Sunteți pe pagina 1din 188

IULIA MUNTEANU

COORDONATOR













FISTULE DIGESTIVE EXTERNE
POSTOPERATORII

















Editura Gr. T. Popa, UMF Iasi
2011
































Tehnoredactare computerizat: Gabriela Iovu














FISTULE DIGESTIVE EXTERNE
POSTOPERATORII











Materialul este editat cu fonduri din bugetul contractului de
finanare pentru execuie proiecte 42145/2008, Programul
Parteneriate n Domenii Prioritare- UEFISCDI, cu titlul Evaluarea
factorilor de risc n producerea fistulelor digestive externe post-
operatorii- i impactul asupra managementului terapeutic pre i post
operator, derulat n perioada 2008- 2011.

UNITATE COORDONATOARE: UMF Gr.T. Popa Iai
Director proiect: S.l. dr. Iulia Munteanu

PARTENERI:
P1. Institutul Clinic de Boli Digestive i Transplant Hepatic
Fundeni
Responsabil proiect: Dr. Mirela Patricia Srbu

P2. Spitalul Clinic Judeean de Urgene Sf. Spiridon Iai
Responsabil proiect: Dr. Vicol Cristian

P3. Spitalul Judeean Constana
Responsabil proiect: Dr. Rzvan Popescu

P4. Universitatea de tiine Agricole i Medicin Veterinar
Ion Ionescu de la Brad, Iai
Responsabil proiect: Dr. Ioana Burcoveanu

CUPRINS

INTRODUCERE
Iulia Munteanu7

CAP. I FISTULE DIGESTIVE POSTOPERATORII:
ACTUALITI, MANAGEMENT CLINICO-TERAPEUTIC;
FISTULE ESO-ENTERALE
Iulia Munteanu ...............9

CAP. II FISTULE GASTRO-DUODENALE
Patricia Mirela Srbu Boei 37

CAP. III FISTULE COLORECTALE
Rzvan Popescu 89

CAP. IV FISTULE ENTERO-CUTANATE
Serghei Padureanu ..149

CAP V CICATRIZAREA ESUTURILOR
Ioana Burcoveanu ..161





Introducere

Fistula digestiv extern post-operatorie este o complicaie
care poate surveni dup orice act chirurgical abdominal i preocup
att clinicile cu profil chirurgical ct i seciile de terapie intensiv,
prin gravitatea pe care o poate mbrca.


Raritatea publicaiilor despre aceast complicaie
chirurgical, precum i consecinele grave pe care le poate avea o
fistul post operatorie asupra pacientului, fiind grevate de un
prognostic vital rezervat, cu creterea costurilor i duratei spitalizrii,
ne-au determinat s evalum factorii de risc i s elaborm studii de
management terapeutic complex, axate pe particularitile fiecrui
pacient; orice intervenie chirurgical efectuat n urgen
(hemoragii, perforaie, sepsis), sau pe teren neoplazic, creeaz
premise favorabile pentru producerea fistulei asupra crora echipele
de chirurgi i anesteziti trebuie s fie informai. Colectivul complex
care a studiat aceast complicaie post operatorie prezent constant n
chirurgia abdominal este format din 43 de specialiti, de la trei mari
centre medicale din ar: Institutul Clinic Fundeni, Spitalul
Universitar de Urgen Constana, Spitalul Universitar de Urgen Sf.
Spiridon Iai, a cror activitate de cercetare s-a efectuat sub
coordonarea UMF Gr.T. Popa Iai.


S-a abordat aceast tem complex din necesitatea evalurii
factorilor de risc, terenului general al pacientului, pregtirea
preoperatorie, leziunea primar, tactica i tehnica adoptat; dorim ca
rezultatele obinute din studiul efectuat s conduc la scderea
duratei i costurilor spitalizrii i, nu n ultimul rnd a mortalitii
generale. Acest studiu se dorete a fi esenial pentru practica
medical n toate unitile chirurgicale cu paturi.


Doresc s mulumesc colegilor mei de secie, responsabililor
de proiect de la parteneri i, nu n ultimul rnd colectivului Direciei
financiar contabile de la UMF Iai pentru susinerea i sprijinul
acordat n derularea activitilor de cercetare efectuate.

9

CAPITOLUL I
FISTULE DIGESTIVE POST-OPERATORII: ACTUALITATI,
MANAGEMENT CLINICO-TERAPEUTIC; FISTULE ESO-
ENTERALE.

Autor: Dr. Iulia Munteanu
Sef lucrari U.M.F." Gr. T. Popa" Iasi
Medic primar Sp.Universitar de Urgen Sf.Spiridon, Iai

FISTULE DIGESTIVE POST- OPERATORII: ACTUALITI,
MANAGEMENT CLINICO - TERAPEUTIC

Definiie

Fistulele digestive externe post operatorii sunt complicaii
constante ale chirurgiei digestive, cu frecvene variabile n funcie de
localizarea anastomozei; n 95% din cazuri se produc prin dezuniri
de anastomoze digestive, iar n 5% din cazuri prin leziuni
iatrogene(1,2).
Fistula digestiv post-op. poate fi definit ca o comunicare
ntre dou suprafee epiteliale i presupune un traiect i dou orificii,
intern i extern(3,4).
Sunt complicaii frecvente ale chirurgiei digestive cu rasunet biologic
important ce compromit uneori grav digestia i absorbia, conducnd
la dezechilibre metabolice importante. Potenialul evolutiv poate fi
grav, cu o mortalitate ce n prezent poate ajunge i la 20%(5).
Fistula digestiv extern postoperatorie poate fi definit de o
scurgere de lichid digestiv ntre 2 suprafee epitelizate, prin
intermediul unui traiect granulomatos, pe care i-l formeaz i
ntreine, fr perete propriu. Poate fi definit ca o soluie de
continuitate digestiv ale carei caracteristici funcionale orienteaz
terapeutica. Sunt autori care consider fistula digestiv drept o plag
produs de lichidul digestiv(6), sau ca o pierdere a etanseitaii
digestive post-operatorii, n principiu prin cedarea ( dezunire ) a
suturilor realizate n cursul unei intervenii chirurgicale(7,8).
10

Frecvena este variabil n funcie de localizare anastomozei :5% n


chirugia esofagului, 3% n chirurgia gastric, 1% n cea duodenal,
3% n chirurgia enterala i 5-10% n chirurgia colo-rectal. Utilizarea
suturii mecanice a condus la scaderea semnificativ a mortalitii, dar
implic costuri ridicate(9,10,11).

Clasificare

O clasificare care s fie util n practica clinica ia n calcul
trei caracteristici: originea anatomic a fistulei, etiologia fistulei i
debitul fistulei.
S-au propus clasificri dup originea anatomic (n fistule:
eso-cutanat, gastro-cutanat, duodeno-cutanat, bilio-cutanat,
jejuno-cutanat, ileo-cutanat i colico-cutanat)(12,13).
Au fost aduse modificri acestei clasificri, care s coreleze
prognosticul, mprind fistulele n 4 tipuri: tipul 1- fistule esofagiene
i gastro-duodenale, tipul 2- fistule de intestine subire, tipul 3-
fistule colice i tipul 4- fistule de orice tip, dar asociate de defecte
parietale(14).
Rata mortalitii pentru tipul 1 este de 17%, tipul 2 prezint o
mortaliate de 33%, tipul 3 - 20% i tipul 4 - 60%(15).
Clasificarea cea mai util pentru practicieni este dup criterii
clinice(5,16,17):
A :dup modul de comunicare a viscerului cu exteriorul :
cu traiect- comunicarea se face printr-un canal
expuse -organul este deschis la perete
B: dup poziia n circuitul digestiv:
laterale (in circuit); compromit digestia i absorbia i
conduc la dezechilibre hidrominerale majore
terminale(bont exclus)
C: dup poziia organului fistulizat:
nalte (esofag-jejun proximal)
mijlocii(enterale)
joase(colo-rectale)

11

D: dup momentul exteriorizrii:


imediate(2-24h po)
precoce(2-5zile po)
tardive ( >5 zile po)
cronice >14 zile po
E: dup debit :
mici - debit< 500 ml/24 h
mari - debit 500-1000ml/24 h
foarte mari : debit > 1000 ml / 24 h
F: dup gravitate :
foarte grave fistule multiple ( de ex:fistula anastomotic
i de bont duodenal )
medii
G: dup numr:
-unice
-multiple ( fistula enteral produs de tubul de dren i
anastomotic colo-rectal) cu posibiliti terapeutice de
rezolvare dificile i potenial de gravitate evolutiv deosebit.
H: dup etiologie :
-benigne
-maligne caracterizate prin mortalitate mare de peste 10%.

Etiopatogenie

Fistula este rezultatul unui cumul de factori
etiopatogenici(18,19,20):
1. determinani, iatrogeni (legati de actul chirugical )
2. favorizani, reprezentai de starea patologic local
3. generali, n direct legatur cu starea pacientului

1. Factorii determinani in de tehnica chirurgical; dezunirea
anastomozei poate fi determinat de :
tensiune anastomotic
leziuni de decubit prin tuburi sau corpi strini
fixarea accidental a anselor la perete
12

explorare oarb, brutal a plgilor


depolisari de anse
defecte de tehnic n realizarea suturilor digestive.

Consider c este util, mcar pentru tnara generaie s
precizm principiile unei bune suturi digestive:
-etaneitate perfect cu fixarea submucoasei, fr
ischemierea peretelui i o bun afrontare a seroasei
(peritonizare) ;
-evitare apropierii punctelor de sutur sub 0,5 cm pentru
c devin ischemiante, sau fire trecute rar, cu priza mic n
esuturi;
-conservarea unui lumen corespunzator pentru evitarea
stenzelor sau ngustrii segmentelor digestive;
-asigurarea etaeitatii perfecte fa de peritoneul parietal
al organelor anastomozate sau suturate ;
-protejarea viscerelor prin sonde de decompresiune
endocavitare care vor fi meninute pn la rezorbia
edemului anastomotic si instalarea peristalticii (48-72 h);
-evitarea tensiunii longitudinale prin traciune i circulare
prin distensie la nivelul suturii;
-evitarea depolisarii anselor intestinale n cadrul
viscerolizelor, acestea putnd genera fistulizare la nivelul
suturii ;

O bun tehnic chirugical rmne elementul esenial n
obinerea unei cicatrizri optime anastomotice. Majoritatea cazurilor
cu deficiene de cicatrizare se datoreaz i unor greeli de tehnic.

2. Factorii favorizani -tub digestiv patologic: boli
inflamatorii, afeciuni radice, teren neoplazic, afeciuni vasculare
(ateroscleroza mezenteric), focare septice intraoperatorii, distensie
intestinal (fragilizeaz peretele i perturba microcirculaia),
reintervenii chirugicale n contextul existenei aderentelor
peritoneale.
13

3. Factorii generali:- stare general, vrsta, denutriie,


hipopotasemie , hipovitaminoza C.
Prezena malnutriiei la pacientul spitalizat este n cretere, pe
de o parte datorit mbtrnirii populaiei (creterea speranei de
via) pe de alta parte datorit dezvoltrii i implementrii n practica
clinic a unor proceduri terapeutice medicale i chirurgicale agresive
pentru tratamentul unor afeciuni cronice debilitante(21).
Se apreciaz c aproximativ 30% dintre pacienii spitalizai
sunt malnutrii, procentul crescnd la 40-50% n cazul pacienilor
chirurgicali. O mare parte din aceti pacieni sunt cu deficiene
nutriionale de la internare i n majoritatea cazurilor acestea se
agraveaz pe parcursul spitalizrii. Prezena malnutriiei la pacientul
chirurgical crete considerabil incidena complicaiilor postoperatorii
din cauza consecinelor multiple sistemice determinate de tulburrile
nutriionale.
La nivelul tubului digestiv apar modificri multiple
morfologice i funcionale datorate att aportului inadecvat de
substane nutritive ct i scderii stimulrii mecanice a intestinului de
ctre alimente. Apare atrofia vilozitilor intestinale, creterea
distanei ntre celulele epiteliale cu creterea consecutiv a
permeabilittii mucoasei, cu risc de translocaie bacterian i infectie
sistemic. Malnutriia determin scderea masei imunocitelor
secretante de IgA i a esutului limfoid asociat mucoasei intestinale
(GALT-gut associeted lymphoid tissue). Scderea capacitii
funcionale a tubului digestiv i alterarea permeabilitii mucoasei
intestinale sunt fenomene dinamice, timp dependente. Administrarea
nutriiei enterale precoce are efect favorabil asupra acestor modificri
cu potenial de reversibilitate complet, meninnd integritatea
mucoasei intestinale, promovnd fluxul sangvin la acest nivel i
stimulnd eliberarea locala de substane trofice endogene
(colecistokinina, gastrinabombesina, srurile biliare). Modificri apar
i n secreiile digestive, cu scderea volumului secreiilor gastrice,
pancreatice i biliare i scderea coninutului enzimatic al acestora.
La nivelul sistemului cardio-vascular n formele medii i
severe de malnutriie apar modificri structurale i functionale
14

importante, dar reversibile: scderea masei miocardului, atrofie


miofibrilar, edem. n formele severe de malnutriie se descriu
necroze parcelare miocardice i infiltraii cu celule inflamatarii
cronice. Consecina clinic cea mai important a acestor modificri
este scderea performanei miocardice vizibil n special n condiii
de stres (ex. intervenia chirurgical).
La nivelul aparatului respirator apare atrofia progresiv a
musculaturii respiratorii, inclusiv a diafragmului, cu scderea
performanei sistemului toraco-pulmonar i dificulti n sevrajul de
ventilaie mecanic. La fel ca i n cazul modificrilor de la nivelul
sistemului cardio vascular, tulburrile sunt complet reversibile i pot
fi ameliorate printr-un suport nutriional adecvat perioperator. La
nivelul sistemului imun consecinele malnutriiei sunt complexe i
interesez att imunitatea mediat celular ct i cea mediat umoral.
Funcia limfocitelor T, a sistemului complement i a PMN neutrofile
este uniform redus cu afectarea n formele severe i a activitii
limfocitelor B. Secundar acestor modificri este creterea riscului
infecios la pacientul malnutrit. Cicatrizarea plgilor este afectat la
pacientul malnutrit, n principal prin afectarea sintezei de colagen, cu
risc de dehiscienta a plagilor i a anastomozelor n perioada
postoperatorie. Incidena fistulelor postoperatorii este semnificativ
crescut la pacientul malnutrit. Pentru ameliorarea evoluiei
postoperatorii, aprecierea statusului nutriional trebuie facut de
rutin alturi de evaluarea celorlalte disfuncii de organ (cardio-
vascular, respiratorie, hepatic, renal etc)(22,23,24).
Screeningul nutriional are drept scop identificarea
pacientului malnutrit sau cu risc de malnutriie i aprecierea
necesitii unei evaluri nutriionale amnunite; trebuie efectuat de
rutin la toi pacienii n primele 24h de la internare.
Evaluarea nutriional are drept scop stabilirea riscului
nutriional sau identificarea cert a malnutriiei; n urma evalurii
nutriionale se decide instituirea unor msuri de ameliorare a
statusului nutriional (modificarea dietei, instituirea suportului
nutriional enteral sau parenteral) sau oportunitatea unui nou
screening la un moment dat, se practic la toi pacienii identificai
15

prin screening ca fiind malnutrii sau cu risc de malnutriie. Implic


un examen anamnestic amnunit combinat cu evaluarea clinic,
determinari antropometrice i date de laborator.
Planul nutriional trebuie aplicat fiecarui pacient cu risc
nutriional identificat prin screening i evaluare, n mod
individualizat. Trebuie s includ stabilirea necesarului nutriional,
calea de administrare i monitorizarea efectelor terapiei. Malnutriia
se definete ca un status nutriional acut, subacut sau cronic n care
grade variabile de subnutriie sau supranutriie cu sau fr
inflamaie determin, n mod active, modificri n compoziia
organismului i reducerea funciilor(25). Parametrii utilizai n
screening i evaluarea reflect att aportul nutriional ct i
severitatea i durata bolii astfel nct recomandrile actuale n
privina diagnosticului malnutriiei sunt de integrare a acesteia n
contextul etiologic Recomandarile ASPEN sunt de includere n
definiia malnutriiei a unor criterii legate de afeciunile asociate.
Astfel se recunoate rolul pe care l are starea de boal, acut
sau cronic, prin procesul inflamator n generarea i agravarea
tulburrilor nutriionale. n acest context, malnutriia se clasific n 3
categorii:
1.malnutriie legat de inaniie care este legat de un proces cronic
de aport nutriional inadecvat, fr a asocia un proces inflamator;
2.malnutriie n cadrul unei afeciuni cronice n care exista o boala
cronic nsoit de inflamaie cronic de intensitate medie sau
moderat;
3.manutriia acut determinat de o afeciune acut nsoit de un
proces inflamator acut i sever.

SCREENINGUL NUTRIIONAL este recomandat a se
efectua la toi pacienii admii ntr-o unitate spitaliceasc n primele
24h de la internare. S-a dovedit c pacienii identificai prin
screening cu avid risc nutriional au durata de spitalizare, rata de
complicaii infecioase i non infecioase precum i mortalitatea
crescute comparativ cu pacienii cu stare de nutriie bun(26).
16

Metodele utilizate trebuie s fie simple, uor de utilizat


reproductibile i care, n final, trebuie s ncadreze pacientul n una
din urmtoarele categorii:
pacientul nu are risc nutriional dar necesit reevaluare n
timpul spitalizrii la un anumit interval (ex. sptmnal)
pacientul are risc nutriional incert i necesit evaluare
suplimentar
pacientul are risc nutriional i necesit stabilirea unui plan
nutriional
pacientul are risc nutritional, dar starea actual nu permite
instituirea unui plan nutriional standard

Exist multiple scale de risc utilizate n screeningul
nutriional. Cele mai frecvent folosite n practica clinic sunt:
N.R.S.2002 (Nutritional Risk Screening) i M.U.S.T. (Malnutrition
Universal Screening Tools) ,recomandate de E.S.P.E.N
Toate scalele de risc trebuie sa evalueze 4 aspecte :
1. care este starea pacientului n momentul evalurii ? Greutatea i
nlimea permit calcularea indexului de mas corporal (G/H
2
= kg/
m
2
) care ncadreaz pacienii n 5 grupe:
valoare normal I.M.C. 20-25
la limit I.M.C. =18,5 -20
malnutriie I.M.C. 18,5
supraponderalitaste I.M.C. = 25-30
obezitate. I.M.C. >30
Mai mult, cu ajutorul I.M.C. se poate aprecia gravitatea
disfunciei nutriionale .
n situaiile n care determinarea greutii i a nlimii nu se
poate efectua un surogat poate fi circumferina braului. B.M.I. are
valoare limitat la adolesceni, copii i persoanele foarte vrstnice.
B.M.I. este considerat parametrul cel mai bun n aprecierea greutii
raportate la nlime.
2. este starea pacientului stabil? Se apreciaz prin scderea n
greutate ntr-o anumit perioad de timp, anamnestic sau prin
compararea greutii actuale cu cea de la o internare anterioar.
17

3. starea s-a agravat n ultima perioad? Acest aspect se apreciaz


prin evaluarea modificrilor n aportul nutritional.
4. exist o afeciune intercurent capabil s interfere cu statusul
nutriional?

Sunt autori care evideniaz ca factori de risc crescut pentru
producerea fistulelor vrsta peste 60 de ani, hipoproteinemia
preoperatorie i terenul neoplazic.
Experiena practic pe care o dein n studiul fistulelor
digestive post-operatorii mi confer calitatea de a preciza ca factori
de risc, n ordinea importanei: tehnica chirurgical, terenul neoplzic,
malnutriia i vrsta peste 60 ani.

Caracteristice anatomo-patologice

Orice fistula extern din punct de vedere anatomo-patologic
prezint :
orificiul aferent situat pe orice segment digestiv, poate fi mic sau
multiplu ;
orificiul eferent ,unic sau multiplu, cel mai frecvent la nivelul
plagii operatorii sau la nivelul orificiului unui tub de dren;
traiectul fistulos a carui constituire este precedata de cloazonare
peritoneala i acolarea viscerelor abdominale care fac oficiul
unui neo-perete;acesta poate alimenta colectii intraperitoneale ce
nu se dreneaza i reprezinta focare septice intraperitoneale .

Caracteristici functionale

Debitul fistulei: evoluia sa clinic relev eficacitatea
protocolului terapeutic; o fistul cu debit > 500 ml /24 h este cu
debit nalt i are capacitate redus de cicatrizare prin tratament
conservator; debitul este foarte important pentru c se realizeaz
o deperditie important de electrolii, proteine, lipide, vitamine.
18

Toxicitatea lichidului fistulos: toate secreiile digestive prezint


o activitate tripsinica coroziv att asupra esuturilor viscerale,
ct i a peritoneului i peretelui abdominal.
Septicitatea: toate secreiile digestive sunt contaminate cu flora
digestiv; contaminarea este cu att mai masiv cu ct soluia de
continuitate este mai distala.
Consecinele nutriionale: variaz n funcie de nivelul orificiului
aferent: sunt minore pentru o fistula colic, dar pot deveni foarte
importante pentru o fistula jejunal caz n care perturb
semnificativ digestia i absorbia.

Deperditia lichidelor digestive, maldigestia prin pierderea
srurilor biliare, a sucului pancreatic, malabsorbia prin excluderea
relativ sau total a intestinului situat proximal fistulei, sunt procese
ce se asociaz frecvent ducnd la denutriia i emacierea bolnavului;
anorexia i infecia frecvent asociate, cresc considerabil riscul
chirurgical.

Diagnostic clinic

Evaluarea bolnavului cu fistula postoperatorie se refer la:
Evaluarea debitului fistulei pe 24 ore
Evaluarea lichidului fistulos
Evaluarea dezechilibrelor hidro-electrolitice
Evaluare bacteriologic a fistulei
Evaluarea statusului nutriional al pacientului
Evaluarea fistulei ca origine anatomic
Clinica fistulei digestive postoperatorii relev polimorfismul lezional
caracteristic(28,29,30) .
Evoluia clinic se realizeaz clasic n 2 etape:
1.perioada prefistular n care trei tipuri de semne anun
constituirea fistulei :
a)semne infecioase : febra, frisoane, hiperleucocitiza;
b)semne ocluzive: asocierea unui ileus prelungit cu semne
de iritatie peritoneal este evocator;
19

c)semne de iritaie peritoneal determinate de colecii


parietale, evisceraii blocate;
2.perioada fistular caracterizat prin constituirea fistulei, poate
mbrca aspecte clinice diferite, direct legate de fiecare tip de
fistula n parte; n aceast faz cel mai frecvent se constat
persistena coleciilor peritoneale prost drenate care ntrein
sindromul infecios, dar pot permite reluarea tranzitului
intestinal; n acest stadiu se evideniaz repercusiunile
constituirii fistulei: denutriia i infecia.

Diagnostic paraclinic

Radiografia abdominal simpl poate evidenia anse dilatate,
prezena de imagini hidroaerice.
Rx gastro-duodenal poate confirma localizarea dehiscentei
anastomotice; substanele iodate prin fluiditatea lor pot evidenia
zone mici de dezunire i situaia traiectului fistulos.
Irigografia vizualizeaz zonele de dehiscen la nivelul
anastomozelor colo-rectale.
Tranzitul digestiv cu substana colorat (albastru de metilen) este cel
mai simplu i mai utilizat examen n depistarea precoce a fistulei.
Fistulografia este utilizat doar n fistulele cu traiect,
cronicizate putnd preciza traiectul, pungile peritoneale i orificul
aferent.
Ecografia, tomodensitometria, rezonana magnetic nuclear
permit aprecierea existenei coleciilor ntre anse
Determinarea activitii proteolitice a lichidului fistulos este
important pentru precizarea organului implicat ; dup activitatea
proteolitic i componenta chimic se disting dou categorii de
fistule:
cu activitate proteolitic prezent ( apanajul fistulelor
gastrice, duodenale i jejunale);
fara activitate proteolitic, fistulele limfatice i biliare
20

Fistulele postoperatorii au un mare impact n ce privete


morbiditatea, mortalitatea i costuri spitalicesti, de aceea prevenia i
managementul lor adecvat este essential.

Pincipii de management clinico- terapeutic

Managementul clinico-terapeutic al unei fistule postoperatorii
cuprinde 3 etape: de diagnostic, de stabilizare i de rezoluie(31).

Etapa de diagnostic

O dat cu recunoaterea i confirmarea fistulei postoperatorii
se ncep msurile terapeutice care au c scop favorizarea nchiderii
fistulei.
Drenajul aspirativ al fistulei este primul gest, drenaj care are
rolul de a preveni complicaiile septice abdominale. O grij deosebit
trebuie avut pentru meninerea lumenului tubului de dren patent i
necontaminat. n caz de efluent vscos, tehnica de lavaj/aspiraie prin
tub cu dou lumene poate fi favorabil nchiderii spontane a fistulei.
Odat confirmat prezena fistulei, chirurgul trebuie s
regndeasc timpii critici operatori i s precizeze care ar fi originea
anatomic i cauza fistulei. Aspectul aspiratului i debitul ne
orienteaz asupra tipului de fistula.
Protecia cutanat parietal din jurul fistulei trebuie efectuat
n caz de fistule cu efluent cu activitate proteolitic, fiind posibile
distrucii parietale extinse ce compromit cicatrizarea.
Alte masuri ce se impun cnd fistula este n circuitul digestiv
sunt:
oprirea alimentaiei orale
nutriie parenteral
aspiraie naso-gastric
corectarea dezechilibrelor hidro-minerale i acido-bazice,
volemice i hematologice
antisecretorii, somatostatin sau octreotid
21

antibiograme din lichidul fistulos, din secreiile plgii i


hemoculturi n cazurile de sepsis grav.

Etapa de stabilizare a fistulei

Se continu msurile terapeutice iniiale, iar dac apare
sepsisul local se instituie antibioterapia cu spectru larg.
Dac plaga operatorie este infectat, se impune suprimarea firelor de
sutur care s permit drenajul eficient i debridarea plgii cu toaleta
zilnica.
n aceast faz, variabil ca timp de la diagnosticarea fistulei,
de obicei, se stabilizeaz debitul fistulei i se controleaz sepsisul
local; poate dura 7-14 zile.
Nutriia i controlul sepsisului sunt cele dou componente majore ale
managementului unei fistule.

Etapa de rezoluie a fistulei

Clasic, dup 3 - 4 sptmni de tratament medical
conservator, se ajunge la stabilizarea pacientului i nchiderea
fistulei.
Evaluarea statusului biologic al bolnavului se realizeaz zilnic
i are c scop evaluarea strii nutriionale i a complicaiilor septice.
Testele de laborator includ hemoleucograma, ionograma, rezerva
alcalina, ureea, creatinina, proteine serice, enzimele hepatice, probe
de coagulare, fiind ct mai complete.
Explorarile imagistice se vor repeta pentru detectarea coleciilor
intraabdominale: ecografia abdominal, CT sau RMN.
Febra i leucocitoza ndreptesc tratamentul antibiotic
empiric pn la confirmarea bacteriologic i stabilirea sensibilitii
la antibiotice. De regul, orice tratament empiric care duce la
mbuntirea strii clinice a bolnavului se continu indiferent de
rezultatul bacteriologic n vitro.
Debitul fistulei i variaiile ei trebuiesc monitorizate atent pe
24 de ore, iar apariia coninutului digestiv printre firele de sutur
22

poate impune o reintervenie chirurgical de urgen n condiiile


evoluiei septice a bolnavului.
Tipul de drenaj, nchis, aspirativ, lavaj/drenaj, trebuie gndit n
funcie de caracteristicele fistulei digestive.
Prevenia i tratamentul complicaiilor septice este o component
esenial a tratamentului conservator.
Cea mai comun cauza de deces este sepsisul, constatat n
95% din decese. Cel mai frecvent, pacienii cu o fistula digestiv
post-operatorie sunt supui unui enorm stres: fistula este o
complicaie a unei boli, sau a unui act chirurgical ce evolueaz
nefavorabil, care mpiedic vindecarea i reabilitarea.
Pierderea ponderal marcat i disconfortul aparent fr
sfrit scad i mai mult moralul pacientului.
n absena celor trei complicaii majore survenite n evoluia
unei fistule digestive: ocluzia intestinal, peritonita generalizat,
prezena abceselor profunde, care impun tratament chirurgical,
schema terpeutic a unei fistule ncepe cu tratment medical
conservator complex, ce se adreseaz complicaiilor survenite n
evoluia unei fistule externe digestive, malnutriia datorit anorexiei
frecvent asociat absorbiei inadecvate a nutrienilor ca i consumul
caloric crescut datorit asocierii infeciei sau stresului ;

STABILIREA PLANULUI NUTRIIONAL reprezint prima
etap n bilanul nutriional post-operator, care are drept scop pentru
pacienii malnutrii :
stabilirea necesarul energetic i nutriional
calea de administrare nutriional
selectarea formulelor nutriionale adecvate pacientului
evaluarea eficienei terapiei i eventual reevaluarea planului
iniial
monitorizarea pacientului n vederea identificrii
complicatiilor; indiferent ce metode de evaluare a statusului
nutriional se folosesc, important este ca acest lucru s se fac
de rutin la orice pacient internat ntr-un serviciu medical;
identificarea pacienilor malnutrii sau cu risc nutriional n
23

perioada preoperatorie este foarte important i permite


aplicarea unui plan nutriional care amelioreaz n mod
evident evoluia post-operatorie a pacienilor, scaznd
incidena complicaiilor, durata de spitalizare i implicit
valoarea mortalitii gen
Scaderea ratei mortalitatii de la 50 % n 1960 pentru
fistulele gastrice , duodenale sau intestinale, avnd
drept cauza predominant malnutriia, dezechiliibrele
hidroelectrolitice i peritonita, la procente ce variaz
ntre 2 i 10% n funcie de etiologia fistulei,
principala cauz de deces fiind sepsisul, arata o
sistematizare corect secvenial a principalelor
gesturi terapeutice ;

Algoritm terapeutic conservator

Principalele gesturi terapeutice s-ar putea sistematiza astfel
hidratearea i corectarea dezechilibrelor
electrolitice reine imediat atenia;
controlul infeciei prin antibioterapie specific
drenajul rapid al coleciilor abdominale, o fistul
nu se nchide spontan n prezena unei colecii
nedrenate; s-a constatat c, atunci cnd sepsisul a
fost controlat, rata de nchidere spontan a fistulei
a fost de 6% comparativ cu 48% cnd nu a fost
controlat; sepsisul crete i rata mortalitii pn la
85%;
controlul extern al drenajelor ajut la micorarea
ratei mortalitii;
uneori este necesar punerea n repaus a
segmentului de tub digestiv fistulizat prin
suspendarea alimentaiei orale i utilizarea
tuburilor de decompresiune aspiraia nazo-
gastric;
24

corectarea malnutriiei imediat ce starea


pacientului este stabilizat prin introducerea ct
mai rapid a nutriiei parenterale i a alimentaiei
orale dac este posibil, n fistulele cu localizare
distal pe tubul digestiv;
terapia cu inhibitorii specifici organo secretorii;
Sub un tratament medical corect condus se poate realiza
nchiderea spontan a fistulei dup 21-30 zile de spitalizare, n 71-
76% de cazuri. n acest secol asistm la o dezvoltare continu a
aparaturii medicale, cu apariia de echipamente chirurgicale
performante, a chirurgiei robotice ce ar trebui s conduc la scderea
frecvenei acestei complicaii post-operatorii, scderea duratei
spitalizrii i implicit a costurilor, prin adoptarea unei atitudini
intervenionale modulat de la caz la caz.
Axa tratamentului medical conservator este format de
alternana nutriiei enterale i parenterale(32,33,34).

Nutritia Enteral

A.Indicaii
Indicaii de iniiere a nutriiei enterale perioperator:
1.pacieni la care se anticipeaz c nu se pot alimenta o perioada de
peste 7 zile perioperator
pacieni care se alimenteaz, dar la care aportul energetic este sub
60% din necesarul caloric o perioad mai mare de 10 zile
n situaia n care nutriia enteral nu poate asigura 60% din
necesarul caloric este recomandat asocierea nutriiei parenterale.

Indicaii de ncepere a nutriiei enterale preoperator:
Pacieni cu risc nutriional crescut - se ncepe cu 10-14 zile
preoperator
Risc nutriional crescut:
pierdere n greutate >10-15% n ultimele 6 luni
IMC < 18.5 kg/m2
25

evaluare subiectiva globala (Subjective Global


Assesment) gradul C
albumina serica < 30g/l (in absenta unei disfunctii
hepatice sau renale)
Indicaii de ncepere a suportului nutriional postoperator:
dup chirurgia gastrointestinal este recomandat iniierea
precoce (< 24 ore) a alimentaiei orale sau enterale.
n cazul anastomozelor digestive superioare este recomandat
alimentaia pe sonda condus distal de anastomoza.
Avantajele nutriiei enterale:
previne atrofia mucoasei intestinale prin aportul luminal de
substrate nutritive, cu meninerea funciei de barier i
prevenirea translocaiei bacteriene;
amelioreaz funcia imun, cu profilaxia infeciei i sepsisului;
crete perfuzia splanhnic;
stimuleaz peristaltica intestinal;
nutriia intragastric realizeaz profilaxia ulcerului de stres;
stimuleaz secreia de hormoni gastrointestinali;
nutriia minim enteral.
Administrarea de substane nutritive la nivelul lumenului
intestinal menine integritatea i funcionalitatea acestuia. Nutriia
enteral minim asigur doar aportul de substane nutritive pentru
intestin, dar nu acoper necesarul caloric total al pacientului.
Modaliti de administrare:
Bolus: 6 x 50 ml/24h - intragastric
Continuu: 10 - 15 ml/h - intragastric sau jejunal
Complicaii
Reflux gastric
Diaree sau constipatie
Varsatura, risc de aspiratie
Ocluzie intestinala




26

Nutriia Parenteral

A . Indicaii
Nutriia parenteral este indicat atunci cnd pacientul necesit
suport nutriional i nutritia enteral nu este posibil sau nu este
suficient pentru acoperirea necesarului caloric.

B.Ci de administrare
Acces venos periferic
Cateterul venos periferic poate fi utilizat atunci cnd nutriia
parenteral este indicat pe termen scurt (sub 5 zile).
Osmolaritatea soluiilor administrate nu trebuie s depeasc 850
mosm/l.
Acces venos central
Cateterul venos central este cel mai frecvent utilizat pentru
administrarea de soluii nutritive cu osmolaritate mare. Nutriia
parenteral se administreaz de obicei pe o vena mare vena
subclavicular sau jugular intern, pe un lumen separat al
cateterului.

C. Tipuri de soluii de nutriie parenteral
Soluii de aminoacizi
Aceste soluii trebuie s conin un raport echilibrat ntre
aminoacizii eseniali i cei neeseniali. Aminoacizii trebuie
administrai concomitent cu substrate energetice (glucoza,
lipide).
Soluiile de aminoacizi sunt disponibile n diferite
concentraii.
Cel mai frecvent sunt utilizate soluiile de aminoacizi 10-15%
care realizeaz un raport optim ntre aportul de azot i
cantitatea de fluide.
Soluiile de aminoacizi adaptate diverselor patologii sunt:
-pentru insuficien hepatic: soluii de aminoacizi
5-8% (soluii hepa), cu o proporie crescut de aminoacizi
ramificai
27

-pentru insuficien renal: soluii de aminoacizi


5-10 % (soluii nefro)
Pacientul critic care primete nutriie parenteral necesit
administrarea de glutamina 0.2-0.4 g/kg/zi.
Soluii glucidice
Principalul substrat glucidic folosit n soluiile de nutriie
parenteral este glucoza.
Soluiile glucozate sunt disponibile n concentraii de 5,10,
20% i, n functie de osmolaritate, pot fi utilizate pe cale
venoas central sau periferic.
Recomandrile societilor de nutriie (ESPEN, ASPEN) sunt
de meninere a nivelului glicemic la valori ntre 120-
150mg/dl.
Emulsiile lipidice
Recomandrile actuale indic utilizarea emulsiilor lipidice
balansate care conin:
Acizi grai cu lan lung (LCT) omega 6 n cantitate
redus
Acizi grai cu lan mediu (MCT)
Acizi grai mononesaturai (MUFA)
Acizi grai cu lan lung (LCT) omega 3 n cantitate
crescut
Administrarea emulsiilor lipidice cu adaus de ulei de pete
poate reduce incidena infeciilor i durata de spitalizare la
pacienii critici prin scderea sintezei de mediatori
proinflamatori.
Solutiile tricompartimentale
Formulele complete de alimentaie parenteral, reprezint
modalitatea de administrare recomandat n prezent. Asocierea
aminoacizilor cu glucide i lipide i administrarea lor continu pe
parcursul a 24 ore asigur o utilizare optim a substratelor
nutritive.
Electroliii, vitaminele i oligoelementele trebuie suplimentate n
soluiile de alimentaie parenteral conform necesarului zilnic i,
n plus, eventualele pierderi.
28


D. Complicaiile nutriiei parenterale
Complicaii metabolice
Complicaii infecioase asociate cateterului venos periferic
sau central

Algoritm terapeutic chirurgical

Exist un consens general c tratamentul chirurgical imediat
al unei fistule nu reprezint o prioritate cu excepia complicaiilor
acute de tipul peritonitei generalizate, formarea de abcese
intraabdominal sau ocluzie intestinal.
Reber et al. recomand nchiderea chirurgical a unei fistule
care persist mai mult de 30 de zile, ali autori prelungesc timpul de
ateptare la 6 sptmni n absena complicaiilor.
Procedeul chirurgical preferat este rezecia complet a segmentului
de viscer ce conine fistula cu anastomoza n tesut sntos, termino-
terminala. nchiderea direct a fistulei este proscris din cauza
riscului mare de dehiscen.
Tratamentul local cel mai eficient consta n lavaj cu o soluie
de acid lactic 0,45 %, 2500 ml pe 24 ore i drenaj aspirativ la
presiune joas. Pare o munca migaloas i obositoare, dar rezultatul
final de nchidere spontan este recompensator.
Antibioterapia profilactic nu are indicaie i este rezervat
situaiilor cu sepsis local grav sau general, conform documentrii
bacteriologice.
Dup instituirea tratamentului medical, cel mai frecvent
chirurgul se gsete ntr-o faz de temporizare conditionat de criterii
bine stabilite:
- diurez prezent
- stare hemodinamic stabil
- absena semnelor de toxicitate general
- tranzit intestinal prezent
Majoritatea chirurgilor i reanimatorilor sunt adepii
tratamentului medical conservator iniial
29

n cazurile favorabile, aceast temporizare se face pn la


cicatrizarea definitiv. Sunt situaii cnd intervenia chirugical se
impune prin urmtoarele aspecte:
ineficiena metodelor conservatoire (irgaie-lavaj, nutriie
parenteral efectuat corect i sufcient timp);
existena de la nceput a dezunirilor largi, posibile mai ales n
neoplaziile local avansate;
leziuni complexe prin seciuni i ligaturi intempestive n zona
complexului bilio-digestivo-pancreatic;
dezunirile bontului duodenal n montajul gastro-jejunal n
situaii de papila nalt sau disecia excesiv de joas a
duodenului n leziunile post-bulbare;
creterea constant a leucocitelor, azotemiei i fibrino-
genemiei;
apariia a 3 complicaii grave ;
ocluzia intestinala
peritonita acuta
abcesele profunde

Pentru stabilirea indicaiei reinterveniei chirurgicale este
necesar existena a dou criterii: clinic i biologic. n medie, cam n
30 de zile traiectul fistulos se organizeaz, procesul inflamator
cedeaz, crete rezistena organismului i se poate reinterveni
chirugical n condiii favorabile.
Reintervenia chirugical trebuie s se bazeze pe un abord
larg, explorare complet i larg toalet local peritoneal; adoptarea
tacticii de anastomoz dup rezecie trebuie s in cont n primul
rnd de situaia local ( pentru a evita complicaiile specifice) i de
starea general a bolnavului, acestea dnd tonul n privina
prognosticului imediat.
Tratamentul chirugical se refer la atitudinea fa de orificiul
i traiectul fistulei, la practicarea jejunostomiei n scop nutriional sau
a unor procedee de lavaj i drenaj peitoneal larg, explorare complet i
larg toalet peritoneal; adaptarea tehnicii de anastomoz dup
rezecie trebuie s in cont, n primul rnd, de situaia local ( pentru a
30

evita complicaiile specifice) i de starea generala a bolnavului, acestea


dnd tonul n privina prognosticului imediat. n perioada iniial are o
importan capital dirijarea fistulei prin intermediul unui dren plasat
n segmentul digestiv prin traiectul fistulos. ntr-o intervenie precoce
alegerea soluiilor cu intenie de radicalitate trebuie s aib n vedere
riscul interveniei (durata, sepsis) i risul unei dezuniri secundare
(I.Juvara). Derivaiile supraiacente, cu eventuale excluderi a fistulei,
indicate att precoce ct i secundar, se realizeaz n cazul n care
rezecia nu se poate practica (bont duodenal de exemplu)
n faza de cronicizare se apeleaz ca intervenie de elecie la
rezecia ansei fistulizate cu restabilirea continuitii termino-terminal.
Sutura anastomozei dezunite sau sutura fistulei dup excizie rmne
fr rezultat. n general, condiiile optime de refacere a suturii se
ntlnesc rar: perete gastric, duodenal sau jejunal de calitate bun,
bine vascularizat i netransformat de supuraie. nchiderea fistulelor
necesit obligator verificarea sigur a lipsei unui obstacol subjacent,
factor de recidiv care mrete debitul pierderilor, mpiedic
instituirea alimentaiei i compromite suturile.(J.Juvara) S-a testat cu
rezultate bune, numai ntr-un procent redus de cazuri, sutura
dehiscenei unui bont duodenal, cu eventuala anastomoz derivativ
ntre ansele aferente i eferente. Simplul drenaj, ascociat dac este
posibil cu o duodenostomie, este tactica cea mai adoptat. Peritonita
localizat, indic reintervenia minim de drenaj i lavaj sau numai
puncie evacuatoare i antibioterapie local n abcesele subfrenice.
Indicaia sau contraindicaia unei intervenii i momentul ei
vor fi stabilite, n functie de evoluia strii generale n raport cu
valoarea terapiei de reechilibrare .
Schematiznd indicaiile de tratament general n fistulele
digestive post-operatorii se poate conchide c indicaia medical este
cea obinuit, reintervenia efectundu-se numai n caz de
complicaii sau eec a tratamentului medical efectuat corect i
suficient timp.



