SECCIN 6

H GADO
Dat os de l abor at or i o:
pr uebas hept i c as al t er adas
Luis Corts, Miguel A. Montoro*
Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital de San Jorge, Huesca
*Departamento de Medicina y Psiquiatra
OBJETIVOS DE ESTE CAPTULO
Ayudar al mdico prctico a interpretar
las anomalas de laboratorio ms
frecuentemente observadas en el perl
heptico.
Proporcionar una gua prctica y coste-
efectiva para investigar el origen de
una elevacin crnica y moderada de
transaminasas.
Adquirir un conocimiento bsico de
algunas condiciones clnicas inusuales que
pueden alterar el perl biolgico heptico.
REFERENCIAS CLAVE
1. Kaplan MM. Approach to the patient with
abnormal liver function tests. UpToDate
2010.
2. Snchez Tapias JM. El enfermo con
hipertransaminasemia. Interpretacin y
actitud a seguir. En: Montoro M, Bruguera
M, Gomolln F, Santolaria S, Vilardell F.
Principios Bsicos de Gastroenterologa
para Mdicos de Familia. 2 edicin. Jarpyo
Editores. Madrid, 2002: 511-526.
3. Green RM, Flamm S. AGA technical review
on the evaluation of liver chemistry tests.
Gastroenterology 2002; 123:13671384.
Las alteraciones del perfl heptco consttuyen
una de las anomalas ms frecuentemente ob-
servadas, tanto en los pacientes que son asist-
dos en el mbito hospitalario, como en las con-
sultas de atencin primaria. En el ltmo caso,
es muy frecuente que las alteraciones del perfl
heptco consttuyan un hallazgo casual en un
paciente asintomtco o que consulta por sn-
tomas banales o inespecfcos, pudiendo detec-
tarse hasta en aproximadamente en el 8-10% de
los anlisis rutnarios realizados. En el mbito
hospitalario, las anomalas de la funcin hep-
tca suelen tener connotaciones distntas y, a
menudo, aparecen en el contexto de condicio-
nes clnicas bien defnidas (tabla 1). Discernir el
origen de las anomalas de la funcin heptca
obliga a centrar la atencin en tres claves im-
portantes: 1) la magnitud de la alteracin; 2) la
duracin del problema y 3) el contexto clnico en
el que aparecen. De acuerdo con la mayora de
los autores
1
, este ltmo tene una importancia
primordial dado que la elevacin de transami-
nasas en el suero consttuye un hecho inespe-
cfco propio de numerosas condiciones clnicas.
Es importante, por consiguiente, consignar las
circunstancias que acompaan a su descubri-
miento. Un ejemplo que ilustra la importancia
de estas tres claves es el de un paciente que per-
manece ingresado en una unidad de cuidados
intensivos y que presenta un estado de colapso
cardiocirculatorio que conduce a un estado de
hipoxia y necrosis hepatocelular aguda. En una
situacin de este tpo se produce una elevacin
muy marcada de la actvidad aminotransferasa
(> 40-50 veces el rango superior de la normali-
dad) que tende a retornar a la normalidad en
un intervalo corto de tempo. La magnitud en la
elevacin de las transaminasas, su duracin (2-3
das) y las circunstancias en las que aparece el
trastorno (shock) permiten orientar la etologa
del problema hacia una hepatts isqumica.
Qu entendemos por pruebas hepti cas
al teradas?
Los trminos de pruebas heptcas alteradas o altera-
cin de las pruebas de funcin heptca (PFH) tenen
una gran difusin tanto en la prctca clnica habi-
tual como en la literatura mdica. No obstante es-
tas expresiones son imprecisas y pueden conllevar
48
701 H G A D O
Seccin 6. H gado
702
a errores conceptuales debido a que las PFH no re-
fejan con precisin la funcin del hgado, pueden
estar alteradas por enfermedades extraheptcas o
pueden ser normales en pacientes con hepatopa-
ta avanzada. A pesar de sus limitaciones son am-
pliamente utlizadas en la prctca clnica ya que:
1) Proporcionan un mtodo no invasivo para la
deteccin de enfermedades heptcas, 2) Pueden
ser utlizadas para valorar la efcacia de tratamien-
tos (por ejemplo los inmunosupresores en la he-
patts autoinmune) o monitorizar la evolucin de
las enfermedades del hgado, 3) Pueden ayudar a
establecer valores pronstcos de hepatopatas cr-
nicas como es el caso de la clasifcacin de Child-
Pugh, la determinacin del MELD o los ndices de
fbrosis heptca.
Las PFH engloban a una serie de determinaciones
analtcas, frecuentemente utlizadas en la prctca
clnica, tales como las aminotransferasas, enzimas
de colostasis (fosfatasa alcalina y gammaglutamil-
transpeptdasa), bilirrubina, tempo de protrom-
bina y albmina, representando estos dos ltmos
parmetros una aproximacin a la funcin sinttca
del hgado. A contnuacin vamos a describir breve-
mente sus caracterstcas ms importantes:
Aminotransferasas sricas o transaminasas: las en-
zimas ms frecuentemente determinadas son
la alanino aminotrasferasa (ALT o transaminasa
glutmico pirvica srica SGPT) y la aspartato
aminotransferasa (AST o transaminasa glut-
mico oxalactca srica SGOT). Mientras que
la ALT se encuentra predominantemente en el
parnquima heptco, la AST se encuentra en
diferentes localizaciones adems del hgado ta-
les como el miocardio, el msculo esqueltco,
pncreas y pulmones, siendo por lo tanto me-
nos especfco que la ALT para enfermedades
heptcas. La elevacin de los niveles sricos de
transaminasas suele indicar una lesin o necro-
sis de los hepatocitos; no obstante la magnitud
de dicha elevacin no se correlaciona con la gra-
vedad o extensin de la misma y generalmente
no tene un valor pronstco.
El cociente srico AST/ALT suele tener un valor
de 0,8. En algunas ocasiones la variacin del
mismo puede sugerirnos un determinado ori-
gen, de tal manera que la presencia de una re-
lacin AST/ALT de al menos 2:1 es sugestva de
hepatopata alcohlica, y una relacin AST/ALT >
1 puede sugerir la presencia de cirrosis heptca
establecida en pacientes con hepatopata crni-
ca viral.
Enzimas de colostasis (fosfatasa alcalina FA y
gammaglutamiltranspeptdasa GGT). Mien-
tras que la GGT es una enzima presente en los
hepatocitos y epitelio biliar, la FA se localiza en
el hgado, hueso, intestno y placenta, de ma-
nera que su elevacin puede ser producto de
la alteracin en dichos territorios o por un gran
estmulo de los mismos, como ocurre en las mu-
jeres embarazadas en las que pueden doblarse
sus valores o en los adolescentes en crecimien-
to que pueden triplicar los valores normales
sricos. Tal como se menciona ms adelante, la
utlidad de la determinacin de ambas enzimas
proviene del hecho bien documentado de que
Descubrimiento accidental en el curso de un anlisis
rutnario, una donacin de sangre o un estudio pre-
operatorio.
Enfermos en los que se ha solicitado una analtca
por presentar sntomas banales o inespecfcos.
Enfermos con hepatts aguda asociada a la presencia
de marcadores virales.
Elevacin de transaminasas asociada al consumo de
frmacos, productos de herboristera o contacto con
txicos industriales.
Enfermos remitdos por presentar ictericia y/o colan-
gits aguda.
Alteraciones descubiertas en el contexto de otras
situaciones clnicas:
Alcoholismo.
Enfermedades metablicas: obesidad, diabe-
tes, enfermedad troidea o suprarrenal.
Coexistencia con enfermedad autoinmune.
Coexistencia con enfermedad sistmica o
hematolgica.
Enfermedad celaca.
Enfermedades infecciosas.
Problemas cardiocirculatorios.
Miopatas.
Embarazo.
Adaptado de Snchez Tapias, JM. El enfermo con
hipertransaminasemia. Acttud a seguir. En: Miguel
A. Montoro et al, ed. Principios Bsicos de Gas-
troenterologa. Jarpyo. Madrid. 2002: 511-526.
TABLA 1. Ci rcunstanci as en l as que suel en detectarse
pruebas hepti cas al teradas.
48. Datos de l aboratori o: pruebas hepti cas al teradas
703
una elevacin simultnea de ambas refeja un
estado de colestasis
La bilirrubina es un producto de la degradacin
en el catabolismo de la hemoglobina que est
presente en el suero de manera no conjugada
(bilirrubina indirecta, liposoluble), o conjuga-
da (bilirrubina directa, hidrosoluble) una vez
metabolizada en el retculo endoplsmiso liso
del hepatocito debido a la intervencin de la
glucuroniltransferasa. El origen de su elevacin
puede deberse a etologas y mecanismos muy
dispares, que engloban desde alteraciones en
la captacin y transporte intrahepatocitario del
pigmento, problemas en la glucuronoconjuga-
cin o alteraciones en la excreccin.
El tempo de protrombina nos aporta informacin
acerca de la funcin sinttca del hgado ya que
depende de la actvidad de los factores de coa-
gulacin de la va extrnseca (II, V, VII y X) sinte-
tzados en el hgado. El diagnstco diferencial
de una prolongacin del tempo de protrombina
incluye: 1) La investgacin del dfcit de vitami-
na K que puede ser motvada por malnutricin,
malabsorcin intestnal (incluido el dfcit de sa-
les biliares secundario a una obstruccin biliar)
o uso de antbitcos. 2) Tratamiento antcoagu-
lante oral. 3) Coagulopata de consumo o dfcit
congnito de los factores de coagulacin. En los
casos de insufciencia heptca aguda, puede
valorarse la funcin sinttca del hgado midien-
do el tempo de protrombina o controlando los
niveles de factor VII al tener una semivida ms
corta que el resto de factores de coagulacin.
La albmina es una protena sintetzada por el h-
gado con una vida media de 20 das por lo que
no es tl como indicador de sntesis heptca en
el fallo heptco agudo. Los niveles de albmi-
na pueden estar disminuidos en pacientes con
cirrosis heptca, no obstante existen otras mu-
chas causas extraheptcas que pueden afectar
sus niveles sricos, tales como la desnutricin,
neuropatas, enteropatas pierdeprotenas, sn-
drome nefrtco o trastornos hormonales. Por
dicho motvo la hipoalbuminemia no es un indi-
cador especfco de disfuncin heptca aunque
puede utlizarse como indicador pronstco en
los pacientes con cirrosis heptca
Aproxi maci n al paci ente con pruebas
hepti cas al teradas
Historia clnica
La historia clnica consttuye, sin duda, la parte ms
importante en la evaluacin del paciente con prue-
bas heptcas alteradas
2
. De hecho, la investgacin
de estos pacientes debe iniciarse con una anamne-
sis exhaustva (tabla 2). Mencin especial requieren
las siguientes consideraciones:
La edad y sexo del enfermo. Algunas entdades,
como la hepatts aguda de etologa vrica o
autoinmune o la propia enfermedad de Wilson,
son ms frecuentes en pacientes de menos de
30 aos. Otras, como la colestasis que acom-
paa a la obstruccin del coldoco por litasis
o cncer de la regin ampular, suelen incidir en
Edad y sexo.
