GUIA DE VALORACION SEGN DOMINIOS

DATOS GENERALES:
Nombre del paciente: ___________________________________________________________Edad: _________Sexo:________
Estado civil _______________Grado de instruccin___________ Lugar de Procedencia:________________________________
Procedencia_________________Domicilio_____________________________________________________________________
Fecha de ingreso al servicio _____________. Hora __________
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Persona de referencia_______________________________
Peso: ____________ Estatura: _____________ PA: ___________FR____________ FC: _____________ T:________________
Fuente de Informacin: Paciente _______ Familiar________ Otro (especifique): ______________________________________.
ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLOGICOS:
HTA______ DM _______ Gastritis/Ulceras ________ Asma ________ TBC_______ Otros:_____________________________
Cirugas: ______________ Especifique: _______________________________________________________________________
Alergia y otras reacciones: Frmacos ______ Alimentos______ Otros _______________________________________________
Motivo de ingreso: ________________________________________________________________________________________
Diagnstico Medico_______________________________________________________________________________________
Tratamiento mdico: ______________________________________________________________________________________
Exmenes de ayuda al diagnostico y tratamiento_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
Clase 2: Gestin de la salud
Realiza actividades para cuidar su alud:_____________________________________________________________________
Estilos de vida:
Consume Alcohol: ____ Desde cuando __________ Con qu frecuencia ____________ Cantidad _____________________
Fuma cigarrillos: ____ Desde cuando __________ Con qu frecuencia __________ Cantidad ________________________
Muestra hbitos generadores de salud:
Higiene personal _______ ejercicio _______ Alimentacin __________ Descanso ____________ Recreacin ___________
Manifiesta algn tipo de crisis econmicas? ______De que tipo?_________________________________________________
Entorno donde vive:
Material Casa __________ No habitaciones_____ No Habitantes______ Cocina con: _______________________________
Servicios bsicos: Agua ____________ Desage _______________ Luz elctrica__________________________________
Tiene animales en casa: ____ cul? ______________________________________________________________________
Actualmente est enfermo? ____ Qu sabe sobre su enfermedad?______________________________________________
Qu necesita saber sobre su enfermedad?____________________________________________________________________
Consume medicamentos?: Con indicacin_______ Cumple con la indicacin: Si ___ No ___ Por qu? ________________ Sin
indicacin _____ Qu medicamentos? _________________________________________________________________
Pertenece algn rgimen de salud: ____cual? _________________ Confan en su establecimiento de salud: Si___ No ______ Por
qu? _____________________________________________________________________________________________
Realiza controles de su salud: _______ peridicamente _____ Solo cuando se enferma____ Cumple con el rgimen
indicado_______________________________________________________________________________________________
Vacunacin____________________________________________________________________________________________
Realiza control dental: _______ Peridicamente____ Cuando tiene molestias______ otros _____________________________
Asiste a charlas educativas de salud:________ Prctica los conocimientos recibidos __________________________________
DOMINIO 2: NUTRICION
Clase 1: Ingestin, Clase 2: Digestin, Clase 3: Absorcin, Clase 4: Metabolismo
No de comidas al da_______ Describe un da tpico de alimentacin en casa : ______________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Restricciones en la alimentacin____ motivo _________________________________________________________________
Suplementos a los alimentos_________ cual?________________________________________________________________
Alimentos no tolerados______ cual?_______________________________________________________________________
Preferencias alimentarias ________________________________________________________________________________
Alergia a los alimentos___________________________________________________________________________________
Dieta actual____________________________________________________________________________________________
Alimentacin: Va oral____ Por sonda _____ Parenteral______ NPO______ Otros___________________________________
Apetito: Normal______ Aumentado________ disminuido________ perdido _________ Anorexia ________ Bulimia _______
Nuseas ________ vmitos(caractersticas) ________________________________________Pirosis ______ Halitosis______
Dificultad para deglutir: Ninguna_______ Disfagia _________ Slidos ___________Lquidos ________________________

 Boca:

Encas: Intacta____ sangrantes____ Lesiones _____ Describa las lesiones________________________________________

