KASUS 3

Seorang laki-laki berusia 48 tahun dibawa ke unit gawat darurat dengan keluhan BAB berwarna
hitam.

Diagram venn




















Literature review MELENA

PENGERTIAN
Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal dengan bau yang khas, yang
lengket dan menunjukan perdarahan saluran pencernaan atas serta dicernannya darah pada usus
halus.
Sistemik:
sirosis hepatis,
uremia,
polisitemia


BAB HITAM
Esofagus:
Varises esophagus,
esofagitis korosiva, Ca
esofagus, sindrom
Mallory-Weiss
Lambung:
Gastritis erosiva,
ulkus peptikum, Ca
gaster, tukak
lambung
Lain-lain:
alcohol, obat,
kafein
Usus:
ulserasi, tumor
jinak&ganas
Darah:
DIC, ITP,
leukemia

Melena adalah keluarnya feses berwarna hitam per rektal yang mengandung campuran darah,
biasanya disebabkan oleh perdarahan usus proksimal.

ETIOLOGI
1. Kelainan di esophagus.
a. Varises Esofagus
Penderita dengan hematemesis melena yang disebabkan pecahnya varises esofagus, tidak
pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrum. Pada umumnya sifat perdarahan timbul
spontan dan masif. Darah yang dimuntahkan berwarna kehitam-hitaman dan tidak membeku
karena sudah bercampur dengan asam lambung.
b. Karsinoma Esofagus
Karsinoma esofagus sering memberikan keluhan melena daripada hematemesis. Disamping
mengeluh disfagia, badan mengurus dan anemis, hanya sesekali penderita muntah darah dan
itupun tidak masif. Pada pemeriksaan endoskopi jelas terlihat gmabaran karsinoma yang
hampir menutup esofagus dan mudah berdarah yang terletak di sepertiga bawah esofagus.
c. Sindroma Mallory Weiss
Sebelum timbul hematemesis didahului muntahmuntah hebat yang pada akhirnya baru
timbul perdarahan, misalnya pada peminum alkohol atau pada hamil muda. Biasanya
disebabkan oleh karena terlalu sering muntah-muntah hebat dan terus menerus. Bila penderita
mengalami disfagia kemungkinan disebabkan oleh karsinoma esofagus.
d. Esofagitis dan tukak Esofagus.
Esofagitis bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering bersifat intermittem atau kronis
dan biasanya ringan, sehingga lebih sering timbul melena daripada hematemesis. Tukak di
esofagus jarang sekali mengakibatkan perdarahan jika dibandingkan dengan tukak lambung
dan duodenum.
2. Kelainan di Lambung
a. Gastritis Erisova Hemoragika
Hematemesis bersifat tidak masif dan timbul setelah penderita minum obat-obatan yang
menyebabkan iritasi lambung. Sebelum muntah penderita mengeluh nyeri ulu hati. Perlu
ditanyakan juga apakah penderita sedang atau sering menggunakan obat rematik (NSAID +
steroid) ataukah sering minum alkohol atau jamu-jamuan.
b. Tukak Lambung.
Penderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah, nyeri ulu hati dan sebelum hematemesis
didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrum yang berhubungan dengan makanan. Sesaat
sebelum timbul hematemesis karena rasa nyeri dan pedih dirasakan semakin hebat. Setelah
muntah darah rasa nyeri dan pedih berkurang. Sifat hematemesis tidak begitu masif dan
melena lebih dominan dari hematemesis.
c. Karsinoma Lambung.
Insidensi karsinoma lambung di negara kita tergolong sangat jarang dan pada umumnya
datang berobat sudah dalam fase lanjut, dan sering mengeluh rasa pedih, nyeri di daerah ulu
hati sering mengeluh merasa lekas kenyang dan badan menjadi lemah. Lebih sering mengeluh
karena melena.
d. Ulkus peptikum
e. Tumor lambung jinak dan ganas
f. Pecahnya pembuluh darah yang sklerotik, TBC, divertikulum sifilis, jaringan pankreas
heterotropik, hernia hiatus esophagus, benda asing, ulkus duodenum, tukak stress akut.
3. Penyakit usus halus
a. Tumor jinak dan ganas
b. Syndrome Peutz- Jegher
c. Divertikulum Meckel
4. Penyakit kolon proksimal
a. Tumor jinak dan ganas
b. Divertikulosis
c. Ulserasi dan kolitis granulomatosa
d. Tuberkulosis
e. Disentri amuba
f. Lain-lain ( Telangiektasis, Aneurisma sirsoid )
5. Kelainan darah : polisitemia vera, limfoma, leukemia, anemia pernisiosa, hemofilia,
hipoprotrombinemia, multiple mieloma, penyakit Christmas trombositopenia purpura, non-
trombositopenia purpura dan lain-lain.
6. Penyakit pembuluh darah
a. Telangiektasis hemoragik herediter
b. Hemangioma kavernosum

