciones biolgicas
Examen fsico
Diagnstico
Tratamiento
Exmenes auxiliares
Referencia si fuera el caso
Fecha de prxima cita
Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atencin
Hoja de lista de problemas y Plan de Atencin Integral
Hoja de seguimiento de factores de riesgo: diferenciada por sexo
FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADULTO
MAYOR
El Formato de la primera atencin, contendr como mnimo:
Fecha
N de Historia Clnica
Datos generales: apellidos y nombres, sexo, edad, DNI, fecha de nacimiento, lugar
de nacimiento, procedencia, grado de instruccin, estado civil, ocupacin grupo
sanguneo y factor Rh, nombre, edad , DNI y parentesco del familiar o cuidador
responsable.
Antecedentes personales y familiares
Alergia a medicamentos
Valoracin geritrica: valoracin funcional, estado cognitivo, estado afectivo,
estado socio-familiar.
Categoras del adulto mayor
Motivo de consulta
Tiempo de enfermedad
Funciones biolgicas
Examen fsico
Diagnstico
Tratamiento
Exmenes auxiliares
Referencia si fuera el caso
Fecha de prxima cita
Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atencin
Hoja de lista de problemas y Plan de Atencin Integral
Hoja de seguimiento de factores de riesgo
FORMATO DE CONSULTA EXTERNA EN EL II Y III
NIVEL
El Formato de la primera atencin, contendr como mnimo:
Fecha y hora de la atencin
Nmero de Historia Clnica
Nombre y apellidos del paciente
Enfermedad Actual: Tiempo de enfermedad, motivo de consulta, sntomas y signos
principales, funciones biolgicas
Antecedentes: personales y familiares
Examen Fsico: funciones vitales, examen general, examen regional
Diagnstico
- Diagnstico motivo de consulta o de dao, para lo cual se utilizar el CIE-10.
- Dependiendo si se confirma el diagnstico, ser:
Diagnstico presuntivo
Diagnstico definitivo
- Diagnstico de discapacidad o estado funcional
- Otros diagnsticos, segn el caso lo requiera o corresponda:
Diagnstico de riesgo.
Diagnstico nutricional
Diagnstico de Salud Mental.
Diagnstico de causa externa de morbilidad
Otros
Plan de Trabajo
Exmenes de ayuda diagnstica
Procedimientos especiales
Interconsultas
Referencia a otro establecimiento
Tratamiento
Fecha de la prxima cita
Nombre y apellido, nmero de colegiatura, firma y sello del Mdico Tratante o del
Profesional que realiza la atencin
La evolucin, debe contener los siguientes puntos:
Fecha y hora de la evolucin
Sntomas y signos ms importantes.
Diagnstico anterior
Tratamiento recibido.
Resultado del tratamiento.
Evaluacin.
Diagnstico y nuevo tratamiento.
Prxima cita.
2. FORMATOS EN EMERGENCIA
Toda atencin de emergencia debe ser registrada en la
Historia Clnica, siendo responsabilidad del mdico tratante, segn lo establecido en el
Decreto Supremo N 016- 2002/SA.
El Contenido mnimo del formato de atencin es:
Fecha y hora de atencin.
Filiacin
Anamnesis, enfermedad actual, motivo principal de la consulta
Antecedentes
Examen fsico
Exmenes auxiliares
Diagnstico presuntivo
Plan de Trabajo
Teraputica y seguimiento
Firma, sello del mdico tratante
Debe incluirse tambin:
Hoja de consentimiento informado de ser el caso
Hoja de autorizacin de procedimiento quirrgico, de ser el caso
Epicrisis y/o resumen de Historia Clnica

3. FORMATOS EN HOSPITALIZACIN
En los establecimientos de salud del primer nivel de atencin que cuentan con servicios de
internamiento, se utilizar la estructura del formato de hospitalizacin.
ANAMNESIS
En la anamnesis se consignan los siguientes datos:
Fecha y hora de la atencin.
Enfermedad actual: sntomas y signos principales, forma de inicio, curso y relato de la
enfermedad, funciones biolgicas
Antecedentes personales: generales, fisiolgicos y patolgicos
Antecedentes familiares
EXAMEN CLNICO:
Los datos deben anotarse de acuerdo con la siguiente secuencia:
Controles vitales
Examen general: aspecto general, examen de piel y faneras, tejido celular subcutneo,
sistema linftico, aparato locomotor.
Examen regional: cabeza, cuello, trax y pulmones, mamas, aparato cardiovascular,
abdomen, aparato genito urinario, sistema nervioso.
