Sunteți pe pagina 1din 77

CURS 1

ORTOPEDIE

Dr. UNGUREANU SORIN

ORTOPEDIE TRAUMATOLOGIE
ORTOPEDIA SE OCUPA DE CORECTIA SI TRATAREA AFECTIUNILOR CE APAR LA NIVELUL SCHELETULUI
ORTO = DREPT ; PEDOS = PICIOR
TRAUMATOLOGIA SE OCUPA DE EFECTELE AGRESIUNILOR AGENTILOR TRAUMATICI DIRECTI SI INDIRECTI LA
NIVELULUL SCHELETULUI OSOS
TRAUMATOLOGIA : FRACTURI; ENTORSE; LUXATII; TRAUMATISME TENDOANE; TRAUMATISME MUSCULARE

FRACTURILE
DEFINITIE Fractura o solutie de continuitate la nivelul osului, produsa in urma unui traumatism de o oarecare violenta;
uneori, fractura se produce in urma unui traumatism de mai mica importanta, care actioneaza asupra unui os fragilizat printro suferinta anterioara (osteoporoza, tumoare osoasa, osteita etc.).
ETIOLOGIE
=> Frecventa. Se apreciaza ca fracturile reprezinta 10% din totalul traumatismelor si sunt de 10 ori mai frecvente decat
luxatiile. Aceasta frecventa creste in mod deosebit in cazuri de catastrofe, accidente de circulatie.
=> Varst:= frecventa cea mai mare se situeaza intre 2040 de ani.
= La copii frecventa lor este mai mica, daca le raportam la numarul mare de traumatisme pe care acestia le
sufera. Aceasta se explica prin elasticitatea mai mare a oaselor, prin greutatea mai mica a corpului si prin masa musculara
mai redusa. In schimb decolarea epifizara este mai obisnuita.
= La batrani, fractura se produce si dupa un traumatism mai putin violent, din cauza fragilitatii particulare a
osului prin osteoporoza.
MECANISME DE PRODUCERE directe si indirect
1.Fracturile directe.Fractura se produce la nivelul la care actioneaza forta reprezentata prin zdrobire, compresiune sau
soc violent.Acestea sunt fracturile din marile accidente care se asociaza cu lezi mai mult sau mai putin grave ale partilor moi
2.Fracturile indirecte. Fractura se produce in alt loc decat acolo unde a actionat agentul traumatic. Aceste fracturi sunt
cele mai numeroase si, dupa modul de aplicare a traumatismului, se pot produce diferite tipuri anatomopatologice de fracturi.
MECANISME PT PRODUCEREA FRACTURILOR
=>Flexiune, cand forta se exercita asupra unei extremitati osoase, cealalta fiind fixata. Se produce o tendinta la
exagerarea sau redresarea unei curburi osoase care, depasind elasticitatea normala, rupe osul la maximum de curbura ;
=>Tractiune, in urma contractiilor musculare violente care duc la smulgerea unor fragmente osoase, ce reprezinta zone de
insertie tendinoasa, sau fracturile parcelare ale epitfizelor prin tractiune ligameretara ;
=>Compresiune in lungul axului osului, ducand la fractura epifizei, ca in fracturile de astragal sau de pilon tibial, in urma
caderilor de la inaltime;
=>Torsiune, cand forta vulneranta produce o rasucire a membrului,determinan totodata o fractura spiroida sau helicoidala.
TIPURI DE FRACTURI
Fracturile incomplete se observa mai ales la copii si se prezinta sub urmatoarele forme :
deformarea osului in grosime, care are loc printr-un mecanism de presiune in lungul osului. In aceste conditii se produce mai
mult o dislocare trabeculara in regiunea metafizara care se traduce radiografic printr-o usoara ingrosare fusiforma sau in inel;
ruperea incompleta sau inflexiunea se observa la copii, cand datorita elasticitatii osului si a grosimii 'periostuluf, se
produce un traiset de fractura care intereseaza numai corticala dinspre convexitatea osuiui.Este clasica fractura en bois vert
infundarea se observa mai ales la oasele laterale, craniului ,fisurile se intalnesc mai ales la adulti si rareori la copii. Integritatea formala a osului este pastrata si numai radiografia din incidente diferite, poate sa arate traiectul de fractura.
Fracturile complete
a) Traiectul de fractura poate sa aiba sediul variabil, in caz de fractura directa si, dimpotriva, sa se situeze la nivelul
punctelor slabe ale osului, daca fractura este indirecta. El poate sa fie transversal, oblic, spiroid, longitudinal.
b) Fragmentele sunt in general in numar de doua; uneori un traiect de fractura accesoriu separa un al treilea
fragment. Cand exista mai multe traiecte, fractura este cominutiva.
c) Deplasarea fragmentelor este variabila, uneori minora, alteori este complexa. Aceasta deplasare se poate face :
- prin translatie, cand unul din fragmente este deplasat inainte,inapoi, intern sau extern fata de celalalt fragment;
- prin ascensiunea unui fragment in lungul celuilalt, producand incalecarea lor;
- prin rotatie, cand un fragment se roteste in jurul axului sau longitudinal, in vreme ce celalalt ramane imobil,
sau ambele fragmente se rotesc unul fata de celalalt; in aceste cazuri exista decalajul, fragmentelor ;
- prin unghiularea unui fragment fata de celalalt.
SEDIUL FRACTURII
Este important pentru diagnostic, prognostic si tratament;
Unui os lung i se disting: diafiza, doua metafize si doua regiuni epifizare;
Intre metafiza si epifiza, la copil exista placile de crestere;
Fractura diafizara are o suprafata redusa de contact;
Fractura metafizara si epifizara are suprafata mai intinsa de contact;
Fracturile epifizare au uneori traiectul situat articular, in acest caz se numesc fracturi intraarticulare.

SIMPTOMATOLOGIE semne de probabilitate si semne de siguranta.


Semnele de probabilitate sunt importante si trebuie cercetate atent.
Durerea fracturara este foarte vie, intr-un punct, fix si este exacerbata prin mobilizarea fragmentelor.
Echimoza in fracturi, cand segmentul osos este acoperit de mase musculare, apare tardiv si uneori la distanta, prin
fuzarea sangelui de-a lungul tecilor musculare.
Deformarea regiunii este un semn clinic de valoare si se datareste deplasarii fragmentelor. El poate sa fie insa inselator,
cand deformarea este situata la o articulatie luxata sau este datorita unui hematom mare.
Scurtarea regiunii are valoare diagnostica mare daca se produce intre cele doua extremitati articulare; este inselatoare
daca se produce in vecinatatea unei articulatii care poate sa fie luxata.
Impotenta functionala este un semn frecvent intalnit in fracturi, dar poate sa fie gasita si in contuzii sau in luxatii.
Semnele de siguranta au o valoare mai mare ptru diagnostic, insa ele trebuie cautate cu grija de a nu agrava leziunile.
Mobilitatea anormala, prezenta in fracturile complete, poate sa lipseasca in fracturile incomplete.
Crepitatia osoasa se percepe o data cu mobilitatea anormala. Ea nu trebuie confundata cu crepitatia fina a cheagurilor
hematomului.
Intreruperea continuitatii osoase, apreciata prin palpare, constituie un semn pretios. Fractura transversala a rotulei sau
fractura olecranului cu deplasare, ofera prilejul de a pune in evidenta acest semn.
Netransmiterea miscarii de-a lungul unui os este un semn de fractura completa.
EXAMEN RADIOLOGIC
Doua incidente avand intre ele un unghi de 90 (fata si profil); rareori sunt necesare si incidente oblice;
Doua articulatii vecine focarului de frctura;
Radiografii ale celor doua membre comparativ (necesare relativ rar);
Imediat dupa traumatism, unele traiecte de fractura sunt dificil de descoperit (exemplu: fractura de scafoid); pentru a
evita o greseala se vor executa in astfel de cazuri doua radiografii: in urgenta si la 10-14 zile dupa accident. ! radiografiile
trebuie sa fie de buna calitate
EVOLUTIE fractura evolueaza catre sudura extremitatilor fracturate printr-o formatie denumita calus.
Fazele evgolutive
1Faza hemoragica si hiperemica (faza psoudoinflamatorie). revarsatul sanguin,hematomul post fracturar, se retrage
2. Faza calusului fibros :. Celulele conjunctive nediferentiate care au invadat hematomul se multiplica si se transforma in
celule formatoare de os (osteoblaste) si de cartilaj (condroblaste) Acest tesut de neoformatie duce la unirea fragmentelor
osoase cu un calus fibros, in interiorul caruia se gasesc si insule de tesut cartilaginos .
3. Faza calusului osos primitiv : Catre a treia saptamana de evolutie, calusul fibros incepe sa se mineralizeze iar zonele
cartilaginoase incep sa sufere un proces de osificare encondrala, astfel ca se ajunge la un calus osos primitiv cu trabeculatie
dezordonata.
4. Faza calusului osos definitiv dureaza pana la 2 3 luni
COMPLICATII
I)Complicatiile generale imediateEle sunt consecinta traumatismulu si sunt dependente de violenta acestuia si de teren.
=Congestia pulmonara se instaleaza la batrani repede dupa traumatism, ducand la bronhopneumonie grava.
=Tulburari urinare apar la batrani cu adenom de prostata care, pana la accident urinau multumitor.
Infectia urinara, care urmeaza retentiei de urina cu azotemia consecutiva, poate sa pericliteze viata accidentatului.
=Diabetul, care era latent inaintate de traumatism, poate sa ia un aspect clinic sever, ducind la acidoza.
=Embolia grasoasa, altadata contestata, se admite azi ca este destul de frecventa si constituie o complicatie grava.
Grasimea medulara vehiculata de la nivelul focarului de fractura, poate sa produca embolii grasoase pulmonare cu dispnee,
junghi toracic, paloare, senzatie de moarte iminenta. Emboliile grasoase cerebrale pot sa duca la o stare de somnolenta,
amnezie, confuzie sau tulburari vizuale.In cazul emboliei grasoase, la 23 zile de la accident, urinile contin picaturi fine de
grasime iar uneori capata un aspect lactescent.
II)Complicatii locale, imediate
1.Fractura deschisa. Comunicarea focarului de fractura cu exteriorul se poate face printr-o plaga produsa din afara de
catre agentul vulnerant. In acest caz plaga este mare, adesea anfractuoasa, cu corpi straini inclusi si practic infectata.
Alteori, comunicarea focarului cu exteriorul se face dinauntru, prin inteparea pielii si a tesuturilor moi de catre unul din
fragmentele osoase, cu ocazia unei mobilizari imprudente a fragmentelor sau in urma unei tentative de reluare a mersului,
imediat dupa accident. In aceste cazuri plaga este punctiforma si fractura poate sa fie considerata neinfectata.
Comunicarea focarului de fractura cu exteriorul face ca hematomul fracturar sa se scurga (si prin aceasta se intarzie
procesul de cicatrizare), iar pe de alta parte se deschide poarta pentru infectie.
2.Infectarea focarului de fractura perturba in mod grav procesul de consolidare, ajungandu-se la osteita si pseudartroza.
Infectia duce la lichefierea calusului fibrinoproteic din primele zile, datorita toxinelor microbiene de tipul streptokinazei. In
mediul septic diferentierea celulara spre linia condroblastica si cea osteoblastica nu se mai produce, incat se scoate din
mecanismul osificarii contributia osteoblastelor. Prin toate aceste mecanisme, infectia se dovedeste a fi un factor inhibitor al
procesului de consolidare.
3.Leziunile nervoase. Deosebit de expusi la traumatisme sunt nervul radial, care poate fi lezat la nivelul santului de
torsiune al humerusului, nervul sciatic popliteu extern, la nivelul gatului peroneului si nervul median la plica cotului. Dar si
celelalte trunchiuri nervoase pot sa fie lezate, fie in momentul traumatismului, fie printr-unul din fragmente. Leziunile pot sa
mearga de la simpla contuzie a nervului (neuropraxis), la inteparea acestuia cu intreruperea cilindraxilor (axonotmesis) si
pana la sectiunea completa a nervului (neurotmesis). Asocierea leziunii nervoase la fractura impune, din punct de vedere
terapeutic, interventia chirurgicala.

4.Leziunile vasculare duc la hemoragii mari prin ruperea unor vase importante, cu instalarea unei anemii grave.
Inteparea unui vas de calibru mare duce la constituirea unui hematom pulsatil sau a unui anevrism.
5.Trombozele venoase. Sunt cunoscute edemele cronice ale membrelor dupa scoaterea aparatelor gipsate de
imobilizare a fracturilor. Frecventa complicatiilor trombotice la nivelul membrului pelvian este mai mare la persoanele in
varsta si la cei cu deficiente cardiace.
6.Ischemia. Membrele pot sa fie private, din cauze diverse, de circulatia sanguina intr-un mod mai mult sau mai putin
important : a) Ischemia cutanata duce la formarea escarelor care, in momentul desprinderii, deschide focarul de fractura si
produce infectarea ei secundara. De obicei, aceste escare se produc prin apasarea aparatului gipsat asupra eminentelor
osoase (maleole, calcii, crestele iliace) si pot sa fie evitate printr-o atenta aplicare a gipsului.
b) Daca ischemia este mai profunda ea poate sa atinga nervii, producand o paralizie, care poate sa fie
definitiva, daca circulatia nu se restabileste. Ischemia la nivelul muschilor produce infarctizarea lor cu scleroza si retractie
consecutiva. Aceste ischemii musculare, frecvente la nivelul antebratului, constituie sindromul Volkmann) si, leziuni similare
pot sa fie intalnite si la nivelul gambei si al piciorului.
c) Cand ischemia este intinsa si mai accentuata se produce gangrena membrului.
7. Interpunerea de parti moi care vor favoriza instalarea pseudartrozei
III )Complicatii locale tardive
1.Calusul vicios se intalneste cand fractura nu a fost corect redusa sau cand deplasarea s-a reprodus sub aparatul
gipsat. Desi fractura s-a vindecat, restabilirea continuitatii osoase s-a facut in asa fel, incat ea antreneaza tulbura functionale.
2.Intarzierea de consolidare. Intarzierea de consolidare a fracturilor poate sa tina de o reducere imperfecta a
fragmentelor sau de o contentie insuficienta a lor.
3.Pseudartroza. In intarzierea de consolidare, osificarea reparatoare se efectueaza, dar cu mare intarziere, ceea ce
are ca rezultat o prelungire a timpului de vindecare. Intarzierea de consolidare este o stare tranzitorie, care poate sa
evolueze spre vindecare sau spre pseudartroza. Pseudartroza este, dimpotriva, o stare definitiva; fara interventie
chirurgicala activitatea osteogenica este definitiv oprita. In aprecierea starii de pseudartroza, factorul timp nu poate fi invocat.
Cel mai bun criteriu clinic este disparitia durerii din focar la mobilizarea fragmentelor.
Tipuri anatomopatologice de pseudartroze:
1.Pseudartroza fibrosinoviala realizeaza o adevarata articulatie rudimentara, cu extremitatile osoase operculate si
modelate unul pe celalalt, cu o capsula articulara si legaturi fibroase interfragmentare si adesea cu o cavitate sinoviala.
Aceasta varietate de pseudartroza este rara.
2.Pseudartroza fibroasa este cea mai frecventa. Extremitatile osoase sunt densificate, uneori efilate, mai frecvent sunt
ingrosate, in picior de elefant, cu canalul medular operculat. Intre, fragmente se gaseste un tesut fibros dens si dur, ceea ce
face ca focarul de pseudartroza sa fie putin mobil si impotenta functionala redusa, bolnavul putand,sa mearga cu
pseudartroza.
Alteori, extremitatile osoase sunt largi, dar rarefiate, cu osteoporoza; aceasta varietate, din punct de vedere terapeutic,
este favorabila.
3. Pseudartroza flotanta. Spatiul interfragmentar este mult mai larg, ajungand la 812 cm si este umplut cu tesut fibros.
Extremitatile osoase sunt efilate, eburnificate, cu obliterarea canalului medular.
Pseudartrozele, in marea lor majoritate, se datoresc greselilor de tratament, starii generale a bolnavului si caracterului
traumatismului.
=Caracterul traumatismului. Pierderea de substanta osoasa produsa prin traumatismul initial sau prin interventia
chirurgicala
=Infectia. Daca fractura s-a infectat, consolidarea poate sa esueze ajungand la pseudartroza.
=Necroza. Traumatismul poate sa suprime vascuiarizarea unui fragment osos (fractura dubla, fractura colului femural) si
sa intarzie sau sa impiedice consolidarea .
=Starea generala a bolnavului. S-a incriminat altadata sifilisul, diabetul, malaria, ca fiind responsabile de instalarea
pseudartrozei.
=Greseli de tratament: greseli de reducere,; greseli de imobilizare, prin imobilizarea insuficienta sau de prea scurta
durata; greselilor de tehnica chirurgicala prin: lipsa de asepsie, deperiostare larga, fixare defectuoasa a fragmentelor,
folosirea unor materiale de osteosinteza neadeevate.

TRATAMENTUL FRACTURILOR
Obiectivul principal al tratamentului fracturilor il constituie restabilirea functiei si, pe cat posibil, si a formei membrului. De
aceea tratamentul trebuie sa realizeze:
Refacerea, pe cat posibil anatomica, a osului fracturat, prin reducerea fracturii si imobilizarea ei pana la formarea unui calus
solid.
Mentinerea in stare functionala a articulatiilor, muschilor si circulatiei membrului sau restabilirea cat mai rapida a acestora.
Acestea se realizeaza prin reducerea timpului de imobilizare la minimum necesar, compatibil cu consolidarea fracturii si prin
instituirea, cat mai precoce, a unui tratament de recuperare functionala, prin contractii musculare si mobilizarea articulara
chiar din timpul imobilizarii fracturii.
Metode: 1. tratamentul ortopedic, fara deschiderea focarului de fractura
2. tratamentul chirurgical.
reducerea fracturii.: usurata daca contractura musculara este anihilata prin anestezie sau prin tractiune
continua, timp suficient
imobilizarea ei.: aparatul gipsat trebuie sa imobilizeze cel putin o articulatie deasupra si o alta sub focarul de
fractura, evitand astfel miscarile de rotatie in ax. Membrul trebuie sa fie imobilizat, pe cat posibil in pozitie functionala,
pentru a preveni redorile, atrofia musculara si osoasa.

PRIMUL AJUTOR
Prima etapa este la locul accidentului:
=>Calmarea durerii
=> Degajarea corecta a bolnavului cu evitarea unor miscari care pot produce complicatii (exemplu: evitarea flexiei in .
.
traumatismele coloanei vertebrale)
=>Refacerea aproximativa a anatomiei regiunii prin tractiunea in ax;
=>Imobilizarea provizorie, care in aceasta etapa este de cele mai multe ori improvizata: se utilizeaza mijloace avute
la .
indemana (bete, scanduri, cartoane,
usa)
A doua etapa a primului ajutor este acordata de persoane specializate
=>Administrarea unui calmant , eventual pansament (fractura deschisa)
=>Reducerea aproximativa prin tractiune in ax
=>Imobilizare provizorie corecta a fracturii
=>Eventuala seroprofilaxie antitetanica (fractura deschisa)
=>Garou in cazul leziunilor vasculare (ora aplicarii garoului va fi mentionata pe biletul de trimitere)

TRATAMENTUL CONSERVATOR : Metoda ortopedica pura ; Metoda extensiei continue ; Metoda functionala
1)METODA ORTOPEDICA PURA intrebuintata in cazul fracturilor stabile sau fara deplasare
= Se face in trei timpi: reducerea, imobilizarea si reeducarea functionala.
Timpul I: **Reducerea fracturii deplasate ; **Anestezie adecvata care inlatura durerea si spasmul ;** Reducere
.
prin extensie, **Contraextensie si manipulare in focar ;**Reducerea instrumentala
Timpul II: Contentia (imobilizarea) fracturii se face cu ajutorul aparatului gipsat
Aparatul gipsat va respecta urmatoarele reguli: sa fie necaptusit, bine mulat ;sa cuprinda o articulatie deasupra si alta sub
focarul de fractura; sa fie aplicat in pozitie functionala ; sa lase extremitatile libere
Timpul III: reeducarea functionala
2)METODA EXTENSIEI CONTINUE indicata in fracturile instabile (oblice lungi, spiroide sau cominutive)
=reducerea se obtine in timp ,
=se face printr-un sistem compus din brosa si potcoava, cablu, scripeti, greutati
=contraextensia se face prin inclinarea patului bolnavului
= pot fi necesare manipulari in focar cu benzi circulare sau saculeti cu nisip
combinarea extensiei continue cu aparatul gipsat: dupa reducerea fracturii prin extensie continua in primele 14-21 zile,
.
imobilizarea se va continua cu aparatul gipsat
3)METODA TRATAMENTULUI FUNCTIONAL propusa de Lucas-Championniere
=se bazeaza pe principiul abandonarii fracturii in scopul salvarii vietii
= permite mobilizarea bolnavului in absenta tratamentului fracturii

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
=Metoda de tratament care vizeaza restabilirea continuitatii osului fracturat (sectionat sau rezecat) cu ajutorul unor
materiale biologice sau metalice poarta numele de osteosinteza
Osteosinteza ridica trei probleme: indicatia metodei, alegerea materialului de fixare si tehnica de introducere
Indicatiile tratamentului chirurgical:
Indicatii absolute: =Fracturile ireductibile
=Fracturile intraarticulare deplasate la adult
=Fracturile asociate cu leziuni vasculare
Indicatii relative:= Deplasarile secundare
=Fracturile osului bolnav
=Fracturile cunoscute ca imposibil de tratat cu metode inchise (antebrat,Monteggia, Galeazzi,col femural)
=Diverse asocieri fracturare (fracturi etajate, polifracturi)

CURS 2

ORTOPEDIE

Dr.