Profesin u ocupacin.
Alergias.
Frmacos o productos de herboristera.
Ingesta de alcohol.
Hbitos sexuales.
Drogadiccin.
Antecedentes mdico-quirrgicos con riesgo de
transmisin nosocomial.
Intervenciones quirrgicas.
Procedimientos endoscpicos.
Transfusin de sangre o hemoderivados.
Tatuajes, piercings o acupuntura.
Antecedentes familiares de hepatopata o enferme-
dad autoinmune
Enfermedades sistmicas conocidas
Endocrinometablicas: diabetes, obesidad,
enfermedad troidea, insufciencia suprarrenal.
Hematolgicas: policitemia vera, anemia hemol-
tca, leucemia, linfoma, estados de hipercoagula-
bilidad.
Conectvopatas: poliarterits nodosa, etctera
Infecciosas: tuberculosis, brucelosis, febre Q,
SIDA.
Enfermedad autoinmune.
Cardiovasculares: insufciencia cardiaca.
Sntomas asociados: ictericia, coluria, acolia, prurito,
febre, rush, artromialgias, anorexia, prdida de peso.
TABLA 2. Anamnesi s en l a i nvesti gaci n del paci ente con
pruebas hepti cas al teradas.
Seccin 6. H gado
704
edades ms avanzadas. La cirrosis biliar prima-
ria es mucho ms frecuente en la mujer. Otras
enfermedades causantes de colestasis crnica,
como la colangits esclerosante primaria, inci-
den con mayor frecuencia en el sexo masculino.
Hbitos txicos y/o conductas de riesgo. El consu-
mo crnico de alcohol se halla implicado en una
proporcin importante de pacientes en los que
se detectan anomalas biolgicas que refejan
dao necroinfamatorio heptco. Un consumo
diario de 60-80 g de alcohol en el varn y de 20-
40 g en la mujer durante un perodo de 10-12
aos puede ser sufciente para producir un dao
heptco irreversible. Igualmente importante es
interrogar al paciente acerca del consumo ilcito
de drogas por va endovenosa o intranasal, as
como del antecedente de promiscuidad sexual,
a menudo implicados en la transmisin de virus
hepatotropos.
Profesin u ocupacin. Es importante consignar
cualquier detalle que pueda proporcionar pis-
tas en relacin con posible toxicidad derivada
del contacto con metales pesados, tetracloruro
de carbono o disolventes orgnicos, a menudo
implicados en la etopatogenia de las hepatts
txicas.
Antecedentes mdico-quirrgicos. El anteceden-
te de transfusin de sangre o hemoderivados,
hemodilisis, as como los antecedentes de pro-
cedimientos quirrgicos o endoscpicos, acu-
puntura, piercing o tatuajes a menudo se hallan
implicados en la inoculacin de virus causantes
de hepatts crnica. Partcular inters tene el
conocimiento de enfermedades metablicas. La
obesidad y la diabetes, por ejemplo, son encon-
tradas con frecuencia en el enfermo con estea-
tohepatts no alcohlica (EHNA). La disfuncin
troidea o la insufciencia suprarrenal pueden, a
su vez, explicar una elevacin de transaminasas
en el suero. La anamnesis debe consignar igual-
mente el padecimiento de cualquier enferme-
dad de naturaleza infecciosa o hematolgica,
miopatas o conectvopatas, as como la exis-
tencia de insufciencia cardiaca. El conocimiento
de cualquiera de estas entdades debera centrar
la atencin del clnico sobre una posible relacin
patognica entre la enfermedad sistmica y las
alteraciones biolgicas detectadas (fgs. 1 y 2).
Deben incluirse en este apartado las enfermeda-
des autoinmunes, dada la frecuente asociacin
entre este tpo de entdades.
Frmacos. El listado de frmacos capaces de
provocar alteraciones en las pruebas de fun-
cin heptca es muy amplio y casi la prctca
totalidad de los mismos puede alterar la bio-
loga heptca, bien sea por un mecanismo de
toxicidad directa (dosis dependiente) o por un
mecanismo de hipersensibilidad o idiosincrasia
metablica (dosis independiente). Es muy im-
portante, por tanto, refejar en el expediente
clnico del enfermo cualquier medicamento de
uso frecuente o contnuado, especifcando el
momento en que se inici la toma del frmaco,
la dosis, principio actvo y va de administracin.
En este apartado deben incluirse los productos
de herboristera, cuya inocuidad debe ser
cuestonada dada la creciente incidencia de ca-
sos de hepatotoxicidad, a menudo grave, comu-
nicados en la literatura mdica
3
.
Figura 1. Sarcoidosis: granulomas epitelioides intralobulillares
(cortesa de la Dra. Morandeira).
El conocimiento de cualquier enfermedad sistmica debera centrar la atencin del clnico sobre una posible relacin patognica
entre la enfermedad padecida y las alteraciones en el perl heptico.
Figura 2. Leishmaniasis con afectacin del hgado (cortesa
del Dr. Vera).
48. Datos de l aboratori o: pruebas hepti cas al teradas
705
Sntomas asociados. La presencia de determina-
dos sntomas puede proporcionar claves impor-
tantes para la orientacin diagnstca. As, la
aparicin de artromialgias o de un rush cutneo
que precede a un cuadro de ictericia debe suge-
rir hepatts vrica o txico-medicamentosa. Sin
embargo, cuando la ictericia viene precedida de
dolor de instauracin aguda en el hipocondrio
derecho, febre y escalofros, el diagnstco de
mayor probabilidad es la colangits aguda se-
cundaria a la presencia de una litasis coledocal.
La presencia de anorexia es caracterstca de los
estados necroinfamatorios de evolucin aguda,
incluyendo la hepatts viral, medicamentosa o
alcohlica. Cuando la anorexia se asocia a una
prdida de peso signifcatva, el diagnstco su-
gerido es el de un proceso neoplsico que asien-
ta en el propio hgado (por ej., hepatocarcinoma
injertado sobre una hepatopata crnica), en las
vas biliares (por ej., colangiocarcinoma) o en
el pncreas. En el ltmo caso el perfl heptco
alterado suele refejar una reduccin del fujo
biliar debido a la presencia de un obstculo que
impide la llegada de bilis al duodeno. La febre
es un signo que limita el espectro de posibilida-
des diagnstcas. Ya se ha mencionado la impor-
tancia de este signo en la sospecha de colangits
secundaria a coledocolitasis, un problema cuya
incidencia ha experimentado un crecimiento
exponencial en la ltma dcada, partcular-
mente entre ancianos con o sin antecedentes
de colecistectoma. La aparicin de febre de
bajo grado es comn en la hepatts aguda de
etologa vrica o alcohlica, en el hepatocarci-
noma y en una miscelnea de enfermedades
sistmicas que pueden originar granulomas en
el hgado, tanto en el enfermo inmunocompe-
tente, como en el husped inmunodeprimido
(por ej., sarcoidosis, tuberculosis, febre Q, lin-
foma). La historia clnica debe refejar, a su vez,
cualquier cambio de coloracin de la orina o de
las heces. La presencia de coluria o de acolia (o
hipocolia) refeja, por regla general, la existencia
de una colestasis (fgs. 3 y 4). Discernir su origen
intra o extraheptco tene una importancia cru-
cial (vese ms adelante). Mencin especial te-
ne la existencia de prurito, un sntoma que debe
sugerir colestasis de curso prolongado (por ej.,
cirrosis biliar primaria o colangits esclerosante),
colestasis propia del embarazo (tercer trimestre)
o inducida por frmacos (por ej., anovulatorios).
El prurito puede aparecer en el paciente con en-
fermedad de Hodgkin con repercusin heptca
por un mecanismo distnto de la colestasis.
Examen f si co
La exploracin fsica puede mostrar signos que re-
velan tanto la presencia de una enfermedad hepa-
tocelular como de una enfermedad sistmica que
altera la biologa heptca.
Especial inters tenen las siguientes consideraciones:
La presencia de emaciacin muscular o signos
de malnutricin sugiere siempre malignidad o
Figuras 3 y 4. La presencia de coluria en un paciente con
pruebas hepticas alteradas reeja, por lo general, la
presencia de una dicultad para la excrecin del pigmento
biliar y su posterior ltrado glomerular. La gura corresponde
a un paciente con una colestasis extraheptica debida a la
compresin del coldoco por un tumor en la cabeza del
pncreas. Obsrvese la ictericia conjuntival y la coloracin
de la orina.
Seccin 6. H gado
706
una enfermedad degeneratva del hgado en un
estado avanzado (por ej., cirrosis) (captulo 50).
Los denominados estgmas de hepatopata cr-
nica, incluyendo la presencia de ginecomasta,
eritema palmar, telangiectasias y spiders o araas
vasculares (dilataciones vasculares a partr de una
arteriola central que adopta la forma de una ara-
a), as como el signo de Cruveilhier-Baumgarten
permiten sospechar el padecimiento de una he-
patopata crnica con hipertensin portal (fg. 5).
Otros signos, como la contractura de Dupu-
ytren, la hipertrofa de partda o la atrofa tes-
tcular pueden orientar a la cirrosis heptca de
etologa alcohlica (fg 6).
La presencia de ictericia es compatble tanto
con la presencia de una enfermedad que llega a
comprometer la funcin hepatocelular (por ej.,
hepatts alcohlica o cirrosis avanzada), como
con cualquier enfermedad que deteriora los
mecanismos de excrecin o drenaje biliar, bien
se trate de entdades puramente parenquima-
tosas (por ej., cirrosis biliar primaria), como de
procesos que afectan a las vas biliares extrahe-
ptcas (por ej., cncer de cabeza de pncreas).
En el ltmo caso, resulta muy orientatva la
palpacin de una vescula distendida e indolora
que se desplaza bien con los movimientos res-
piratorios (signo de Courvoisier-Terrier). Este
signo puede no aparecer si las paredes de la
vescula han perdido su elastcidad como ocurre
en los casos de escleroatrofa, que acompaa a
la colecistts crnica secundaria a litasis biliar.
En las colestasis de curso crnico es caracterst-
ca la presencia de lesiones de rascado y la apari-
cin de depsitos lipdicos en el ngulo interno
de los ojos (xantomas y xantelasmas).
Es esencial la bsqueda intencionada de adeno-
patas, especialmente cuando el perfl heptco
alterado es consistente con una colestasis anic-
trica (elevacin de fosfatasa alcalina y GGT con
bilirrubina normal). Este patrn puede apare-
cer, entre otras circunstancias, en el hgado me-
tastsico. La presencia de una adenopata su-
praclavicular izquierda (ganglio de Virchov) o de
un ganglio periumbilical (ndulo de la hermana
Mara Jos) sugieren la presencia de un cncer
gstrico avanzado como primera posibilidad.