31

FISTULE ESO-ENTERALE

Fistula esofagian este o complicaie posibil ce poate
aparea la orice nivel unde exist o anastomoz esofago-viscerale:
cervical, intratoracic sau intraabdominal. Prin introducerea suturii
mecanice frecvena a sczut sub 10%, iar mortalitatea general este
cuprins ntre 4-7%. Cele mai frecvente sunt fistulele produse prin
dezunirea anastomozelor intraabdominale, apoi ca frecven urmeaz
fistulele eso-cutanate cervicale; dezunirile anastomozelor esofago-
viscerale intratoracice sunt rare externe, cel mai frecvent
determinnd mediastinite sau pleurezii purulente cu prognostic grav.
Din punct de vedere al etiopatogeniei, n 97% din cazuri
sunt iatrogene. Ca factori de risc pot preciza:
nerespectarea particularitilor anatomice (lipsa unei seroase
esofagiene de protecie, cu excepia esofegului abdominal,
rezistena maxim structural la nivelul submucoasei) i de
vascularizaie, prin disecie excesiv ce conduce la scderea
troficitii peretelui esofagian incizat-suturat;
nerespectarea parametrilor tehnicii chirurgicale (montajul n
Y sub 60 cm.de anastomoza eso jejunala favorizeaz refluxul
biliar);
hemostaza perianastomotic insuficient;
anastomoza tensionat;
drenaj necorespunzator;
tulburari de irigaie sangvin a celor dou organe
anastomozate (necroza parial sau total);
comorbiditi cardio-vasculare, bronho-pulmonare, teren
neoplazic;

Diagnostic

Precizarea diagnosticului poate fi dificil deoarece
simptomatologia este variabil cu momentul apariiei fistulei (3-
12zile post-operator) i cu mentinerea sau suprimarea tuburilor de
dren.
32

Tabloul clinic al perioadei prefistulare este marcat de stri


subfebrile sau febra, dispnee, transpiratii, facies vultuos, lichid de
reacie pleural, tulburari cardio-respiratorii importante. Cu ct
dezunirea este mai larg, semnele clinice menionate sunt mai
accentuate i dominate de febr, dar scad o dat cu constituirea
traiectului fistulos i evacuarea abcesului.
n anastomozele eso-viscerale cervicale congestia i inflamaia
plgii operatorii conduce la explorarea i drenarea plagii. Pentru
dezunirile aprute n a 6-a, a7-a zi p.o., severitatea simptomatologiei
se coreleaz cu marimea dehiscenei.
Fistula p.o. produs prin dezunirea anastomozei intra-toracice
evolueaz cu simptomatologie grav: scaderea TA, tahicardie,
extremiti reci, semne infecioase ce pot mbrca aspectul ocului
toxico-septic; n aceste cazuri prognosticul poate fi grav, de
mediastinit i necesit de urgen reintervenie chirurgical pentru
drenaj.
Laboratorul decelez leucocitoza, acidoza metabolic,
hiperglicemie, hiperazotemie. Explorarile imagistice relev
hepatomegalie, reacie pleurala controlateral, arii confluente de
condensare pulmonara. Administrarea per os a albastrului de metilen,
exteriorizarea lui prin tubul de dren sau prin plag ne orienteaz
asupra dg.
Examenul radiologic cu substan de contrast precizeaz dg.
i apreciaz marimea dehiscenei anastomotice.

Evolutie, prognostic

Prognosticul dezunirii anastomotice eso-viscerale s-a
ameliorat prin introducerea suturii mecanice; sunt autori care
comunic o frecven sub 4%, cu o rat a mortalitii de 1,3%(.)
Prognosticul dezunirii anastomotice eso-viscerale rmne
rezervat cnd evolueaz pe teren neoplazic; sub tratament precoce
constituit i corect condus se poate obine vindecarea n procent de
80%.

33

Principii terapeutice

O evoluie post-operatorie mai n siguran este posibil prin
instituirea unui tratament profilactic preoperator, cu o echilibrare
hidro-electrolitic i protidic adecvat i tratamentul preliminar al
infeciilor bronho-pulmonare.
O anastomoza corecta d rareori necazuri(.). Se recomand n
cazurile unei disecii mai laborioase efectuarea unei jejunostomii de
alimentaie sincron cu intervenia chirurgical primar ce permite o
asisten nutriional mai adecvat.
n situaia constituirii unei dezuniri anastomotice tratamentul
se va diferenia n funcie de marimea dezunirii i rsunetul general
asupra pacientului:
se va suprima alimentaia oral ;
TPN completa calorico-azotat;
nutriie enteral continu sau intermitent din a 4-a zi post-
operator;
antibioterapie intit polivalent;
chimioterapie anti secretorie;
evitarea ingestiei salivei;
drenajul obligatoriu al fistulei, al epansamentului pleural sau
a cavitii peritoneale;
Dezunirile anastomotice eso-viscerale sunt n continuare
grave. Riscul producerii lor poate scdea n urmtoarele condiii:
pregtire corect preoperatorie;
adaptarea tehnicii chirurgicale la situaia general i local a
pacientului;
anastomoza eso-visceral termino-laterala asigur o
vascularizaie optim;
urmrirea atent post-operatorie a pacienilor vrstnici,
hipoproteici;
practicarea de rutin a jejunostomiei de alimentaie
concomitent interveniei de radicalitate pentru cancer.


34

BIBLIOGRAFIE
1. Sitges-Sera A, jaurrieta E, Stiges-Creus A. management of
postoperative enterocutaneous fistula: the the role of parenteral
nutrition and surgery. Br. J. Surg. 1982; 69: 147-50.
2. Juan J.Sancho, Raquel Hernandez, Meritxell Girvent, Antonio
Sitges-Serra Mnagement of Enterocutaneous Fistulas, Dig. Surg
1997;14:483-491
3. Wang Q, Liu ZS, Qian Q, Sun Q, Pan DY, He YM. Treatment of
upper gastrointestinal fistula and leakage with personal stage
nutrition support. World J Gastroenterol 2008; 14:5073-5077.
4. Schein M and Decker GAG. Gastrointestinal fistulas associated
with large abdominal wall defects: experience with 43 patients.
Br. J Surg 1990; 77: 97-100
5. Roca M. Fistulele digestive externe postoperatorii. Cluj-Napoca:
Dacia; 1983.
6. Roca M, Berdan G, Nicolae R. Meajul plgii n fistulele
digestive externe postoperatorii. Chirurgia (Bucur) 1968; 17:223-
225.
7. Roca M. Traitement des fistules digestives externes par
pansements occlusifs. Acta Chir Belg 1971; 70:622-625.
8. Kuvshinoff BW, Brodish RJ, McFadden DW, Fischer JE. Serum
transferrin as prognostic indicator of spontaneous closure and
mortality in gastrointestinal cutaneous fistulas Ann Surg 1993;
217: 615-23.
9. Srbu Boeti M. Actualiti despre fistulele digestive postoperatorii
- etiopatogenie, diagnostic i tratament. Bucureti. Editura
Medical Celsius; 2006.
10. Oluwale Ghalagunta Ajao, Mohammed YahyabShehri,
Enterocutaneous fistula The Saudi Journal of Gastroenterology
2001 vol.7;2:51-54
11. Gros E, Irving M. Protection of the skin around intestinal
fistulas. Br J Surg 1977; 64: 258-63.
12. Eleftheriadis E, Kotzampassi K. Therapeutic fistuloscopy: an
alternative approach in the management of postoperative
fistulas. Dig Surg 2002; 19:230-235.
35

13. Levy E, Frileux P, Cognenc PH, Honiger J, Olliveier JM, Parc


R. -High-output external fistulae of the small bowel:
management with continuous external nutrition. Br J Surg, 1989;
76: 676-9.
14. Iacopini F, Di Lorenzo N, Altorio F, Schurr MO, Scozzarro A.
Over-the-scope clip closure of two chronic fistulas after gastric
band penetration. World J Gastroenterol 2010; 16:1665-1669.
15. Al-Shehri M, Makarewicz. P, Freeman JB. Feeding jejunostomy:
a safety adjunct to laparotomy. Candian J. Surg. 1990,33:181-4
16. Reber HA, Roberts C, Way LW, Dunphy JE. Management of
external gastrointestinal fistulas. Ann Surg 1978.188: 460-6
17. Sancho JJ, di Costanzo J, Nubiola P, et al. Randomized double-
blind placecbo-controlled trial of early octreotide in patients
with postoperative enterocutaneous fistula. Br J Surg. 1995;
82:638-41
18. Messmann H, Schmidbaur W, Jackle J, Furst A, Iesalnieks I.
Endoscopic and surgical management of leakage and
mediastinitis after esophageal surgery. Best Pract Res Clin
Gastroenterol 2004; 18:809-827.
19. Knepper PM,Miller TA,Cheng YK,Smith GS,Rodriguez-Moody
FG- Effect of total parenteral nutrition plus morphine on
bacterial translocation in rats,Ann,Surg 1993;217;286-92
20. Turner JK, Hurley JJ, Ketchell I, Dolwani S. Over-the-scope clip
to close a fistula after removing a percutaneous endoscopic
gastrostomy tube. Endoscopy 2010; 42 Suppl 2:E197-E198.
21. KahlhardtSR-Effect of high lipid high nitrogen intravenous
nutrition ,viscerla proetein syntesis and nitrogen balance BJS
vol 82,ian 1995 nr 1 pag 64-68
22. Eleftheriadis E, Tzartinoglou E, Kotzampassi K, Aletras H.
Endoscopic observations of the residual cavity after liver hydatid
disease surgery. Surg Endosc 1988; 2:220-223.
23. Jackson WD- The human intestinal response of enteral nutrients
;JA CALL Nutr 1991;10;500-9
36

24. Illig KA Total parenteral nutrition induced changes in gut


mucosal function:atrophy alone is not the issue.Surgery
1992;112 ;631-7
25. Lange V, Meyer G, Wenk H, Schildberg FW. Fistuloscopy--an
adjuvant technique for sealing gastrointestinal fistulae. Surg
Endosc 1990; 4:212-216.
26. Sedman P.C- Preoperative total parenteral nutrition is not
associated with mucosla atrophy of bacterial translocation in
humans-BJS 1995,82,1663-1667
27. Parodi A, Repici A, Pedroni A, Blanchi S, Conio M. Endoscopic
management of GI perforations with a new over-the-scope clip
device (with videos). Gastrointest Endosc 2010; 72:881-886.
28. Smith RC-The effect on protein and aminoacid of an intravenous
nutrition regiment providing 70 perecent pf nonprotein calories
as lipid Surgery 1992 ,111,12-20
29. Schroeder D, Gillanders L, Mahr K, Hill GL. Effects of
immediate postoperative enteral nutrition on body composition,
muscle function, and wound healing. JPEN J Parenter Enteral
Nutr 1991; 15:376-383.
30. Chuang JH-Parenteral nutrition in preventing malnutrition and
decreasing bacterial translocation to liner in obstructive
jaundice-WJS-vol 17 ,nr 5 1993,580-586
31. Yang Z, Zheng Q, Wang Z. Meta-analysis of the need for
nasogastric or nasojejunal decompression after gastrectomy for
gastric cancer. Br J Surg 2008; 95:809-816.
32. Gyr KE pharmacodynamic Effects of sandostatin in the
gastrointestinal Tract digestion 1993 ;54 14-19
33. Neagoe G, Neagoe O. Tratamentul actual al fistulelor digestive
externe. Drobeta Turnu Severin: 2001.
34. Vasile, C. Mirea, I.D. Valcea, M. Pasalega, F. Calota, C.
Mesina, M. Cheie, T. Dumitrescu, S. Mogoanta, T. Tenea,
V.Radu, E. Moraru- Dehiscenta anastomozelor esofago-
digestuve- Chirurgia, Vol. 104, Iunie 2009


37

CAPITOLUL II
FISTULELE GASTRODUODENALE

Autor: Mirela Patricia Srbu Boei
Asistent Universitar Dr. - U.M.F. Carol Davila, Bucureti
Medic primar chirurgie general - Institutul Clinic Fundeni

Fistulele gastrocutanate sau duodenale sunt iatrogene la 70-
90% din pacieni datorit interveniilor chirurgicale efectuate pe
stomac sau duoden (1).
n categoria de fistule digestive ale carrefour-ului
gastroduodenal se pot ncadra urmtoarele: fistulele gastrice, fistulele
de piloroplastie, fistulele de bont duodenal, fistulele de duodenorafie,
fistulele de anastomoz gastrojejunal, fistulele de anastomoz
gastroduodenal i fistulele duodenojejunale.
Incidena fistulelor gastrice raportat n literatura de
specialitate este cuprins n intervalul 2-20% (2). Mortalitatea prin
fistul gastric poate atinge 22.5% (1). n cazul operaiilor de bypass
gastric laparoscopic, incidena fistulelor gastrice este de 0,5-4% (3-
5), ns mortalitatea poate atinge 85% n condiiile instalrii
sepsisului (6).
n chirurgia gastroduodenal, fistula duodenal reprezint o
complicaie relativ rar, dar cu risc vital, avnd incidena estimat de
3-8%

(7) i o rat a mortalitii de pn la 35% (8,9).

Etiopatogenie

Stomacul. Existena n permanen a unei suprafee umede,
scldate de enzime, acid i bacterii cu patogenicitate variat face greu
de imaginat vindecarea la acest nivel, dac considerm ca sistem de
referin plgile cutanate.
Contrabalansnd aceti factori nefavorabili vindecrii, exist
proprieti specifice stomacului, care contribuie la excelenta
vindecare a acestui organ:
1. vascularizaia sangvin abundent;
38

2. numr redus de bacterii intraluminal, excepie fcnd numrul


crescut al microorganismelor n prezena ocluziilor sau
anaclorhidriei;
3. prezena unui strat submucos reprezentativ ce confer
rezisten peretelui;
4. turnover-ul i regenerarea rapid a mucoasei.
Vascularizaia sangvin abundent poate dobndi i un
caracter defavorabil, datorit dificultii de realizare a hemostazei la
nivelul tranei de seciune gastric, prin retracia seromuscularei i
eversarea mucoasei. Realizarea hemostazei necesit la nivelul
stomacului efectuarea unui strat intern continuu al anastomozei. Se
recomand folosirea firelor resorbabile n acest scop, pentru a
preveni apariia granuloamelor de fir. Practicarea suturilor eversante
sau inversante n cazul stomacului nu are relevan ca n cazul
intestinului subire sau gros, deoarece diametrul stomacului este
mare.

Duodenul. Elemente de gravitate pentru vindecarea
duodenal sunt urmtoarele:
poziia profund retroperitoneal i accesul dificil al
duodenului;
existena unui lumen ngust;
raporturile intime cu vasele mezenterice, vena port, aorta,
vena cav inferioar, coledocul, vasele renale drepte i pancreasul;
absena peritoneului pe peretele posterior cu excepia bulbului
duodenal;
vascularizaia comun a duodenului i capului de pancreas;
vascularizaie bun numai n prima jumtate de centrimetru de
la locul unde se termin disecia duodenului (10);
posibilitatea apariiei pancreatitei datorit traumatizrii
pancreasului cu ocazia diseciei peretelui posterior al duodenului,
trecerii n timpul suturrii duodenului a unor puncte care intereseaz
canaliculele pancreatice sau datorit interceptrii unor vase ale
pancreasului (10);
39

aciunea proteolitic a secreiilor bilo-duodeno-pancreatice


capabile s digere i s desfac o sutur duodenal incorect efectuat
i protejat. n condiiile efecturii unei suturi cu fire separate
monoplan, este recomandabil trecerea acestora extramucos. Dac se
practic sutur cu fire totale, exist riscul de apariie a fistulei
duodenale la nivelul orificiilor de sutur. Dac se execut totui un
strat total, este recomandabil dublarea acestuia cu un strat cu fire
extramucoase sau folosirea unor fire atraumatice, foarte fine, lent
resorbabile, distanate la 2-3 mm i la 5-6 mm de marginea plgii
(11);
presiunea intraduodenal crescut. Dup Mallet-Guy aceasta
poate ajunge la cini la 30 cm n timpul sughiului, tusei sau vomei.
Atonia postoperatorie a tubului digestiv, obstacolele la nivelul ansei
aferente (angulaie la mica curbur, deraparea breei mezocolice,
disfuncia anastomozei gastrojejunale etc), dar i diskinezia
duodenal secundar vagotomiei cresc presiunea intraduodenal, care
poate determina dezunirea unei suturi duodenale i la o sptmn de
la efectuarea acesteia (10-12).
Pentru realizarea decompresiunii duodenului i implicit
pentru protejarea suturii la acest nivel, este obligatoriu postul timp de
cteva zile, instituirea aspiraiei gastroduodenale continue prin sond
nasogastric, prin gastrotomie minim, duodenostomie sau
jejunostom, administrarea somatostatinului/sandostatinului i
combaterea ileusului dinamic postoperator.
Practicarea duodenostomiei reprezint de fapt o fistul
duodenal dirijat, a crei utilitate este subliniat de Neagoe, prin
relatarea unui fapt istoric (11). Larrey, celebrul chirurg al lui
Napoleon, n campania militar din 1811, a vindecat o plag
duodenal la un soldat, pe front, fr antibiotice i fr terapie
intensiv, doar cu ajutorul unui tub de dren pe care l-a fixat n
duoden prin plaga respectiv i pe care l-a scos dup 13 zile.
Pentru duodenostomie se pot utiliza sonda Pezzer, sonda
Foley, tubul Kehr sau un tub simplu multiperforat. Modul de
realizare poate fi direct prin trana duodenal sau la distan de 3-4
cm de aceasta, n perete sntos (13).
40

n opinia lui Neagoe, folosirea Miostinului pentru


combaterea ileusului dinamic este contraindicat dup suturile
duodenale, deoarece crete secreiile bilio-duodeno-pancreatice (11).
n schimb este indicat folosirea unui -blocant n asociere cu un -
blocant. Tratamentul antiadrenergic suprim nu numai distensia
abdominal, dar i vasoconstricia din teritoriul splanhnic. Alte
metode chirurgicale de decompresie duodenal sunt
gastrojejunostoma cu/fr excluderea pilorului i rezecia gastric cu
gastrojejunoanastomoz.
Deoarece vindecarea duodenului este susceptibil la multe
complicaii, drenajul adecvat al cadranului superior drept abdominal
n vederea protejrii pacientului de o potenial fatal fistul
duodenal este obligatoriu. O premis important de obinere a unei
vindecri normale a duodenului este prezena unui esut adecvat, care
s fie capabil s produc esutul conjunctiv fibrilar. n prezena unui
defect tisular simpla soluie de a aduce noi esuturi care s contribuie
la vindecare a devenit metoda preferat de muli chirurgi. Avntul
iniial pentru realizarea fistulelor duodenale dirijate a sczut cu
timpul, datorit complicaiilor legate de acest procedeu chirugical.
Defectul la nivelul peretelui duodenal poate fi suplinit de
esuturi cu structur similar. Patch-ul de epiploon contravine cu
acest deziderat, dei n trecut era considerat o metod atractiv.
Metoda actualmente recomandat este patch-ul de intestin subire cu
pstrarea integritii vasculare. n cazul necesitii decompresiei
suturii duodenale cea mai indicat soluie este jejunostoma retrograd
cu inseria tubului n duodenul II sau III.

Conturarea tabloului clinic al fistulelor gastroduodenale

Exteriorizarea fistulei este precedat de o serie de semne i
simptome locale i generale.
Fistulele digestive sunt anunate de obicei de prodroame n
care se ncadreaz semne funcionale i generale.
41

Semnele generale ntlnite pot fi: febra peste 38


0
C, frisonul,
tahicardia, oliguria, alterarea strii generale, manifestrile pleuro-
pulmonare, faciesul congestiv, palid sau cianotic etc.
Febra rmne semnul cel mai precoce, putnd s apar i la 2
zile postoperator, i de asemeni cel mai constant. Numai n cazuri de
oc septic bolnavii pot deveni hipotermici. Frisonul, care nsoete de
obicei ascensiunea termic, este expresia bacteriemiei.
Tahicardia, mai ales asociat cu semne de insuficien
cardiac, reprezint un semn de gravitate. Starea general a
pacientului se altereaz progresiv n lipsa tratamentului adecvat.
Semnele funcionale digestive sunt prezente de regul. Clinic
se remarc persistena sau reapariia ileusului dinamic dup reluarea
temporar a peristalticii. Cel mai frecvent se observ prelungirea sau
reapariia stazei gastrice. Alteori tranzitul intestinal se oprete dup
ce a fost iniial reluat sau poate apare precoce sub forma scaunelor
diareice. Pacientul acuz adeseori dureri profunde, cu punct de
plecare la nivelul operaiei, dar cu tendin de difuziune, senzaie de
greutate n pelvis, meteorism abdominal.
Examenul local al abdomenului poate evidenia meteorism
abdominal difuz, mpstare local, durere la palparea zonei
respective, aprare muscular localizat sau chiar generalizat i,
foarte rar, contractur muscular. Palparea abdomenului poate decela
prezena unei mase abdominale cu aprare muscular la acest nivel,
de regul la nivelul plgii operatorii sau n vecinatatea unui tub de
dren. La tueul rectal, ca i cel vaginal, se poate diagnostica prezena
coleciilor pelvine care bombeaz la nivelul fundului de sac Douglas.

Diagnosticul clinic al fistulelor gastroduodenale

Diagnosticul de fistul gastroduodenal se stabilete prin
evidenierea la nivelul unui tub de dren, prin orificiul de
contraincizie, dup suprimarea acestuia, sau la nivelul plgii
operatorii a coninutului gastric, bilios, sau gazos. Trebuie evaluat
mirosul, culoarea, consistena i cantitatea acestor secreii. Fistula
duodenal, prin aspectul sucului digestiv de culoare galben-verzuie,
42

poate fi confundat uneori cu fistula biliar. Aciunea triptic a


sucului duodenal este bine cunoscut, fiind recunoscut prin
macerarea tegumentelor din jurul orificiului extern. Asocierea ns a
fistulei biliare cu fistula pancreatic poate produce de asemeni
eroziuni ale tegumentelor.
Exteriorizarea coninutului digestiv la nivelul plgii operatorii
determin supuraia plagii i uneori conduce la evisceraie parial
sau total, blocat sau liber. n alte cazuri dehiscena plgii este
urmat de apariia fistulei digestive. Rareori, diagnosticul fistulei
digestive externe este greu de difereniat de supuraia plgii, cnd
puroiul este extrem de fetid. n aceste cazuri sunt necesare
investigaii care s stabileasc prezena sau absena vreunei
comunicri cu un organ cavitar. Dificulti de diagnostic se
nregistreaz i n cazul unei exteriorizri sczute de lichid purulent,
fr miros specific, fr a se nsoi de alte semne care s sugereze
discontinuitatea lumenului digestiv.
n momentul evidenierii fistulei digestive externe se
nregistreaz n general o ameliorare temporar a strii pacientului,
prin nlaturarea elementului de sepsis grav. Dac debitul fistulei este
mare, aceast ameliorare este de scurt durat. Din momentul
exteriorizrii fistulei digestive, evoluia clinic ia aspecte diferite, n
funcie de tipul fistulei.
n unele cazuri favorabile, tranzitul poate reapare spontan cu
diaree, dup care starea bolnavului ncepe s se amelioreze. Este
apanajul evoluiei favorabile a unor dehiscene viscerale mici.
Pentru fistulele gastroduodenale cu debit mare, unde domin
deperdiiile de sucuri digestive cu aciune distructiv puternic i cu
debit progresiv crescnd, apare relativ rapid declinul strii generale
prin deshidratare, demineralizare, deproteinizare, hemoragii
secundare i exitus. Local, plgile se dezunesc progresiv, soluiile de
continuitate visceral cresc rapid. Se remarc apariia eroziunilor
ntinse ale tegumentelor, care creeaz o senzaie puternic de arsur
i usturime, prin iritarea permanent datorit pansamentelor mbibate
abundent cu lichid digestiv.
43

La marea majoritate a pacienilor diagnosticul de fistul


gastroduodenal se stabilete clinic, nefiind efectuate examene
paraclinice n vederea confirmrii diagnosticului, ns investigaiile
paraclinice sunt necesare pentru furnizarea de date suplimentare,
precum localizarea defectului digestiv, aspectul traiectului fistulei,
existena cavitilor restante sau a abceselor intraabdominale.

Utilizarea substanelor colorate

Dei n cele mai multe situaii prezena fistulei digestive
postoperatorii externe este evident, administrarea coloranilor se
poate dovedi util. Metoda tradiional este administrarea de rou
carmin sau albastru de metilen per os i urmrirea apariiei coloraiei
respective la nivelul lichidelor drenate.

Diagnosticul paraclinic al fistulelor gastroduodenale

Investigaii radiologice. Prin efectuarea investigaiilor
imagistice se urmresc urmtoarele caracteristici anatomice, eseniale
n stabilirea conduitei terapeutice:
originea fistulei;
dimensiunea defectului peretelui digestiv;
complexitatea i dimensiunile traiectului fistulos;
starea tubului digestiv la nivelul fistulei digestive;
continuitatea tubului digestiv la nivelul anastomozei. Dac s-a
produs dehiscena total a anastomozei digestive, nu exist nici o
posibilitate de restabilire a continuitii digestive fr intervenie
chirurgical.
prezena obstruciei distal de fistul. Dac fistula persist n
condiiile optime pentru nchidere spontan, trebuie suspicionat
obstrucia digestiv distal de fistul. Pentru diagnosticul
obstruciei sunt necesare examenele cu substan de contrast.
prezena abceselor intraabdominale. Prezena abceselor n
vecintatea fistulei mpiedic nchiderea spontan a acesteia, mai
ales n condiiile drenrii insuficiente a abceselor.
44

n era pre-tomografie computerizat i ecografie, radiografia


simpl, pasajul gastrointestinal cu substan de contrast, fistulografia
i scintigrafia cu galium radioactiv reprezentau tehnicile imagistice
folosite de radiologi pentru diagnosticul i investigarea fistulelor
gastrointestinale i complicaiilor acestora, precum abcesele.
Scintigrafia i radiografia simpl au fost surclasate de
tomografia computerizat i ecografia abdominal, dei ambele pot
oferi informaii diagnostice suplimentare.

Radiografia simpl abdominal poate evidenia prezena
pneumoperitoneului, care nu se justific altfel la o sptmn de la
operaie, n absena unui tub de dren de vecintate. Ingestia de
buturi carbogazoase (Pepsicolagram) faciliteaz diagnosticarea
pneumoperitoneului datorat comunicrii cu lumenul digestiv. Alte
aspecte radiologice care orienteaz asupra patologiei abdominale
sunt prezena de nivele hidroaerice cu semnificaie de colecii
intraabdominale dac sunt localizate subfrenic sau cu semnificaie de
ocluzie intestinal.

De o deosebit valoare este considerat fistulografia.
Aceasta const n injectarea de substan hidrosolubil prin orificiul
fistulos la piele. Fistulografia poate fi efectuat i prin injectarea de
substane hidrosolubile direct prin tubul de dren sau prin cateterul
plasat anterior. n condiiile n care traiectul fistulos nu poate fi
evideniat datorit extravazrii substanei de contrast prin gurile
laterale ale tubului de dren sau cateterului, se poate introduce prin
acestea un tub/cateter cu o gaur terminal care s fie poziionat
dincolo de orificiul terminal al tubului.
Pentru efectuarea fistulografiei prin injectarea cateterului
plasat percutanat anterior, trebuie luate n considerare urmtoarele: 1)
abcesograma se efectueaz la 2-5 zile postdrenaj, iar apoi sptmnal
pn la ndeprtarea cateterului; 2) fistula nu este de obicei
evideniat imediat dup instalarea drenajului; 3) fistula se identific
de obicei dup ce cavitatea drenat a fost debridat, a sczut n
dimensiuni i se vindec; 4) ncercarea de demonstrare a fistulei
45

imediat dup stabilirea drenajului percutanat al abcesului


intraabdominal crete riscul de sepsis; 5) fistula gastrointestinal este
suspicionat i trebuie identificat dac drenajul depete 30-50
mL/zi timp de 2-3 zile.
Dac fistulografia nu identific cauza sepsisului sau
drenajului, se indic tomografia computerizat i examenele cu
substan de contrast.

Examenele cu substanta de contrast dein n continuare un
rol important, fiind mai usor acceptate de ctre pacient, ns uneori
sunt inadecvat efectuate. Bariul i substanele de contrast iodate
hidrosolubile rmn cei doi ageni folosii la opacifierea tubului
gastrointestinal. Alegerea agentului corespunztor unei anume
situaii clinice constituie nc subiect de controverse i confuzii.
Bariul nu se dilueaz i este net superior n evidenierea suprafeelor
mucoase. Totui extravazarea bariului poate induce o important
reacie inflamatorie n cavitatea toracica i peritoneal.
Prin urmare, n condiiile suspicionrii unei soluii de
continuitate la nivelul stomacului sau duodenului, se utilizeaz
soluiile iodate hidrosolubile. Dezavantajul acestora const n faptul
c au o capacitate de acoperire a mucoasei i o densitate radiologic
mai reduse ca bariul. n condiiile n care examinarea iniial cu
aceste substane hidrosolubile este negativ, examenul cu bariu
devine necesar. Explicaia este existena unui orificiu de mici
dimensiuni la nivelul tubului digestiv, fapt care permite
administrarea de bariu, neexistnd pericolul extravazrii marcate a
acestuia.
n cazul unei fistule bine stabilite, cu traiect marginit de esut
de granulaie, nu exist riscul administrrii de bariu, permind
obinerea unei bune opacifieri la folosirea acestuia.
Un alt dezavantaj al folosirii bariului este cantonarea acestuia
n unele buzunare ale fistulei, fapt care ngreuneaz efectuarea
ulterior a examenelor imagistice.

46

Endoscopia deine un rol modest n diagnosticul fistulelor


digestive postoperatorii, ns constituie o metod terapeutic din ce
n ce mai valoroas. Un semn indirect de fistul digestiv este
imposibilitatea distensiei organului examinat. Metoda permite i
aprecierea strii tubului digestiv juxtafistular, prezena de snge sau
puroi n lumenul digestiv, precum i prelevarea biopsiilor de la
nivelul tubului digestiv juxtaadiacent fistulei.

Biopsia. Confirmarea biopsic a bolii iniiale este important
pentru ghidarea tratamentului i este de preferat a fi efectuat la toi
pacienii cu fistule digestive. n cazul apariiei acestora postoperator,
diagnosticul histopatologic poate fi stabilit pe piesa operatorie sau pe
biopsia prelevat endoscopic. n rare situaii, biopsierea traiectului
fistulos poate fi decisiv n stabilirea conduitei terapeutice, un
exemplu reprezentnd stabilirea histopatologic a infiltrrii maligne a
traiectului fistulos.

Ecografia abdominal este fr nici un dubiu cea mai util
investigaie pentru detectarea abceselor intraabdominale. Dificultile
de practicare a acestei investigaii la pacienii cu fistule
gastroduodenale postoperatorii sunt legate de prezenta de cicatrici, de
defecte parietoabdominale i uneori de meteorismul abdominal.
Metoda permite detectarea n special a coleciilor subfrenice, fiind
mai putin util n cazul localizrii centroabdominale a acestora,
datorit blocrii undelor de ctre coninutul gazos al intestinului. Are
de asemeni avantajul de a putea fi efectuat la patul bolnavului.
Imaginea clasic a abcesului este de zon rotund sau oval,
cu ecogenicitate redus, cu necroza n interior i cu perete neregulat
ngroat. Cele mai multe abcese au caracteristici fluide, alteori ns
pot fi vizualizate cu caracter solid, datorit coninutului vscos.
Uneori se evideniaz septuri interne sau coninut aeric cu umbr
posterioar. Ecograful nu poate ns diferenia coleciile sterile de
cele infectate. Puncionarea coleciei sub ghidaj ecografic dac
aceasta este posibil - poate ns confirma sau infirma prezena
puroiului.
47

Drenajul percutanat intermitent sau continuu sub ghidaj


ecografic constituie o metod terapeutic extrem de util n
complicaiile septice ale fistulelor gastroduodenale postoperatorii.

Tomografia computerizat abdominal poate diagnostica
coleciile abdomino-pelvine nedrenate sau, prin administrarea
substanei de contrast per os (Gastrografin), poate evidenia chiar
traiectul fistulos (14). n plus poate preciza poziia tubului de dren n
relaie cu acesta. Tomografia computerizat poate stabili diagnosticul
de fistul gastroduodenal postoperatorie la pacienii la care nici
examenele cu substane de contrast, nici ecografia nu au semnalat
apariia acestei complicaii. Se recomand practicarea tomografiei
computerizate naintea altor investigaii radiologice la toi pacienii la
care se suspecteaz fistula anastomotic (15). Sub ghidaj computer
tomografic se poate efectua drenajul abceselor intraabdominale sau
intratoracice.

Studii biochimice ale coninutului fistulei. O gam larg de
studii biochimice pot fi utile. Cantitatea i coninutul drenajului
fistulei orienteaz asupra pierderilor hidroelectrolitice, acido-bazice
i proteice ale pacientului, care trebuie corectate prin aport crescut,
enteral, parenteral sau mixt.
Msurarea pH se recomand n toate situaiile. n cazul
nregistrrii unui pH foarte sczut exist riscul de sngerare, iar n
absena aciditii riscul de infecie reprezint principala problem. La
pacienii cu fistule gastrice, studiul aciditii i estimrile nivelului
seric al gastrinei poate diagnostica sindromul Zollinger-Ellison.

Studii biochimice i bacteriologice pentru identificarea
sepsisului. n condiiile existenei sepsisului se recolteaz periodic
culturi din plaga operatorie, urin, sput, drenajul abceselor i snge.
Se indic efectuarea periodic, de regul sptmnal, de culturi i
antibiograme pentru secreiile gastrice, duodenale sau biliare. Nu au
relevan culturile n cazul fistulelor enterale i colonice. Studiile
48

bacteriologice, ca i cele biochimice nu au valoare n stabilirea


sediului fistulei.
Se monitorizeaz periodic sau la nevoie valorile proteinei C
reactive, VSH-ul. Recent introdus i cu nalt sensibilitate i
specificitate pentru sepsis este testul la procalcitonina-Q (16).

Laparotomia exploratorie. n cazul unui pacient cu fistul
gastroduodenal, la care se suspicioneaz prezena sepsisului, dar la
care metodele diagnostice au euat n diagnosticarea cauzei acestuia,
laparotomia exploratorie devine necesar, indiferent de starea
pacientului. Adesea se diagnosticheaz prin laparotomie multiple
mici abcese situate printre ansele intestinale i n pelvis, abcese care
necesit evacuare, lavaj i drenaj pentru ca tratamentul s fie condus
cu succes.

Tratamentul fistulelor gastroduodenale

Tratamentul fistulelor gastroduodenale externe se instituie n
paralel cu investigaiile necesare, fiind dictat de rezultatul acestor
investigaii. Investigaiile necesare pentru evaluarea unui pacient cu
fistul digestiv postoperatorie trebuie s rspund urmtoarelor
ntrebri:
Care este boala de baz, care este gradul de extensie a acesteia
i care este starea tubului digestiv adiacent fistulei?
Care este anatomia traiectului fistulos?
Care sunt consecinele metabolice i nutriionale ale fistulei i
cum trebuie corectate?
Care este prognosticul i probabilitatea nchiderii spontane a
fistulei?
Care este gravitatea infeciei asociate i cum trebuie tratat?

Faza 1 Diagnosticul fistulei i stabilizarea pacientului
n primele 24-48h
Reechilibrare hidroelectrolitic
Corecia anemiei
49

Drenajul coleciilor septice


Restabilirea presiunii coloid-oncotice
Instituirea suportului nutritiv
Controlul drenajului fistulei
Instituirea ngrijirii tegumentelor

Faza 2 Investigaii
n orice moment
Examen clinic
Examene de laborator
Examene imagistice
Examene radiologice
Ecografie
Computer tomografie
Scintigrafie
Endoscopie digestiv superioar sau inferioar
Fistuloscopie
Examen histopatologic
Laparotomia exploratorie

Faza 3 Decizia n funcie de evoluia pacientului

Faza 4 Terapia definitiv n cazul nchiderii improbabile sau
dup 4-6 sptmni

Faza 5 Vindecarea La 5-10 zile de la nchiderea fistulei

Tabel 3.1. Protocolul de urmrire a pacientului cu fistul


digestiv extern

Clinic Intervalul de urmrire

Puls, TA, PVC, frecvena resp. variabil
Volumul diurezei zilnic
50

Volumul drenajului fistulei zilnic


Masa corporal zilnic
Antropometrie sptmnal
(circumferina braului n cm)

Examene de laborator

Snge:
Hb (g/dl) zilnic
EAB variabil
Balana azotat zilnic
Albuminemie 2/sptmn
Na, K, Cl seric zilnic
Glicemie zilnic
Uree, creatinin seric zilnic
Fe, Mg, Zn seric sptmnal
Cu, Mn, B
12 seric lunar

Urin:
Na, K, Cl urinar zilnic, apoi la 3 zile
uree, creatinin urinar zilnic, apoi la 3 zile
Fistul:
Na, K, Cl, uree, HCO
3 fistula zilnic, apoi la 3 zile

La pacientul cu fistul gastroduodenal reechilibrarea


hidroelectrolitic trebuie obinut urgent, infecia i sepsisul trebuie
controlate prin drenajul abceselor i antibioterapie, statusul
nutriional trebuie evaluat i corectat, iar tegumentele trebuie
protejate.

Nutriia adecvat trebuie introdus ct mai precoce n
tratamentul pacientului cu fistul gastroduodenal. Suportul nutritiv
contribuie la vindecarea tisular

(17), reduce rspunsul catabolic
secundar leziunilor tisulare (18), controleaz permeabilitatea
gastrointestinal i scade translocaia bacterian (19), i per ansamblu
51

contribuie la ameliorarea rezultatelor clinice, scurtarea perioadei de


spitalizare i reducerea cheltuielilor de asisten medical

(20).
Nutriia parenteral total i nutriia enteral prezint avantajele i
dezavantajele lor. S-a confirmat c nutriia enteral amelioreaz
bariera mucoas intestinal, funcia hepatic i nutriia, reduce
translocaia bacterian i previne infecia asociat cu nutriia
parenteral total.

Administrarea i.v. a glutaminei i acizilor grasi cu lan scurt
ar reduce infeciile asociate cateterului venos central, prin reducerea
translocrii bacteriene din lumenul intestinal (21).
Regimul nutriional la pacienii cu fistule gastroduodenale
trebuie adaptat pentru fiecare pacient, cu scopul de a optimiza
beneficiile fiecrui tip de nutriie n acelai timp cu minimizarea
reaciilor adverse.
n funcie de condiiile locale i sistemice ale pacientului cu
fistul gastroduodenal, se indic administrarea nutriiei
personalizate. Nutriia personalizat presupune tranziia de la nutriia
parenteral total la nutriia enteral total, prin intercalarea unei
perioade de administrare simultan a acestora. Nutriia personalizat
la pacienii cu fistule gastroduodenale propus de Wang i colab. este
iniiat cu 4-10 zile de nutriie parenteral total, n care se
administreaz i 10-20 g albumin/zi, omeprazol i somatostatin

(22).
Perioada de tranziie n care se administreaz nutriie enteral
concomitent cu nutriie parenteral dureaz 8-15 zile. Nutriia
enteral este posibil numai la reluarea tranzitului intestinal cel puin
pentru gaze. i n aceast perioad se continu administrarea
somatostatinului. Nutriia enteral total se ncepe numai dup
confirmarea paraclinic a nchiderii fistulei gastroduodenale.
Statusul nutriional i funcia hepatic a fost mai bun la
pacienii care au primit suport nutriional stadializat personificat,
comparativ cu cei care au primit nutriie parenteral total. Totui nu
s-a nregistrat diferen semnificativ a complicaiilor i perioadei de
spitalizare la cele dou grupuri de pacieni.
52

Nutriia enteral presupune existena sau instituirea unei ci


de introducere a nutrienilor distal de orificiul fistulos. Instituirea
nutriiei enterale presupune existena sau plasarea unei sonde
nasojejunale, la minim 30 cm distal de orificiul fistulos digestiv.
Verificarea radiologic a poziionrii sondei nasojejunale este
obligatorie nainte de nceperea alimentaiei enterale. Uneori
poziionarea sondei de alimentaie nasojejunale se poate dovedi
laborioas, existnd riscul angajrii vrfului acesteia n traiectul de
fistul digestiv. Experiena radiologului asigur succesul procedurii.
Reinerea n ceea ce privete utilizarea nutriiei enterale la
pacienii cu fistule gastroduodenale se explic prin teama de a nu
plasa sonda de alimentaie prin zona de dehiscen. Tocmai din
aceast team, muli chirurgi prefer plasarea de rutin a sondei
transanastomotice nasojejunale la momentul interveniei chirurgicale,
dei o metaanaliz a relevat faptul c utilizarea de rutin a acesteia
nu este justificat (23). Ali autori limiteaz utilizarea nutriiei
enterale la pacienii cu fistule gastroduodenale datorit posibilului
reflux la nivelul traiectului fistulos n condiiile instalarii ileusului,
chiar dac vrful sondei se situeaz la distan de orificiul fistulos
digestiv
24
.
n cazul n care sonda nasojejunal nu reprezint soluia de
urmat n vederea alimentaiei enterale, se poate recurge la plasarea
percutanat sub control fluoroscopic a jejunostomei sau chiar la
efectuarea laparoscopic sau chirurgical clasic a acesteia (24).
Modalitatea, formula adecvat i rata de administrare a
nutriie enterale sunt aspecte importante, care nu au fost suficient
studiate. n lipsa unor date suficiente, fiecare centru medical adopt
un protocol specific de nutriie enteral. La copii nutriia postpiloric
folosit este elemental sau hidrolizat i mai puin vscoas. La
aduli, se aleg de principiu formulele polimerice, cu excepia
pacienilor cu boli de malabsorbie sau cu probleme de duct limfatic.
Administrarea nutriiei enterale trebuie realizat continuu. La
nceput rata de administrare va fi lent, iar ulterior crescut gradual.
Odat ce pacientul cu fistul gastroduodenal a fost stabilizat,
trebuie stabilite localizarea, tipul i dimensiunea fistulei, precum i
53

starea tubului digestiv. Cele mai multe fistule gastroduodenale se


vindec prin procedee conservatoare.

Antibioterapia este rezervat urmtoarelor situaii:
ca tratament al celulitei sau infeciei ce se extinde la
nivelul esuturilor, n primele 5 zile de la debutul
fistulei;
pentru managementul bacteriemiei, confirmate de
hemocultur, care poate surveni dac fistula se nsotete
de abces;
prezenta sepsisului;
profilaxia n cazul reinterveniilor chirurgicale.