7. Penyakit sistemik : amiloidosis, sarkoidosis, penyakit jaringan ikat, uremia dan lain-lain.

8. Penyakit infeksi : DHF, Leptospirosis.

9. Obat-obat ulserogenik : salisilat, kortikosteroid, alkohol, NSAID (indometasin,
fenilbutazon, ibuprofen, nalproksen), sulfonamid, steroid, digitalis.

10. Kafein, alkohol, dll.

MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi Klinis yang dapat di temukan pada pasien hematemesis melena adalah syok
(frekuensi denyut jantung,suhu tubuh), penyakit hati kronis (sirosis hepatis), dan koagulopati
purpura serta memar, demam ringan antara 38-39oC, nyeri pada lambung, hiperperistaltik,
penurunan Hb dan Ht yang tampak setelah beberapa jam, leukositosis dan trombositosis pada 2-5
jam setelah perdarahan, dan peningkatan kadar ureum darah setelah 24-48 jam akibat
pemecahan protein darah oleh bakteri usus (Purwadianto & Sampurna, 2000).
1. Nyeri, pasien dengan ulkus mengeluh nyeri tumpul, seperti tertusuk atau sensasi terbakar
di epigastrium tengah atau di punggung. Nyeri biasanya hilang dengan makan, karena makanan
menetralisir asam
2. Pirosis (nyeri ulu hati), beberapa pasien mengalami sensasi luka bakar pada esofagus dan
lambung
3. Muntah, dapat terjadi karena obstruksi jalan keluar lambung
4. Konstipasi dan perdarahan, sebagian kecil pasien yang mengalami akibat ulkus akut
sebelumnya tidak mengalami keluhan, tetapi mereka menunjukan gejala setelahnya.

PATOFISIOLOGI
1. Ulkus peptikum :
Ulkus peptikum terjadi terutama pada mukosa gastroduodenal karena jaringan ini tidak dapat
menahan kerja asam lambung pencernaan (asam hidroklorida) dan pepsin. Erosi yang terjadi
berkaitan dengan peningkatan konsentrasi dan kerja asam pepsin, atau berkenaan dengan
penurunan pertahanan normal dari mukosa. Mukosa yang rusak tidak dapat mensekresi mucus
yang cukup bertindak sebagai barier terhadap asam klorida.
2. Sekresi lambung :
Sekresi lambung terjadi pada tiga fase yang serupa ; (1) fase sefalik yaitu : fase yang dimulai
dengan rangsangan seperti pandangan, bau, atau rasa makanan yang bekerja pada reseptor
kortikal serebral yang pada gilirannya merangsang saraf vagal , (2) fase lambung, yaitu : pada
fase lambung dilepaskan asam lambung dilepaskan sebagai akibat dari rangsangan kimiawi dan
mekanis terhadap resptor di dinding lambung, dan (3) fase usus, yaitu makanan pada usus halus
menyebabkan pelepasan hormon (dianggap sebagai gastrin) yang pada waktunya akan
merangsang sekresi asam lambung.
3. Barier mukosa lambung :
Merupakan pertahanan utama lambung terhadap pencernaan yang dilakukan lambung itu sendiri.
Faktor lain yang mempengaruhi pertahanan mukosa adalah suplai darah , keseimbangan asam
basa, integritas sel mukosa dan regenersi sel epitel. Seseorang mungkin akan mengalami ulkus
peptikum karena satu dari dua faktor ini , yaitu; (1) hipersekresi asam lambung (2) kelemahan
barier mukosa lambung. Apapun yang menurunkan produksi mucus lambung atau merusak
mukosa lambung adalah ulserogenik ; salisilat, obat anti inflamasi non steroid, alcohol dan obat
antiinflamasi.
4. Sindrom Zollinger-Ellison :
Sindrom ini diidentifikasi melalui temuan ; hipersekresi getah lambung, ulkus duodenal, dan
gastrinoma dalam pancreas.
5. Ulkus Stres :
Merupakan istilah yang diberikan pada ulserasi mukosal akut dari duodenal atau area lambung
yang terjadi setelah kejadian penuh stress secara fisiologis. Kejadian stress misalnya ; luka bakar,
syok, sepsis berat dan trauma organ multipel.