La exploracin del abdomen puede aportar in-
formacin de gran valor para descifrar la eto-
loga de las alteraciones del perfl heptco. El
clnico debe centrar su atencin sobre el tama-
o y caracterstcas del hgado, la presencia o
ausencia de esplenomegalia y la coexistencia de
masas abdominales, semiologa de ascits y/o
circulacin colateral.
La palpacin de una hepatomegalia difusamente
dolorosa de superfcie lisa y consistencia turgen-
te sugiere la presencia de un hgado congestvo.
En tal caso, la presencia de un refujo hepatoyu-
gular positvo (marcada ingurgitacin yugular al
comprimir el rea heptca) debe sugerir insu-
fciencia cardiaca derecha o congestva (por ej.,
pericardits constrictva). La ausencia de refujo
hepatoyugular en un paciente con hepatome-
galia sensible y congestva es compatble con un
bloqueo del drenaje de las venas supraheptcas
por trombosis (sndrome de Budd-Chiari). Ello
puede ocurrir con mayor probabilidad en el pa-
ciente con policitemia vera o hemoglobinuria
paroxstca nocturna, as como en la mujer emba-
razada o que toma anovulatorios.
La presencia de una hepatomegalia dolorosa
de superfcie nodular o irregular debe sugerir la
Figura 5. Las araas vasculares spider son dilataciones
vasculares a partir de una arteriola central que adoptan esta
forma peculiar.
Figura 6. Contractura de Dupuytren en ambas manos de un
paciente con cirrosis heptica de etiologa enlica.
48. Datos de l aboratori o: pruebas hepti cas al teradas
707
presencia de un tumor primario o metastsico
en el hgado.
Cuando la hepatomegalia no es dolorosa las
posibilidades diagnstcas son distntas en fun-
cin del carcter liso o irregular de su superfcie.
En el primero de los casos deben incluirse las
enfermedades granulomatosas del hgado y las
anomalas por depsito (por ej., esteatosis, glu-
cogenosis o amiloidosis). En el segundo de los
casos (superfcie irregular), deben plantearse
como opciones ms plausibles la cirrosis hept-
ca y el hgado metastsico (fg. 7).
Finalmente, en el paciente con pruebas hep-
tcas alteradas, la existencia de hepatomegalia
proporciona una clave importante para el diag-
nstco cuando sta se asocia a otros sntomas o
signos, entre ellos la presencia de febre, ascits
o esplenomegalia.
La presencia de febre consttuye una pista
importante, dado que el hgado acta, en oca-
siones, como caja de resonancia de un proceso
sistmico de naturaleza granulomatosa (sar-
coidosis, enfermedad de Hodgkin) o genuina-
mente infecciosa (tuberculosis, brucelosis, fe-
bre Q). En estos casos, la febre es un exponente
del cuadro sptco y la hepatomegalia, un signo
de afectacin secundaria del hgado. Ya se ha
mencionado la importancia de este sntoma en
el enfermo con SIDA. En tal caso deben entrar
en consideracin otras infecciones oportunis-
tas: Mycobacterium avium, Citomegalovirus,
Coxiella burnet (febre Q) y Candida albicans,
entre otros.
La esplenomegalia es un signo del examen fsico
que es ms fcil de obtener con el paciente en
decbito lateral derecho. Su presencia es tpica
del enfermo con cirrosis heptca e hipertensin
portal, que presenta, a su vez, signos de hipe-
resplenismo. Entre la poblacin de inmigrantes,
no puede olvidarse la consideracin diagnstca
de un paludismo (esplenomegalia tropical) o de
una esquistosomiasis, una entdad que causa
hipertensin portal con una frecuencia similar a
la cirrosis heptca en determinadas reas geo-
grfcas.
Finalmente es importante consignar la presen-
cia de ascits. Su presencia viene sugerida por
el signo de la oleada o por la existencia de una
matdez a la percusin que cambia con los de-
cbitos. En nuestro medio, la aparicin de asci-
ts consttuye con frecuencia el primer signo de
descompensacin de una cirrosis heptca hasta
entonces insospechada. La carcinomatosis peri-
toneal es la segunda causa de ascits en nuestro
medio y, a menudo, tene su origen en la exten-
sin peritoneal de un tumor gastrointestnal o
del aparato genital femenino. Este diagnstco
debe ser frmemente considerado cuando el re-
sultado del anlisis del lquido asctco obtenido
por paracentesis muestra un gradiente seroasc-
tco de albmina (diferencia entre la concentra-
cin srica de albmina y la del lquido asctco)
inferior a 1 (fg 8).
Pruebas de l aboratori o
Despus de la historia clnica y el examen fsico, el
clnico debe centrar su atencin en el tpo de ano-
mala biolgica detectada en las determinaciones
Figura 7. Metstasis hepticas visibles en la tomografa
computarizada del abdomen.
Figura 8. Imagen de un tumor de la cola pancretica asociado
a la presencia de lquido libre periheptico y periesplnico
(ascitis). El anlisis del lquido asctico mostraba un gradiente
seroasctico de albmina < 1, caracterstico de carcinomatosis.
Seccin 6. H gado
708
analtcas. Desde un punto de vista didctco y tam-
bin desde un punto de vista acadmico, resulta
tl clasifcar el caso en cinco categoras en funcin
de la magnitud de la alteracin y del patrn bioqu-
mico dominante:
Patrn predominante de citlisis en el rango de
necrosis hepatocelular aguda.
Elevacin moderada de transaminasas de curso
crnico y recurrente.
Elevacin aislada de bilirrubina.
Elevacin aislada de fosfatasa alcalina y/o GGT.
Patrn predominante de colestasis.
Patrn predominante de citlisis
en el rango de una necrosis
hepatocelular aguda
En esta categora se incluyen aquellos pacientes
que muestran una marcada elevacin de la actvi-
dad aminotransferasa. Incrementos en los niveles
de aspartato-aminotransferasa (AST) y de alanino-
aminotransferasa (ALT) por encima de 15-20 veces
el rango superior de la normalidad, sugieren el
padecimiento de una hepatts aguda. No es infre-
cuente que esta elevacin pueda superar, incluso,
50 veces el nivel normal. A menudo, este incre-
mento se asocia a una elevacin simultnea de
los enzimas de colestasis como fosfatasa alcalina
y GGT e incluso de la bilirrubina, de tal modo que
el paciente puede presentar ictericia franca. Este
rasgo, sin embargo, no es necesario para estmar
la presencia de un dao necroinfamatorio intenso.
Una situacin de este tpo debe hacer pensar en las
siguientes posibilidades:
HEPATITIS VRICA AGUDA
No siempre existe un ambiente epidemiolgico
sugestvo de contagio o inoculacin de virus hepa-
totropos, por lo que resulta obligado realizar una
investgacin serolgica para descartar esta enfer-
medad, salvo que el contexto clnico oriente desde
el principio hacia una etologa distnta. En el mo-
mento actual el despistaje de una hepatts vrica
debera incluir a los virus de las hepatts A, B, C, D
y E (el captulo 49 muestra una gua para la correcta
interpretacin de los marcadores serolgicos de las
hepatts vricas).
HEPATITIS TXICA
En este epgrafe deberan incluirse, no solamente
los frmacos capaces de provocar dao hepatoce-
lular por un mecanismo de toxicidad directa, de-
pendiente de la dosis (por ej., paracetamol), o por
un mecanismo idiosincrsico, independiente de la
dosis (por ej., tuberculosttcos, antepilptcos,
AINEs)
4
, sino tambin determinados productos de
herboristera que contenen alcaloides de pirrolici-
na (t de Jamaica), txicos industriales como el clo-
ruro de vinilo o amatoxinas altamente hepatotxi-
cas como las contenidas en la Amanita phalloides.
HEPATITIS ALCOHLICA
La hepatts alcohlica aguda consttuye un ejemplo
de dao necroinfamatorio agudo que, sin embar-
go, no suele cursar con una elevacin marcada de
la actvidad aminotransferasa (fg. 9). De hecho, el
nivel de AST rara vez se eleva por encima de 300
ui/L. No es infrecuente que el paciente manifeste
un cuadro de dolor en hipocondrio derecho, febre
(38-38,5 C) y leucocitosis (75%). Estos signos po-
dran sugerir el padecimiento de una colangits se-
cundaria a una litasis coledocal. Este hecho podra
aadir difcultades al diagnstco, partcularmente
cuando el paciente niega el consumo crnico de
alcohol y el clnico carece de esta importante infor-
macin epidemiolgica. Algunos datos apoyan de
forma tpica el diagnstco de hepatts alcohlica:
1) la presencia de una relacin AST/ALT al menos de
2:1 (en las hepatts vricas o txicomedicamento-
sas, la ALT suele ser superior a la AST). 2) Una eleva-
cin marcada de GGT, un signo inespecfco pero de
indudable valor en un contexto clnico apropiado.
3) La elevacin del VCM de los hemates, expresin
del dfcit de cido flico que acompaa a los esta-
dos de alcoholismo crnico.
Figura 9. Hepatitis alcohlica aguda. La imagen muestra
signos de necrosis e inltracin polimorfonuclear centrolobu-
lillar asociada a esteatosis en el citoplasma de los hepatocitos
(cortesa del Dr. Vera).
48. Datos de l aboratori o: pruebas hepti cas al teradas
709
HEPATITIS ISQUMICA
Los estados de bajo gasto que acompaan a situa-
ciones de hipotensin prolongada (shock sptco o
hipovolmico), o insufciencia cardiaca pobremen-
te controlada llegan a comprometer la irrigacin de
rganos vitales. En situaciones de este tpo, el orga-
nismo regula el fujo cerebral, miocrdico y renal,
sustrayendo una porcin signifcatva de la volemia
del territorio esplcnico (autotransfusin). Ello con-
duce a una situacin de hipoxia y de necrosis hepa-
tocelular que se acompaa de una elevacin muy
marcada de los niveles de ALT y AST (a menudo
ms de 50 veces por encima del lmite superior de
la normalidad)
5
. No es infrecuente que la hepatts
isqumica vaya acompaada de ictericia, deterioro
de la funcin hepatocelular e hipoglucemia. Mu-
chos casos muestran signos de insufciencia renal.
La mayora de estos signos revierten en poco tem-
po, una vez estabilizada la condicin hemodinmica
del paciente.
HEPATITIS AUTOINMUNE
La hepatts autoinmune es una entdad infrecuente
en nuestro medio, que afecta predominantemente
a la mujer y que puede manifestarse con signos de
necrosis hepatocelular aguda. Su diagnstco exige
un alto ndice de sospecha y debe fundamentarse
en la existencia de marcada hipergammaglobuli-
nemia, autoantcuerpos (ANA, ASMA, ant-LKM1;
ant-LC1) y la exclusin de otras etologas. Siempre
debe considerarse esta etologa ante un cuadro de
hepatts fulminante en la que no llegan a identf-
carse marcadores virales, frmacos o toxinas.