De cte ori este posibil, trebuie instituit antibioterapia
conform antibiogramei. Este mai uor de ales antibioticul n cazul
izolarii unui singur germene, dar cu mult mai dificil n cazul
existenei unei infecii cu mai multi germeni.
Destul de frecvent antibioterapia trebuie instituit de urgen,
nainte de identificarea germenului patogen. n aceast situaie,
antibioticele cu spectru larg se administreaz conform protocolului
existent n unitatea respectiv. Se prefer n general asocierea unei
cefalosporine cu un aminoglicozid, care sunt activi pe germenii cel
mai adesea implicai (bacili coliformi, bacteroides, stafilococ).
La toi pacienii cu fistule gastroduodenale la care nu s-a
practicat gastrectomie de totalizare se administreaz inhibitori de
pompa de H
+
, care au ca efect reducerea secreiei gastrice acide i
astfel diminuarea volumului intralumenal. Diminund secreia
gastric acid, diminu astfel i secreiile pancreaticobiliare.
Tot cu scopul principal de diminuare a secreiilor digestive, se
administreaz Somatostatin sau analogul su sintetic Octreotid.
Tratamentul care vizeaz vindecarea definitiv a fistulei
digestive poate fi chirurgical i, mai recent, radiologic, endoscopic,
fibroscopic i percutanat. Este binecunoscut faptul c acest tratament
este dificil de standardizat i c depinde n principal de decizia
chirurgului.
54

Chirurgul trebuie s aib n minte cele dou variante posibile


de tratament chirurgical: de urgen i de elecie. De aceea este
extrem de util cunoaterea criteriilor de reintervenie de urgen i
de temporizare. n cazul reinterveniei de urgen, chirurgul trebuie
s decid asupra necesitii operaiilor chirurgicale ulterioare
programate. n cazul temporizrii unei reintervenii chirurgicale este
important aprecierea momentului operator.

Criterii de reintervenie de urgen

Decizia de reintervenie de urgen este dificil de luat din
cauza inconstanei semnelor de certitudine pentru peritonita
postoperatorie. n situaiile incerte pacientul trebuie evaluat clinic din
4 n 4 ore, trebuie recoltat snge pentru hemoculturi, administrat
antibioterapie cu spectru larg i n general ntrerupt alimentaia per
os sau enteral.
Criteriile de reintervenie de urgen sunt reprezentate de:
alterarea strii generale, cu semne toxiinfecioase generale:
febra, frisoane
apariia semnelor generale de gravitate. Uneori una sau mai
multe insuficiene viscerale domin tabloul clinic, n absena
semnelor abdominale.
aparat respirator: dispnee cu polipnee (>20
respiraii/min), necesar de oxigenoterapie pe masc,
necesar de suport ventilator. Polipneea, nsoit de
alcaloz respiratorie, care nu pot fi corectate de ctre
analgezice sau de administrarea de oxigen reprezint
un semn precoce al peritonitei postoperatorii.
Etiologia polipneei este endotoxinemia.
aparat cardio-vascular: tahicardie constant, cu valori
mari (>120 batai/min), care nu poate fi legat de alt
cauz (hemoragie, cardiopatie), semne de disfuncie
miocardic i instabilitate cardiocirculatorie care
impun administrarea de substane inotrop pozitive i
vasopresoare. Adesea se pot constata hipotensiune
55

cald i puls bine palpabil, dar uor depresibil ca


semne ale unui debit cardiac crescut i al unei
rezistene periferice sczute, ceea ce determin o
scdere a presiunii arteriale medii.
aparat reno-urinar: oligurie, eventual nsoit de
retenie azotat
tub digestiv: greuri, vrsturi, aspirat gastric crescut,
diaree, tranzit intestinal pentru materii fecale i gaze
absent (fie c acesta nu s-a reluat, fie c a fost prezent,
dar s-a oprit), hemoragie digestiv superioar prin
gastroduodenit acut eroziv-hemoragic. Atonia i
pareza musculaturii netede din peretele intestinal sunt
urmri fireti ale laparotomiilor i procedurilor
chirurgicale de amploare. La bolnavii asistai
respirator, imposibilitatea corectrii mecanice atunci
cnd este permis - sau farmacologice a parezei
intestinale trebuie interpretat ca fiind suspect.
sistem nervos: agitaie psihomotorie, confuzie,
insomnii, tardiv dezorientare temporo-spaial i
com. Somnolena i starea de confuzie pot constitui
primele semne ale unei complicaii n evoluie. Cauza
tulburrilor psihice este pus pe seama endotoxinei
bacteriene cu efect pe metabolismul glucidic de la
nivelul creierului.
semne locale de tip peritonitic sau ocluziv. Durerea
este greu de interpretat n contextul unui abdomen
operat, la fel i semnele clasice de iritaie peritoneal
aprarea, contractura muscular. La aceti bolnavi
intervine i medicaia postoperatorie (analgezice,
antibiotice), ceea ce poate crea i mai mult confuzie.
De aceea n cazul suspicionrii peritonitei
postoperatorii se recomand ntreruperea
analgezicelor. Exteriorizarea de lichid digestiv (bilios,
gastric, pancreatic) la nivelul tuburilor de dren plasate
la distan de anastomoza digestiv efectuat sau la
56

nivelul plgii operatorii, cu eventuala antrenare a


evisceraiei pariale sau totale, blocate sau libere
indic n majoritatea cazurilor necesitatea
reinterveniei chirurgicale. Conteaz de asemeni
cantitatea i calitatea lichidului preluat de tuburile de
dren plasate juxtaanastomotic. Un semnal care poate
ateniona asupra unei peritonite secundare unei fistule
digestive postoperatorii este supuraia sau, mai grav,
evisceraia plgii operatorii.
hemoragia la nivelul traiectului fistulos
lipsa rspunsului favorabil la un tratament intensiv
bine condus
modificri biologice:
leucocitoza i deplasarea spre stnga a
formulei leucocitare
trombocitopenia sever
scderea fosfatemiei
creterea ureei i creatininei serice
tulburrile electrolitice i acidobazice
semnalizeaz asupra peritonitei postoperatorii
modificrile coagulogramei indic alturi de
celelalte anomalii mai sus enumerate, evoluia
ctre insuficiena multiorganic.

Adeseori indicaia de reintervenie chirurgical de urgen n
cazul pacienilor cu fistul digestiv postoperatorie este peritonita
acut generalizat. Tratamentul chirurgical adresat peritonitei
postoperatorii este similar tratamentului peritonitelor difuze n
general, bazat pe urmatoarele principii:
Controlul sursei de contaminare
Evacuarea coninutului peritoneal, debridarea i lavajul
cavitii peritoneale. Lavajele peritoneale se pot realiza
continuu cu abdomenul nchis, deschis sau semiinchis sau
discontinuu, cu ocazia relaparotomiilor de necesitate (on
demand) sau programate.
57

Prevenirea sau tratarea sindromului de compartiment


abdominal
Prevenirea sau tratarea infeciei persistente sau recurente prin
controlul evoluiei la nivelul fostei surse de contaminare i
controlul involuiei inflamaiei peritoneale. Laparotomia
iterativ se poate efectua on demand, dac condiiile
pacientului o impun, sau n cadrul lavajelor peritoneale
programate.

n Centrul de Chirurgie General i Transplant Hepatic
Fundeni, lavajul peritoneal al ntregii cavitai peritoneale se
realizeaz cu ocazia interveniilor chirurgicale on demand i al
lavajelor programate. Lavajul unei zone restrnse a cavitii
peritoneale prin introducerea de soluii de lavaj reprezentate cel
mai adesea de ser fiziologic sau soluie de Betadine

la nivelul
tuburilor de dren i urmrirea evacurii imediate obligatorii a
acestora prin aceleai tuburi sau prin altele este o modalitate care se
preteaz la un numr restrns de pacieni, din cauza riscului de
diseminare intraperitoneal generalizat a infeciei, precum i a celui
de contaminare din exterior. n principiu acest tip de lavaje se
execut n cazul unor peritonite localizate la nivelul pelvisului sau n
cazul unor drenaje practicate percutanat sub ghidaj ecografic sau
computer tomografic.

Lavajul peritoneal programat

Conceptul de lavaj peritoneal programat constituie cea mai
agresiv form de tratament a peritonitelor acute difuze extrem de
grave, care nu beneficiaz actualmente de un tratament ideal. Aceste
forme de peritonite reprezint n definitiv forme foarte grave ale unei
boli generalizate, care se declaneaz la nivelul peritoneului, pentru
ca ulterior s evolueze independent de acesta. Confruntarea dintre
organismul-victim i germenii patogeni ncepe la nivelul seroasei
peritoneale, dar se decide, la nivelul organelor vitale. Eforturile
medicilor de a salva pacientul debuteaz n sala de operaie, dar se
58

sfrete n secia de terapie intensiv. Tratamentul chirurgical se


adreseaz fazei iniiale a acestei confruntri i vizeaz s reduc ct
mai mult, calitativ i cantitativ, flora microbian existent la nivelul
peritoneului i n acelai timp s controleze infeciile reziduale i
s previn eventualele infecii recurente. Msurile de terapie
intensiv preced, nsoesc i urmeaz actului chirurgical, pe care l
fac posibil, cruia i asigur comfortul i i stabilizeaz efectele.
Indicaiile lavajului peritoneal programat se aplic n cazul
pacienilor care dezvolt fistule digestive postoperatorii n
urmtoarele situaii:
pacient la care intervenia chirurgical iniial necesit nceperea
acestui protocol terapeutic i la care fistula digestiv
postoperatorie la nivelul suturilor digestive a survenit n decursul
lavajelor;
pacient la care fistula digestiv postoperatorie este nsoit de
peritonit acut generalizat i la care se impune intervenia
chirurgical de urgen.
Condiiile care dicteaz intrarea ntr-un program de lavaje
peritoneale programate sunt urmtoarele:
peritonite purulente difuze secundare, mai vechi de 24 ore
indiferent de sursa de contaminare;
peritonite difuze postoperatorii aprute dup rezolvarea
chirurgical conform schemei standard a unor peritonite acute n
forme anatomoclinice mai uoare, tratabile intr-un singur timp;
peritonite acute difuze n care focarul de contaminare nu a putut
fi asanat, indiferent de vechimea lor.
Metoda propus de Teichmann presupune un interval optim
de 24 ore ntre reintervenii. n Centrul de Chirurgie General i
Transplant Hepatic Fundeni aceste lavaje se efectueaz la interval de
24-48 ore. Pentru lavajele peritoneale programate se practic incizia
median larg, de regul xifopubian. La deschiderea cavitii
peritoneale se recolteaz de fiecare dat probe bacteriologice. n
cursul operaiei iniiale se urmrete eradicarea sursei de infecie prin
sutur, excizie i anastomoz primar sau crearea stomei/lor.
59

Atitudinea recomandat n prezent este anastomoza primar n cazul


n care pacientul intr n programul de lavaje peritoneale programate.
Maniera de a executa toaleta peritoneal a suscitat de-a lungul
timpului nesfrite controverse. Att lavajul peritoneal, ct i
necrectomia propriu-zis au fost susinute i dezaprobate, n aceeai
msur. n Centrul de Chirurgie Generala i Transplant Hepatic
Fundeni, lavajul iniial se face cu minim 8 l de ser fiziologic la
temperatura de 38-39C. Adaugarea de soluii antiseptice la lichidul
de lavaj este controversat. n centrul nostru se practic lavajul cu ser
fiziologic i soluie de Povidone iodine 10% pentru uz intern.
Rezultatul macroscopic este ntotdeauna favorabil: sunt
eliminate secreiile stagnante de la nivelul spaiilor declive, spaiilor
subfrenice i fundului de sac Douglas, ansele intestinale sunt
mobilizate i lavate de la unghiul Treitz pn la valvula Bauhin. La
prima laparotomie se pot mobiliza i ndeprta cea mai mare parte a
falselor membrane, care sunt de obicei slab aderente la seroas.
Lavajul realizeaz o mare parte din necrectomie. Falsele membrane
care rmn nc aderente (mai ales la nivelul capsulei hepatice) se
ndeparteaz cu relativ uurin folosind o pens anatomic lat.
Dac falsele membrane ader intens la ansele intestinale nu trebuie
insistat s fie nlturate de la primul lavaj, cci altfel exist pericolul
de sngerri greu controlabile, de necroze parietale ulterioare i chiar
de efracii de perete intestinal. Explorarea digital n vecinatatea
focarului de contaminare trebuie fcut gentil i nu trebuie insistat cu
vehemen n a liza aderenele locale numai cu scopul de a inspecta
n totalitate sutura digestiv. Aderenele locale pot conduce ntr-o
anumit msur la etaneitatea i stabilizarea suturii digestive.
Ansele intestinale se repun n cavitatea abdominal n poziie ct mai
anatomic i se acoper cu epiploon. La sfritul lavajului peritoneal,
cavitatea abdominal poate fi sau nu drenat, poate fi nchis cu
fermoar fixat la planul musculoaponevrotic sau poate fi lsat
deschis prin fixarea unei plase din material sintetic fie la planul
musculoaponevrotic, fie la tegumente. Ultima variant de nchidere a
abdomenului este mai puin costisitoare i este folosit n Centrul de
Chirurgie General i Transplant Hepatic Fundeni. Plasa se fixeaz
60

cu o oarecare laxitate, iar la reinterveniile ulterioare se taie pe mijloc


i se resutureaz. n condiiile n care plasa se contamineaz vizibil
se prefer nlocuirea acesteia cu o alta. Este preferat fixarea plasei la
planul musculoaponevrotic, pentru c astfel este facilitat refacerea
peretelui abdominal la ncheierea programului de lavaje. Pe msur
ce se execut lavajele, plasa se sutureaz mai strns, apropiind
marginile musculoaponevrotice pe linia median. Lsate nesuturate,
acestea au tendina de a se deprta de linia median. Astfel c la
sfritul programului de lavaje, chiar dac sindromul de
compartiment a fost rezolvat, ne putem afla n situaia de a fi nevoii
a fixa permanent o plas de substituie la planul musculoaponevrotic.
Momentul ncheierii programului de lavaje peritoneale este la
fel de important ca i cel al iniierii lui. Decizia de a sista lavajele
presupune aceeai experien i rspundere din partea operatorului
care, este recomandabil s rmn acelai pe tot parcursul
tratamentului. Se decide sistarea lavajelor n dou situaii diametral
opuse: 1) n condiiile unei evoluii locale favorabile; 2) n condiiile
imposibilitii de rezolvare local chiar i dup un numr crescut de
lavaje.
Abdomenul este nchis definitiv n urmtoarele circumstane
favorabile:
inflamaia peritoneului are o tendin net de vindecare: mici
false membrane aderente, hiperemie limitat la zona fostei surse
de contaminare, seroasa peritoneal cu luciu recptat pe
suprafee mari, secreie peritoneal serocitrin bogat n fibrin n
cantitate redus de 200-300 ml, n zonele declive.
orice complicaie postoperatorie imediat a fost exclus:
complicaii la nivelul focarului de infecie asanat, complicaii
independente de cauza primar a peritonitei, abcese
intraperitoneale, poziii vicioase ale anselor intestinale.
ansele intestinale intacte sunt fixate prin aderene n poziie
cvasianatomic, echivalnd cu o Nobel-izare spontan, formnd
un bloc n jurul cruia nu se mai afl colecii lichidiene.
ansele de supravieuire a pacientului supus unui numr
crescut de lavaje se reduc. Prelungirea lavajului nu face altceva dect
61

s ntrzie decesul, care oricum se ntrezrete la un pacient cu o


form grav de peritonit generalizat. Fr ndoial c este o
problem de ordin etic abandonarea acestei terapii. Aceasta trebuie
s fie fcut numai dup o evaluare foarte corect i complet a
cazului i dup ce toate datele cu privire la situaia pacientului au fost
expuse familiei. Aceast terapie considerat agresiv nu reprezint
ns terapia ideal n cazul peritonitelor acute generalizate, cu
referire n special la cele postoperatorii, cauzate de apariia fistulelor
digestive anastomotice. De aceea lupta pentru salvarea pacientului nu
trebuie neleas ca fiind ncheiat prin decizia abandonrii lavajelor
peritoneale.
Argumentele pentru aceast metod de tratament a
peritonitelor acute generalizate sub forma lor grav sunt urmtoarele:
Lichidul de lavaj peritoneal conine factori care scad
rspunsul imun al bolnavului fa de procesul septic i care
par a fi diferii de citokine. Prin ndeprtarea acestor factori
reinterveniile programate contribuie la redresarea
imunologic a pacientului.
Dup debutul peritonitei germenii ader la mezoteliul
seroasei peritoneale, iar n urma unui lavaj peritoneal numrul
acestora scade, dar revine la nivelul anterior sau chiar
superior dup numai 24 ore de la lavaj. Prin laparotomie, ca
urmare a ptrunderii oxigenului n cavitatea peritoneal, se
distrug majoritatea germenilor anaerobi. n condiiile n care
prelevarea germenilor se face n aer liber, pot fi izolate, prin
tehnicile curente, 2-3 specii bacteriene, fa de 8-15 tipuri
care ar putea fi izolate n condiii de strict anaerobioz. Prin
lavaje peritoneale programate se reduce progresiv numrul de
germeni din cavitatea peritoneal.
Posibilitatea de a participa vizual n mod direct la evoluia
procesului de inflamaie la nivelul ntregii caviti
peritoneale, ofer ocazia chirurgului de a prelua initiaiva n
situaia n care, mai curnd sau mai tardiv, la nivelul focarului
de contaminare asanat sau controlat, dar i la distan de
62

acesta, apar eventuale complicaii. Aceste complicaii


nerezolvate altfel ar putea constitui un nou focar de infecie.

Complicaiile ce pot fi prevenite sau tratate precoce prin
lavajele peritoneale programate sunt:
Abcese intraabdominale cu diverse localizri: subfrenice,
pelvine, ntre ansele intestinale etc. Asemenea abcese se
pot forma foarte rapid, n primele 24-48 ore de la debutul
peritonitei, prin excluderea unor zone critice ale cavitii
peritoneale ca urmare a crerii unor adevrate septuri
fibroase. n aceste zone se acumuleaz secreii peritoneale
purulente uneori cu o rapiditate i ntr-o cantitate
surprinztoare. Evoluia spre abcedare este o dovad de
reactivitate a peritoneului, care, n intenia fiziologic de a
izola infecia nu face dect s o compartimenteze.
Necroza parcelar de anse intestinale ce poate apare la
nivelul zonelor de deperitonizare. Aceste necroze pot da
natere la fistule la distan de anastomoza digestiv
practicat anterior.
Dehiscene sau dezuniri de anastomoze digestive. Uneori,
dup resorbia edemului, la nivelul suturilor digestive
apar evidente zone de micronecroze care pot genera
fistule digestive postoperatorii. Aceste zone pot fi
controlate imediat, prin aplicri suplimentare de fire de
sutur, prin avivri cu refacerea parial i mai rar total a
unei anastomoze digestive. Numai dac defectul
anastomotic sau de rafie este important, se impune
desfiinarea suturii digestive cu exteriorizare la
tegumente.
Controlul regulat al cavitii abdominale permite uneori
descoperirea unor complicaii independente de cauza
iniial a actualei peritonite.
Reducerea pericolului sindromului de compartiment
abdominal. Unii autori consider c dac s-a optat pentru
lavaje peritoneale programate, abdomenul este mai bine
63

s fie lsat nchis i fr drenaje, pentru a mpiedica astfel


contaminri din exterior ale cavitii peritoneale, precum
i infecia parietal. n Centrul de Chirurgie General i
Transplant Hepatic, Institutul Clinic Fundeni se practic
ns celiostoma cu plas din material sintetic i drenajul
cavitii peritoneale n zonele declive. Uneori chiar
edemul exagerat al peritoneului parietal i visceral,
precum i atonia anselor intestinale ne oblig la montarea
celiostomei, care previne astfel i sindromul de
compartiment abdominal.
Reducerea pericolului ocluziilor mecanice precoce sau
tardive prin dirijarea procesului aderenial
intraperitoneal.
Evoluia infeciei parietoabdominale n condiiile
celiostomei permite la ncheierea tratamentului
chirurgical refacerea anatomic definitiv, amnat, a
peretelui abdominal, cu vindecare per primam.
ntruct n peritonitele grave riscul reinterveniilor dictate
de evoluia (on demand) este ntotodeauna foarte
ridicat, este mai bine s se intervin precoce dect atunci
cnd aderenele postoperatorii pot face reintervenia
foarte dificil sau cnd efectele sistemice ale sepsisului
au devenit foarte avansate. Mai mult, n peritonitele
postoperatorii, semnele clinice care s impun o
relaparotomie on demand pot fi estompate i pot
conduce la o reintervenie tardiv.
Transformarea obstacolului psihic al chirurgului fa de
relaparotomie ntr-o curiozitate activ fa de evoluia
peritonitei pe care o trateaz.

Contraargumentele pentru practicarea lavajelorperitoneale
programate sunt urmtoarele:
Prelungirea semnificativ a duratei respiraiei asistate. Cu
ct respiraia asistat dureaz mai mult, cu att riscul de
apariie a infeciilor pulmonare este mai crescut i cu att
64

este mai dificil deconectarea pacientului de la aparatul


de ventilatie mecanic.
Manipularea repetat a viscerelor abdominale poate pe de
o parte provoca descrcri de endotoxin i alte toxine
bacteriene n torentul sangvin, iar pe de alt parte
conduce la sngerri greu controlabile, la depolisri de
anse cu risc de apariie ulterioar de fistule intestinale.
Pentru prevenirea apariiei fistulelor intestinale ca urmare
a expunerii la aer, desicrii i manevrelor repetate asupra
anselor intestinale, Girard i colab. au propus acoperirea
anselor cu depolisri cu patch de Alloderm fixat cu fibrin
glue. Costurile considerabil mai ridicate nu pot ns n
nici un caz s constituie un impediment n aprecierea
conceptului terapeutic de lavaj programat, atta timp ct
ofer o ans suplimentar de supravieuire a pacientului.
Necesarul crescut de personal i dotarea tehnic nu sunt
contraargumente convingtoare, deoarece lavajele
peritoneale se execut de obicei de ctre 2 chirurgi, nu
necesit ca instrumentar dect o trus mic de chirurgie,
ca materiale consumabile dect ser fiziologic i nu
obligatoriu Betadine

, durata unui lavaj este de maxim


o or, iar ngrijirea pacientului ntre lavaje, n secia de
terapie intensiv nu necesit ngrijiri suplimentare
comparativ cu ali pacieni.

Criterii de temporizare a reinterveniei chirurgicale

Temporizarea interveniei chirurgicale incumb o mare
responsabilitate din partea chirurgului i anestezistului. Criteriile de
temporizare a interveniei chirurgicale sunt:
absena insuficienelor viscerale: diureza pstrat,
hemodinamica stabil
absena semnelor toxi-infecioase generale
absena semnelor abdominale de difuziune. Trebuie avut n
vedere faptul c la pacienii vrstnici nu trebuie ateptate
65

semnele certe de iritaie peritoneal, care pot lipsi n 2/3 din


cazuri.
restabilirea sau meninerea tranzitului intestinal
absena modificrilor biologice: absena leucocitozei, azotemiei
etc.
Stabilirea momentului operator

Dac sunt ntrunite criteriile de reintervenie de urgen,
momentul operator nu trebuie s depeasc 24 ore de la stabilirea
indicaiei chirurgicale. Dac ns sunt ntrunite criteriile de
temporizare, momentul operator este dificil de stabilit, ntruct
evoluia ulterioar a pacientului este imprevizibil. n cazul unei
fistule digestive postoperatorii care se exteriorizeaz la nivelul
tuburilor de dren, care au debit mic i care nu se nsoesc de semne
de peritonit difuz i nici de semne generale de gravitate, momentul
operator poate fi amnat, chiar anulat. Adesea aceste fistule se
vindec prin tratament conservator, fr a necesita o reintervenie.
ns chiar i n absena factorilor nefavorabili este imposibil de
apreciat dac i cnd se va vindeca non-chirurgical o fistul digestiv
survenit postoperator. Dac n cele din urm chirurgul se decide
pentru intervenie chirurgical, momentul operator este ales dup 7-
10 zile, cu condiia bineneles a absenei sepsisului. n aceast
perioad se instituie un tratament intensiv de reechilibrare
hidroelectrolitic, hematologic i metabolic a pacientului. Cel mai
adesea se recurge la nutriie parenteral. Acest interval de timp este
obligatoriu din urmtoarele considerente:
n acest interval de timp tegumentele abdominale se pot vindeca,
putnd permite nchiderea rezonabil dup o intervenie
chirurgical major.
Starea psihoemoional a pacientului cu fistul se poate mult
ameliora.
Intervenia chirurgical mai devreme de acest interval ar putea
conduce la decesul pacientului, care de regul se afl ntr-o stare
hipercatabolic i cu depleie nutriional.
66

n acest interval de timp se poate obine chiar nchiderea


spontan a fistulei.
Dac nu s-a obinut nchiderea spontan a fistulei i dac nu
sunt nici semne de nchidere iminent a acesteia dup 4-5 sptmni
de suport nutritiv la un pacient fr sepsis, este inutil a mai atepta,
indicaia chirurgical fiind clar. Dac pacientul prezint semne certe
de evoluie favorabil, cu diminuarea debitului fistulei, cu creterea
nivelului de albumin seric i a greutii corporale i cu reluarea
normal a tranzitului intestinal, se poate continua tratamentul
conservator fr limit. Totui rareori se justific expectativa
nchiderii unei fistule digestive la peste 12 sptmni.
n cazul apariiei semnelor de infecie local, documentate
imagistic, intervenia chirurgical se impune numai dac drenajul
adecvat al abcesului / abceselor nu se poate executa percutanat. La
fistulele cu caracteristici anatomice favorabile nchiderii spontane,
dar la care nu se obine vindecarea, trebuie suspicionat i
diagnosticat prezena abceselor locale lipsite de rsunet clinic.
Simpla drenare a acestor colecii poate rezulta n vindecarea fistulei.
n cazul instalrii sepsisului incontrolabil, posibil n orice
moment al evoluiei pacientului, chiar n condiiile n care examenele
imagistice nu au diagnosticat prezena sepsisului intraabdominal,
laparotomia este obligatorie. Dac starea pacientului este extrem, se
execut iniial numai drenarea abcesului. Se poate de asemeni opta n
aceast situaie pentru diversia proximal total a tubului
gatrointestinal. Repararea definitiv a fistulei, chiar dac preferabil,
poate fi amnat pentru o alt operaie, cci altfel poate duce nu la
salvarea, ci la decesul pacientului.
Tratamentul care vizeaz accelerarea vindecrii sau chiar
vindecarea fistulei poate fi medicamentos, endoscopic, radiologic,
percutanat i/sau chirurgical.

Tratamentul percutanat
instilativ-aspirativ
aspirativ
67

ocluziv: meaj ocluziv, fragmente de epiploon


conservat la 4
0
C, fragmente de placent proaspt
sau conservat, ghips, Gelaspon

, tissue glue,
polimeri
sclerozant: nitrat de argint
sutura percutanat

Tratamentul radiologic al fistulelor gastroduodenal
ocluzia cu bobine de oel inoxidabil i Tissucol

,
cu Gelaspon


intubaia intraluminal transanastomotic

Tratamentul endoscopic al fistulelor gastroduodenale
Fixatori (sealants)
fibrin adeziv (fibrin glue)
Tisseel

(Baxter Westlake Village, CA)


Hemaseel

(Hemacure, Sarasota, FL)


cianoacrilai (cyanoacrylates)
Histoacryl

(B. Braun, Melsungen, Germany)


Glubran

(GEM, Viareggio, Italy)


Dermabond

(Ethacon, Somervielle, NJ)


prolamin sulfat (Ethiblock

)
grefa tisular (Tissue grafts)
Surgisis

(Wilson-Cock, Winston-Salem, NC)


grefa sintetic
Endoagrafe (endoclips)
TTSCs (through-the-scope clips)
Endoclip/Quickclip

(Olympus, Tokyo,
Japan)
TriClip
TM
(Cook Endoscopy, Winston-
Salem, NC)
Resolution clip

(Boston Scientific, Natick,


MA)
Multi-Clip

(InScope, Ethicon Endosurgery,


Cincinnati, OH)
68

OTSCs (over-the-scope clips) OTSC

(Ovesco
Endoscopy, Tubingen, Germany)
Stenturi (stents)
metalice
Ultraflex stent

(Boston Scientific)
Wallstent

(Boston Scientific)
Flamingo Wallstent

(Boston Scientific)
Song stent

(Medi-Tech, Seoul, Korea)


Choo stent

(M.I. Tech, Seoul, Korea)


Niti-S stent

(Taewong, Seoul, Korea)


plastice
Polyflex

(Boston Scientific)

Tratamentul fibroscopic
debridare i ocluzie cu fixatori (fibrin glue,
cianoacrilai)

Tratamentul chirurgical
sutura defectului cu/fr patch
rezecia anastomozei dehiscente cu refacerea
acesteia n acelai loc/ la distan
dirijarea la exterior a fistulei
operaia de decompresie
operaia de excludere
operaia de rezecie larg (gastrectomie
total/duodeno-pancreatectomie cefalic).

Tratamentul percutanat
Dac n cazul fistulelor cu debit redus drenajul pasiv este
suficient, n cazul celor cu debit mare, n primele zile, pn la
constituirea traiectului, este necesar drenajul aspirativ. Drenajul
aspirativ nu numai c dirijeaz pierderile din lumenul digestiv la
exterior i astfel mpiedic difuzarea acestuia n cavitatea peritoneal
i deci instalarea peritonitei generalizate, dar permite i colectarea
adecvat a lichidelor, care pot fi mai uor evaluate. Nu este
69

recomandabil aplicarea aspiraiei direct la tubul de dren. Este bine


ca prin tubul de dren s fie introdus un alt tub mai subire, care s nu
depaeasc jumtatea tubului i aspiraia s se fac prin acesta.
Metoda permite uscarea traiectului fr exercitarea presiunii negative
asupra orificiului fistulos. Este recomandabil ca drenajul aspirativ s
fie meninut ct mai scurt timp, pentru a nu se accentua pierderile
lichidiene i pentru a nu mpieta vindecarea fistulei.
nchiderea asistat prin vacuum (vacuum-assisted closure)
este o metod care favorizeaz vindecarea plgilor abdominale
deschise. Stressul mecanic realizat prin aplicarea unei presiuni
negative la nivelul plgii favorizeaz neovascularizaia i accelereaz
proliferarea tisular. Att ndeprtarea lichidelor de la nivelul plgii,
ct i fluxul vascular crescut conduc la diminuarea colonizrii
bacteriene i la reducerea infeciei tisulare. n 2001, metoda
vindecrii prin vacuum a fost aplicat cu succes, pentru prima dat,
n cazul fistulelor gastrointestinale (25). Fischer atenioneaz ns
asupra riscului de apariie a altor fistule digestive n condiiile
rezolvri fistulei digestive iniiale prin aspirarea sub vacuum (26).
Folosind aceeai metod de intubare a unui tub de dren, ca n
cazul aspiraiei, se poate practica irigarea continu a fistulelor cu
diverse soluii, cea mai cunoscut fiind soluia Trmolires (soluie
de acid lactic 4,5-5%)
.
Metoda irigrii se preteaz numai la fistulele
cu perei bine constituii i la cele cu tub de dren situat n imediata
vecintate a fistulei.
Fistula gastroduodenal se poate vindeca i prin administrarea
per os sau pe sonda nasogastric de soluie de acid lactic 6 g%, n
cantitate de maxim 3000 ml n 24 ore. O parte din cantitatea ajuns
n duoden se elimin prin traiectul fistulos favoriznd vindecarea
acestuia (27)

.
S-au raportat de asemeni nchideri de fistul gastric
secundar suprimrii gastrostomei prin cauterizare cu nitrat de argint
i administrrii de antagoniti H2 (28).
Metoda meajului ocluziv a fost practicat pentru prima dat
n 1996, comunicat i publicat de Monica Roca att n ar, ct i
n strintate (29, 30). Avantajul tifonului rezid n posibilitile pe
70

care acesta le ofer pentru obstrucia mecanic eficient, asigurnd


totodat drenajul activ al secreiilor apoase i purulente din plag i
din esuturile perifistuloase. Tifonul fiind un material moale, se poate
mula cu uurin pentru a fi aplicat etan pe organul fistulizat, fiind
utilizat concomitent pentru capitonarea complet a plgii, dinspre
profunzime spre suprafa. Aderenele pe care le contract la nivelul
organului fistulizat i la esuturile perifistuloase permit o bun fixare
a meelor care vor fi aplicate i meninute sub presiune pentru a se
evita deplasarea (31).
Sutura percutanat a fost raportat de ctre Alberti-Flor la doi
pacieni ce prezentau fistul gastric secundar unei gastrostome
plasat endoscopic n vederea alimentaiei enterale (32). Procedeul a
fost efectuat sub anestezie local i sedare. Plasarea suturii s-a
efectuat folosind un trocar introdus prin peretele abdominal, n
imediata vecintate a orificiului fistulos tegumentar, de o parte i de
alta. Introducerea trocarelor s-a efectuat sub control endoscopic.
Sutura a fost ndeprtat dup 10 zile, obinndu-se vindecarea
fistulei.

Tratamentul radiologic
Plasarea sub control radiologic, cu ajutorul mandrenului a
unui tub Camus, spiralat, cu guri laterale i cu trei canale centrale
pentru instilaie, aspiraie, aer i aer, n ansa eferent s-a dovedit util
n tratarea fistulelor de anastomoz gastrojejunal. Sonda ptruns n
ansa eferent nu numai c funcioneaz ca sond de decompresie, dar
menine ansa deschis n permanen, lsnd cale liber secreiilor
biliopancreatice.
Pentru tratamentul ocluziv percutanat al traiectului fistulos se
poate utiliza injectarea de Gelaspon

, fr a fi restricionai de
cantitatea drenajului de la nivelul fistulei.
Dintr-o folie de Gelaspon

de 10 x 20 x 7 mm se obin
fragmente sterile de aproximativ 5 x 5 x 5 mm, care sunt dizolvate n
10 ml de Odiston, astfel nct s se obin un amestec relativ
omogen, cu aspect gelatinos-opalescent, care se ncarc ntr-o sering
de 20 ml, eliminnd toate bulele de aer. Se poate adauga la amestec
71

i un antibiotic cu efect local (Rifampicin, Tetraciclin) sub form


de pulbere (33).
Condiia esenial pentru practicarea metodei este absena la
pacientul respectiv a semnelor de ileus dinamic sau - altfel spus -
prezena tranzitului intestinal pentru materii fecale i gaze.
nainte de injectarea amestecului, se controleaz radiologic,
prin fistulografie, dac tubul de dren pe care se exteriorizeaz secreii
digestive este imediat n vecintatea orificiului fisulos digestiv. Dac
mai exist n regiunea respectiv un tub de dren, dar la distan de
orificiul fistulos, acesta se va pensa n moment injectrii, dar se va
depensa imediat dup aceea. Dac substana de contrast hidrosolubil
ptrunde direct n lumenul digestiv, fr a mai opacifia caviti de
abces sau fr a difuza n restul cavitii peritoneale, se consider
metoda de ocluzie percutanat cu Gelaspon

fr riscuri pentru
pacient.
Injectarea acestui amestec pe tubul de dren aflat juxtafistular
se efectueaz cel puin prima dat sub control fluoroscopic, pentru a
surprinde ptrunderea n lumenul digestiv. Se injecteaz de regul
10-15 ml de amestec, n funcie de lungimea i calibrul tubului de
dren, dar mai ales de momentul vizualizrii ptrunderii substanei de
contrast n tubul digestiv. Introducerea amestecului se face gradat,
fr a exercita o presiune brusc.
Condiia esenial care se impune pentru succesul metodei
este de a obine obturarea complet a ntregului tub de dren.
Injectarea amestecului trebuie s fie realizat foarte atent, astfel nct
s nu existe scurgeri la exterior i de asemeni s nu existe interpoziie
de bule de aer. n cazul n care amestecul s-a epuizat nainte de a
putea obine obturarea complet a tubului de dren, nu se accept sub
nici o form injectarea aerului sau lichidelor (de pild Odiston
simplu, ser fiziologic). n acest situaie se injecteaz n continuare
acelai amestec. De aceea este bine s avem la dipoziie dou folii de
Gelaspon

, una dintre ele meninnd-o steril pentru astfel de situaii.


Dup injectarea amestecului, tubul rmne pensat.
Amestectul este rezistent la aciunea enzimatic a sucurilor
digestive. Gelatina este obinut din hidrolizarea parial a
72

colagenului. Colagenul s-a dovedit a fi cel mai rezistent biomaterial


la aciunea lichidelor digestive (18). O alt proprietate a amestecului
care avantajeaz practicarea metodei este aderena foarte bun pe
care o are la esuturi. Se obine practic obturarea mecanic a acestui
traiect. Nu este exclus ns ca aciunea de vindecare s fie datorat i
activrii mecanismelor de vindecare gastrointestinal prin aportul de
colagen exogen. Un studiul experimental preclinic efectuat de Mutter
i colab. a demonstat prin tehnici de imunofluorescen c fibrele de
colagen exogen sunt ncorporate la nivelul cicatricei anastomozei
digestive (34).
Meninerea pensat a tubului de dren pe care s-a injectat
amestectul trebuie atent monitorizat de ctre chirurg, dar i pacient.
n condiiile apariiei vreunei acuze dureroase, a febrei sau
frisoanelor, tubul de dren se depenseaz. De asemeni, se urmrete
culoarea coloanei de lichid de la nivelul tubului de dren. Dac
aceasta se transform din alb-opalescent n nuane de galben, este
mai nelept s se depenseze tubul i s se repete procedeul. Pentru a
obine vindecarea fistulei digestive, metoda poate necesita mai multe
injectri. Urmtoarele injectri pot fi efectuate i fr control
radiologic. n toate cazurile am efectuat la 24 ore de la injectare o
ecografie de control, care s ateste lipsa coleciilor juxtafistulare
intraabdominale. Dac evoluia clinic este favorabil, este
recomandabil controlul radiologic al nchiderii fistulei prin
examenele digestive cu substan de contrast. Repetarea fistulografiei
n momentul aprecierii unei evoluii favorabile, spre nchiderea
fistulei poate fora pasajul spre lumenul digestiv i redeschide
orificiul fistulos. n condiiile pensrii tubului de dren am sftuit
pacienii ca cel puin 48 ore s nu ingere nimic per os. Odat cu
certificarea evoluiei favorabile, se permite reluarea alimentaiei
iniial cu alimente solide, semisolide i n final cu lichide (33).
n cazuri izolate s-au mai folosit cu succes pentru ocluzia
traiectului fistulos, sub control fluoroscopic, bobine din oel
inoxidabil i fibrin glue sau burete de Gelaspon

(35). Tot sub
control fluoroscopic, prin tehnici de cateterizare, unii autori au
introdus la nivelul traiectului fistulos, cu ajutorul Vasoseal


73

(Datascope Inc, Montvale, NJ), dopuri de colagen secionate


longitudinal, astfel nct s se potriveasc ntr-o teac de 8F sau 9F,
introdus pe traiectul fistulei

(36).

Tratamentul endoscopic
Abordul conservativ endoscopic de nchidere a fistulei a
devenit preferabil celui chirurgical, avnd avantajul unei morbiditi
i mortaliti neglijabile, a unei durate reduse de spitalizare i
posibilitii de reluare rapid a alimentaiei per os (37). Metodele
endoscopice folosite de rutin pentru nchiderea perforaiilor sunt
aplicarea de fixatori, endoclipuri i/sau stenturi self-expandabile.
Alegerea metodei se face n funcie de dimensiunea orificiului
fistulos i de caracteristicile tisulare ale marginilor defectului
digestiv.
De la introducerea ei n 1990 n tratamentul fistulei duodenale
(38), ocluzia endoscopic cu adezivi tisulari organici sau anorganici
al traiectului fistulos i-a dovedit eficacitatea n numeroase studii

(39,
40, 41). Se pot folosi nu numai adezivi tisulari organici sau
anorganici, dar i grefe tisulare sau sintetice. Cel mai utilizat este
adezivul organic fibrin glue, care este un produs de snge, al carui
mecanism de aciune se bazeaz pe formarea fibrinei din precursorii
fibrinogen i trombin.
Succesul cel mai mare de nchidere a fistulei digestive cu
adezivi s-a nregistrat cnd diametrul defectului nu a fost mai mare
de 8-10 mm. Succesul nchiderii endoscopice a fistulelor este
determinat ns i de lungimea i numrul ramificaiilor traiectului
fistulos, de absena inflamaiei active n jurul traiectului fistulos,
precum i de absena malignitii sau obstruciei la nivelul traiectului
de fistula

(42).
Produsele comerciale coninnd fibrinogen, factor XIII i
trombin bovin au devenit intens utilizate la sfritul anilor 1970 n
Europa. Prima generaie de fibrin sealants cu virusuri nlturate sau
inactivate a fost Tisseel (Baxter Healthcare), aprobat de US Food
and Drug Administration (FDA) n 1998. A doua generaie de fibrin
sealant, cunoscut ca Crosseal/Quixil (American Red Cross/
74

Omrix Biopharmaceuticals Ltd., Tel-Hashomer, Israel) a fost


aprobat de FDA n 2003. Ambele generaii de fibrin sealant utilizate
n SUA conin fibrinogen uman i trombin uman. Tisseel conine
aprotinin bovin, iar Quixil conine acid tranexamic, ambele
cunoscute ca antifibrinolitice (37). Reaciile adverse asociate cu
folosirea fibrin sealant sunt reacii inflamatorii, alergice i infecii
virale (infecie cu parvovirus B19)

(43). Nu s-au raportat infecii cu
HIV, virusul hepatitic B sau C. Au fost raportate trei cazuri de
anafilaxie (44).
nainte de introducerea amestecului glue sub control
endoscopic este necesar efectuarea fistulografiei pentru stabilirea
distanei dintre orificiul intern i extern al fistulei i a diametrului
traiectului fistulos, pentru aprecierea volumului de fibrin glue care
trebuie administrat. n cazul fistulelor gastrocutanate, se injecteaz n
medie 18 mL (6-30 mL), iar al celor duodenale 14.5 mL (10-19
mL) (37).
Ocluzia endoscopic a fistulei digestive se poate practica i n
combinaie cu ocluzia percutanat prin injectarea aceluiai adeziv
(45).
Rinile anorganice, precum n-Butyl-2-Cyanoacrylate
(Histoacryl, B Braun Melsungen AG, Germany), au fost aplicate cu
succes la nivelul orificiului fistulos digestiv sub control endoscopic
(46).
Inseria endoscopic de grefe tisulare a aprut ca o alternativ
la folosirea adezivilor n tratamentul fistulelor digestive. S-a folosit
cu succes n tratamentul fistulelor digestive o matrice acelular,
derivat din submucoasa porcin, modelat sub forma unui con
alungit, cunoscut sub denumirea comercial de Surgisis (Wilson-
Cook, Winston-Salem, NC)

(47).
Inseria acestor grefe tisulare acelulare se anun
promitoare, chiar n condiiile aplicrii relativ dificile la nivelul
fistulei, prin control endoscopic, n lipsa existenei unui sistem de
cateterizare disponibil pentru acest scop (42).
La ocluzia fistulei este posibil i utilizarea de dopuri
confecionate din plase

(48) sau cilindri de vycril

(49).
75

Aplicarea de endoclip ca manevr terapeutic endoscopic a


fost descris de Hayashi i colab. (50), dar utilizat ulterior i de ali
autori. Se poate combina aplicarea de endoclip cu injectarea de
cianoacrilai, cauterizarea sau aplicarea de laser, pentru a crete rata
de reuit n nchiderea fistulelor gastroduodenale
51
.
Endoclipurile sunt clipuri metalice cu dou brae, care se
ncarc pe un cateter introdus pe canalul de lucru al endoscopului,
fiind cunoscute sub denumirea de through-the-scope (TTS) clips
(52). Aceste clip-uri (agrafe) pot fi aplicate cu succes la perforaii
acute sub 15 mm, ns rezultatele n cazul orificiilor largi sunt
controversate. Pentru perforaiile cronice aceste clip-uri par
inadecvate tehnic, datorit slabei capaciti de contenie i puterii
insuficiente de meninere apropiat a marginilor. De aceea TTS clips
au fost rareori eficiente n nchiderea fistulelor cronice i de aceea
sunt considerate ca tehnic adjuvant, fiind combinate cu aplicarea
de stent n rezolvarea endoscopic a fistulelor.
Noul clip denumit over-the-scope clip (OTSC) (Ovesco
Endoscopy, Tubingen, Germany) permite tratarea unor orificii
fistuloase de pn la 20 mm diametru (53). OTSCs sunt
confecionate din nitinol, au o memorie de capcan cu trei brae,
pentru picior (leghold trap), se ncarc pe un capac (cap) plasat pe
vrful scopului (vezi figura) i au capacitatea s apuce i s
comprime esuturile cu o for mai mare, fr a le ischemia sau tia.
Pentru afrontarea marginilor, esuturile de clipat sunt prinse i
aspirate cu un dispozitiv special (54). Nu s-au nregistrat complicaii
la utilizarea OTSCs. Acestea sunt eliminate spontan dup 4
sptmni (55).
Stenturile metalice self-expandabile acoperite (SEMSs
covered self-expandable metal stents) sau stenturile de plastic self-
expandabile (SEPSs self expandable plastic stents) sunt efective
pentru sigilarea i vindecarea fistulelor cronice gastrointestinale, dar
au ca dezavantaj migrarea, nregistrat pn la 50% din cazuri, i
respectiv inclavarea n esuturi i riscul de ruptur de mucoas i
hemoragie.