Si por alguna razn se omite una parte del examen fsico, deber anotarse el motivo por el
cual no se realiza.
DIAGNSTICO
Diagnstico(s) presuntivo(s) o de ingreso que deber reflejar la condicin del paciente en el
momento de la admisin
Diagnstico(s) definitivo(s).
Nombres y apellidos, sello, firma del mdico y colegiatura.
TRATAMIENTO
Fecha y hora
Indicaciones teraputicas prescritas: dieta, cuidados de enfermera que sean considerados
necesarios, medicamentos consignando presentacin, dosis, frecuencia y va de
administracin.
Nombres y apellidos, sello, firma del mdico y colegiatura

PLAN DE TRABAJO
Exmenes auxiliares: laboratorio e imagenologa
Pruebas especiales
Interconsultas
Procedimientos mdicos
Procedimientos quirrgicos
Debe registrarse la fecha y hora de solicitud y recepcin del examen auxiliar,
procedimiento o interconsulta.
EVOLUCIN
La frecuencia con que se escriben las notas de evolucin es de al menos una vez al da,
pudiendo ser mayor dependiendo del estado del paciente. Deber contener como mnimo:
Fecha y hora.
Apreciacin subjetiva
Apreciacin objetiva
Verificacin del tratamiento y dieta
Interpretacin y comentario
Decisiones
Nombres y apellidos, nmero de colegiatura, sello y firma del mdico.
HOJA DE AUTORIZACIN DE INGRESO
Nombre del establecimiento
Datos de identificacin del paciente: nombres y apellidos, nmero de Historia Clnica,
Servicio, N cama
Datos de identificacin de la persona legalmente responsable que solicita el ingreso, en
caso que no fuera el paciente: nombres y apellidos, DNI
El texto deber expresar que el paciente o su representante legal autoriza la hospitalizacin
o internamiento y la puesta en prctica de aquellas medidas diagnsticas o teraputicas que
se consideren oportunas y que no precisen de un consentimiento informado por
escrito.
Firma del paciente o su representante legal, huella digital si fuera analfabeto y DNI.
Nombres y apellidos, nmero de colegiatura, sello y firma
del mdico que indica el internamiento u hospitalizacin
Formatos Especiales:
Representan el resto de formatos no consignados dentro de la categora de bsicos, como
los de Identificacin/filiacin, solicitud de exmenes auxiliares, Interconsulta, anatoma
patolgica, consentimiento informado, de referencia y de contrarreferencia, de Seguros: SIS
y SOAT entre otros
FORMATO DE IDENTIFICACIN/FILIACIN
Se usa en el II y III Nivel de Atencin de salud. En el primer
nivel los datos contenidos en este formato, se encuentran en
la Ficha Familiar.
El contenido mnimo es el siguiente:
Nombre del establecimiento
Cdigo del establecimiento (Si corresponde)
Categora del establecimiento
Nmero de Historia Clnica
Nombres y apellidos del paciente
Lugar de nacimiento.
Fecha de nacimiento.
Edad.
Sexo.
Domicilio actual.
Domicilio de Procedencia.
Telfono.
Documento de identificacin (DNI, Carn de extranjera).
N de seguro social, SIS, SOAT.
Estado civil
Grado de instruccin.
Ocupacin.
Religin.
Nombre de la persona acompaante o responsable
DNI de la persona acompaante o responsable
Domicilio de la persona acompaante o responsable
Parentesco de la persona acompaante o responsable
Telfono de la persona acompaante o responsable
NOTAS DE ENFERMERA:
Contiene:
Notas de ingreso, anotndose la fecha, la hora y la forma en que el paciente ingres y una
breve descripcin de la condicin del paciente.
Funciones vitales.
Funciones biolgicas.
Estado general.
Evolucin en el transcurso de la hospitalizacin. Deber anotarse los sntomas
significativos observados y el tratamiento realizado.
Debe anotarse en los tres turnos: maana, tarde y noche y en los casos especiales, o de
cuidados intermedios o intensivos, segn el caso lo requiera.
El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas no estandarizadas, ni
enmendaduras.
Todas las anotaciones deben tener la fecha, la hora y ser firmadas con el nombre completo
de la enfermera y el nmero de su colegiatura y su firma
HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS O KARDEX:
Contiene:
Nombre y apellido del paciente
N de Historia Clnica
Nombre del medicamento suministrado.
Fecha de inicio y fecha en que se descontinu.
Las horas diarias en que se administra.
Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello y nmero de su colegiatura.
GRFICA DE SIGNOS VITALES:
Contiene:
Nombres y apellidos del paciente
Nmero de Historia Clnica
Servicio y N de cama
Temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y presin arterial del paciente
HOJA DE BALANCE HIDRO-ELECTROLTICO:
Contiene:
Nombres y apellidos del paciente
Fecha
Peso
Registro de ingresos y egresos, segn turnos y el total del da
Nmero de cama
Servicio
Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello y nmero de su colegiatura
FORMATO DE INTERCONSULTA
Es un formato que deber constar con dos secciones:
La solicitud de la Interconsulta
Datos de Filiacin del paciente.
Breve resumen de enfermedad actual y examen clnico.
Motivo de la interconsulta.
Diagnstico presuntivo.
Fecha y hora de la solicitud.
Nombres y apellidos, cargo y firma del profesional solicitante.
El informe de Interconsulta
Descripcin de los hallazgos.
Exmenes y/o procedimientos realizados.
Diagnstico, pronstico, tratamiento y recomendaciones.
Nombres y apellidos, cargo, firma y colegiatura del profesional que realiza la atencin.
Fecha y hora de la respuesta.
ORDEN DE INTERVENCIN QUIRRGICA
Debe contener como mnimo:
Identificacin del paciente (nombres y apellidos, nmero de H. C., edad, sexo, Servicio, N
cama)
Diagnstico del paciente
Procedimiento quirrgico
Fecha de solicitud
Fecha de programacin
Nombres y apellidos del mdico cirujano
Nombres y apellidos del 1er ayudante
Grupo sanguneo
Hemoglobina
Tipo de anestesia prevista
Firma y sello del mdico cirujano
Firma y sello del jefe del servicio o del departamento
INFORME QUIRRGICO:
Debe contener como mnimo:
Identificacin del paciente: nombres y apellidos, nmero de H. C., edad, sexo.
Servicio, N cama.
Tipo de anestesia empleada.
Duracin. Fecha y hora de inicio y trmino.
Operacin Programada y operacin efectuada.
Diagnstico pre y post-operatorio.
Hallazgos operatorios.
Descripcin de la tcnica o procedimiento utilizado.
Incidencias o complicaciones ocurridas durante la intervencin quirrgica.
Identificacin de cirujanos, anestesilogos, instrumentistas y circulantes.
Estado y destino del paciente al salir del quirfano.
Indicacin de s se ha solicitado o no examen anatomopatolgico y/o bacteriolgico del
material extrado en la intervencin.
Nombre, firma, sello y colegiatura del mdico que realiza el informe.
FORMATOS DE ANESTESIA:
Deber incluirse el resumen del reconocimiento preoperatorio,
as como las actuaciones que se produzcan antes, durante y en el postoperatorio inmediato
mientras est bajo responsabilidad del anestesilogo.
Hoja de preanestesia, debe contener como mnimo:
Datos de identificacin del paciente: nombre y apellidos, nmero de H. C., edad, sexo,
peso, servicio, N cama
Antecedentes clnicos de inters para la administracin de la anestesia.
Resumen de la enfermedad actual asociada, tratamiento actual y otros datos que pudieran
influir en la eleccin de la anestesia.
Datos importantes del examen fsico
Tipo de anestesia prevista.
Riesgo anestesiolgico
conclusiones
Fecha, firma y sello del anestesilogo.
Hoja de anestesia, su contenido mnimo ser:
Identificacin del paciente (nombres y apellidos, nmero de H. C., edad, sexo, peso,
Servicio, N cama)
Diagnstico pre operatorio e intervencin quirrgica
Medicacin pre anestsica utilizada
Resumen de la valoracin pre- operatoria
Hora de comienzo y finalizacin de la anestesia
Descripcin de la tcnica anestsica
Medicacin administrada, indicando presentacin, dosis, frecuencia va y momento de
administracin.
Caractersticas de la ventilacin mecnica, si la hubiere
Grfica minutada de constantes vitales durante la intervencin
Incidencias de inters en relacin con el estado vital del
Paciente
Balance hdrico
Estado clnico del paciente durante y al final de la intervencin
Fecha, firma y sello del anestesilogo responsable de la intervencin
Hoja de post anestesia, debe contener como mnimo:
Datos de identificacin del paciente: nombres y apellidos, nmero de H. C., edad, sexo,
peso, Servicio, N cama
Fecha, hora de ingreso y hora de egreso
Registro del control de funciones vitales monitorizadas
Condicin de ingreso
Anotaciones referentes al seguimiento del estado de conciencia, motilidad, respiracin,
dolor y prdidas.
