Sunteți pe pagina 1din 11

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Catedra Catedra Urologie i Nefrologie Chirurgical USMF Nicolae


Testemianu




















Conductorul grupei Dr.Plesca Eduard
Studentul examinator Selivestru Zinaida
Grupa 1418 Anul- 4
Facultatea Medicina nr.1




Anul de studii-2014-2015
FOAIE DE OBSERVATIE CLINICA

1.Date de pasaport:

Numele de familie, prenumele- Isac Valentina Nicolae
Vrsta-46 ani.
Sexul-femenin
Profesia vinzatoare
Domiciliul- s.Ghidghici, str Valicica
Data internarii-23.09.2014 ora 08:30
Diagnosticul de internare- pielonifrita cronica bilaterala in acutizare


2.Acuzele pacientului( la internare):

-dureri acute in regiunea lombara cu iradiere spre vezica urinara,disurie,mictiuni frecvente
-febra 38-39C(a stat acasa cu febra)cu frisoane,
-astenie pronuntata,greata,voma,mialgii
3.I storicul bolii

Bolnava sufera de pielonefrita cronica din 2014,cu recidiv repetat dupa puseu acut
in VII.2014.A urmat tratament stationar cu ameliorare temporara.Agravarea starii
geerale de 6 zile cu febra 38-39C,dureri acute lombare cu iradiere in partea inferioara
a abdomenului,mictiuni frecvente,slabiciuni pronuntate. Sa adresat la medicul de
familie,a fost transportata de urgent in stationar,La moment primeste tratament in
sectia de urologie .
4. I storicul vietii

1.Date succinte biografice- Pacienta s-a nascut in Chisinau , are 2 copii,a II
nastere prin cezariana, conditiile de trai - normale ,alimentatie calitativa , umeditatea,
temperatura aerului in incapere -in limitele normei.Alimentatia - partial regulata.
2.Conditii de munc- bolnava lucreaza ca vinzatoare , conditiile de munca fiind
nefavorabile, mereu supus umeditatii,temperaturilor joase,curentilor de aer .

3.Deprinderile nocive consumul de cafea, alcool, tutun neag

5.Antecendentele personale patologice neaga
6.Anamneza alergologic reactii alergice la medicamente si alte produse -neaga.

7.Anamneza de asigurare social- asigurat

8.Boli ereditare- nu prezinta.


5. EXAMENUL OBI ECTI V
1Inspecia general:
-Starea general a bolnavului: gravitate medie

-Contiina bolnavului: clara

-Poziia bolnavului-fortata

-Tipul constituional normostenic, normoponderal

-Tegumentele i mucoasele vizibile- calde, umede, roz-pale
-Fanere -parul cu luciu,fragil; unghiile- netede, fara fisuri
-esutul adipos- norma
-Edeme- nu sunt prezente
-Ganglioni limfatici: occipitali,submandibulari,supraclaviculari- nu sunt mariti in dimensiuni,
mobili, indolori.

-Capul- proportional corpului, puncte dolore absente
-Gtul- absenta pulsatiei arterelor pe git,
-Muchii: muschii dezvotati, neindurati si nedolori
-Oasele: percutia indolora
-Articulaiile: dureri-neaga

Tensiunea arteriala- 130/80mm Hg
respiratii- 18 resp/min
temperatura corpului- 36C
inaltimea- 182cm
greutatea- 78kg

2.APARATUL RESPI RATOR

Inspecia:

-Aripile nasului - particip n actul de respiraie.
-Vocea- este pstrat.
- Toracele de conformatie -normostenica.
- Retracii parietale-absente.
- Fosele supra- i infra- claviculare simetrice la nivelul ambelor hemitorace, retracia
sau proeminena lor nu se determin.
-Frecventa respiratiei este de 18/ minut.
Palpatia:
-elasticitatea hemotoracelui este pastrata din ambele parti
-punctele dolore in spatiile intercostale absente
-freamat volal se trasmite nemodificat pe intreaga arie pulmonara
Percutia comparativa:sunet clar pulmonar pe intreaga suprafata pulmonara

*Percuia topografic:

nlimea apexelor plmnilor
din partea
Dreapta Stnga
Anterior
4 cm superior de
clavicul
4 cm superior de
clavicul
Posterior
Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus
C 7
Limea benzilor Kroning 5 cm 5 cm
Limita inferioar a plmnilor
lin. parasternal
Spaiul intercostal 5

lin. Medioclavicular
Coasta 6

lin. axilar anterioar
Coasta 7 Coasta 7
lin. axilar medie
Coasta 8 Coasta 8
lin. axilar posterioar
Coasta 9 Coasta 9
lin. Scapular
Coasta 10 Coasta 10
lin. Paravertebral
La nivelul vertebrei
Th 11
La nivelul vertebrei
Th 11
Mobilitatea maximal a limitei inferioare a plmnului
Pe linia axilar medie 5cm 3 cm

Auscultaia :

*Zgomotele respiratorii principale: murmur vezicular inaspriyt.
*Zgomote respiratorii supraadaugate: raluri absente.