76

Tratamentul fibroscopic
Fistuloscopia const n examinarea percutanat a fistulei cu
ajutorul unui endoscop flexibil i a fost prima dat descris n 1988
(56). naintea fistuloscopiei se practic fistulograma prin injectarea
substanei de contrast prin tubul de dren juxtafistular, pentru a obine
informaii privitoare la anatomia fistulei. Dup extragerea tubului de
dren se introduce n condiii aseptice endoscopul sub o sedare uoar
a pacientului i sub profilaxie antibiotic. Inspecia complet a
orificiului digestiv este facilitat de distensia fistulei cu ser fiziologic
introdus prin canalul de lucru al endoscopului. Se poate insufla i aer,
dar cu monitorizarea atent a presiunii, datorit posibilelor accidente
embolice mortale (57). Sunt de preferat coledocoscope flexibile, ca
de pild Olympus CHF B3 i Olympus CHF P20, cu diametru de 6,7
mm, respectiv 4,9 mm (58).
Debridarea prin fistuloscopie ndeprteaz materialul
necrotic. Se urmrete de asemeni ndeprtarea suturilor
neresorbabile i a altor corpuri strine cu ajutorul pensei de biopsie,
pentru favorizarea adeziunii fibrin glue la esuturile traiectului
fistulos (58). Dup ncheierea procedurii se apreciaz dimensiunea
defectului digestiv i necesitatea practicrii ocluziei.
Ocluzia fistulei prin fistuloscopie a strnit interesul ca urmare
a rezultatelor obinute prin endoscopie transluminal. Injectarea
fibrin glue sub control fibroscopic se face pentru asigurarea obturrii
complete a orificiului fistulos intern. Administrarea de fibrin glue se
face imediat ce s-a obinut stabilizarea fistulei la un debit redus,
astfel ca s permit succesul nchiderii acesteia n mai puin de trei
sedine.
Este de preferat folosirea adezivului de fibrin (fibrin glue).
Indiferent de materialul ocluziv folosit, la nivelul traiectului fistulos,
se poziioneaz un tub de dren mai scurt dect cel anterior extras. n
cazul n care debitul fistulei nu scade n 3-5 zile se repet procedeul.
Se poate obine uscarea fistulei din a doua zi postfistuloscopie.



77

Tratamentul chirurgical
Rezolvarea chirurgical a fistulelor gastroduodenale poate fi:
sutura defectului cu/fara patch, rezecia anastomozei dehiscente cu
refacerea acesteia n acelai loc sau la distan, dirijarea fistulei,
operaia de decompresie, operaia de excludere i, n cazuri rarisime,
operaia de rezecie larg (gastrectomie total sau duodeno-
pancreatectomie cefalic).
Reintervenia chirurgical este uneori impus de instalarea
peritonitei generalizate i vizeaz n principal rezolvarea acesteia, pe
plan secund situndu-se rezolvarea defectului digestiv.
Cea mai comun rezolvare chirurgical a fistulelor
gastroduodenale este sutura chirurgical a defectului. Fistulele
gastrice se vindec de regul mai frecvent dect cele duodenale prin
simpla sutur a acestora.
Tehnicile de nchidere chirurgical a defectului digestiv sunt
variate, ns opiunea chirurgului pentru un anumit procedeu trebuie
s se bazeze n principal pe condiiile tisulare loco-reginale.
n cazul fistulelor duodenale laterale, cu defect parietal mai
mare de jumtate din circumferin, sutura orificiului fistulos
determin cel mai adesea stenozarea lumenului digestiv. Pentru
evitarea stenozrii lumenului, dar i pentru a aduce material viabil,
cu rol favorizant n vindecare, se poate recurge la patch-ul seros sau
total cu/fr aproximarea iniial a marginilor defectului sau chiar
anastomoza duodenojejunal (59).
Cele mai folosite patch-uri n acoperirea defectului
gastroduodenal sunt epiloonul i intestinul subire. Patch-ul intestinal
folosit poate fi seros, seromuscular sau total cu ans
defuncionalizat, deschis pe marginea antimezostenic. Patch-ul
intestinal se poate aplica dup sutura defectului sau la marginile
defectului, dup o minim avivare a acestora.
Dac se folosete patch intestinal seros, ansa este meninut
n circuitul digestive (60, 61). Fa de celelalte patch-uri intestinale,
patch-ul seros are avantajul c nu ne expune la riscuri suplimentare
legate de crearea unei noi anastomoze.
78

Patch-ul intestinal total presupune scoaterea unui segment de


ans din circuitul digestiv, cu meninerea pediculului vascular i
despicarea lui pe marginea antimezostenic. Procedeul a fost utilizat
cu succes n cazul fistulelor postpiloroplastie (62). Patch-ul intestinal
seromuscular se deosebete de cel total prin faptul c presupune
nlturarea mucoasei prin rzuire.
Cu rezultate bune n fistula duodenal cu debit mare a fost
folosit i lamboul din m. drept abdominal, vascularizat prin a.
epigastrica inferioar (63).
Rezecia cu ridicarea defectului anastomotic nu este indicat
dac noua anastomoz va fi plasat ntr-un cmp contaminat sau dac
se apreciaz o anastomoz n tensiune sau precar vascularizat. Dac
fistula survine dup piloroplastie sau dup gastrectomie cu
gastroduodenoanastomoz Billroth I, anastomoza se va efectua cu
jejunul dup procedeul Billroth II sau pe ans n Y Roux cu
anastomoz gastrojejunal termino-terminala sau mai indicat
termino-lateral. Peretele jejunal suplu i bine vascularizat este
calitativ superior celui duodenal infiltrat i mai precar vascularizat.
Ansa jejunal n Y prezint ca avantaje posibilitatea de a fi
mobilizat fie transmezocolic, fie precolic (dac mezocolonul este
scurtat sau infiltrat), fr a crea tensiune la nivelul anastomozei i
suprimarea refluxului i stazei retrograde, prin aciunea peristalticii
care acioneaz ca o pomp aspirativ. Are ca dezavantaje riscul
dezvoltrii ulcerului la nivelul gurii anastomotice i riscul mai mult
teoretic de apariie a fistulei anastomotice jejuno-jejunale de la
piciorul ansei.
n cazul fistulei de anastomoz gastroduodenal sau
gastrojejunal se poate recurge la anastomoza pe ans jejunal n Y
la Roux (64). O alt soluie chirurgical pentru fistula de anastomoz
gastrojejunal, mai ales dac fistula este recidivat, este sutura zonei
de dehiscen anastomotic.
Dac leziunea nu este mare, varianta de rezolvare chirurgical
poate fi dirijarea adecvat la exterior a fistulei. Metoda necesit
replasarea, suplimentarea drenajului de vecintate sau mai rar
practicat n prezent mearea dup suprimarea fistulei dirijate.
79

Dirijarea extern permite vindecarea fistulelor gastrice, duodenale,


dar i a celor de anastomoz gastroduodenal sau gastrojejunal.
Dirijarea fistulelor permite colectarea pierderilor digestive, obturarea
traiectului fistulos, iar ulterior nutriia enteral.
n fistulele duodenale metoda decompresiei prin plasarea unei
sonde n duoden via gastrostom, duodenostom sau jejunostom
poate conduce la vindecare.
n cazul fistulelor care intereseaz duodenul, diversia cu
decompresia duodenului se realizeaz prin excluderea pilorului i
practicarea gastrojejunostomei (65). Excluderea pilorului se poate
obine prin sutura intralumenal n burs sau prin sutura mecanic
extralumenal a acestuia. Pilorul devine adesea permeabil la cteva
sptmni, timp n care a avut loc vindecarea fistulei digestive.
Simpla gastrojejunoanastomoz nu este suficient, deoarece
coninutul digestiv trece preferenial prin pilor.
O soluie disperat, dar uneori salvatoare pentru pacient, este
rezecia gastric de totalizare, cu esofagostom cervical, nchiderea
bontului duodenal, jejuno-jejunoanastomoz i jejunostom de
alimentaie. Metoda descris se ncadreaz n interveniile
chirurgicale de excludere a fistulei i este rezervat pacienilor cu
stare general foarte precar, de regul septici. Dezavantajul metodei
este c reclam o intervenie chirurgical la distan, de reconstrucie
a continuitii digestive.
n cazul fistulelor duodenale complexe, la care se asociaz
fistula biliar, duodenopancreatectomia cefalic la 6 sptmni de la
exteriorizarea fistulei reprezint o opiune de considerat (66).

Fistulele gastroduodenale oarbe

O meniune aparte se cuvine fistulelor gastroduodenale oarbe.
De cele mai multe ori acestea nu se manifest clinic zgomotos, fiind
o descoperire ntmpltoare la controlul radiologic de rutin.
Singurul semn clinic care ne-ar putea alarma ar fi subfebrilitatea
postoperatorie, fr cauz aparent. Sunt ns i situaii n care,
asociat sindromului febril, pacientul prezint o uoar distensie
80

abdominal, un tranzit intestinal ncetinit, uneori i vrsturi n


contextul n care acesta se alimenteaz per os. Fr a avea suficiente
argumente pentru o complicaie septic intraabdominal, se caut de
obicei alte focare de infecie. Chiar n situaia decelrii unei infecii
pulmonare, urinare sau de plag, trebuie ns exclus diagnosticul de
fistul oarb, uneori fiind necesar repetarea examenului radiologic
cu substan de contrast.
Mecanismul patogenic al fistulelor oarbe este insuficient
clarificat. Apariia unei dehiscene minore prin care se exteriorizeaz
lichid cu septicitate mai redus, dar foarte iritant chimic, permite
organizarea unei reacii plastice limitate, precoce i intense, care
mpiedic scurgerea la exterior sau acumularea n cavitatea
peritoneal a acestor lichide.
Aceste fistule au o evoluie capricioas. n absena
alimentaiei orale, fistulele se pot nchide spontan. Alteori pot
conduce la infectarea peritoneului, cu constituirea de abcese
subfrenice, chiar dac dispare comunicarea cu lumenul digestiv.
Aceste traiecte oarbe de fistule pot fi cauza acelor abcese subfrenice
considerate primitive. Esenial pentru vindecarea fistulelor oarbe
este alimentarea pacientului pe sonda nasojejunal. Nu este
obligatorie aspiraia gastric. Indicaia de reintervenie este rezervat
numai cazurilor cu colecie septic, ce nu poate fi drenat prin
puncie percutanat. Orice tentativ de a suprima fistula este
prohibit. Desfacerea unor aderene constituite ca reacie spontan de
limitare a infeciei de ctre organism i plasarea unor suturi n
esuturile modificate inflamator se pot solda cu mrirea defectului
digestiv i chiar decesul pacientului.

81

82

Figura. A. Endoscop cu capac pentru aplicare OTSC; B. Tipuri de


OTSCs; C. Instrumente ajuttoare pentru aplicaie de OTSCs; D.
Detalii ale OTSCs (67)




BIBLIOGRAFIE
1. Tarazi R, Coutsoftides T, Steiger E, Fazio VW. Gastric and
duodenal cutaneous fistulas. World J Surg 1983; 7:463-473.
2. Dellaportas D, Theodosopoulos T, Fragoulidis G, Polymeneas G,
Danias, N, Voros D. Report of 3 Cases Postoperative gastric fistula .
Hellenic Journal of Surgery 2011; 82:196-200.
3. Byrne TK. Complications of surgery for obesity. Surg Clin North
Am 2001; 81:1181-viii.
4. Chousleb E, Szomstein S, Podkameni D, Soto F, Lomenzo E, Higa
G, Kennedy C, Villares A, Arias F, Antozzi P, Zundel N, Rosenthal
R. Routine abdominal drains after laparoscopic Roux-en-Y gastric
83

bypass: a retrospective review of 593 patients. Obes Surg 2004;


14:1203-1207.
5. Wittgrove AC, Clark GW, Schubert KR. Laparoscopic Gastric
Bypass, Roux-en-Y: Technique and Results in 75 Patients With 3-30
Months Follow-up. Obes Surg 1996; 6:500-504.
6. Papavramidis ST, Eleftheriadis EE, Papavramidis TS,
Kotzampassi KE, Gamvros OG. Endoscopic management of
gastrocutaneous fistula after bariatric surgery by using a fibrin
sealant. Gastrointest Endosc 2004; 59:296-300.
7. Falconi M, Pederzoli P. The relevance of gastrointestinal fistulae
in clinical practice: a review. Gut 2002; 49:iv2-iv10.
8. Gonzalez-Pinto I, Gonzalez EM. Optimising the treatment of
upper gastrointestinal fistulae. Gut 2001; 49 Suppl 4:iv22-iv31.
9. Dudrick SJ, Maharaj AR, McKelvey AA. Artificial nutritional
support in patients with gastrointestinal fistulas. World J Surg 1999;
23:570-576.
10. Papahagi E. Consideraii pe marginea a 47 de fistule de bont
duodenal. Chirurgia (Bucur) 1969; 18:877-887.
11. Neagoe G, Neagoe O. Tratamentul actual al fistulelor digestive
externe. Drobeta Turnu Severin: 2001.
12. Mogo D, Vasile I, Pun I, Florescu M, Vlcea D, Dumitrelea D,
Ungureanu G, Nedelcu C, Didu S. Fistula digestiv dirijat.
Metod complementar n tratamentul profilactic i curativ al
peritonitelor postoperatorii. Chirurgia (Bucur) 2000; 95:261-266.
13. Setlacec D, Popovici A. Fistula duodenal dirijat. Rev Chir
Oncol Radiol O R L Oftalmol Stomatol Chir 1974; 23:767-772.
14. Ridereau-Zins C, Lebigot J, Moubarak E, Hamy A, Azoulay R,
Aube C. [Postoperative imaging of the cardia and stomach]. J Radiol
2009; 90:937-953.
15. Pickhardt PJ, Bhalla S, Balfe DM. Acquired gastrointestinal
fistulas: classification, etiologies, and imaging evaluation. Radiology
2002; 224:9-23.
16. Cunneen J, Cartwright M. The puzzle of sepsis: fitting the pieces
of the inflammatory response with treatment. AACN Clin Issues
2004; 15:18-44.
84

17. Schroeder D, Gillanders L, Mahr K, Hill GL. Effects of


immediate postoperative enteral nutrition on body composition,
muscle function, and wound healing. JPEN J Parenter Enteral Nutr
1991; 15:376-383.
18. Mochizuki H, Trocki O, Dominioni L, Brackett KA, Joffe SN,
Alexander JW. Mechanism of prevention of postburn
hypermetabolism and catabolism by early enteral feeding. Ann Surg
1984; 200:297-310.
19. Hadfield RJ, Sinclair DG, Houldsworth PE, Evans TW. Effects
of enteral and parenteral nutrition on gut mucosal permeability in the
critically ill. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:1545-1548.
20. Carr CS, Ling KD, Boulos P, Singer M. Randomised trial of
safety and efficacy of immediate postoperative enteral feeding in
patients undergoing gastrointestinal resection. BMJ 1996; 312:869-
871.
21. Wang GF, Ren JA, Jiang J, Fan CG, Wang XB, Li JS. Catheter-
related infection in gastrointestinal fistula patients. World J
Gastroenterol 2004; 10:1345-1348.
22. Wang Q, Liu ZS, Qian Q, Sun Q, Pan DY, He YM. Treatment of
upper gastrointestinal fistula and leakage with personal stage
nutrition support. World J Gastroenterol 2008; 14:5073-5077.
23. Yang Z, Zheng Q, Wang Z. Meta-analysis of the need for
nasogastric or nasojejunal decompression after gastrectomy for
gastric cancer. Br J Surg 2008; 95:809-816.
24. Portanova M. Successful enteral nutrition in the treatment of
esophagojejunal fistula after total gastrectomy in gastric cancer
patients. World J Surg Oncol 2010; 8:71.
25. Alvarez AA, Maxwell GL, Rodriguez GC. Vacuum-assisted
closure for cutaneous gastrointestinal fistula management. Gynecol
Oncol 2001; 80:413-416.
26. Fischer JE. A cautionary note: the use of vacuum-assisted closure
systems in the treatment of gastrointestinal cutaneous fistula may be
associated with higher mortality from subsequent fistula
development. Am J Surg 2008; 196:1-2.
85

27. Neagoe G. Tehnic original de drenaj mixt (intern si extern) pe


ans intestinal. Rev Chir Oncol Radiol O R L Oftalmol Stomatol
Chir 1979; 28:287-292.
28. Kobak GE, McClenathan DT, Schurman SJ. Complications of
removing percutaneous endoscopic gastrostomy tubes in children. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30:404-407.
29. Roca M, Berdan G, Nicolae R. Meajul plgii n fistulele
digestive externe postoperatorii. Chirurgia (Bucur) 1968; 17:223-
225.
30. Roca M. Traitement des fistules digestives externes par
pansements occlusifs. Acta Chir Belg 1971; 70:622-625.
31. Roca M. Fistulele digestive externe postoperatorii. Cluj-Napoca:
Dacia; 1983.
32. Alberti-Flor JJ. Percutaneous-endoscopic suturing of
gastrocutaneous fistula: report of 2 cases. Gastrointest Endosc 2002;
56:751-753.
33. Srbu Boei M. Actualiti despre fistulele digestive
postoperatorii - etiopatogenie, diagnostic i tratament. Bucureti.
Editura Medical Celsius; 2006.
34. Mutter D, Aprahamian M, Damge C, Sonzini P, Marescaux J.
Biomaterial supports for colonic wall defect healing. An
experimental study in the rat. Biomaterials 1996; 17:1411-1415.
35. Padillo FJ, Regueiro JC, Canis M, Zurera L, Perez R, Del
Castillo D, Diaz C, Solorzano G, Pera-Madrazo C. Percutaneous
management of a high-output duodenal fistula after pancreas
transplantation using occluding coiled embolus and fibrin sealant.
Transplant Proc 1999; 31:1715-1716.
36. Lomis NN, Miller FJ, Loftus TJ, Whiting JH, Giuliano AW,
Yoon HC. Refractory abdominal-cutaneous fistulas or leaks:
percutaneous management with a collagen plug. J Am Coll Surg
2000; 190:588-592.
37. Avalos-Gonzalez J, Portilla-deBuen E, Leal-Cortes CA, Orozco-
Mosqueda A, Estrada-Aguilar MC, Velazquez-Ramirez GA, Ambriz-
Gonzalez G, Fuentes-Orozco C, Guzman-Gurrola AE, Gonzalez-
Ojeda A. Reduction of the closure time of postoperative
86

enterocutaneous fistulas with fibrin sealant. World J Gastroenterol


2010; 16:2793-2800.
38. Cadoni S, Ottonello R, Maxia G, Gemini G, Cocco P.
Endoscopic treatment of a duodeno-cutaneous fistula with fibrin
tissue sealant (TISSUCOL). Endoscopy 1990; 22:194-195.
39. Cellier C, Landi B, Faye A, Wind P, Frileux P, Cugnenc PH,
Barbier JP. Upper gastrointestinal tract fistulae: endoscopic
obliteration with fibrin sealant. Gastrointest Endosc 1996; 44:731-
733.
40. Lange V, Meyer G, Wenk H, Schildberg FW. Fistuloscopy--an
adjuvant technique for sealing gastrointestinal fistulae. Surg Endosc
1990; 4:212-216.
41. Lange V, Meyer G, Schardey HM, Andress HJ. Occlusion of
gastrointestinal fistulae by means of endoscopy. Acta Chir Austriaca
1992; 3:104-108.
42. Siersema P. Esophageal perforation . In Tham T, Collins J,
Soetikno R (eds). Gastrointestinal emergencies. Singapore:
Blackwell Publishing LTD; 2009:93-102.
43. Albala DM, Lawson JH. Recent clinical and investigational
applications of fibrin sealant in selected surgical specialties. J Am
Coll Surg 2006; 202:685-697.
44. Mitsuhata H, Horiguchi Y, Saitoh J, Saitoh K, Fukuda H,
Hirabayasi Y, Togashi H, Shimizu R. An anaphylactic reaction to
topical fibrin glue. Anesthesiology 1994; 81:1074-1077.
45. Shand A, Pendlebury J, Reading S, Papachrysostomou M, Ghosh
S. Endoscopic fibrin sealant injection: a novel method of closing a
refractory gastrocutaneous fistula. Gastrointest Endosc 1997; 46:357-
358.
46. Lee YC, Na HG, Suh JH, Park I-S, Chung KY, Kim NK. Three
cases of fistulae arising from gastrointestinal tract treated with
endoscopic injection of Histoacryl. Endoscopy 2001; 33:184-186.
47. Maluf-Filho F, Hondo F, Halwan B, de Lima MS, Giordano-
Nappi JH, Sakai P. Endoscopic treatment of Roux-en-Y gastric
bypass-related gastrocutaneous fistulas using a novel biomaterial.
Surg Endosc 2009; 23:1541-1545.
87

48. Pross M, Manger T, Reinheckel T, Mantke R, Lippert H.


Cylinder implantation--a new method for endoscopic treatment of
anastomotic dehiscence. Endoscopy 1998; 30:S102-S103.
49. Messmann H, Schmidbaur W, Jackle J, Furst A, Iesalnieks I.
Endoscopic and surgical management of leakage and mediastinitis
after esophageal surgery. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004;
18:809-827.
50. Hayashi I, Yonezawa TM, Kuwabara T, Kudoch I. The study on
staunch clip for the treatment by endoscopy. Gastroenterol Endosc
1975; 17:92-101.
51. Hameed H, Kalim S, Khan YI. Closure of a nonhealing
gastrocutanous fistula using argon plasma coagulation and
endoscopic hemoclips. Can J Gastroenterol 2009; 23:217-219.
52. Repici A, Arezzo A, De Caro G, Morino M, Pagano N, Rando G,
Romeo F, Del Conte G, Danese S, Malesci A. Clinical experience
with a new endoscopic over-the-scope clip system for use in the GI
tract. Dig Liver Dis 2009; 41:406-410.
53. Parodi A, Repici A, Pedroni A, Blanchi S, Conio M. Endoscopic
management of GI perforations with a new over-the-scope clip
device (with videos). Gastrointest Endosc 2010; 72:881-886.
54. Turner JK, Hurley JJ, Ketchell I, Dolwani S. Over-the-scope clip
to close a fistula after removing a percutaneous endoscopic
gastrostomy tube. Endoscopy 2010; 42 Suppl 2:E197-E198.
55. Iacopini F, Di Lorenzo N, Altorio F, Schurr MO, Scozzarro A.
Over-the-scope clip closure of two chronic fistulas after gastric band
penetration. World J Gastroenterol 2010; 16:1665-1669.
56. Eleftheriadis E, Tzartinoglou E, Kotzampassi K, Aletras H.
Endoscopic observations of the residual cavity after liver hydatid
disease surgery. Surg Endosc 1988; 2:220-223.
57. Lange V, Meyer G, Wenk H, Schildberg FW. Fistuloscopy--an
adjuvant technique for sealing gastrointestinal fistulae. Surg Endosc
1990; 4:212-216.
58. Eleftheriadis E, Kotzampassi K. Therapeutic fistuloscopy: an
alternative approach in the management of postoperative fistulas. Dig
Surg 2002; 19:230-235.
88

59. Chung MA, Wanebo HJ. Surgical management and treatment of


gastric and duodenal fistulas. Surg Clin North Am 1996; 76:1137-
1146.
60. Kellum JM, Boucher JK, Ballinger WF. Serosal patch repair for
benign duodenocolic fistula secondary to duodenal diverticulum. Am
J Surg 1976; 131:607-610.
61. Jones SA, Gazzaniga AB, Keller TB. The serosal patch. A
surgical parachute. Am J Surg 1973; 126:186-196.
62. Ballinger WF, Solanke TF. Serosal patch pyloroplasty. Surg
Gynecol Obstet 1966; 122:1283-1288.
63. Chander J, Lal P, Ramteke VK. Rectus abdominis muscle flap for
high-output duodenal fistula: novel technique. World J Surg 2004;
28:179-182.
64. Angelescu NM, Jitea N, Burco T, Voiculescu S, Juneu A, Vidu
V. Indicaii deosebite ale ansei jejunale n Y " la Roux". Chirurgia
(Bucur) 1994; 43:1-5.
65. Malangoni MA, Madura JA, Jesseph JE. Management of lateral
duodenal fistulas: a study of fourteen cases. Surgery 1981; 90:645-
651.
66. Polistina FA, Costantin G, Settin A, Lumachi F, Ambrosino G.
Unusual Development of Iatrogenic Complex, Mixed Biliary and
Duodenal Fistulas Complicating Roux-en-Y Antrectomy for Stenotic
Peptic Disease of the Supraampullary Duodenum Requiring Whipple
Procedure: An Uncommon Clinical Dilemma. Case Rep
Gastroenterol 2010; 4:476-483.
67. OTSCs system. http://www.ovesco.com/products/index.htm.
2011.





89

CAPITOLUL III
FISTULELE ANASTOMOTICE DUP CHIRURGIA
COLORECTAL

Autor: Dr. Rzvan Popescu
S.l.Universitatea de Medicin i Farmacie Constana
Medic primar Spitalul Universitar de Urgene Constana

Introducere

Chirurgia colo-rectal prin particularitile sale anatomice,
etiologice i mai ales tehnice, este o chirurgie de mare anvergur i
angajament care necesit echipe dedicate, bine antrenate i cu mult
experien n chirurgia digestiv.
Incidena cancerului colo-rectal a crescut semnificativ n
ultimele 2-3 decenii, ocupnd n prezent primul loc n cancerele de
tub digestiv. De asemenea, schimbarea obiceiurilor alimentare i
explozia de produse alimentare modificate genetic, au condus la o
nou abordare n patologia colo-rectal. Bolile inflamatorii ale
colonului i rectului care au raspuns ineficient la mijloacele de
terapie specifice, pot avea indicaii operatorii elective sau mai ales de
urgen, atunci cnd posibilitile chirurgicale sunt mult limitate.
Cele mai frecvente complicaii aprute dup chirurgia colo-
rectal sunt cele parietale - n special supuraiile de plag, dar cele
mai redutabile sunt fistulele anastomotice. Acestea se asociaz cu o
morbiditate i chiar mortalitate crescut i au un slab rezultat
funcional i oncologic.(1) De asemenea, se consider c fistulele
anastomotice aprute dup chirurgia neoplasmului recto-colonic
influeneaz supravieuirea la distan i crete incidena recurenelor
locale. De aceea, identificarea i mai ales tratarea ct mai precoce a
acestor complicaii reprezint piatra de temelie a managementului
terapeutic i implicit al prognosticului acestor bolnavi.
Fistulele digestive postoperatorii au un impact socio-
economic major att asupra vieii pacientului prin dureri, complicaii
ale plgii, reducerea calitii vieii, reluarea tardiv a activitii, ct i
90

asupra sistemului sanitar prin costurile ridicate impuse de diagnostic


i tratament.

Definiie (Cadru nosologic, inciden i etiopatogenie)

Fistula anastomotic dup chirurgia colo-rectal poate fi definit
drept exteriorizarea coninutului stercoral gazos la nivelul
tegumentelor, plgii operatorii sau tuburilor de dren. De fapt,
definiia fistulelor anastomotice este mai complex i include un
spectru larg de manifestri clinice, biologice i imagistice, ce pot
certifica rsunetul sepsisului asupra organismului pacientului.
Definirea fistulei anastomotice :
Exteriorizarea de coninut fecaloid la nivelul tegumentelor sau al
tuburilor de dren
Febr peste 38C sau septicemie
Semne radiologice sau endoscopice de fistul anastomotic
Abces intraperitoneal sau peritonit n prezena unei fistule
anastomotice (2,3)

Incidena fistulelor anastomotice variaz n limite largi n literatura de
specialitate, dar pentru chirurgia colorectal incidena acceptat este
cuprins ntre 5-15% . (4)
Incidena fistulelor anastomotice n chirurgia colorectal
difer i n funcie de spitale, de experiena diferitelor echipe
chirurgicale i de localizarea anatomic a anastomozei astfel: fistule
anastomotice colorectale sau coloanale 1-19%, fistule colocolice 0-
2%, fistule ileocolice 0.02%-4%, ileo-ileale 1%.(5)
De altfel, se consider c ntre 5,7% i 10,7% din pacieni
dezvolt fistule anastomotice fr manifestri clinice, descoperite la
examinarea radiologic postoperatorie de rutin. (2, 6, 7) Goligher a
publicat un articol n 1970 n care meniona c 69% din pacienii cu
anastomoz colorectal joas prezentau fistule decelabile radiologic
dup efectuarea de rutin a unei clisme baritate la 5-7 zile
postoperator. (2,8)
91


Principiile realizrii unei anastomoze colo-rectale sigure enunate
de Keighly sunt reprezentate de:
expunere bun i un acces facil asupra colonului i rectului;
anastomoz fr tensiune (eliberarea flexurii splenice n chirurgia
colorectal stng);
prevenirea sepsisului i contaminrii intraperitoneale;
asigurarea unor capete de anastomoz bine vascularizate;
tehnic de sutur sau staplare corect;
prevenirea obstruciilor distale;
pacient echilibrat din punct de vedere nutriional, cu o bun
pregtire mecanic preoperatorie a colonului.(2,9)
O bun expunere trebuie s includ: o incizie adecvat ca
mrime i localizare, o bun mobilizare a colonului i/sau rectului, o
iluminare eficient i nu n ultimul rnd o poziionare corect a
retractoarelor i ajutoarelor.
Interveniile laparoscopice intrate n ultimile dou decenii
n arsenalul tehnicilor de chirurgie colo-rectal, pot asigura o bun
expunere a ntregului cadru colic, sunt considerate miniminvazive,
reduc complicaiile parietale postoperatorii, dar necesit o dotare
suplimentar i o echip antrenat i cu experien n chirurgia
celioscopic, fiind indicate la cazuri selecionate, n condiii elective.
Vascularizaia optim a segmentelor digestive de
anastomozat reprezint un factor foarte important de care depinde
vindecarea suturilor. Aceasta este esenial pentru aportul de oxigen
i substane nutritive necesare n procesele celulare i biochimice
care intervin n vindecare. Pentru asigurarea acestui deziderat trebuie
s nu existe tensiune la nivelul anastomozei, mobilizarea capetelor s
fie adecvat, aplicarea clampilor intestinali s se fac corect fr a
include mezenterul, iar sutura s fie neischemiant. n chirurgia
sigmoidului i rectului este foarte important mobilizarea
corespunztoare a unghiului splenic al colonului, acesta trebuind s
fie larg pentru ca segmentul proximal s coboare uor la nivelul
pelvisului, iar anastomoza colo-rectal s fie fr tensiune. Acest
lucru este dificil n lipsa unei incizii adecvate, mai ales la pacienii
92

obezi, cu mezouri infiltrate grsos i cu epiploon bogat reprezentat.


De aceea, la astfel de pacieni se indic interveniile laparoscopice,
n lipsa unor complicaiilor acute, putnd oferi o bun expunere a
ntregii regiuni i o mobilizare relativ facil a colonului stng, mai
ales dac folosim pensa Ligasure.
Intraoperator evaluarea vascularizaiei la nivelul capetelor
digestive de anastomozat se face prin aprecierea coloraiei, prezenei
peristalticii i a sngerri la nivelul tranelor. Ecografia Doppler i
injectarea de fluorescein pot permite evaluarea viabilitii intestinale
intraoperator, dar aceste metode nu au intrat n practica clinic
curent.(4, 10)
De asemenea, o serie de afeciuni sistemice pot influena
negativ vascularizaia colonului: ateromatoza generalizat la marii
fumtori, insuficiena cardiac, hipertensiunea arterial, diabetul
zaharat, etc. Iradierea preoperatorie n cancerele rectale produce
modificri radice ale vascularizaiei cu efecte negative asupra
vindecrii.
Tehnica suturii n chirurgia colo-rectal este foarte
important i depinde de o serie de factori care in de tipul de sutur
(manual sau mecanic), materialul de sutur, modalitatea de
realizare i mai ales de experiena i abilitile echipei chirurgicale,
acesta din urm fiind poate cel mai important element n evoluia
vindecrii unei anastomoze.
Nu exist nc un consens referitor la execuia unei anastomoze ntr-
un singur strat sau n dublu strat, acestea depinznd de experiena
fiecrui centru chirurgical i de preferinele fiecrui chirurg.
Mai multe studii au demonstrat c sutura n dublu plan nu
asigur o protecie suplimentar n cazul anastomozelor termino-
terminale colorectale, producnd o ischemie mai mare, necroz
tisular i o ngustare a lumenului, numrul fistulelor anastomotice
fiind comparabil cu cel al anastomozelor executate ntr-un singur
plan.(2) n schimb pentru anastomozele latero-laterale ileo-colice
sau colo-colice proximale, consider c sutura n dublu plan este mult
mai sigur, oferind o etaneitate i o viabilitate mult mai bun a
anastomozei.
93

Calitatea i tipul materialului de sutur reprezint un factor


important n vindecarea unei anastomoze. Firele lent resorbabile
poliglactinul (Vicryl), poligliconat (Maxon) sau polidioxanon (PDS)
au o serie de avantaje incontestabile (mare putere de reinere a
esuturilor, reacie tisular minim, nu favorizeaz infecia sau
formarea granuloamelor, absorbie eficient, etc.) fiind folosite actual
de majoritatea chirurgilor la realizarea anastomozelor n mono- sau
dublu plan. Firele neresorbabile sintetice poliester, poliamida i
polipropilena - au o capacitate prelungit de meninere a rezistenei
tisulare, fiind folosite n special la anastomozele realizate ntr-un
singur strat.
Firul monofilament lent resorbabil tip 2-0, 3-0, cu ac
atraumatic curb, insertizat, ndeplinete cel mai mult din calitile
unui material ideal n ceea ce privete vindecarea unei anastomoze
colo-rectale.
Sutura cu fir continuu sau cu fire separate este un subiect
mult dezbtut, ambele metode avnd avantaje i dezavantaje. n
primul caz se asigur o etaneitate mai bun a anastomozei i o
distribuie mai echilibrat a tensiunii parietale la nivelul suturii, este
mai rapid, dar prezint un risc mai mare de ischemiere tisular i
tardiv de stenoz; acest tip de sutur necesit de regul un fir
monofilament.(4, 11) n cazul anastomozelor termino-terminale,
pentru a evita ischemierea datorat suturii surjet, unii autori
recomand sutura discontinu cu fire de tip multifilament pentru a
evita excesul de material de sutur la nivelul anastomozei, acesta
fiind mai uor manevrabil.(4)
Modalitatea de refacere a continuitii digestive dup
rezecii colonice sau colo-rectale depinde de localizarea anastomozei,
de diferena de calibru dintre cele dou segmente digestive i de
experiena chirurgului. Exist numeroase variante tehnice de
realizare a anastomozelor, cele mai comune fiind: anastomoza
termino-terminal, termino-lateral sau latero-lateral efectuate n
dublu strat sau monoplan. Anastomoza termino-lateral este preferat
de muli chirurgi pentru hemicolectomia dreapt sau dup rezecia
anterioar de rect. Personal consider c ileotransversoanastomoza
94

latero-lateral n dublu strat dup hemicolectomia dreapt este cea


mai simpl i sigur modalitate tehnic de urmat, innd cont c
majoritatea pacienilor care impun aceast intervenie sunt vrstnici,
anemici i hipoproteici. Se poate realiza n condiii de siguran chiar
i n urgen, n cazul tumorilor de colon drept ocluzive, la un bolnav
nepregtit, cnd exist o incongruen marcat a capetelor de sutur.
(12)
Pentru rezeciile de colon stng i cele colorectale,
anastomoza termino-terminal poate fi singura modalitate tehnic
aplicabil, putndu-se realiza fie manual, fie utiliznd suturile
mecanice.

n cele ce urmeaz voi acorda o atenie deosebit suturilor
mecanice, considernd c utilizarea lor n chirurgia colorectal are o
importan major n evoluia bolnavului.
Introducerea dispozitivelor de sutur mecanic n urm cu
30 ani a schimbat radical practica chirurgical i a modificat
conceptual diferitele tehnici de sutur intestinal.(13) Folosirea
acestora a determinat o rat mai sczut a eecurilor tehnice,
conferind o siguran mai mare a liniilor de sutur i facilitnd
realizarea anastomozelor n regiuni anatomice dificile, referindu-ne
aici la chirurgia rectului, greu de abordat deseori. Astfel, utilizarea
dispozitivelor de sutur mecanic a permis confecionarea
anastomozelor colorectale joase crescnd numrul operaiilor
sphincter-saving, putnd salva pn la 12% din cazuri de finalizri
cu anus iliac definitiv (14) i oferind astfel pacientului o calitate
superioar a vieii n absena colostomiilor debilitante.
Realizarea suturii digestive cu ajutorul staplerelor are o serie
de avantaje: se obine o anastomoz mai uniform, presiunea
exercitat la nivelul suturii este egal, este mai rapid, asigur o
vascularizaie mai bun la nivelul tranelor i permite efectuarea
anastomozelor n regiuni anatomice dificile.(4) Confecionarea
agrafelor de sutur din titan determin o reacie tisular minim i nu
mpiedic efectuarea postoperatorie a investigaiilor imagistice de
rezonan magnetic.
95

Iniial, pe parcursul primelor decenii ale suturilor mecanice,


n anii 80-90, era utilizat tehnica single stapling technique ce s-a
dovedit a prezenta unele neajunsuri tehnice cum ar fi dificultatea
plasrii unei burse pe bontul rectal, mai ales n cazul rezeciilor de
rect anterioare joase, precum i problema discrepanei de calibru
ntre captul rectal i cel colonic. (15)
Ulterior, progresele tehnologice i dezvoltarea continu a
dispozitivelor circulare i liniare de sutur mecanic au nlturat
dificultile anterioare, prin apariia unor tehnici noi de staplaj i
anastomoz, facilitnd astfel i realizarea chirurgiei laparoscopice
colorectale. Introducerea n ultimii ani a unei noi tehnologii de
fabricare a agrafelor - directional stapling technology a oferit o
siguran de agrafare mai bun i implicit o calitate superioar a
anastomozei.
Tehnica dublului staplaj sau double stapling technique,
introdus de Knight i Griffin elimin necesitatea aplicrii unei burse
pe bontul rectal, faciliteaz accesul i secionarea distal a rectului
prin utilizarea staplerului liniar i n plus minimalizeaz riscul
contaminrii fecale intraperitoneale. (15, 16)
Exist studii care demonstreaz c prin folosirea tehnicii
dublului staplaj n rezeciile joase de rect se reduce numrul stomelor
de protecie, fapt ce confer multiple avantaje: un confort psihic
crescut bolnavului, lipsa ngrijirilor specifice stomei, absena
complicaiilor legate de stom, reducerea cheltuielilor de ntreinere
i a celor necesare la o nou intervenie pentru nchiderea acesteia.
Superioritatea suturilor mecanice asupra celor manuale este
nc un subiect deschis dezbaterilor n literatur. Studii controlate,
randomizate nu au evideniat diferene majore ntre anastomozele
manuale si cele mecanice n termeni de mortalitate, incidente tehnice,
rata fistulelor anastomotice, complicaii parietale, stricturi sau
recurene. Mai mult se consider c stricturile anastomotice sunt mai
frecvente dup suturile mecanice.
n ceea ce privete diferenele dintre sutura manual i cea
mecanic n termeni de apariie a fistulelor anastomotice, o
metaanaliz din 2002 ce include 1233 pacieni selectai din 9 trialuri
96

randomizate concluzioneaz c nu exist diferene statistice ntre cele


dou tipuri de suturi. De menionat c toate aceste trialuri au fost
realizate n anii 80-90, cnd tehnica de realizare a suturilor mecanice
i dispozitivele utilizate erau diferite fa de cele din zilele noastre.
(18)
De aceea, consider n urma experienei proprii c dispozitivele
moderne actuale de sutur mecanic i modificrile n tehnica
aplicrii lor ca double sau triple stapling tehnique, au determinat
scderea considerabil a numrului fistulelor anastomotice aprute
dup chirurgia colo-rectal, demonstrnd superioritatea net a suturii
mecanice asupra celei manuale.

n apariia i dezvoltarea fistulelor anastomotice sunt
incriminai multipli factori de risc generali sau sistemici, relaionai
cu pacientul, dar este cert c cel mai important factor de care depinde
succesul unei anastomoze este experiena i tehnica chirurgului. (4,
19)

Factori de risc sistemici (care in de pacient)
Vrsta>75 ani
Sexul masculin
Malnutriia (serum-albumine<3g/dl)
Alcoolul i fumatul
Anemia (Hb<11 g/dl i Ht<33%)
Boala neoplazic avansat
Obezitatea
Diabetul zaharat
Alte comorbiditi (insuficiena cardiac, boal
pulmonar obstructiv cronic)
Terapia cu steroizi
Radioterapia preoperatorie

Vrsta
Vrsta naintat a pacienilor reprezint un factor de risc n
apariia fistulelor anastomotice colorectale datorit existenei unor
97

multipli factori sistemici nefavorabili vindecrii: malnutriie, anemie,


diabet, carene vitaminice i comorbiditi cardio-vasculare i
pulmonare.(2, 4)
Astfel, un studiu din 2009 a relevat c dup rezeciile
anterioare de rect riscul de a dezvolta o fistul anastomotic este de
2,2 ori mai mare la pacienii cu vrsta peste 70 ani. (20)

Sexul masculin
Se consider c brbaii au un risc mai mare de a dezvolta o
fistul anastomotic. Majoritatea studiilor care au observat acest
lucru se refer doar la anastomozele colo-rectale, neexistnd date
suficiente n literatur pentru anastomozele ileo-colice sau colo-
colice. Aceasta se datoreaz n principal faptului c la sexul masculin
pelivsul osos este mai ngust, fcnd dificil efectuarea unei
anastomoze n profunzime. (20, 21) n acest sens, consider c
incidena mai crescut a complicaiilor anastomotice la brbai este
legat n principal de dificulile tehnice de realizare a suturilor, la
care se pot aduga i efectele negative generate de fumat sau
consumul de alcool. (22)

Alcoolul i fumatul
Fumatul este considerat un factor de risc major n apariia
fistulelor anastomotice n chirurgia colonic. (4, 23)
Vasoconstricia indus de nicotin conduce la limitarea
perfuziei tisulare, iar hipoxia celular indus de monoxidul de carbon
reduce presiunea oxigenului tisular, care determin diminuarea
depunerii de colagen i a rezistenei la ntindere a anastomozei. (citat
Srbu Boei - 24, 25) Fumatul crete adezivitatea i agregabilitatea
trombocitelor, conducnd la microtromboze ce afecteaz secundar
microperfuzia tisular.