Balance hdrico
Tratamiento administrado
Condicin de egreso
Firma y sello del profesional

FORMATO DE LA HISTORIA CLNICA PERINATAL
BSICA
Para el registro de la atencin materna perinatal se utilizar el
Formato de la Historia Clnica Perinatal Bsica, HCPB elaborada por el Centro
Latinoamericano de Perinatologa y
Desarrollo Humano CLAP-OPS/OMS, pudiendo adems usarse los dems formatos
complementarios propuestos por el CLAP, segn corresponda al nivel de complejidad del
establecimiento.
El Formato de la HCPB contiene los siguientes datos:
Datos del identificin de la paciente, edad y caracterizacin socio cultural
Antecedentes personales, obsttricos y familiares
En el sector embarazo contiene datos y exmenes que deben ser anotados y recordados en
cada control prenatal
En el sector parto o aborto, incluye la informacin bsica para el control del periodo de
dilatacin, as como los datos ms importantes del parto y alumbramiento
En el sector recin nacido, incluye los datos fundamentales del examen que deber
realizarse a todo neonato y el tipo y nivel de cuidado requerido
En el sector puerperio, contiene datos de control de la purpera
Egreso del recin nacido, contiene la fecha de egreso, condicin y diagnstico de egreso e
identificacin del responsable de la atencin
Egreso materno, contiene la fecha de egreso, condicin y diagnstico de egreso, adems
datos de contracepcin identificacin del responsable de la atencin
FORMATO DE PARTOGRAMA
Formato complementario de la Historia Clnica Perinatal del
CLAP, en donde se grafica la evolucin del trabajo de parto
Contiene los siguientes datos:
Nombres y apellidos del paciente
Nmero de Historia Clnica
Fecha y Hora de inicio del trabajo de parto
Posicin fetal
Paridad
Caractersticas de las membranas
Grfico para la construccin de la lnea de alerta incluye datos de dilatacin cervical, horas
reales, planos de Hodge y variedad de posicin, frecuencia de las contracciones, rotura de
membranas.
Datos de presin arterial, pulso y posicin materna, intensidad y duracin de las
contracciones.
FORMATO DE ANATOMA PATOLGICA
Deber contar con dos secciones:
a. La solicitud del examen
Datos del paciente: nombres y apellidos, edad, sexo, N Historia Clnica, consultorio N
de cama de hospitalizacin y servicio.
Breve resumen de historia clnica
Diagnstico presuntivo
Fecha y hora de solicitud del anlisis.
Fecha y hora de toma de muestra
N de registro del procedimiento
Nombres y apellidos, cargo y firma, sello y colegiatura del profesional solicitante.
El Formato contendr todos los exmenes que se ejecuten en el laboratorio, de acuerdo al
nivel de atencin. Estos formatos son de tipo cerrado, conteniendo tem para marcar el
examen requerido


b. El informe de Anatoma Patolgica
Datos del paciente: nombres y apellidos, edad, sexo, N
Historia Clnica, consultorio N de cama de hospitalizacin y servicio.
N de informe del examen
Resultado: descripcin de los hallazgos y el diagnstico
Nombres y apellidos, firma, sello y colegio profesional del que elabora el informe.
Fecha y hora de ejecucin del informe.
FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO:
En el caso de tratamientos especiales, realizar pruebas riesgosas o practicar intervenciones
que puedan afectar psquica o fsicamente al paciente, debe realizarse y registrarse el
consentimiento informado, para lo cual se utiliza un formato cuyo contenido se describe en
la presente norma.
Se excepta de lo dispuesto en situaciones de emergencia. En caso de menores de edad o
pacientes con discapacidad mental se tomar el consentimiento informado a su apoderado
o representante legal.
El formato de consentimiento informado ser de uso estandarizado obligatorio a nivel
nacional y deber contener lo siguiente:
Nombre del establecimiento de salud
Fecha
Nombres y apellidos del paciente
N de Historia Clnica
Nombre de la intervencin quirrgica o procedimiento especial a efectuar
Descripcin del mismo en trminos sencillos
Riesgos personalizados, reales y potenciales del procedimiento y/o de la intervencin
quirrgica.