3.APARATUL CARDI O- VASCULAR

Inspecia :

-Inspecia vaselor gtului indica- absenta pulsaiei patologice a arterelor carotide, si
turgescena venelor jugulare.
-Inspecia regiunii precordiale - nu se determin bombare sau retracie.
Pulsaii patologice n alte regiunii epigastrice - absente

Palpaia:

-ocul apexian situat n spaiul intercostal 5 stng deplasat medial de linia
medioclavicular cu 1,5 cm .
- Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena de
intensitatea moderata.
-ocul cardiac nu se determin.
- Freamt sistolic i diastolic la palpaie -absente.

Percuia :
* Limitele matitatii cardiace relative
Dreapta Stinga superioara
2 cm lateral de marginea
dreapt a sternului
1 cm lateral de linia
medioclavicular stng, n
spaiul intercostal V
La nivelul coastei stngi I I I ,
cu 1 cm mai la stnga de
linia sternal


*Limitele matitatii cardiac absolute
Dreapta Stinga Superioara
Corespunde liniei sternale
stngi
Cu 1 cm mai medial de
limita stng a matitaii
relative
Spaiul III intercostal
stng pe linia parasternal

*Confgcuratia cordului
Spatii
intercostale
Dreapta Stinga
1 0,5 n dreapta sternului 1,5 cm n stnga sternului
2 1 cm n dreapta sternului 1,5 cm lateral de linia
parasternal stng
3 1,5 cm n dreapta sternului La nivelul liniei
medioclaviculare stngi
4 1 cm n dreapta sternului 2cm lateral de nivelul liniei
medioclaviculare stngi
5 3 cm lateral de linia
medioclavicular stng

Auscultaia:

-Zgomotele cardiace -ritmice, de sonoritate moderata.
-In focarul mitral: in sp. intercostal 5, zgomotul 1 e mai accentuat decit zgomotul 2;
-In focarul tricuspidian: la baza apendicelui xifoid zgomotul 1 e mai intensificat decit
zg. 2.
-In focarul aortic: in sp. intercostal 2 din dreapta sternului zg.1 este mai diminuat
decit zg. 2. si in focarul pulmonar din sp. intercostal 2 din stinga sternului zg.2 este
mai diminuat decit zg.1.
- Dedublarea zgomotelor cardiace -nu se determin.
FCC= 86b/minut T/A -130/80.

4. APARATUL DIGESTIV


Inspectie:
*Mucoasa cavitatii bucale, a gingiilor si a limbii -de culoare roza.
*Amigdalele- sunt in stare satisfacatoare.
*Forma abdomenului -simetrica, participa in respiratie.
*Circulatia venoasa colaterala si herniile- lipsesc, iar peristaltica nu este vizibila.

Palpare:
-Palpare superficial: abdomenul este suplu, indolor, moale; Hernii, infiltrate, tumori,
cicatrici, Simptomele de iritare a peritoneului( Sciotchin Bliumberg)- nu sunt
prezente.


-palpatia profunda- colonul sigmoid, cecul, segmentul distal al ileonului,
apendicele, nu se palpeaza.Colonul ascendent, descendent este elastic, imobil,.Dureri
la palpare nu se determina.

Percutia: sunet timpanic, lichid liber sau incapsulat in cavitate abdominala -nu se determina.


Auscultaia: se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal -
absenta

5.FI CATUL SI VEZI CA BI LI ARA:
-Inspecia: in hipocondrul drept nu se determina pulsatia;
-Percutie-obtinem dimensiunile 9,8,7 cm;
-Palpare: marginea ficatului neteda, ascutita, consistenta moale.


6. Splina:
-InspeciaLa inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng
-Percuia Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 10 cm, transversal aprox. 6
cm.
-Palpaia Palpator splina nu se determina,nedureroasa

:
7.PANCREASUL:
Palpare: nu se determina la palpatie

8.SI STEMUL URI NAR:
Acuze:
-dureri lombare pe stiga,permanente,prnuntate,cu iradiere in regiunea inghinala si membrul inferior
-disurie(senzatie de mictiue incompleta)
-polachiurie(ziua3-5mictiuni,seara 4-5mictiui,diureza nocturna mai mare decit cea diurna
-discomfort i regiuea suprapubiana.
-Inspecia:.bombarea sau hyperemia lombelor nu se determina

-Palpaia -La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase -lipsesc.