ENFERMEDAD DE WILSON
La enfermedad de Wilson debe ser considera-
da dentro del espectro de entdades capaces de
provocar una hepatts aguda. La probabilidad au-
menta cuando se trata de enfermos de menos de
40 aos de edad y existe una anemia hemoltca
asociada. Algunos casos evolucionan hacia la insu-
fciencia heptca aguda grave (IHAG).
COLANGITIS AGUDA
La impactacin brusca de un clculo en el coldoco
distal genera un incremento de la presin endo-
luminal en las vas biliares que, adems de com-
prometer el fujo biliar, elevando la concentracin
plasmtca de los enzimas de colestasis (F. alcalina
y GGT), incrementa la permeabilidad de la mem-
brana de los hepatocitos permitendo el escape de
enzimas intrahepatocitarios (AST/ALT). No es infre-
cuente, por tanto, observar una elevacin transi-
toria de los enzimas de citlisis, en un rango de
hepatts aguda despus de un episodio agudo de
impactacin litsica de la va biliar principal. Este
hecho es ms notable cuando existe un componen-
te colangtco asociado. Ordinariamente se trata
de elevaciones transitorias que oscilan entre 10-25
veces el rango normal y que tenden a normalizar-
se en poco tempo, una vez resuelto el episodio de
oclusin (fg. 10).
Elevacin moderada y persistente
de transaminasas
En el mbito de la atencin primaria, se plantea
con frecuencia la necesidad de evaluar a un pa-
ciente que presenta una elevacin moderada y
sostenida de transaminasas (< 250 ui/L; > 6 me-
ses). Se han postulado distntas estrategias para
estudiar este tpo de situaciones. MM Kaplan y
Daniel S. Prat
2,6
, propone una pauta de actuacin
que resultara coste-efectva en una proporcin
mayoritaria de casos, teniendo en consideracin
la prevalencia de las enfermedades que pueden
estar implicadas en su patogenia (fg. 11). Los pa-
sos propuestos se desglosan en cuatro niveles o
etapas de actuacin.
Figura 10. Imagen de clculos coledocales obtenida por
colangiografa endoscpica. La impactacin de un clculo
en el coldoco distal representa la causa ms frecuente de
colangitis en nuestro medio y una causa habitual de eleva-
cin de transaminasas y de enzimas de colestasis. Obsrvese
la presencia de clculos en el interior de la vescula.
Seccin 6. H gado
710
Figura 11. Pasos a seguir en la evaluacin de un paciente con elevacin moderada de transaminasas (< 250 ui/l) de curso prolon-
gado (> 6 meses).
Algoritmo de actuacin ante hipertransaminasemia crnica (< 250 ui/L > 6 meses)
NIVEL 1
NIVEL 2
NIVEL 3
NIVEL 4
Evaluar causas frecuentes de hipertransaminasemia
Evaluar posible origen extraheptco de la hipertransaminasemia
Evaluar enfermedad autoinmune o error innato del metabolismo
Plantear biopsia heptca
Revisar consumo de
frmacos, txicos o
drogas, incluyendo
enolismo
Enfermedades
musculares
Hepatopata autoinmune
Aldolasa
CPK
Inmunoglobulinas
Autoantcuerpos (ANA,
ASMA, Ant-LKM)
Anamnesis
Exploracin fsica
Hallazgos en los anlisis
(AST/ALT, GGT,VCM)
Evaluar posible
hgado graso
Patologa
troidea
Enfermedad de Wilsom
TSH
T3, T4
Ceruloplasmina
Excreccin urinaria de cobre
Anillo de Kayser-Fleischer
Determinacin de cobre en el
tejido heptco?
ECO abdominal
Solicitar marcadores
de VHB y VHC
Insufciencia
suprarrenal
Cortsol plasmtco
basal
Estmulacin rpida
ACTH
HBsAg, Ac HBc,
Ac VHC
Cribado general de
hematocromatosis
Cribado de
enfermedad celaca
Dfcit de alfa-1-anttripsina
Determinacin
IgA total
Ac anttransglutaminasa
Niveles fenotpo de
alfa-1-anttripsina
Metabolismo
del hierro
48. Datos de l aboratori o: pruebas hepti cas al teradas
711
PRIMER NIVEL
Las causas ms frecuentes de una elevacin crnica
y moderada de transaminasas se relacionan con el
abuso de alcohol, la toxicidad inducida por frma-
cos, la hepatts vrica crnica y la esteatohepatts
no alcohlica (EHNA). Por tanto, la investgacin
inicial de estos pacientes debera valorar estas po-
sibilidades etolgicas. Algunos autores proponen
incluir en este nivel el estudio del metabolismo del
hierro dada la elevada prevalencia de hemocroma-
tosis primaria en el mundo occidental.
Hepatopata alcohlica
El abuso del alcohol consttuye una de las causas
ms frecuentes de elevacin asintomtca de las
transaminasas
7
. El mdico de familia debe estar
atento a esta posibilidad etolgica y considerar
que con frecuencia los pacientes niegan este extre-
mo. Ya se ha mencionado la importancia que tenen
algunas claves para emitr este juicio diagnstco,
entre ellas la existencia de una relacin AST/ALT
> 2,0, un fenmeno que incide en ms del 90%
de los pacientes con hepatopata alcohlica docu-
mentada histolgicamente. Debe considerarse, no
obstante, que una relacin AST/ALT > 2,0 puede
encontrarse tambin en casos de EHNA y en algu-
nos casos de hepatopata crnica por VHC cuando
alcanzan el estadio de cirrosis heptca. Aunque
la elevacin aislada de GGT es un hecho que po-
see poca especifcidad, su elevacin dos veces por
encima del rango superior de la normalidad en un
paciente con un cociente AST/ALT > 2 sugiere fuer-
temente el diagnstco de hepatopata alcohlica.
Finalmente, los pacientes con lesiones heptcas
inducidas por alcohol a menudo presentan una in-
feccin concomitante por el VHC o el VHB, por lo
que su investgacin se hace necesaria incluso en el
paciente con historia de abuso de alcohol.
Frmacos
El listado de frmacos capaces de provocar lesin
hepatocelular es muy amplio
4
. Algunos de ellos son
de uso muy frecuente en el mbito de la atencin
primaria de salud, incluyendo AINEs, tuberculost-
tcos, algunos antbitcos, y frmacos antepilp-
tcos. Ya se ha mencionado la importancia de no
subestmar el riesgo de hepatotoxicidad de produc-
tos de herbolario y de algunas drogas de diseo.
Establecer una relacin causa-efecto entre la toma
de un frmaco y la aparicin de lesin hepatoce-
lular puede no ser fcil, partcularmente cuando el
enfermo toma mltples frmacos, ingiere alcohol
de forma contnuada o presenta otras patologas
sistmicas que pueden alterar las pruebas hept-
cas. En general, la relacin se establece con mayor
probabilidad cuando se renen tres condiciones:
1) existe constancia de que el enfermo no presenta-
ba anomalas bioqumicas previas a la toma del fr-
maco. 2) Existen evidencias claras de que las prue-
bas heptcas se han alterado inmediatamente (o
algn tempo despus) de la ingestn del medica-
mento, y 3) las anomalas desaparecen o mejoran
de un modo signifcatvo tras la retrada del frma-
co. Con frecuencia, el clnico se enfrenta al dilema
de si debe contnuar o no con un tratamiento que
considera imprescindible para su enfermo. En una
situacin de este tpo debe balancearse el riesgo-
benefcio del tratamiento, evaluando, en lo posible,
la magnitud y posible progresin del dao hepato-
celular. En algunos casos puede hacerse necesaria
una biopsia heptca para discernir este punto.
Hepatts B y C
Los virus de las hepatts B y C consttuyen una cau-
sa frecuente de transaminasas elevadas en nuestro
medio. En los centros de salud es cada da ms fre-
cuente la asistencia de inmigrantes que proceden
de regiones de Asia, frica subsahariana y Europa
del este, donde existe una elevada prevalencia de
infeccin por VHB. Atribuir la causa de una hiper-
transaminasemia a una infeccin crnica por el
VHB implica un conocimiento amplio del signif-
cado de los marcadores virales (tabla 3). Especial
mencin requieren las siguientes consideraciones:
La presencia de antHBs y/o antHBc con HBsAg
negatvo implica una infeccin pasada y un es-
tado de inmunidad permanente. Debe buscarse
otra causa que explique la elevacin de transa-
minasas.
La presencia de HBsAg y antHBc en el suero re-
feja la presencia de una infeccin crnica por el
VHB. En tal caso se hace necesario determinar
HBeAg, antHBe y DNA-VHB para orientar la si-
tuacin concreta de un paciente determinado.
La positvidad del DNA-VHB es compatble con
un estado de replicacin viral actva, con inde-
pendencia de la positvidad o negatvidad del
HBeAg. De hecho, existe una variante, conocida
como hepatts B mutante o mediterrnea, en
la que una mutacin en la regin precore del
genoma impide que el HBeAg se exprese en el
plasma. Estos pacientes (HBeAg negatvo, ant-
HBe positvo) presentan, no obstante, DNA-VHB
(+), expresin inequvoca de replicacin viral.
Seccin 6. H gado
712
Finalmente, un paciente con HBsAg (+) pero
que no muestra ningn marcador de replicacin
viral (HBeAg y DNA-VHB negatvos) slo puede
considerarse un portador asintomtco (el ge-
noma del VHB se ha integrado en el genoma de
los hepatocitos, explicando la codifcacin y sn-
tesis del HBsAg). La elevacin de transaminasas
en un paciente de estas caracterstcas no pue-
de atribuirse a la replicacin del VHB, debiendo
investgarse otra etologa (fg. 12).
El virus de la hepatts D (VHD) precisa del
VHB para su replicacin. Por este motvo, en
un paciente HBsAg positvo con elevacin de
transaminasas, aun sin evidencia de actvidad
replicatva (DNA-VHB negatvo), deberan solici-
tarse antcuerpos ant-D, dado que una sobrein-
feccin insospechada por el VHD podra ser la
causa de las anomalas biolgicas detectadas.
La prevalencia de esta infeccin ha disminuido
considerablemente en las ltmas dcadas, pero
debe seguir siendo sospechada en poblaciones
de riesgo (por ej., adctos a drogas por va iv)
(fg. 13).