Lengua: Limpia _____ saburral______ Lesiones____ Describa las lesiones________________________________________
Dentadura: completa___ Ausente ____ Incompleta _____ Prtesis ______ Caries_______
Peso actual: __________ Talla: ___________ IMC:____________________________________________________________
Cambio en el peso: ________ Cual?_____________________________________ desde cuando?_____________________
Piel: Sonrosada___________ Palidez ________Ictericia_________ Hmeda __________ Seca ________ Intacta__________
Lesiones (especifique)___________________________________________________________________________________
Clase 5: Hidratacin
Ingesta diaria de lquidos: Tipo de lquidos________ Cantidad___________________________________________________
Piel: Seca_________ Turgente__________ Edema____________ Signo del pliegue__________________________________
Mucosas: Hmedas _____ Secas _____
Sed: Aumentada_____ Disminuida_______
Balance hdrico: Normal___________ Negativo _________ Cunto?___________ Positivo______ Cunto?_____________
Drenajes_____ Tipo de drenajes____________________________ Cantidad________________________________________
Hidratacin endovenosa: Solucin_____________________________ Volumen diario _______________________________
DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO
Clase 1: Funcin urinaria
Habito vesicales: Espontanea ______Frecuencia_____ Cantidad__________ Caractersticas____________________________
Disuria _________Retencin_________ Incontinencia __________ Polaquiurea________ Nicturia _______Hematuria ______
globo vesical _______ obstruccin ________ Glucosuria ___ Infeccin de vas urinarias ________ Cultivo_______________
Paal ___________ Sonda__________ Fecha de colocacin________________ Uso de diurticos_______________________
Clase 2: Funcin gastrointestinal
Hbitos intestinales: Nmero de deposicin por da_______ Color_________________ Consistencia____________________
Incontinencia______ Estreimiento________ Dolor al evacuar_________ Presencia de sangre/moco____________________
Uso de medidas para facilitar la evacuacin: Dietticos______ enemas______ Laxantes______ Otros ____________________
Abdomen: Blando ____ Depresible_________ Distendido _________ Tenso________ Doloroso _______ Flatulencia_______
Ruidos Hidroareos: Aumentado____ Disminuido ____ Ausentes _______
Hemorroides_________ Fisuras____________ Ostomia ___________________
Residuo gstrico ______ caractersticas _____________________________________________________________________
Clase 3: Funcin tegumentaria
Sudoracin: Normal _____Diaforesis_______ Perdidas insensibles _______________________________________________
Clase 4: Funcin respiratoria
Respiracin: Frecuencia_________ Profundidad________________ Ritmo_______________ SaO2_____________________
Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal____________ Roncantes___________ Sibilantes ________Crepitos ______
Estertores______ Estridor ________________ otros ___________________________________________________________
Tirajes: Intercostal_______ Subcostal________ Retraccin esternal________ otro ___________________________________
Disnea _____ Polipnea ____ Ortopnea _____ Aleteo nasal_____ Rinorrea______
Tos: Seca_____ Productiva_____ caractersticas de las secreciones_______________________________________________
Duracin ________________ Hemoptisis_______
Oxigeno adicional_________________ Mtodo ___________________________ FiO2_______________________________
Traqueotoma_______________ Drenajes(caractersticas) ______________________________________________________
Respuesta disfuncional al destete del ventilador: ______________________________________________________________
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 1: Reposo/sueo
Horas de sueo_______________
Sueo: Tranquilo_____ Insomnio_______ pesadilla _______Fraccionado _________ Somnolencia diurna______________
Requiere ayuda para dormir: No ____ Si: Infusin______ Lectura ________televisin_________ pastillas________________
Se despierta muy temprano: _____Con qu frecuencia ___ Que interrumpe el descanso y sueo: ______________________
Se siente descansado al despertar __________________________________________________________________________
Clase 2: Actividad/ejercicio
Tiene limitacin para el movimiento______ Motivo de la limitacin_______________________________________________
Precisa ayuda _____________ Tipo de ayuda____________________ Con qu frecuencia_____________________________
Utiliza aparatos de ayuda: Ninguno _______ Muletas _______Andador______ Silla de Ruedas _______ bastn __________
Aparato ortopdico ______________________Otros __________________________________________________________
Movilidad de miembros: Contracturas ___________ Flacidez ____________ Parlisis ________________________________
Fuerza muscular: Conservada _____ Disminuida _____
Actividades que realiza para su Auto cuidado _________________________________________________________________
Hbitos de actividad y ejercicio ___________________________________________________________________________
Desarrolla recreativas:_______________ Cual?______________________________________________________________
Comentarios adicionales: _________________________________________________________________________________