Nombres y apellidos del profesional responsable de la intervencin o procedimiento
Conformidad firmada en forma libre y voluntaria por el paciente o su representante legal
segn sea el caso, consignando nombres, apellidos y N de DNI. En caso de analfabetos se
coloca su huella digital
Nombres y apellidos firma, sello y nmero de colegiatura del profesional responsable de la
atencin
Consignar un espacio para caso de revocatoria del consentimiento informado, donde se
exprese esta voluntad con nombres, apellidos, firma y huella digital del paciente, o
representante legal de ser el caso.
FORMATO DE RETIRO VOLUNTARIO
Nombre del establecimiento de salud
Fecha
Datos de identificacin del paciente: nombres y apellidos, nmero de Historia Clnica,
Servicio, N cama
El texto deber expresar que se inform al paciente, o sus representantes legales, sobre los
riesgos que implica la decisin de retiro contra la indicacin del mdico y se precise el
descargo de toda responsabilidad a los mdicos tratantes y al establecimiento de salud
Nombre y apellidos, firma, sello y nmero de colegiatura del mdico que dio informacin
sobre los riesgos que implica el retiro del paciente.
Datos de identificacin de la persona legalmente responsable que solicita el alta en caso que
no fuera el paciente: nombres y apellidos, DNI
Firma del paciente o representante legal, huella digital si fuera analfabeto y N DNI.

FORMATO DE REFERENCIA
De acuerdo a la Norma Tcnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia.
Deber tener la siguiente informacin:
Fecha, hora
Identificacin del establecimiento de origen.
identificacin del establecimiento destino.
Datos sobre aseguramiento: tipo de seguro, N de seguro, planes de atencin
Datos de identificacin del paciente: nombres y apellidos, sexo, edad, direccin
N de Historia Clnica
Resumen de la Historia Clnica.: anamnesis, examen fsico, examen auxiliares, diagnostico
y tratamiento.
Datos de la referencia: coordinacin de la referencia, UPS de destino, especialidad de
destino,
Condiciones del paciente al inicio del traslado
Nombre firma y sello del responsable de la referencia
Nombre firma y sello del responsable del establecimiento
Nombre firma y sello del personal que acompaa
Nombre firma y sello del personal que recibe
Condiciones del paciente a la llegada al establecimiento destino de la referencia
FORMATO DE CONTRARREFERENCIA
De acuerdo a las Norma del Sistema de Referencia y
Contrarreferencia vigente.
Debe tener la siguiente informacin:
Fecha, hora
Identificacin del establecimiento que contrarrefiere.
Identificacin del establecimiento destino de la contrarreferencia
Datos sobre aseguramiento: tipo de seguro, N de seguro, planes de atencin
Datos de identificacin del paciente: nombres y apellidos, sexo, edad, direccin
N de Historia Clnica
Resumen de la historia clnica: fecha de ingreso, fecha de egreso, diagnstico de ingreso,
diagnstico de egreso, tratamiento y/o procedimientos realizados, se adjuntar informes y
reportes de procedimientos
Datos de la contrarreferencia: origen de la referencia, calificacin preliminar de la
referencia, UPS que ordena la contrarreferencia, especialidad que ordena la
contrarreferencia,
Recomendaciones e indicaciones para el seguimiento
Condicin del usuario contrarreferido
Responsable de la contrarreferencia: nombre, N de colegiatura, firma y sello.
. CUSTODIA Y CONSERVACIN DE LA HISTORIA.
Los establecimientos de salud, tienen la obligacin de conservar la documentacin clnica
en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad para la debida
asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso.
El responsable de la unidad de archivo se encargar de la custodia de las Historias Clnicas
en el establecimiento de salud, cuando stas permanezcan fuera del archivo, corresponde su
custodia y conservacin a la persona que solicit la salida y de forma subsidiaria al
responsable del servicio asistencial o administrativo al que pertenezca.
El tiempo de conservacin de las Historias Clnicas en el archivo activo ser de cinco aos,
considerando la fecha de ltima atencin al paciente, debiendo trasladarse al archivo pasivo
en forma regular y permanente, al pasar al archivo pasivo las historias conservarn su
nmero original.
El tiempo de conservacin de las Historias Clnicas en el archivo pasivo ser de 15 aos,
considerando la fecha de traslado del archivo activo al pasivo. Si durante este periodo de
conservacin en el Archivo Pasivo el usuario solicitase atencin, su historia se retirar del
Archivo Pasivo y se incorporar al Archivo Activo.
Toda Historia Clnica utilizada para el registro de atencin del paciente, trmite
administrativo, investigacin, docencia, etc. deber devolverse al Archivo correspondiente,
inmediatamente despus de concluida la atencin o tramite respectivo.