Malnutriia
Muli autori consider c malnutriia reprezint cel mai
important factor sistemic de care depinde vindecarea unei
anastomoze. Malnutriia este cuantificat biochimic cel mai fidel prin
98

nivelul serum-albuminelor serice, fiind evident la un nivel sub 3


g/dl. n acest sens, Irvin constat c doar malnutriia sever care
determin pierderea unei treimi din masa corporal produce efecte
semnificative asupra vindecrii abdominale parietale i anastomotice.
(4, 26) Astfel, o pierdere n greutate preoperatorie de peste 15%
crete exponenial mortalitatea postoperatorie. Reechilibrarea
statusului nutriional al pacientului printr-o alimentaie parenteral
suplimentar pentru 7-10 preoperator poate mbunti prognosticul
i diminua complicaiile postoperatorii.

Anemia
n patologia neoplazic colo-rectal incidena anemiei este
mare, mai ales n cancerele de colon drept care se asociaz cu
sngerri oculte, persistente, ce determin o scdere semnificativ a
valorilor hemoglobinei. Importana acesteia este mai mare la
pacienii vrstnici, malnutrii, cu organism debilitat, care necesit o
pregtire preoperatorie susinut. Se cunoate faptul c pacienii
anemici au o inciden crescut n apariia dehiscenelor de plag i
a anastomozelor colonice. (4, 27) Cu toate acestea, exist studii care
au demonstrat c transfuziile de snge integral cresc incidena
complicaiilor infecioase postoperator i a dehiscenelor
anastomotice. (4, 28) Acest fapt este susinut de influena negativ
pe care o exercit transfuziile de snge asupra sistemului imun.
Personal consider c pregtirea preoperatorie a pacienilor cu
anemie sever prin transfuzii repetate de snge sau derivai este o
condiie obligatorie pentru evoluia ulterioar a bolnavilor. Acest fapt
este ntrit i de observaia c la pacienii transfuzai fistulele
anastomotice sunt mult mai rare dup hemicolectomia dreapt, fa
de cei cu anastomoze colo-rectale, la care factorul tehnic este mai
important (12).

Diabetul zaharat
Diabetul zaharat are o influen negativ asupra cicatrizrii
prin reducerea sintezei de colagen, iar prin alterarea fagocitozei i a
99

funciei leucocitelor determin o cretere a incidenei infeciilor. (4,


29)
Diabetul influeneaz vindecarea tisular i datorit hipoxiei
determinate de existena micro- i macroangiopatiei, secundare
aterosclerozei. (citat de Srbu Boei, 30)
Pacienii diabetici i cu un scor mare n evaluarea anestezic
ASA (American Society of Anesthesiology) au o rat crescut de
fistule. (21) Aceasta se poate datora unei slabe perfuzii tisulare i
riscului crescut de infecii la nivelul anastomozei i datorit afectrii
cardiace, respiratorii i renale secundare acestuia.
Teoh C. M. a constatat c la bolnavii diabetici cu rezecie
anterioar de rect riscul de apariie a fistulelor este aproape dublu
fa de cei non-diabetici, fr a avea o semnificaie statistic
important (25% vs. 13%). (21)

Boala neoplazic avansat
nc de acum 40 ani, Goligher a observat o frecven mai
mare a fistelelor colonice i recto-colonice la pacienii cu neoplasme
avansate. (4, 32) Efectele secundare induse de dezvoltarea tumoral
conduc la reducerea rezistenei organismului, iar asocierea anemiei,
malnutriiei i modificrilor imunologice sunt rspunztoare de
evoluia anastomozelor.
Carcinomatoza peritoneal prin efectele sale generale
reprezint un risc major pentru dehiscena suturilor digestive, iar
prezena celulelor neoplazice la nivelul esutului de granulaie
anastomotic i dezvoltarea rapid a acestora mrete riscul
complicaiilor anastomotice.

Obezitatea
De asemenea, obezitatea poate fi considerat factor de risc
independent n apariia fistulelor anastomotice, fiind demostrat
influena nefavorabil a acesteia n rezeciile joase de rect. St.
Benoist i colab. au evideniat incidena crescut a fistulelor
anastomotice la pacienii obezi (16%), fa de 6% din grupul celor
normoponderali n rezeciile anterioare de rect (30)
100

Terapia cortizonic
Chiar dac mult vreme s-a considerat c terapia
corticosteroid poate influena negativ vindecarea plgilor i
anastomozelor, Furst i colab. raporteaz c nu exist efecte adverse
asupra evoluiei acestora. (2) Tot n acelai sens, Schrock i colab. nu
a decelat nicio relaie ntre tratamentul cu steroizi i apariia mai
frecvent a fistulelor anastomotice. (4, 27)
Pe de alt parte, Sandberg afirm c terapia cortizonic
afecteaz vindecarea numai dac este aplicat preoperator sau n
perioada postoperatorie imediat. (citat de Srbu Boei, 33)
Implicarea acestei terapii n evoluia postoperatorie este de
importan clinic major la pacienii cu boli inflamatorii colorectale
(boala Crohn i rectocolita ulcerohemoragic), care n lipsa unui
rspuns eficient la medicaia specific, necesit tratament chirurgical.
n cazul unei complicaii acute a acestor boli (perforaie sau ocluzie)
nu se recomand efectuarea, de pricipiu, a anastomozelor digestive.
Referitor la boala Crohn, exist multiple studii care au
evideniat o rat mai mare de fistule anastomotice, chiar i atunci
cnd marginile de rezecie sunt macroscopic indemne. (13)
Deoarece administrarea de steroizi este indicat n principal
pacienilor cu boli severe cronice, este greu de apreciat efectul strict
al terapiei cortizonice asupra vindecrii anastomotice, n aceast
situaie putnd fi incriminai multipli factori defavorabili.

Radioterapia preoperatorie
Chimioradioterapia preoperatorie este indicat la pacienii
cu cancer de rect pentru reducerea volumului tumoral, dar practicarea
ei constituie un factor de risc destul de important, mai ales la cei cu
anastomoze pelvine.
Muli chirurgi efectueaz o stom derivativ temporar
pentru a minimaliza efectele unei dezuniri de anastomoz la pacienii
ce au urmat radioterapie pelvin. (34) Fistula anastomotic i
radioterapia pot contribui la formarea fibrozei pelvine i a unei
rigiditi a neorectului, astfel nct pot aprea tenesmele i
incontinen rectal.
101

n cancerul de rect, radioterapia neoadjuvant efectuat n


cure scurte (1 spt.) sau lungi (6 spt.) influeneaz negativ
vindecarea tisular i poate crete cu pn la 50% riscul de apariie al
fistulei anastomotice colo-rectale (22% vs. 11%). (21)
Alte studii nu constat o diferen semnificativ de apariie a
complicaiilor de anastomoz n urma radioterapiei preoperatorii.
(13, 27)
Pentru prevenirea fistulei este recomandabil ca rezecia
chirurgical urmat de anastomoz s fie efectuate la cel puin 3-4
sptmni de la terminarea terapiei neoadjuvante.
Un studiu experimental pe oareci, a evideniat c
administrarea suplimentar a vitaminei A preoperator ajut la
vindecarea leziunilor secundare radioterapiei. (34, 36)

Pe lng factorii de risc sistemici, n apariia i dezvoltarea
fistulelor anastomotice mai sunt implicai o serie de factori cauzali
patogenici ce influeneaz i afecteaz vindecarea anastomozelor i
care pot fi sistematizai astfel:

1.Tipul i localizarea anastomozei
2.Condiii locale (sepsa/contaminarea intraoperatorie, prezena
drenurilor, pregatirea mecanic, stomele protective)
3.Complicaii sistemice (statusul biologic i scorul ASA
preoperator, drogurile anestezice, pierderea de snge
intraoperatorie i necesitatea transfuziei de snge)
4. Factori direct dependeni de chirurg definitorii n evoluia
unei anastomoze (2)

Tipul i localizarea anastomozei
Despre tipul de anastomoz (manuale sau mecanice, ntr-un
singur strat sau duble), precum i despre maniera de execuie
(termino-terminale, termino-laterale sau latero-laterale) am discutat
pe larg anterior.
Anastomozele rectale joase au un risc semnificativ mai mare
n a dezvolta complicaii fistulare dect cele situate proximal. Un
102

studiu retrospectiv al factorilor de risc la pacienii la care se practic


rezecii anterioare de rect pentru cancer subliniaz ideea c
anastomozele joase definite sub 5 cm de marginea ano-cutanat sunt
asociate cu un risc fistular de 6.5 ori mai mare fa de anastomozele
situate deasupra acestui nivel. (13) De asemenea, tehnica exciziei
totale de mezorect (total mesorectal excision-TME), popularizat de
Heald (36), ce reprezint astzi un standard n chirurgia
neoplasmului de rect, crete incidena fistulelor anastomotice n
absena stomelor protective (25% fa de 8 %). (13)

Sepsisul local
Prezena sepsisului local preoperator (diverticulit perforat,
cancer colorectal perforat) sau contaminarea fecal intraoperatorie
determin o rat mai mare a fistulelor anastomotice prin reducerea
activitii colagenului la nivelul anastomozei (2). Indexul Mannheim
de cuantificare a peritonitelor i stadializarea Hinchey a sepsisului
intraabdominal reprezint factori predictivi semnificativi ai
morbiditii i mortalitii postoperatorii, atitudinea celor mai muli
chirurgi fiind de a nu realiza o anastomoz primar n condiii de
peritonit fecaloid . (14, 39)
Cu toate acesta trendul ultimilor ani este ctre o chirugie mai
agresiv, considerndu-se c rezecia colonic cu anastomoz
primar este fezabil chiar i n condiii de urgen, abordul etapizat
prelungind boala i debilitnd pacientul, iar procedurile chirurgicale
ulterioare putnd fi de asemenea urmate de complicaii. (14, 40)
Pelvisul trebuie considerat o zon cu risc nalt n a dezvolta
hematoame, care n juxtapoziie cu o anastomoz colorectal, pot
determina un proces septic pelvin, cu efect negativ asupra
anastomozei, fapt ce impune drenajul cvasiobligatoriu al pelvisului
dup chirurgia rectal.

Pregtirea mecanic a colonului i antibioprofilaxia
preoperatorie
Pregtirea preoperatorie mecanic a colonului a fost
considerat mult timp cel mai important factor de prevenire a
103

complicaiilor chirurgiei colorectale prin reducerea coninutului


stercoral i a ncrcturii bacteriene a colonului, precum i
manipularea mai facil a intestinului. (4, 13, 41) n ultimii 5 ani s-a
nregistrat o schimbare de atitudine privind pregtirea mecanic n
chirurgia colorectal. Studii multicentrice din 2005, 2007 i 2009
arat c nu exist diferene semnificative statistic n ceea ce privete
rata de apariie a complicaiilor fistuloase ntre pacienii care au
efectuat pregtire preoperatorie mecanic a colonului cu soluii orale
hiperosmolare (polietilenglicol) i cei fr. (13, 42) n aceast not,
tendina actual este de a renuna la administrarea de soluii orale
pentru pregtirea mecanic a colonului, adoptnd o pregtire care
combin restricia alimentar preoperatorie pentru solide (24-48h) cu
clismele evacuatorii repetate. Acest concept este recomandat n
special n chirurgia electiv a colonului stng i rectului i mai puin
n chirurgia colonului drept, innd cont de faptul c hemicolectomia
dreapt cu anastomoz ileo-colic poate fi fezabil chiar i n condiii
de urgen pe colon ocluziv.
Ali autori indic pregtirea preoperatorie la toi pacienii
operai n condiii elective, prin administrarea n pre-ziua operaiei de
soluie de Polyethylene Glycol (PEG - Fortrans), iar profilaxia
antibiotic o recomand a se efectua la inducie, ulterior
antibioterapia fiind continuat 5 zile postoperator. (4, 43)
De asemenea i atitudinea privind antibioprofilaxia
preoperatorie s-a modificat n ultimii ani, lsnd n urm pregtirea
susinut cu antibiotice orale pentru reducerea florei microbiene
intestinale n favoarea administrrii intravenoase preoperatorii unice
de antibiotice cu spectru larg (Cefalosporine de generaia III) cu
scopul de a preveni complicaiile septice postoperatorii, continuat
postoperator pentru 2-3 zile. (4, 13, 44) Aceast atitudine este
justificat de constatarea c administrarea ndelungat de antibiotice
nu scade incidena infeciilor, dar contribuie n schimb la creterea
numrului de tulpini rezistente. Prelungirea administrrii parenterale
postoperatorii de antibiotice este indicat cnd a existat o
contaminare fecal intraoperatorie, cnd durata operaiei a depit
3.5-4 h, n cazul amputaiei de rect, proteze cardiace. (4)
104


Pregtirea intraoperatorie a colonului
Practicarea n condiii de urgen (ocluzie, peritonit) a unei
anastomoze reprezint un factor de risc semnificativ de apariie a
complicaiilor anastomotice, genernd o morbiditate i mortalitate
ridicate. Acest lucru este mai evident pentru interveniile la nivelul
colonului stng, cunoscut fiind faptul c pe colonul drept rezecia cu
anastomoz primar n condiii de urgen este fezabil i sigur. (4)
n general, cei mai muli pacieni care necesit interveie chirugical
de urgen pentru complicaii colonice perforative sau ocluzive sunt
vrstnici, neoplazici, cu multiple comorbiditi asociate i status
biologic alterat. n acest context se consider prohibitiv realizarea
unei anastomoze, atitudinea ce mai potrivit fiind de rezecie cu
realizarea unei colostomii terminale.
Tentarea realizrii unei anastomoze primare se poate face n
cazuri selecionate, la pacienii stabili biologic, n condiiile unei
pregtiri mecanice intraoperatorii a colonului.
Vidanjul i lavajul cadrului colic dilatat constituie manevre
de utilitate real n executarea colectomiei d`emblee. Acest timp
operator, de multe ori minuios, se realizeaz prin diferite modaliti
tehnice: colotomie plasat n amonte de nivelul viitoarei seciuni a
colonului, cu aspiraia coninutului captului proximal, cecostomie
minim (prin baza apendicelui), evacuarea colonului fiind urmat de
splarea lumenului colic ceea ce permite golirea lumenului de materii
fecale i gaze, reducerea toxicitii coninutului intestinal i
restabilirea unei vascularizaii colonice mai eficiente. (12)
n mod obinuit pentru bolnavii cu leziuni de colon stng
ocluzive, tratamentul chirurgical poate cuprinde trei etape, prima
incluznd o colostomie de transvers sau dac este posibil o
cecostomie care ar rezolva ocluzia, urmat apoi de o rezecie cu
anastomoz i n final nchiderea colostomiei care reprezint i a
treia etap de tratament.
Stomele derivative sau de decompresiune, reprezentate de
cecostomie, ileostomie sau colostomie n continuitate, sunt indicate
ca prim timp operator cu bune rezultate la bolnavii tarai, aflai n
105

ocluzie, cnd prezint o distensie colic accentuat, iar dup 7-10


zile se poate tenta o operaie care s includ leziunea cu sau fr
suprimarea cecostomiei. (12)
Cu toate acestea, din ce n ce mai muli chirurgi recomand
colectomia subtotal cu ileo-sigmoido- sau chiar ileo-
rectoanastomoz care prezint urmtarele avantaje: evit ntreinerea
dificil i complicaiile legate de stom, realizeaz intervenia ntr-un
singur timp, reducnd astfel perioada de spitalizare i costurile
aferente acesteia.
n ceea ce privete decizia performrii anastomozelor n
condiii de peritonit, severitatea peritonitei apreciat conform
sistemului de gradare propus de Hinchey i indexului Mannheim este
cea care dicteaz atitudinea chirurgical, rezeciile cu anastomoz
primar fiind permise stadiile Hinchey I-II i MPI < 20.

n contextul realizrii unei anastomoze n condiii de urgen, se pot
aplica suplimentar metode de protecie a anastomozelor colonice
reprezentate de:
- Epiploonoplastie nu scade nici frecvena i nici gravitatea
dehiscenelor anastomotice. Dup realizarea de anatomoze
colorectale joase, forarea realizrii epiploonoplastiei poate fi la
originea unor complicaii specifice ca necroza epiploonului
pediculizat, ocluzia intestinal, recidivele neoplazice locale.
- Sonda de aspiraie nazogastric nu este justificat, atta
timp ct evoluia postoperatorie nu este grevat de un ileus dinamic,
context n care efectele sondei nazogastrice sunt benefice chiar i n
scderea ratei dehiscenei de anastomoz.
- Protecia intern a anastomozelor colorectale se face prin
plasarea n lumenul colorectal a unui tub de latex exteriorizat prin
anus. Metoda scade riscul dehiscenelor cu condiia ntreinerii
permeabilitii tubului prin lavaj la presiune joas cu lichide
antiseptice.
- Stomele protective.


106

Stomele protective
S-a observat c stomele de protecie nu previn dezvoltarea
fistulelor anastomotice, dar atunci cnd acestea apar, au rol n
reducerea complicaiilor septice, respectiv a morbiditii i
mortalitii postfistulare. Diversia fecal proximal are rolul de a
drena la exterior coninutul intestinal bogat n germeni, reducnd
astfel contactul i presiunea determinate de coninutul fecaloid de la
nivelul liniei de anastomoz. Decizia de a crea sau nu o ileostomie
sau colostomie de protecie este de multe ori o opiune subiectiv a
chirurgului generat de dificultile tehnice intraoperatorii, factorul
ce determin cel mai frecvent crearea unei stome de protecie fiind
tensiunea de la nivelul liniei de sutur. Alte condiii favorabile pentru
defuncionalizarea unei anastomoze sunt: sepsisul pelvin, pierderile
excesive de snge intraoperatorii, statusul nutriional deficitar al
pacientului i anastomozele colo-rectale ultra-joase (sub 6 cm de
marginea ano-cutanat). (2)
Cecostomia sau colostomia de protecie a unei anastomoze
colonice a pierdut teren n ultimul timp n favoarea ileostomiei care
permite o aplicare mai eficient a dispozitivului stomic (prin alegerea
celei mai potrivite topografii) i poate fi mai uor de desfiinat.
Se consider c stomele protective sunt indicate mai ales n
cazul anastomozelor manuale, putnd fi evitate n cazul celor
mecanice, care sunt considerate mai sigure. Nu exist nicio eviden
c stoma protectiv previne fistula anastomotic, dar se cunoate c
riscul septic este mult mai redus n cazul unei dehiscene
anastomotice. Cu toate acestea, Grabham a artat c colostomiile
protective au sczut frecvena fistulelor anastomotice de la 11,4% la
6,5%, iar reinterveniile au fost mai frecvente n lipsa efecturii ei
(7,3% vs. 3%). (2, 45) n acelai sens, Pakkastie i colab. a raportat
o reducere cu 50% a ratei de apariie a fistulelor, evideniate clinic i
radiologic, n cazul anastomozelor colo-rectale joase.
Studii experimentale au demonstrat c stomele derivative
proximale pot reduce metabolismul colagenului i nivelul proteinelor
anastomotice, fapt ce determin o ntrziere n dezvoltarea rezistenei
anastomotice. (2, 4, 46, 47)
107

Muli autori recomand efectuarea selectiv a stomelor de


protecie dup rezeciile de rect la pacienii cu risc crescut de fistul:
anastomoz la mai puin de 5 cm de orificiul anal, la brbai i la cei
cu inele de staplaj incomplete. (48, 49)
Ileostomia previne sau reduce complicaiile secundare
dehiscenei anastomotice dup TME la pacienii cu cancer rectal care
au efectuat radiochimioterapie neo-adjuvant. (50, 51)
n cazul anastomozelor colo-rectale, dac apare pozitivarea
testului de etaneitate (albastru de metilen sau aer), decizia de a
completa sutura cu fire separate sau de a reface anastomoza, precum
i de a efectua o stom protectiv, depinde n cea mai mare msur
de experiena echipei chirurgicale. De aceea n privina stomei
protective, multi chirurgi sunt adepii maximei: Nu m simt bine
cnd o efectuez, dar dorm mult mai bine noaptea.
Cecostomia poate fi folosit ca stoma protectiv n
anastomozele rectale joase, dar eficiena sa este mai redus dect n
cazul ileostomiei. Indiferent de alegerea fcut, suprimarea stomei
necesit o nou intervenie, care nu este lipsit de riscuri avnd
propria sa morbiditate i chiar mortalitate.
n literatur sunt raportate cazuri de apariie a fistulelor
digestive dup desfiinarea unei stomii, indiferent de natura acesteia:
ileostomie, cecostomie sau colostomie n continuitate pe transvers.
(4, 52) n cazul suprimrii colostomei, morbiditatea se poate ridica
pn la 50% din cazuri, iar mortalitatea poate ajunge la 4,5%. (4, 53)

Drenajul peritoneal
Prezena tuburilor de dren este asociat cu o inciden mai
mare a fistulelor anastomotice sau enterale, prin crearea leziunilor de
decubit, n special la pacienii cu factori de risc sistemici: malnutrii,
anemici, neoplazici. S-au efectuat multiple studii asupra rolului
drenajului perianastomotic n operaiile elective colo-rectale fr a se
ajunge la o concluzie unanim acceptat. Divergenele de opinie apar
mai ales n cazul anastomozelor colo-rectale. Pelvisul trebuie
considerat o zon cu risc crescut de apariie a hematoamelor sau a
acumulrilor seroase secundare decolrilor i exciziei totale a
108

mezorectului, acumularea acestora n vecintatea anastomozei avnd


un rsunet negativ n vindecarea acesteia.
Meade B. recomand drenajul de rutin a pelvisului dup
efectuarea TME i suprimarea acestuia la 48 ore postoperator. (37)
Un studiu randomizat nu a constatat niciun beneficiu al
drenajului profilactic al pelvisului, incidena fistulelor i severitatea
complicaiilor fiind aceeai la pacienii cu sau fr drenaj. (4, 54) Pe
de alt parte plasarea unui drenaj decliv n pelvis poate constitui o
soluie salvatoare pentru viabilitatea anastomozei, deoarece permite
eliminarea unor colecii posibil transformate purulent, mai ales dac
exist riscul contaminrii intraoperatorii.
Yeh si colab. recomand drenajul pelvisului doar n cazul
plasrii anastomozei extraperitoneal, mai ales la pacienii care au
necesitat transfuzii sanghine intraoperator. (4, 55), iar Hoffman
indic drenajul de rutin doar n cazul rezeciilor abdomino-pelvine.
(2, 56)
Dac n cazul anastomozelor ileocolice sau colocolice
drenajul nu este considerat obligatoriu (atunci cnd tehnica este
ireproabil i statusul biologic al pacientului este acceptabil), pentru
anastomozele colo-rectale, mai ales n cele joase, l consider
obligatoriu, deoarece chiar dac nu influeneaz apariia dehiscenei
anastomotice, reuete s reduc severitatea complicaiilor fistulare.
Aceeai atitudine o recomand i Jesus EC i colab. (57, 58)

Riscul anestezic i medicaia anestezic
Riscul anestezic dup criteriile ASA alturi de comorbiditi
reprezint factor de risc important fistular. Grupul ASA 4 crete
riscul dezvoltrii unei fistule de 2.5 ori, comparativ cu ASA 1-3. (32)
Medicaia anestezic poate influena evoluia vindecrii unei
anastomoze. n acest sens Neostigmina, folosit la decurarizarea
pacienilor la sfritul interveniei chirurgicale, poate determina
contracia intestinal cu impact negativ asupra anastomozei.



109

Pierderea de snge intraoperatorie


Pierderea de snge intraoperatorie reprezint un factor
negativ n vindecarea anastomotic, deoarece scade fluxul sanguin la
nivelul anastomozei, favorizeaz apariia infeciei i necrozei,
influennd astfel consecutiv prognosticul i apariia complicaiilor
anastomotice (14, 21) . Acest factor este relaionat i cu necesitatea
administrrii transfuziilor de snge ce exercit un efect
imunosupresiv asupra organismului.
ntr-un studiu din 2005, s-a constatat c un risc crescut de
fistul anastomotic l prezint pacienii care au avut o pierdere de
snge intraoperatorie mai mare de 1000 ml, dar diferena nu este
semnificativ statistic(14) .

Factorii dependeni de chirurg sunt reprezentai de tehnica
chirurgical defectuoas, tactica operatorie inadecvat, tipul
anastomozei efectuate (manual vs. mecanic), tehnica de staplare
(simpl/dubl), alegerea dimensiunii stapler-ului, integritatea inelelor
poststaplaj, verificarea intraoperatorie a integritii anastomozei. (2)
Aceti factori sunt eseniali n vindecarea i evoluia unei anastomoze
i subliniaz necesitatea supraspecializrii chirurgilor n chirurgia
colorectal. (37)

Prezena unui numr ridicat de factori de risc pre- sau intra-operatori
crete semnificativ oportunitatea apariiei unei fistule anastomotice,
putnd orienta atitudinea chirurgical:
3 factori de risc 76 % anastomoz stom protectiv
4 factori de risc 87% anastomoz + stom protectiv
5 factori de risc 100% Hartmann (NU anastomoz)
Incidena fistulelor anastomotice dup chirurgia colorectal
este semnificativ mai mic atunci cnd anastomozele sunt realizate n
circumstane ideale i n prezena unui numr redus de factori de risc.




110

Diagnostic

Diagnosticul fistulelor anastomotice colo-rectale este n
primul rnd clinic, semnele i simptomele aprute fiind determinate
de prezena infeciei.
Forma de manifestare clinic poate fi diferit mergnd de la
peritonit franc, la tulburri cardiace (de exemplu, fibrilaie atrial)
i infecii de tract respirator inferior. (1)
Exist pacieni asimptomatici sau fr o simptomatologie
tipic la care diagnosticul de fistul anastomotic se poate stabili
doar radiologic. n ambele situaii diagnosticul poate fi dificil.
Studiile anterioare (1, 59) au evideniat o serie de indicatori clinici
fistulari importani, care pot fi reprezentai de:
febr (> 38
0
C),
ntrzierea relurii tranzitului digestiv sau chiar absena lui la
mai mult de 4 zile postoperator,
staz gastric marcat evideniat sub forma de aspirat nazo-
gastric peste 200 ml/24 h sau vrsturi repetate, dar i
apariia diareei n primele 7 zile,
drenaj abdominal la nivelul tuburilor de dren > 400 ml n primele
3 zile,
reducerea diurezei (oligoanurie),
dar mai ales prezena durerii abdominale care poate avea
ntindere, caractere i intensiti diferite, n funcie de severitatea
sepsisului i de reactivitatea organismului.
Intervalul mediu de apariie a cel puin unuia dintre
indicatorii clinici fistulari este cuprins ntre 41.7 zile
postoperatorii.(60)
Prezena n primele 5 zile a dou semne concord cu
existena fistulei la 18 % din pacieni, iar existena a 3 indicatori
denot existena dehiscenei la 67% din cazuri. De aceea,
identificarea ct mai precoce a acestor semne permite stabilirea mai
rapid a diagnosticului de fistul i implicit iniierea msurilor
terapeutice specifice, chiar n absena exteriorizrii coninutului
stercoral la nivelul tuburilor de dren. (32)
111

Parametrii clinici reprezentai de temperatur, tensiune


arterial i alura ventricular sunt recomandai a fi monitorizai de
trei ori pe zi, care alturi de examinarea clinic zilnic a medicului
curant pot surprinde precoce apariia manifestrilor fistuloase.
Neglijarea vizitei n timpul week-end-ului poate ntrzia diagnosticul
precoce al unor complicaii septice i influena negativ prognosticul
pacientului.
15% din pacieni sunt diagnosticai cu fistul anastomotic
numai pe baza semnelor clinice. (1)

Exteriorizarea de coninut stercoral sau gazos la nivelul
tuburilor de drenaj peritoneal sau la nivelul plgii certific prezena
fistulelor, iar n funcie de volumul coninutului acestea se pot
clasifica astfel: cu debit redus (< 200 ml/24 ore), debit mediu (ntre
200-500 ml/24 ore) i cu debit mare (> 500 ml/24 ore). (61)
n etapa prefistular pot aprea o serie de semne clinice
generale care s ridice suspiciunea de dezunire anastomotic: febr,
frisoane, transpiraii profuze, agitaie psihomotorie, insomnie sau din
contr somnolen, tahicardie (AV>100/min), oligoanurie, tulburri
respiratorii, etc. n acest sens, P.B. Soeters a afirmat ca apariia
complicaiilor cardiorespiratorii n primele 7-10 zile postoperator
trebuie s ridice suspiciunea de fistul. (4, 14)
La un bolnav cu stare general alterat apariia oliguriei,
asociat frecvent de hipotensiune arterial, sugereaz marea dram
intraperitoneal, iar lipsa de rspuns la terapia de reechilibrare denot
instalarea rapid a ocului septic, secundar contaminrii peritoneale
cu lichid hiperseptic.
Durerea, chiar dac iniial poate lipsi i nu este specific,
ulterior este un semn cvasiprezent, avnd intensitate si localizare
variabile n funcie de severitatea i ntinderea peritonitei.
Coninutul fecaloid pe tubul de dren plasat juxtaanastomotic
apare doar la un sfert din pacieni, iar dac cantitatea exprimat este
mic, crete ansa de nchidere spontan a fistulei, pacientul avnd
un prognostic favorabil. Dac orificiul fistulos este punctiform este
posibil ca pe tubul de dren perianastomotic s se elimine doar lichid
112

purulent sau snge lacat, fetid, diagnosticul diferenial fcndu-se cu


abcesul intraperitoneal. (4)
n schimb exteriorizarea de coninut stercoral pe tuburile de
dren aflate la distan de anastomoz constituie un factor de
prognostic nefavorabil, demonstrnd instalarea peritonitei
generalizate. n acest caz defectul anastomotic este important i
necesit sanciune chirurgical de urgen.
La aproximativ 50% din pacieni pansamentul mbibat sero-
sanghinolent sau supuraia plgii poate reprezenta un semn revelator
pentru apariia evisceraiei care se poate asocia cu dezunirea de
anastomoz. Alteori fistula devine manifest la suprimarea tubului
perianastomotic cu apariia coninutului fecaloid la nivelul orificiului
tegumentar, iar repoziionarea imediat a unui nou tub poate fi de
obicei suficient, scutind bolnavul de o nou intervenie. (12)

Indicatori de gravitate ai fistulelor colorectale:
Locali:
defect al anastomozei peste 50% din circumferin
debit mare al fistulei
ileus dinamic
obstrucie colonic distal
sepsis local

Generali determinai de sepsa intraabdominal:
status nutriional i general alterat
anemie sever
febr
semne de insuficien de organ (teste de retenie azotat
crescute, oligoanurie, oc hipodinamic sau hiperdinamic,
PaO2<60 mmHg)

Examenele de laborator sunt utile pentru a aprecia statusul
biologic al pacientului i funcia diferitelor sisteme i aparate. Dintre
acestea, leucocitoza poate fi considerat un marker pentru depistarea
precoce a complicaiilor septice, hiperleucocitoza putnd indica
113

gravitatea procesului septic intraperitoneal. Alturi de leucocitoz,


anemia, retenia azotat i testele de citoliz hepatic pot fi expresia
instalrii insuficienei multiple de organ din contextul sepsisului, n
lipsa msurilor terapeutice precoce i eficiente.

Investigaii imagistice
Odat ridicat suspiciunea de fistul anastomotic, aceasta
trebuie certificat prin investigaii imagistice: radiografia abdominal
simpl, echografia abdominal, computer tomografia, clisma cu
substan de contrast hidrosolubil (Gastrografin) i endoscopia
digestiv inferioar, acestea nefiind recomandate de rutin.
Radiografia abdominal simpl nu poate certifica dehiscena
anastomotic, dar poate evidenia prezena nivelelor hidroaerice a
cror localizare i dimensiuni sunt n direct corelaie cu gradul de
parez intestinal consecutive sepsisului abdominal. Identificarea
unui pneumoperitoneu masiv poate avea valoare diagnostic pentru
instalarea unei dehiscene anastomotice.
Echografia abdominal poate evidenia colecii
intraabdominale localizate perianastomotic sau la distan, precum i
lichid liber n cavitatea peritoneal, orientnd managementul
terapeutic n cadrul contextului clinic. De cele mai multe ori este
dificil de efectuat datorit distensiei hidroaerice marcate a tubului
digestiv, iar n cazul coleciilor bine delimitate poate deveni un
mijloc terapeutic eficient (drenaj echoghidat).
Clisma pe baz de substan de contrast hidrosolubil poate
detecta fistulele anastomotice, chiar i n cazurile n care acestea nu
sunt exteriorizate, dar n strns corelaie cu expresia lor clinic. Cu
toate acestea nu a intrat n arsenalul explorrilor de rutin.
Computer tomografia cu substan de contrast este de
asemenea util n diagnosticul coleciilor intraperitoneale, inclusiv la
pacienii obezi i cu distensie abdominal marcat i poate reprezenta
o metod terapeutic prin drenajul percutanat ghidat al acestora.
Computer tomografia cu contrast rectal este superioar
clismei cu contrast, putnd identifica coleciile intraperitoneale de
114

mici dimensiuni i poate constitui n acelai timp o modalitate de


tratament prin tehnici radiologice intervenionale. (1,62)




Examen computer tomografic nainte i dup contrast rectal: se
vizualizeaz o colecie aeric adiacent anastomozei colo-colice
care ulterior se opacifiaz cu substan de contrast punnd n
eviden fistula anastomotic

Endoscopia digestiv inferioar indicat n special n
evaluarea postoperatorie imediat a anastomozelor colorectale poate
aprecia viabilitataea tranelor de anastomoz i poate identifica
prezena i mrimea defectului anastomotic, putnd constitui n
acelai timp i o metod terapeutic.



115

Tratamentul fistulelor anastomotice dup chirurgia colorectal



Recunoaterea fistulelor anastomotice nainte de instalarea
complicaiilor septice permite intervenia terapeutic n timp util,
crescnd astfel ansele de vindecare prin tratament conservator sau
minim invaziv i mbuntete prognosticul.
Fistulele dup chirurgia colo-rectal sunt mai bine tolerate
de pacieni, deoarece sunt fistule joase, care nu afecteaz major
echilibrul biologic al bolnavului. Debitul fistulei depinde de mrimea
defectului anastomotic i de libertatea tranzitului intestinal distal de
anastomoz. Dac tranzitul este normal, ansa de vindecare a
acestora este mare, chiar dac iniial au avut un debit crescut, iar
influena asupra strii generale este minim.
Msurile terapeutice care se impun n ngrijirea
postoperatorie a unui pacient potenial fistular sau fistular constituit
pot fi etapizate n trei categorii:
reguli generale de ngrijire a pacientului ce a suferit o intervenie
chirugical colorectal major
managementul terapeutic al pacientului fistular cu seps de grad
sczut, stabil bilogic
managementul terapeutic al pacientului critic, cu peritonit
generalizat i sepsis sever, relaparotomizat

Reguli generale de ngrijire a pacientului ce a suferit o
intervenie chirugical colorectal major
Urmrirea postoperatorie imediat a unui pacient ce a
beneficiat de o intervenie chirugical colorectal cu anastomoz
intestinal trebuie s conin cteva gesturi mici dar fundamentale
pentru evoluia favorabil a bolnavului: monitorizare clinic atent a
simptomelor, a semnelor abdominale i parametrilor vitali (tensiune
arterial, alur ventricular, diurez, curba temperaturii), reluarea
tranzitului intestinal. De asemenea, tuburile de dren trebuie
observate, permeabilizate, mobilizate precoce pentru a evita leziunile
de decubit i eventual lavate.
116

Pentru profilaxia complicaiilor anastomotice, n special


pentru anastomozele colo-rectale, este recomandat a se efectua
constant dilataie anal manual postoperatorie precoce sau
sfincterotomie intern parial. n cazul chirurgiei colonului stng i
mai ales a anastomozelor colorectale, tueul rectal este recomandat a
se face cu blndee n primele zile postoperator pentru a facilita
pasajul la exterior a gazelor i materiilor fecale, dar n acelai timp
poate verifica integritatea i pemeabilitatea unei anastomoze joase.
De asemenea, poate constata bombarea dureroas a fundului de sac
Douglas (iptul Douglas-ului) n cazul apariiei unei colecii
pelvine secundare dehiscenei de anastomoz.

n ultimii ani s-a pus un accent deosebit pe recuperarea
postoperatorie rapid a pacientului, lund natere un nou concept, de
fast-track recovery, ce are la baz mobilizarea precoce, reluarea
alimentaiei orale ct mai devreme i eliminarea analgeziei cu
opioide, fapt permis de aplicarea ntr-o astfel de chirugie major a
unui protocol anestezic multimodal. Acesta const din anestezie prin
intubaie oro-traheal combinat cu montarea unui cateter de
peridural care se menine postoperator pentru cteva zile i ofer
avantaje majore: controlul durerii postoperatorii, mobilizare rapid
i, cel mai important poate, reluarea precoce a tranzitului intestinal.
Ca urmare, numrul pacienilor ce necesit suport nutriional
postoperator este n scdere.

Managementul terapeutic al pacientului fistular cu seps de
grad sczut, stabil bilogic
Managementul conservator al fistulelor postoperatorii
colorectale trebuie s asigure pacientului suport nutriional i
refacerea homeostaziei pn la nchiderea spontan a fistulei sau
pn la un status adecvat pentru a suporta o intervenie chirurgical.
Pacienii cu fistule postoperatorii fr rsunet clinic
important i fr semne de sepsis major, cu tranzit intestinal i
toleran digestiv prezente, pot fi alimentai oral sau pot primi
formule enterale.
117

Generaiile curente de formule enterale sunt superioare


soluiilor de nutriie parenteral, avnd efecte benefice n susinerea
funciei i refacerea mucoasei intestinale. La pacienii cu fistule
distale, formulele de nutriie enteral pot fi administrate oral sau pe
sonda nazo-gastric. (61)
Durata tratamentului conservator este n funcie de
comportamentul fistulei. Dac nu sunt semne de nchidere spontan
ntre 4-6 sptmni de tratament conservator intervenia chirurgical
trebuie luat n considerare. (63)
Apariia semnelor de peritonit generalizat ntr-un moment
evolutiv impune reintervenia chirurgical de urgen.
n absena semnelor de peritonit generalizat, sepsisul
localizat (abces perifistular) poate fi drenat radiologic, evoluia
ulterioar a fistulei fiind spre nchidere spontan dac sunt condiii
favorabile, n funcie de mrimea defectului anastomotic.

Managementul terapeutic al pacientului critic, cu peritonit
generalizat i sepsis sever, relaparotomizat
Acest protocol terapeutic se desfoar n general n
serviciul de Terapie Intensiv, fiind condus de reanimator.
El se poate aplica preoperator dup apariia semnelor de
sepsis sever sau disfuncie organic, pn n momentul deciziei de a
relaparotomiza un pacient sau postreintervenie chirurgical.
Apariia unei complicaii anastomotice impune aplicarea
unui management terapeutic complex i agresiv adaptat fiecrui
pacient n parte pentru a limita morbiditatea i mortalitatea.
Echilibrarea volemic, suportul nutriional i antibioterapia susinut
sunt eseniale n evoluia unui pacient fistular. (61, 64)

Resuscitarea volemic constituie primul pas n terapie i
const n corectarea hipovolemiei, anemiei i restabilirea echilibrului
hidroelectrolitic prin administrare de snge i produse de snge,
precum i soluii de reechilibrare pn la atingerea parametrilor
clinici i paraclinici cvasinormali.