Clase 3: Equilibrio de la energa

Temperatura: Normal______________ Hipertermia________ Hipotermia_____________
Cambios Visuales: Imagen _____________ Color_____________
Cansancio________ Apata_______ Letargo ________Perdida de inters por actividades__________________ alteracin en la
concentracin___________
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares
Pulso: Frecuencia_________ Taquicardia _______ Bradicardia________ Regular______ Arritmia_______ Dbil ________
Pulsos perifricos: Presentes_______ Ausentes_______
Relleno capilar: normal______ lento_____________
Cambios en el EKG _____________________________________________________________________________________
Edema: No____ Si ____ Localizacin______________________________________________________________________
Distensin yugular________ PA _____________________PVC ___________
Piel: Fra_______ Sudorosa ________ Plida ________ Ciantica________
Varices:_______________________________________________________________________________________________
Clase 5: Autocuidado
Capacidad de autocuidado:
0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros ( ) 2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Impedido ( )
Actividades
Hasta el
Actualmente
Cotidianas
Ingreso
Alimentacin
Aseo
Vestido/arreglo
Deambulacin
Eliminacin
Actividades del hogar

DOMINIO 5: PERCEPCION/COGNICION
Clase 1: Atencin
Nivel de Conciencia:
Alerta _______Letrgico _____ Estuporoso _______Comatoso _______ Escala de coma de Glasgow:__________________
Conducta: Demandante _____Inquieto _____ Hipo activo ______ Cooperador______ Otro: ___________________________
Clase 2: Orientacin
Orientado: Tiempo _______________ Espacio _______________Persona_______________
Incapacidad para: Seguir indicaciones simples _________ Razonar _________ Concentrase ______ Lentitud en la respuesta a las
preguntas _____ Lagunas mentales: _______ Con qu Frecuencia ___________________________________________
Clase 3: Sensacin/percepcin
Ojos / vista: Sin alteraciones____ Dficit____ Tipo ______________ Requiere ayuda: ________________________________
Oidos/audicin: Sin alteraciones____ Dficit_____ Tipo ______________ Requiere ayuda: ____________________________
Nariz / olfato: Sin alteraciones____ Dficit ____Tipo ______________ Requiere ayuda: ______________________________
Lengua / gusto: Sin alteraciones____ Dficit____ Tipo ______________ Requiere ayuda: _____________________________
Piel / tacto: Sin alteraciones____ Dficit____ Tipo ______________ Requiere ayuda: ________________________________
Entumecimiento________ Hormigueo________ Vrtigos _______
Estado sensorial: Pupilas fotoreactivas:____________ Isocoricas_____ Anisocoricas______
Clase 4: Cognicin
Confusin: ___________ Cambios transitorios en el conocimiento: _____________ Incapacidad para recordar: ___________
Olvida realizar una actividad programada: ___________ Incapacidad para aprender o retener: __________________________
Interpretacin inexacta del entorno : ________________________________________________________________________
Clase 5: Comunicacin
Habla : clara _____ Confusa_____ Afasia_______
Presta atencin a mensajes verbales: _________ Percepcin correcta de mensajes verbales ____________________________
Lenguaje: Coherente _______ Organizado_______
Expresin de mensajes, claros ____________ concisos __________ comprensivos ___________________________________
Negativa voluntaria para hablar: __________Actitud que asume _________________________________________________

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
Clase 1: Autoconcepto
Participa en el autocuidado: _______________________________________________________________________________
Auto percepcin de s mismo: De acuerdo a la realidad_____________________ sobrevaloracin_______________________

 Aceptacin de la imagen corporal: _________________________________________________________________________

Resentimiento _____ Clera: _____ Expresiones de duda___________ Ansiedad __________ Falta de iniciativa:__________
Acepta sus puntos fuertes:_______________________ Acepta sus limitaciones: ____________________________________