Adanya riwayat dyspepsia memperberat dugaan ulkus peptikum. Begitu juga riwayat muntah-
muntah berulang yang awalnya tidak berdarah, konsumsi alkohol yang berlebihan mengarahkan
ke dugaan gastritis serta penyakit ulkus peptikum. Adanya riwayat muntah-muntah berulang
yang awalnya tidak berdarah lebih kearah Mallory-Weiss. Konsumsi alkohol berlebihan
mengarahkan dugaan ke gastritis (30-40%), penyakit ulkus peptikum (30-40%), atau kadang-
kadang varises. Penurunan berat badan mengarahkan dugaan ke keganasan. Perdarahan yang
berat disertai adanya bekuan dan pengobatan syok refrakter meningkatkan kemungkinan varises.
Adanya riwayat pembedahan aorta abdominalis sebelumnya meningkatkan kemungkinan fistula
aortoenterik. Pada pasien usia muda dengan riwayat perdarahan saluran cerna bagian atas singkat
berulang (sering disertai kolaps hemodinamik) dan endoskopi yang normal, harus
dipertimbangkan lesi Dieulafoy (adanya arteri submukosa, biasanya dekat jantung, yang dapat
menyebabkan perdarahan saluran pencernaan intermitten yang banyak) (Davey, 2005).

KOMPLIKASI
1. Intraktibilitas , yaitu ulkus yang membandel, yang berarti bahwa terapi medik telah gagal
mengatasi gejala gejala secara adekuat. Penderita dapat terganggu tidurnya oleh nyeri,
kehilangan waktu untuk bekerja, sering memerlukan perawatan di RS atau hanya tidak mampu
mengikuti cara pengobatan
2. Perdarahan, feses dapat positif akan darah samar atau mungkin hitam dan seperti ter
(melena). Perdarahan massif dapat mengakibatkan hematemesis (muntah darah), menimbulkan
syok dan memerlukan transfusi darah dan pembedahan darurat.
3. Perforasi,
4. Obstruksi, terjadi pada pintu keluar lambung akibat peradangan dan edema.
5. Syok hipovolemik, aspirasi pneumonia, gagal ginjal akut,sindrom hepatorenal koma
hepatikum, anemia karena perdarahan.


PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan fisik dapat menunjukan adanya nyeri, nyeri tekan epigastrik atau distensi
abdominal. Bising usus mungkin tidak ada. Pemeriksaan dengan barium terhadap saluran GI atas
dapat menunjukan adanya ulkus.
Endoskopi GI atas digunakan untuk mengidentifikasi perubahan inflamasi, ulkus dan lesi.
Mukosa dapat secara langsung dilihat dan biopsy didapatkan.
Adanya H. pylori dapat ditentukan dengan biopsy dan histology melalui kultur.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pipa NGT dimasukan kedalam lambung untuk mengosongkan lambung, menentukan
perdarahan terdapat pada SCBA, untuk memastikan tidak adanya obstruksi pylorus.
2. Tes fluorosein mungkin digunakan untuk menentukan letak perdarahan.
3. Setelah keadaan penderita stabil secepatnya dilakukan pemeriksaan sinar X, endoskopi atau
kedua-duanya.
4. Varises esophagus dapat dilihat dengan esofagoskopi atau barium kontras esophagus atau
dapat juga dengan venografi splenoportal perkutan.
5. Arteriografi abdomen kadang-kadang dapat membantu menentukan letak perdarahan,
terutama pada perdarahan aktif. Juga dapat mendeteksi lesi yang menyebabkan perdarahan.