118



Instituirea tratamentului nutriional
Nutriia parenteral total (total parenteral nutrition TPN)
este un concept aplicat n fistulele digestive nalte, cu debit mare,
pentru a diminua pierderile hidroelectrolitice i proteice ce
depreciaz statusul nutriional al pacientului. n fistulele
postoperatorii dup chirurgia colorectal acest principiu are un rol
mult diminuat, pierderile fistulare de materii fecale n general
neavnd un impact major asupra statusului nutriional al pacientului,
ci afectndu-l mai ales prin complicaiile septice. innd cont de
aceste date, nutriia parenteral se poate aplica postoperator la
pacienii fistulari cu semne de sepsis, ce nu se pot alimenta oral din
cauza ileusului postoperator prelungit, n prezena vrsturilor de
staz repetate sau la pacienii critici ce necesit reintervenii
chirurgicale n urma complicaiilor anastomotice cu peritonit
generalizat n perioada pre- i postoperatorie pn la reluarea
alimentaiei orale. (63)
Formula standard pentru nutriia parenteral cuprinde:
70 g glucoz, 15g aminoacizi i 30 g lipide /1000 ml
necesarul zilnic de electrolii, vitamine i oligoelemente.
La pacienii debilitai major, numai administrarea de
glucoz poate suprima gluconeogeneza. Astfel, glucoza trebuie s
constituie principala surs caloric n nutriia parenteral, urmat de
grsimi.
Necesarul de ap este bazat pe consumul caloric
(1ml/kcal/24h ).
n practic necesarul caloric pentru a asigura metabolismul
bazal este calculat n baza ecuaiilor Harris-Benedict, ce se bazeaz
pe nlime, greutate, vrst i sexul pacientului astfel (61):
Pentru brbai:
Necesarul caloric bazal (kcal/zi) = 66.4730 + 13.7516 (G) +
5.0033 () 6.7550(V)
Pentru femei:
119

Necesarul caloric bazal (kcal/zi) = 65.5095 + 9.5630 (G) +


1.8596 () 4.6756(V).
Formulele actuale de nutriie parenteral total de tip all-in-
one (Kabiven

, SmofKabiven

- peripheral, central) sub form de


pungi tricamerale conin toi nutrienii n acelai ambalaj, un singur
ambalaj asigurnd nutriia parenteral total zilnic.
Mai multe trialuri clinice au demonstrat c suplimentarea
nutriiei parenterale cu Dipeptiven

la pacienii critici n perioada


ederii n Terapie Intensiv este asociat cu scderea ratei infeciilor,
diminuarea spitalizrii n Terapie Intensiv i o tendin ctre
scderea mortalitii, fa de pacienii care primesc doar nutriie
parenteral standard. De asemenea s-a demonstrat c administrarea
parenteral de glutamin ntrete aprarea imun, scurteaz durata
spitalizrii, reduce rata de mortalitate, menine integritatea mucoasei
intestinale, mbuntete balana de azot.
Dipeptiven

-ul este o soluie concentrat 20% de glutamin


perfuzabil sub form de dipeptid alanil-glutamin, pentru pacienii
aflai n stri hipercatabolice sau hipermetabolice. Utilizat ca i
supliment pentru soluiile perfuzabile de aminoacizi sau n cadrul
regimurilor de nutriie parenterala total, n doze de 0,3 - 0,6 g alanil-
glutamina / kgcorp / zi. (65)
Nutriia parenteral postoperatorie este recomandat la
pacienii care nu pot s-i acopere necesarul caloric pe cale oral sau
enteral n decurs de 7-10 zile postoperator. O preocupare major n
ceea ce privete nutriia parenteral este aceea de a nu alimenta
excesiv pacientul. Formula obinuit pentru a furniza energia zilnic
este de 25 kcal/kg corp greutate ideal. n condiii severe de stres
aceast formul poate merge pn la 30 kcal/kg corp greutate ideal.
(65)
Antibioterapia postoperatorie la pacienii cu semne de sepsis
sever trebuie instituit n concordan cu regimurile antimicrobiene
recomandate pentru pacienii cu sepsis intraabdominal stabilite de
Surgical Infection Society n baza unor studii randomizate(66, 67,
68), concluzionnd faptul c nu exist diferene semnificative n
120

termeni de mortalitate ntre acestea, ratele de succes terapeutic fiind


similare.
Regimuri antimicrobiene recomandate pentru sepsis
intraabdominal
Ageni antimicrobieni unici
Ampicillin/sulbactam
Cefotetan
Cefoxitin
Ertapenem
Imipenem/cilastatin
Meropenem
Moxifloxacin
Piperacillin/tazobactam
Ticarcillin/acid clavulanic

Regimuri combinate
Aminoglicozide plus agent antianaerob (clindamicin sau
metronidazole)
Aztreonam plus clindamicin
Cefuroxime plus metronidazole
Ciprofloxacin plus metronidazole
Cefalosporine de generaia a IIIa sau a IV-a (cefepime,
cefotaxime, ceftazidime, ceftizoxime sau ceftriaxone) plus
antianaerob

Tratamentului antibiotic este ntrerupt dup remiterea febrei,
normalizarea leucocitozei i reluarea funciilor gastrointestinale. (67)

121

122

Managementul chirurgical al complicaiilor anastomotice


fistuloase

n 1991 The United Kingdom Surgical Infection Study
Group a definit fistula anastomotic drept exteriorizarea coninutului
intestinal de la nivelul sediului anastomozei a dou viscere cavitare.
(5)
Muli autori mpart fistulele anastomotice n funcie de
prezentarea clinic n dou categorii: subclinice i clinice.
Fistulele anastomotice subclinice sunt detectate imagistic fr
simptome sau semne abdominale.
Fistulele anastomotice clinice sunt acompaniate de semne
peritonitice, abcese intraperitoneale, seps generalizat concomitent
cu exteriorizarea de coninut purulent sau fecaloid la nivelul plgii
postoperatorii, drenurilor sau anusului.(5)
Localizarea anastomozei n funcie situarea sa
intraperitoneal sau extraperitoneal este determinant pentru
conturarea tabloului clinic al pacientului.
Fistulele anastomotice intraperitoneale mbrac de cele mai
multe ori aspectul clasic al peritonitei, fapt determinat de suprafaa
mare de expunere peritoneal.
n schimb, fistulele anastomotice extraperitoneale pot evolua
insidios, fr semne peritoneale, putnd forma abcese, care se pot
deschide intraluminal (uneori cu rezoluie complet spontan) sau se
pot deschide n marea cavitate peritoneal, genernd o peritonit n
doi timpi. (5)
Din momentul instalrii unei complicaii anastomotice,
trebuie aplicate eforturi i msuri concertate cu scopul de a limita
morbiditatea i mortalitatea generate de acestea i de a trata eficient
sepsisul rezultat.
Luna-Perez i colab. (15) constat c detectarea precoce a
complicaiilor anastomotice fistuloase i implicit iniierea precoce a
msurilor terapeutice sunt cruciale pentru evoluia unui pacient i
obinerea unor rezultate optime.
123

Apariia unei complicaii anastomotice necesit de cele mai


multe ori una sau mai multe reintervenii chirurgicale, impunnd
ngrijiri complexe de terapie intensiv, spitalizri prelungite i
consecutiv cheltuieri ridicate pentru sistemul sanitar. (69) De cele
mai multe ori reinterveniile pentru astfel de pacieni se pot termina
prin crearea de stome definitive, debilitante pentru pacient.
n managementul chirurgical al complicaiilor anastomotice
colorectale nu exist un abord standardizat ci se impune o atitudine
flexibil, dictat de evoluia clinic a pacientului, de statusul su
metabolic i de rsunetul sepsisului asupra organismului, prioritar
fiind salvarea vieii pacientului i nu salvarea anastomozei.

Managementul chirurgical al fistulelor anastomotice
poate fi condus dup trei scenarii posibile n apariia i evoluia
unei complicaii anastomotice fistuloase(5) :
fistul anastomotic intraperitoneal
fistul anastomotic extraperitoneal
fistul anastomotic + stom protectiv.

Fistula anastomotic intraperitoneal

Dehiscena anastomotic intraperitoneal cu peritonit
generalizat i sepsis sever

Pacienii care dezvolt peritonit generalizat postoperatorie
cu semne de sepsis sever (disfuncii de organe sau hipotensiune)
impun reintervenie chirurgical de urgen dup o resuscitare
adecvat rapid. Severitatea acestei complicaii este marcat de
faptul c determin pn la 90 % din mortalitatea survenit
postoperator dup chirugia colorectal. (5)
Semnele clinice locale sau generale au valoare diagnostic
important fiind reprezentate de febr, aprare muscular localizat
sau generalizat, meteorism abdominal accentuat, vrsturi. n unele
situaii diagnosticul clinic este dificil i poate deveni evident dup
mai multe zile de monitorizare clinic atent. (60)
124

De cele mai multe ori debutul unei peritonite postoperatorii


este dramatic: tahicardie, prbuirea tensiunii arteriale, transpiraii
profuze, extremiti reci, rezistena hipotensiunii arteriale la
tratamentul de refacere a volemie, anxietate i agitaie psihomotorie.
Este de fapt debutul unei insuficiene multiviscerale n care primul
sistem afectat este cel cardiovascular urmat de afectarea pulmonar
caracterizat prin polipnee i dispnee i nu n ultimul rnd de
afectarea renal caracterizat prin oligoanurie i creterea testelor de
retenie azotat. (12)
Leucocitoza (cu valori cuprinse ntre 18-40.000 elem./mm
3
)
este prezent aproape constant, leucopenia fiind un semn de
prognostic sever care apare n special la pacienii vrstnici, debilitai,
cu rezisten sczut.
Semnele locale abdominale sunt de cele mai multe ori terse:
meteorism abdominal, durere abdominal diminuat de antialgice,
posibil prezena unei aprri musculare. Uneori apar exteriorizri de
coninut purulent sau colonic pe tuburile de dren. (12)

Peritonita prin dehiscen de anastomoz este dificil de
diagnosticat la pacienii tarai la care mijloacele de aprare sunt
prbuite, neexistnd capacitatea de aprare normal, iar semnele
clinice locale sunt mult diminuate sau inexistente.
De asemenea, manifestrile clinice pot fi diferite i n
funcie de localizarea anastomozei: n dehiscenele anastomotice sau
chiar i n fistulele anastomotice dup hemicolectomia dreapt sau
colectomia segmentar de transvers, tabloul clinic poate mbrca
aspectul peritonitei generalizate de la nceput, innd cont de faptul
c extravazarea coninutului intestinal hiperseptic i difuzarea lui are
loc n cavitatea peritoneal liber. Dehiscenele anastomotice dup
chirurgia jonciunii rectosigmoidiene i a rectului pot genera un
tablou clinic de amploare mai mic, dependent de localizarea lor la
nivelul unui spaiu ngust, limitat (pelvis), dar cu consecine la fel de
grave.
Dar n fapt ce influeneaz definitiv chirurgul n decizia
sa de a relaparotomiza un pacient?
125

Lund n considerare diferiii indicatori clinici i paraclinici


ai complicaiilor anastomotice, s-a remarcat c prezena semnelor
peritonitice constituie factorul determinant n hotrrea de a
reinterveni chirugical n mai puin de 24 h de la apariia lor. Acest
fapt, dac se coreleaz i cu celelalte semne clinice sau imagistice,
faciliteaz i mai mult decizia relaparotomizrii.
O observaie deloc de neglijat este aceea a apariiei semnelor
clinice n timpul week-end-ului ceea ce poate determina o ntrziere
a adoptrii unei atitidini terapeutice optime cu pn la 3.5 zile (60).
De aceea se recomand supravegherea atent a pacienilor de ctre
echipa chirurgical n perioada postoperatorie i efectuarea regulat a
vizitelor, n special a acelor categorii de pacieni cu risc crescut n a
dezvolta complicaii fistuloase dictate de comorbiditile existente,
dificultile tehnice intraoperatorii, condiiile septice i nivelul
anastomozei. De asemenea, rezultate fals negative ale investigaiilor
imagistice pot avea acelai impact nefavorabil. (60)

Dup stabilirea diagnosticului de peritonit prin dehiscen
anastomotic, n funcie de aspectul i cantitatea revrsatului
peritoneal exteriorizat pe tuburile de dren sau chiar prin plag, de
starea general a bolnavului i de constantele biologice, reintervenia
trebuie s fie ct mai precoce.
Peritonita difuz postoperatorie prin dehiscen de
anastomoz reprezint o mare urgen din punct de vedere terapeutic.
Tratamentul esenial este cel chirurgical, iar momentul operator
optim al reinterveniei este nainte de declanarea sindromului de
disfuncie organic multipl. (12)

Reintervenia este singura ans de reuit, tratamentul chirurgical
reprezentnd un veritabil act de terapie intensiv pentru aceti
bolnavi.

Tactica chirugical va fi dictat de leziunile decelate intraoperator.

Nu exist un consens asupra definirii unui defect anastomotic
major. Unii chirurgi clasific defectele majore dup mrime (> 1
126

cm), iar alii dup circumferina anastomozei (> o treime din


circumferin). (5)
Dac intraoperator se deceleaz un defect anastomotic major
asociat cu contaminare peritoneal extensiv sau ischemie a tranelor
de anastomoz, soluia cea mai adecvat este reprezentat de
desfiinarea anastomozei cu crearea unei stome terminale.
Pentru dehiscenele anastomotice de la nivelul sigmoidului,
rectosigmoidului sau rectului, opiunea cea mai sigur este o
procedur tip Hartmann, deoarece aceasta minimizeaz posibilitatea
unei viiitoare catastrofe abdominale (5, 70) .

Intervenie tip Hartmann

O abordare alternativ poate fi reprezentat de exteriorizarea
parietal a ambelor capete de anastomoz, atitudine ce poate fi
aplicat i n cazul anastomozelor dup colectomii segmentare de
colon transvers.

Exteriorizarea parietal a capetelor de anastomoz
127

Pentru dehiscenele anastomozei ileo-colice dup


hemicolectomia dreapt atitudinea const n rezecia i refacerea
anastomozei, dup toaleta riguroas a cavitii peritoneale, n
peritonitele recente, purulente. n peritonitele fecaloide generalizate,
vechi, atitudinea cea mai sigur este desfiinarea anastomozei,
ileostomie terminal i nchiderea capatului distal.

Ocazional, se poate opta pentru refacerea anastomozei i n
alte localizri sau sutura defectului sub protecia unei stome
proximale. Aceast tactic poate expune pacientul riscului de apariie
a unei noi fistule i se poate aplica selectiv la pacienii fr semne de
sepsis, echilibrai nutriional i din punct de vedere al funciilor
vitale, fr afeciuni inflamatorii intestinale. (5) n aceast situaie
trebuie asigurate realizarea unei anastomoze fr tensiune i de
asemenea drenajul peritoneal multiplu, pentru a preveni formarea de
colecii intraperitoneale sau n vederea surprinderii eventualelor
complicaii ulterioare.

Nu exist un consens general nici n ceea ce privete definirea
defectelor anastomotice minore. Acestea sunt clasificate fie n funcie
de mrime (<1 cm) sau dup circumferin (< o treime din
circumferin). (5)
Descoperirea intraoperatorie a unui defect anastomotic minor
pune chirurgul n situaia dificil de a alege o tehnica chirurgical
adecvat, aceea cu cea mai mic morbiditate i cea mai mare ans
de succes terapeutic, ncercnd s evite alte complicaii ulterioare.
La un pacient stabil hemodinamic, cu status nutriional
cvasinormal, se poate tenta sutura defectului sub protecia unei stome
proximale i drenaj perianastomotic. Aceast decizie presupune
existena unor esuturi de bun calitate, care s reziste trecerii unor
fire de sutur separate, ceea ce nu este posibil ntotdeauna. (69, 71)
Ca msuri suplimentare de siguran se poate realiza
etaneizarea anastomozei prin epiploonoplastie sau aplicarea de
fibrin-glue. Dac esuturile apar inflamate i nu permit o astfel de
128

abordare, defectul anastomotic va trebui tratat ca fiind unul major i


msurile chirugicale adaptate n consecin.



Sutura defectului anastomotic+drenaj perianastomotic
i ileostomie derivativ

Sutura defectului anastomotic fr diversie proximal ar
trebui considerat prohibit din cauza riscurilor foarte mari de
refistulizare.
Exist situaii intraoperatorii cnd chirurgul deceleaz o mas
inflamatorie perianastomotic, ce nu permite explorarea i
identificarea defectului anastomotic din cauza riscului mare de a mri
acest defect sau de a crea unele noi prin gesturile de disecie n
esuturile inflamate, ceea ce impune limitarea interveniei
chirurgicale n sensul plasrii unor tuburi de dren n aria
perianastomotic asociat eventual cu crearea unei ileostomii sau
colostomii derivative n continuitate. n aceste condiii speciale,
reintervenia ar trebui luat n considerare nu mai devreme de 3-6
luni pentru a scdea riscul crerii de fistule enterocutanate.
Indiferent de atitudinea chirurgical adoptat, lavajul
abdomenului trebuie realizat cu rigurozitate, cu cantiti mari de
129

soluie salin. n unele cazuri se poate adopta chiar tehnica irigrii


continue postoperatorii pentru 24-48 h.
De asemenea, managementul sepsisului intraabdominal sever
poate include tehnica relaparotomiilor programate i a abdomenului
semideschis.


Fistulele anastomotice intraperitoneale cu sepsis de grad sczut
sau abcesul intraperitoneal localizat

Tabloul clinic al acestor complicaii nu mbrac dramatismul
unei peritonite difuze i devine manifest la 6-12 zile de la intervenie,
fiind dominat de semne clinice locale (mpstare dureroas sau
aprare muscular localizat n regiunea anastomozei, meteorism
moderat, etc.) la care se asociaz semne generale (febr, frisoane,
modificarea strii generale).
Deschiderea coleciei se poate face spontan prin plag sau
prin tuburile de dren, conducnd la apariia unei fistule stercorale,
dar se poate deschide i n marea cavitate peritoneal, determinnd o
peritonit fecaloid generalizat n doi timpi ce impune intervenia
chirurgical de urgen. (12)
Dac pacientul prezint semne de peritonit localizat, abces
localizat sau sepsis de grad sczut (semne documentate de infecie
sau rspuns inflamator sistemic), se ia n considerare investigarea
imagistic complex a pacientului. Aceast atitudine implic
realizarea unei computer tomografii a abdomenului i pelvisului cu
substan de contrast administrat oral, rectal sau intravenos, metod
superioar investigrii radiologice prin clism cu substane
hidrosolubile, deoarece se poate asocia i cu drenajul percutan CT-
ghidat n cazul decelrii unei colecii localizate. (5)
Dac se evideniaz imagistic un abces de mari dimensiuni
(>3 cm), abces multilocular sau abcese multiple, atitudinea
terapeutic va fi dicatat de starea clinic a pacientului i de
evaluarea mpreun cu radiologul intervenionist a fezabilitii
drenajului CT-ghidat a acestor complicaii. (1, 5, 72)
130

Pacienii vor fi abordai chirurgical conform protocolului


anterior dac nu este disponibil radiologia intervenional, dac
abcesul este inaccesibil drenajului percutan din punct de vedere al
localizrii anatomice, dac drenajul CT-ghidat percutan este
incomplet sau ineficient i bineneles dac nu se constat
ameliorarea clinic a pacientului, n caz de sepsis persistent sau
deteriorare a statusului clinic al bolnavului.
Evaluarea intraoperatorie n astfel de condiii poate fi dificil
din cauza procesului inflamator local i friabilitii esuturilor,
necesitnd o atenie deosebit n cursul explorrii intraperitoneale ce
poate genera o leziune a unei anastomoze intacte. Dac integritatea
anastomozei nu este cert se poate performa o testare a acesteia prin
insuflare transrectal de aer, Betadine sau evaluare endoscopic
intraoperaorie i tratamentul aplicat conform recomandrilor
anterioare. Calea de abord pentru abcesul peritoneal trebuie s fie
centrat la nivelul coleciei pentru a evita contaminarea peritoneal
major. Incizia iterativ median este indicat n cazul abceselor cu
localizare multipl sau mai frecvent, n cazul n care se asociaz cu
ocluzie intestinal precoce, rebel la tratamentul conservator.

n cazul n care pacienii sunt clinic stabili, pot fi abordai
conservator prin alimentaie enteral, antibioterapie intravenoas cu
spectru larg i reevaluare imagistic n dinamic pentru a aprecia
accesibilitatea drenajului percutan. Unele categorii de pacieni pot
necesita repaus digestiv complet i nutriie parenteral.
Dac diagnosticul imagistic relev un abces de mici dimensiuni (<3
cm), se recomand antibioterapia intravenoas cu cefalosporine de
generaie II sau III asociat facultativ cu aspirarea acestei colecii
CT-ghidat, dimensiunile mici ale coleciei neimpunnd plasarea unui
dren local. (72)

n ceea ce privete fistulele anastomotice intraperitoneale
subclinice, este recomandat simpla urmrire a pacientului, deoarece
majoritatea acestora ajung la rezoluie spontan. Dac fistula
131

anastomotic devine evident clinic ntr-un moment al evoluiei,


tratamentul va urma recomandrile anterioare.

Fistula anastomotic extraperitoneal

Este prin definiie localizat la nivel rectal mediu sau inferior
i este asociat anastomozelor colorectale joase sau ultra-joase,
anastomozelor coloanale sau ileoanale.
Pacienii care dezvolt dehiscene ale anastomozelor
extraperitoneale cu semne de peritonit generalizat sau sepsis sever
vor fi manageriai terapeutic la fel ca i pacienii cu complicaii
similare intraperitoneale.
O problem terapeutic se ridic n cazul n care se impune
realizarea unei proceduri de tip Hartmann cu colostomie terminal n
ceea ce privete bontul rectal distal restant care poate fi prea scurt
pentru a fi abordat sau prea larg sau inflamat pentru a putea fi suturat
sau staplat n siguran. Acest fapt impune drenaj pelvin sau
transanal eficient.
Pacienii cu fistul anastomotic extraperitoneal cu
peritonit/abces localizat i sepsis de grad sczut vor primi tratament
similar celor cu astfel de complicaii intraperitoneale.
Managementul pacienilor cu fistul anastomotic
extraperitoneal este diferit doar n cazul existenei unui abces
perianastomotic care poate fi individualizat bine delimitat sau n
continuitate cu anastomoza.
Abcesul perianastomotic individualizat situat n micul bazin
poate fi tratat conservator pn la rezoluie cu antibioterpaie
intravenoas cu spectru larg, dac este de mici dimensiuni (<3 cm).
Abcesele 3 cm pot candida la drenaj percutan CT-ghidat sau la
drenaj transrectal/transanal. Dac aceste tipuri de drenaj eueaz sau
abcesul este anatomic inabordabil, o examinare digital sub anestezie
(tueu rectal) poate permite drenajul transrectal sau trananastomotic.
(5, 72)
Pentru abcesele n continuitate cu anastomozele colorectale
joase se poate folosi terapia endoluminal cu vacuum utiliznd
132

sistemul de drenaj Endo-SPONGE



sau dac anastomoza este
accesibil transanal drenajul prin examinare rectal sub anestezie.

Terapia endoluminal cu vacuum a fistulelor anastomotice
utiliznd sistemul Endo-SPONGE

este o achiziie recent ce ofer


posibilitatea tratamentului precoce minim invaziv al fistulelor
anastomotice dup chirurgia rectal, evitnd agresiunea unei
reintervenii chirurgicale. Sistemul Endo-SPONGE

realizeaz
drenajul pe cale endoscopic al abceselor perianastomotice localizate
la nivelul pelvisului dup chirurgia rectal cu scopul de favoriza
nchiderea spontan a fistulelor prin ndeprtarea procesului local
septic. (73, 74)
Criterii de aplicare:
infecii localizate ale pelvisului secundar unei fistule
anastomotice,
orificiu fistulos accesibil endoscopic,
drenaj eficient,
mbuntirea rapid a parametrilor clinici ai pacientului.
Avantaje:
drenaj continuu,
debridarea cavitii abcesului,
reducerea mecanic a dimensiunilor abcesului,
controlul infeciei i
promovarea granulrii.
De asemenea prezint un nivel mare de acceptare i
complian din partea pacientului i poate fi fezabil n cazuri
selectate cu rezultate bune.
Sistemul Endo-SPONGE

are potenialul de a reduce


numrul reinterveniilor pentru complicaii anastomotice i implicit a
diminua morbiditatea i mortalitatea generate de acestea. Acest lucru
aduce i beneficii financiare la nivelul unitii spitaliceti prin
mbuntirea calitii tratamentului pacientului i reducerea
consecutiv a numrului zilelor de spitalizare n Terapie Intensiv i
de spitalizare total, permind o externare mai rapid i o integrare
mai rapid n societate.
133

Principiile de baz ale terapiei endoluminale cu vacuum


constau n inseria unui burete spongios din POLYURETHANE

cu
ajutorul unui endoscop flexibil n cavitatea abcesului
perianastomotic. (74) Tubul de dren trecut transrectal este conectat la
un sistem de drenaj cu vacuum. Prin sistemul de suciune se
realizeaz un drenaj continuu, evitnd acumularea secreiilor la acest
nivel. Buretele spongios induce o curare mecanic a fibrinei i o
debridare a cavitii abcesului, determinnd micorarea acesteia.
Dimensiunea buretelui se apreciaz endoscopic, uneori
putnd fi necesari pn la trei burei simultan, n funcie de mrimea
cavitii abcesului.

Sistemul Endo-SPONGE

(dup Braun Biosurgicals)



Sistemul Endo-SPONGE

trebuie schimbat la fiecare 48-72 h
pentru a fi eficient.
Dup nceperea tratamentului cu sistemul Endo-SPONGE

, se
constat o remisiune rapid a parametrilor clinici i paraclinici
inflamatori fistulari. Endoscopic se observ o reducere a cavitii
abcesului, aplicrile ulterioare de burei necesitnd o adaptare la
noile dimensiuni ale cavitii. Cnd cavitatea rezidual msoar
1x0.5 cm, se consider ncheiat tratamentul cu Endo-SPONGE

,
deoarece nu mai este posibil aplicarea unui burete cu aceste
dimensiuni. Pentru majoritatea pacienilor defectul rezidual constnd
dintr-un orificiu de mici dimensiuni, se nchide spontan, n rare
cazuri fiind necesar aplicarea endoscopic de adezivi de fibrin.

este
def
end
cn


Te

util
sele
dim
De
s f
efic
Durata med
e de 34 zile,
Pentru viito
fecte anasto
doscopic i
nd se impune



ehnica drenaj
E
Tratame
liznd colur
ecionate, a
mensiuni i c
asemenea o
fie acesibil e
cient al or
die de tratam
putnd fi co
or, previziun
omotice mai
n lipsa sem
e reinterven
jului endoscop
Endo-SPONG
entul endoco
ri biologice
atunci cnd
cnd nu sunt
o condiie es
endoscopic,
ricrei colec
134
ment prin ter
ontinuat i
nea este de p
i mari, cu
mnelor de p
ia de urgen



pic al unui ab
GE

(dup Br
opic al fistu
(Tissuecol

d defectul
t semne gene
senial este
iar anterior
cii purulen
rapia endolu
n sistem am
putea utiliza
condiia d
peritonit g
.
bces perianas
raun Biosurgi
ulelor anasto

) poate fi
anastomoti
erale sau loc
aceea ca de
metodei s
nte perianas
uminal cu v
mbulator. (73
a acest sistem
de a fi acc
generalizat,
stomotic cu sis
cals)
omotice colo
fezabil n
ic este de
cale de sepsi
efectul anast
se asigure d
stomotice, f
vacuum
, 74)
m i n
cesibile
atunci


stemul
orectale
cazuri
e mici
is. (75)
tomotic
drenajul
fie tot
135

endoscopic, fie percutanat CT ghidat. n fistulele mici, punctiforme


se mai poate tenta aplicarea endoscopic de clipsuri.

Fistula anastomotic + stom protectiv

n cazul pacienilor care dezvolt fistul anastomotic
subclinic fiind protejai de o stom defuncionalizant se recomand
supravegherea acestora sub antibioterapie intravenoas pentru 2
sptmni i reevaluare imagistic la 6-8 sptmni. Eventual se pot
asocia irigaii la nivelul ansei eferente a stomei de 2-4 ori pe
sptmn. O evaluare radiologic prin clism cu substane
hidrosolubile nainte de nchiderea stomei protective poate determina
dac fistula mai este evident sau, mai important, dac s-au dezvoltat
stricturi anastomotice n acest interval.

nchiderea spontan a fistulei se poate realiza n urmtoarele
condiii(1) :
defect al anastomozei plasat lateral i relativ de mici
dimensiuni (< 50% din circumferin)
capete de anastomoz bine vascularizate i abces
perianastomotic drenat eficient. n acest scop drenajul unui
abces peianastomotic poate fi meninut pentru mai multe
sptmni, interval direct dependent de debitul fistulei.
Drenajul poate fi suprimat atunci cnd se consider c s-a
format un traiect fistular prin maturarea fistulei cu scopul de a
permite nchiderea spontan a acesteia.
Absena obstruciei colonice distal fa de anastomoz. Acest
lucru poate fi asigurat prin inseria transrectal a unui tub de
dren, fapt ce scade presiunea intraluminal de la nivelul
anastomozei, promovnd nchiderea.
Atunci cnd aceste circumstane favorabile sunt prezente,
nchiderea spontan poate avea loc n mai mult de 50% din
cazuri. (1)
Alegerea momentului rezolvrii chirurgicale a unei fistule trebuie
corelat cu stabilitatea metabolic a pacientului i remisiunea
136

indicatorilor paraclinici de inflamaie, avnd ca markeri nivelul


stabil al proteinemiei, albuminei serice, hemoglobinei i proteinei
C reactive. Reoperaia poate fi amnat pn la 6 sptmni,
perioad necesar maturrii aderenelor, diminurii edemului de
la nivelul esuturilor pentru a conferi o accesibilitate optim
asupra ariei operatorii.

Preocuparea continu a generailor actuale de chirurgi este
de a standardiza i elabora algoritmi de tratament al fistulelor
anastomotice dup chirurgia colorectal n urma unor trialuri
clinice, lucru poate prea puin dezbtut pn astzi n literatur.


Suportul psihosocial reprezint un element important al
managementului pacientului fistular prin prisma spitalizrii
ndelungate a acestor tipuri de pacieni care au o imagine proprie
distorsionat, o calitate a vieii mult diminuat, dezvolt sindroame
anxioase, depresive i necesit eforturi mari fizice i financiare de
ngrijire din partea familiei.




137















Recomandri pentru managementul fistulelor anastomotice intraperitoneale (dup Phitayakor
Fistul anastomotic
Peritonit generalizat, sepsis sever Peritonit/abces localizat, sepsis de grad sczut Fistul subclinic
Resuscitare + intervenie de urgen
Defect minor Defect major Mas inflamatorie
Evaluare CT + clism cu contrast Observaie clinic
Desfiinarea anastomozei +
stom terminal
Refacerea anastomozei
+ diversie proximal
Exteriorizarea ambelor
capete ale anastomozei
Repararea defectului +
stom derivativ + drenaj
Drenaj + stom derivativ
Abces mare, multilocular
sau abcese multiple
Abces mic < 3 cm
Drenaj CT-ghidat Antibioterpie IV
aspiraie CT-ghidat
eec
138



Fistul anastomotic extraperitoneal
Peritonit generalizat,
sepsis sever
Peritonit/abces localizat,
sepsis de grad sczut
Fistul subclinic
Observaie clinic
Abces
Stom derivativ n funcie de
starea clinic
Clism cu contrast
Localizat n micul bazin Localizat n pelvisul superior
Abces n continuitate cu anastomoza Abces individualizat
Antibiotice IV + drenaj
CT-ghidat
Antibiotice IV + examen
rectal
Drenaj transrectal sau
transanastomotic
Drenaj transrectal
/transanastomotic/percutan
Examen rectal + drenaj
Endo-SPONGE
Vezi protocolul anterior Vezi protocolul anterior
Vezi protocolul anterior
Recomandri pentru managementul fistulelor anastomotice extraperitoneale (dup Phitayakorn R.)
139

Discuii i concluzii

Orice anastomoz indiferent de localizare i de modalitatea
tehnic de realizare poate fi urmat de o complicaie fistular. Aceasta
depinde n mare masur de factori generali ce in de pacient, dar n
primul rnd de experiena echipelor chirurgicale. De aceea consider c
chirurgia colorectal, mai ales cea oncologic, trebuie efectuat de
echipe antrenate i cu dotare corespunztoare n chirurgia de tub
digestiv. Probleme deosebite de tehnic i evoluie postoperatorie
intervin n chirurgia rectului, unde apar i cele mai multe complicaii
fistuloase, multiple studii din literatur fiind centrate pe aceste
aspecte.
Astfel, studii recente au concluzionat c n chirurgia
colorectal oncologic, sutura mecanic poate fi asociat cu o
scdere a ratei recurenei i a mortalitii de pn la 50%,
considernd c recurena poate fi atribuit sepsisului local minor,
eliberrii de citokine inflamatorii i atenurii imunitii antitumorale
locale, teorii nedovedite ns practic.(37) De asemenea, un raport
recent subliniaz interrelaia dintre complicaia anastomotic
fistular i creterea mortalitii la 30 de zile (18.3% n grupul
fistular versus 3.5% n grupul non-fistular), frecvena recurenelor
locale (18.3% versus 9.8% n grupul non-fistular) i scderea
supravieuirii la 5 ani (55% versus 60% n grupul non-fistular).(37,
76)
Drept urmare, cu toate c cheltuielile iniiale determinate de
achiziia dispozitivelor de sutur mecanic sunt mai ridicate,
costurile finale de spitalizare sunt semnificativ mai mici dect efortul
financiar impus de terapia complex, ngrijirea i spitalizarea
ndelungat a unui pacient cu complicaii anastomotice fistuloase sau
peritonitice, beneficiile aduse pacientului prin rata sczut a
complicaiilor i recuperarea mai rapid justificnd preul ridicat al
device-urilor.
Decizia alegerii uneia dintre cele dou tehnici, manual vs.
mecanic, aparine chirurgului n funcie de experiena personal, de
factorii circumstaniali i de resursele disponibile. Stomele de
140

protecie pot diminua complicaiile, morbiditatea i mortalitatea


determinate de fistule, fapt ce recomand practicarea lor la pacienii
cu factori multipli de risc i n special n anastomozele colorectale
joase. Astfel mortalitatea postoperatorie este mai mare atunci cnd
nu este efectuat o stom protectiv (10.4% vs. 4.1%). (2)

Din punct de vedere al cheltuielilor de ngrijire, un studiu a
lui Koperna din 2003 a demonstrat c costul mediu de spitalizare la
pacienii cu fistule anastomotice colo-rectale este de 3 ori mai mare
dect la pacienii fr complicaii. (50)
Braga i colab. au evideniat ideea c 60% din costurile suplimentare
generate de o fistul anastomotic sunt atribuite spitalizrii
ndelungate (incluznd i ederea n Terapie Intensiv), restul de 40
% fiind utilizate pentru diagnostic i tratament. (5)

Nu exist un consens general asupra posibilitilor de
tratament al complicaiilor fistuloase, acestea depinznd de
severitatea sepsisului, de statusul biologic al pacientului i de
localizarea anastomozei. De aceea, atitudinea terapeutic trebuie s
fie adaptat fiecarui caz urmrind nite linii directoare date de
ghidurile terapeutice.
Managementul chirurgical al unui pacient fistular i decizia
de a realiza sau nu o stom n momentul reinterveniei - posibil cu
caracter definitiv - sunt dictate de gradul defectului anastomotic i
severitatea contaminrii peritonitice, fie prin prezena abceselor
perianastomotice, fie prin peritonita difuz fecaloid. Ca o regul
general, atunci cnd defectul anastomozei este mai mare de 50% din
circumferin sau n prezena abceselor extensive sau peritonitei
fecaloide se impune desfiinarea anastomozei cu construirea unei
stome, mai ales la pacienii debilitai, cu risc crescut.
Succesul terapeutic al unui pacient fistular depinde de
precocitatea diagnosticului i de iniierea rapid a mijloacelor de
terapie specific care trebuie s includ un abord multidisciplinar
ntre chirurg, anestezist-reanimator i radiolog intervenionist.

141

Ratele de mortalitate raportate n literatur, atribuite apariiei


complicaiilor anastomotice fistuloase i reinterveniilor impuse de
sepsa abdominal sunt cuprinse ntre 6.25% i 18.3%. (1)

BIBLIOGRAFIE
1. Khan A.A., Wheeler J.M.D., The management and outcome of
anastomotic leaks in colorectal surgery, Colorectal Disease, 2007, 587
592
2. Bielecki K., Gajda A., The causes and prevention of anastomotic
leak after colorectal surgery, Warsaw, Poland, KLINICKA
ONKOLOGIE ZVLTN SLO, 1999, 25-30
3. Muller F., Schmidt W., Treatment of anastomotic leakage after colon
and rectum resection, Br. J. Surg, 1994, v.81
4. Srbu Boei Mirela Patricia, Actualiti despre fistulele digestive
postoperatorii etiopatogenie, diagnostic i tratament, Ed. Medical
Celsius, Bucureti, 2006
5. Phitayacorn R., Delaney C.P., Reynolds H.L. - Standardized
algorithms for management of anastomotic leaks and related abdominal
and pelvic abscesses after colorectal surgery, World J Surg, 2008, 32:
1147-1156
6. Moritz E., Achleitner D., Holbling N. et al., Single vs. Double
stapling technique in colorectal surgery: a prospective, randomized
trial, Dis. Colon Rectum 1991,34,495-7
7. Bokey E. L., Chapins P. H., Fung C et al., Postoperative morbidity
and mortality following resection of the colon and rectum for cancer,
Dis. Colon Rectum 1995, 38,480-7.
8. Goligher J. C., Giahem N. G., De Dombal F. T. et al., Anastomotic
dehiscence after anterior resection of rectum and sigmoid, Br. J.
Surg. 1970,57,109-118
9. Keighley M.R.B., Williams N. S., "Surgery of the anus, rectum
and colon", 1993
10. Carter M.S., Fantini G.A., Qualitative and quantitative fluorescein
fluorescence in determining intestinal viability, Am J Surg 1984,
147:117
142

11. Moriura S., Kobayashi I., Ishiguro S., Continuous mattress suture
for all hand-sewn anastomoses of the gastrointestinal tract, Am J Surg,
2002, 184: 446
12. Popescu R., Tez doctorat: Complicaiile cancerului de colon
Strategie terapeutic, nr. pagini 402, UMF Gr. T. Popa Iai, 2007
13. Mortensen N.F., Intestinal Anastomosis, ACS Surgery: Principles
and Practice, 2008
14. Soeters P.B., de Zoete J.P.J.G.M., Colorectal Surgery and
Anastomotic Leakage,
Digestive Surgery, 2002, 19:150155
15. Shrikhande S.V., Outcomes of resection for rectal cancer in India:
The impact of the double stapling technique, World Journal of Surgical
Oncology, 2007
16. Cohen Z., Myers E., Langer B., Taylor B., Railton RH., Jamieson
C., Double stapling technique for low anterior resection. Dis Colon
Rectum 1983, 26:231-235.
17. Popescu R., Sarbu V., Iusuf T., Dan C., Munteanu I., Consideratii
cost-eficienta intre suturile mecanice si cele manuale in chirurgia
colo-rectala, publicat in suplimentul cu rezumate al revistei Chirurgia
in cadrul celui de-al XXV-lea CongresNational al Societatii Romane
de Chirurgie, Cluj 3-6 mai 2010.
18. Silva Lustosa S.A., Stapled versus handsewn methods for colorectal
anastomosis surgery: a systematic review of randomized controlled
trials, Sao Paulo Med J/Rev Paul Med 2002;120(5):132-6.
19. Fielding L.P., Stewart-Brown S., Blesowski L., Anastomotic
integrity after operations for large-bowel cancer: a multicenter study, Br
Med J, 1980, 281:411
20. Yueh T.C, ChangM S.C., The risk factors of anastomotis leakage
and influence of fecal diversion after resection of rectal cancer, J Soc
Colon Rectal Surgeon, Taiwan, 2010
21. Teoh C.M., Gunasegaram M.S., Review of risk factors associated
with the anastomosis leakage in anterior resection in Hospital Universiti
Kebangsaan Malaysia, Med J Malaysia , 2005
22. Popescu R., Srbu V., Iusuf T., Dan C., Hricu M., Factori de risc
n apariia i evoluia fistulelor anastomotice dup chirurgia electiv
143

colo-rectal, A XXXII-a Reuniune a Chirurgilor din Moldova


"Iacomi-Razeu", A V-a Conferin Internaional de Chirurgie,
Piatra-Neam, 7-10 octombrie 2010
23. Sorensen L.T., Jorgensen T., Kirkeby L.T., Smoking and alcohol
abuse are major risk factors for anastomotic leakage in colorectal
surgery, Br J Surg , 1999, 86:927
24. Jensen J.A., Goodson W.H., Cigarette smoking decreases tissue
oxygen, Arch Surg, 1991, 126:1131
25. Jorgensen L.N, Kallehave F., Christensen E., Less colagen
production in smokers, Surgery 1988, 123:450.
26. Irvin T.T., Factors affecting wound healing, n: Wound healing.
Principles and practice, London, 1981
27. Schrock T.R., Deveney C. W., Dunphi J.E., Factors contributing to
leakage of colonic anastomoses, Ann Surg, 1973, 177:513
28. Tadros T., Wobbes T., Hendricks T., Blood transfusion impairs the
healing of experimental intestinal anastomosis, Ann Surg, 1992,
215:276
29. Ehrlichmann R.J., Seckel B.R., Bryan D.J., Common complications
of wound healing. Prevention and management, Surg Clin North Am,
1991, 71:1323
30. Carrico T.J., Mehrhof A.I.J., Biology of wound healing, Surg Clin
North Am, 1984, 64:721
31. Goligher J.C., Graham N.G., Anastomotic dehiscence after anterior
resection of rectum and sigmoid, Br J Surg, 1970, 50:109
32. Pavalkis D., Anastomotic leakage in colorectal cancer surgery,
Medicina, 2001, 39:421-425
33. Sandberg N., Time relationship between administration of cortisone
and wound healing in rats, ActaChir Scand, 1964, 127:446
34. NasirKhan M.U., Abir F., Longo W., Kozol R., Anastomotic
disruption after large bowel resection, World J Gastroenterol 2006
April 28; 12(16):2497-2504
35. Suding P., Jensen E., Abramson M.A., Definitive Risk Factors
for Anastomotic Leaks in Elective Open Colorectal Resection, Arch
Surg. 2008;143(9):907-912
144

36. Winsey K., Simon R.J., Levenson S.M., Seifter E., Demetriou
A.A., Effect of supplemental vitamin A on colon anastomotic healing
in rats given preoperative irradiation. Am J Surg 1987; 153:153-156
37. Meade B., Moran B., Reducing the incidence and managing the
consequences of anastomotic leakage after rectal resection, Colorectal
Research Unit, UK
38. Heald R.J., Moran B. J., Rectal cancer: the Basingstoke experience
of total mesorectal excision 1978-1997, Arch Surg 1998; 133:894-899
39. Schilling M.K., Maurer C.A., Kollmar O. et al., Primary vs.
secondary anastomosis after sigmoid colon resection for perforated
diverticulitis (Hinchey stage III and IV): A prospective outcome and
cost analysis. Dis Colon Rectum 2001;44:699705.
40. Biondo S., Role of resection and primary anastomosis of the left
colon in the presence of peritonitis.,Br J Surg 2000;87:15801584.
41. Bucher P., Gervaz P., Soravia C., Randomized clinical rial of
mechanical bowel preparationversus no preparation before elective
colorectal surgery, Br J Surg, 2005; 92:409
42. Slim K., Updated systematic review and meta-analysis of
randomized clinical trials on the role of mechanical bowel preparation
before colorectal surgery, Ann Surg. 2009 Feb;249(2):203-9
43. Nichols R.L., Smith J.W., Current practices of preoperative bowel
preparation among NA colorectal surgeons, Clin Infect. Dis, 1997,
24:609
44. Jimenez J.C., Wilson S.E., Prophylaxis of infection for elective
colorectal surgery. Surg Infect., 2003; 273-80
45. Grabham J.A., Coleman M.G., Moss S., Thompson M. R. ,
Wessex colorectal cancer audit: anastomotic leakage following
elective anterior resection, Br.J. Surg. 1996, v. 83., supp 1, p. 22
(LGI014).
46. Bielecki K., Grotowski M., Influence of proximal and diverting
colostomy on the healing of left-sided colonic anastomosis: an
experimental study in rats.", Int. J. Colorect. Dis. 1995,10,193-6
47. Uden P., Blomgnist P., Jiborn H.,Zederfeldt B., Influence of
proximal colostomy on the healing of a left colon anastomosis: an
experimental study in the rat, Br.J. Surg. 1997,75,(4), 325-9
145

