Universidad Autnoma de

Nayarit
Unidad Acadmica de
Medicina

Anlisis de Tuberculosis
y Tratamiento

Alumno : Luis Gustavo Cervantes Llamas




Introduccin:
La tuberculosis (TBC) es una enfermedad respiratoria (pulmonar) seria que puede
poner en peligro la vida si no se trata adecuadamente. De hecho, a nivel mundial,
la TBC es la enfermedad ms comn causada por un microorganismo infeccioso.
Cada ao, cerca de 2 mil millones de personas en el mundo reciben un
diagnstico de TBC, y esta enfermedad es responsable por la muerte de 3
millones de personas anualmente.
El Mycobacterium tuberculosis, la bacteria que causa la TBC, se transmite de una
persona a otra. La bacteria viaja del pulmn de una persona enferma hasta el
pulmn de otra que est cerca, a travs de gotas microscpicas de fluidos
producidos por el pulmn. Una vez en el pulmn, la bacteria genera la infeccin.
An cuando en los EE.UU 150.000 personas se han infectado con la bacteria, la
mayora (entre el 90% y el 95%) tienen el sistema inmunolgico suficientemente
sano como para evitar que la bacteria produzca la enfermedad (TBC). En las
personas que viven con el VIH, el sistema inmunolgico puede llegar a perder el
control de la bacteria, haciendo que la infeccin se extienda y que se active la
enfermedad. Este proceso puede tardar muchos meses o aos. En otras palabras,
el Mycobacterium tuberculosis puede mantenerse vivo en el cuerpo por muchos
aos, pero solo puede activarse (por ejemplo, causar tuberculosis) una vez que el
sistema inmunolgico se daa.
La tuberculosis casi siempre causa enfermedad en el aparato respiratorio. En
personas VIH positivas, particularmente aquellas con recuentos de clulas T por
debajo de 200; la bacteria tambin puede infectar al sistema linftico (por ejemplo,
los ganglios linfticos y el bazo). En las personas VIH positivas con recuentos de
clulas CD4 inferiores a 50, el Mycobacterium tuberculosis puede causar
inflamacin de la pared de los pulmones (pleuritis), la cubierta que protege al
corazn (pericarditis) y del cerebro (encefalitis).
CULES SON LOS SNTOMAS DE LA TBC?
La tos es el principal sntoma de la tuberculosis, junto con diaforesis nocturna,
calosfros, prdida de peso, la fiebre y astenia.



CMO SE DIAGNOSTICA LA TBC?
Para detectar la infeccin causada con el Mycobacterium tuberculosis, se puede
realizar un anlisis de piel llamado DPP (PPD, siglas en ingls), en una clnica o
en el consultorio del mdico. DPP significa derivado protenico purificado. El DPP
contiene trozos de la bacteria, y se inyecta directamente debajo de la piel. Si
alguien estuvo expuesto a la bacteria, el sistema inmunolgico reconoce
inmediatamente al DPP, y produce una protuberancia firme, relativamente grande
en el sitio de la inyeccin. Si se presenta esta reaccin, se dice que la persona
tiene un DPP positivo.
El DPP positivo generalmente da lugar a que se realicen anlisis adicionales. Se
toma una radiografa de trax para detectar si hay signos de enfermedad activa.
Tambin pueden enviarse muestras de sangre y de esputo (flema) al laboratorio,
para ser analizadas. Si se encuentra la bacteria en estas muestras, generalmente
se contina la investigacin para determinar si la bacteria es resistente a los
medicamentos comnmente usados para tratar la tuberculosis.
Si alguien tiene un DPP positivo pero no tiene signos o sntomas de enfermedad
activa, se dice que tiene una infeccin latente de TBC. Generalmente se
recomienda que las personas con una infeccin latente de TBC comiencen una
terapia con medicamentos para evitar que la enfermedad se desarrolle en el
futuro. Si alguien tiene un DPP positivo, y sntomas y signos de tuberculosis, se
dice que la persona tiene TBC activa. Las personas con TBC activa requieren
tratamiento, lo que normalmente incluye una combinacin de antibiticos para
tratar la infeccin.