UNGURIANU SORIN

TRAUMATISME ARTICULARE
DEFINITIE Cand traumatismul actioneaza asupra aparatului capsuloligamentar al unei articulatii, aceasta este supusa
unor forte divergente care tind sa deplaseze epifizele dincolo de limitele lor de miscare, producand, in acest mod, leziuni
de desirare, de distensie sau de smulgere. Aceste leziuni reprezinta substratul anatomic al entorselor, atunci cand nu ingaduie deplasarea permanenta a epifizelor osoase; dar cand, prin gravitatea lor conduc la pierderea permanenta a contactului
suprafetelor articulare, produc luxatia. Autorii clasici faceau din entorsa, primul stadiu al luxatiei, numind-o luxatia oprita
la primul grad" (A. Par) sau luxatia temporara" (Vidal de Casis).

ENTORSELE
Entorsa este o leziune traumatica obisnuita, s-ar putea spune chiar banala, pe care toata lumea o cunoaste si care,
definita stiintific, apare ca expresie a unei tulburari functionale determinata de traumatizarea aparatului nervos, atat de
bogat reprezentat la nivelul ligamentelor (Leriche) si, pe de alta parte, a unei distorsiuni articulare mecanice, mergand de la
alungirea pana la ruptura ligamentelor (Paitre) fara pierderea contactului permanent intre suprafetele articulare.
Etiologie. Frecventa cea mai mare este intalnita la barbatii adulti,in special la sportivi. Este rara la batrani, la care
epifizele sunt fragile si expuse mai curand la fracturi, precum si la copii, care au ligamentele suple si elastice.
Localizarea mai des intalnita o constituie articulatia gleznei si, in al doilea rand, genunchiul. Celelalte localizari: articulatia
mediotarsiana, radiocarpiana, articulatiile degetelor, sunt mai rare.
Printre cauzele predispozante, care pot sa faciliteze producerea unei entorse, sunt de mentionat malformatiile
congenitale (picior stramb, genu-valgum) sau diformitatile castigate, care modifica statica normala a articulatiei (laxitati
articulare posttraumatice, atrofie sau paralizie musculara).
Traumatismul actioneaza, cel mai adesea, printr-o rasucire indirecta a aparatului ligamentar, produsa prin intermediul
unuia din bratele de parghie articulare: se produce fie o exagerare a unei miscari normale, fie o miscare anormala. Mai
rar se poate produce o departare a suprafetelor articulare.
Anatomie patologica.
=>Leziunille ligamentare constituie caracteristica anatomica esentiala a entorselor. Multa vreme aceasta leziune a fost
ignorata din cauza rarelor constatari necroptice sau operatorii dar, in ultimul timp, gratie numeroaselor explorari operatorii
(Mondor, Merle d'Aubign, Judet, Trillat), ele nu au mai fost puse la indoiala. Se pot intalni doua grade de lezare
ligamentara := alungirea, care se manifesta printr-o relaxare si o extensibilitate crescuta a ligamentului lezat. Ea .
.
poate sa fie minima, antrenand o simpla distorsiune a terminatiilor nervoase;
= ruptura sau dezinsertia poate sa fie totala sau partiala, cand ligamentul apare zdrentuit; ruptura
poate sa fie neta sau neregulata, putand interesa fibrele ligamentare la diferite niveluri si in diferite planuri. Dezinsertia se
face, de obicei, cu srnulgerea unui mic fragment osos.

=>Leziunile articulare asociate .


Capsula articulara este deseori desirata, in special la nivelul la care ligamentul rupt adera la aceasta..
Sinoviala, poate sa fie rupta la nivelul de tractiune maxima si sa se insoteasca de producerea unei hemartroze.
Meniscurile, in cazul entorselor genunchiului, pot sa fie dezinserate, fisurate sau rupte, contribuind la agravarea
instabilitatii articulare.

= > L e z i u n i l e p e r i a r t i c u l a r e . Tesutul subcutant prezinta numeroase rupturi vasculare, care produc


echimoze superficiale, ce apar rapid, precum si un edem, adesea voluminos, care deformeaza articulatia. Muschii si
tendoanele pot sa prezinte desirari sau rupturi cu producerea de hematoame interstitiale. Fenomenul constant in entorse il
constituie atrofia muscaulara , care se observa chiar si dupa o leziune ligamentara minima si se insteleaza la 48 de ore dupa
traumatism. Aceasta atrofie musculara determina, in mare parte, prognosticul functional al entorselor. Persistenta este
una din cauzele de instabilitate reziduala a articulatiei si de recidiva a entorsei.

LUXATIILE
Deplasarea extremitatilor osoase ale unei articulatii, antrenand o modificare permanenta a raporturilor lor, constituie luxatia.
Cand pierderea raportului este totala, luxatia este completa, iar daca extremitatile articulare raman partial in contact,
luxatia este denumita incompleta sau subluxatie.
Luxatia este regulata cand deplasarea se face in sensul impus de punctele slabe ale capsulei si de ligamentele
articulare, si neregulata in caz contrar. In raport cu vechimea leziunii, se disting luxatiile traumatice recente,
l.
luxatiile vechi si luxatii recidivante

LUXATIILE RECENTE
Etiologie. Frecventa luxatiilor recente este mai mica decat a fracturilor, in medie 1 luxatie la 8-10 fracturi, luxatiile memibrului
toracic fiind mai frecvente decat acelea ale membrului pelvian (77% fata de 22%).
In raport cu varsta, luxatiile sunt rare la copil, din cauza supletii ligamentare (decolarile epifizare sunt mai frecvente); de
asemenea sant rare si la batrani, la care, din cauza osteoporozei senile, oasele se fractureaza mai usor.
Sexul masculin este mai frecvent lezat decat cel feminin in proportie de 34 barbati pentru o femeie (Gurlt).
Luxatiile predomina la adultii vigurosi, sportivi si la muncitorii manuali.
Mecanism de producere. Traumatismul este cauza determinanta si poate sa actioneze direct, in caderile pe articulatie, dar
mai frecvent indirect, cand forta este transmisa prin bratul de parghie la distanta, ca in rasucirile fortate ale membrului.
Contractia musculara reflexa fixeaza pozitia membrului in momentul luxatiei. Traumatismul exercitandu-se in afara
punctelor obisnuite de presiune, produce o distensie capsulara, dezinsertia sau ruptura ligamentelor: se formeaza astfel o
bresa in mansonul capsuloligamentar, prin care iese extremitatea articulara, realizand primul timp al luxatiei. Alteori
mecanismul este mai complex, extremitatea articulara izbind marginea cavitatii articulare o fractureaza sau produce o
dezinsertie capsuloperiostala.
Acestei deplasari primitive, datorita greutatii membrului si contractiei musculare, i se asociaza aproape intotdeauna o
deplasare secundara care fixeaza luxatia intr-o pozitie caracteristica.
Anatomie patologica. Leziunile, in luxatia recenta intereseaza in principal capsula si ligamentele, mai rar scheletul si
partile moi din jur.
Leziunile capsulare se produc sub forma unei desirari longitudinale, paralela cu directia osului luxat care are forma
unei butoniere, totdeauna situata in punctul slab al articulatiei interesate. In luxatiile soldului, capsula cedeaza, intr-un prim
timp, la partea sa inferioara (Bigelow). Sinoviala se rupe in acelasi timp cu capsula, producand o hemartroza.
Ligamentele sunt dezinserate, rupte, dilacerate, in vreme ce ligamentele antagoniste raman idemne, atunci cand
actiunea lor de franare nu a fost depasita. Astfel, ligamentele ramase indemne impun o atitudine caracteristica, (totdeauna
aceeasi, pentru fiecare articulatie: luxatia este regulata. Astfel de ligamente de oprire sunt ligamentul Bertin la sold (ligamentul
in Y) si ligamentul coracohumeral la umar.
Epifizele, in luxatia pura, nu prezinta modificari esentiale. Se pot intalni leziuni minore, sub forma de fisuri
osteocartilaginoase, smulgeri partiale epifizare sau tasari trabeculare. Mai rar, luxatia se poate insoti de fracturi ale marginilor
cavitatii articulare, fiind o cauza de ireductibilitate sau de instabilitate a reducerii.
Leziunile partilor moi pot sa fie intalnite in cursul luxatiilor sub forma contuziilor sau a dilacerarilor: tendoanele pot sa
fie smulse sau luxate, vasele si nervii comprimati sau chiar rupti, pielea devitalizata sau perforata (luxatia deschisa,
grava ca evolutie).
Simptomatologie. Durerea este variabila ca intensitate: acuta in momentul luxatiei, ea devine treptat mai atenuata si
mai difuza. Se poate exacerba cu ocazia unei miscari spontane sau provocate. In cazul luxatiilor la alcoolici sau la
epileptici, durerea poate sa lipseasca.
Impotenta functionala este completa la inceput, apoi diminua cate putin. Cand contractura musculara nu blocheaza
articulatia in totalitate,se pot intalni miscari anormale, uneori ample, in vreme ce miscarile fiziologice sunt abolite.
Deformarea regiunii articulare este semnul major al oricarei luxatii a unei articulatii superficiale, in vreme ce
atitudinea vicioasa constituie semnul de probabilitate al luxatiei unei articulatii profunde.
Fiecarei articulatii ii corespunde o morfologie speciala care, in caz de luxatie apare modificata, chiar la simpla
inspectie, cu conditia ca examinarea sa se faca mai inainte de aparitia tumefactiei articulare si periarticulare.
Aceasta modificare a formei articulatiei poate sa fie mai mult sau mai putin importanta, in functie de articulatia
interesata, varietatea si marimea deplasarii. In unele cazuri proeminenta subcutanata a extremitatilor osoase deplasate
este foarte accentuata {luxatia genunchiului, luxatia cotului), alteori, proeminenta articulara normala este inlocuita cu o
depresiune (luxatia scapulohumerala).
Atitudinea vicioasa a membrului constituie al doilga semn obiectiv al luxatiei, si este caracteristica pentru fiecare luxatie.
Atitudinea vicioasa este permanenta si se reproduce cu regularitate daca se incearca modifacarea, atata vreme cat
luxatia nu a fost redusa. Aceasta pozitie fixa a membrului se insoteste, de obicei, cu scurtarea, si numai exceptional cu
alungirea membrului (luxatia incompleta anterioara a cotului).
Examenul radiologic este obligator si permite diagnosticul fracturilor asociate (in luxatia de sold cu fractura diafizara
contralaterala a femurului, luxatia ramane adesea necunoscuta), precum si importanta deplasarilor.
Complicatii. Inainte de orice incercare de reducere a luxatiei, examenul clinic trebuie sa caute existenta eventualelor
complicatii vasculo-nervoase, osoase sau cutanate.
Complicatiile nervoase pot fi intalnite in cursul luxatiilor si ele pot sa imbrace doua aspecte :
= Sub forma compresiunii sau a unei elongatii a unui trunchi nervos: paralizia trunchiului sciatic in luxatia
posterioara a soldului, sau paralizia de median si de cubital in luxatia cotului. In aceste cazuri, reducerea de
urgenta a luxatiei poate face sa retrocedeze manifestarile neurologice;
=Sub forma leziunii radacinilor trunchiului nervos, ca in leziunile plexului brahial produse prin actiunea
traumatismului care a produs luxatia, nu prin mecanismul luxatiei.
Complicatiile vasculare sunt mai rare, vasele rezistand mai bine la compresiune.
Complicatiile osoase. Fracturile se asociaza uneori luxatiilor si pot sa intereseze:

epifiza luxata, ca in cazul luxatiei anterioare scapulohumerale asociata cu fractura colului chirurgical humeral; sau
segmentul osos ramas pe loc, ca in fractura sprancenei cotiloidiene, in cazul luxatiei posterioare a soldului. In aceste
cazuri, fractura articulara asociata complica problema reducerii si, uneori, a mentinerii reducerii luxatiei;
diafiza subiacenta, situatie in care manevrele externe de reducere a luxatiei sunt adesea imposibile.
Complicatiile cutanate pot sa fie primitive, plaga articulara ducand la luxatia deschisa, sau secundare unei compresiuni
tegumentare cu producerea unei escare, care eliminandu-se produce luxatia deschisa secundar. Aceasta se produce mai
ales in luxatiile articulatiilor superficiale, la mana sau la picior, si necesita plastie cutanata pentru a se evita supuratia
articulatiei.
Tratamentul unei luxatii este o urgenta. El cuprinde trei timpi principali: reducerea, contentia si recuperarea functiei.
=> Reducerea trebuie facuta in primele ore care urmeaza luxatiei, caci este mai usoara in absenta tumefactiei,
pune la adapost pe bolnav de complicatiile imediate, de ischemie si, mai ales, previne complicatiile secundare invalidante
(paralizia sciatica totala si definitiva sau necroza ischemica a capului femural, in luxatia soldului). Cu cat reducerea este
mai tardiva, cu atat leziunile secundare sunt mai frecvente.
Ea isi propune ca extremitatea luxata sa parcurga drumul invers decat cel urmat in momentul producerii luxatiei.
Trebuie luptat impotriva contracturii musculare, care fixeaza luxatia in pozitia ei definitiva si extremitatea articulara
manevrata (obligata) sa treaca prin bresa capsulosinoviala. Pentru aceasta este nevoie de anestezie generala sau de
rahianestezie, iar manevrele de reducere sa fie bine reglate si blande. Pentru fiecare articulatie exista una sau doua
manevre care trebuie executate cu blandete si relaxare musculara completa.
Daca reducerea este imposibila prin manevre externe, trebuie sa se recurga la reducerea chirurgicala.
=>Mentinerea reducerii se face, de obicei, intr-un aparat gipsat, un bandaj moale (bandajul Desault, in luxatiile
scapulohumerale) sau extensia continua (in luxatiile soldului), iar durata imobilizarii variaza in raport cu intinderea leziunilor
si cu articulatia interesata.
In cazurile in care reducerea luxatiei nu se mentine, cum se intampla in luxatiile cu fractura rebordului glenei
scapulare sau a cotilului, interventia chirurgicala se impune.
=>Recuperarea functionala implica reluarea miscarilor active, de indata ce imobilizarea a fost inlaturata. Trebuie
condamnate manevrele de forta din mobilizarea pasiva, care antreneaza redori secundare si masajul articular care
favorizeaza, mai ales la copil, aparitia osteoamelor posttraumatice (frecvente la cot).

LUXATIILE VECHI
In luxatiile vechi, leziunile initiale consecutive deplasarilor osoase sunt cicatrizate; aceasta face ca o luxatie veche sa fie o
luxatie consolidata, cu persistenta deplasarii (Guib). Vechimea luxatiei nu este in functie de timpul scurs din momentul
producerii ei, ci de organizarea (cicatrizarea) partilor moi in jurul extremitatii luxate, cicatrizare care impiedica reducerea
luxatiei prin manevre externe.
Anatomie patologica. Leziunile partilor moi capsuloligamentare in luxatia veche se caract printr-o degenerescenta fibroasa.
Capsula isi pierde elasticitatea si se aplica pe cavitatea articulara goala. Ligamentele se retracta si, uneori se osifica, iar
muschii periarticulari se atrofiaza si se sclerozeaza.
Extremitatile articulare se atrofiaza, isi pierd conturul normal, se deformeaza, iar cartilajul articular dispare. La noul contact
intre cele doua oase se formeaza cu timpul o schita de neoarticulatie, care este cu atat mai perfecta cu cat bolnavul si-a
miscat mai repede membrul, si aceasta mai ales la tineri.
Simptomatologia. In luxatia veche, tabloul clinic se caracterizeaza printr-un oarecare grad de adaptare a bolnavului la
infirmitatea sa: durerile sunt mai moderate, miscarile de compensare au capatat o oare care amplitudine, iar
impotenta functionala este mai putin jenanta.
In schimb, (deformarea este mai evidenta, din cauza atrofiilor musculare. Examenul radiologic este necesar
atat pentru aprecierea deplasarii extremitatilor articulare cat si pentru a evalua dificultatile operatorii care ar putea
fi intalnite.
Tratament. Trebuie stiut ca nu toate luxatiile vechi sunt ireductibile, dupa cum si faptul ca nu toate luxatiile vechi
trebuie reduse. In unele situatii, mai ales la batrani, adaptarea la luxatie poate sa fie suficient de buna, pentru
a folosi membrul, iar durerea este mult atenuata. In astfel de situatii, indicatiile de, tratament (de obicei
chirurgical) nu se pun decat daca exista convingerea obtinerii unui rezultat mai bun.

LUXATIILE RECIDIVANTE
Se caracterizeaza prin reproducerea lor cu mare usurinta, din ce in ce mai des, dupa traumatisme minime,
Ele sunt consecinta unor modificari osteocapsuloligamentare dobandite cu ocazia luxatiilor anterioare, adevarate sechele
ale luxatiei traumatice si se intalnesc mai ales la nivelul articulatiilor laxe: umar, femuropatelara, temporomandibulara. In
unele cazuri poate sa fie discutat si rolul predispozant al unor alcatuiri anatomice congenitale (genu-valgum).
Anatomie patologica. In luxatiile recidivante pot sa fie intalnite doua tipuri de leziuni :
Leziunile aparatului capsuloligamentar care constau din dezinsertie, desirari sau distensii capsulare. In special la umar sunt
descrise dezinsertia capsulara sau a bureletului glenoidian (leziunea Bankart), constituind un adevarat defileu pe unde
se luxeaza capul humeral.
Leziunile osoase, unele fiind dobindite: tasari, sau fracturi ale marginilor, crestaturi osoase care favorizeaza agatarea si
luxatia in cazul unor miscari (umar); altele sant congenitale: turtirea sau hipoplazia unei suprafete, modificari ale axelor
si orientarilor suprafetelor articulare.
Simptomatologie. Nu are nimic deosebit fata de luxatia recenta, ci doar faptul ca simptomatologia este mult mai atenuata
si se produce dupa un traumatism adesea neinsemnat, uneori in timpul somnului, iar reducerea ei este foarte usoara.
Prognosticul este influentat de frecventa reluxarilor; cand este foarte mare, poate sa antreneze o adevarata infirmitate.
Tratament. Luxatiile recidivante se trateaza chirurgical. Tehnicile sunt numeroase si ele vizeaza :
fie reconstructia articulara, cu scopul de a suprima cauza lu xatiei prin reinsertii capsulare sau reorientari articulare;
fie sa impiedice in mod indirect reluxarea, prin inchiderea defileului printr-o plicatura musculara, brida tendinoasa sau
prag osos, ori sa limiteze miscarea epifizei care se luxeaza printr-un frau tendinos.

CURS 3

ORTOPEDIE

Dr.