48. Kumar A., Daga R., Anterior resection for rectal carcinoma risk
factors for anastomotic leaks and strictures, World Journal of
Gastroenterology 2011, 1475-1479
49. Laxamana A., Solomon M.J., Cohen Z., Feinberg S.M., Stern
H.S., Long-term results of anterior resection using the double-
stapling technique. Dis Colon Rectum 1995; 38: 1246-1250
50. Del Rio P., DellAbate P., Soliani P., Defunctioning stoma in high-
risk rectal anastomosis, ACTA BIOMED 2009; 80: 234-237
51. Gastinger I. , Marusch F., Steinert R., Wolff S., Koeckerling F.,
Lippert H., Protective defunctioning stoma in low anterior resection
for rectal carcinoma. Br J Surg 2005; 92: 1137-1142
52. Phang P.T., Hain J.M., Techniques and complications of ileostomy
takedown, Am J Surg, 1999, 177:463
53. Kyle S., Isbister W.H., Colostomy closure, Aust. N.Z.J. Surg., 1989,
59:53
54. Merad F., Hay J.M., Is prophylactic pelvic drainage useful after
elective rectal or anal anastomosis? A multicenter controlled
randomized trial., Surgery 1999, 125:529
55. Yeh C.Y. i colab, Pelvic drainage and other risk fatcors for leakage
after elective anterior resection in rectal cancer patients: a prospective
study of 978 patients, Ann Surg, 2005, 241:9
56. Hoffman J., Shokouh-Amiri M., Deamm P., Jensen R. , A
prospective, controlled study of prophylactic drainage after colonic
anastomosis", Dis. Colon Rectum; 1987,30,449.
57. Rudinskaite G., Risk factors for clinical anastomotic leakage
following the resection of sigmoid and rectal cancer, Lithuania,
Medicina (Kaunas) 2005; 41(9)
58. Jesus E.C., Karliczek A., Matos D., Castro A.A., Atallah A.N.,
Prophylactic anastomotic drainage for colorectal surgery. Cochrane
Database Syst Rev 2004;18:CD002100
59. Alves A., Panis Y., Pocard M. et al., Management of anastomotic
leakage after nondiverted large bowel resection. J Am Coll Surg
1999; 189: 5549.
146

60. Doeksen A., Tanis P.J., Vrouenraets B.C., Factors determining


delay in relaparotomy for anastomotic leakage after colorectal
resection, World J Gastroenterol 2007 July 21; 13(27): 3721-3725
61. Farid M., Fecal fistula: what is new, Egyptian Journal of
Surgery, 2004, vol. 23, nr. 4
62. Danse E., Goncette L., Kartheuser A., Optimal diagnosis of
anastomotic colorectal leak by combination of conventional colonic
enema and CT, JBRBTR, 2007, 90: 526-527.
63. Samuel-Sorin S., Munteanu I., Burcoveanu C., Stoica S.A. - The
Conservative Treatment in Postoperative External Digestive Fistulas
- Publicat in cartea de rezumate a 1st International Congress on Side
Effects in Medicine 2009
64. Munteanu I., Padureanu S., Stefan S., Popescu R.- Predictive
Value of Risk Factors for Post-operative Anastomotic Dehiscences in
Colo-rectal Cancer Resections and Multidisciplinary Therapeutic
Management Principles - prezentat la al V-lea Congres EMCCC
2010, 28-30 martie 2010 Nice, Franta; publicat in Annals of
Oncology (The ESMO journal).
65. Braga M., Ljungqvist O., Soeters P., Fearon K., Weimann A., F.
Bozzetti F., 2009 European Society for Clinical Nutrition and
Metabolism. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery,
Clinical Nutrition 28 (2009) 378386
66. Mazuski J.E., Sawyer R.G., Nathens A.B., et al., The Surgical
Infection Society guidelines on antimicrobial therapy for intra-
abdominal infections: evidence for the recommendations, Surg Infect
2002; 3:175233
67. Wong P.F., Gilliam A.D., Kumar S., Shenfine J., O'Dair G.N.,
Leaper D.J., Antibiotic regimens for secondary peritonitis of
gastrointestinal origin in adults, Cochrane Database Syst Rev 2005
68. Malangoni M.A., Inui T., Peritonitis the Western experience,
World Journal of Emergency Surgery 2006, 1:25
69. Mogo D.,Vasile S. Cancerul de colon, Ed. AIUS, Craiova,
2000
70. Oncel M., Remzi F.H., Perioperative complications in colorectal
surgery. Clin Colon Rectal Surg, 2003, 16:143152
147

71. Neagoe G., Neagoe O. Tratamentul actual al fistulelor digestive


externe, Ed. Radical, D.T.Severin, 2001
72. Haaga J.R., Nakamoto D., Computed tomography-guided
drainage of intra-abdominal infections, Curr Infect Dis Rep, 2004,
6:105114
73. Weidenhagen R., Gruetzner K.U., Wiecken T., Spelsberg F.,
Endoscopic vacuum-assisted closure of anastomotic leakage
following anterior resection of the rectum: a new method, Surg
Endosc, DOI 10.1007
74. Weidenhagen R., Gruetzner K.U., Wiecken T., Spelsberg F.,
Endo-SPONGE, B. Braun Biosurgicals
75. Del Rio P., DellAbate P., Soliani P., Ziegler S., Arcuri M.,
Endoscopic treatment of esophageal and colo-rectal fistulas with
fibrin glue, ACTA BIOMED 2005; 76; 95-98
76. Brannagan G., Finnis D., Prognosis after anastomotic leakage in
colorectal surgery, Colorectal Dis., 2004; 6:31


148


149

CAPITOLUL IV
FISTULELE ENTERALE

Autor: Dr. Serghei Padureanu
Conferentiar universitar UMF Gr. T. Popa Iai
Medic primar chirurg Spitalul de Urgen Sf. Spiridon Iai

Cu toate progresele nregistrate n medicin (chirurgie, terapie
intensiv i nutriie) mortalitatea pacienilor cu fistule enterale
rmne foarte ridicat (10-30%), n special din cauza complicaiilor
septice i a malnutriiei.

Clasificarea fistulelor se poate face dup anatomia structurilor
implicate, dup cantitatea i compozitia drenajului i dup
etiologie.
Clasificarea etiologic:
Afeciuni ale intestinului care se extind ctre structurile din
jur;
Afeciuni extraintestinale care se extind la intestinul normal;
Traumatisme ale intestinului normal;
Dezuniri anastomotice postoperatorii.

Fistulele dintre tractul digestiv i piele pot fi clasificate n:
Postoperatorii i Spontane
Aproximativ 75% apar ca urmare a interveniilor chirurgicale
pentru afeciuni neoplazice, afeciuni inflamatorii sau pentru
aderente.
Restul de 25% nu apar n legatura cu o intervenie
chirurgical, aceste fistule spontane apar la pacieni cu cancer sau
dup radioterapie sau la pacienii cu afeciuni inflamatorii intestinale,
diverticulite sau ischemie intestinala.




150

Clasificarea anatomic

Fistulele pot comunica cu pielea (fistule externe) sau cu
diferite organe intraabdominale (fistule interne)

Prevenirea apariiei fistulelor postoperatorii
Exist o serie de caracteristici nutriionale care pot sugera
un risc crescut de apariie a fistulelor anastomotice:
Pierderea a 10-15% din greutatea corporal n decurs de 3-4
luni.
Albumina seric mai mic de 3 mg/dl
Imposibilitatea de a efectua activiti zilnice obinuite din
cauza slbiciunii i a oboselii accentuate(4)

Intervenia chirurgical planificat trebuie amnat pentru a
corecta aceste anomalii reducnd astfel riscul dehiscenei
anastomotice.
Pregatirea mecanic i cu antibiotice a intestinului reduce
coninutul intestinal i flora bacterian asigurnd o bun profilaxie a
fistulelor. Exist ns studii recente care atest c pregatirea
mecanic, n special cu polietilen glicol, nu ofer nici un beneficiu,
chiar, din contra, poate crete riscul apariiei fistulelor.(5)
n cazurile operate n urgen nu putem optimiza starea de
nutriie a pacientului i nici nu putem pregti intestinul. n aceste
cazuri accentul se pune pe terapie intensiv adecvat cu refacerea
volumului circulant, normalizarea hemodinamicii, antibioterapie
adecvat i o tehnic chirurgical meticuloas. Hemostaza
minuioas va scdea riscul apariiei abceselor, realizarea
anastomozelor n esut sntos bine vascularizat i va crete ansele
de vindecare fr complicaii.

Diagnostic, evaluare i management
Indiferent de etiologie sau de natura fistulei tratamentul
pacienilor are urmtoarele obiective:
Restabilirea continuitii intestinului
151

Restabilirea posibilitii alimentaiei orale


nchiderea fistulei
ngrijirea pacienilor cu fistule enterocutanate cuprinde mai
multe etape:
Etapa 1.Recunoatere i stabilizare
Etapa 2.Investigaii
Etapa 3.Decizie
Etapa 4.Tratament definitiv
Etapa 5.Vindecare

Etapa 1. Cuprinde mai multe aciuni

Identificare i Resuscitare
Pacientul chirurgical poate avea o stare general bun n
prima sptmna postoperator, dar poate avea o ntrziere a
reluarii tranzitului intestinal i poate prezenta febr. Poate
aparea eritem la nivelul plgii operatorii urmat de o secreie
purulent care este urmat n scurt timp de drenajul unui
coninut intestinal.
n acest stadiu diagnosticul este clar i se trece la ngrijirea
unui pacient potenial critic.
Aceti pacieni au fost agresai de afeciunea de baz pentru
care au fost operai, de pregtirea preoperatorie a intestinului,
de un aport alimentar postoperator minim i de starea septic
astfel nct au un deficit de volum important. Din aceasta
cauza primul lucru care trebuie fcut este refacerea volumului
circulant folosind soluii cristaloide i coloide pentru a
normaliza oxigenarea tesuturilor. Hematocritul trebuie
meninut la cel puin 30%. De asemenea, albuminele trebuie
meninute n jurul valorii de 3.0mg/dl
Controlul sepsisului prin drenaj percutan sau deschis
Scurgerea coninutului intestinal n afara intestinului poate
duce la apariia peritonitei generalizate sau a unor abcese
legate de aparitia fistulei. Tratarea sepsisului care poate duce
la decesul pacientului este o prioritate absolut.
152

Practic, pacienii septici trebuie explorai pentru a drena


abcesele. n acest timp se vor face fistulografii prin injectarea
substantelor de contrast hidrosolubile n cavitatea abcesului.
De asemenea, se poate apela la drenajul percutan la pacienii
nonseptici. Plasarea cateterelor venoase centrale pentru
nutriie parenteral va fi ntrziat pentru 24 ore dupa
drenajul focarelor septice deoarece bacteriemia care apare
dup aceast procedura poate duce la insamintarea cataterelor
i septicemie. Folosirea antibioticelor la bolnavii cu fistule
enterocutanate trebuie fcut doar pentru infecii bine definite
(antibiograma) pentru a evita selectarea microorganismelor
rezistente (1,3,7).
Controlul drenajului fistulei i ngrijirea pielii
n acelai timp cu drenajul abceselor trebuie avut n vedere
controlul drenajului fistulei i o ngrijire adecvat a pielii care
s previn iritarea tegumentelor i a structurilor peretelui
abdominal. Un perete abdominal sanatos este o premiz bun
pentru rezolvarea fistulei intestinale. Fistulele cu debit foarte
mic pot fi tratate cu pansamente uscate, dar odat tegumentul
cicatrizat peste fistul poate aparea un abces. De aceea se
recomand plasarea unui tub de dren moale aspirativ n plag
avnd i o priz de aer corespunztoare. Protecia
tegumentelor de coninutul intestinal i de schimbarea
frecvent a pansamentelor se poate face prin folosirea
diferitelor paste de protecie. Mai recent au aprut dispositive
cu vid (VAC vacuum assisted closure device) care ajut la
protecia pielii i la vindecarea fistulei. Aceste pansamente se
schimb la 5 zile.
Reducerea debitului fistulei
n absena obstruciei intestinale drenajul nasogastric
prelungit nu este indicat deoarece poate crete morbiditatea
prin compliaiile respiratorii i chiar prin stricturi esofagiene
tardive, iar dac exist obstructive intestinal trebuie
intervenit chirurgical pentru a o ndeprta.
153

Msurile care duc la reducerea volumului secreiilor


intestinale includ administrarea de antagoniti ai histamine
sau inhibitori ai pompei de protoni. Scderea secreiei
gastrice acide scade i stimularea pancreasului i reduce
riscul apariiei ulceratiilor gastrice sau duodenale. Sucralfatul,
ca agent de protecie a mucoasei, reduce aciditatea i are un
efect constipant contribuind la reducerea debitului fistulei.
Somatostatina i analogul su octreotide inhib secreia
multor hormoni gastrointestinali (gastrina, colecistochinina,
secretina, insulina, glucagon i peptidul vasoactiv) i astfel
poate contribui la reducerea debitului fistulei i poate grbi
vindecarea.(8-18,31)
Infliximab, un anticorp monoclonal pentru factorul de
necroz tumorala , s-a dovedit eficient n tratarea fistulelor
din bolile intestinale inflamatorii. Folosirea infliximab la
pacienii cu fistule dup realizarea anastomozei dintre pouch-
ul ileal i rect pentru colita ulceroas a dus la un rspuns
clinic pozitiv la 6 din 7 pacieni i la nchiderea fistulei n 5
cazuri dup trei cure.(19)
ntr-un studiu pe 100 pacieni cu boala Crohn fistulizat
infliximab a dus la un rspuns complet n 50 de cazuri,
rspuns parial n 22 cazuri i absena rspunsului n 28
cazuri.(90) n alt studiu randomizat pe pacieni cu fistule
cornice (peste 3 luni) administrarea de infliximab a dus la o
cretere a ratei de nchidere a fistulelor comparativ
cuplacebo.(21) Exist i efecte adverse ale acestui tratament,
n special complicaii infectioase (apariia abceselor,
pneumonii, infecii varicelo zosteriene, esofagite
candidozice).(19-21)
Suportul nutriional
Malnutriia este principala cauz de mortalitate la pacienii cu
fistule enterale i este prezent n 55-90% din cazuri (1,2).
Pacienii cu fistule enterocutanate sunt, de regul, subnutrii
din cauza unui aport enteral insuficient, pierderilor de
coninut intestinal bogat n proteine prin fistul i statusului
154

hipercatabolic datorat sepsisului. O nutriie adecvat asigur


mbuntirea imunitii, aduce precursori proteici pentru
cicatrizare i menine funcia tractului digestiv. Pentru un
suport nutriional corect este necesar evaluarea nutriional a
pacientului prin analize de laborator, analiza antropometric
i, mai nou, prin impedanta bioelectric. (22,23,31)
Ca regula general se administreaz 25-32 kilocalorii /kg
corp/zi i cel puin 1,5 g proteine /zi.
Nutriia parenteral este baza tratamentului acestor
bolnavi(3,7,24), ea poate fi nceput de ndat ce sepsisul a
fost stpnit i s-a instalat un cateter venos corespunztor.
Acest tip de nutriie este ns foarte scump i necesit ngrijiri
speciale pentru a preveni morbiditatea i mortalitatea prin
complicaii date de plasarea cateterului, infecia cateterului i
complicaiile metabolice. n prezent exist studii care
sugereaz necesitatea migrrii ctre nutriia enteral parial
sau chiar total, prevenind astfel atrofia mucoasei
gastrointestinale i susinnd funcia imunologic a
intestinului i ficatului.
Alimentarea enteral se poate realiza prin aport oral, prin tub
nasogastric sau nasoenteral sau chiar prin fistul
(fistuloclisis)(24). Pentru alimentaie enteral trebuie s existe
cel puin 1,2 m de intestin subire, dar este contraindicat
dac exist obstrucie distala. Alimentaia enteral corect
asigur un diametru normal al intestinului i o consisten
bun a peretelui intestinal permind sutura n condiii bune.

Etapa 2. Investigaii

Odat ce pacientul a fost stabilizat (sepsisul sub control,
nutriia nceput) se poate ncepe investigarea fistulei enterale. De
regul, aceasta se face ntre ziua 7 i a 10 a (cu substan de contrast
hidrosolubil), dup apariia fistulei, dup ce traiectul fistulos s-a
maturat suficient astfel nct s poat fi cateterizate toate orificiile. n
acest stadiu fistula poate fi documentat complet prin intermediul
155

fistulogrfiei. Se va acorda atenie dimensiunilor traiectului fistulos,


rapoartelor sale, continuitii tubului digestiv, prezenei obstruciei
distale, se va identifica intestinul adiacent fistulei.
Aceste detalii permit stabilirea conduitei ulterioare.

Etapa 3. Decizia

Ideal asigurarea unei perioade de nutriie adecvat n afara
sepsisului va duce la nchiderea spontan a fistulei n 4-6 saptmni,
aceast nchidere spontan reface continuitatea intestinal i permite
reluarea alimentaiei orale.
Din nefericire fistulele complexe se nchid spontan doar n
1/3 din cazuri. De aceea dup stabilizarea bolnavului i investigarea
traiectului fistulos trebuie luat o decizie cu privire la posibilitatea
nchiderii spontane a fistulei i oportunitatea tratamentului
chirurgical. Astfel, fistulele aparute pe intestin patologic, n
apropierea unor abcese de mari dimensiuni, cu ntreruperea
continuitii intestinale, n prezena unei obstrucii distal, sau cu
traicet foarte scurt (sub 2 cm) au anse foarte mici de nchidere
spontan (fr intervenie chirurgical). Fistulele aprute n context
neoplazic pe intestin iradiat au anse extrem de mici de nchidere
spontan. Fistulele produse pe fondul afeciunilor inflamatorii
intestinale se pot nchide prin tratament conservator dar se vor
redeschide dup reluarea alimentaiei orale, aceste fistule trebuie
rezecate pentru a preveni recidiva.
Alegerea momentului operaiei pentru fistulele care nu se
nchid spontan este foarte important. De regul se ateapt cel puin
4-6 saptmni. n acest interval de timp 90-95% din fistulele care se
pot nchide spontan chiar se nchid. Operaiile efectuate n primele 6
saptmni de la constituirea fistulei sunt mai dificile din cauza
aderenelor, iar rata mortalitii este de 26% comparativ cu operaiile
fcute dup 6 sptmni n care mortalitatea este de 12%.(6)
ntrzierea operaiei permite, pe lng normalizarea nivelului
albuminei serice i scderea sepsisului plgii abdominale, i
pregtirea peretelui abdominal pentru nchidere. Momentul optim
156

este undeva la 3-4 luni, astfel nct aderenele intraperitoneal s fie


mai uor de depit.

Etapa 4. Tratamentul definitiv

Aceast etap ncepe atunci cnd pacientul a scapat de sepsis
i a atins parametrii nutriionali optimi. Peretele abdominal trebuie s
nu fie inflamat. Operaia se va efectua printr-o alt incizie, la distan
de incizia iniial permind ptrunderea ntr-o zon lipsit de
aderene. Se procedeaz la disecia i eliberarea intestinului, se
rezec poriunile de intestin implicate n fistul (aceasta metod fiind
preferat n detrimentul bypass-ului intestinal, a drenajului pe ansa n
Y sau a patch-ului seros, dei i aceste tehnici pot fi folosite n cazuri
extreme). Anastomozele termino-terminale se fac n dou planuri cu
fire separate neresorbabile, fr tensiune i cu pstrarea irigaiei
sanguine optime. Plastia cu epiplon plasat ntre anastomoza i
peretele abdominal scade frecvena recidivelor.
Dac peretele abdominal este n bun stare, este posibil
nchiderea primar a acestuia. Dac nchiderea este dificil se poate
recurge la o metod de plastie musculoaponevrotic. n nici un caz
nu vom folosi plasa pentru refacerea peretelui abdominal ntruct
contactul cu intestinul poate duce la recidiva fistulei.
Datorit dezvoltrii chirurgiei laparoscopice au fost raportate
ncercri de tratare a fistulelor enterice pe cale laparoscopic. (25-30)
Totui complexitatea acestor cazuri necesit o abordare deschis
pentru a asigura cel mai bun rezultat pentru pacient.

Etapa 5. Vindecarea

Indiferent daca fistula s-a nchis spontan sau ca urmare a unei
intervenii chirurgicale, susinerea alimentar trebuie continuat
pentru a evita recidiva. Administrarea de alimente pe tuburi enterale
trebuie continuat pn cnd pacientul suporta cel puin 1500
kilocalorii pe zi din alimentaia oral. Vindecarea plgii chirurgicale
i consolidarea anastomozelor necesit un bilan azotat pozitiv.
157

Alimentaia oral se ncepe, de regul, la o sptmn dup operaie


printr-o diet uoar.
Exist n continuare riscul apariiei complicaiilor tardive
chiar i dup ce fistula s-a nchis, aceste complicatii sunt:
stenoza anatomotic,
obstrucia aderenial a intestinului subire
sindromul de intestin scurt datorat multiplelor rezectii
recidiva fistulei
Reintervenia la aceti pacieni este o veritabil provocare.
La momentul nchiderii fistulei aceti pacieni deja au stat n
spital timp de cteva luni, suferind agresiuni septice i metabolice
care i-au epuizat fizic i emoional. Exist de asemenea o complicaie
mai rar care const n inabilitatea de a gndi clar i de a lua decizii,
aceasta fiind se pare legat de scderea proteinelor din creier, aceasta
se rezolva spontan n12-18 luni cu o bun alimentaie.

Concluzii

nelegerea fiziopatologiei i a factorilor de risc care duc la
apariia fistulelor enterocutanate poate reduce apariia lor i permite
formularea unui plan terapeutic coerent. Recunoaterea precoce i
resuscitarea imediat a pacienilor cu fistule asociata cu controlul
adecvat al sepsisului i asigurarea unui suport alimentar corect pot
limita complicaiile.
Investigaiile anatomice i etiologice aduc date care permit
stabilirea unui prognostic (legat de posibila nchidere spontan) i
stabilirea conduitei terapeutice. Implicarea unei echipe
multidisciplinare asigur cele mai bune condiii de vindecare a
pacientului cu fistul.
La final, nutriia adecvat i susinerea fizic i emoional
permit reintegrarea pacientului n familie i societate.

BIBLIOGRAFIE
1. Edmunds LH, Williams GM, Welch CE. External fistulas arising
from the gastro-intestinal tract. Ann Surg 1960 152:445
158

2. Berry SM, Fischer JE. Classification and pathophysiology of


enterocutaneous fistulas. Surg Clin North Am 1996;76:1009
3. Soeters PB, Ebeid AM, Fischer JE. Review of 404 patients with
gastrointestinal fistulas: impact of parenteral nutrition. Ann
Swrg1979;190:189
4. Shrikhande G, Fischer JE. Enterocutaneous fistula. In: Cameron J
(ed). Current Surgical Therapy, 9th ed. Baltimore, MD: Mosby;
2003
5. Slin K, Vicaut E, Panis Y et al. Meta-analysis of randomized
clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical
bowel preparation. Br J Surg 2004;91:1125
6. Fazio VW, Coutsoftides T, Steiger E. Factors influencing the
outcome of treatment of small bowel cutaneous fistula. World J
Surg 1983;7:481
7. Rose D, Yarborough MF, Canizaro PC et al. One hundred and
fourteen fistulas of the gastrointestinal tract treated with total
parenteral nutrition. Surg Gynecol Obstet 1986;163:345
8. Torres AJ, Landa JI, Moren-Azcoita M et al. Somatostatin in the
management of gastrointestinal fistulas . a multicenter trial. Arch
Surg 1992;127:97
9. Nubiola-Calonge P, BadiaJM, Sancho J et al. Blind evaluation of
the effect of octreotide (SMS 201-995), a somatostatin analogue,
on small-bowel fistula output. Lancet 1987;2:672 |
10. Scott NA, Finnegan S, Irving MH. Octreotide and post operative
enterocutaneous fistulae: a controlled prospective study. Acta
Gastroenterol Belg 1993;56:266
11. Sancho JJ, di Costanzo J, Nubiola P et al. Randomized double-
blind placebo-controlled trial of early octreotrid in patients with
postoperative enterocutaneous fistic. I Br J Surg 1995;82:638
12. Hild P, Dobroschke J, Henneking K et al. Treatment of
enterocutaneous fistulas with somatostatin. Lancet 1986;2:626
13. Ysebaert D, Van Hee R, Hubens G et al. Management of
digestive fistulas. Scand J Gastroenterol Suppl 1994;207:
159

14. di Costanzo J, Cano N, Martin J. Somatostatin in persistent


gastrointestinal fistula treated by total parenteral nutrition. Lancet
1982;2:338
15. Nubiola P, BadiaJM, Martinez-Rodenas F et al. ment of 27
postoperative enterocutaneous fistulas "vail the long half-life
somatostatin analogue SMS 201-996B Ann Surg 1989;210:56
16. Isenmann R, Schielke DJ, Mori FK et al. Adjuvant apy with
somatostatin IV in post-operative fistulae of pancreas, gall
bladder, and small intestine: a multicenter, randomized study. Akt
Chir 1994;29:96
17. Hernandez-Aranda JC, Gallo-Chico B, Flores-Raimirez LA et al.
Treatment of enterocutaneous fistulae with or without octreotide
and parenteral nutrition. Nutri Hosp 1996;11:226
18. Spiliotis J, Vagenas K, Panagopoulos K. Treatment c: - I
terocutaneous fistulas with TPN and somatostatin. compared with
patients who received TPN only. Br J Pract 1990;44:616
19. Viscido A, Habib FI, Kohn A et al. Infliximab in refractory
pouchitis complicated by fistulae following ileo-anal pouch for
ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther2003;17:1263
20. Ricart E, Panaccione R, Loftus EV et al. Infliximab for Crohn's
disease in clinical practice at the Mayo Clinic the first 100
patients. Am J Gastroenterol 2001;96:722
21. Present DH, Rutgeerts P, Targan S et al. Infliximai in the
treatment of fistulas in patients with Crohn diseas . N Engl J Med
1999;340:1398
22. WangXB, RenJA, LiJS. Sequential changes of body composition
in patients with enterocutaneous fistula during the 10 days after
admission. World J Gastroenterol 2002;8:1149
23. Cox-Reijven PL, van Rreel B, Soeters PB. Bioelectric impedance
measurements in patients with gastrointestinal disease: validation
of the spectrum approach and a comparison of different methods
for screening nutrtional depletion. Am J Clin VMfr2003;78:llll
24. MacFadyen BV,Dudrick SJ,Ruberg RL,Management of
gastrointestinal fistulas with parenteral hyperalimentation
Surgery 1973;74:100
160

25. Hewett PJ, Stitz R. The treatment of internal fistulae that


complicate diverticular disease of the sigmoid colon by
laparoscopically assisted colectomy. SurgEndosc 1995;9:411
26. Joo JS, Agachan F, Wexner SD. Laparoscopic surgery for lower
gastrointestinal fistulas. SurgEndosc 1997;11:116
27. Poulin EC, Schlachta CM, MamazzaJ et al. Should enteric
fistulas from Crohn's disease or diverticulitis be treated
laparoscopically or by open surgery? A matched cohort study.
Dis Colon Rectum 2000;43:621
28. Watanabe M, Hasegawa H, Yamamoto S et al. Successful
application of laparoscopic surgery to the treatment of Crohn's
disease with fistulas. Dis Colon Rectum 2002;45:1057
29. Regan JP, Salky BA. Laparoscopic treatment of enteric fistulas.
SurgEndosc 2004;18:252
30. Garcia GD, Freeman IGH, Zagorski SM et al. A laparoscopic
approach to the surgical management of enterocutaneous fistula
in a wound healing by secondary intention. SurgEndosc
2004;18:554
31. Michael J.Zinner,Stanley W.Ashley Maingots Abdominal
Operations 11
th
edition 2007 179-199


161

CAPITOLUL V
DINAMICA PROCESULUI DE CICATRIZARE SUB
INFLUENA SUTURILOR DIGESTIVE

Autor: Dr. Med. Vet. Ioana Burcoveanu
Clinica chirurgical Facultatea de Medicin Veterinar
USAMV Iai

1. Generaliti privind cicatrizarea plgilor la animale

Prin plag sau ran se nelege orice ntrerupere a
continuitii tegumentului sau mucoaselor (1). Prin aceast
ntrerupere se realizeaz o comunicare nemijlocit ntre esuturi i
mediul nconjurtor. esuturile sunt, din punct de vedere
bacteriologic, amicrobiene, n timp ce mediul nconjurtor este
populat cu microorganisme. Din acestea, un mare numr sunt
patogene.
Ptrunderea microorganismelor patogene n esuturi este
urmat de dezvoltarea unui proces infecios. Din acest motiv plgile
sunt definite ca "soluii de continuitate" (1, 2).
Categoria biologic de soluie de continuitate poate fi
rezultatul unor cauze foarte variate. Unele din acestea sunt extrinseci
iar altele intrinseci (3, 4).
Cauzele intrinseci sunt reprezentate de procese complexe, cu
etiologie variat, dar care duc prin evoluia lor la distrugerea unei
zone de tegument sau de mucoas. Aceste leziuni sunt cunoscute sub
termenul de ulceraii.
n terminologia curent, categoria de soluie de continuitate
se refer numai la leziunile produse n urma aciunii unei cauze
mecanice, respectiv la plgi (5, 6).
n limbajul tehnic curent, prin plag se nelege soluia de
continuitate determinat de aciunea unei fore mecanice care
antreneaz un agent vulnerant. Factorul cauzal al plgilor este, deci,
agentul sau corpul vulnerant care produce plaga, fie antrenat de o
for extern sau prin fora proprie a animalului n micare. Forma,
162

dimensiunea, suprafaa, proprietile dinamice ale agentului


vulnerant, determin caracterele morfologice ale plgilor.
Modificrile locale ale esuturilor sau organelor, precum i
modificrile generale produse de agentul traumatic, formeaz
leziunea traumatic sau trauma. Intensitatea traumei este n raport cu
rezistena esuturilor sau organelor asupra crora a acionat agentul
traumatic (BURTAN I., 2004).
Cuvntul traumatism provine din grecescul trauma -
leziune, care reprezenta o aciune violent mecanic, manifestat
totdeauna din afara organismului. n concepia actual, ansamblul
modificrilor locale formeaz focarul lezional care, mpreun cu
tulburrile generale, constituie sindromul lezional, iar mecanismele
compensatorii i cele de aprare alctuiesc sindromul reacional
(2).
Clasificarea plgilor (dup BURTAN I., 2004; CIOBANU S.,
2004) se face dup urmtoarele criterii:
1. dup modul de producere operatorii, accidentale;
2. dup caracterul etiopatogenetic plgi nepate (produse
de un agent vulnerant cu suprafaa mic de aciune), plgi
tiate (agentul vulnerant acioneaz cu o margine ascuit),
plgi contuze (agentul vulnerant acioneaz cu o suprafa
mare, exercitnd asupra esuturilor presiune, zdrobire,
traciune sau smulgere);
3. dup caracterul morfopatologic plgi fr pierdere de
substan, plgi cu pierdere de substan;
4. dup gradul de extindere n profunzimea esuturilor
plgi superficiale, profunde, penetrante care deschid
cavitile naturale, penetrante cu perforaie, transfixiante (cu
prezena a dou orificii, de intrare i de ieire);
5. dup aspectul anatomoclinic plgi simple, compuse
(neregulate, anfractuoase), multiple, complicate (ce pot
conine corpi strini, focare septice);
6. dup timpul scurs de la producere recente, inveterate.

163

Procesul de vindecare al plgilor din orice parte a


organismului animal reprezint un fenomen biologic complex, care
ncepe imediat dup producerea traumatismului i se desfoar ntr-
un flux continuu, unidirecional, potrivit programrii genetice,
orientat pe reconstituirea esuturilor distruse.
Refacerea continuitii substratului distrus, prin producerea
unui nou substrat, se poate realiza pe dou ci: calea regenerrii i
calea cicatrizrii (3, 4).
Prin regenerare, reconstituirea continuitii substratului
distrus se face pe baza reproducerii de esut identic cu cel care a fost
traumatizat, finalizndu-se prin "restitutio ad integrum", n timp ce
prin cicatrizare, nlocuirea esuturilor distruse se face pe seama
esutului conjunctiv care, evident, are o morfostructur i o biologie
diferit de cea a substratului nlocuit, constituind cicatricea.
Regenerarea este reprezentat de nlocuirea unei celule sau a
unui esut, astfel nct elementele nou formate nu difer, prin
structur sau funcii, de elementele originale. Astfel, aceasta este o
proprietate fundamental a esutului viu, ce-i confer posibilitatea de
a-i reface mai mult sau mai puin integritatea, prin apariia de
esuturi noi, atunci cnd aceasta este afectat sau lezat (5, 6).
Refacerea unui esut distrus presupune nlocuirea bazei
extracelulare i meninerea legturilor intercelulare, astfel nct
legtura dintre celule, necesar pentru coordonarea funciilor, s
existe n continuare. Repararea (cicatrizarea) este aadar diferit de
regenerare. Cicatrizarea presupune restabilirea continuitii
esuturilor, printr-o sintez renoit i o sedimentare a bazei
extracelulare. Acest tip de vindecare readuce continuitatea dar, de
cele mai multe ori, se produc esuturi care sunt mai puin mobile din
punct de vedere biologic dect cele iniiale. n plus, aceast reparare
sau cicatrizare tisular poate produce complicaii funcionale sau de
ordin estetic, care nu sunt de dorit.
Cu toate c aceste dou ci de vindecare sunt diferite sub
aspectul finalitii, sub aspect biologic ele sunt asemntoare, fiindc
amndou sunt condiionate de acelai proces fundamental "de
difereniere celular".
164

Diferenierea este esenial i obligatorie pentru toate


procesele de vindecare. Diferenierea celular presupune
rentoarcerea n timpul biologic i morfogenetic embrionar al unei
celule a crei evoluie este deja mplinit i stabilizat. Inflamaia
acut ocup un loc indispensabil n succesiunea mecanismului de
aprare local a esuturilor, n cadrul ambelor modaliti de vindecare
(3, 7).
Procesul de reparare nregistreaz ritmuri diferite, ntre
diferitele tipuri celulare putndu-se deosebi din acest punct de vedere
patru categorii de celule (8, 9, 10):
- celulele statice, descresctoare sau permanente, care, fiind
nalt specializate, i-au pierdut practic capacitatea de
multiplicare i deci de rennoire, exemple tipice fiind
neuronii, celulele striate i cardiace, ovocitele;
- celulele labile, care continu s se multiplice n timpul vieii
pentru a nlocui pe cele mbtrnite sau distruse prin
procesele fiziologice normale, exemple fiind celulele mature
ale tuturor epiteliilor, celulele limfoide i hematopoietice;
- celulele stabile, care au capacitatea latent de multiplicare,
timpul de supravieuire msurndu-se n ani; exemple sunt pe
de o parte celulele parenchimatoase ale tuturor glandelor,
inclusiv pancreasul, ficatul, glandele salivare i endocrine etc,
iar pe de alt parte celulele mezenchimale i derivatele lor,
celulele endoteliale i leiomiocitele;
- celulele stem, celule capabile de automeninere n numr
constant pe tot parcursul vieii, cu capacitate de multiplicare
i specializate n raport de necesiti. Fiecare tip celular
posed un numr de celule stem care, multiplicndu-se, vor
genera o celul stem i o celul de tranzit sau chiar stabil (8,
9, 11).





165

2. Dinamica procesului de vindecare



Inflamaia acut este faza biologic care precede, n mod
necesar, procesul de reparare al unei plgi. CIOBANU S., 2004,
subliniaz c aceste dou fenomene, inflamaia i repararea, sunt
laturi ale unui eveniment biologic unic, acela al aprrii esuturilor.
Cunoaterea procesului de cicatrizare permite, astzi,
anticiparea incompletei regenerri i ofer posibilitatea influenrii
acesteia (12).
Aadar, inflamaia acut-regenerarea se desfoar ca un flux
continuu i n permanent schimbare calitativ. n raport cu
caracteristicile dominante, n procesul de vindecare al oricrei plgi
se deosebesc trei faze:
- faza iniial, degenerativ-exsudativ, cnd se formeaz
coagulul, procesele degenerative evolueaz i celulele participante la
reacia inflamatorie migreaz;
- faza proliferativ, n care are loc formarea esutului de
granulaie i epidermizarea;
- faza de maturaie, n care se produce remodelarea esutului
nou-format, acesta tinznd spre transformarea ntr-un esut stabil, de
tip adult.
n faza iniial, derulat pe parcursul a 2-4 zile, se produc
reacii timpurii (vasoconstricia, urmat de vasodilataia vaselor din
aria microcirculaiei) (13, 14). Extravazarea sngelui este sursa
numeroilor factori ce vor interveni n cicatrizare: fibronectin,
vitronectin, fibrinogen, factorul Willebrand. La oprirea hemoragiei
locale particip, pe lng fenomenele de vasoconstricie, celulele
endoteliale i plachetele sangvine. Acestea din urm vor forma
coagulul de fibrin, care va aciona ca o barier mpotriva
hemoragiei, dar i ca suport pentru celulele reparatorii (15, 16, 17).
Reaciile tardive sunt reprezentate de vasodilataie, care
crete aportul sangvin, i modificri ale permeabilitii vasculare,
prin alterarea jonciunilor intercelulare (6). Consecina acestor
modificri este extravazarea unor componente sangvine n spaiile
extravasculare.
166

Urmrind dinamica exsudaiei, se disting 2 faze: acelular


(migreaz plasma ncrcat sau nu cu macromolecule proteice),
celular (migreaz elementele sangvine ale sngelui) (18).
Hiperemia, leucodiapedeza, formarea infiltratului celular i
fagocitoza conlucreaz la desvrirea autocuririi biologice.
Debridarea plgii este o etap n care activitatea celular este
intens. Astfel, neutrofilele au un rol antiinfecios i produc enzime
proteolitice (elastaze, colagenaze), care ajut la debridare.
Macrofagele provin din monocitele sangvine, prin maturare n
contact cu esuturile, participnd la definitivarea procesului de
autocurire, prin macrofagocitoz i producerea de enzime
(proteaze, elastaze, colagenaze). Limfocitele au ca rol esenial
favorizarea producerii fibroblastelor fie direct, fie indirect, prin
intermediul macrofagelor, a cror activitate o influeneaz.
Faza secundar (19, 20), reparatorie (21), proliferativ, de
nmugurire (23) este dominat de proliferarea i migrarea diferitelor
celule care populeaz coagulul, iniiala anhist i producerea viitoarei
matrici intercelulare.
Proliferarea i migrarea celular, n aceast faz, se refer n
principal la fibroblaste, angioblaste i cheratinocite. Primele dou
tipuri de celule stau la baza formrii esutului de granulaie, care va
constitui suport pentru migrarea celulelor epidermice neoformate
(24, 25).
esutul de granulaie, denumit dup aspectul granular, are la
baz existena a trei procese: fibroplazia, neoangiogeneza i
contracia.
Fibroplazia const n producerea componentelor esutului de
granulaie de ctre fibroblaste, rezultnd un amestec de matrice
extracitoplasmatic i fibroblaste. CIOBANU S., 2004, menioneaz
c matricea extracelular sintetizat n aceast faz este gelatinoas,
coninnd colagen, proteoglicani, fibronectin i colagenaz.
Colagenul este, iniial, n cantitate mic, apoi se ngroa i se
organizeaz n fibre pe direcia liniilor de for de la nivelul plgii.
ntr-o prim faz, fibrolastele produc colagen de tip III, apoi de tip I,
care va deveni preponderent. Moleculele structurale ale matricii
167

extracelulare contribuie la formarea noului esut prin: crearea


suportului necesar pentru deplasarea i orientarea celulelor,
facilitarea mobilitii celulelor, crearea unui rezervor de citokine.
Neoangiogeneza presupune formarea de noi vase de snge.
Celulele endoteliale de pe capetele venulelor secionate, sub influena
stimulilor angiogenici, ncep s migreze prin proiectarea unor
pseudopode. Angiogeneza este un proces complex, care depinde de
cel puin 4 factori: modificarea fenotipului, stimularea migrrii prin
chimiotactism, stimularea mitogenic, existena unei matrici
extracitoplasmatice adevrate (24).
esutul de granulaie umple progresiv plaga, formnd, n
acelai timp, o veritabil barier de aprare organic. Controlul ratei
de multiplicare i momentul n care s-a atins cantitatea necesar de
esut pentru umplerea cavitii plgii sunt asigurate de un sistem
informaional propriu. Atunci cnd s-au stabilit contactul celular i
densitatea optim a populaiei celulare, se emit semnale care
declaneaz producerea unor factori inhibitori, difuzibili, sistndu-se
sinteza de acizi nucleici i, consecutiv, multiplicarea fibroblastelor
(6, 7).
Contracia plgii poate fi definit ca o reducere a suprafeei
acesteia n urma micrii centripete a esutului din jur. Contracia
este atribuit miofibroblastelor, celule a cror reea de actin este
foarte dezvoltat (26).
Faza de maturare se axeaz pe remodelarea matricii
extracitoplasmatice i maturarea structurilor celulare. Aceast faz
este de lung durat i se caracterizeaz prin modificri progresive,
dar continui ale matricii extracelulare a cicatricii, ca i a celulelor
prezente.
Un rol esenial n procesul remodelrii l are colagenaza,
produs de fibroblaste, macrofage, celulele endoteliale i neutrofile.
Creterea progresiv a rezistenei cicatricii i insolubilizarea
colagenului apar ca rezultate att ale legturilor intramoleculare ntre
lanurile alfa 1 i alfa 2 ale moleculelor de tropocolagen, ct i ale
celor intermoleculare dintre filamente, fibrile i fibre de colagen.
168

esutul conjunctiv neoformat evolueaz n mod obinuit spre


fibroz, care apare n profunzime i continu spre suprafa, cu
involuia capilarelor, a fibrelor nervoase neoformate i o diminuare a
numrului de fibroblaste
Orientarea fibrelor conjunctive este determinat de liniile de
traciune mecanic dintre buzele plgii.
Urmnd fazei de contracie, n care marginile plgii erau
apropiate spre centrul plgii datorit rolului activ al
miofibroblastelor, n faza de remodelare acest rol este preluat de
fibrele de colagen, care fixeaz marginile plgii.
n mod obinuit, o cicatrice nu va mai avea niciodat
rezistena esutului pe care-l nlocuiete (3, 6).