TRATAMIENTO
Si tienes una infeccin latente de TBC, esto es, un anlisis DPP positivo sin
ningn signo o sntoma de TBC activa, es posible que tu doctor te recete uno de
estos dos tratamientos:
Tratamientos para la infeccin latente de TBC

Isoniazid (Nydrazid): Uno de los antibiticos ms eficaces que se usan para
controlar la TBC. Puede causar problemas hepticos y sensacin de hormigueo
o adormecimiento en las manos y/o los pies (neuropata perifrica). Usualmente
se toma con otro medicamento, pyridoxine, para ayudar a prevenir la
neuropata perifrica. Probablemente tomars este medicamento todos los
das, durante nueve meses. Como alternativa, isoniazid puede tomarse dos
veces a la semana durante nueve meses en total. Sin embargo, si se usa la
dosis de dos veces por semana, debers concurrir a la clnica para recibir la
medicacin y estar seguro de que no has omitido ninguna dosis. Esto se
conoce como terapia bajo observacin directa (en ingls DOT). Algunas
personas toman isoniazid durante seis meses solamente. Sin embargo, este
rgimen no se recomienda para las personas VIH positivas.
Si te recetaron isoniazid y pyridoxine, es muy importante que tomes los
medicamentos exactamente como te indic el doctor, y que contines
tomndolos hasta que l/ella te diga que dejes de hacerlo. Esto es necesario
para evitar que la bacteria se vuelva resistente a isoniazid. Si la bacteria se
vuelve resistente a isoniazid, puedes desarrollar TBC activa, que es ms difcil
de tratar.







CMO SE TRATA LA TBC ACTIVA?
El tratamiento para la TBC activa es una combinacin de medicamentos
(antibiticos). Como en el caso del VIH, en el cual se usa una combinacin de tres
medicamentos antirretrovirales para prevenir la resistencia y mantener la carga
viral indetectable, la tuberculosis usualmente se trata con una combinacin de
cuatro medicamentos para mantener la infeccin controlada.
Algunas personas se contagian con cepas de Mycobacterium tuberculosis que son
resistentes a uno o ms de los medicamentos comnmente usados para tratar la
tuberculosis. Este problema es cada vez ms frecuente en algunas reas de los
EE.UU , incluso en ciudades muy pobladas como New York. En consecuencia,
como parte del diagnstico de la TBC, se recomienda analizar la bacteria para
determinar si es resistente al medicamento.
Lamentablemente, tanto la confirmacin de un diagnstico como las pruebas de
resistencia al medicamento demoran mucho tiempo. Cultivar al Mycobacterium
tuberculosis en un tubo de ensayo puede llevar ms de una semana, y una prueba
de resistencia al medicamento puede llevar hasta un mes. Por lo tanto, el
tratamiento generalmente comienza cuando se presentan los signos o los
sntomas de la enfermedad (por ej.: DPP positivo, radiografas anormales de trax,
etc.). En los casos en los que se sospecha que una persona ha estado expuesta a
la TB resistente a muchos medicamentos, el proveedor de atencin mdica
debera consultar con las autoridades locales de salud pblica y con un experto en
TB resistente a muchos medicamentos.
Para lograr que estos medicamentos sean ms fciles de tomar, algunos de ellos
se combinaron en una sola pastilla. Por ejemplo, si tomas isoniazid y rifampin, tu
doctor puede recetarte Rifamate, una cpsula que contiene ambos
medicamentos. Se toman dos cpsulas de Rifamate, dos veces al da, casi
siempre en combinacin con otros antibiticos. Si tu doctor te recomend una
combinacin de isoniazid, rifampin y pyrazinamide, puedes tomar Rifater, una
tableta que contiene los tres medicamentos. Dependiendo de tu peso, tomars
cuatro, cinco o seis tabletas de Rifater una vez al da, siempre con el estmago
vaco.
Si est presente una cepa de Mycobacterium tuberculosis resistente, ya sea que
tu doctor sospeche de su existencia (por ejemplo, la exposicin directa a alguien
que tiene una cepa resistente de la bacteria) o que haya sido confirmado por un
anlisis, con frecuencia se les agregan otros medicamentos a la combinacin. Los
medicamentos adicionales son: capreomycin (Capastat Sulfate), kanamicin
(Kantrex), amikacin (Amikin), ethionamide (Trecator-Sc), ciprofloxacin (Cipro),
ofloxacin (Floxin), lomefloxacin (Maxaquin), clofazimine (Lamprene),
cycloserine (Seromycin) y/o aminosalicylic acid (Paser). Estos medicamentos
tambin pueden utilizarse como sustitutos de aquellos que causen efectos
secundarios.
Las guas de tratamiento publicadas por los Institutos Nacionales de Salud (INH,
siglas en ingls), por los Centros para el Control de Enfermedades (CDC, siglas en
ingls) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica (IDSA, siglas en
ingls) recomiendan que todas las personas VIH positivas que reciban
tratamiento para la tuberculosis activa deberan presentarse en una clnica
para recibir sus medicamentos bajo un programa de terapia bajo observacin
directa (DOT), para protegerse de la posibilidad de desarrollar resistencia a los
medicamentos.
A continuacin se describen las tres formas para tratar la tuberculosis con estos
medicamentos:
Curso estndar de tratamiento:

Este es el mtodo ms comn usado para tratar la TBC, especialmente en
personas VIH positivas. Durante las primeras ocho semanas de tratamiento, los
cuatro medicamentos ya mencionados se toman todos los das. Despus de
completar los dos meses de terapia, isoniazid y rifabutin se toman durante 16
semanas ms (cuatro meses). Estos medicamentos pueden tomarse
diariamente, o dos o tres veces a la semana. Si tienes un recuento de clulas
CD4 inferior a 100, los expertos recomiendan tomar rifabutin todos los das o
tres veces a la semana (pero nunca dos veces a la semana). Cada vez que
tomes isoniazid y rifabutin durante este perodo, es probable que tengas que ir
a una clnica (o hacer que un profesional mdico entrenado te observe mientras
tomas tus medicamentos), especialmente si slo los tomas dos o tres veces a
la semana.
Primer curso de tratamiento alternativo:

Durante las primeras dos semanas de tratamiento, se usan los cuatro
medicamentos mencionados anteriormente, todos los das. Luego de esa
etapa, los mismos cuatro medicamentos se toman dos veces a la semana
durante otras ocho semanas. Luego de completarse las ocho semanas, se
contina con isoniazid y rifabutin durante otras 16 semanas ms (cuatro
meses).
Estos medicamentos pueden tomarse dos o tres veces por semana. Al igual
que en el curso estndar de tratamiento, probablemente debers ir a una
clnica (o hacer que un profesional mdico entrenado te observe mientras
tomas tus medicamentos) cada vez que los tomes.
Segundo curso alternativo de terapia:

Durante seis meses, se usan los cuatro medicamentos ya mencionados, tres
veces a la semana. La dosis de los medicamentos se mantendr igual durante
seis meses, y debers tomar los cuatro medicamentos hasta completar la
terapia. Como en el curso estndar de tratamiento, probablemente debers ir a
una clnica (o hacer que un profesional mdico entrenado te observe mientras
tomas tus medicamentos) cada vez que los tomes.
Es muy importante que tomes los medicamentos exactamente como te indic el
doctor, y que los contines tomando hasta que l/ella te diga que dejes de hacerlo.
Esto es necesario para prevenir que la bacteria se vuelva resistente a los
medicamentos. Si la bacteria se vuelve resistente, la TBC puede reaparecer y
volverse ms difcil de tratar. Existe la posibilidad de desarrollar varios efectos
secundarios con en tratamiento de la tuberculosis, incluyendo: problemas
estomacales, erupcin en la piel (rash), hepatitis y neuropata. Debido a que los
tratamientos recomendados para la TB son los ms efectivos y menos txicos, se
recomienda que, en el caso de que aparecieran efectos secundarios graves, antes
de suspender o cambiar el tratamiento, el doctor consulte con un especialista en
TB para verificar si los efectos secundarios son causados por los medicamentos
para la TB.
Los Centros para el Control de Enfermedades (CDC, siglas en ingls) en Atlanta
publicaron guas de tratamiento para la TB que recomiendan modificar la dosis de
rifampin cuando se combina con medicamentos para el VIH. Las guas se pueden
encontrar aqu. En general, las guas ms recientes recomiendan que las
personas que toman tratamiento ARV junto con tratamiento para la TB, deberan
evitar el uso de inhibidores de la proteasa siempre que fuera posible. Para
aquellas personas que no estn tomando ARV ni medicamentos para la TB,
algunos doctores recomiendan comenzar primero los medicamentos para la TB, y
unas semanas o meses ms tarde el tratamiento ARV, dependiendo del recuento
de clulas CD4 y el estado general de salud.
Si bien es relativamente raro, algunas personas pueden experimentar un brote
de sntomas de TB dentro de los primeros meses de haber comenzado la terapia
ARV. Esto se conoce como sndrome inflamatorio de reconstitucin inmunolgica
o SIRI. Este ocurre ms comnmente cuando una persona comienza tratamiento
ARV con un recuento de clulas CD4 de 200 menos, y cuando se comienza el
tratamiento ARV dentro de los primeros dos meses despus de comenzar el
tratamiento para la TB. Si tu tratamiento para la TB ha tenido xito, pero de pronto
comienzas a experimentar sntomas de TB, como fiebre, problemas para respirar y
ganglios inflamados, dentro de las primeras semanas despus de haber
comenzado el tratamiento ARV, deberas consultar a tu doctor inmediatamente. Es
importante que los doctores que te tratan por la TB y el VIH se consulten entre s
para determinar si lo que ests experimentando es un SIRI o la posibilidad de que
tu tratamiento para la TB ya no funcione.