UNGURIANU SORIN

LUXATIILE
1)LUXATIA SCAPULOHUMERALA cea mai frecventa (60% ) aproape exclusiv la adulti
favorizata de conformatia particulara a articulatiei scapulohumerale : -disproportia suprafetelor articulare
-aparat capsuloligamentar slab
-mobilitate articulara mare.
Anatomopatologie
1. Luxatia anterointerna, subcoracoidiana, este cea mai frecventa. Se produce in urma unui soc direct la partea
posterioara a umarului sau dupa o contractura musculara puternica in momentul unei caderi cu bratul in abductie, rotatie
externa si retroductie. In aceasta situatie, capul humeral rupe capsula articulara si migreaza in pozitia subcoracoidiana,
inaintea gatului omoplatului, iar integritatea ligamentului coracohumeral si a musculaturii rotatorilor externi il fixeaza in
aceasta pozitie.
Aspectul clinic :Bolnavul prezenta semnul epoletului", dat de proeminenta acromionului, in timp ce bratul ramane abdus si
rotat extern Palparea indica absenta capului de la locul normal si prezenta lui in profunzimea axilei in dreptul santului
deltopectoral. Abductia bratului este ireductibila si dureroasa, cotul neputand sa fie apropiat de trunchi (semnul Berger).
2. Luxatia anteroinferioara (luxatio erecta") este rarisima si apare cand socul surprinde bratul in abductie exagerata.
Radiografic, capul humeral apare subglenoidian in axila, cu humerusul dirijat in abductie.
3. Luxatia posterioara Survine in timpul unei crize de epilepsie sau dupa administrarea unei medicatii convulsivante.
Exam clinic atent depisteaz insa ocuparea spatiului retroglenoidian subacromial de catre capul humeral,rotat intern si addus.
Radiografia de profil, in proiectie axilara, confirma diagnosticul.
Complicatiile luxatiilor scapulohumerale
=>Fractura trohiterului, asociatie foarte frecventa in conditiile aceluiasi traumatism;
=>Vasculare: sunt rare si sunt produse in urma unor manevre de reducere brutala.
=>Leziunea nervului circumflex cu paralizia deltoidului si cu tulburari de sensibilitate a teritoriului cutanat
EVOLUTIE: = redusa si imobilizata corect nu da complicatii
= Luxatia veche, dupa doua saptamani de la accident, este greu reductibila, iar dupa o luna devine ireductibila .
.
prin mijloace ortopedice.
Modificarile patologice articulare impiedica reducerea prin: cicatrizarea bresei capsulomusculare, umplerea glenei scapulare
cu tesut fibros si retractia fibroasa a muschilor periarticulari. Miscarile articulare, foarte limitate, sunt suplinite prin jocul
articulatiei scapulo- toracice. Batranii, taratii sau unele persoane inactive se pot acomoda cu timpul la aceasta noua situatie
compatibila cu o functiune mediocra.
Tratament : Reducerea ortopedica trebuie practicata de urgenta, ea fiind cu atat mai usoara cu cat luxatia este mai recenta.
procedeul de reducere Von Artl.
procedeul lui Hipocrate sau al calcaiului
Tractiune in abductie si tensiune cu impingerea capului la loc

ACROMIOCLAVICULARA Se produce prin caderi pe umar insotite de contractura violenta a


trapezului si sternocleidomastoidianului care disloca articulatia.
doua forme : =>Luxatia incompleta (subluxatia), in care numai capsula acromioclaviculara este rupta; ligamentele
coracoclaviculare intacte limiteaza deplasarea claviculei;
=>Luxatia completa, in care leziunile intereseaza capsula articulara dar mai cu seama ligamentele
coracoclaviculare, conoid si trapezoid, ceea ce permite deplasarea claviculei in sus si in afara, deasupra acromionului.
Muschii trapez si sternocleidomastoidian sunt aceia care trag clavicula in sus, in timp ce greutatea membrului toracic
coboara umarul, mentinand astfel luxatia. Ruptura concomitenta a meniscului articular, sfasierea capsulei, precum si
aderentele fibroase care se organizeaza in luxatiile vechi, se vor opune reducerii terapeutice
Clasificare : LAC gr.I = disjunctie acromioclaviculara
LAC gr.II = luxatie incompleta
LAC gr.III = luxatie completa
Simptomatologie : clapa de pian, determinat de ascensiunea claviculei, si care este patognomonic. Clapa se reduce la
apasare in cazurile recente si se reproduce la suprimarea apasarii. In subluxatie, leziune mai stabila, deformatia este
moderata si usor de corectat.
Radiografia poate sa diferentieze cele doua forme clinice, mai cu seama cand bolnavul, in ortostatism, tine greutati in mana,
bilateral.
Tratament. Desi s-ar parea ca este o leziune usoara, luxatia acromioclaviculara a dat nastere la un numar disproportionat de
mare de procedee terapeutice.
Obiectivul terapeutic este mentinerea suprafetelor articulare, dupa reducere, cu conservarea concomitenta a mobilitatii
necesare functiei umarului.
In subluxatia acromioclaviculara recenta, bandajul toracobrahial tip Desault, purtat timp de doua saptamani, este suficient in
majoritatea cazurilor, daca leziunea este la o persoana mai putin activa
.Pentru tineri se indica insa reducerea si mentinerea printr-un bandaj cu leucoplast tip Robert si Watson Jones pentru
3 sapt Bandajul circular trece peste treimea medie a claviculei pe care o apasa in jos, inconjura cotul si ridica in sus bratul.
In luxatia completa recenta tratamentul chirurgical are indicatie majora.
1)

LUXATIA

2)

LUXATIILE COTULUI Luxatia traumatica de cot se intalneste mai des la copil decat la adult, fiind in raport invers

cu luxatia de umar, foarte rara la copil, destul de frecventa la adulti. Pentru copii, luxatia de cot reprezinta 81% din
totalul luxatiilor traumatice, 12% revenind soldului si 7% policelui.
Mecanismul de producere- mai des intalnit- este cel indirect: caderea cu sprijin pe podul palmei.
Bolnavul prezinta, de obicei, o atitudine caracteristica: umarul din partea afectata este cazut, capul aplecat de aceeasi
parte, in vreme ce antebratul flectat este sustinut de mana sanatoasa. Pentru luxatiile recente, impotenta functionala este
completa.
Examenul complet : Cotul apare tumefiat, deformat, cu diametrul anteroposterior aproape dublat. Palparea atenta a plicii
cotului permite sa se simta proeminenta pe care o face inainte paleta humerala. Tendonul tricepsului brahial se reliefeaza ca
o coarda - din cauza deplasarii posterioare a olecranului-, fiind marcat de doua mici depresiuni laterale; in cea externa se
poate palpa capceanul radial. Cele trei puncte de reper clasice ale cotului si-au schimbat raporturile; in mod normal, cand
cotul este flectat la 90, olecranul, epitrohleea si epicondilul sunt situate in acelasi plan frontal, tangent la fata posterioara a
humerusului. In luxatie, olecranul este departat indarat.
Examen clinic Palparea atenta a plicii cotului permite sa se simta proeminenta pe care o face inainte paleta humerala.
. Cele trei puncte de reper clasice ale cotului si-au schimbat raporturile; in mod normal, cand cotul este flectat la 90,
olecranul, epitrohleea si epicondilul sunt situate in acelasi plan frontal, tangent la fata posterioara a humerusului. In luxatie,
olecranul este departat indarat.
Tratament : Bolnavul este culcat in decubit dorsal. Se ridica in sus cotul luxat, iar chirurgul, care este asezat spre capul
bolnavului, apuca cu ambele maini extremitatea inferioara a bratului, in asa fel incat ultimele 4 degete sa fie plasate inainte,
iar policele indarat, pe olecran
Reducerea luxatiei : Ajutorul incepe sa traga de antebratul flectat, in timp ce chirurgul apasa olecranul in jos cu policele,
tragand in acelasi timp de paleta humerala indarat, cu celelalte degete.

4)LUXATIILE MAINII
Cele mai frecvente luxatii pure ale carpului sunt acelea la interlinia dintre cele doua randuri de oase carpiene locul
ligamentar de minima rezistenta. Intr-adevar, articulatiile intre radius si primul rand carpian si intre metacarpiene si al doilea
rand carpian sunt mult mai puternice decat legaturile dintre cele doua randuri carpiene. Luxatia se produce deopotriva volar
si dorsal si, in cel mai mare numar de cazuri, disloca randul trapez-trapezoid-osul mare-osul cu carlig - de randul scafoidsemilunar-piramidal.

5)LUXATIE A CARPULUI
PATOGENIE SI SIMPTOMATOLOGIE : Momentul traumatic de producere consta in caderea pe mana aflata in flexie sau in
extensie carpiana fortata sau in forta de forfecare dorso-volara, cu aplicare carpiana.
Articulatia este mult tumefiata, calda, cu diametrul marit, mana este imobila, cu degetele in semiflexie. Axul de continuitate antebrahimetacarpian este dislocat dorsal sau volar. Palparea blanda descopera pragul anormal, dorsal sau volar, al
randului dislocat.

6)LUXATIILE SOLDULUI
Etiologie :Leziuni care se intalnesc astazi destul de frecvent in conditiile unor traumatisme violente cum sunt accidentele de
circulatie, caderile de la mare inaltime, surparile de pamant sau de roci, etc
Mecanisme de producere.
=>Mecanism direct: rare; traumatismul actioneaza asupra partii superioare a femurului si obliga capul femural sa
paraseasca cotilul.
=>Mecanismul indirect: flexiunea fortata a coapsei impinge capul femural spre partea inferioara a capsulei, care
fiind subtire se rupe, producand luxatia
Mecanismul indirect mai obisnuit, se mentioneaza mecanismul prin care se produc luxatiiie soldului in cursul accidentelor de
circulatie, cand genunchiul izbeste tabloul de bord intr-o oprire brusca, sau in accidentele prin surpari de teren (in mina). In
pozitia de flexiune si adductie a coapsei, capul femural nu mai este mentinut in cavitatea cotiloidiana decat prin capsula, in
aceasta pozitie, o lovitura violenta care actioneaza in axul coapsei forteaza capul femural, care trece prin capsula si se
plaseaza in partea posterioara a fosei iliace externe .
=>Mecanism de producere Daca adductia coapsei este mai mare, cu atat sansele de a se produce luxatia fara
fractura sunt mai numeroase, si cu cat adductia coapsei diminua, cu atat mai mult luxatia posterioara se insoteste de fractura
sprancenei cotiloide
Clasificare.=Capul femural urca fie inainte, fie inapoi, deplasarea fiind reglata de integritatea sau de ruptura ligamentului
Bertin si de contractia musculara.
=Tipice sau regulate cand ligamentul Bertin este intact;
=Atipice sau neregulate cand ligamentul este rupt, ceea ce permite capului femural deplasari mari si atipice.
Luxatiile regulate : 1.Luxatia posterioara
2. Luxatia anterioara
3. luxatia obturatorie
Luxatiile neregulate : Luxatia suprapubiana
Luxatia supracotiloidiana
Luxatia subspinoasa
Luxatia perineala
Luxatia subischiatica

Simptome :=Durere vie in regiunea soldului si o impotenta functionala a membrului


=Atitudinea vicioasa pe care o are membrul pelvian si care variaza in raport cu forma anatomica a luxatiei:
= In luxatiile posterioare ale soldului membrul este in rotatie interna si adductie,
=In luxatiile anterioare in rotatie externa si abductie.
Aspect clinic in luxatia posterioara joasa (ischiatica) atitudinea coapsei in adductie, flexie si rotatie interna este foarte
caracteristica si clara. Bolnavul nu poate sa corecteze flexiunea coapsei decat daca isi accentueaza lordoza lombara.
La palpare, capul femural luxat se simte deasupra si inapoia ischionului, ca o formatiune dura, rotunda, care se misca
odata cu genunchiul. Miscarile de abductie si rotatie externa sunt imposibile.
Scurtarea membrului luxat este evidenta daca se flecteaza ambele coapse pe bazin la un unghi de 90; aceasta scurtare
poate sa fie de 3 pana la 5 cm.
Aspect clinic in luxatia posterioara inalta(iliaca) deformarea este mai putin tipica, flexia fiind mascata printr-o lordoza
compensatorie. Membrul este in adductie si rotatie interna.
La palpare, capul femural se simte in fosa iliaca externa, sub muschii fesieri, iar marele trohanter este ascensionat
gasindu-se deasupra liniei Nelaton-Roser.
Scurtarea membrului poate sa atinga 68 cm, iar miscarile de abductie si de rotatie externa sunt imposibile.
Aspect clinic in luxatia anterioara joasa (obturatoare)
Pozitia membrului: flexie accentuata a coapsei, abductia si rotatia externa
Soldul apare turtit, iar pe fata interna a coapsei se observa foarte clar coarda muschilor adductori pusi in tensiune de
abductia mare a membrului.
Capul femural se poate palpa in dreptul gaurii obturatoare.
Membrul este usor, alungit.
Aspect clinic in luxatia anterioara inalta (pubiana)membrul lezat este in extensie,abductie accentuata si in rotatie externa.
Examenul radiologic, este necesar pentru diagnosticul luxatiei cu fracturi asociate, in afara radiografiei de fata, a bazinului,
in cazurile dubioase se vor practica radiografii in incidente oblice, alara si obturatoare.

Evolutie. Pronostic
= In luxatiile simple, fara fracturi asociate, evolutia este mai favorabila.
Precocitatea reducerii are o mare importanta asupra prognosticului.
Luxatiile simple, reduse in primele 24 de ore, au toate sansele sa evolueze fara complicatii.
Daca sunt reduse dupa acest interval de timp, mai mult de 50% din cazuri fac artroza.
Complicatii :=>Imediate : leziunile nervoase; - leziunile vasculare; - retentia de urina; - leziunile osoase.
=>T tardive : - artroza soldului; - necroza capului femural;
Tratament : Luxatiile traumatice ale soldului trebuie reduse cat mai repede dupa producerea lor, imediat dupa risipirea starii
de soc. In reducerea oricarei varietati de luxatie, medicul trebuie sa parcurga drumul invers al producerii luxatiei, aducand
capul femural sub cavitatea cotiloida si apoi facandu-l sa reintre la locul sau.
Tehnica reducerii ortopedice Accidentatul este anesteziat fie prin narcoza, fie prin punctie rahidiana.
Bolnavul este asezat jos, pe o patura, si in timp ce un ajutor imobilizeaza bazinul cu ambele maini, apasand pe spinele
iliace anterosuperioare, medicul, apucand intr-o mana coapsa sub genunchi si in cealalta, gamba, flecteaza progresiv
coapsa pe bazin pana la un unghi de 90. Apoi, mentinand flexia coapsei, exercita o tractiune verticala de jos in sus, pana
cand un declic brusc marcheaza reducerea.
Alte metode de reducere : =>procedeul umarului" (Ewald), tractiunea se face asezand spatiul popliteu pe umarul chirurgului.
=>procedeul Bhler se foloseste o scandura cu o chinga, care se trece peste bazinul bolnavului . .
.
pentru a-l imobiliza; in rest se efectueaza aceleasi manevre.
=>Procedeul Djanelidze reduce luxatia asezand bolnavul pe o masa, in decubit ventral, cu membrul
luxat in afara mesei. Operatorul apuca glezna bolnavului cu mana, iar cu genunchiul asezat in spatiul popliteu, apasa in jos.
Dupa reducerea luxatiei si controlul radiografic, in luxatia simpla se aplica pe membru o extensie continua pentru 20 zile,
urmata de mobilizare activa inca doua saptamani; mersul se autorizeaza dupa 3-4 saptamani.
Daca luxatia se asociaza cu fractura cotilului, extensia continua se va prelungi o luna; mersul nu va fi ingaduit decat
dupa 8-10 saptamani.

LUXATIILE GLEZNEI
Sunt foarte rare pure, ele fiind insotite de obicei de fracturi maleolare si de aceea vor fi tratate in cadrul fracturilor de glezna.

LUXATIILE TRAUMATICE ALE ROTULEI Etiopatogenie

Luxatiile rotulei se produc rar pe un genunchi normal


conformat: ele se intalnesc mai alea pe un genunchi cu modificari anatomice discrete si care au un rol favorizant.
Modificarile anatomice pot sa intereseze : scheletul (genu-valgum, rotula mica si sus situata, tuberozitatea anterioara a
tibiei situata extern, hipoplazia condilului femural extern) planul musculoaponevrotic periarticular (retractia aripioarei
rotuliene externe, insuficienta vastului medial, laxitatea capsulei si a aripioarei rotuliene mediane).
Mecanisme de producere
=>Mecanism direct asupra rotulei, sub forma unui soc pe fata interna a genunchiului care impinge rotula in afara
(lovitura de copita sau lovitura cu bocancul, in timpul jocului de fotbal).
=>Mecanism indirect, printr-o miscare fortata de flexie, abductie si rotatie externa a gambei, ca in accidentele sportive.
Mai rar, luxatia se produce printr-o contractura violenta a cvadricepsului, genunchiul fiind surprins in pozitie de valgus
Simptomatologie : Luxatia externa incompleta se insoteste de o durere violenta asociata uneori cu senzatia de cracment.
Membrul se fixeaza in extensie, fara posibilitatea de flexiune. Genunchiul apare largit si turtit in sens anteroposterior.
La palpare, rotula se simte in afara trohleei iar inauntrul rotulei se simte trohleea femurala.
In luxatia externa completa gamba se fixeaza in usoara flexie; genunchiul apare turtit in sens
anteroposterior, dar diametrul sau transversal este mai putin accentuat decat in luxatia externa incompleta.
Palparea rotulei o arata trecuta complet pe fata cutanata a condilului extern, trohleea femurala ramanand libera.
Examenul radiografic in doua incidente pune diagnosticul corect si eventualele fracturi parcelare adiacente ca pot aparea
Tratament. Luxatiiie rotulei se reduc usor daca se manipuleaza sub anestezie. Se recurge la procedeul extensiei (Valentin)
cand membrul este in extensie completa, coapsa flectata pe bazin; in aceasta situatie, insertiile cvadricepsului fiind
apropiate, se poate obtine reducerea prin presiune directa asupra rotulei.

LUXATIILE GENUNCHIULUI
se datoresc actiunii directe a traumatismului asupra genunchiului, care produce deplasarea anterioara, posterioara sau
laterala a tibiei fata de condilii femurali si survin cel mai adesea dupa accidente de circulatie sau sport.
Etiopatogenie Clasificare
Luxatiile anterioare, care sunt cele mai frecvente, se produc printr-o hiperextensie brutala a gambei. Alteori, agentul .
.
traumatic actioneaza direct asupra coapsei, dinainte inapoi.
Luxatiile posterioare se produc prin aplicarea fortei traumatice dinainte inapoi asupra extremitatii superioare a tibiei, .
.
gamba fiind in flexie de 20 (Kennedy).
Luxatiile externe se produc prin abductia fortata a gambei combinata cu rotatia externa,
Luxatiile interne printr-o miscare inversa, de adductie si rotatie interna a gambei.
Aspecte clinice luxatia anterioara :deformarea genunchiului este evidenta la prima vedere. Pe fata anterioara se observa
o ridicatura, formata de epifiza tibiala iar deasupra ei se gaseste o depresiune.
La palpare se simte conturul platoului tibial, iar la nivelul depresiunii supraiacente, sub piele, se gaseste rotula.
Din profil, diametrul anteroposterior al genunchiului este marit, iar la partea posterioara, in golul popliteu, se palpeaza condilii
femurali. Membrul este scurtat cu 26 cm si impotenta functionala este completa.
Aspecte clinice - luxatia posterioara : Genunchiul este globulos. La partea anterioara a genunchiului condiiii femurali
formeaza o ridicatura impresionanta, iar gamba este in extensie sau in hiperextensie.
Diametrul anteroposterior al genunchiului este marit, iar membrul este scurtat cu 28 cm.
La palpare, se simt condilii femurali la partea anterioara a genunchiului iar posterior, la nivelul spatiului popliteu, se poate
simti uneori platoul tibial precum si pachetul vasculonervos intins ca o coarda.
Din profil, deformarea in baioneta a membrului este evidenta, iar la palpare rotula se gaseste pe condilii femurali.
Simptomatologie
=>In luxatiile laterale membrul, privit din fata, este deformat in baioneta; scurtarea este mica.
=>In luxatia externa, genunchiul este flectat piciorul in rotatie externa,gamba poate sa fie dusa in abductie la unghi drept.
=> In luxatia interna semnele sunt inverse.
Evolutie. Pronostic
=>Luxatiile anterioare si cele posterioare fara leziuni ale ligamentelor laterale au un prognostic mai bun prin faptul ca,
cvadricepsul normal si ligamentele laterale intacte, pot sa supleze, in oarecare masura, ligamentele incrucisate rupte.
=>Luxatiile laterale, la care ligamentele colaterale sunt lezate,din cauza instabilitatii genunchiului,au un prognostic rezervat.
Evolutia mai este grevata si de leziunile asociate, osoase, dar mai ales vasculonervoase.
Complicatii
=Complicatiile vasculare sunt frecvente in luxatiile genunchiului, mai ales in varietatea posterioara. Ele se traduc prin
paloarea, racirea membrului, disparitia pulsului la pedioasa si la tibiala posterioara.
=Complicatiile nervoase pot sa survina in urma compresiunii trunchiurilor sau chiar a smulgerii lor; mai ales in luxatiile
anterioare, nervul sciatic popliteu extern este lezat aproape intr-o treime din cazuri (Ramadier, 1972). Anestezia cutanata,
furnicaturile si durerile iradiate atrag atentia asupra acestei complicatii.
=Deschiderea luxatiei este o complicatie rara, dar comporta o gravitate deosebita din cauza riscului de infectie.
Leziunile osoase asociate, fracturi ale rotulei, ale condililor femurali sau ale platoului tibial sunt rare.
Complicatiile tardive: Luxatia recidivanta ; Genunchiul lax posttraumatic
Tratament :
Reducerea luxatiei trebuie facuta cat mai curand posibil pentru a evita complicatiile vasculare si nervoase.
Anestezia generala sau cea rahidiana sunt necesare.
Dupa reducere, membrul se imobilizeaza intr-un aparat gipsat (in semiflexie) pentru un timp de 23 saptamni, dupa
care miscarile active vor putea sa fie reluate.
De fapt, dupa reducerea luxatiei, situatia este similara unei entorse grave, de genunchi, al carei tratament este
chirurgical. De aceea, atitudinea conservatoare gaseste azi tot mai putini adepti, ea fiind rezervata doar cazurilor complicate
cu leziuni vasculare sau care survin la politraumatizati.
Atitudinea chirurgicala, de sutura transosoasa atat a ligamentelor laterale cat si a celor incrucisate, dupa reducerea
luxatiei, este compatibila cu o buna recuperare functionala a genunchiului.