3. Varieti de vindecare a plgilor la animale

Cel mai des ntlnite tipuri de vindecare a plgilor sunt
reprezentate de vindecarea primar, secundar i teriar (1, 3, 4, 6).
Alte forme de vindecare mai sunt reprezentate de intervenia plastiei
cutanate, cicatrizarea mixt i cea sub crust (6).

Vindecarea primar, per primam intentionem, sau
cicatrizarea prin adeziune este caracteristic pentru plgile
chirurgicale sau accidentale recente produse prin tiere, neinfectate,
fr corpi strini i n care s-au realizat o hemostaz eficient i o
corect afrontare prin sutur sau materiale adezive (1, 6).
Pentru ca vindecarea s se produc per primam, sunt necesare
trei condiii:
- absena spaiului mort ntre marginile plgii,
- devitalizare minim la nivelul marginilor i versanilor ei;
- absena infeciei.
Cicatrizarea prin adeziune se realizeaz prin transsudarea
plasmei capilare ntre buzele plgii, formndu-se apoi o reea de
fibrin care constituie scheletul conjunctiv al cicatricii.
169

Lipsa spaiului mort face ca producerea esutului de


granulaie necesar reparrii s fie minim i regenerarea epidermului
s se fac practic neobservat.
Cicatrizarea per primam este gata cnd stratul fibrino-
hemoragic coagulat este n totalitate substituit de esut conjunctiv,
capabil s suporte solicitrile mecanice i functionale - esut
cicatricial i epiteliul regenerat.
Vindecarea secundar, sanatio per secundam intentionem,
numit nc i cicatrizare prin supuraie, este, din punct de vedere
anatomoclinic, mai complex i mai de durat. Din punct de vedere
biologic ns, dinamica procesului de vindecare este codificat i
programat dup aceeai schem ca i pentru plgile care se vindec
"per primam intetionem".
Faptul esenial care deosebete cele dou tipuri de vindecare
este infecia. Aceasta coexist n mod implicit n vindecarea
secundar, dar trebuie s lipseasc n mod obligatoriu n cea primar
(1, 3, 6).
Caracteristicile anatomoclinice ale plgilor care se vindec
"per secundam" sunt:
- lipsa de contact dintre marginile i versantii plgii;
- prezena de esut devitalizat, sortit necrozei, ntr-o cantitate
mai mare sau mai redus.
Actul biologic al vindecrii "per secundam" este un ciclu
evolutiv n care se difereniaz trei etape:
- de eliminare a esuturilor devitalizate;
- de umplere i strngere a spaiului plgii;
- de epidermizare.
Faza de autocurire a plgii
Predomin fenomenele inflamatorii exsudativ-alterative i de
demarcaie sau de eliminare a esutului mortificat i a corpilor strini.
Fluidul extravazat, combinat cu leucocitele migrate i cu esuturile
eliminate, formeaz exsudatul inflamator care are caracteristicile
puroiului i este prezent n toate plgile, fapt ce justific denumirea
de vindecare prin supuraie.
170

Faza de nmugurire - stadiul reparator sau proliferativ se


caracterizeaz prin umplerea deficitului de substan cu esut
conjunctiv tnr, ce constituie esutul de granulaie. n acest stadiu se
produc proliferarea fibroblastic, neocapilarogeneza, organizarea i
structurarea esutului de nmugurire. Desfurarea acestor
evenimente se declaneaz din primele zile, dar este condiionat de
pregtirea terenului de ctre stadiul de prenmugurire (1).
Tot n aceast faz se produce i contracia plgii, care poate
reduce dimensiunile plgii cu pn la 70%. Eficacitatea contraciei
depinde de doi factori: anatomic i funcional. Factorul anatomic este
reprezentat de adncimea soluiei de continuitate i orientarea plgii
fa de liniile de tensiune minim din piele. Factorul funcional este
reprezentat de dinamica i rata de producere a esutului de granulaie.
Contracia plgii nceteaz sau se desfoar cu o rat redus cnd
pierderile au fost completate de esutul de granulaie i are loc
remodelarea fibroconjunctiv (BURTAN I., 2004).
Stadiul de cicatrizare i epidermizare se caracterizeaz prin
transformarea esutului de nmugurire ntr-un esut dens, mai dur i
mai retractil, formnd esutul cicatriceal.
Paralel cu sinteza esutului de granulaie evolueaz i
epitelizarea, prin migrarea celulelor epiteliale de la marginile plgii.
De altfel, se tie c ntre procesele de granulaie i de epitelizare
exist o strns dependen realizat printr-un circuit informaional
autoreglat. Astfel, cnd cavitatea plgii a fost umplut de esutul de
granulaie, se emit semnale receptate de epiteliul marginal, care i
intensific procesele de proliferare i de migrare. De asemenea,
celulele epiteliale opresc proliferarea esutului de granulaie prin
eliberarea de colagenaz (JOHNSTON D., 1977).
Remodelarea esutului de granulaie, care dureaz mai multe
luni, se caracterizeaz prin modificri progresive i continui n
structura esutului cicatriceal. Procesul de maturare este orientat spre
dobndirea unei rezistene maxime de ctre noul esut cicatriceal.
Rezistena cicatricei continu s creasc n ciuda dispariiei
fibroblastelor i a reducerii sintezei de colagen (CIOBANU S.,
1998).
171


Vindecarea teriar, santio per teriam intenionem, sau prin
intervenia suturilor secundare, este un proces de reparaie tisular n
care plaga a fost lsat cteva zile s evolueze prin nmugurire, apoi
marginile au fost suturate. Suturile secundare se aplic atunci cnd
stadiul de autocurire a fost depit, n plag aprnd esutul de
granulaie care reprezint bariera biologic ntre organism i flora
microbian. Prin acest procedeu se scurteaz timpul necesar
reparaiei tisulare. De asemenea, resuturarea unei plgi dehiscente se
ncadreaz n suturile secundare, ntruct cicatrizarea marginilor
afrontate se realizeaz pe un esut nmugurit, cicatricea format este
mai mare, mai evident i mai puin estetic, comparativ cu cea
obinut la vindecarea primar.
Vindecarea prin plastii i grefe cutanate se produce n plgile
cu deficit mare de piele. Utilizat frecvent n medicina omului,
plastia cutanat se aplic la animale n caz de cheloid cicatriceal,
arsuri etc. (1, 6)
Vindecarea mixt este specific reparaiei plgilor suturate
sub dren. Marginile afrontate cu fire de sutur se cicatrizeaz prin
adeziune, iar la unghiul de drenaj reparaia se realizeaz prin
nmugurire, dup ndeprtarea tubului de dren.
Vindecarea sub crust se produce n special n plgile
superficiale. La suprafaa plgii se produce un exsudat care se usuc,
formnd crusta.

Din cele prezentate rezult c reparaia tisular este un proces
biologic complex, care se desfoar conform programrii genetice.
Acest proces poate fi influenat de o serie de factori care pot grbi
sau ncetini procesul. Aceti factori pot fi: locali, generali, de mediu
i iatrogeni (BOLTE S. i IGNA C. 1997; CIOBANU, S. 1998,
OAN L., 2001, BURTAN I., 2004).
Factorii locali sunt reprezentai de sediul traumei, substratul
anatomic lezionat, gradul i modul distruciei tisulare, agresiunea
septic, prezena corpilor strini, inervaia i vascularizaia regiunii.
172

Astfel, plgile din regiunile cu esuturi subiacente reduse


(cap, membre) sau din zonele cu mobilitate mare se vindec mai
greu, comparativ cu cele de pe restul corpului. Frecvent se ntlnesc
cicatrizri excesive (cheloid). De asemenea, plgile operatorii n care
s-au respectat tehnicile dierezei i sintezei esuturilor, se vindec mai
repede dect cele accidentale care conin corpi strini, distrugeri
masive tisulare, hemostaz incomplet i nchid spaii moarte dup
afrontare. n aceste spaii se acumuleaz colecii seroase (seroame)
sau se multiplic flora bacterian mpiedicnd evoluia normal a
reparaiei tisulare. Infecia exagereaz inflamaia local, iar germenii
inhib activitatea fibroblastic scznd rezistena esutului de
granulaie. Prezena corpilor strini n plag prelungete supuraia, n
raport cu proveniena lor (vegetali, metalici, sticl, pmnt), putnd
genera infecii anaerobe grave.
n funcie de riscul infeciei putem distinge urmtoarele tipuri
de plgi:
- plgile curate n care se ncadreaz cele operatorii, practicate
prin respectarea tehnicilor de disociere i sintez ale
esuturilor, n care riscul poate fi sub 2%;
- plgile curate dar contaminate sunt cele accidentale fr
corpi strini, n care prelucrarea chirurgical (instrumentarea
plgii) a fost incomplet. Rata infeciei n aceste plgi variaz
ntre 10-15%. Utilizarea antibioticelor local i general i
aplicarea suturii secundare pot duce la reducerea procentului.
- plgile abundent contaminate, cu corpi strini i esuturi
distruse, care vor fi supravegheate pentru a se cicatriza per
secundam lund toate msurile terapeutice impuse de evoluie
- plgi infectate de la nceput, sau rezultate n urma drenrii
unor zone infectate din organism sunt supuse instrumentrii
chirurgicale i lsate s se vindece prin nmugurire.
(BURTAN I, 2004).

Irigaia local este un factor important n evoluia cicatrizrii,
ntruct sngele aduce elementele necesare regenerrii. Prezena
oxigenului este necesar migrrii i multiplicrii fibroblastilor,
173

excreiei colagenului de ctre acetia. ntr-un mediu hipotoxic


fibroblatii sintetizeaz un colagen mai puin stabil i cu o rezisten
mecanic sczut (LA VAN, F.B. i col. 1990). Hipoxia din plag
scade capacitatea de aprare local. Leucocitele, pentru a-i ndeplini
rolul lor, au nevoie de oxigen. Necesitatea de oxigen difer i n
funcie de germenii care au contaminat plaga. De exemplu,
stafilococul auriu i Pseudomonas sunt greu fagocitai n condiii de
hipoxie.
n timp ce, la periferia plgii exist o hiperemie activ,
centrul ei este hipoxic. Hipoxia reprezint un puternic stimul al
angiogenezei, prin inducerea secreiei factorilor angiogenici de ctre
macrofage. Acest gradient dintre centrul i periferia plgii impune o
perfuzare necesar a esutului traumatizat. Debitul de irigaie de la
nivelul unei plgi crete progresiv pn n ziua a 5-a de la producere,
pentru ca s scad treptat pn la sfritul celei de-a doua sptmni,
n raport cu ntinderea plgii. Dup aceast perioad aportul arterial
n focarul lezional continu s fie cu 50% mai mare dect ntr-o zon
similar, dar netraumatizat. ntruct hiperemia favorizeaz
regenerarea, vindecarea este mai rapid n esuturile dependente de
artera pe care s-a intervenit prin simpatectomie periarterial sau prin
simpaticodiafterez (1).
Vindecarea poate fi sever afectat dac uremia apare n
primele 5 zile dup intervenia chirurgical sau nchiderea unei plgi
accidentale. Nu s-a observat nici un efect negativ dac uremia apare
dup 9 zile. Aceasta poate avea o oarecare semnificaie clinic n
cazul animalelor mari cu disfuncii renale. Pacienii care prezint
uremie prerenal cauzat de deshidratare, nu risc o reducere a
capacitilor de vindecare dac sunt tratate corespunztor cu fluide
perfuzabile (3).
Hipoproteinemia singur, afecteaz negativ vindecarea n
primul rnd prin alterarea fibroplaziei, neoangio-genezei i
remodelrii plgii, prelungind astfel faza de reparare a procesului de
vindecare. Hipoproteinemia poate fi evideniat de la nceput prin
modificri ale nivelului proteinelor plasmatice. De exemplu,
fraciunea albuminic scade aproape imediat dup ncetarea aportului
174

de protein prin hran. Dup STASHAK, 1991, citat de (3), dei


modificrile care apar n procesul de cicatrizare nu sunt bine corelate
cu nivelul proteinelor plasmatice, cnd valoarea acestora scade la 6
mg/dl, vindecarea este ntrziat. La valori sub 5,5 mg/dl este de
ateptat o ntrziere cu 70 % a vindecrii, iar la valori sub 2mg/dl
acesta nceteaz, se produc edeme i survine moartea.
Deoarece lipidele pot fi sintetizate n organism din hidrai de
carbon, iar glucidele pot fi sintetizate din proteine, proteinele nu pot
fi sintetizate dect din proteine sau aminoacizi ori peptide, o raie
bogat n proteine este necesar pentru a contracara efectele adverse
ce pot aprea n procesul de vindecare. Introducerea n hrana
animalelor cu deficit proteic a D-l metioninei reverseaz ncetinirea
vindecrii. D-l metionina este convertit n cistein, care servete ca
un important factor n sinteza colagenului. Experimental, a fost
dovedit faptul c la animalele trecute pe o diet bogat n proteine,
vindecarea progreseaz mai rapid, ctignd n contracia plgii i
scznd incidena de formare a edemelor, dect la animalele cu o
diet deficitar n proteine.
La animalele cu caren n zinc plgile se vindec greu, cu
deficiene caracteristice n faza de epitelizare i cu prelungirea
timpului de contracie a plgii. Un numr mare de enzime sunt
dependente de existena zincului n organism, dintre care cele mai
importante de subliniat aici sunt ADN-polimeraza i
reverstranscriptaza.
Cu toate c administrarea oral n doze normale nu pare s
mpiedice procesele de vindecare la animalele care nu sufer de un
deficit al acestui mineral, cantitile excesive pot avea efecte
negative. Excesul de zinc poate reduce nivelul cuprului necesar n
crosslinkajul colagenului i n stabilizarea membranei lizozomale i
reduce capacitile fagocitare ale macrofagelor.
Ceruloplasmina, principala enzim cu coninut de cupru din
snge, crete rapid n urma producerii unei plgi sau n inflamaii.
ntre 80-90% din cuprul circulant este legat de aceast glicoprotein.
Ceruloplasmina i cuprul pe care aceasta l transport sunt eseniale
n formarea colagenului.
175

Alte minerale, cum ar fi calciul, fierul i magneziul sunt


cofactori eseniali n civa dintre factorii enzimatici ai procesului de
formare a colagenului. Teoretic, deficiene n aceste minerale pot
mpiedica vindecarea ngreunnd formarea colagenului, ns aceste
deficite sunt mai rare.
Pe lng faptul c sunt necesare pentru funcionarea normal
a organismului, vitaminele joac un rol important i n vindecarea
plgilor. Dei la animale, deficitele vitaminice sunt n general rare,
prezentm pe scurt rolul ctorva dintre acestea.
Deficitul de vitamina A indus experimental are ca i
consecine reducerea epitelizrii, scderea ratei de contracie a plgii,
reducerea sintezei colagenului. Vitamina A n concentraii normale
mpiedic apariia acestor efecte negative prin creterea numrului de
fibroblaste la nivelul plgii. Totui s-a constatat c vitamina A
administrat la animalele care nu sufer de o lips a acesteia, nu are
un efect marcant dac aceste animale nu sunt tratate cu steroizi sau
vitamina E. Datorit ns efectului de destabilizare.
Vitamina K este esenial pentru formarea cheagului sanguin,
este important pe ntreaga durat a vindecrii. Un deficit de
vitamina K poate duce la hemoragie excesiv, formare de
hematoame, ntrzierea vindecrii plgii i favorizarea infeciei.
Ca i steroizii, vitamina E stabilizeaz membranle celulare i
astfel duneaz rspunsului inflamator normal. O doz ridicat de
vitamina E poate inhiba vindecarea i sinteza colagenului. Vitamina
A poate contracara efectul anitiinflamator al vitaminei E.
Vitamina C. Prin anii 1600, observaiile conform crora n
scorbut (boal produs de lipsa vitaminei C) plgile se cicatrizeaz
greu au pregtit terenul pentru studiile care au definit apoi rolul clinic
i biochimic al acidului ascorbic n vindecarea plgilor. Vitamina C
este necesar pentru epitelizare, neoformarea capilarelor i sinteza
colagenului. Este un factor esenial n hidrolizarea proteinelor i
formarea colagenului. Cnd apar deficite de vitamina C se produc
secvene modificate de aminoacizi, dezvoltarea lanului de
procolagen este ntrziat iar polimerizarea nu se produce.
176

n realitate, avitaminozele sunt rareori o problem la animale.


Totui, cnd animalele sunt cronic debilitate i subnutrite,
suplimentele vitaminice trebuie administrate (3).
Factorii generali care influeneaz evoluia reparaiei tisulare
sunt reprezentai de specie, ras, individ i vrst. Practica a
demonstrat c vindecarea evolueaz mai rapid la carnivore dect la
erbivore, sau mai repede la cabaline dect la bovine. n general, la cal
i cine stadiul de autocurire dureaz 3-5 zile, iar la rumegtoare i
suine acest stadiu se termin n 6-8 zile (6).
Dei nu este ntotdeauna evident, vrsta i starea de
ntreinere a pacientului influeneaz vindecarea plgilor. n general,
pacienii tineri se vindec mult mai rapid dect animalele vrstnice.
Mai mult, animalele n vrst sunt mai susceptibile la infecii i pot
avea o capacitate de reacie sczut sau un rspuns ntrziat la
formarea esutului de granulaie (3).
Reparaia evolueaz mai rapid i fr complicaii la adult,
vrstele extreme frnnd acest proces. Astfel, animalele tinere sunt
mai susceptibile la complicaiile septice, iar la cele btrne apar
frecvent complicaii cicatriceale (1).
De asemenea evoluia procesului de reparaie tisular depinde
i de individ, respectiv de terenul unde se desfoar acest proces, de
strile disnutriionale i terenul patologic preexistent. Astfel, depleia
proteic inhib vindecarea dac pierderea ponderal depete 20%
din greutatea iniial (PROCA E. i col., 1989).
n ceea ce privete influena mediului asupra vindecrii
plgilor, s-a constatat c acest proces se desfoar mai rapid la 30
C dect la 18-20 C. Cu ct temperatura este mai sczut, cu att se
reduce fenomenul de contracie a plgii, ntruct vasoconstricia
influeneaz irigarea esutului nou format scznd aprovizionarea cu
oxigen (JOHNSTON. D.E. 1990). Umiditatea influeneaz evoluia
procesului de vindecare, n special n plgile nesuturate. Se consider
c acest proces se desfoar optim la umiditatea de 70-80%, iar
deshidratarea ntrzie viteza de epitelizare.
Factorii iatrogeni sunt reprezentai de tehnica chirurgical i
medicaia utilizat. Se poate afirma c majoritatea cazurilor de
177

deficiene n vindecare se datoreaz i unor greeli de tehnic. De


aceea o bun tehnic chirurgical rmne elementul esenial al
obinerii unor vindecri optime (PROCA E. i col., l989).
Folosirea de instrumente fine, disocierea morfofiziologic a
esuturilor cu traumatisme minime, utilizarea minim i corect a
ligaturilor sunt elemente extrem de importante care vor influena
evoluia vindecrii. Chiar i cea mai bun ligatur rmne un corp
strin care stranguleaz un esut. n timpul actului operator esuturile
trebuie ferite de uscare i protejate de o contaminare din afar sau
dinuntru. Toate acestea reprezint bunul cel mai de pre al unui
chirurg, atitudine care se formeaz printr-o practic ndelungat
(BURTAN I., 2004).
Hemostaza perfect contribuie la evoluia normal a
vindecrii, ns tamponarea ndelungat ca i ligaturarea reprezint
un traumatism pentru esuturi care invit" la infecie. De asemenea,
un rol deosebit n evoluia vindecrii l joac i modul afrontrii
esuturilor, nchiderea plgii s se fac utiliznd metoda cea mai
adecvat. n raport cu sediul i profunzimea acesteia sinteza
esuturilor trebuie s se fac etajat. La suturile peretelui abdominal,
firul va fi trecut la cel puin 1 cm de marginile fasciei, ntruct
fenomenul litic al injuriei asupra sintezei de colagen se ntinde pe
5mm de la marginea fasciei, zon care va deveni slab i va mri
riscul dehiscenei. Distana dintre punctele de sutur trebuie s fie
distana maxim care asigur o bun afrontare a marginilor plgii.
Plasarea prea apropiat a firelor i strngerea exagerat a primului
nod vor determina tulburri de irigare sanguin, crescnd riscul de
dehiscen i infecie.
ngrijirea postoperatorie a plgii are un rol deosebit n
evoluia normal a vindecrii. Nursingul" prevede att toaleta
plgii, protejarea de traumatisme, tratamentul local, ct i tratamentul
general antiinfecios i pentru echilibrarea bolnavului din punct de
vedere hemodinamic, respirator i nutritiv.
Factorii iatrogeni care intervin n ntrzierea cicatrizrii
plgilor sunt reprezentai de substane vasoconstrictoare, corticoizi,
antineoplazice i imunosupresive. Este recunoscut faptul c ACTH-
178

ul, cortizonul i analogii sintetici administrai n doze mari inhib


evoluia normal a vindecrii prin aciune antiinflamatorie i
scderea sintezei proteice, ducnd n final la inhibarea eliberrii de
enzime debridante i a neocapi larogenezei.
Medicamentele antiinflamatorii non-steroidiene
(fenilbutazon, indometacin, aspirina), administrate n doze mari, pot
frna procesul de cicatrizare. Se consider c toate medicamentele cu
aciune antiprostaglandinic i cele care determin monocitopenie
ntrzie fenomenele de reparaie tisular (1). Antisepticele locale pot
constitui o piedic n evoluia vindecrii prin inhibarea migrrii
leucocitelor i a activitii fibroblastice. De asemenea, s-a constatat
c unguentele i pudrele cicatrizante pot aciona ca orice corp strin.
Pudra de talc, ajuns n plgi prin utilizarea mnuilor tlcuite, va
accentua exsudaia i va determina formarea de microgranuloame de
corp strin care ntrzie procesul de granulaie. Lavajul abuziv al
plgii cu soluii de antibiotice trebuie evitat ntruct favorizeaz
plasmoliza i, poate apare riscul selecionrii de sue microbiene
rezistent.
Radiaiile ionizante au efect negativ prin reducerea
proliferrii fibroblastice, utilizarea lor fiind recomandat numai dup
ndeprtarea firelor de sutur.
OAN L., 2001, recomand reducerea traumatizrii
esuturilor prin realizarea inciziei cu bisturiul n locul foarfecii, care
strivete esuturile sau a dilacerrii, care rupe esuturile. Mai mult,
traumatizarea esuturilor poate fi redus prin debridarea complet a
plgii, prin scderea timpului operator, prin folosirea de soluii
izotonice, izoosmotice pentru lavaj, prin meninerea hemostazei,
reducerea acumulrii de lichide n esuturi i prin alturarea
planurilor anatomice sub o tensiune adecvat cu fire de sutur
nereactive. Pentru plgile traumatice asepsia adecvat, debridarea
minuioas i protejarea ei sunt foarte importante n vederea obinerii
rezultatului dorit.
Importante sunt antibioterapia pe cale general i igiena
local, pentru reducerea posibilitilor de infecie. n cazul plgilor
multiple, este de ateptat o capacitate de vindecare mai sczut. Dac
179

s-au pierdut cantiti importante de snge, trebuie administrate fluide


prin perfuzie, pentru a mbunti circulaia capilar (3).

4. Suturile digestive la animale i impactul lor asupra cicatrizrii

Vindecarea suturii este un proces biologic complex, influenat
de numeroi factori, condiia principal fiind, ns, execuia
chirurgical perfect i traumatismul operator minim.
IGNA C., 1997, enumer condiiile eseniale de ndeplinit
pentru o sutur corect:
- izolarea etan ntre cavitatea septic
intestinal i cavitatea peritoneal,
- respectarea diametrelor lumenului tubului
digestiv,
- suplee, elasticitate i rezisten mecanic a
stomei suturate;
- evitarea factorilor care favorizeaz apariia
stenozelor secundare sau a aderenelor
peritoneo-viscerale.
Indiferent de situaia n care i pentru care se execut o sutur
digestiv, de ndat ce a fost hotrt, se cer a fi respectate integral
cteva principii eseniale (31):
1) Asigurarea unei anestezii corespunztoare.
2) Evitarea infeciei, consecutiv revrsrii coninutului din tubul
digestiv n cavitatea abdominal sau n plag, prin izolarea
organului (32, 33).
3) Umectarea organului exteriorizat cu soluie cloruro-sodic
izotonic, cldu la 38C.
4) Nu se vor face traciuni brutale pe mezouri.
5) Marginile plgii s fie regulate i s prezinte o vascularizaie
corespunztoare (5, 31).
6) S se respecte vascularizaia suprafeelor ce urmeaz a fi unite,
pentru aceasta firele fiind trecute paralel cu vasele parietale (36).
Suturile n surjet au potenial ischemiant mult mai ridicat dect
180

rafiile n puncte separate. Suturile n planuri multiple ncarc


tranele de seciune cu o cantitate crescut de material de sutur
care crete tensiunea i deci ischemierea esuturilor. La fel se
comport i suturile monoplan la care distana dintre fire este sub
2 mm (31).
7) Sutura s fie precedat de hemostaza perfect a tranelor de
seciune (33). Principiul hemostatic impune ligaturarea fiecrui
vas n parte, evitnd formarea unor colecii sanguine sau seroase
ntre marginile plgii, ceea ce ar pune sutura sub tensiune.
Hemostaza realizat cu final de sutur prezint riscul unui pas de
ac incorect sau riscul ca vasul s rmn ntre dou puncte de
sutur, ceea ce va permite reluarea sngerrii cu formarea unui
hematom intramural. Sutura va fi compromis, fie prin tensiunea
pe care o exercit, fie prin suprainfectarea hematomului i
formarea unui abces.
8) Evitarea penselor de baraj intestinal care pot fi nlocuite cu
succes de burei umezii inui de asistent sau prin tehnica suturii
cu lumen deschis i prin fire tractoare. Pensele de baraj pot
produce ischemia peretelui intestinal, obstrucia vaselor
mezenterice, infiltraii hemoragice i edem n stratul submucos
(31).
9) S se afronteze esuturi cu structur asemntoare, numai astfel
putndu-se sconta obinerea unei cicatrici de calitate. Punerea n
contact a unor esuturi cu structuri diferite conduce la formarea
unei cicatrici de calitate inferioar sau chiar poate mpiedica
cicatrizarea, aa cum se ntmpl n cazul interpunerii mucoasei
ntre marginile plgii.
10) S se pun n contact poriuni de suturat de lungimi egale, n caz
contrar se pericliteaz etaneitatea prin pungirea care rezult n
urma strngerii firelor iar n cazul suturilor endoversate mrimea
zonei neafrontate este excesiv (35, 36). Egalizarea lungimii
tranelor supuse suturrii se poate realiza prin utilizarea punctului
de sutur "n L" sau n cazul anastomozelor prin mrirea
perimetrului intestinal realizat, fie prin secionarea oblic a
intestinului, fie prin incizarea marginii antimezostenice a
181

intestinului cu calibru mai redus. Corectarea incongruenei prin


nchiderea parial a uneia dintre ansele intestinale de
anastomozat este o metod practicat mult mai rar.
11) Sutura s fie realizat ntre suprafee complet libere, neaderente
la planurile din vecintate, evitnd tensiunea. Orice sutur
executat pe esuturi n tensiune va fistuliza, n medie la 3-4 zile,
datorit eliminrii zonei ischemiate.
12) Reconstituirea planurilor se face din profunzime spre suprafa,
suturnd mpreun marginile fiecrui strat anatomic. n
efectuarea anastomozelor, respectarea acestui principiu se traduce
prin sutura tranei posterioare urmat apoi de cea anterioar.
13) "Obligativitatea prinderii n pasul de sutur a stratului
submucos" reprezint principiul unanim acceptat pentru suturile
digestive, indiferent de tehnica de execuie preferat
(endoversat, eversat, invaginat sau prin apoziionare) (31, 35,
36, 37). Submucoasa reprezint stratul cel mai important pentru
vindecarea suturilor digestive. Ea este bine vascularizat, cu
capacitate de sfincterizare a firelor (etaneizare), foarte rezistent
la distensie i traciune i este ultimul strat care cedeaz la
striciune.
14) Asigurarea zonei deperitonizate situate mezenteric, evitnd
interpunerea n sutur a bonturilor ligaturate ale vaselor
mezenterice, se execut prin scheletizarea iniial a fiecrei foie
peritoneale (seroase) parietale printr-un pas n "U" nnodat n
lumen (36).
15) Strngerea firelor trebuie bine dozat pentru a asigura
etaneitatea fr a compromite ns vascularizaia esuturilor
suturate, evitnd fierstruirea. Nodul trebuie s fie mic, ferm,
deziderate pe deplin ndeplinite de "nodul dublu ptrat". La
suturile n puncte separate nodurile se fac dup ce toate firele au
fost plasate strngndu-se sub controlul vederii. Pentru
afrontrile profunde se recurge la tehnica alunecrii nodului n
lungul firelor.
16) S se asigure o etaneitate perfect, dei exist autori care susin
c izolarea eficient a suturilor se obine datorit proceselor
182

biologice care debuteaz cu formarea exsudatului fibrinos i cu


acolri viscero-epiploice n jurul suturilor dup cteva ore (1-3-5
ore). Opinia majoritii chirurgilor pledeaz pentru execuia unor
suturi etane, ceea ce presupune: respectarea congruenei
suprafeelor de suturat, oafrontare corect i o spaializare
corespunztoare ntre punctele de sutur. Utilizarea suturilor n
surjet asigur o etaneitate bun.
17) Meninerea lumenului intestinal nemodificat sau cu minime
diminuri de calibru necesit efectuarea unor rafii neocluzive,
nestenozante (34, 35). Atunci cnd lungimea unei plgi
intestinale nu depete diametrul ansei respective, tehnica de
enterorafie transversal asigur un calibru suficient. Plgile
longitudinale care depesc diametrul intestinului nu pot fi
suturate transversal deoarece se creeaz o deformare accentuat a
ansei respective prin turtirea ei. Stenozarea sau chiar
ocluzionarea lumenului intestinal este favorizat de utilizarea
suturilor endoversate, a surjetului i, mai ales, de multiplicarea
straturilor de sutur. Studii recente au demonstrat c i n urma
suturilor eversate rezult stenozri i frecvent gradul de ngustare
este mai mare dect la suturile endo versate monoplan, iar
aderenele cu potenial stenozant sunt mai frecvente. Tehnicile de
anastomoz prin telescopaj prezint, de asemenea, un potenial
ridicat pentru stenozare att datorit necrozrii segmentului
intubat ct i a edemului masiv la nivelul suturii. Modelele de
anastomoz apoziionant, realizate prin tehnici de aproximare
sau de strivire (crushing), produc cea mai mic stenozare.
Suturile multiplan strmtoreaz lumenul digestiv prin bureletul
endoluminal rezultat din nfundarea planurilor de rafie succesiv
i prin edemul de natur ischemic ce urmeaz strngerii firului,
mai ales atunci cnd este utilizat surjetul.
18) Individualizarea suturilor i anastomozelor digestive este un
principiu fundamental care urmrete particularizarea execuiei
tehnice n funcie de individ i terenul biologic afectat, uurnd
selectarea tipului de sutur adecvat, corespunztor unei execuii
i unei vindecri normale (31).
183

n lumina cunotinelor actuale, sutura gastro-intestinal este


considerat a fi un act tehnic chirurgical prin care dou trane
digestive sunt puse n contact i se solidarizeaz ntre ele, n scopul
reparrii unei soluii de discontinuitate a peretelui digestiv, sau n
vederea efecturii unei anastomoze (31).
n literatura de specialitate sunt descrise mai multe tehnici de
rafie digestiv care, dup numrul de planuri suturate, pot fi: triplan,
biplan i monoplan, iar dup modul de implantare al firului: cu fire n
puncte separate i cu fir continuu. Dup modul de afrontare a
pereilor tubului digestiv, suturile pot fi eversate, endoversate i de
afrontare (aproximare, apoziionare), iar dup modul n care straturile
anatomice sunt strbtute de firul de sutur pot fi perforante (n bloc)
i neperforante.
Acurateea suturii depinde de precizia fiecrui punct de sutur
(38). Manevrarea pereilor tubului digestiv se face cu pensa
anatomic, mai rar cea chirurgical (stomac, rumen), prinznd stratul
sero-muscular i tracionndu-l la nivelul mucoasei care, datorit
retraciei primului strat, are tendina de prolabare (rzbuzare) (38,
39).
Acul trebuie trecut prin esuturi n lungul curburii, altfel
coada sa va rupe esuturile i va mri orificiul. Distana ntre fire de
3-5 mm la animalele mici i 5-8 mm la animalele mari asigur o
sutur etan, dar neischemiant. Aceste valori sunt orientative,
pentru pereii organelor digestive de consisten i grosime normal.
esutul friabil, edematos, inflamat va trebui suturat cu prize mai mari
(IGNA C., 1997).
n cazul suturilor perforante (n bloc), firul traverseaz toate
tunicile peretelui digestiv, asigurnd o sutur solid, hemostatic i
afrontant. Dezavantajul acestui tip de sutur const n comunicarea
creat de traiectul firului ntre lumenul digestiv i cavitatea
peritoneal, ceea ce ar putea reprezenta un risc de infecie. Tehnica
suturii cu fire trecute perforant se bazeaz pe caracteristicile stratului
submucos, care este rezistent, elastic i nefriabil la striciune,
comportndu-se ca un sfincter n jurul firelor. Pentru rafiile gastro-
intestinale cu fire trecute perforant, se recomand utilizarea
184

materialelor de sutur cu calibru redus (subiri) neresorbabile sau din


grupa firelor resorbabile sintetice. Suturile neperforante trebuie s
traverseze n mod obligatoriu submucoasa pereilor digestivi, strat
care confer soliditatea rafiei (31, 36, 39).
Alegerea materialului de sutur reprezint, de asemenea, o
problem controversat a chirurgiei digestive. Caracteristicile
biologice ale materialelor de sutur i ale esuturilor digestive trebuie
considerate ca o unitate reactiv de sine stttoare (32). Toate
materialele de sutur produc o reacie tisular cu o durat minim de
cinci zile, reacie accentuat n cazul firelor multifilamentoase
neresorbabile de origine vegetal, urmate de produsele resorbabile de
origine animal. Propagarea infeciei (a polurii microbiene din
lumenul digestiv) este favorizat de firele de mtase (32, 39) i de
utilizarea firelor mpletite (32, 33). Compoziia chimic a
materialelor de sutur influeneaz de asemenea posibilitatea
infeciei, remarcnd superioritatea utilizrii firelor de nylon i acid
poliglicolic (31).
Suturile practicate pe segmente digestive cu viabilitate
precar sau cu friabilitate ridicat pot fi protejate cu oment, fixat prin
sutur, sau etaneizate prin aplicarea de adezivi tisulari (35, 38).
Succesul realizrii suturilor depinde, n mare msur, de
modalitatea de nnodare a firelor i de calitile nodului. Principiile
generale de execuie a nodurilor sunt valabile pentru toate materialele
de sutur. Nylonul, datorit plasticitii sczute, trebuie nnodat
obligatoriu fie dup metodologia nodului chirurgical, fie dup
tehnica nodului dublu ptrat, cu asigurare prin minimum patru bucle
(35). De asemenea, catgutul, datorit proprietilor de gonflabilitate,
reclam un nod cu minim trei bucle. Tierea capetelor firelor de
sutur se face ct mai scurt posibil, evitnd ncrcarea suplimentar a
esuturilor cu materiale strine, cu excepia nylonului i a catgutului
care, datorit proprietilor mai sus amintite, necesit capete de fir cu
lungime mai mare (32).
IGNA C., 1997, obine rezultatele cele mai bune n urma
executrii gastrorafiei biplan, care a presupus afrontarea endoversat
185

sero-seroas, care depete lungimea primului plan de sutur,


utiliznd fire de sutur sintetice resorbabile.
Gastrorafia monoplan este o manoper greoaie, cu risc sporit
de neetaneitate, datorit rsfrngerii mucoasei pe stratul sero-
muscular.
Gastrorafia triplan este traumatizant, necesitnd o cantitate
crescut de materiale de sutur, precum i un timp al execuiei mai
mare. Inflamaia este favorizat, infecia se cantoneaz la acel nivel
iar aderenele au ncetinit procesul de vindecare.
n ceea ce privete anastomozorafiile, acelai autor remarc
faptul c acelea executate termino-terminal, monoplan, n fir
continuu produc o reacie inflamatorie mai redus dect cea care
apare dup execuiile biplan, indiferent de tehnica de rafie, materialul
de sutur utilizat sau de segmentul intestinal pe care s-au practicat.
Procedeul de anastomoz n puncte separate strivitoare a
produs cea mai intens reacie inflamatorie local, indiferent de tipul
materialului de sutur utilizat.
Anastomozorafiile biplan au cauzat un rspuns inflamator
imediat, puternic, rspunztor de ntrzierea proceselor de cicatrizare
(31).

BIBLIOGRAFIE
1. Burtan I., 2004 Patologie chirurgical general veterinar,
ed. Ion Ionescu de la Brad, Iai;
2. Moldovan M., Murgu I., Moroanu N., Cristea I., 1982
Patologie i clinic chirurgical, Ed. Didactic i Pedagogic,
Bucureti;
3. Oan L., 2001 Tehnici de terapie a plgilor la animale, ed.
Risoprint, Cluj Napoca;
4. Mate N., 2009 Traumatologia, din Tratat de Medicin
Veterinar, coordonator Nicolae C-tin, ed. Tehnic, Bucureti;
5. Ciobanu S., 1998 Contribuii la studiul extractelor de esuturi
n tratamentul plgilor la animale, Tez de doctorsat, USAMV
Iai;
186

6. Ciobanu S., 2004 Plgile la animale, ed. Ion Ionescu de la


Brad, Iai;
7. Fossum Welch, Theresa, Hedlund, C., Hulse, D., Johnson, A.,
Seim, H., Willard, M., Carrol, G., 2002 Small Animal Surgery,
2
nd
ed., Mosby, California;
8. Moraru I., 1980 Anatomie patologic, vol. I, ed. Medical,
Bucureti;
9. Paul I., 1989 Morfologia proceselor patologice fundamentale,
Bul. Inf. S. M. V., 19, Bucureti;
10. Oprean O. Z., 2005 Morfopatologie general veterinar, ed.
Ion Ionescu de la Brad, Iai;
11. Stanley L.R., Marcia A., Vinay K., 1981 Basic Pathology, 3
rd

ed., W.B. Saunders Company, Philadelphia;
12. Munteanu Iulia, Andriescu Lidia, 1998 Riscul fistulei digestive
post-operatorii externe, nalte, ed. Cermi, Iai;
13. Eaglestein W.H., 1990 New direction n wound healing,
Princeton, Squibb and Sons;
14. Marcu Elena, 1992 Fiziopatologie, curs lito., Institutul
Agronomic, Iai;
15. Johnston D.E., 1975 Wound healing and reconstructive
surgery, Am. Anim. Hosp. Assn. 2, 383-398;
16. Johnston D.E., 1977 The process of wound healing, J. Am.
Anim. Hosp. Assoc. 13, 186-199;
17. Peacock E.E. Jr., 1984 Wound repair, 3
rd
ed., WB Saunders,
Philadelphia;
18. Paul I., 1996 Etiomorfopatologie veterinar, ed. All,
Bucureti;
19. Bolte S., Igna C., 1997 Chirurgie veterinar, ed. Brumar,
Timioara;
20. Rdulescu P., 1980 Elemente de patologie i terapeutic
chirurgical, ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti;
21. Hosgood Giselle, 199 Wound healing. The role of platelet-
derived growth factor and transforming growth factor beta, Vet.
Surg., 22, 6:490-495;
187

22. Enache T., Burtan I., 2007 Principii i proceduri n urgene


veterinare, ed. Alcris M 94, Bucureti;
23. Duhautois B., 2003 Guide pratique de chirurgie des tissus
mous chez le chien et le chat, ed. MedCom, Frana;
24. Bojrab M.J., 1981 A handbook of veterinary wound
management, Kendall Co., Boston;
25. Bojrab M.J., 1990 Current techniques in small animal surgery,
3
rd
ed., Lea and Febiger, Philadelphia;
26. Ciobanu S., Burtan I., Fntnariu M., Burtan L.C., 1997
Observaii privind rolul contraciei n vindecarea plgilor, Lucr.
t. Med. Vet., Iai, vol. 40, pg. 133-137;
27. La Van F.B., Hunt T.K., 1990 Oxygen and wound healing,
Clin. Past. Surg. 17, 463-471;
28. Proca E., 1989 Tratat de patologie chirurgical, ed. Medical,
Bucureti;
29. Bolte S., Igna C., 1997 Chirurgie veterinar, ed. Brumar,
Timioara;
30. Stashak S. T., 1991 Equine wound management, Lea Febiger,
Philadelphia, 1-88;
31. Igna C., 1996 Studiul comparativ al suturilor i anastomozelor
pe tubul digestiv la animale, Tez de doctorat, USAMVB
Timioara;
32. Knecht C.D., Allen A.R., Williams D.J., Johnson J.H., 1981
Fundamental techniques in veterinary surgery, ed. W.B.
Saunders Company;
33. Marcenac L.N., 1974 Chirurgie generale veterinaire, ed.
Maloine, Paris;
34. Bellengher C.R., Archibald J., 1984 Stomach, Small Intestine
in: Archibald J., Catcott E.J. Canine and feline surgery vol 1,
Abdomen; American Veterinary Publication inc., Santa Barbara,
California;
35. Betts C.W., 1986 Surgery of the large bowel, in Canine and
Feline Gastroenterology, sub red. Jones B.D. i Liska W.D., ed.
WB Saunders Company;
188

36. Bojrab M.J., 1986 Surgery of the small intestine, in Canine and
Feline Gastroenterology, sub red. Jones B.D. i Liska W.D., ed.
WB Saunders Company;
37. De Hoff W.D., 1986 Surgery of the stomach, in Canine and
Feline Gastroenterology, sub red. Jones B.D. i Liska W.D., ed.
WB Saunders Company;
38. Fluture V., 1987 Principii i tehnici de chirurgie, ed. Facla,
Timioara;
39. Hickman J., Walker R., 1980 An atlas of veterinary surgery,
ed. John Wright sons Ltd., Bristol.