REACCIONES ADVERSAS
Siendo el tratamiento de la TBC una poliquimioterapia. Se describen a
continuacin las conductas frente a las toxicidades ms comunes en el
tratamiento combinado.
Hepatotoxicidad: todos los pacientes deben tener un hepatograma antes de
iniciar el tratamiento y se les debe informar sobre posibles RAFA, si es posible por
escrito, con la advertencia de suspender el tratamiento y consultar de inmediato al
mdico si aparecen nuseas y
vmitos persistentes, dolor
abdominal y/o ictericia.
Hasta un 20% de los pacientes
tratados con los cuatro frmacos
principales tienen elevaciones
leves, asintomticas y transitorias
de las transaminasas. En estos
casos, el tratamiento no debe ser
interrumpido porque se resuelve
espontneamente. Sin embargo,
los controles clnicos y de laboratorio deben ser ms frecuentes.Cuando las
transaminasas aumentanms de cinco veces el lmite superior normal con o sin
sntomas, o ms de tres veces con sntomas, o hay aumento de la bilirrubina, los
frmacos deben suspenderse y el paciente debe ser evaluado con: exhaustivo
interrogatorio sobre enfermedades hepticas y/o biliares preexistentes,
alcoholismo, ingesta de medicamentos; debe solicitarse serologa para hepatitis
virales y ecografa heptica y de vas biliares. Alternativos.
Reacciones cutneas y de hipersensibilidad: la conducta ante un rash o
erupcin cutnea depende de la gravedad de la misma. Si es leve se puede
administrar un antihistamnico y continuar con el tratamiento. Si hay petequias,
solicitar recuento de plaquetas y si stas estn bajas, probablemente se deba a
trombocitopenia por R. En este caso se debe suspender definitivamente el
frmaco y controlar las plaquetas hasta su normalizacin.



NUEVOS FRMACOS ANTITUBERCULOSOS
La reemergencia de la tuberculosis y la proliferacin de cepas multirresistentes
han renovado el inters en el desarrollo de nuevos agentes antimicobacterianos.
Se describen a continuacin: 1) derivados rifamicnicos, 2) fluoroquinolonas, 3)
derivados del nitroimidazol, 4) diarilquinolinas, 5) anlogos del E,
6) tiolactomicinas, 7) oxazolidinonas, 8) frmacos no antibiticos (fenotiazinas e
inmunomoduladores).
Derivados rifamicnicos: La R constituye la piedra angular del tratamiento
antituberculoso debido a sus propiedades "esterilizantes". Sus derivados incluyen
la rifabutina (Rb), rifapentina (Rp) y rifalazil 27. En estudios clnicos la Rb no ha
demostrado ventajas en relacin a la R. Su uso est recomendado para los
pacientes portadores de HIV/TBC que no pueden recibir R a causa de la
interaccin con el tratamiento antirretroviral.
Fluoroquinolonas: un avance significativo en el tratamiento de la tuberculosis ha
sido el desarrollo de las fluoroquinolonas de amplio espectro. Actan inhibiendo la
topoisomerasa II (ADN girasa) del M. tuberculosis. La nueva generacin de
fluoroquinolonas (gatifloxacina y moxifloxacina) presenta CIM significativamente
ms bajas. La moxifloxacina a dosis diaria de 400 mg parece ser la ms activa
fluoroquinolona contra el M. tuberculosis
Derivados nitroimidazlicos: los nitroimidazopiranos son agentes
originalmente investigados como antineoplsicos, que demostraron actividad
bactericida in vitro en un modelo murino de infeccin tuberculosa.
Diarilquinolinas: un compuesto derivado de la mefloquina.De esta forma altera
la bomba de protones del complejo proteico requerido para la sntesis de ATP,
fuente de energa del bacilo. Esto constituye un nuevo mecanismo de accin
antibitica. Anlogos del etambutol: un frmaco derivado denominado SQ-109
revel accin bactericida contra cepas sensibles y multirresistentes del M.
tuberculosis .
Tiolactomicina:es una pequea molcula natural con actividad antituberculosa
dbil. La sntesis de varios derivados ha llevado a la identificacin de molculas
muy activas contra cepas sensibles y multirresistentes delM. Tuberculosis .
Agentes no antibiticos: las fenotiazinas son inhibidores in vitro del crecimiento
del M. tuberculosis. La clorpro-macina y tioridazina son las de mayor
potencia.Los inmunomoduladorespodran ocupar un futuro rol en el tratamiento de
la tuberculosis.
BIBLIOGRAFIA.
1. ltima revisin: 12/5/2008 El contenido de esta leccin fue escrito por el
fundador y los escritores de AIDSmeds.com, y revisado por nuestro editor
mdico, el Dr. Howard Grossman.
http://www.aidsmeds.com/articles/TBC_6729.shtml
2. C., V. F. (2010). Erradicating tuberculosis. SCIELO, v.22 n.1, 52-54.
3. Felix, A. G. (2000). Percepciones y practicas relacionadas con la
tuberculosis y la adherencia al tratamiento en Chiapas, Mexico. 9.
http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=10642610
4. Villegas, P. d. (junio de 2013). Traratamiento para tuberculosis. Moleola