-Percuia Simptomul Jordani ( de topotament ) pozitiv pe stinga

9.SI STEMUL ENDOCRI N:

Inspecia- nu depisteaz modificri specifice patologiilor endocrine ,la inspecie nu
se determin deformri ale laringelui, deglutiia este libera
.Palpaia -glanda tiroida nu se determina,


STAREA NEURO-PSIHIC I ORGANELE DE SENSIBILITATE:
Starea psihic -normal, dispoziia bun,raspunde adecvat la intrebari si clar.
Somnul -este adecvat ,doarme in 24 de ore 6-8 ore si se trezeste odihnit.
Reacia fotomotorie - normal. Durere pe parcursul nervilor, spasme, parestezii -
nu se determin. Functia cerebeloasa- este normala. Sensibilitatea superficiala si
profunda - nealterata, reflexele osteotendinoase- sunt vii.

Diagnosticul prezumtiv:

Luind in consideratie:
*Acuzele pacientei:
-dureri lombare pe stiga,permanente,prnuntate,cu iradiere in regiunea inghinala si membrul inferior
-disurie(senzatie de mictiue incompleta)
-polachiurie(ziua3-5mictiuni,seara 4-5mictiui,diureza nocturna mai mare decit cea diurna
-discomfort i regiuea suprapubiana
-astenie,fatigabilitate,cefalee,virtij.
*Istoricul bolii:
-Bolnava sufera de pielonefrita cronica din 2014,cu recidiv repetat dupa puseu acut in VII.2014.A urmat
tratament stationar cu ameliorare temporara.Agravarea starii geerale de 6 zile cu febra 38-39C,dureri acute
lombare cu iradiere in partea inferioara a abdomenului,mictiuni frecvente,slabiciuni pronuntate. Sa adresat la
medicul de familie,a fost transportata de urgent in stationar,La moment primeste tratament in sectia de
urologie .
*Examenul obiecrtiv:
-rinichiul in pozitiile orizontala,lateral si verticala a bolnavii nu se palpeaza
-punctele uretrale nedureroase
-simptomu Giordano-pozitiv
Putem presupune diagosticul:Pielonefrita cronica bilateral in acutizare

PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL I SUPLIMENTAR
1.Hemoleucograma:
Hemoglobina-112 Eritrocite-4,0 Indice de culoare 0,84 Leucocite 11,9 !
2.Analiza biochimica a singelui:
Glucoza 5.4 Bilirubina totala-17 bilirubina directa-6.2 Co;esterol 4.3
3.Analiza generala a urinei:
Prezenta corpilor cetonici-pozitiv
Catitatea- 40 culoarea galben pal Transparenta transparenta Proteine-0.03 Epiteliu plat mult in c/v
Eritrocite nemodificate 0-1 Cilindri hialini abs
Concluzie: Leucocitoza,prezeta corpilor cetonici,glu.coza ridicata in singe
4.Analiza functiei renale:
Uree-4.4 Creatinina 0.06

Diagnostic diferetial:
Indice PNC in acutizare Pielifrita acuta Intrerpretare
Anamnestic In atecedete afectiui
urinare
Nu este precedat de
ifectii aterioare
Bolnavii din 1988 cu
acutizari frecvente
Factori de risc prezenti rari
Debut Treptat(1-3 zile) Brusc (1-2zile) Debut insidios
Cale de infectare Practic exclusiv
ascendeta
Poate fi hematogena
sau prin translocare
limfatica
Cistita frecvent
presupunem calea
ascendenta
Functia renala Rareori se amelioreaza
Semnificativ dupa
tratament
Evlutie brusca
favorabila
Dupa tratament starea
u se amelioreaza
semifecativ
Complicatii
septicopurulente
rare frecvente absente
Alte complicatii frecvente rare HTA gr II ,hidrefroza
gr III,boala litiazica