CURS 4

ORTOPEDIE

FRACTURILE

DR. UNGURIANU SORIN

CENTURII SCAPULARE

SI A MEMBRULUI BRAHIAL

FRACTURILE OMOPLATULUI are o mobilitate deosebita pe cusca toracica;


este capitonat pe ambele fete de insertii musculare.
1% intre fracturile scheletului
MECANISM DE PRODUCERE: direct
ANATOMIE PATOLOGICA: -fracturile pot interesa unghiurile, corpul sau apofizele
-cel mai frecvent este interesat unghiul supero-extern (colul chirurgical)
- deplasarile pot lipsi sau, atunci cand ele exista, sunt de mica amplitudine
CLINIC :dureri si impotenta functionala a umarului ; atitudine de umilinta
sarac in fracturile fara deplasare
; deformare in epoletin fracturile cu deplasare
Semn patognomonic: pacientul cu fractura de omoplat nu poate face abductia bratului.
EVOLUTIA de obicei favorabila, spre consolidare ; complicatia principala: periartroza scapulo-humerala (PSH)
TRATAMENT=>functional(frecvent utilizat):mobilizarea precoce,dupa o imobilizare (14 zile) cu un bandaj tip Dessault
=> chirurgical indicat in fractura colului chirurgical cu mare deplasare sau instabila (fractura omoplatului
asociata cu o fractura a claviculei de aceeasi parte).
Posibilitati: reducere sangeranda si fixare cu placa insurubata
osteosinteza claviculei cu reducea acceptabila si a fracturii colului chirurgical de omoplat

FRACTURILE CLAVICULEI
PARTICULARITATI:este situata superficial, imediat sub tegumente ; este un os relativ fragil
este curba avand forma de S italic ; este singura legatura osoasa intre cusca toracica si omoplat.
FRECVENTA: 10-12% intre fracturile scheletului
; persoanele adulte de sex masculin sunt mai expuse
MECANISM DE PRODUCERE :obisnuit indirect ( in 80% din cazuri prin caderi pe umar sau pe cotul flectat)
clavicula este compresata intre acromion si stern
ANATOMIE PATOLOGICA : sediu frecvent (80% ); portiunea mijlocie a osului ; traiect oblic in jos, inauntru si indarat
deplasare tipica sub forma angulatiei si a incalecarii
CLINIC : dureri si impotenta functionala a umarului, atitudine de umilinta
deformare a regiunii sub forma unei angulatii cu varf superior ; durere vie in punct fix
intreruperea continuitatii osoase in portiunea mijloci ;extremitatea externa a fragmentului intern bombeaza sub piele
micsorarea distantei dintre acromion si stern, comparativ
TRATAMENT => Conservator =in fracturile nedeplasate sau in lemn verde imobilizare 14 zile la copil si 21 zile la adult .
.
cu o esarfa Mayor sau bandaj Desault.
= in fracturile deplasate reducere se va face prin tractiune inapoi, inafara si in sus cu
.
.
ajutorul bandajului in forma cifrei 8 descris de Watson Jones timp de 4 sapt, verificat din 7 in 7 zile
Metoda mobilizarii precoce indicata la batrani, tarati, pacienti cu afectiuni pulmonare
=>Chirurgical indicat in : fracturi ireductibile, complicate (vascular, nervos, tegumentar), fracturi bilaterale
asociate cu leziuni pulmonare sau cu fracturi ale unghiului supero-extern al omoplatului, fracturi de treime externa;
consta in reducere sangeranda si osteosinteza cu placa sau tije centromedulara; fixator extern (fracturi deschise,
pseudoartroze infectate)

FRACTURILE EXTREMITATII HUMERALE SUPERIOARE


DELIMITARE interliniul articular scapulo-humeral - o linie ce trece prin marginea inferioara a tendonului marelui pectoral
fractura poate interesa: - colul chirurgical ;- colul anatomic ; - trohiterul ; - trohinul
FRECVENTA : 7,6 % intre fracturile scheletului ; mai frecvente la persoanele in varsta, de sex feminin
MECANISME DE PRODUCERE:=>daca traumatismul este mic = fractura fara deplasare
=>daca forta traumatica este mai importanta, fragmentele de fractura unghiuleaza =
.
.
fracturile impactate in valgus, varus, retropulsie, penetrate egal telescopate
=>in cazul in care forta traumatismului nu a epuizat energia, fracturile impactate
( .
.
angrenate) se dezangreneaza si apar fracturile deplasate
Fractura de trohiter - mecanism indirect in fracturile trohiterului ce insotesc fracturile colului chirurgical; acromionul
separa
.
ca o lama de topor trohiterul iar in continuare apare fractura colului chirurgical
(Delbet, Kocher)
- mecanismul direct este responsabil de aparitia unor fracturi cominutive la nivelul trohiterului
- smulgere de catre insertiile muschilor (supraspinos, subspinos si mic rotund) in luxatia antero-interna a
.
capului humeral
FRACTURA TROHITER 1.parcelara, 2.totala fara deplasare, 3.totala cu deplasare, 4.asociata cu luxatie
MECANISME DE PRODUCERE FRACTURA DE TROHIN

- mecanism indirect cand fracturile trohinului insotesc fracturile colului chirurgical


- smulgere: in cazul luxatiei posterioare a capului humeral trohinul este smuls de insertia muschiului subscapular
- FRACTURA DE COL ANATOMIC Mecanism direct cadere pe umar
- FRACTURA DE COL CHIRURGICAL indirect: cadere cu sprijin pe mana sau pe cot cu memb sup in abductie
- FRACTURI SUBCAPITATE + FRACTURI COMINUTIVE in cazul in care forta traumatismului nu a epuizat energia, fracturile
impactate ( angrenate) se dezangreneaza si apar fracturile deplasate

FRACTURA DE CAP HUMERAL CU LUXATIE


Clasificarea Neer: fracturi fara deplasare
fracturi cu deplasare ( fragmentele ai pierdut contactul pe mai mult de 1 sau atunci cand fragmentele
.
anguleaza mai mult de 450).
- cu doua parti ; - cu trei parti ; - cu patru parti ; fracturi-luxatii
CLINIC : bolnava in varsta ce a cazut cu sprijin pe palma sau cot, sau a cazut in umar.
durere si impotenta function a umarului ; atitudinea de umilinta ; deformarea regiunii sub forma loviturii de topor
miscarile imprimate cotului nu se transmit capului humeral ;
axul bratului prelungit in sus cade intern fata de apofiza coracoida
distanta dintre epicondil si acromion este mai mica, comparativ ;marea echimoza Hennquin (dupa 24-48 de ore)
Examen radiologic: 1. AXIALA ; 2.FATA ; 3.TRANSTORACICA
TRATAMENT
fracturile fara deplasare = imobilizarea umarului in pozitie functionala (abductie 30 si usoara antepulsie) ptr 21-28 zile.
fracturile deplasate se trateaza diferit in functie de sediul traiectului prin osteosinteza cu: brose, scoabe, suruburi, tije,
.
placi simple sau angulate.

FRACTURA DIAFIZA HUMERALA


DELIMITARE prin doua planuri transversale, unul superior, corespunzator marginii inferioare a tendonului marelui pectoral
si altul inferior, situat la 8 cm deasupra interliniului articular al cotului.
FRECVENTA 4 % din fracturile scheletului.
MECANISM DE PRODUCERE direct ( lovituri ale bratului in accidente de circulatie, agresiuni, striviri)
indirect ( caderi pe mana sau cot, rasucirea bratului)
CLASIFICARE : LA FEL CA LA ORICE FRACTURA DIAFIZARA SIMPLE SAU COMPLEXE ; CU DEPLASARE SAU FARA DEPLASARE
TRANSVERSALE, OBLICE, SPIROIDE. CU UNUL SAU MAI MULTE FRAGMENTE INCHISA SAU DESCHISA

FRACTURA DIAFIZARA HUMERALA comune fracturilor diafizare


COMPLICATII lezarea nervului radial
TRATAMENT=>a)ortopedic = In fracturile fara deplasare imobilizarea bratului cu aparat gipsat toraco-brahial in pozitie
.
.
functionala abductie 30 , usoara antepulsie) ptr6-8 sapt
= In fracturile deplasate reducere urmata de imobilizare cu atela tip Merle D,Aubigne
= In fracturile stabile cu un aparat gipsat de atarnare(Caldwell)
=In fracturile instabile,cu scurtare.
imobilizarea dureaza 60 zile in fracturile stabile si 45 zile in cele instabile
=>b)Chirurgical indicat in fracturi ireductibile, bifocale, etajate, bilaterale, pe os bolnav
consta in red sangeranda si fixarea fragmentelor cu placi insurubate sau osteosinteza
centromedulara (tije centromedulare tip Kuntscher, eventual blocate static/dinamic, brose Kirschner sau tije elastice Ender).
Aparatul gipsat de atarnare Cadwell este folosit pentru fracturile diafizare cu scutare cu rol de a obosii musculatura si a
favoriza reducerea in ax a fracturii. La 10-14 zile sub control Rx. daca reducerea s-a obtinut se complecteaza aparatul gipsat
cu un toracobrahial.
TRATAMENT CHIRURGICAL MINIM INVAZIV

FRACTURILE OLECRANULUI
MECANISM DE PRODUCERE mecanism indirect: cadere cu sprijin pe palma cu cotul flectat
mecanism direct: lovitura cu un corp dur pe olecran prin contractia tricepsului fragmentul
proximal este ascensionat realizand un diastazis
CLINIC dureri si impotenta functionala la nivelul cotului ;in fracturile cu deplasare se palpeaza un sant interfragmentar
TRATAMENT fracturile fara deplasare = imobilizare 14 zile cu o atela brahi-antebrahi-palmara urmata de reeducare
fracturile deplasate = hobanaj
Tratament chirurgical hobanaj Weber

FRACTURILE

HUMERUSULUI

DISTAL

DELIMITARE sub un plan orizontal ce trece la 8 cm deasupra cotului


FRECVENTA: frecvente la copil, rare la adult
ANATOMIA PATOLOGICA -CLASIFICARE
Fracturi extraarticulare prin hiperextensie ( copil) mecanism indirect ; - deplasare dorsala
fractura prin hiperflexie (adult) mecanism direct
Fracturile partial articulare traiect sagital fracturi unicondiliene
Fracturile articulare fractura supra si intercondiliana (bicondiliana)
fractura de capitelium (condilext traiect de fractura in plan frontal)
fractura diacondiliana (Kocher) suprafata articulatiei separata de restul epifizei
CLASIFICARE : TH. BECKER ; SUPRACONDILIANA ;SUPRA SI INTERCONDILIANA ;DIACONDILIANA
EPITROHLEEI ; EPICONDIL HUMERAL ;TROHLEE ; CAPITELUL ; COMINUTIVA

CLINIC : impotenta functionala totala la nivelul cotului ; cotul in semiflexie sustinut cu mana sanatoasa
dureri vii la palpare si mobilizare ; deformarea in lovitura de topor
reperele anatomice ale cotului (olecran epicondil, epitrohlee) sunt normale ; olecranul proemina posterior
la tractiune proeminenta olecranului dispare (semnul Astley-Cooper pozitiv)
echimoza liniara transversala deasupra plicii cotului (echimoza Kirmisson)
RADIOGRAFIA arata prezenta fracturii,sediul,deplasarile si cominutiile.

Aspectele radiologice se impart in 4 tipuri (RISEBOROUGH RADIN)


FRACTURA FARA DEPLASARE
FRACTURA CU DEPLASARE A CELOR DOI CONDILI TRANSLATI LATERAL DE FRAGMENTUL DIAFIZAR CARE PATRUNDE INTRE EI
FRACTURA CU TRANSLATIE LATARALA SI ROTATIE A CONDILILOR
FRACTURA COMINUTIVA CU DEPLASARE SI INTERPOZITIE DE PARTI MOI .

TRATAMENT fara deplasare = imobilizarea cu o atela gipsata brahi-antebrahi-palmara pentru o perioada de 14-21 zile.
Cu deplasare = tratament chirurgical de reducere si osteosinteza in delta, fie cu suruburi, fie cu placi de
.
reconstructie in numar de doua, cate una pe fiecare coloana.
Osteosinteza trebuie sa fie cat mai solida pentru a permite inceperea recuperarii imediat post operator.

FRACTURILE EXTREMITATII SUPERIOARE A RADIUSULUI


DELIMITARE :fracturile radiusului situate deasupra unui plan care trece prin tuberozitatea bicipitala
FRECVENTA: rare la adult ( 1,4 % din fracturile scheletului) si frecvente la copil
MECANISM DE PRODUCERE indirect: in caderile pe mana
CLASIFICARE La adult clasificarea Mason: tipul I cuprinde fracturile fara deplasare
tipul II fracturile deplasate
tipul III fracturile polifragmentare
La copil, clasificarea Judet: gradul I fracturile fara deplasare gradul II
gradul III fracturile cu deplasare importanta
gradul IV pierderea contactului dintre suprafete fracturare si bascula >60
CLINIC : dureri si impotenta functionala la nivelul cotului ; dureri la palpare imediat sub epicondil
durerile sunt accentuate de pronosupinatie
TRATAMENT => fracturile tip I se trateaza ortopedic prin imobilizare cu atela gipsata (12 zile) urmata de reeducare
=>fracturile de tip II si III se trateaza chirurgical prin excizia fragmentului fracturat sau rezectia cupusoarei
- osteosinteza intampina greutati in realizarea practica din cauza fragmentelor mici, cominutiei in focar si rezultatelor
functionale mediocre in ciuda reconstructiei anatomice; prezenta leziunilor capiteliului o contraindica
- pentru realizarea osteosintezei sunt necesare suruburi mici AO (ASIF) sau suruburi speciale tip Herbert al carui cap
poate fi infundat subcartilaginos
- dupa rezectie capul radial poate fi inlocuit cu o proteza tip Swanson

FRACTURILE EPIFIZELOR PROXIMALE ANTEBRAT MECANISM: direct


Semne clinice locale: tumefactie, edem, cracmente la mobilizare, deformarea regiunii cotului
Tratament:refacerea articulatiei cotului cat mai solid pentru o recuperare imediata .

FRACTURILE DIAFIZARE ALE OASELOR ANTEBRATULUI


DELIMITARE intre doua planuri ce trec unul prin tuberozitatea radiusului si al doilea la 4 cm deasupra interliniului articular
radio carpian
FRACTURILE ANTEBRATULUI: Mecanism de producer: indirect (caderi cu sprijin pe mana)
direct cand oasele sunt lovite cu un corp dur
ANATOMIE PATOLOGICA fracturile osoase intereseaza fie ambele oase, fie un singur os; fracturile ambelor oase sunt
situate in treimea superioara (21%), medie (61%) sau inferioara (18%) a diafizelor
fracturile unui singur os (44%) intereseaza radiusul (25%) sau cubitusul (19%)
antebratul este un segment cu oase duble la care se aplica regula: atunci cand unul dintre oase se fractureaza iar
fragmentele de fractura se deplaseaza fractura lui va fi insotita obligator de luxatia celuilalt os; astfel, luxatia radio-cubitala
inferioara insoteste fractura deplasata a radiusului (fractura-luxatie-Galeazzi) iar luxatia capului radial insoteste fractura
deplasata a cubitusului (fractura-luxatie Monteggia)
specific regiunii este aparitia, de regula, a deplasarii in rotatie decalajul
TRATAMENTUL fracturilor ambelor oase =>Fracturile fara deplasare se trateaza prin imobilizare si reeducare
=>Fracturile deplasate la adult se trateaza chirurgical prin red sangeranda
si .
fixare cu placi insurubate cu cel putin trei gauri deasupra si trei dedesubtul focarului de
fractura
=>In fracturile cominutive (este semnificativa cominutia ce intereseaza o treime
sau mai mult din circumferinta) este bine ca dupa osteosinteza cu placa, golul de la nivelul focarului de fractura sa fie umplut
cu grefon osos
Tratamentul fracturilor deplasate ale unui singur os fractura se trateaza la fel ca fracturile antebratului
=>In fracturile tip Monteggia, in cazurile in care, dupa fixarea focarului cubital, luxatia nu s-a redus se indica reducerea
sangeranda a luxatiei; daca reducerea luxatiei este instabila se fixeaza temporar cu o brosa Kirschner condilo-radiala
=>In fracturile tip Galeazzi, luxatia radio-cubitala inferioara (luxatia capului cubital) se reduce usor si reducerea este
stabila dupa efectuarea osteosintezei radiusului; in cazurile in care, dupa fixarea focarului radial, luxatia nu s-a redus se
indica reducerea sangeranda urmata de fixarea temporara (30 zile) cu doua brose Kirschner ce trec din cubitus in radius.

FRACTURILE

EXTREMITATII

INFERIOARE A RADIUSULUI

DELIMITARE fracturile radiusului situate sub un plan la 4 cm. deasupra interliniului radio-carpian
FRECVENTA - cele mai frecvente fracturi ale membrului brahial, ale radiusului si cubitusului - 27% din totalul fracturilor
CLASIFICARE 1.Fractura POUTEAU COLLES: in dos de furculita,
2.Fractura GOYRAND- SMITH, in fata de furculita se produce prin caderea pe mana flectata, cu deplasarea
.
fragmentului epifizar anterior si in pronatie,
3.Fractura Letenneur, fractura marginala anterioara a epifizei,
4.Fractura Barton, fractura marginala posterioara a epifizei
5.Fracturi cominutive cu traiecte supra si intraarticular
CLINIC : (fractura Pouteau-Colles) cadere cu sprijin pe mana in hiperextensie ; dureri la nivelul pumnului
incapacitatea de a mobiliza aceasta articulatie
deformatia caracteristica in dos de furculita (semnul Nelaton-Velpeau): din profil relieful epifizar dorsal poate fi
.
asemanat cu dosul unei furculite
.
din fata se observa deformare in baioneta : mana este deviata in afara in asa fel incat axul mainii reprezentat de
.
cel de-al treilea metacarpian nu mai este in prelungirea axului antebratului ci extern
capul cubital bombeaza sub piele (semn Tillaux); durere vie, circumferentiala, la 2cm deasupra interliniului articular
orizontalizarea liniei bistiloidiene (semnul Laugier) prin ascensiunea stiloidei radiale
COMPLICATII in fractura Pouteau-Colles Calus vicios, cu mana stramba radial este cea mai frecventa complicatie care
se insoteste si de limitarea dureroasa a pronosupinatiei;
Ruptura tendonului lung extensor al policelui;
Artroza radiocarpiana secundara; Sindromul de tunel carpian;
Algoneurodistrofia reflexa numita si osteoporoza Sudeck-Leriche: dureri, edem,redoare a pumnului si degetelor si
osteoporoza neomogena.
TRATAMENT fracturile fara deplasare se trateaza prin imobilizare cu aparat gipsat antebrahi-palmar in pozitie functionala
.
(35 zile) si reeducarea miscarilor ;
fracturile cu deplasare se reduc prin tractiune in ax (extensie si contraextensie) combinate cu mici
manipulari in focar (presiune) - se imobilizeaza cu aparat gipsat brahio-antebrahi-palmar, in pozitie functionala a pumnului,
3 sapt, urmat de aparat gipsat antebrahiopalmar inca 3 sapt: total 6 sapt.
Tratament :- se stabilizeaza toate celelalte fracturi ( instabile) in asa fel incat sa evitam deplasarea secundara folosind, in
functie de gradul instabilitatii: aparatul gipsat in flexie (Judet);
brosaj stiloidian urmat de imobilizare in pozitie functionala;
brosaj intrafocal Kapandji urmat de reeducare imediata;
fixatorul extern sau brosajul bipolar

CURS 5

ORTOPEDIE

DR. UNGURIANU SORIN

FRACTURILE COLOANEI VERTEBRALE

FRACTURILE INELULUI

PELVIN

PARTICULARITATI stabilitatea pelvisului depinde de integritatea complexului sacroiliac posterior


rezistenta inelului pelvin nu este uniforma: zonele slabe sunt situate anterior ( in jurul gaurilor
.
.
obturatorii), posterior (in jurul articulatiilor sacroiliace) si lateral in dreptul cavitatilor cotiloide
FRECVENTA:
FRECVENTA: 5 % din fracturile scheletului
MECANISM DE PRODUCERE
1) Compresiune sagitala(in
sagitala(in sens antero-post) forta se exercita dinainte-inapoi tinzand sa deschida bazinul transvers
=daca forta traumatica este mica rezulta o entorsa pubiana, o fractura dubla anterioara, uni- sau bilaterala fara deplasare,
sau o disjunctie a corpurilor pubisului de pana la 2,5 cm; la partea posterioara a inelului leziunile sunt neinsemnate
=daca forta traumatica este mare disjunctia este mai mare de 2,5 cm, apar leziunile complexului sacroiliac posterior (in
carte deschisa); fractura de bazin este in acest caz rotational instabila dar vertical stabila,( ligame sacroiliace raman intacte)
=forta traumatica este mica:
mica: rezulta o entorsa pubiana, o fractura dubla anterioara, uni- sau bilaterala fara deplasare, sau
o disjunctie a corpurilor pubisului de pana la 2,5 cm
= daca forta traumat este mare disjunctia este mai mare de 2,5 cm, apar lez complexului sacroiliac poste (in carte deschisa
2)Compresiune laterala: forta se exercita transversal
daca forta traumatica este mica rezulta o fractura minora, stabila (tip A) a ramurilor ischiopubiene; daca forta este mare
leziunile debuteaza posterior; anterior se produce o incalecare a corpurilor pubisului si diametrul transversal al bazinului se
micsoreaza (in carte inchisa)
fractura este rotational instabila dar vertical stabila (tip B)
3)Forfecare: impact vertical si asimetric ( caderea cu sprijin pe ischioane sau pe taloane)
anterior leziunile constau dintr-o disjunctie pubiana sau o fractura a ramurilor ilio- si ischiopubiene; posterior, leziunea
cea mai frecventa este disjunctia sacroiliaca; deplasarea consta intr-o ascensiune a hemibazinului
4) fracturi care nu intrerup continuitatea inelului
Soc direct:
direct: cadere calare, fractura aripii iliace prin lovire
Smulgere:
Smulgere: smulgerea insertiilor tendinoase de pe spina iliaca antero-superioara
Clasificarea Westerborn (anatomica, dupa sediul fracturii) Fracturile arcului anterior ; Fracturile arcului posterior
Fracturile asociate (complexe)
Clasificarea Tile (in functie de stabilitate) Tip A,
A, B, C:
Fracturile arcului anterior ramurile orizontale ale pubisului ; ramurile ascendente (ischiopubiene); corpul pubisului ;
la nivelul simfizei
Fracturile arcului posterior la niv aripei iliace ( Malgaigne);disjunctia/disjunctia-fractura a artticulatiei sacroiliace
Fracturile arcului posterior fractura aripioarei sacrale (Voillemier) ;fractura verticala a corpului sacrului (in timbru postal)
Fracturile asociate (complexe) realizeaza diverse combinatii intre fracturile descrise ;
duble verticale anterioare (uni- sau bilaterale) ; dubla verticala homolaterala
dubla verticala incrucisata ; cvadrupla
Tip A fracturile stabile, fara deplasare sau minim deplasate
fracturile parcelare si fractura transversala a sacrului si coccisului ; arcul posterior este intact
Tip B fracturi rotational instabile ; arcul posterior este rupt incomplet
Tip C fracturi in care se sumeaza instabilitatea rotatorie si verticala
fracturile inelului asociate cu fracturile acetabulului ; arcul posterior este rupt complet
CLINIC: - circumstantele accidentului si daca bolnavul a urinat, cand si ce aspect avea urina dupa accident
- subiectiv: durere locala (coxala si inghinala) cu impotenta functionala, uneori bilaterala, a memb inferioare
- obiectiv hematoame la locul de impact, echimoze inghinale, perineale, sacrate
- rotatia membrului inferior (externa sau interna) poate fi prezenta
- punctele dureroase pot fi situate anterior (simfiza, brate orizontale pubis, pliurile genitocrurale) sau posterior (la
.
nivelul articulatilor sacroiliace)
- durerea provocata apare prin manevra Larrey (indepartarea crestelor iliace) sau Verneuil (apropierea crestelor iliace)
- examenul clinic se completeaza cu o atenta palpare a abdomenului, tuseu rectal, vaginal si examen neurologic
Examenul radiologic obligatoriu in cele 3 incidente: fata, obturatorie si alara, complectat atunci cand se poate cu exam C.T.
Radiografia nu arata fractura de sacru In schimb CT o evidentiaza
COMPLICATII
1.Complicatii
1.Complicatii urinare sunt cele mai frecvente , leziunile vezicii si uretrei (mai frecvente la barbat) sunt posibile in cazul
rupturilor planseului (fracturile tip C) sau in cazul marilor deplasari in rupturile uretrei (deobicei in portiunea membranoasa)
se intalneste o triada simptomatica clasica formata din uretroragie (semnul caracteristic), glob vezical cu nevoia imperioasa
de a urina si urohematomul perineal
in rupturile vezicii bolnavul nu are glob vezical dar nici nu a urinat, exista o infiltrare suprapubiana, loc unde abdomenul
inferior se apara . Ruptura de uretra . Rx. Cu odiston introdus pe uretra
2.Complicatii
2.Complicatii vasculare sunt cele mai grave ; bratele arterei iliace pot fi lezate in fracturile tip C
sangele se acumuleaza subperitoneal iar clinic se manifesta mai ales prin semne generale (soc hemoragic si traumatic)
3. Complicatii
Complicatii nervoase (marele sciatic, obturator), viscerale (anorectale, colice, intestinale), perineogenitale (la femei),
fractura deschisa