La hepatts C representa un problema de primera
magnitud a escala mundial
8
. Se estma que alrede-
dor de un 3% de la poblacin est infectada crni-
camente por el VHC. De ah, que esta etologa deba
ser frmemente considerada en cualquier paciente
con una elevacin sostenida o fuctuante de tran-
saminasas. Aunque la probabilidad de infeccin
aumenta en pacientes con antecedentes de hemo-
transfusin, dilisis o drogadiccin, no debe subes-
tmarse el riesgo de contagio a travs de punciones
percutneas inaparentes o insospechadas. La trans-
misin nosocomial a travs del contacto con mate-
rial mdico-quirrgico no desechable es un hecho
claramente reconocido en el momento actual. El
diagnstco precoz de esta enfermedad es impor-
Ag HBs Ac-HBs Ac-HBc Ag HBe Ac- HBe
IgM +/- +/- Hepatts aguda B, periodo ventana
+ IgM + Hepatts aguda B, muy contagiosa
+ IgG + Hepatts crnica B
+ IgG + Remisin Hepatts crnica B o variante
mediterrnea (confrmar que no hay replicacin
de DNA-VHB)
+ + + +/- +/- Seroconversin en curso o HBsAg de un subtpo
y ant Hbs heterotpico (infeccin por dos subtpos
distntos)
IgG +/- Ex portador, o portador a ttulos bajos
+ IgG +/- Remisin hepatts aguda B
+ Hepatts curada o postvacunal
Adaptado de Garca Caamao M. Marcadores de hepatts. Guas Clnicas. 2010 [Internet].
Disponible en: htp://www.fsterra.com/guias2/mhepatts.asp
TABLA 3. Patrones serol gi cos hepati ti s B.
Figura 12. Antgeno del core del VHB en el ncleo de los
hepatocitos.
Figura 13. HBsAg en el citoplasma de los hepatocitos. Su
presencia es obligada para permitir una sobreinfeccin por
el virus delta (cortesa del Dr. Marigil).
48. Datos de l aboratori o: pruebas hepti cas al teradas
713
tante dado que en la actualidad se dispone de tra-
tamientos efcaces que logran erradicar la infeccin
en muchos pacientes. En los no respondedores es
igualmente importante establecer un programa de
vigilancia que permita identfcar las complicacio-
nes a largo plazo de la enfermedad, incluyendo la
cirrosis heptca con hipertensin portal, la insuf-
ciencia heptca y el hepatocarcinoma.
Ante la sospecha de infeccin crnica por VHC, el
primer paso debera ser solicitar antcuerpos ant-
VHC. La sensibilidad del procedimiento oscila entre
el 92 y el 97%, y su positvidad permite confrmar el
diagnstco en los pacientes con factores de riesgo.
En los pacientes sin factores de riesgo conocido,
debera asegurarse la relacin entre la elevacin
de la actvidad aminotransferasa y la infeccin por
el VHC, demostrando la presencia del genoma del
virus en la sangre (RNA-VHC) por PCR. En ambos
casos (con o sin factores de riesgo) la actvidad ne-
croinfamatoria del hgado podra depender de otro
factor etolgico (por ej., alcoholismo, enfermedad
metablica o autoinmune), de ah la importancia
en excluir estas etologas antes de imputar la res-
ponsabilidad del trastorno al virus C. Finalmente,
la negatvidad de los antcuerpos ant-VHC no ex-
cluye al 100% la presencia de una infeccin actva
por VHC. Por tanto, en los pacientes con factores
de riesgo reconocidos y ant-VHC negatvo debera
asegurarse la ausencia de infeccin mediante la de-
terminacin del RNA-VHC por PCR.
Esteatosis y esteatohepatts
no alcohlica (EHNA)
La esteatosis y (la EHNA) se han convertdo en la
tercera causa de elevacin crnica y moderada de
transaminasas en el mundo occidental. Ambas ent-
dades pueden elevar la actvidad aminotransferasa,
generalmente en un rango inferior a cuatro veces el
lmite superior de la normalidad e inciden con ma-
yor frecuencia en poblaciones que exhiben algunos
factores de riesgo, entre ellos el sexo femenino, la
diabetes mellitus y la obesidad. El diagnstco vie-
ne apoyado por el resultado de algunas pruebas
de imagen, incluyendo la ultrasonografa, la tomo-
grafa computarizada del abdomen y la resonancia
magntca. Aunque la sensibilidad de la ecografa
es menor, su coste es inferior y no comporta radia-
cin por lo que resulta preferible en primera instan-
cia. Ninguna de las pruebas mencionadas permite
distnguir entre esteatosis y esteatohepatts (en
la ltma existe un componente infamatorio aso-
ciado al depsito de grasa). Discernir entre ambas
situaciones obliga a considerar la realizacin de una
biopsia cuyo resultado podra modifcar el plantea-
miento teraputco de estos pacientes. Por esta ra-
zn, los autores con mayor experiencia nicamente
aconsejan biopsiar a los pacientes con mayor proba-
bilidad de presentar formas avanzadas de enferme-
dad
9
. stos incluyen a los enfermos con estgmas de
hepatopata crnica, esplenomegalia o citopenia (el
diagnstco de cirrosis es ms probable en este gru-
po) o aquellos con un mayor potencial de desarrollar
este tpo de lesin, entre ellos los pacientes de ms
de 45 aos de edad con diabetes, obesidad impor-
tante o que han sufrido un bypass intestnal para el
tratamiento del sobrepeso (fg. 14).
Hemocromatosis hereditaria
La hemocromatosis hereditaria (HH) engloba varios
trastornos hereditarios del metabolismo que pro-
vocan una absorcin inapropiadamente alta de hie-
rro, conduciendo a un anormal depsito de hierro
en los tejidos y al desarrollo progresivo de compli-
caciones que incluyen el desarrollo de artropata,
diabetes, hipogonadismo, hiperpigmentacin cut-
nea, miocardiopata y cirrosis heptca (presentan-
do un mayor riesgo de desarrollo de hepatocarcino-
ma). Estas manifestaciones suelen debutar a partr
de los 40 aos en el varn y algn tempo despus
en la mujer (la absorcin inapropiada de hierro es
parcialmente compensada por las prdidas mens-
truales, los embarazos y la lactancia en la mujer).
La forma ms frecuente de HH es la hemocroma-
tosis asociada a mutaciones del gen HFE (HH-HFE)
que presentan una herencia autonmica recesiva,
siendo el trastorno gentco ms frecuentemente
observado entre la poblacin caucasiana. No obs-
tante dichas mutaciones tenen una penetrancia
inferior al 33%, por lo que es necesario documen-
Figura 14. Esteatohepatitis no alcohlica (cortesa del Dr.
Vera).
Seccin 6. H gado
714
tar la existencia de un aumento de los depsitos
de hierro para poder establecer el diagnstco de
HH-HFE.
La bases fsiopatolgicas de dicha enfermedad se
basan en el desarrollo de una mutacin del gen de
una protena (HFE) localizado en el cromosoma 6
que, en condiciones normales, frena la incorpora-
cin del hierro transportado por la transferrina a
las clulas, producindose por lo tanto una disfun-
cin que condiciona un aumento en los depsitos
de hierro del organismo. Bsicamente existen dos
variantes gentcas de este trastorno: 1) el estado
homocigoto para la mutacin C282Y de los dos ale-
los del cromosoma 6 (C282Y +/+), que consttuye
la variante gentca ms frecuentemente asociada
(representa ms del 80% de las HH-HFE). 2) El esta-
do heterocigoto en el que uno de los componentes
se ve afectado por la mutacin C282Y y el otro por
la mutacin H63D (dobles heterocigotos); no obs-
tante la asociacin con la HH-HFE es menor y deben
considerarse otras causas de hiperferritnemia ms
exhaustvamente antes de establecer el diagnstco
de HH
10
.
El diagnstco de la HH-HFE se basa en la presencia
de variantes gentcas compatbles (especialmente
homocigosidad para C282Y) en el contexto de un
aumento de los depsitos de hierro del organismo,
independientemente de la existencia o ausencia de
manifestaciones clnicas. En la actualidad pueden
utlizarse diferentes estrategias diagnstcas y te-
raputcas que han quedado expuestas con mayor
detalle en el captulo 57 de esta obra.
Desde el mbito de la atencin primaria de la salud
hay que tener en cuenta diversas consideraciones
de gran importancia:
La elevada prevalencia de este trastorno en la
poblacin general.
La probabilidad de diagnostcar el problema
en un estado subclnico, cuando el enfermo se
halla todava asintomtco y la nica manifesta-
cin de la enfermedad es una elevacin mode-
rada de las transaminasas. La hemocromatosis
representa el 3% de las causas de una elevacin
sostenida y moderada de las transaminasas.
El tratamiento de dicho trastorno se basa habi-
tualmente en la realizacin de febotomas o en
determinados casos en la utlizacin de quelan-
tes del hierro, de manera que su indicacin pre-
coz puede evitar el desarrollo de la enfermedad
y de los sntomas asociados.
La expresin plurisintomtca de la enfermedad
que puede afectar a diversos rganos, incluyen-
do el hgado, pncreas, artculaciones, corazn,
hipfsis y gnadas.
Estas cuatro consideraciones obligan a implemen-
tar en el mdico prctco un elevado ndice de sos-
pecha clnica, incluyendo, a los familiares de primer
grado del caso ndice. La Asociacin Americana
para el Estudio de las Enfermedades del Hgado
(AASLD) recomienda llevar a cabo una bsqueda
intencionada de esta enfermedad en los grupos de
poblacin descritos en la tabla 4 y describe la pauta
de actuacin en estos casos
11
.
En resumen, la hemocromatosis debe ser frme-
mente considerada como una posibilidad diagns-
tca ante todo paciente con elevacin moderada y
asintomtca de transaminasas, debiendo incluir en
la batera de pruebas iniciales el ndice de satura-
cin de transferrina y los niveles de ferritna srica
para valorar los depsitos de hierro del organismo.
Si fnalmente se llega al diagnstco de HH-HFE
Pacientes sintomtcos
Signos de enfermedad hepatocelular de causa
no aclarada que muestran anomalas en uno o
ms marcadores del metabolismo del hierro.
Diabetes mellitus tpo II partcularmente
cuando se asocia a hepatomegalia, elevacin de
transaminasas, enfermedad cardiaca atpica o
disfuncin sexual de comienzo precoz.
Artropata de comienzo precoz, enfermedad
cardiaca y disfuncin sexual en el varn.
Pacientes asintomtcos
Conocimiento de un pariente de primer grado
con hemocromatosis confrmada.
Personas que presentan alteraciones en el
metabolismo del hierro descubiertas de modo
casual o accidental.
Personas con elevacin inexplicada de los
enzimas heptcos, hepatomegalia de causa
no aclarada o ausencia de realce adecuado del
parnquima heptco en el curso de una TAC
abdominal despus de la administracin de
contraste.
American Associaton for the Study of Liver Diseases.
Tavil AS, ed. Hepatology 2001, 33: 1321.
TABLA 4. Grupos de pobl aci n en l os que se recomi enda l a
bsqueda i ntenci onada de hemocromatosi s pri mari a.