CONFIDENCIALIDAD Y ACCESO A LA HISTORIA.
El paciente tiene derecho a que se le entregue a su solicitud copia de la epicrisis y de su
Historia Clnica. (Ley General de Salud artculo 15 inciso i)
Toda persona usuaria de los servicios de salud, tiene derecho a exigir la reserva de la
informacin relacionada con el acto mdico y su Historia Clnica, con las excepciones que
la ley establece (Ley General de Salud artculo 15 inciso b, artculo25).
La informacin sobre el diagnstico de las lesiones o daos en los casos de herida por arma
blanca, herida de bala, accidente de trnsito o por causa de otro tipo de violencia que
constituya delito perseguido de oficio o cuando existan indicios de aborto criminal, deber
ser proporcionada a la autoridad policial o al Ministerio Publico a su requerimiento.
(Ley General de Salud artculo 25 y 30)
En los casos de entrega de informacin a terceros, se debe tener por escrito la autorizacin
del paciente. Esto no se aplica a la informacin que el establecimiento tiene la obligacin
legal y administrativa de proporcionar.
La autorizacin deber incluir
El nombre del hospital que deber brindar la informacin.
El nombre de la persona o institucin que deber recibir la informacin
El nombre completo del paciente, su fecha de nacimiento y direccin.
El propsito para el cual se requiere la informacin.
La naturaleza de la informacin que se desea y la magnitud que abarca.
La fecha en que se firm la autorizacin
La firma del paciente o del familiar responsable.
La autorizacin debidamente firmada, se conservar en la
Historia Clnica.
El establecimiento de salud brindar copia o trascripcin de la informacin de la Historia
Clnica, cada vez que la autoridad judicial lo solicite, cuando sta solicite la Historia
Clnica en su forma original, el responsable de su traslado y devolucin ser el jefe de
Estadstica e Informtica o a quien designe el jefe del establecimiento. Todo
establecimiento de salud deber proveer los recursos necesarios para asegurar la
confidencialidad de los datos registrados en la Historia Clnica y el acceso slo al personal
debidamente autorizado.


















MODELO DE HISTORIA CLINICA:
Historia Clnica
U M S N H
1. Ficha de Identificacin
Nombre _______________________________________________ Edad_________ Sexo ________ Raza
________________
Nacionalidad _________________________ Edo. Civil _____________________ Ocupacin
___________________________
Lugar de Origen _______________ Lugar de residencia____________________ Domicilio
____________________________
_____________________________________________Persona responsable
_______________________________________
Religin _____________ fecha de ingreso______________________ fecha de elaboracin
_____________________________
2. Antecedentes
a) Heredo Familiares
Tuberculosis, Diabetes
Mellitus, Hipertensin,
Carcinomas, Cardiopatas,
Hepatopatas, Nefropatas,
Enf.endocrinas, Enf.
Mentales, Epilepsia, Asma,
Enf. Hematolgicas.
*Investigar etiologa y edades de Morbimortalidad en abuelos, padres, hijos, conyuges, hermanos.
b) Personales Patolgicos
Enf. Infecciosas de la infancia ,Tb , Enf. Venreas, Fiebre Tifoidea,
Salmonelosis, neumonas, Paludismo, Parasitosis, Enf. Alrgicas,
Pad. Articulares, Intervenciones Quirrgicas, Hosp., Traumatismos
(acc), Perdida del conocimiento, Intolerancia a medicamentos ,
Transfusiones.
c) Personales No patolgicos
Hbitos personales. bao ___________ defecacin ___________ lav. dientes ___________ ,habitacin (ctos, piso, techo,
ven, hab, servicios)
___________________________________________Tabaquismo (cig/da/aos) _________________________________,
Alcoholismo (beb/frec)
______________________ Toxicomanas (esp/da/aos) __________________ Alimentacin (f/ tipo)
_______________________________
Deportes (act. Fsica/f) _________________ Escolaridad __________________ Inmunizaciones
_____________Hipersensibilidad / alergias
_______________________________ Trabajo/Desc ___________________________Pasatiempos
________________________________________
d) Gineco obsttricos
Menarca _____________________ Desarrollo Sexual ________________ Ritmo Menstrual
(f/d/c)_________________________________________
FUM ________________ FPR______________ Vida sexual ____________FPP _______________ FUP
________________ Menp _______________
Clim _______________ Partos __________ Abortos ____________ Cesreas ____________ Mtodo Anticonceptivo
__________________________