TRATAMENT: Prin ajutor: bolnavul va fi imobilizat pe o targa cu genunchii usor flectati si membr inf legate intre ele;
se vor administra calmante
La spital trebuie avute in vedere prioritatile actului terapeutic; din acest punct de vedere, in urgenta se va
.
raspunde la urmatoarele 6 intrebari: 1.caile
1.caile aeriene sunt libere ?
2.plamanii
2.plamanii ventileaza corect ?
3.bolnavul
3.bolnavul pierde sange ?
4.are
4.are un traumatism abdominal ?
5.vezica
5.vezica urinara sau uretra sunt traumatizate ?
6.fractura
6.fractura inelului pelvin este stabila sau instabila ?
Dupa rezolvarea terapeutica a primelor 5 intrebari se va trece la tratamentul propriu-zis al fracturii care va fi diferentiat in
functie de tip
TRATAMENT => Fracturile stabile tip A minim deplasate sau fracturile parcelare ale bazinului: se trateaza prin simplu
.
repaus la pat; dupa 4-6 sapt pacientul va putea relua mersul
=>Fracturile cu instabilitate rotatorie tip B cele cu instabilitate rotatorie externa (in carte deschisa): in
cazul in care indepartarea la nivelul simfizei pubiene este mai mica de 2,5 cm, tratamentul va consta in simplu repaus la pat
sau se va utiliza metoda hamacului care apropie intre ele corpurile pubiene
=>Fracturile cu instabilitate rotatorie tip B metoda hamacului
hamacului initial si la 4 saptamani
=>Fracturile cu instabilitate rotatorie tip B in cazul traumatismelor in
in carte deschisa, avand o
indepartare mai mare de 2,5 cm, se foloseste reducerea prin intoarcerea pacientului in decubit lateral si apasarea pe creasta
iliaca; mentinerea reducerii se face cu fixator extern;
cele cu instabilitate rotatorie interna (in carte inchisa): repaus la pat 6 saptamani iar daca exista o deformatie
evidenta la nivelul bazinului, se va folosi fixatorul extern pentru 6-8 saptamani
placa insurubata deasupra simfizei se foloseste atunci cand pacientul necesita o laparotomie (in urgenta) sau cand
reducerea nu s-a obtinut prin alte metode
=>Fracturile instabile rotator si vertical tip C sunt cele mai periculoase si cele mai dificil de tratat
reducerea si mentinerea se poate face folosind:- fixatorul extern combinat cu extensia longitudinala timp de 10 saptamani
- fixarea anterioara si posterioara : anterior cu placa suprapubiana sau
placa dubla supra- si prepubiana iar posterior cu bare sau suruburi
Stabilizare cu fixator extern -osteosinteza cu placa si suruburi in timpul 2FRACTURILE COTILULUI masivele osoase ale cotilului pot fi schematic descrise ca avand forma literei Y rasturnat;
cele doua brate ale literei sunt numite coloanele cotiloidiene
daca impartim cotilul in 4 parti prin doua linii oblice la 45 care se intersecteaza in centrul sau,
sau, apar doua zone portante:
acoperisul cotiloidian si peretele posterior al cotilului ( in rosu coloana anterioara si in bleu coloana posterioara).
MECANISM DE PRODUCERE se produc prin lovirea a acetabulului de catre capul femural:
in caderile de la inaltime in decubit lateral
in lovirile fetei anterioare a genunchiului ca in cazul accidentelor de bord
CLASIFICARE => functionala fracturi cu implicatii asupra congruentei si stabilitatii: fracturile care intereseaza zonele
portante (fractura peretelui posterior, a coloanei anterioare si cea transversala inalta) si majoritatea fracturilor mixte
fracturi fara implicatii asupra congruentei si stabilitatii: fracturile situate inafara zonelor
.
portante (fracturi transversale joase si ale peretelui anterior)
=>Judet si Letournel:
Letournel: =>Fracture
=>Fracture elementaire 1.Fracture de la paroi postrieure de lactabulum
2.Fracture de la colonne postrieure ; 3.Fracture de la paroi antrieure de lactabulum
4.Fracture de la colonne antrieure ;
5.Fracture transversale
=>Fractures complexes 1.Fracture en T ; 2.Fracture de la colonne
postrieure associe une fracture de la paroi postrieure ; 3.Fracture transversale associe une fracture de la paroi
postrieure ; 4.Fracture de la colonne antrieure associe une fracture hmitransversale de la colonne postrieure
5.Fracture des deux colonnes
INVESTIGATIA RADIOLOGICA A COTILULUI
radiografia standard de fata a bazinului ; radiografiile obturatorii si alare ofera imagini ale cotilului de fata si de profil
incidente radiologice suplimentare: obturator, alar) ;RMN = traiect, deplasare
COMPLICATII deplasarea fragmentelor de fractura conduce la luxatii ale capului femural in sens posterior (frecvent),
.
.
anterior (rar) sau central (intrapelvin)
leziuni vasculare la nivelul capului femural generatoare de necroza
leziuni nervoase (nervul sciatic) ; coxartroza
TRATAMENT in urgenta, tratamentul consta in reducerea luxatiei se aplica in continuare o extensie continua pentru 3-4
.
sapt. pana la 7 zile este bine sa se stabileasca daca tratamentul va fi conservator sau operator
Tratamentul conservator Indicat in: fracturile cu minima deplasare
fracturile deplasate avand sediul in zonele neportante (transversale joase, cvadrantul anterior si inferior)
la pacientii peste 50 ani la care reducerea ortopedica pare realizabila
la pacientii cu contraindicatii medicale
Se practica o reducere sub anestezie generala si se instituie o extensie bidirectionala (longitudinala si laterala) ptr 8-12 sapt
Sprijinul va fi autorizat tardiv, la 4-5 luni de la accident
Tratamentul chirurgical este urgent in fracturile-luxatii cu peretele posterior al cotilului fracturat
in celelalte situatii operatia poate fi amanata 4-5 z, timp in care bolnavului i se instaleaza o extensie continua longitudinala
reducerea sangeranda este o operatie pe bazin si nu pe cotil, de unde o cale de abord corespunzatoare, larga, unica cu
osteotomia marelui trohanter .
reducerea se va face cu ajutorul distractorului dupa reducere, fragmentele se vor fixa cu
suruburi de spongie sau placi speciale care se muleaza pe reliefurile osoase reduse.

FRACTURILE COLOANEI VERTEBRALE

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE COLOANEI CERVICALE ; COLOANEI DORSALE ; COLOANEI DORSO-LOMBARE


FRECVENTA 1% dintre fracturile scheletului ; 75 % din traumatisme afecteaza regiunea dorso-lombara
exista centre traumatice ale coloanei (la nivelul C1-C2, C5-C6 si T12
T12-L2)
MECANISM DE PRODUCERE mecanism direct:
direct: rar, de exemplu prin proiectil
mecanis indirect:
indirect: 1. hiperflexia, 2.compresiunea,
2.compresiunea, 3.hiperextensia
3.hiperextensia 4.forfecarea
4.forfecarea orizontala
Hiperflexia in cazul coloanei dorso-lombare
hiperflexia tipica a coloanei apare atunci cand la nivelul regiunii dorsale apasa o greutate prin cadere de la inaltime;
flexia fortata a coloanei determina la inceput elongatii ale ligamentelor posterioare care permit vertebrei suprajacente sa
apese, prin intermediul discului, pe platoul superior al vertebrei subjacente si osul spongios se taseaza la partea sa
anterioara, rezultand o cuneiformizare a corpului vertebral; leziunea este stabila.
stabila.
Hiperflexia in cazul coloanei cervicale hiperflexia apare prin decelare brusca
leziunile incep posterior si rar, dupa cedarea complexului ligamentar posterior se produce la nivelul corpului o simpla
cuneiformizare prin compresiune
de cele mai multe ori flexia se insoteste de rotatie, apofizele articulare se deblocheaza datorita rotatiei, leziunile se
propaga anterior si produc o luxatie pura a vertebrei superioare in raport cu cea inferioara (leziuni instabile)
HIPERFLEXIA COLOANEI CERVICALE
Compresiunea axiala (telescoparea):apare in traumatismele cu punct de sprijin pe vertex sau caderile cu sprijin pe
ischioane sau pe taloane
Hiperextensia apare in cazul accidentelor de circulatie in care prin accelerarea brutala a corpului (lovirea vehiculului
din spate) capul este propulsat inapoi
leziunile incep din partea anterioara si apare pentru inceput o entorsa cervicala
daca la aceasta miscare se adauga compresiunea, se fractureaza lamele si apofizele articulare si apare fractura-luxatie
daca la hiperextensie se adauga o rotatie, se fractureaza o singura apofiza articulara care, impactata de masivul
articular suprajacent, determina o fractura-separare a masivului articular
Forfecarea orizontala este o combinatie intre hiperextensie si hiperflexie: intr-un accident de trafic, vehiculul este mai intai
lovit din spate (capul este propulsat inapoi) iar in timpul II se tamponeaza cu vehiculul din fata si capul este propulsat inainte
CLASIFICARE=>
CLASIFICARE=> In raport cu tipul leziunii: entorse (specifice coloanei cervicale) ; luxatii (specifice coloanei cervicale)
fracturi (specifice coloanei dorso-lombare) ; fracturi-luxatii
=>In raport cu sediul leziunilor osoase la nivelul vertebrei
-la nivelul corpului vertebral (parcelare, cuneiforme, cominutive)
-la nivelul arcului vertebral (articulare, transverse, spinoase, istmice)
=>In raport cu locul leziunilor osoase la nivelul rahisului: -cervicale
-cervicale ; -toracice
-toracice (dorsale);
-dorso-lombare -lombare
-lombare
=>In functie de stabilitate : leziuni stabile,
stabile, in care componentele vertebrale nu se vor deplasa din
.
raporturile lor anatomice ca urmare a miscarilor
leziuni instabile,
instabile, in care unele deplasari intre componentele vertebrale pot
.
surveni in cursul unor miscari normale ale coloanei vertebrale .
Pentru evaluarea gradului de stabilitate se foloseste schema Denis
- elementele structurale ale coloanei sunt impartite prin trei linii verticale, in trei zone
- sunt considerate stabile lez traum care intereseaza o singura zona si instabile cele care intereseaza cel putin 2 zone
CLASIFICARE In raport cu interesarea maduvei:
fracturi amielice,
amielice, atunci cand maduva sau radacinile nervoase nu au fost interesate
fracturi mielice,
mielice, in care inca din faza acuta instabilitatea a determinat deplasari, in
.
cursul carora maduva si/sau radacinile nervoase au fost interesate.

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE COLOANEI CERVICALE dureri la nivelul gatului,cateodata iradiate in umai si

brate,insotite uneori de disfagie ; impotenta functionala de diferite grade


leziuni la nivelul fetei si fruntii (escoriatii, echimoze) ce sugereaza hiperextensia
atitudini antalgice: cu capul sprijinit pe maini (capul pe tipsie) si torticolis
palparea precizeaza sediul durerii: inalt (C1-C2) sau jos (C3-C7); se palpeaza corpii vertebrali, apofizele spinoase si muschii
contractati; se evidentiaza durerea provocata in punct fix si in acest fel se stabileste sediul lezional
palparea corpilor vertebrali cu sediul inalt este posibila printr-un tuseu transbucal
descoperirea unui spatiu interosos mai larg sugereaza ruptura ligamentara iar existenta unei cifoze o fractura-luxatie
EXAMEN RADIOLOGIC se incepe cu radiografiile standard de fata si de profil
Ptr a vizualiza primele 2 vertebre pe radiografia de fata aceasta se va face transbucal(se evita suprapunerea mandibulei)
Incidenta de profil corecta include si vertebra T1 si din aceasta cauza ea se face cu umerii jos (prin tractiunea bratelor)
Criteriile radiografice ale entorselor grave :
.
- largire de peste 3 mm a distantei dintre odontoida si corticala posterioara a arcului anterior al arlasului
- in zona cervicala inferioara (C3-C7) cele patru semne ale entorsei sunt: 1.decalajul
1.decalajul peretelui posterior,
2.indepartarea
2.indepartarea anormala a spinoaselor,
3. subluxatia articularelor
4.angulatia
4.angulatia de peste 15 a zidului posterior
alte investigatii: incidente speciale precum cele de trei sferturi (pentru gaurile de conjugare), TDM, RMN , C.T si RMN

LEZIUNILE

ATLASULUI fractura inelului atlasului (fractura Jefferson)


Jefferson) se produce prin lovirea severa a
vertexului ce cauzeaza o compresiune in ax a coloanei cervicale
- diagnosticul necesita radiografia trasbucala sau tomografia
- leziunile fara deplasare sunt considerate stabile, cele deplasate instabile (ligamentul transvers a fost rupt si masele
laterale aluneca spre exterior)
entorsa are ca mecanism hiperflexia si se caracterizeaza prin ruptura ligamentului transvers si a ataselor atlo-axoidiene
- radiografic spatiul dintre odontoida si arcul anterior al atlasului este >3 mm
- in deplasarea anterioara a atlasului, maduva este strivita intre arcul posterior a atlasului si odontoida si numai
fractura salvatoare a odontoidei poate preveni o leziune mielica
- fractura izolata a unei mase laterale este o leziune exceptionala
LEZIUNILE AXISULUI fracturile odontoidei , fractura arcului posterior

=> Fractura odontoidei apare ca urmare a mecanismului de hiperflexie sau forfecare are sediul la varf, col sau baza si
poate fi cu sau fara deplasare
Fractura deplasata este de fapt o fractura-luxatie C1-C2 in care atlasul aluneca anterior sau posterior, luand cu el
odontoida fracturata Fractura corpului evolueaza adeseori spre pseudartroza
Fractura de odontoida are sediul la varf, col sau baza poate fi cu sau fara deplasare
=> Fractura arcului posterior al axisului se produce prin hiperextensie sau combinarea hiperextensiei cu distractia
(spanzurarea judiciara, pumn primit sub barbie) are sediul la nivelul pediculilor sau istmului interapofizar
sunt leziuni instabile ce trebuie atent supravegheate daca se deplaseaza, leziunea este letala, (leziunea medulara a
centrilor respiratori)

LEZIUNILE RAHISULUI CERVICAL INFERIOR (C3-T1)


(C3-T1) la acest nivel apar fracturi cuneiforme (hiperflexie),
cominutive (compresiune), tear drop (hiperflexie compresiune), subluxatii (hiperflexie), fracturi ale apofizelor articulare
bilaterale cu luxatii (hiperflexie-rotatie), luxatie articulara unilaterala (hiperflexie rotatie) sau luxatii pure (forfecare)
deplasarea este totdeauna partiala, fiind de fapt subluxatie
subluxatiile sunt rar pure (in cazul acrosajului articularelor); de obicei sunt asociate unor fracturi ale arcului posterior
localizate la nivelul pediculilor, istmurilor sau apofizelor articulare

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE COLOANEI DORSALE

leziunile frecvent intalnite sunt fracturile cuneiforme (uneori pe os bolnav) si fracturile-luxatii


leziunile sunt de obicei stabile datorita existentei coastelor si a cutiei toracice care protejeaza coloana
canalul medular in aceasta zona este mai stramt si din acest motiv maduva este vulnerabila
maduva este mai slab vascularizata in aceasta regiune
fracturile coloanei in aceasta regiune se asociaza cu traumatismul toracic

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE COLOANEI DORSO-LOMBARE

in regiunea dorsolombara sunt cuprinse vertebrele T11-L2 insumand 80% dintre lez traumatice ale rahisului
ANATOMIE PATOLOGICA : -tasari
-tasari ale corpilor vertebrali (prin hiperflexie)
-fractura cominutiva (prin compresiune)
-fractura luxatie (prin forfecare)
CLINIC : bolnav ce a suferit un accident (trafic, mina) cu hiperflexia coloanei sau a cazut de la inaltime .Subiectiv acuza
dureri lombare stergerea lordozei lombare, echimoze ;existenta gibusului median (rar)
contractura muschilor santurilor vertebrale ; apasarea cu degetul a apofizelor spinoase ale vertebrelor afectate este
dureroasa ; in fracturile luxatii vom constata un gol intre spinoasele indepartate
vom solicita bolnavului sa mobilizeze membrele inferioare si vom nota daca a urinat
EXAMEN RADIOGRAFIC : pe incidenta de fata vom urmari inaltimea corpilor vertebrali si alinierea vertebrelor
pe incidenta de profil vom descoperi cuneiformizari, fracturi cominutive sau fracturi-luxatii
tasarile sunt leziuni obisnuite si in acest caz se va masura unghiul dintre doua drepte paralele cu platoul superior respectiv
cel inferior al vertebrei cuneiformizate .Fracturile cominutive necesita uneori TDM sau RMN
in fracturile-luxatii deplasarea este evidenta
TRATAMENT -primul
-primul ajutor .Pacientul suspectat de leziuni ale coloanei trebuie mobilizat cat mai putin, deplasarea se face
fara a misca coloana, in bloc
=in leziunile coloanei cervicale, pacientul va purta la gat un guler pe durata transportului
=toti pacientii inconstienti trebuie tratati ca si cum ar avea o leziune a coloanei , degajarea se va face cu evitarea oricaror
.
miscari ale axului rahidian
=imobilizarea pentru transport se face in pozitie laterala pentru pacientii inconstienti sau in decubitus dorsal pentru ceilalti
=se vor asigura functiile respiratorie, cardiovasculara; pacientului i se va introduce o sonda gastrica
transportul este o urgenta max in cazul leziunilor mielice,cand bolnavul trebuie sa ajunga la spital in primele 3 ore dupa
accident
DELIMITARE

FRACTURI COLOANA CERVICALA- Tratamentul in spital :


=>in fracturile amielice stabile ale coloanei cervicale, regiunea trebuie imobilizata cu un guler tip Schanz;
pacientul ramane la pat atat timp cat durerile persista;
Astfel se trateaz: fractura fara deplasare, leziunile prin hiperextensie C3-T1, fracturile cuneiforme C3-T1, subluxatiile C3-T1;
Gulerul se va purta, in medie 6 saptamani dupa care se incepe programul de reeducare
Fracturile fara deplasare ale odontoidei vor fi tratate cu un aparat gipsat tip Minerva
=>In fracturile amielice instabile regiunea trebuie imobilizata cat mai repede prin tractiune, folosind potcoava sau
.
haloul atasat la scheletul cranian
=>In luxatiile si subluxatiile trebuie reduse ortopedic sau chirurgical; dupa reducere imobilizarea se face prin extensie
.
continua sau prin tractiunea realizata cu sistemul halou-gips
- coloana cervicala superioara se poate stabiliza (fixa) cu: cerclaj C1-C2 ; - cerclaj-artrodeza C1-C2 ;
- artrodeza
.
occipito-cervicala C2 ; - osteosinteza odontoidei cu surub
- coloana cervicala inferioara se poate stabiliza (fixa) cu:
cu: - grefa somatica anterioara ;- placa mulata posterioara

Tratament :FRACTURI COLOANA DORSOLOMBARA se trateaza functional tasarile unice sau multiple, atunci cand
marimea tasarii este sub 50% din inaltimea corpilor vertebrali
se trateaza prin imobilizare cu corset gipsat pacientii pana la 60 de ani cu tasari mai mari de 50% din inaltimea corpului
vertebral (fara a depasi 66%); corsetul se poarta 3 luni, interval dupa care coloana va fi protejata cu un corset din plastic
pentru alte trei luni

Tratamentul unei fracturi dorso-lombare fara complicatii neurologice


- Este ghidat de principiile enuntate de Bohler si consta in: reducerea tasarilor , contentia cu corset gipsat
intretinerea si dezvoltarea musculaturii rahidiene prin reeducare imediata
- indicatia ideala a metodei o reprezinta tasarile stabile la tineri, tasari avand o cifoza vertebrala peste 150 si fara interesarea
.
zidului posterior sau apofizelor articulare
- reducerea se face prin reclinatie in decubit ventral, ceea ce permite hiperlordoza lombara si corectarea partiala a
.
.
cuneiformizarii
corsetul gipsat are trei puncte de sprijin (sternal si pubian anterior si lombar- posterior); aceasta reclinatie a coloanei va
raporta presiunile de la nivelul corpului vertebral (fracturat) la nivelul apofizelor articulare (integre); scoaterea din presiune
favorizeaza vindecarea fara dureri
- imediat dupa uscarea aparatului gipsat bolnavul va incepe un program intens de gimnastica medicala pentru evitarea
atrofiei musculare; dupa suprimarea aparatului gipsat reeducarea continua inca 3-6 luni
tratamentul functional(Magnus)functional(Magnus)- in fracturile coloanei dorso-lombare fara complicatii neurologice cu cifoza vertebr sub 15 *
bolnavul este asezat pe pat pentru un interval de 14-21 zile, perioada in care durerile dispar
decubitusul dorsal este completat cu reclinatia (printr-un sul introdus sub regiunea lombara) si alterneaza cu decubitusul
ventral cu toracele ridicat pe o perna, masaj, gimnastica respiratorie si a membrelor, fizioterapie
dupa acest interval bol este ridicat si isi reia miscarile, continua gimnastica de reeducare si evita flexia coloanei, pana la 6 l
Tratamentul fracturilor cominutive
se imobilizeaza cu corset gipsat, dupa o reducere partiala, supravegheata din punct de vedere neurologic
reducerea se face in decubit dorsal (tehnica Sicard) si coloana nu va fi prea mult lordozata fiind imobilizata in pozitia neutra
tratamentul de reeducare este identic cu cel descris de Bohler
Tratamentul fracturilor / luxatie fara paraplegie este chirurgical.