48. Datos de l aboratori o: pruebas hepti cas al teradas
715
debe realizarse un cribado de los familiares de pri-
mer grado, especialmente en los hermanos e hijos
dado el riesgo de padecer dicho trastorno gentco
SEGUNDO NIVEL
Las causas ms frecuentes de hipertransaminase-
mia moderada (ALT < 250 ui/L) incluyen, como ya se
ha mencionado, el alcoholismo, la toxicidad farma-
colgica o por drogas, los virus de las hepatts B y
C, la esteatosis y la hemocromatosis. Una vez explo-
radas estas posibilidades, se plantea la disyuntva
de si evaluar otras enfermedades hepatocelulares
infrecuentes o investgar otras fuentes insospecha-
das de elevacin de transaminasas. stas incluiran
bsicamente algunas enfermedades frecuentes del
msculo estriado y del troides y, menos frecuen-
temente, la enfermedad celaca y la insufciencia
suprarrenal
2
. Todas estas entdades pueden elevar
la actvidad aminotransferasa, por distntos meca-
nismos, y podran pasar desapercibidas, incluso en
un medio especializado en que la atencin suele
centrarse exclusivamente en la deteccin de en-
fermedades especfcas del hgado (vase ms ade-
lante). El mdico de familia, que posee una visin
de conjunto del problema (y de los antecedentes
del enfermo) sera, por tanto, el ms idneo para
considerar las siguientes posibilidades, antes de de-
rivar el caso a una consulta de hepatologa.
Enfermedades que afectan al msculo. El msculo
estriado es una fuente, a menudo insospecha-
da, de elevacin de transaminasas, especial-
mente de la AST, motvo por el cual suele acom-
paarse de una relacin AST/ALT > 1. As ocurre
en algunas miopatas congnitas o adquiridas
(polimiosits) o bien inmediatamente despus
de un trabajo muscular considerable como
ocurre en los corredores de grandes distancias.
En todas estas circunstancias suele existr una
elevacin simultnea de CPK, aldolasa y LDH.
Su determinacin puede ser tl para excluir un
origen muscular del trastorno.
Patologa troidea: tanto el hipotroidismo como
el hipertroidismo pueden elevar la actvidad
aminotransferasa. La determinacin de la TSH y
de las hormonas troideas est plenamente jus-
tfcada en esta etapa de la investgacin.
La enfermedad celaca es un trastorno gentca-
mente determinado que provoca cambios mor-
folgicos en la mucosa intestnal que conducen
a un estado de malabsorcin. Aunque su preva-
lencia es alta y llega a afectar a 1 de cada 100
personas en determinadas reas geogrfcas, su
expresin clnica puede ser oligosintomtca o
asintomtca, requiriendo un elevado ndice de
sospecha clnica para su deteccin y diagnst-
co. Elevaciones moderadas de transaminasas
(2-4 veces el lmite superior de la normalidad)
han sido descritas en los enfermos celacos, por
lo que existe acuerdo unnime en investgar
esta posibilidad en todo paciente con elevacin
inexplicable de estos enzimas y, muy en partcu-
lar, ante cualquier rasgo clnico sospechoso (por
ej., anemia ferropnica de larga evolucin, afas
bucales, diabetes tpo 1, depresin u osteopo-
rosis). El cribado puede realizarse de un modo
sencillo mediante la determinacin de antcuer-
pos antendomisio de tpo IgA y anttransgluta-
minasa. La negatvidad de estas determinacio-
nes serolgicas no excluye el diagnstco de
enfermedad celaca. De hecho, en determina-
dos estados histolgicos (Marsh 0, I y II) es muy
frecuente que estos marcadores sean negatvos.
En tal caso, si la sospecha clnica es fundada, es
pertnente investgar los haplotpos DQ2 y DQ8
del sistema HLA. Si stos son compatbles, de-
bera solicitarse una biopsia del duodeno para
determinar la presencia o ausencia de rasgos
histolgicos caracterstcos de celiaqua. La he-
patts celaca mejora notablemente e incluso
llega a desaparecer cuando se retra el gluten de
la dieta.
La insufciencia suprarrenal debida a enfermedad
de Addison u otras causas pueden elevar el nivel
de transaminasas entre 1,5 y 3 veces, normali-
Figura 15. Imagen histolgica de una hemocromatosis. La
biopsia heptica es necesaria en los pacientes homocigotos
que presentan una edad > 40 aos, ferritina > 1.000 o ele-
vacin de la actividad aminotransferasa y en los casos en los
que no se logra identicar la mutacin caracterstica del gen
HFE, cuando se hace necesario diferenciar esta entidad de
otras condiciones que cursan con hemosiderosis (hemocro-
matosis secundaria).
Seccin 6. H gado
716
zndose poco tempo despus de haber iniciado
el tratamiento adecuado. Otros datos de labora-
torio como la existencia de una hiponatremia o
hiperpotasemia no explicadas, as como la de-
terminacin del cortsol plasmtco basal y la es-
tmulacin rpida con ACTH pueden confrmar
la sospecha diagnstca.
En pacientes con anorexia nerviosa se ha descri-
to un aumento de aminotransferasas hasta en
un 12% de los casos, habitualmente relacionado
con aquellas situaciones con un bajo ndice de
masa corporal.
TERCER NIVEL
Una vez excluidas las causas frecuentes de hepato-
pata crnica y las causas de hipertransaminasemia
no heptca, el siguiente paso en la investgacin es
considerar la posibilidad de una enfermedad au-
toinmune y algunas causas de hepatts crnica de
base gentca, la enfermedad de Wilson y el dfcit
de alfa-1-anttripisina. Esta fase de la investgacin
debe llevarse a cabo en un medio especializado.
Hepatts autoinmune
La hepatts autoinmune (HAI) es una enfermedad
infamatoria crnica del hgado de causa desco-
nocida en la que se postula que la conjuncin de
desencadenantes ambientales, la alteracin de
mecanismos de inmunotolerancia y una predispo-
sicin gentca inducen una respuesta mediada por
linfocitos T contra antgenos heptcos, producien-
do una reaccin necroinfamatoria y fbrtca del
parnquima heptco. La HAI es una entdad rara,
pero no excepcional, con una prevalencia estmada
de 11-17 casos/ por cada 100.000 habitantes y una
incidencia de 1,9 casos por 100.000 habitantes/ao
en los pases del norte de Europa. Esta patologa
debe ser considerada en cualquier paciente que
muestra pruebas heptcas alteradas de origen no
aclarado dado el amplio espectro clnico de esta en-
tdad, abarcando desde formas asintomtcas hasta
cuadros de insufciencia heptca aguda. Es impor-
tante sospechar esta condicin clnica, dado que su
mortalidad puede alcanzar hasta el 40% en los seis
meses siguientes al diagnstco cuando se trata de
formas graves sin tratamiento. Entre los que sobre-
viven, el 40% llegan a desarrollar una cirrosis he-
ptca con hipertensin portal, lo que justfca que
la hepatts autoinmune represente entre 2-4% de
las indicaciones de trasplante heptco en Europa.
El diagnstco de HAI entraa serias difcultades.
De hecho, en algunos casos, el diagnstco puede
establecerse con seguridad mientras que en otros,
nicamente puede formularse un diagnstco de
probabilidad y recurrir a mtodos de puntuacin
o scores. Basados en las recomendaciones del
Grupo Internacional de Hepatts Autoinmune y
en las guas de prctca clnica de la AASLD
12,13
, el
diagnstco de hepatts crnica autoinmune puede
establecerse con seguridad cuando se renen las
siguientes condiciones:
Figura 16. La enfermedad celaca debe ser considerada en los pacientes
con elevacin no aclarada de transaminasas, particularmente si existen
otros rasgos sospechosos (retraso del crecimiento en la infancia, diarrea,
ferropenia, osteoporosis o depresin). La gura muestra el caso de una
mujer de 24 aos que presentaba una hipertransaminasemia de curso
prolongado asociada a diarrea, ferropenia y dcit de folato. Obsrvese el
patrn radiolgico caracterstico de un estado malabsortivo con dilatacin
y fragmentacin de asas y la atroa grave de las vellosidades en el examen
histolgico.
48. Datos de l aboratori o: pruebas hepti cas al teradas
717
La presencia de sntomas y signos clnicos com-
patbles.
Pruebas heptcas alteradas con un patrn pre-
dominante de citlisis y una elevacin policlonal
de gammaglobulinas (o de IgG) > 1,5 veces el
valor normal.
Presencia de ANA, ASMA, ant-LKM-1,o ant-
LC1.
Histologa compatble: evidencia de necrosis
erosiva periportal con o sin aumento de clulas
plasmtcas en el espacio porta y ausencia de
lesiones biliares, granulomas o alteraciones cla-
ramente sugestvas de una entdad distnta.
Exclusin de otras causas de dao necroinfa-
matorio hepatocelular, incluyendo:
1. Errores innatos del metabolismo: enferme-
dad de Wilson, dfcit de alfa-1-anttripsina
y hemocromatosis.
2. Ausencia de infeccin por los virus de las he-
patts A, B y C.
3. Ingesta diaria de alcohol < 25 g y ausencia
de contacto reciente con frmacos hepato-
txicos.
De acuerdo con estos criterios, la recomendacin
en cualquier paciente con transaminasas elevadas,
sin otra causa evidente que la explique, es solici-
tar niveles de gammaglobulina en el suero (80%
de los pacientes presentan hipergammaglobulina).
Si stos se hallan elevados 1,5-2 veces por encima
del rango normal deberan solicitarse ANA, ASMA
y ant-LKM1. Los pacientes con hipergammaglobu-
linemia y elevacin de autoantcuerpos deberan
ser biopsiados para confrmar el diagnstco. Los
pacientes (especialmente mujeres) sin marcadores
serolgicos de infeccin vrica, que no muestran
hipergammaglobulinemia ni elevacin de autoan-
tcuerpos tambin deberan ser biopsiados, dado
que hasta un 20% de los casos de hepatts auto-
inmune no muestran autoantcuerpos en el mo-
mento de su presentacin. Numerosos estudios
controlados y aleatorizados han demostrado que
la administracin de cortcoesteroides asociados o
no a azatoprina logran mejorar tanto los sntomas,
como las anomalas de laboratorio, los hallazgos
histolgicos y la supervivencia. Otros tratamientos
como la budesonida pueden incorporarse progre-
sivamente en la prctca clnica debido a la menor
tasa de efectos secundarios en comparacin con
los cortcoides clsicos. La presente edicin dedica
un captulo monogrfco a la hepatts autoinmune
(cap 51).
Enfermedad de Wilson
La enfermedad de Wilson es una entdad gent-
camente determinada (mutaciones del gen ATP7B)
que provoca un dfcit en la excrecin biliar de co-
bre conduciendo a un acmulo progresivo de cobre
en el hgado y en otros rganos. Clnicamente pue-
de manifestarse como una hepatopata (con un am-
plio espectro clnico), una enfermedad neurolgica
progresiva o una enfermedad psiquitrica. Aunque
su prevalencia es baja (30 casos por milln de ha-
bitantes), debe ser sospechada en todo paciente
de edad inferior a 55 aos que presenta elevacin
crnica de transaminasas sin otra causa aparente.