Clase 2: Autoestima
Expresiones negativas sobre si mismo _________Sentimiento de culpa: ____________Sentimiento de fracaso_____________
Temor: _____________ Apata: ________________ Resistencia al cambio_________________________________________
Clase 3: Imagen corporal
Percepcin de la imagen corporal: Acorde con la realidad__________ Confusa ___________ Equivocada_________________
Actitud sobre su cuerpo: Aceptacin__________________ Rechazo____________________ Ira________________________
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
Clase 1: Roles de cuidador
Estado civil: ______________________ Profesin/ ocupacin__________________________________________________
Con quien vive: Solo __________ con su familia __________ otros______________________________________________
Nivel de independencia de la persona:
Fsica: Total________ parcial_________ Motivo y ayuda que requiere____________________________________________
Econmica: Total________ parcial_________ Motivo y ayuda que requiere________________________________________
Psicosocial: Total_________ parcial__________ Motivo y ayuda que requiere______________________________________
Rol y responsabilidad dentro del grupo familiar________________________________________________________________
Sistema de apoyo: Cnyuge__________ Amigos___________ vecinos__________ otros ______________________________
Participacin en actividades sociales y culturales_______ Cules?_______________________________________________
Clase 2: Relaciones familiares
Composicin familiar:
Nombres y apellidos

Edad

Sexo

GI

Relacin con el
paciente

Relaciones familiares: Sin problemas____________ Problemas por la enfermedad___________________________________

Otros (especifique)______________________________________________________________________________________
Percepcin de la familia frente a la hospitalizacin____________________________________________________________
Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadiccin ( ) Pandillaje

Clase 3: Desempeo del rol

Percepcin del rol en el grupo familiar: Satisfactorio____ Insatisfactorio ___ Por qu?_____________________
Percepcin del rol sobre la enfermedad: Satisfactorio____ Insatisfactorio ___ Por qu?____________________
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Clase 2: Funcin sexual
Mujer:
Menarqua __________
Patrn menstrual: Frecuencia _________ Duracin__________ cantidad ___________ FUM__________ Dolor____________
Secreciones anormales __________ caractersticas ______________________ Otros problemas: Especifique______________
Menopausia: _______ fecha ___________________
Fecha ultima toma de papanicolau ___________________ resultado:______________________________________________
Mamas: Tamao___________ simetra _____________ color___________ retracciones_________ masas________________
Pezones: color _______________ lesiones_______________ inversin _______________ sangrado_____________________
Exudado (caractersticas)_______________________ produccin lctea ___________________________________________
otros__________________________________________________________________________________________________
Autoexamen: No _______ peridicamente_______ ndulos axilares _________________________
Varn:
Prstata: Normal: _______ Alteraciones ______ Cules? ______________________________________________________
Presencia: Secreciones(caractersticas)_____________ Hemorragias___________ Lesiones peneales____________________
Para ambos:
Identidad sexual: Heterosexual ____Homosexual ______ Bisexual _______
Alteraciones en el logro del rol sexual: ____________________ Satisfaccin Sexual: _________________________________
Problemas sexuales: ________ Especifique___________________________________________________________________

 Motivo de disfuncin sexual Enfermedad: Biolgica ____________________ Psicolgica _____________________________

Usa algn medicamento: _______ cual?:____________________________________________________________________
Conductas de riesgo _____________________________________________________________________________________