Curs 6

ORTOPEDIE

DR. UNGURIANU SORIN

FRACTURILE MEMBRULUI INFERIOR


1.FRACTURILE FEMURULUI A) FRACTURILE REGIUNII PROXIMALE
B) FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE
C) FRACTURILE EXTREMITATII INFERIOARE A FEMURULUI
FRACTURILE CAPULUI FEMURAL SUNT RARE SI SE INTALNESC INTR-O LUXATIE COXOFEMURALA
CLINIC:ca intr-o contuzie de sold dar cu o impotenta functionala mai mare.Radiografia / CT pune diagnosticul.
FRACTURILE COLULUI FEMURAL indirect: cadere pe sold
DELIMITARE: fracturile intracapsulare situate intre baza colului femural si baza capului
FRECVENTA:reprezinta 2,3 % din totalul fracrueilor; afecteaza persoanele varsnice, mai frecvent femeile .
ANATOMIE PATOLOGICA:colul femural cedeaza mai intai la nivelul corticalei superioare (lama compacta supracervicala ) si
corticala superioara a colului se impacteaza in spongia capului rezultand fractura in coxa valga (angrenata); daca rotatia
continua, se fractureaza si corticala posterioara ( de obicei cominutiv), fractura se dezangreneaza si fragmentele fracturare
se deplaseaza, rezultand fractura in coxa vara (neangrenata) .
Clasificare BOHLER dupa mecanism de producer :fracturi prin abductie;fracturi prin adductive.
CLASIFICARE GARDEN TIP.I : fractura incompleta ( corespunde fracturii prin abductie);
TIP. II : fractura completa fara deplasare;
TIP.III : fractura completa cu deplasare partial;
TIP.IV : fractura completa cu deplasare totala.
DIAGNOSTIC :Impotenta functional; Adductie, rotatie externa si scurtare; Radiogr= fata cu membrul pelvin in rotatie interna.
COMPLICATII=> REGULA DE TREI: O TREIME CONSOLIDEAZA; O TREIME FAC PSEUDARTROZE ; O TREIME FAC
NECROZA DE CAP.
Tratament functional: este indicat la pacienti tarati ce nu pot suporta o interventie chirurgicala; se foloseste metoda
tratamentului functional tip Lucas-Championniere ce consta in mobilizare precoce (abandonand focarul de fractura) .
Tratament chirurgical: reprezinta tratamentul de electie; va fi efectuat rapid dar nu precipitat (24-48 de ore); in fracturile tip I
si II = osteosinteza cu 3 suruburi paralele; in fracturile de tip III (partial deplasate) se va incerca reducerea ortopedica urmata
de fixare cu suruburi paralele; in fracturile de tip IV si fracturile tip III care nu se reduc: artroplastie.
FRACTURILE REGIUNII TROHANTERIENE indirect, cadere pe sold .
DELIMITARE: baza colului femural si un plan ce trece la 5cm sub micul trohanter ;
FRECVENTA : 4,5% din totalul fracturilor; tipice pentru persoanele de sex feminin in jurul varstei de 70 de ani .
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Clasificarea Evans !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Stabile: fracturile in care pintenul postero-intern ramane integru si in contact prin insasi geometria fracturii (ex: fracturile
nedeplasate); fracturile la care anatomia pintenului poate fi refacuta dupa reducerea fracturilor .
Instabile:: fracturile in care anatomia pintenului nu poate fi refacuta dupa reducere; osul este fracturat cominutiv la nivelul
pintenului postero-intern; fracturile cu oblicitate inversa.
EXAMEN CLINIC: batran in jur de 70 de ani care descrie o cadere cu sprijin pe sold; impotenta functionala totala; rotatia
externa a membrului inferior; scurtarea membrului inferior de 7-8 cm; atitudinea de abductie a coapsei; imposibilitatea
ridicarii talonului; deformatie in crosa la nivelul coapsei; semne de ascensiune a marelui trohanter; durere in regiunea
soldului .
TRATAMENT ortopedic = exceptional ( aparat gipsat pelvi pedios sau tractiune continua);
chirurgical:=>reducere ortopedica prin tripla miscare: extensie, usoara abductie, rotatie interna si fixare cu:
surubul-placa DHS ; placa condiliana cu unghi de 95 grade ; placa Medoff cu dubla alunecare; tije elastice Ender pentru
fixarea fracturilor stabile ;sistem Gamma .
FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE FRECVENTA 1,6 % din fracturile scheletului.
DELIMITARE intre un plan ce trece la 5 cm sub micul trohanter si un al doilea plan situat la 15 cm deasupra interliniului
articular al genunchiului .
MECANISM DE PRODUCERE - indirect: - flexie a diafizei femurale, cu exagerarea curburii sale anterioare in accidentele de
circulatie (lovirea genunchiului de bordul masinii); torsiune in cazul accidentelor sportive (ski)
-direct (rar) in traumatismele cu energie mare sau prin impuscare
EXAMEN CLINIC: durere importanta la nivelul coapsei si impotenta functionala totala la mers; la inspectie deformari
caracteristice: crosa, angulatie; mai tarziu deformarile sunt partial mascate de tumefactie; rotatia externa a membrului inferior
sub sediul fracturii;; scurtare evidenta de partea membrului afectat ( talonul de partea bolnava ascensionat cu 3-6 cm fata de
partea sanatoasa); la palpare: durere provocata la compresiunea coapsei in dreptul fracturii; este deosebit de important sa
cercetam starea vascularizatiei ( mai ales in fracturile situate in treimea inferioara a diafizei) ca si cea a inervatiei .
EVOLUTIE, COMPLICATII: corect tratata, fractura consolideaza la adult in 3-4 luni.Complicatii: soc traumatic ; embolie ;
leziuni ale arterei femurale la trecerea prin inelul celui de-al treilea adductor; redoarea genunchiului.
TRATAMENT: *reducerea si imobilizarea cu aparat gipsat: se foloseste foarte rar deoarece fracturile deplasate ale diafizei
.
femurale se deplaseaza usor sub gips ;
*extensia continua pe atela Braun-Bohler este folosita rar ca tratament definitiv; este metoda preferata de
.
imobilizare a fracturilor diafizei femurale in asteptarea tratamentului definitiv ;
*tractiunea bipolara se utilizeaza in unele situatii speciale ( batrani, contraindicatii chirurgicale); se poate folosi
si tehnica de reducere a fracturilor cominutive diafizare si fixarea reducerii printr-un sistem de cuie Seinsheimer inserate
proximal si distal de fractura si incorporate intr-un cilindru gipsat al coapsei.
Tratamentul chirurgical este tratamentul de electie: reducerea se poate face cu focar deschis sau inchis .
Fixarea centromedulara focar inchis: este metoda preferata de tratament in fracturile diafizare din treimea medie;
stabilitatea se poate ameliora prin: alezajul canalului si blocarea tijei;
Osteosinteza cu placa focar deschis: este indicata in fracturile diafizei femurale din portiunile proximala/ distala a diafizei ;
Fracturile cominutive se fixeaza cu: tija blocata ( ideal); tije Ender in arc secant; extensie continua; extensia continua cu
osteosinteza de aliniere .

FRACTURILE EXTREMITATII INFERIOARE A FEMURULUI 11 14 % din fracturile femurului.

DELIMITARE : interliniul articular al genunchiului plan situat la 15 cm deasupra.


MECANISM DE PRODUCERE: *indirect: accentuarea curburii anterioare a femurului care cedeaza in zona sa metafizata;
*direct: (rar) trecerea unei roti, proiectil.
CLASIFICARE : *fracturi extraarticulare (supracondiliene); cand deplasarea exista, ea se face regulat si anume: fragmentul
.
superior aluneca in jos si inainte ;
*fracturile intraarticulare: - fracturile supra si intercondiliene;
- fractur unicondiliene traiectul poate fi situat in plan sagital(Trelat) sau frontal (Hoffa);
- fracturile-infundare constau in tasari osteo-cartilaginoase situate la partea superioara a
.
condililor si sunt mai greu de descoperit .
ASPECTE CLINICE: bolnav tanar care a suferit un accident de circulatie; deformatie deasupra genunchiului in varus sau
valgus; ingrosarea genunchiului in sens antero-posterior; hemartroza importanta ( bombarea fundului de sac, stergerea
reliefurilor perirotuliene, soc rotulian prezent); pozitia vicioasa de rotatie externa completa a gambei .
COMPLICATII - leziuni ale arterei femurale .
TRATAMENT 1.Tratament ortopedic: in fracturi nedeplasate sau incomplete, fracturi impactate la varstnici .
2. Tratamentul chirurgical este de electie:consta in reducere sangeranda si fixare si se face:; cu placa
condiliana la 95 sau cu un sistem DCS in fracturi supcondiliene; placi cobra sau trefla, placi speciale, in fracturile supra si
intercondiliene; prin insurubare pentru fracturi unicondiliene; Cu tije zavorate, retrograde.
FRACTURILE ROTULEI FRECVENTA: 1,8 % intre fracturile scheletului .
MECANISM DE PRODUCERE: -traumatism direct;
-traumatism indirect (tractiunea in axul longitudinal al cvadricepsului) .
CLASIFICARE:*fracturi care respecta integritatea aparatului extensor:fracturile fara deplasare (transversale sau cominutive),
.
fracturile verticale si cele osteocondrale ;
8fracturi care intrerup continuitatea aparatului extensor: transversale, cominutive, polar superioare sau inferioare deplasate .
CLINIC: dureri la nivelul fetei anterioare a genunchiului; imposibilitate a extensiei active a gambei; depresiune cutanata
transversala pe fata anterioara a genunchiului (semnul creionului); dupa cateva ore depresiunea dispare fiind inlocuita de o
bombare (hemartroza) .
RADIOGRAFIC: radiografia de profil este cea care evidentiaza traiectele de fractura si deplasarea acestora;
fracturile
.
verticale pot fi vazute pe
incidenta axiala.
TRATAMENT: scopul tratamentului este refacerea continuitatii aparatului extensor
*fracturile fara deplasare =tratament ortopedic: tub gipsat 4-6 saptamani cu care bolnavul isi reia mersul ;
*fracturile deplasate = tratament chirurgical ;
* hobanaj in fracturile transversale;
*patelectomia polara in fracturile cominutive polare superioare si inferioare;
*patelectomie totala in fracturile cominutive .

FRACTURILE OASELOR GAMBEI


FRACTURILE PLATOURILOR TIBIALE FRECVENTA: : 1,4 % din fracturile scheletului
DELIMITARE: : interliniul genunchiului plan transversal ce trece sub tuberozitatea anterioara a tibiei cu conditia ca unul
.
din traiecte sa intereseze cartilajul articular.
MECANISM DE PRODUCERE- indirect: compresiune externa, interna sau axiala in: accidente de circulatie caderi de la
.
inaltime ;caderi banale, cu genunchiul in valgus .
ANATOMIE PATOLOGICA: -separarea traiect sagital, oblic sau frontal;
-infundarea (tasarea) traiect orizontal;
-fracturi mixte .
SEMNE CLINICE: durere spontana, care se accentueaza la cea mai mica miscare; la inspectie genunchiul este tumefiat,
globulos (hemartroza); la palpare prezinta dureri de partea tuberozitatii fracturate; testarea stabilitatii genunchiului este un
gest pentru stabilirea conduitei ..
EVOLUTIE:consolideaza de regula in 3-4 luni .
COMPLICATII: calusul vicios (epifizar sau metafizar) si devierea genunchiului in varus sau valgus; Laxitate cronica cu
instabilitate genunchi; Gonartroza posttraumatica.
TRATAMENT: *se trateaza ortopedic fracturile fara deplasare sau cu minima deplasare;
*se trateaza chirurgical dar fara deschiderea focarului de fractura deplasarile minime cu o lateralitate mica
.
(sub 1 cm si 10 grade) dar care radiografic au o tasare de 5-10 mm si o deplasare laterala intre 2-5 mm;
*se trateaza chirurgical cu deschiderea focarului de fractura fracturile cu deplasare importante .
Tratament -alegere si rezultateAlegerea depinde de: tipul de fractura, de experienta chirurgului, de anumiti factori proprii pacientului (varsta, patologie
asociata,stare generala),de imprejurarile accidentului (traumatism simplu,politraumatism,leziune cutanata).
Rezultatul final pe termen scurt si lung trebuie sa fie dominat de: calitatea reducerii suprafetelor articulare; refacerea axei
femuro tibiale:; mobilizarea precoce a bolnavului.
Tratamentul conservator: : imobilizarea cu aparat gipsat (cruro-pedios 3-6 saptamani); mobilizarea precoce; extensia
continua si mobilizarea precoce; gipsul articulat
Tratamentul chirurgical : reducerea si fixarea fragmentelor reduse fara deschiderea focarului; (fixarea fragmentelor cu
suruburi semifiletate); reducerea si fixarea fragmentelor dupa deschiderea focarului; fixarea cu ajutorul unei placi de
sustinere si suruburi.
PRINCIPII TERAPEUTICE IN TRATAMENTUL CHIRURGICAL
-precocitatea terapeutica, din cauza imbatranirii rapide a fracturilor articulare, cum au aratat-o Hohl si Duparc ;
-perfectia reducerii care sa refaca un profil articular anatomic ;
-soliditatea si eficacitatea imobilizarii care va asigura o consolidare in pozitie buna ;
-precocitatea reeducarii si a ansamblului mijloacelor fizio-terapeutice.
O fractura de platou tibial, indiferent de tipul de tratament trebuie sa aiba ca scop obtinerea unei articulatii: stabile,
nedureroase, mobil, redus corect anatomic pentru a minimaliza riscul artrozei posttraumatice.

FRACTURI DE SPINE TIBIALE Sunt fracturi ale masivului spinos produse prin mecanism indirect, in care
ligamentele incrucisate nu se rup ci smulg insertia osoasa. Clinic, semne de entorsa grava de genunchi cu hemartroza mare,
laxitate,deficit de extensie si sprijin podal foarte dureros.Radiografia pune diagnosticul corect.
TRATAMENT:reinsertia masivului cu sarma prin tunele transosoase + ap.ghipsat pt 3-4 sapt.

FRACTURILE DIAFIZARE ALE OASELOR GAMBEI 4,8 % din totalul fracturilor.


DELIMITARE: tuberozitatea anterioara a tibiei 6 cm deasupra interliniului articular al gleznei
PARTICULARITATI: in fracturile ambelor oase ale gambei atentia terapeutica se indreapta spre tibie.
MECANISMUL DE PRODUCERE: direct; indirect; fractura de oboseala a tibiei se intalneste la balerine.
ANATOMIE PATOLOGICA:leziunile sunt comune fracturilor diafizare .
CLINIC:comune fracturilor diafizare .
EVOLUTIE: vascularizatia osoasa saraca, motiv pentru care aceste fracturi se vindeca destul de greu, fiind necesare in
medie 5 luni pentru consolidare; complicatia principala: fractura deschisa .
TRATAMENT *fracturile fara deplasare = tratament ortopedic: aparat gipsat cruro-pedios cu genunchiul in usoara flexie:
.
dupa 6 sapt, gipsul va fi inlocuit cu cizma de mers sau cu un aparat gipsat tip Sarmiento 12 sapt;
*fracturile deplasate stabile = reducerea fracturii si imobilizare gipsata- reducerea ortopedica pe tractiune in
ax ,pe potcoava si cadrul Bohler, 3 sapt. urmata de aparat ghipsat cruropedios.; sunt tolerabile si unele reduceri
neanatomice( 5 grade varus si rotatie interna, 10 grade valgus si rotatie externa, scurtari de 1 cm); inconvenientul metodei
consta in posibila deplasare secunda (corectabila prin gipsotomie, ferestre in aparatul gipsat); gipsul cruro-pedios se
inlocuieste la 60 zile cu unul de mers pana la consolidare (12-14 saptamani) ;
*fracturi deplasate instabile : 1.tractiune bipolara BOHLER: azi foarte putin folosita
2. trat chirurgical - evita redorile articulare,calusul vicios,permite sprijinul precoce
- exista riscul considerabil al infectiei, intarzierilor in consolidare si pseudartrozelor
- osteosinteza se face cu:tija centromedulara simpla/ alezaj; tija blocata;placi insurubate.

FRACTURILE

PILONULUI TIBIAL fracturile ce intereseaza ultimii 6 cm ai epifizei distale a tibiei, cu conditia ca


unul dintre traiecte sa ajunga la suprafata articulara a pilonului.
1% din totalul fracturilor.
MECANISM DE PRODUCERE:indirect; compresiune (axiala sau laterala); torsiune.
PARTICULARITATI: vascularizatia acestei regiuni este una dintre cele mai precare din intregul organism; este important sa
cunoastem existenta unor eventuale boli circulatorii periferice, a diabetului, care se sumeaza defavorabil conducand la
complicatii, mai ales in cazul unei optiuni chirurgicale; gradul interesarii tesuturilor moi care inconjura fractura are o
deosebita importanta pentru prevenirea complicatiilor si alegerea metodei de tratament.
Clasificarea Mast, Spiegel si Pappas in functie de doi parametrii:
- interesarea sau nu a peroneului care este fracturat in 80 % si intact in 20 % din fracturile pilonului;
- tipul de fractura al pilonului tibial, avand la randul ei doua posibilitati:
- fractura explozie, ca rezultat al unui traumatism de mica energie, aplicat asupra unui os solid, de obicei la tineri;
- fractura impactata, ca rezultat al unui traumatism aplicat unui os osteoporotic, de obicei la persoanele varstnice.
ASPECTE CLINICE: sunt necaracteristice si combina aspectele unei fracturi diafizare joase cu ale fracturilor bimaleolare .
RADIOLOGIA :Doua incidenta de fata si profil centrate pe articulatia gleznei.
Tratament ortopedic: indicat in fracturile fara deplasare sau cu o deplasare intraarticulara nesemnificativa (sub 2 mm); se
aplica un gips cruro-pedios pentru 6-12 saptamani, cu inceperea reeducarii inca din timpul imobilizarii; in fracturile cu usoara
deplasare se poate incerca reducerea treptelor intraarticulare prin ligamentotaxis (tractiune bipolara, fixator extern); daca
manevra reuseste, fractura va fi imobilizata pentru 6 saptamani; dupa alte 6 saptamani de reeducare fara sprijin, se incepe
treptat si reluarea sprijinului.
Tratament chirurgical : consta in reducere sangeranda si fixarea ferma, atitudine care corespunde in principiu tratamentului
unei fracturi articulare.Timpii operatori clasici sunt: reconstructia peroneului, reconstructia suprafetei articulare, grefarea
daca este necesara si exista material osos , fixarea, de obicei cu o placa in trefla insurubata, placa de reconstructie sau
chiar suruburi.In fracturile deschise, ca si in fracturile insotite de leziuni ligamentare sau osoase importante, reconstructia
suprafetelor articulare ale pilonului tibial va fi usurata de folosirea fixatorului extern.