El diagnstco viene sugerido por la presencia de
niveles de ceruloplasmina inferiores a 20 mg/dL
(85% de los casos), la demostracin de una excre-
cin urinaria de cobre superior a 100 g (> 40 g
comienza a resultar sospechoso) y la existencia del
anillo corneal de Kayser-Fleischer (su ausencia no
excluye la enfermedad). La determinacin de cobre
en el tejido heptco es la prueba ms fable, por
lo que debe practcarse en todos los casos en que
el diagnstco no sea incuestonable y en todos los
pacientes jvenes, siguiendo las recomendaciones
de la Asociacin Americana para el Estudio de las
Enfermedades del Hgado
14
. Los pacientes con en-
fermedad de Wilson presentan una concentracin
de cobre superior a 250 g/g de tejido heptco. Al-
gunas enfermedades, como la cirrosis biliar prima-
ria (C.B.P), pueden provocar un acmulo de cobre
en el parnquima heptco similar al observado en
la enfermedad de Wilson (habitualmente entre 50
y 250 g/g de tejido heptco). En estos casos pue-
den ser necesario el estudio de mutaciones del gen
ATP7B. No obstante, en la C.B.P. suele existe una
colestasis crnica que consttuye un claro rasgo di-
ferencial.
Dfcit de alfa-1-anttripsina
El dfcit de alfa-1-anttripsina (1-AT) es una causa
inusual de enfermedad heptca crnica. Sin em-
bargo, debe ser incluida entre las enfermedades
a considerar entre los pacientes que presentan
pruebas heptcas alteradas de causa no aclarada.
Se trata de un trastorno hereditario que determi-
na la presencia de niveles descendidos de 1-AT,
un inhibidor de la elastasa polimorfonuclear cuyo
dfcit permite a esta ltma la destruccin de la
elastna en el pulmn, siendo causa de enfsema.
Se estma que una proporcin no despreciable de
Seccin 6. H gado
718
enfermos con enfermedad pulmonar obstructva
crnica padecen este trastorno sin haber sido diag-
nostcados. Entre las manifestaciones extrapulmo-
nares de la enfermedad se incluyen la afectacin
del hgado, de la piel (paniculits) y del rin (glo-
merulonefrits). La enfermedad heptca no tene
la misma patogenia que la enfermedad pulmonar y
no depende de la ausencia del efecto inhibidor de
la 1-AT sobre proteasas, sino de su acmulo intra-
hepatocitario. ste puede abocar a distntas formas
de expresin clnica, incluyendo hepatts neonatal,
cirrosis y hepatocarcinoma. Aunque la mayora de
los casos inciden en la poblacin infantl y en adul-
tos jvenes, se han llegado a diagnostcar casos en
edades ms avanzadas (fg. 17). El diagnstco debe
sospecharse ante las siguientes situaciones: 1) per-
sonas con enfsema pulmonar de menos de 45 aos,
especialmente si no existe una historia de abuso de
tabaco (o su consumo es mnimo); 2) historia fami-
liar de enfsema y/o enfermedad heptca, especial-
mente cirrosis o hepatoma, sin una etologa clara,
y 3) signos o sntomas de hepatopata crnica sin
causa aparente. Ante la presuncin diagnstca de-
ben solicitarse niveles de 1-AT: su concentracin
plasmtca habitual oscila entre 20 y 53 mol (150-
350 mg/dl). Niveles por debajo de 11 mol (80 mg/
dL) son compatbles con un dfcit severo de 1-AT
con riesgo elevado de originar enfsema pulmonar.
En los casos en los que se detecte un descenso de
los niveles de 1-AT debe estudiarse el fenotpo
para poder establecer un diagnstco si se detecta
un fenotpo PiZZ 15. La realizacin de una biopsia
heptca, aunque no se recomienda de manera uni-
versal, proporciona informacin de gran valor para
conocer el estadio de la enfermedad, pudiendo ob-
servarse el acmulo de alfa-1-AT en forma de inclu-
siones globulares PAS-positvas (fg. 17).
BioPSiA HEPtiCA
Con alguna frecuencia se plantea la disyuntva de
recurrir a una biopsia heptca o seguir una con-
ducta expectante ante un paciente con alteracin
de las pruebas heptcas de causa no aclarada tras
la realizacin una historia clnica y un examen fsi-
co detallado, estudios bioqumicos, serolgicos y
pruebas de imagen que no han logrado esclarecer
el diagnstco. Aunque resulta admisible mantener
una conducta expectante en aquellos pacientes con
elevaciones muy discretas de las transaminasas (< 2
veces), a menudo el mdico acaba por indicar una
biopsia heptca para descartar otras causas insos-
pechadas de enfermedad heptca. No es infre-
cuente, en este contexto, descubrir una alteracin
sistmica que altera el perfl heptco o entdades
inusuales como la dilatacin aislada de los sinusoi-
des heptcos, a menudo asociada al consumo de
anovulatorios (fg. 18), la hiperplasia nodular rege-
neratva (frecuentemente asociada a una elevacin
de fosfatasa alcalina), e incluso una EHNA no de-
tectada con anterioridad. No obstante deben sope-
sarse cuidadosamente los riesgos y benefcios de
una biopsia heptca, indicando su realizacin de
manera individualizada
16
.
Elevacin aislada de bilirrubina
La elevacin aislada de la bilirrubina consttuye un
hallazgo que se observa con relatva frecuencia en
determinados pacientes a quienes se les ha indica-
do un anlisis rutnario. No es infrecuente que este
hallazgo suscite una inquietud desmedida, no so-
lamente en el paciente, sino en su propio mdico.
Realmente, una elevacin aislada de la bilirrubina,
sin otras pruebas heptcas alteradas, traduce, en
la gran mayora de los casos, una alteracin menor
Figura 17. Dcit de alfa-1-antitripsina. Pueden observarse
tpicas inclusiones globulares PAS positivas en los hepatocitos
periportales (cortesa del Dr. Vera).
Figura 18. Dilatacin sinusoidal perivenular en una paciente
de 30 aos que haba tomado anovulatorios por tiempo
prolongado y que mostraba elevaciones discretas de AST y
ALT no explicadas por otra causa.
48. Datos de l aboratori o: pruebas hepti cas al teradas
719
relacionada con el metabolismo heptco de este
pigmento. Brevemente, las elevaciones de bilirru-
bina en el plasma pueden obedecer a una produc-
cin excesiva o a un fallo en los mecanismos de
captacin, transporte y conjugacin del pigmento.
El primer paso ante una elevacin de bilirrubina
plasmtca es determinar si la hiperbilirrubinemia
es predominantemente conjugada o no conjugada.
Las hiperbilirrubinemias no conjugadas pueden
explicarse por una sobreproduccin de bilirrubi-
na que desborda la capacidad de los mecanismos
de conjugacin hepatocelular, como ocurre en las
anemias hemoltcas o en los casos de eritropoyesis
inefcaz (niveles generalmente inferiores a 5 mg/
dL) o por un problema en los mecanismos de cap-
tacin y/o conjugacin del pigmento en el retculo
endoplsmico liso, como ocurre en la enfermedad
de Gilbert o en la enfermedad de Criggler-Najjar en
sus dos variantes (I y II).
Cuando lo hiperbilirrubinemia se desarrolla a ex-
pensas de la fraccin conjugada, nicamente cabe
pensar en un problema en el transporte intrahe-
patocitario desde el retculo endoplsmico hasta
el polo biliar del hepatocito (sndromes de Dubin-
Johnson y Rotor) o en una difcultad en la excrecin
y drenaje de la bilis (colestasis). En el ltmo caso
asistmos a una elevacin simultnea de algunos
enzimas que ordinariamente se eliminan a travs
de las vas biliares (fosfatasa alcalina y GGT). Una
descripcin ms detallada de estas condiciones
clnicas se describe en el captulo 10 (ictericia/co-
lestasis).
Elevacin aislada de fosfatasa alcalina
y/o gammaglutamil transpeptdasa
FOSFATASA ALCALINA
La elevacin de fosfatasa alcalina (FA) en el suero
no siempre traduce un trastorno hepatocelular.
De hecho, existen otras fuentes de produccin de
esta enzima (isoenzimas), incluyendo el hueso, el
intestno, la placenta y algunos tumores. Es habi-
tual encontrar elevaciones de fosfatasa alcalina en
el suero de la mujer embarazada durante el tercer
trimestre del embarazo refejando el paso de la FA
placentaria a la sangre. Los adolescentes en fase
de crecimiento y las mujeres en edad menopu-
sica tambin presentan elevaciones plasmtcas
de la fosfatasa alcalina de origen seo. A su vez,
la isquemia mesentrica aguda puede cursar con
elevaciones de la fosfatasa alcalina cuando la hi-
poxia intestnal ha evolucionado hacia la necrosis
gangrenosa del intestno. En tal caso suele haber
una elevacin de otras enzimas como la LDH y la
amilasa, as como una leucocitosis llamatva. Afr-
mar que una elevacin de FA tene su origen en un
problema heptco requiere la demostracin, por
electroforesis, de que corresponde al isoenzima
especfco o demostrar la coexistencia de un incre-
mento de otras enzimas de colostasis como la 5nu-
cleotdasa o la gammaglutamiltranspeptdasa, que
se elevan de forma paralela cuando el origen del
trastorno se localiza en el hgado; en caso contrario
deber investgarse la posibilidad de patologa sea
como causante de dicha elevacin (enfermedad de
Paget, hiperparatroidismo, metstasis seas, etc.).
La tabla 5 muestra las causas ms frecuentes de
elevacin de FA de origen hepatobiliar. stas inclu-
yen la litasis coledocal, la colangits esclerosante
primaria y los procesos infltratvos del hgado, in-
cluyendo las metstasis y la presencia de granulo-
mas. El protocolo a seguir una vez confrmado el
origen hepatobiliar comienza con la realizacin de
una ecografa hepatobiliar y una determinacin de
antcuerpos antmitocondriales (AMA) (especial-
mente en la mujer). La positvidad de los AMA obli-
ga a considerar el diagnstco de una cirrosis biliar
primaria y realizar una biopsia heptca. El examen

Lesiones ocupantes de espacio en el parnquima
heptco.
Tumores primarios o metastsicos.
Lesiones qustcas.
Hiperplasia nodular regeneratva.
Obstruccin total o parcial de la va biliar principal
(por ej., litasis coledocal).
Colangits esclerosante primaria.
Cirrosis biliar primaria.
Presencia de granulomas en el hgado.
Sarcoidosis.
Enfermedad de Hodgkin.
Tuberculosis.
Brucelosis.
Fiebre Q.
Tularemia.
Infeccin por Salmonella.
Sflis.
Histoplasmosis.
Mononucleosis infecciosa.
Infeccin por CMV.
Candidiasis.
TABLA 5. Causas f recuentes de el evaci n de l a f osf atasa
al cal i na de ori gen hepatobi l i ar.