Clase 3: Reproduccin
No de gestaciones _______ No de partos (vaginales/cesareas)___________________________ No de hijos vivos __________
Abortos: _______ causa?________________________________________________________________________________
Embarazo _________ Complicaciones _____________________________________________________________________
Puerperio__________ Complicaciones _____________________________________________________________________
Utiliza algn mtodo de planificacin familiar: ________ Que mtodo? ________________________________________
Ha tenido algn problema con el mtodo? _________ Cul ?___________________________________________________
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS
Clase 1: Respuesta postraumtica
Desadaptacin ______ Desesperanza ______ tristeza_____ negacin ______ansiedad _______temor ____Agresividad _____
Alteracin a la relacin familiar_____ Conducta de rechazo _________
Reduccin del poder del control ____ cambios inconsciente de los valores familiares ____ deterioro en la reestructuracin de una
vida significativa ___________ Alteracin de la imagen corporal ____ somnolencia ____ Cansancio ____ cambio de rol social
_____
urgencia urinaria _______ taquicardia ______ deterioro funcional _______ trastorno del sueo _______ diaforesis
__________Hipo-hipertensin ___________ dermatitis ___________ cefalea _____________________________
Violencia familiar: Fsica _____ Psicolgica_____ Sexual _____
Fobias ____________ Intento de suicidio________
Sistema nervioso simptico; Normal_____ Problemas_________ Signos: Palidez ____ Bradicardia _____ Taquicardia _____
Hipertensin Paroxstica _______Diaforesis ______ Manchas_______ Otros_______________________________________
Clase 2: Respuestas de afrontamiento
Percepcin de control de la situacin: _____ Porque?__________________________________________________________
Sentimientos en relacin con la situacin: Tranquilidad _____________ Desesperanza _____________ Frustracin _________
Miedo ____________ impotencia ___________ tristeza__________________ Ira _____________ superioridad ___________
Falta de seguimiento en la terapia________________ Negacin de problemas evidentes _______________________________
Sistemas de soporte _______________________ Aceptacin familiar _____________Integracin familiar _______________
Tolerancia a los opiniones familiar o crticas ________________________________________________________________
Clase 3: Estrs neurocomportamental nerviosa y central
Modificacin de la funcin neurolgica por temor ___________Preocupacin por la soledad _____________
Ansiedad sobre su enfermedad y tratamiento _____Por la estancia hospitalaria __________________________________
Afliccin por circunstancia familiar o econmica ________________________________________________
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Clase 1: Valores, Clase 2: Creencias, Clase 3: Valores/creencias/congruencia de las acciones
Considera necesaria la religin en su vida? ______ Religin__________ Practica ________ Confa en su lder espiritual_____
Desea ponerse en contacto con su gua espiritual _______________________ Su enfermedad interfiere con su prctica religioso
-espiritual ______________________Cree que la enfermedad le ha permitido acercado o alejarse de Dios__________________
Relaciona su enfermedad con algn valor, mitos o creencia ______________________________________________________
Sus prcticas sociales o ideas culturales interfiere con su enfermedad? ______________________________________________
Valores y creencias importantes en la vida personal y familiar_____________________________________________________
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION
Clase 1: Infeccin
Piel y mucosas: Integras _______ Lesiones________ localizacin ________extensin __________ caractersticas __________
Tejidos : Integro _______ Lesiones________ localizacin ___________ extensin ________ caractersticas_______________
Herida quirrgica____________ Otros Procedimientos invasivos: _______________________________________________
Sujeciones: ______ Barandas _____
Hemoglobina: valor __________________ Leucocitos: Normal_______ Aumentado ________ disminuido _______________
Nivel de conciencia: Escala de Glasgow:_____________________________________________________________________
Clase 2: Lesin fisca
Estado de conciencia____________________ Incapacidad para deambualar/ movilidad _______________________________
Dificultad en la deglucin_________ denticin ______________
Vas areas permeables_______________
Clase 3: Violencia
Violencia fsica__________ Psicolgica ______ Motivo?______________________________________________________
Intento de suicidio_______ Conductas agresivas ____Por qu?__________________________________________________
Clase 4: Peligros del entorno
Contaminantes/ alrgenos en el entorno: familiar______ trabajo_______ Tipo______________________________________

Clase 5: Procesos defensivos

Lugar de trabajo________ riesgos en el trabajo___________ de qu tipo ___________________________________________
Reaccin alrgica ______ desde cuando_____ caractersticas _____ motivo _______
Clase 6: termorregulacin
Temperatura: Normal ____ aumentada ____ disminuida _______
DOMINIO 12: CONFORT
Clase 1: Confort fsico
Dolor: Aparicn___________________Localizacin__________________________________________________ Intensidad
_____________________ caractersticas ________________________Irradiacin___________________________________
Factores que lo agravan_______________________________ Factores que lo calman _______________________________
Trastornos del sueno__________________________________________________________________________
Tono muscular: Conservado _____________ hipotnico__________ flacidez ___________ hipertnico__________________
Clase 2: Confort del entorno
Percepcin del ambiente que rodea: Confortable_____ No confortable ____ Por qu?________________________________
Caractersticas del entorno: Ventilacin_____________ Iluminacin _______________Privacidad______________________
Amplitud______________________
Clase 3: Confort social
Aceptacin del grupo: ____________ Retraimiento: _____________ Actividades recreativas__________________________
Relacin Sociales y familiar _____________________________________________________________________________
DOMINIO 13: CRECIMIENTO/DESARROLLO
Clase 1: Crecimiento
Factores de Riesgo: _____________________________________________________________________________________
Nutricin : Normal ____ Desnutrido _________Obeso__________________________ IMC ___________________________
Clase 2: Desarrollo
Factores de riesgo_______________________________________________________________________________________
Desarrollo: Normal ____Riesgo ________Retraso_________ Motor grueso _________ Fino _________ Lenguaje_________
Coordinacin_________ Social_____________
Signos de incapacidad____________________________________________________________________________________
Comentarios : _________________________________________________________________________________________