FRACTURILE MALEOLELOR : fracturi care dezorganizeaza pensa tibioperoniera, respectand pilonul tibial
FRECVENTA: locul III dupa fracturile extremitatii inferioare a radiusului si fracturile colului femural.
MECANISM DE PRODUCERE: -abductie fortata ( frecvent), adductie fortata ;
-miscare accesorie, frecvent rotatie externa si rar, rotatie interna;
-compresiunea este intotdeauna asociata .
ANATOMIE PATOLOGICA - miscarile principale si accesorii determina rupturi ale ligamentelor si fracturi ale oaselor gleznei
care pot fi combinate in 5 grade de severitate: 1.Leziuni ligamentare singulare ( entorse );
2.Leziuni ligamentare si fractura unei maleole (fracturi unimaleolare);
3.Leziuni ligamentare combinate cu fracturi a doua maleole (fracturi bimaleolare);
4.Leziuni ligamentare combinate cu fracturile celor trei maleole (fracturi trimaleolare);
5.Leziuni ale ligamentelor laterale combinate cu fracturi si diastazis tibioperonier inferior (lez ale sindesmozei).
CLINIC : bolnavul relateaza ca in cadere piciorul s-a deplasat cu planta inafara
dureri si impotenta functionala a gleznei; la inspectia din fata se constata ca planta priveste inafara iar piciorul este deplasat
extern; deasupra varfului maleolei externe exista o lovitura de topor in dreptul focarului de fractura iar tegumentele de pe
fata interna a tibiei sunt intinse; inspectia din profil arata faptul ca piciorul apare scurtat, cu calcaiul mai evident iar tendonul
achilian concav posterior (subluxatie posterioara); la scurt timp dupa accident edemul mascheaza diformitatile, semnele
clinice devin sarace si imprecise; uneori apar si semnele suferintei tegumentare traduse prin flictene .
RADIOGRAFIC: clasic: fata si profil; piciorul rotat intern cu 15-20 grade = radiografia de fata al mortezei .
EVOLUTIE:consolidare: in 3-4 luni; complicatii: persistenta unor deplasari la nivelul maleolei externe ce conduc in timp la
aparitia unor leziuni artrozice.
Tratament ortopedic: indicat in fracturile nedeplasate si in cele stabile (tip A); consta in reducerea de urgenta, sub anestezie,
a fracturilor; manevrele de reducere clasice poarta numele de strangerea pensei sau scoaterea cizmei si constau in
imprimarea unor miscari in sens contrar celor prin care s-a produs fractura; fracturile bimaleolare se imobilizeaza in aparat
gipsat cruro-pedios 60 zile .
Tratament chirurgical : este indicat in fracturile deplasate, instabile; consta in reducere sangeranda si fixare.Pentru fixare se
folosesc: placa 1/3 de tub la nivelul maleolei externe; hobanaj sau insurubare de partea maleolei interne; insurubare in cazul
fracturii marginale posterioare; leziunile sindesmotice (diastazisul) se rezolva odata cu fractura maleolei externe, print-un
surub de diastazis, suprasindesmotic, trecut prin placa.

FRACTURILE ASTRAGALULUI cadere de la inaltime in taloane, prin presarea pilonului tibial pe suprafat articulara.
Conformatie particul:este acoperit pe 3/5 din suprafata cu cartilaj; este lipsit de insertii muscular; are irigatie sanguina slaba.

FRACTURA COLULUI-cea mai frecventa; prin mecanism de flexiune dorsala exagerata a piciorului in caderea de la
inaltime, in momentul cand colul percuteaza brutal marginea anterioara a pilonului.

FRACTURA CORPULUI -prin meca de hiperflexie; prognostic rezervat: 80% fac necroza la cca 1 an de la consolidare
FRACTURA CAPULUI -parcelara, se produce prin caderea cu piciorul in equin exagerat.
FRACTURA APOFIZEI POST. SEPHERD -prin mecanism direct, smulgere .
TRATAMENT: * Fracturile fara deplasare: aparat ghipsat gambopodal in equin, pe care nu calca pentru 8 sapt..
* Fracturile cu deplasare sau fracturile luxatii: tratament chirurgical:
- reducerea singeranda si osteosinteza cu suruburi +
+ aparat gipsat gambopodal in usor equin, pe care nu calca ,2 luni.
+ la 2 luni, mers cu sprijin progresiv cu incaltaminte cu toc 2-3 cm + kinetoterapie
Necrozele de astragal: artroplastie cu proteze totale.

FRACTURILE CALCANEULUI PRIN CADERE DE LA INALTIME


SIMPTOMATOLOGIE: durere la palparea fetelor laterale ale calcaneului si la sprijin direct; deformare a articulatiei gleznei;
echimoza numulara plantara (semn patognomonic); devierea in valg a piciorului.
Examenul radiographic- In 3 incidente: profil, axiala si incidenta Antonsen ( rx de profil la care raza cade sub o incidenta de
10 grade: se observa articulatia sub
CLASIFICAREA BOHLER: 1. unghiul Bohler pozitiv ; 2. unghiul Bohler zero ; 3. unghiul Bohler negativ
CLASIFICAREA DUPARC: clasifica fracturile calcaneului in 6 tipuri dand totodata si indicatia chirurgicala pentru fiecare tip.
Evolutie si complicatii: Consolideaza repede fiind fractura in tesut haversian; Indiferent daca este sau nu operata da in timp
artroza subastragaliana, care daca este dureroasa permenent in sprijin si chiar in repaus se opereaza prin artrodeza
subastragaliana cu grefon iliac.
TRATAMENT *IN FRACTURILE FARA DEPLASARE: - aparat gipsat cu camera libera calcaneana si cu scarita care sa
permita sprijinul pe membrul pelvin fara incarcare in calcaneu: - repaus ,fara sprijin pe membrul pelvin cu fractura de
calcaneu 4-6 sapt.
FRACTURILE OASELOR PICIORULUI *FRACTURILE OASELOR TARSIENE
*FRACTURILE METATARSIENELOR
*FRACTURILE FALANGELOR
MECANISM DE PRODUCERE: Direct: prin caderea unui corp dur; Indirect: prin accidente de masina, munca, sport;
Osteoporoza; Fracturi de oboseala: fractura metatarsienului 2 sau 3 la soldati dupa marsuri de zeci de km.
SIMPTOMATOLOGIE: Durere, impotenta functionala, Deformare a regiunii cu edem si echimoza plantar.
POT FI SIMPLE SAU INSOTITE DE LUXATII ALE TARSIENELOR SAU METATARSIENELOR RADIOGRAFIA DE FATA SI
PUNE DG.

Curs 7

ORTOPEDIE
DR. UNGURIANU SORIN
DIFORMITATILE
COLOANEI VERTEBRALE
SCOLIOZE = deviatie a coloanei vertebrale in plan frontal.
CIFOZE= deviatie a coloanei vertebrale in plan sagital

SCOLIOZELE termenul de scolioze il datoram lui Gallen (130-210 ad)= deviatie a coloanei vertebrale in plan frontal.
Orice deviere a coloanei vertebrale in plan frontal mai mare de 10 grade este considerata patologica.
CLASIFICARE:
S. Functionale, nestructurale, asa numitele atitudini scoliotice, sunt deviatii in plan frontal in care anatomia vertebrelor
si a discurilor este normala, doar aliniamentul in plan frontal este perturbat. Deviatia laterala a coloanei este complet
reductibila clinic si rx. in pozitie culcata.
S. Structurale sunt scolioze ale caror vertebre au modificari structurale: rotatii, cuneiformizari, ale caror curburi sunt
ireductibile clinic si rx. in pozitie culcata si au in general tendinta evolutiva.
Scoliozele functionale stagniara le clasifica in:
1 defecte de postura: -atitudilnile scoliotice apar de obicei in copilarie. Ele pot fi intermitente sau permanente dar clinic
si rx dispar cind copilul rste aplecat inainte sau este culcat.Dispar spontan in cursul puseului pubertar.
-scoliozele pitiatice( isterice): anamneza de boala sau teren psihic, precum si faptul ca in timpul
somnului indus scolioza dispare, pune dg de S posturala.
2 curburi scoliotice reductibile; atitudini antalgice provocate de afectiuni vertebrale sau juxta vertebrale.
Ex: un conflict discoradicular poate determina o scolioza antalgica care dispare odata cu disparitia cauzei care a provocat-o.
3. curburi de compensatie ale unor defecte cu sediul la distanta de rahis.:
- inegalitate de lungime a membrelor inferioare determina in ortostatism o inclinare a bazinului spre membrul inferior
mai scurt. Coloana lombara va corija aceasta oblicitate printr-o curbura compensatorie cu convexitatea spre membrul inferior
mai scurt.
-atitudini vicioase ale soldului. Daca atitudinea este ireductibila, bazinul va bascula pt a permite membrelor inferioare
sa ramana paralele, iar coloana se va curba, convexitate spre soldul sanatos, restabilind axul vertebral
-retractii musculare ireductibile: torticolis congenital. Sectionarea sau alungirea muschiului SCM retractat va corecta
scolioza.
SCOLIOZELE STRUCTURALE
Sunt curburi in plan frontal ale coloanei vertebrale ale caror vertebre prezinta modificari structurale.
Scolioza nu este o boala in sine cu un simptom care apare intr-o multitudine de afectiuni.
Societatea pentru studierea scoliozei a clasificat scoliozele structurale astfel:
CLASIFICARE 1. S. Idiopatice; a.. infantile apar intre 1-3 ani
b..juvenile cand apar peste 4 ani pubertate;
c. ale adolescentului
2. S. Congenitale:
-defecte de formare: vertebra cuneiforma, hemivertebra
-defecte de segmentare: bara nesegmentata unilateral, sau bilateral
3. S. Neuromusculare; - neuropatice prin leziune neuron motor central in:
- paralizie cerebrala
- degenerescente spinocerebeloase ;
.
- siringomielie
- tumori medulare
- traumatisme medulare
- prin leziuni neuron motor periferic in:- poliomielita
- traumatisme; - mielomeningocel
- disautonomia Riley-Day
- miopatice: - artrogripoza ; - distrofia musculara
.
Duchenne ; - hipotonia congenitala ; - miotonia distrofica
4. Neurofibromatoza
5. Tulburari mezenchimale; Sindr. Marfan, homocistinurie;
Sdr. Ehlers-Danlos
6. S. Traumatice : fracturi sau dislocatii vertebrale amielice
7. Contracturi extra vertebrale: post empiem, arsuri
8 .Osteocondrodistrofii: - acondroplazia ; - displazia spondiloepifizara ; - disrafism diastrofic
- mucopolizaharodiozele
9. Tumori ; 10. Afectiuni reumatice
11. Boli metabolice: - rahitism ; - osteoporoza juvenila ; - osteogeneza imperfecta
12. S legate de regiunea lombosacrata: spondiloliza ; spondilolistezis ; - anomalii congenitale
13. Infectiile osoase

SCOLIOZELE IODIOPATICE cea mai frecventa forma


= o incurbare laterala a coloanei verte care apare la un copil sanatos, si la care nu poate fi decelata nici o cauza.
-prevalenta: 1,5 - 3 la mie
Etiologie : factor ereditar; transmitere dominant autozomala: 7% la rude gr.1, 3,6% rude gr.2
- 12% din fete provenite de la mame scoliotice au scolioza.
Rudele de gr.1 cu un parinte scoliotic au sansa de a face scolioza in 10% din
.
.
cazuri,deci de 50 de ori mai mult decat in familiile nescoliotice.
factorii de mediu: nastere pelvina
cresterea: agravarea diformitatilor spinale este mai mare in perioada de crestere rapida;
-factorii legati de potentialul de crestere se pot defini astfel:
1.cu cat pacientul este mai tanar in momentul dg cu atat este mai mare riscul de agravara al curburii; o
scolioza aparuta la o fetita de 4 ani are o perioada evolutiva probsabila de 13 ani, in timp ce o scoliiza aparuta la 14 ani are o
perioada evolutiva de 3 ani pana la maturitate osoasa;
2.risc de agravare al curburii este mai mare inainte de aparitia primei menstruatii la fete si a parului
.
pubian la baieti;
3.cu cat este mai mic gradul testului Risser, cu atat este mai mare riscul agravarii curburei.
Particularitatile curburii:
- dubla curbura majora are o tendinta mai mare de agravare dacat o singura curbura majora;
-cu cat este mai mare gradul curburii in momentul dg cu atat este mai mare riscul de agravare.
Examenul clinic =in ortostatism va nota eventualele defecte la nivelul membrelor inferioare,o asimetrie in
.
circumferinta sau in lungime.
=anamneza corecta: varsta la care a aparut, cum s-a nascut copilul, daca vede bine, cum sta in
.
.
banca, ce sport face, daca mai are cineva in familie scolioza.
Examinarea copilului in ortostatim dezbracat : examinarea pielii cu atentie pentru a decela leziuni pigmentare, tumori
subcutanate, zone de hiperpilozitate, cicatrici. Pete de culoare cafe au lait, pot semnala prezenta unei neurofibromatoze, o
zona de hiperpilozitate poate arata o spina bifida sau chiar o malformatie medulara.
Atunci cand exista o inegalitate a membrelor inferioare se observa o denivelare a crestei iliace.
Din spate se urmareste coloana veret, simetria omoplatilor, egalitatea triunghiului format de talie cu bratul pe langa corp.
Folosirea firului cu plumb:verticala firului cu plumb asezat la nivelul apofizei spionoase C7 cade in mod normal la nivelul
santului interfesier.
Dermatizarea coloanei vertebrale: pacientul aplecat in fata. Cu degetul se apasa dea lungul apofizelor vertebrale
incepand de la C7 pana la sacru. Apoi se ridica copilul si se observa curbura coloanei vertebrale. Daca scolioza este
posturala coloana este dreapta, daca se pastreaza curbura avem o scolioza structurala.
Examenul radiologic :rgf se face pe film mare 30/90 in pozitie ortostatica
Numai rgf. Fata ; Cu creste iliace ;Bending test;Plan de electie;Test Risser;Test Cobb ;Testul Nash- Moe
RADIOGRAFIA IN PLAN DE ELECTIE
IN SCOLIOZELE GRAVE, CURBURA VERTEBRALA NU ESTE PLASATA PERFECT NICI IN PLAN FRONTAL NICI
SAGITAL. RGF. DE FATA SI PROFIL DAU DOUA PROIECTII ORTOGONALE ALE UNEI CURBURI CARE ESTE
PARALELA CU UN PLAN INTERMEDIAR INTRE CEL FRONTAL SI CEL SAGITALPLANUL DE ELECTIE AL LUI
STAGNARA SI DU PELOUX
Planul de electie poate fi usor identificat daca aparatul de radiologie are intaritor de imagine. Rotind usor pacientul se
poate identifica incidenta in care corpii vertebrali apicali sunt cel mai bine vizualizati.
Clinic se repereaza versantul intern al gibozitatii costale. In regiunea toracala, planul de electie este paralel cu acest versant
intern. Este suficient sa asezam pacientul in asa fel incat versantul intern al gibozitatii sa fie paralel cu placa radiografica,
pentru a obtine planul de electie.
APRECIERE RGF A REDUCTILITATII CURBURILOR bending test
Aprecierea rgf a reductibilitatii curburei este necesasra inainte de tratament, ortopedic sau chirurgical. Ea se realizeaza
pe rgf de fata, in decubit dorsal si inclinare maxima, activa a pacientului, spre convexitatea curburii = bending test. Pentru o
scolioza dublu majora, toracala dreapta si lombara stanga sunt necesare, o rgf toracala de fata, in decubit dorsal, cu
inclinare maxima spre dreapta si o rfg lombara de fata, in decubit dorsal cu inclinare maxima spre stanga. Aceste manevre
evidentiaza reductibilitatea imediata,maxima a curburilor.
RADIOGRAFIE FATA PENTRU REDUCTIBILITATE PENTRU APRECIEREA REDUCTIBILITATII CURBURILOR JOASE,
STAGNARA RECOMANDA RGF DE FATA SUB TRACTIUNEA MEMBRULUI SUPERIOR SI INFERIOR DE ACEEASI
PARTE A CURBURII
RADIOGRAFIE FATA IN SUSPENSIEIn curburile severe peste 70 grade, bedding testul nu da o imagine exacta a
reductibilitatii maxime. Se face radiografie in suspensie.
Testul Risser 6 grade 1nucleul secundar de osificare nu a aparut; 2aparitia nucleului la nivelul SIAS;
3nucleul atinge reasta iliaca; 4nucleul coafeaza reasta iliaca ;5nucleul coafeaza intreaga creasta iliaca;
6-nucleul complet sudat la creasta iliaca
Metoda Cobb : Evaluarea gravitatii curburii scoliotice pe rx fata in ortostatism . Se noteaza vertebrele limita, sup si inf ale
curburii. Unghiul format de perpendiculara pe tangenta la platoul superior al vertebrei limita superioare cu perpendiculara pe
tangenta la platoul inf al vertebrei limita inf reprezinta unghiul scoliozei.
Metoda Cobb MASURAREA ROTATIEI VERTEBRALE
Metoda Nash Moe GRADUL O: cei doi pediculi sunt localizati simetric;
GRADUL I: pediculul din concavitate incepe sa dispara
GRADUL II: pediculul din concavitate a disparut;
GRADUL III: pedicolul din convexitate este la mijlocul corpului vertebral.;
GRADUL IV: pediculul dinspre convexitate depaseste mijlocul vertebrei spre partea opusa

EXAMEN RMN de obicei in scoliozele idiopatice curburile toracale sunt pe dreapta. DACA APARE PE STG trebuie
suspectata o alta etiologie (siringomielia, maladia Arnold Chiari). In acest caz se impune ex neurologie si RMN pt vizualizare
maduva spinarii.
EXPLORAREA FUNCTIEI RESPIRATORII = SPIROGRAFIA Se impune in scoliozele toracice grave, in care diminuarea
capacitatii vitale poate cobori pina la valori de 0,55 -0,51. Teoretic aceste valori sunt incompatibile cu viata, dar ea este
atinsa printr-o regresiune lenta, organismul reusind adaptarea.
Volumul rezidual este mic ; Volumul respirator curent mic, 0,31. ;Frecventa respiratorie de cca 20 respiratii pe minut.
Pp. a CO2 normala ; Pp. a O2 scazuta
Tratament Terapia corecta este multidisciplinara: ortoped, radiolog, kinetoterapeut , psiholog si asistent social ( care poate
.
fi inlocuit de parinte si profesor).
In mare exista trei mijloace terapeutice ce se pot utiliza: kinetoterapie, trat ortopedic si trat chirurgical, fie separat
fie impreuna In functie de 3 factori: -unghiul Cobb ; -rotatia vertebrala ; -test Risser
Tratament scolioza sub 30 grade, neevoluata, inaintea maturitatii osoase=kinetoterapie:
-intarire a musculaturii in atitudine corijata a scoliozei
-o readaptare a pacientului la viata cotidiana mentinandu-si pozitia corijata si o adaptare a mediului
.
inconjurator familial si chiar scolar pt al ajuta sa-si mentina pozitia corijata.
-maturarea si dezvoltarea sistemului de echilibru.
Pe scurt: - gimnastica medicala de 3 ori pe sapt sub control kineto.
-efectuarea de sporturi complexe: inot
-pozitie scris citit corecta: scaun cu tetiera si cu perna la nivelul vertebrei angulare centrala, picioarele pe
un
.
scaunel de cca 20 cm, pupitre inclinate cu 25
grade.
-dormit pe pat tare: saltea relaxa ortopedica, fara perna mare.
Obligatoriu control Rx la 6 luni cu masurarea unghiului Cobb. Daca unghiul nu creste sau creste sub 5 grade, se continua
tratamentul kineto. Daca curbura se mareste cu 6 grade sau mai mult, atunci se trece la tratament ortopedic.
Tratamentul ortopedic se adreseaza scoliozelor peste 30 grade la pacientii cu imaturitate a scheletului ( Risser 0-2) ,la
scoliozele care au crescut cu peste 6 grade sub tratament kineto, intre 2 Rx efectuate la 6 luni. Limita maxima la care se
poate incerca tratament ortopedic max.50 gr.
Tratamentul ortopedic consta in corectarea scoliozei cu un corset ortopedic pe care pacientul in poarta 23 ore din 24. O
singura ora pe zi fara corset pentru igiena si gimnastica medicala.
Scopurile unui corset ortopedic consta in:
-corectia curburii cu 50% sau mai mult. Curburile care nu se redreseaza cu 50% sunt urmate de rezultate insufici;
-sa nu produca deformari secundare. Pelotele de presiune pot produce escare la locul de aplicare. Corsetul
.
.
Milwaukee se sprijina initial pe menton si determina deformatii ale maxilarului inferior.
-nu trebuie sa altereze functiile fiziologice normale. Sau depistat reducere a filtrarii renale, a fluxului sanguin normal
.
si a reducerii excretiei de Na imediat dupa aplicarea corsetului Boston.
-sa fie posibil de purtat si sa aiba un aspect cosmetic acceptabil. Multi adolescenti refuza purtarea corsetului
Milwaukee care este prea evident sub imbracaminte.. Sau semnalat tulburari psihice legate de purtarea corsetului.
Corsetul pentru scolioza trebuie sa aiba o serie de principii biomecanice:-sa reduca lordoza lombara;
-sa faca elongatia longitudinala a coloanei vertebral
-sa aplice forte transversale ptru corectia curburilor.
Tipuri de corsete
Corset Milwaukee: imaginat in ani 1940 initial pentru imobilizarea postoperatorie a pacientilor cu scolioza poliomielitica
si ulterior in tratamentul nechirurgical al scoliozelor. A fost cel mai folosit tip. Este format dintr-o piesa pelvina fixa, inchisa in
spate cu rol de reducere a lordozei lombare de la care pleaca 3 tije, 2 post care se termina cu prijin occipital si una ant cu
sprijin mentonier.
Corset Boston:1972imaginat ca sa poata fi purtat sub haine,care cu timpul a fost modificat si individualiza dupa mulaje.
Corsetul Cheneau, este utilizat cu precadere in Europa de catre asa numita scoala Lyoneza cea care a modifical
radical tratamentul chirurgical prin Dr. Cotrel.. Din statistica de 1006 cazuri de scolioze sub 40 grade tratate cu corset
Cheneau, rata de esec este de numai 9%.
Tratament chirurgical Daca scoliza este dg cu un unghi de peste 40-45% se impune tratament chirurgical. El se poate
efectua intre puseul pubertar de crestere si maturitatea osoasa, in general in jurul varstei de 12-13 ani.
Din 1995 o data cu inovarea haloului de catre Nickel pregatirea preoperatorie s-a simplificat
Actualmente preoperator pacientului i se aplica un aparat ghipsat pelvin de care se prind 4 bare longitudinale, filetate, ce
se infileteaza intr-un halou fixat pe calota craniana, asa numita tractiune halo-pelvina.
Zilnic barele se alungesc cu cate un mm, 3-4 sapt timp in care gradul curburii se reduce substantial.
Interventia chirurgicala ce urmeaza este mixta de fixare a corectiei ce se obtine si artrodeze vertebrale cu grefe osoase
spongioase. Harrington a imaginat tehnica operatorie folosind 2 tije filetate prin care obtine elongarea, si fixarea lor cu carlige
intre apofizele laterale ale vertebrelor. Instrumentatia Herrington reuseste sa redreseze curburi in jur de 50% din val initiala
Dezavantajele Instrumentatiei Harrington avand numai 2 puncte de sprijin pe coloana, montajul este putin rigid si necesita
postoperator imobilizare la pat in corset gipsat 4-5 luni. Exista riscul deteriorarii punctelor de sprijin
Ruptura de oboseala a tijelor . Are efect minin asupra rotatiei vertebrale.
INSTRUMENTATIE ISOLA Tratament chirurgical
Eduard Luque a avut ideea de a folosi pt corectia diformitatilor, sirme trecute sub lamelar pe care apoi le-a inlocuit cu
bare netede in forma de L punand bazele sistemului de instrumentatie spinala segmentara, sistem care derota vertebrele.
Yves Cotrel a modificat instrumentarul reusind prin tehnica lui tridimensionala sa practice derotarea tuturor vertebrelor
prin tractiune cu suruburi si lamele metalice a fiecarui vertebra, evitand in postoperator imobilizarea in aparat gipsat. Dupa
orice elongare si fixare vertebrala obligatoriu portoperator pacientul va purta un corset ortopedic pana la terminarea
perioadei de crestere.