Diagnosticul clinic:
Luind in consideratie :
*Acuzele pacientei:
-dureri lombare pe stiga,permanente,prnuntate,cu iradiere in regiunea inghinala si membrul inferior
-disurie(senzatie de mictiue incompleta)
-polachiurie(ziua3-5mictiuni,seara 4-5mictiui,diureza nocturna mai mare decit cea diurna
-discomfort i regiuea suprapubiana
-astenie,fatigabilitate,cefalee,virtij.
*Istoricul bolii:
-Bolnava sufera de pielonefrita cronica din 2014,cu recidiv repetat dupa puseu acut in VII.2014.A urmat
tratament stationar cu ameliorare temporara.Agravarea starii geerale de 6 zile cu febra 38-39C,dureri acute
lombare cu iradiere in partea inferioara a abdomenului,mictiuni frecvente,slabiciuni pronuntate. Sa adresat la
medicul de familie,a fost transportata de urgent in stationar,La moment primeste tratament in sectia de
urologie .
*Examenul obiecrtiv:
-rinichiul in pozitiile orizontala,lateral si verticala a bolnavii nu se palpeaza
-punctele uretrale nedureroase
-simptomu Giordano-pozitiv .
Datelor investigatiilor paraclinice:
-analiza generala a urinei-prezenta corpilor cetoici, glucoza-5.4
-hemoleucograma:leucitoza- 11.9
Diagnostic:pielonefrita cronica bilaterala in acutizare

Tratamentul:
-Sol. NacCl 0.9%
-Ciprinol-20.0
-Metragil100.0
-Sol. NaCL0.9%-200.0
-Sol. Dexametazn 8mg
-Sol. Euphyllini 2.4%-10.0 i/v
-Sol. Furosemid 20mg i/v
-Sol.Asparcam 10.0 i/v
-Sol.Diclofenac 3.0 i/m
-Tab.Fluconazol 150mg
Evolutia zilnica a bolii:


23.09.2014
Acuze:discomfort in regiunea lombara,bilateral,permanent,discomfort in regiunea
suprapubiana,mictii frecvente.astenie,fatigabilitate
Constiinta:clara
Tegumentele:roz-pale,curate
Aparatul respirator;respiratie nazala libera,la ascultatie-murmur pe itreaga arie pulmoara,raluri
abs.FR-2 respiratii/min
Sistemul cardiovascular:zgomote cardiac clare,ritmice,TA-130/80mmHg FCC-78/min
Abdomen;moale,indolor la palpatie,scaun 1ori/zi
Sistemul urinar-simptomul Giorgano pozitiv.
25.09.2014
Acuze:discomfort in regiunea lombara,bilateral,permanent,discomfort in regiunea
suprapubiana,mictii frecvente.astenie,fatigabilitate
Constiinta:clara
Tegumentele:roz-pale,curate
Aparatul respirator;respiratie nazala libera,la ascultatie-murmur pe itreaga arie pulmoara,raluri
abs.FR-2 respiratii/min
Sistemul cardiovascular:zgomote cardiac clare,ritmice,TA-130/80mmHg FCC-80/min
Abdomen;moale,indolor la palpatie,scaun 1ori/zi
Sistemul urinar-simptomul Giorgano pozitiv.
Epicriza:
Pacienta Isac Valentina Nicolae di satul Ghidighici,str Valicica,in virsta de 46 ani,a fost
internata pe data de 23.09.2014i in Sectia Urologie cu diagnosticul de trimitere Pielonifrita
cronica bilateral in acutizare pentru diagnostic si tratament.Pacieta a prezentat dureri
lombare,permanente pronuntate,cu iraadiere in regiuea vezicii
urinare,dusurie,polachiurie(mictiuni frecvete nocturne).Din Istoricul bolii: Bolnava sufera de
pielonefrita cronica din 2014,cu recidiv repetat dupa puseu acut in VII.2014.A urmat tratament stationar cu
ameliorare temporara.Agravarea starii geerale de 6 zile cu febra 38-39C,dureri acute
lombare cu iradiere in partea inferioara a abdomenului,mictiuni frecvente,slabiciuni
pronuntate. Sa adresat la medicul de familie,a fost transportata de urgent in
stationar,La moment primeste tratament in sectia de urologie .Examenul
obiecrtiv:rinichiul in pozitiile orizontala,lateral si verticala a bolnavii nu se
palpeaza,punctele uretrale nedureroase,simptomu Giordano-pozitiv .
Datelor investigatiilor paraclinice:analiza generala a urinei-prezenta corpilor cetoici,
glucoza-5.4,hemoleucograma:leucitoza-11.9Diagnostic:pielonefrita cronica bilaterala
in acutizare.In sectie a urmat tratamentul: -Sol. NacCl 0.9%,Ciprinol-20.0,Metragil100.0,Sol.
NaCL0.9%-200.0,Sol. Dexametazn 8mg,Sol. Euphyllini 2.4%-10.0 i/v,Sol. Furosemid 20mg i/v
Sol.Asparcam 10.0 i/v,Sol.Diclofenac 3.0 i/m,Tab.Fluconazol 150mg.Bolnava s-a externat pe data de 30.09.2014
in stare satisfacatoare.
Recomandari:
-Evidenta la medical de familie,nefrolog

S-ar putea să vă placă și