Seccin 6. H gado
720
con ultrasonidos puede informar de la presencia de
una dilatacin del rbol biliar. En tal caso deben in-
dicarse otras pruebas de imagen (TC, colangio-RMN
o CPRE, segn los casos) para discernir la naturale-
za y nivel de la obstruccin. Cuando el origen del
problema es un clculo coledocal, puede llevarse
a cabo su extraccin a travs de una esfnteroto-
ma endoscpica. A menudo, la obstruccin del
coldoco es sufciente para refejar cambios enzi-
mtcos en el plasma, pero no para provocar una
dilatacin visible por US. Por tanto, la ausencia de
dilatacin de las vas biliares no excluye al 100% la
presencia de un obstculo en las mismas y, a me-
nudo, se requiere comprobar su permeabilidad
mediante colangio-RMN o colangiografa endosc-
pica, antes de sugerir la realizacin de una biopsia
heptca. En otras ocasiones, el examen con US
indica la presencia de un proceso infltratvo (por
ej., metstasis heptcas) que justfcan la elevacin
de FA. Otros procesos infltratvos de naturaleza
granulomatosa (por ej., sarcoidosis, enfermedad de
Hodgkin o TBC) pueden demostrarse por el examen
histolgico del hgado. En defnitva, la biopsia del
hgado slo debe plantearse ante la presencia de
AMA positvos, para confrmar el padecimiento de
cirrosis biliar primaria, y en aquellos casos en los
que el contexto clnico y el examen ecogrfco no
apoyan la presencia de un obstculo mecnico en
el rbol biliar (por ej., litasis coledocal o cncer de
pncreas).
GAMMAGLUTAMILTRANSPEPTIDASA
La gammaglutamiltranspeptdasa (GGT) es una
enzima que se encuentra en los hepatocitos y en
las clulas epiteliales de los conductos biliares. De
ah su elevada sensibilidad para la deteccin de
problemas hepatobiliares. Sin embargo carece de
especifcidad, no siendo infrecuente encontrar ele-
vaciones moderadas de esta enzima en otras condi-
ciones clnicas (tabla 6). A menudo, la elevacin de
GGT consttuye un signo de induccin enzimtca
que aparece en respuesta a la administracin de
determinados frmacos, entre ellos algunos barbi-
tricos y antepilptcos como fenitona. Igualmen-
te, la elevacin de GGT permite sospechar abuso
de alcohol, en un contexto apropiado. Ciertamente,
la ingesta alcohlica es ms probable si el enfermo
muestra otros marcadores positvos como una ele-
vacin concomitante de AST o una relacin AST/ALT
> 1,5. Ya se ha mencionado la importancia de una
elevacin de la GGT para confrmar el origen hep-
tco de una elevacin de fosfatasa alcalina. Fuera
de estos contextos, una elevacin aislada de GGT
no consttuye un fel refejo de dao hepatobiliar.
Patrn predominante de colestasis
La colestasis es un trmino que traduce la existen-
cia de un bloqueo o supresin del fujo biliar que
impide de forma total o parcial la llegada de bilis
al duodeno. En estos casos el perfl heptco cons-
ttuye un refejo de la difcultad existente para la
excrecin biliar de aquellos productos que en con-
diciones normales son eliminados por la bilis: sales
biliares, bilirrubina conjugada, fosfatasa alcalina,
5nucleotdasa, GGT y colesterol. La elevacin ais-
lada de fosfatasa alcalina y de GGT sin hiperbilirru-
binemia (colestasis anictrica o disociada) traduce
la existencia de un bloqueo parcial en la excrecin
biliar y limita el espectro de posibilidades etolgicas
a procesos infltratvos (metstasis heptcas, enfer-
medades granulomatosas), obstrucciones parciales
del coldoco por litasis, colangits esclerosante y
cirrosis biliar primaria (vase el apartado anterior:
elevacin aislada de FA y GGT). La elevacin conco-
mitante de bilirrubina determina que el paciente
con un sndrome colestsico presente sntomas o
signos clnicos ms expresivos incluyendo la apari-
cin de ictericia, coluria y acolia o hipocolia, signos
que ordinariamente no aparecen en las colestasis
disociadas. En estos casos el diagnstco diferencial
es ms amplio y el objetvo primordial es compro-
bar si la causa que subyace en el trastorno reside
en el hgado (colestasis intraheptca) o en las vas
biliares extraheptcas (colestasis extraheptca).
Discernir este punto consttuye un reto importante
que requiere de una historia y examen fsico minu-
ciosos y de una adecuada interpretacin del resto
de las pruebas complementarias incluyendo las

Enfermedades del pncreas
Infarto agudo de miocardio
Insufciencia renal
Enfermedad pulmonar obstructva crnica
Diabetes
Alcoholismo
Medicaciones
Fenitona
Barbitricos
TABLA 6. Causas f recuentes de el evaci n de
gammagl utami l transpepti dasa (GGT) en el suero
48. Datos de l aboratori o: pruebas hepti cas al teradas
721
pruebas de laboratorio y pruebas de imagen apro-
piadas. Como ya se ha mencionado, el examen con
ultrasonidos consttuye la piedra angular del estu-
dio inicial, debiendo orientar el resto de las explo-
raciones en funcin del contexto clnico y los datos
aportados por la ecografa. Debe insistrse en que
la ausencia de dilatacin del rbol biliar no excluye
totalmente un origen extraheptco. De hecho, es
habitual este hallazgo en los casos de obstruccin
parcial del coldoco por litasis o cuando existe
un componente fbrtco periductular que impide
la dilatacin de las vas biliares como ocurre en la
cirrosis heptca o la colangits esclerosante pri-
maria. Estas entdades pueden ser causa de falsos
negatvos en casos de colestasis extraheptca. Por
este motvo, la evaluacin de un enfermo con un
patrn de colestasis debe ponderar en su justa me-
dida todos los datos proporcionados por la historia y
examen fsico, antes de decidir la conducta a seguir
en cada caso concreto (fg. 19). El lector encontrar
informacin ms amplia de las condiciones clnicas
responsables de este sndrome en el captulo corres-
pondiente.
Resumen
La alteracin de las pruebas de laboratorio rela-
cionadas con el perfl heptco es un hecho muy
comn tanto en el mbito de la atencin primaria
como en el mbito hospitalario. La probabilidad de
obtener un diagnstco preciso aumenta con la rea-
lizacin de una historia clnica bien documentada y
la consideracin de las circunstancias que acompa-
an a su descubrimiento. La magnitud de la altera-
cin, as como la duracin del problema y el patrn
bioqumico predominante (citlisis o colestasis),
son esenciales para orientar la estrategia a seguir
en cada caso. La hepatts vrica, la toxicidad por fr-
macos, el abuso de alcohol y la esteatohepatts no
alcohlica consttuyen, hoy en da, las causas ms
Algoritmo de actuacin en el enfermo con un patrn bioqumico de colestasis.
Figura 19 Algoritmo de actuacin en el enfermo con un patrn bioqumico de colestasis.
Revisar frmacos
Ecografa
Contexto clnico sugestvo de
colestasis extraheptca
Biopsia heptca
Antcuerpos antmitocondriales
(AMA)
Evaluar naturaleza y nivel de la
obstruccin mediante pruebas de
imagen (TAC-Colangio-RMN, CPRE)
+
No S
Vas biliares
no dilatadas
Vas biliares
dilatadas
Seccin 6. H gado
722
frecuentes de pruebas heptcas alteradas en el
mbito de la atencin primaria de salud
17,18
.
Bi bl i ograf a
1. Snchez Tapias JM. El enfermo con hipertran-
saminasemia. Interpretacin y acttud a seguir.
En: Montoro M, Bruguera M, Gomolln F, San-
tolaria S, Vilardell F (eds). Principios Bsicos de
Gastroenterologa para Mdicos de Familia. 2
edicin. Jarpyo editores. Madrid, 2002: 511-26.
2. Kaplan MM. Approach to the patent with ab-
normal liver functon tests. UpToDate 2010.
3. Larrey D. Hepatotoxicity of herbal remedies.
J Hepatol 1997; 26 Suppl 1:47-51.
4. Lewis JH. Drug Induced Liver Disease. Gas-
troenterol Clin North Am 1995; 24: 739-1094.
5. Strassburg CP. Shock liver. Best Practce and Re-
search Clinical Gastroenterology 2003;17: 369-
81.
6. Prat DS, Kaplan MM. Exmenes bsicos de la-
boratorio. En: Montoro M, Bruguera M, Gomo-
lln F, Santolaria S, Vilardell F (eds). Principios
Bsicos de Gastroenterologa para Mdicos de
Familia. 2 edicin. Jarpyo Editores. Madrid,
2002:57- 70.
7. Arteel G, Marsano L, Mndez C, Bentley F, Mc-
Clain CJ. Advances in alcoholic liver disease.
Best Practce and Research. Clinical Gastroen-
terology 2003: 17: 625-47.
8. Albert A, Benvegn L. Management of hepa-
tts C. Journal of Hepatology 2003; 38: S104-
S118.
9. American Gastroenterological Associaton me-
dical positon statement: nonalcoholic faty liver
disease. Gastroenterology 2002;123:1702-4.
10. European Associaton for the Study of the Liver.
EASL Clinical Practce Guidelines for HFE Hemo-
chromatosis. J Hepatol (2010). doi: 10.1016/j.
jhep.2010.03.001
11. Tavill AS; American Associaton for the Study of
Liver Diseases; American College of Gastroen-
terology; American Gastroenterological Asso-
ciaton. Diagnosis and management of hemo-
chromatosis. Hepatology 2001;33:1321-8.
12. lvarez F, Berg PA, Bianchi FB, Bianchi L, Bu-
rroughs AK, et al. Internatonal Autoimmune
Hepatts Group Report: review of criteria for
diagnosis of autoimmune hepatts. J Hepatol
1999; 31:929-38.
13. Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, Krawit EL,
Mieli-Vergani G, Vergani D, Vierling JM; Ameri-
can Associaton for the Study of Liver Diseases.
Diagnosis and management of autoimmune
hepatts. Hepatology 2010;51:2193-213.
14. Roberts EA, Schilsky ML; American Associaton
for Study of Liver Diseases (AASLD). Diagnosis
and treatment of Wilson disease: an update.
Hepatology 2008; 47:2089-111.
15. Fairbanks KD, Tavill AS. Liver disease in alpha
1-anttrypsin defciency: a review. Am J Gas-
troenterol 2008; 103(8):2136-41.
16. Rockey DC, Caldwell SH, Goodman ZD, Nelson
RC, Smith AD; American Associaton for the
Study of Liver Diseases. Liver biopsy. Hepatolo-
gy 2009; 49:1017-44.
17. Green RM, Flamm S. AGA technical review on
the evaluaton of liver chemistry tests. Gas-
troenterology 2002; 123:136784.
18. American Gastroenterological Associaton me-
dical positon statement: Evaluaton of liver
chemistry tests. Gastroenterology 2002; 123:
136-46.