PENATALAKSANAAN
Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas meliputi :
1. Pengawasan dan pengobatan umum
o Penderita harus diistirahatkan mutlak, obat-obat yang menimbulkan efek sedatif morfin,
meperidin dan paraldehid sebaiknya dihindarkan.
o Penderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung dan bila perdarahan berhenti
dapat diberikan makanan cair.
o Infus cairan langsung dipasang dan diberilan larutan garam fisiologis selama belum
tersedia darah.
o Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila perlu dipasang
CVP monitor.
o Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan
perdarahan.
o Transfusi darah diperlukan untuk menggati darah yang hilang dan mempertahankan kadar
hemoglobin 50-70 % harga normal.
o Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4 x 10 mg/hari, karbasokrom
(Adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis (simetidin atau ranitidin) berguna
untuk menanggulangi perdarahan.
o Dilakukan klisma atau lavemen dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang
tidak diserap oleh usus, sebagai tindadakan sterilisasi usus. Tindakan ini dilakukan untuk
mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat
menimbulkan ensefalopati hepatik.

2. Pemasangan pipa naso gastrik
Tujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi cairan lambung, lavage (kumbah
lambung) dengan air , dan pemberian obat-obatan. Pemberian air pada kumbah lambung akan
menyebabkan vasokontriksi lokal sehingga diharapkan terjadi penurunan aliran darah di mukosa
lambung, dengan demikian perdarahan akan berhenti. Kumbah lambung ini akan dilakukan
berulang kali memakai air sebanyak 100- 150 ml sampai cairan aspirasi berwarna jernih dan bila
perlu tindakan ini dapat diulang setiap 1-2 jam. Pemeriksaan endoskopi dapat segera dilakukan
setelah cairan aspirasi lambung sudah jernih.

3. Pemberian pitresin (vasopressin)
Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian pitresin per infus akan mengakibatkan
kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga menurunkan tekanan vena porta, dengan
demikian diharapkan perdarahan varises dapat berhenti. Perlu diingat bahwa pitresin dapat
menrangsang otot polos sehingga dapat terjadi vasokontriksi koroner, karena itu harus berhati-
hati dengan pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit jantung iskemik. Karena
itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan anamnesis terhadap kemungkinan adanya penyakit
jantung koroner/iskemik.

4. Pemasangan balon SB Tube
Dilakukan pemasangan balon SB tube untuk penderita perdarahan akibat pecahnya varises.
Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan sesudah penderita tenang dan kooperatif, sehingga
penderita dapat diberitahu dan dijelaskan makna pemakaian alat tersebut, cara pemasangannya
dan kemungkinan kerja ikutan yang dapat timbul pada waktu dan selama pemasangan.Beberapa
peneliti mendapatkan hasil yang baik dengan pemakaian SB tube ini dalam menanggulangi
perdarahan saluran makan bagian atas akibat pecahnya varises esofagus. Komplikasi
pemasangan SB tube yang berat seperti laserasi dan ruptur esofagus, obstruksi jalan napas tidak
pernah dijumpai.

5. Pemakaian bahan sklerotik
Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau sotrdecol 3 % sebanyak 3 ml dengan
bantuan fiberendoskop yang fleksibel disuntikan dipermukaan varises kemudian ditekan dengan
balon SB tube. Tindakan ini tidak memerlukan narkose umum dan dapat diulang beberapa kali.
Cara pengobatan ini sudah mulai populer dan merupakan salah satu pengobatan yang baru dalam
menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya varises
esofagus.

6. Tindakan operasi
Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami kegagalan dan perdarahan tetap
berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan operasi. Tindakan operasi yang basa dilakukan
adalah : ligasi varises esofagus, transeksi esofagus, pintasan porto-kaval.
Operasi efektif dianjurkan setelah 6 minggu perdarahan berhenti dan fungsi hari membaik.




DAFTAR PUSTAKA

1. Asdie Ahmad H: Perdarahan Saluran Makanan dalam: Harrison: Prinsip-Prinsip Ilmu
Penyakit Dalam.Isselbacher Kurt J, Braunwald Eugene, Wilson Jean D, Martin Joseph B, Fauci
Anthony S, Kasper Dennis L.Universitas Gadjah Mada/RSUP Dr.Sardjito.Yogjakarta 1999. hlm
259-262
2. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi 2. Jakarta : EGC, 2004. pp.
519-37
3. Sudoyo Aru W, Setyohadi Bambang, Alwi Idrus, Simadibrata K Marcellus, Setiati
Siti.Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam.Sudoyo Aru W.Jakarta:Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta,Juni 2006.hlm
289-292