Scoliozele congenitale apar de obicei in urma unor defecte de segmentare ale uneia sau mai multe vertebre.
Dg. Se pune in principal pe rx. dar pt tratament operator este necesara tomografia.
Tratamentul este obligatoriu chirurgical si cuprinde anumiti timpi: -sectionarea barii vertebrale prin abord ant digestiv;
-tractiune halo-pelcina
-fixare si artrodeza tip Cotrel sau altele mai noi.+ corset ortopedic.
Sindromul Klippel-Feil = anomalie a regiunii cervico-occipitale insotita de scolioza cervicala si synkinesie
=copilul nu poate face flexia si extensia capului pe torace
=Cateodata, scolioza care insoteste malformatia cervicooccipitala poate fi cervicotoralara superioara
SCOLIOZELE DIN NEUROFIBROMATOZA RECKINGHAUSEN Neurofibromatoza este o afectiune ereditara, care se
manifesta clinic--neurofibroame: tumori fibroase legate de filetele nervoase superficiale ca mici nodozitati neaderente de
tesuturile vecine, de 2-5 mm.
-schwanoame in spatii intercostale, in mediastin, in orbita
-leziuni cutanate= pete cafe au lait: 6 sau mai multe pete cu diam> 5 mm inainte de aparitia pubertatii. Au de
.
obicei contururi nete.
-hipertrofia unui membru sau a unui segment= angioame;
-noduli Lisch: hamartroame pihmentare ale irisului prezente in 94% din cazuri la copii peste 6 ani.
-leziuni scheletice: incurbarea congenitala a tibiei, pseudartroze
-scolioza
SCOLIOZA DIN DISTROFIA MUSCULARA DUCHENNE Maladia Duchenne este o distrofie musculara care apare
predominant la baieti, este caracterizata prin slabiciunea musculaturii proximale si se transmite dupa modelul recesiv legat
de sex. Defectul genetic a fost localizat la nivelul genei locus 21 al cromozom X.
Dg diatrofiei se face intre 3 si 5 ani. Musculatura gambei apare marita de volum, exista o slabiciune musculara
proximala, o retractie usoara a tractului iliotibial si a tendonului sachilian, o dificultate in urcatul scarilor. Ulterior apare o
lordoza, o baza de sustentatie marita si un mers cu semnul trendelendurg pozitiv. Spre 8-10 ani apare slabiciunea
cvadricepsului si a fesierului mare, bilateral, face mersul independent dificil. Se instaleaza coxa flecta, genu flexum. La 11-13
ani copilul devine dependent de fotoliul rulant. Moartea survine la 20 ani.

CIFOZELE
Definitie: o accentuare a convexitatii posterioare si o concavitate anterioara excesiva
Accentuarea cifozei toracale este cea mai frecventa diformitate in plan sagital a coloanei vertebrale.
Clasificare: Cifoze functionale sau posturale ; Cifoze structurale
Cifozele functionale sau posturale sunt cifozele care nu se insotesc de modificari de structura ale corpurilor vertebrale si
ale caror curburi sunt reductibile disparand in decubit sau chiar prin contractura voluntara a musculaturii trunchiului.
Aici ,in afara de atitudinea astenica prepubertara, putem incadra si cifoza ce apare intr=o miopie necorectata prin ochelari,
sau cifoza ce apare la fetite in perioada pubertara o data cu cresterea sanilor.
Cifozele structurale, sunt cifozele rigide, fixe, care nu se pot redresa decat cel mult partial, care nu dispar in decubit. Ele
se insotesc de modificari de structura a corpilor vertebrali.
Etiologie: Traumatice ,iatrogene(post laminectomie);inflamatorii(poliartrita reumatoida, spondilita ankilopoetica);
infectioase; Cifoza Scheuerman ; Degenerative; maladia Paget, fracturi osteoporotice ; Congenitale ; Neoplazice;
Displazice(acondroplazia); Neuromusculare
CIFOZA SCHEUERMANN 1920Holger Scheuerman descrie o cifoza juvenila,cu lez vertebrale tipice, cu spate rotund asteni
Etiopatogenie:- necrozei aseptice a listerului marginal vertebral (Scheuermann)
-herniilor intraspongioase vertebrale datorita slabirii rezistentei placii cartilaginoase (Schmol)
Azi se admite ca la baza aparitiei cifozei din maladia Scheuermann stau 2 factori:
1.alterarea armaturii fibrilare a placii cartilaginoase vertebtale, printr-o tulburare a metabolismului mucopolizaharidelor;
2. factor mecanic. In timpul puseului pubertar de crestere, in care structurile sunt remaniate si presiunile crescute,
atitudinile de cifoza atat de frecvente in viata zilnica (statul in banca) fac ca presiunile sa fie distribuite inegal, sa
supraincarce peretele vertebral anterior. Distrofia preexistenta va determina, sub influenta presiunilor anormal ridicate, o
cuneiformizare a vertebrelor. Procesul de osificare a inelului marginal este incetinit, sau chiar oprit, la partea anterioara.
Ulterior se instaleaza o cifoza structurala, care evoluiaza progresiv catre agravare si apoi rigidizare la terminarea cresterii.
Pentru a redresa trunchiul, pacientul cifotic isi va creia o lordoza compensatorie, predominent lombara, completandu-se
astfel tabloul clasic al cifozei juvenile.
Simptomatologie clinica Debut in jur de 10 ani. Prezenta cifozei care nu poate fi redresata spontan poate fi unicul semn.
Durerea poate aparea in 20% din cazuri la inceput. Incidenta ei creste daca cifoza apare la 1 sau a2vertebra lomba
Localizarea din cifoza poate fi: toracala, toracolombara sau lombara.
Radiografia de profil in ortostatism
Criteriile de diagnostic ale cifozei Scheuermann: neregularitati ale placilor vertebrale superioare si inferioare;
ingusterea spatiului discal;
cuneiformizarea cu peste 5 garde a uneia sau mai multor vertebre
Examenul tomografic pune in evidenta neregularitatile placilor vertebrale si permite masurarea mai fidela a cuneiformizarii,
precum si evidentierea precoce de hernii in corpul vertebral.
Radiografia de profil in ortostatism
Tratament in functie de varsta si de gradul cifozei. In cifozele de 45-50 grade suple, cu modificari vertebrale reduse,
tratamentul este kinetoterapeutic si imobilizare in orteza Picault sau un ham de memorie
Daca in 6 luni nu apare o corectie sau stagnare, ci cifoza se mareste se trece la trata ortopedic, imobilizare in corset.
.
Daca cifoza are localizare lombara, corsetul este scurt, lordozant. Daca cifoza are localizare toracala sau toracolombara
corsetul folosit este Milwaukee.

Cand curbura cifotica este rigida, ea trebuie corectata initial cu ajutorul aparatelor ghipsate dupa care tratamentul
continua cu corset Milwaukee. Stagnara a realizat un tratament ambulatoriu ce cauta sa protejeze de presiuni anormale zidul
anterior al vertebrelor afectate, printr-o extensie localizata, care transfera presiunea pe arcul vertebral posterior.
Redresarea cifozei prin metoda Stagnara Redresarea se obtine cu un aparat gipsat aplicat in doi timpi. Aparatul gipsat se
aplica anterior pe simfiza pubiana si este bine mulat pa peretele abdominal, iar posterior se sprijina pe sacru si se ridica pina
sub axul cifozei. (in timpul aplicarii aparatului pacientul sta intr-o moderata flexie anterioara a corpului si cu usoara flexie a
coapselor). Timpul doi realizeaza corectia cifozei, extinzand coloana peste marginea superioara si posterioara a aparatului
gipsat, pacientul fiind in decubit dorsal pe o masa si cu o cala sub partea posterosuperioara a gipsului,. Corsetul gipsat se
completeaza anterior cu un plaston armat ce ia punct pe manubriul sternal.
Corectia cifozei prin aparat gipsat in doi timpi
Corectia optima se obtine cu ajutorul a 2-3 aparate gipsate, schimbate la 3 sapt. Mentirea corectiei este continuata apoi cu
un corset din plexiglas cu aceleasi puncte de sprijin pe care pacientul il mentine 22 ore din 24, pana la terminarea cresterii.
Statistica arata ca reducerea obtinuta este de pana la 30-32 grade.
Tratament chirurgical
5% din pacientii cu cifoza tratati ortopedic ajung sa fie operati. Daca cifoza nu sa redresat sub aparate ortopedice se
poate face elongatie pe tije harington si arterodeza cu grefe urmate de fixare externa in corset pana la maturarea osoasa. Pt
adultii cu cifoze grave si rigide se indica o elongatie progresiva cu ajutorul haloului timp de 30 zile dupa care interventie de
elongare pe instrumentatie harington sau placi.
Cifoza din spondilita ankilopoetica Spondilita ankilopoetica, boala reumatismala, colagenoza, duce la modificarea
coloanei dorso lombare in coloana de bambus si cifoza, care au ca efect marcant limitarea ariei vizuale. Operatia consta in
redresarea coloanei cu scoaterea unui ic posterior si fixare cu instrumentatie Harington.
CIFIZA DIN MUCOPOLIZAHARIDOZA
=tulburare genetica a metabolismului mucopolizaharidozelor ce duce la acumularea lor in tesut osos, sub forma unor produsi
intermediari care nu mai sunt degradati si eliminati, determinand aparitia unor boli generic numite mucopolizaharidoze:
BOALA HURLER Gargoilismul - Afectiune autosomal recesiva caracterizata prin tulburari osteogenetice encondrale:
nanism, intarziere mintala, tulburari metabolice ce duc la acumulari de derivati de mucopolizaharide, la nivelul viscerelor
( splenomegalie), sistemului nervos, tesutului subcutanat si la nivelul oaselor si articulatiilor.
Exista la nastere, dar se evidentiaza spre varsta de 2-3 ani, avand un caracter progresiv.
Depistarea in urina a unor mucopolizaharide permite confirmarea diagnosticului.
aspect clinic caracteristic -Cap voluminos, dispropotionat de mare in raport cu corpul: -frunte bombata, radacina nasului
turtita, nasile largite, buzele groase, limba suparator de mare.
-sprincenele groase, ochii indepartati, urechile mari dezlipite, pielea ingrosata
== aspect grotesc al fetei==
Gatul scurt, capul pare infundat in umeri
Toracele scurt,cifotic, abdonen mare, proeminent
Membrele superioare si inferioare in usoara abductie si semiflexie ca la antropoide.
Alterarri ale corneei ;Hepatospenomegalie ;Dezvoltare psihica intirziata
BOLNAVUL SEAMANA CU GARGUILLES de pe acoperisul catedralelor gotice. Supravietuire 10 -12 ani.
BOALA MORQUIO BRAILSFORD Leziuni vertebrale,leziun epifizare dar cu inteligenta normala: produsii nu sunt toxici
SIMPTOME:- Recunoscuta la 12-18 luni cand copilul incepe sa mearga:tulburarile de osteogeneza produc leziuni ale
cartilajelor de crestere la nivelul epifizelor ( cifoza, genul valgum, etc
La nivelul coloanei lombara: vertebre turtite, largite transversal.
EXAMEN RADIOLOGIC La nivelul soldului, leziunile cuprind cotilul care aste evazat, turtit neregulat.
Capul femural turtit, fragmentat, subluxat. ; Metacarpienele au un aspect conic in capatana de zahar
Vertebrele sunt turtite, largite transversal. ; Cifoza se datoreste primelor doua vertebre lombare care sunt cuneiforme.
Cifoza idiopatica nu arata modificarile ce apar in cifoza Scheuermann dar evolutia si tratamentul sunt identice. De
obicei se corecteaza prin aparate gipsate succesuive.
Cifoza prin fracturi osteoporotice este o cifoza unghiulara din cauza tasari de pana la 30% a corpului vertebral,
insotita de durere care apare acut si tine si peste 3 luni. Dg de obicei se pune pe rx si pe DXA. Fiind o cifoza care apare
tardiv, la decada 5-6 de viata tratamentul este de sustinere a coloanei prin ortteze cervicotoracolombare (corset Cheaneau)
si tratarea osteoporozei cu biofosfonati 3-5 ani.
ASPECT DE CIFOZA UNGHIULARA IN OSTEOPOROZA
Cifoza postinfectioasa apare in urma diseminarii pe cale hematogena a infectiei la nivelul corpului vertebral sau a doua
corpuri vertebrale. Daca distrugerea corpului vertebral este laterala,apare scolioza .Alteori apare o cifoscolioza
Radiografia arata o ingustare a spatiului vertebral, leziuni litice ale unuia sau doua corpuri vertebrale cu
cuneiformizarea acestora si zone de sceroza osoasa.
Tratamentul in cazul instalarii cifozei, este chirurgical, sub protectia unei antibioticoterapii tintite, prin
debridare,reconstructia coloanei anterioare cu autogrefe. Postoperator pacientul va purta o orteza.
SPONDILOLISTEZISUL s-ar traduce cu alunecarea coloanei. De obicei o gasim la L5S1 sau mai ra L4L5.
Examen clinic: simptomele (durerea, impotenta moderata) sunt absente la activitate curenta dar apar la activitati fizice.
Simptomele radiculare sunt de regula absente, totusi exista cazuri cand hernia discala este manifesta clinic.
Examen radiologic se face in trei incidente: fata, profil si Pe radiografia pe incidenta oblica e obs imaginea de catel cu
zgarda, semn patognomonic de spondilolistezis.
Rx de profil ne arata gradul de alunecare: grad I alunecare intre 0-25% ;
grad II alunecare 25%-50%
grad III alunecare 50%-75% ;
grad IV alunecare peste 75%.
De obicei un spondilolistezis de grad I-II este asimptomatic in sactivitate curenta, si este manifest prin durere, limitare a
flexiei in efort.
Tratamentul initial al spondilolistezisului simptomatic este conservator si include repausul, modificarea activitatii fizice,
tratament antiinflamator nesteroid, exercitiile fizice care includ tractiunile si corsetul..
Un procent mic necesita tratament chirurgical de stabilizare prin artrodeza posterolaterala L5S1

Curs 8

ORTOPEDIE

DR. UNGURIANU SORIN

OSTEOPOROZ
Definiie: boal scheletic caracterizat prin compromiterea rezistenei osoase care predispune la un risc crescut de fracturi
.
(rezistena osoas = densitatea mineral osoas i calitatea osului).
Este diminuarea dobandita a masei ososase pe unitatea de volum osos in raport cu valoarea normala a grupei de
.
varsta si sex.
Este o boala a sistemului scheletic caracterizata prin scaderea masei osoase, deteriorarea microarhitecturii
tesutului osos si in consecinta o crestere a fragilitatii osoase cu cresterea riscului de fractura. (Amsterdam, 1996)
O boala sistemica, dezordine scheletica caracterizata prin compromiterea rezistentei osoase cu predispozitie la
cresterea riscului de fractura. (Chicago, 2000)
Prima definitie, adoptata in 1991, reconfirmata si la Conferinta de la Haga Kong din 1993, reflecta obiectiv modificarile
tesutului osos care se produc in osteoporoza, completata cu criteriile de clasificare ale osteoporozei in functie de valorile
densitometrice.
Osteoporoza problem de maxim actualitate medical prin: morbiditate/mortalitate n cretere, implicaii soc-economice n
societatile occidentale moderne, cu o populaie vrstnic foarte numeroas: caracter pseudoendemic al osteoporozei: 1013% la F, 3-18% la B ; cretere exponenial a riscului de osteoporoz tip I II (15-20%) i al complicaiilor (fracturi 6-50%)
SPERANTA DE VIATA A FEMEII: 23 ani in IMPERIUL ROMAN; 33 ani in EVUL MEDIU; 49 ani la inceputul SEC XX;
in jur de 80 ani IN PREZENTIN TARILE DEZVOLTATE; 73 ani in ROMANIA.
AMPLOAREA FENOMENULUI MENOPAUZA

In prezent traiesc: cca 35.000.000 femei peste 50 ani in SUA


cca 8.000.000 femei la menopauza in FRANTA
in ROMANIA femeile peste 45 de ani sunt in numar de cca 4.040.000
MENOPAUZA: FRECVENTA RELATIVA A TULBURARILOR: * bufeuri de caldura 60-70% dintre femei ;* tulburari de
somn55-60% ;* iritabilitate50-55%;* crestere in greutate 45-50% ;* dureri osteoarticulare 50%;* diminuarea memoriei45-50%
* astenie generala45% ;* cefalee35-40% ;*stari depresive30%
OSTEOPOROZA SUA peste 5 milioane de persoane afectate; proportia pe sexe 10/1 in favoarea femeilor, cca 25%
dintre femeile la postmenopauza sufera de osteoporoza
ANGLIA, FRANTA statistici proportional identice .
FACTORII DETERMINANTI AI ACHIZITIEI DE MASA OSOASA
FACTORII GENETICI 75% receptori pentru vitamina D (VDR) * o mare variatie in functie de originea etnica
* riscul mai mic pentru polineziene + rasa neagra la care BMD la adult = 10-20%> decat la rasa alba
* riscul major la asiatice = BMD mult mai scazuta
*Diferenta etnica = rol preponderent in achizitia capitalului osos!
PERIOADA PUBERTARA la ambele sexe cresterea rapida a densitatii osoase.
* - 9-18 ani : 11-15 ani vertebral
15-18 ani femural determinism genetic
* - 11-17 ani (mai rapid decat la )
*Diferenta de rasa se manifesta tardiv std3 Tanner diferenta neta BMD vertebrala negre/albe
* Factorul rasial este preponderent dar nu exclusiv
* Factorii antropometrici : talie = fc. predictiv al masei osoase
FACTORII FAMILIALI:
* BMD mama/fiica relatie pozitiva.
*RISC OSTEOPOROTIC = achizitia de masa poroasa in perioada Pubertata pick-ul de masa osoasa potential
GENETIC DETERMINANT + factori de mediu
FACTORII DE MEDIU: - activitatea fizica ; - factorii nutritionali aport calciu perioada de crestere
pubertate
aport calcic 1500mg/zi;
BMD + 12%
OSTEOPOROZA un fenomen multifactorial complex.
FACTORII DE RISC PENTRU OSTEOPOROZA
FACTORI GENETICI: antecedente familiale; etnicitate/ rasa alba; defecte genetice in sistemul vitaminei D;
FACTORI CONSTITUTIVI: sex feminin, longevitatea, talie mica, greutate, varsta > 45 ani, nutritie deficitara.
FACTOI HORMONALI: deficitul hormonilor gonadici, menarha tardiva, menopauza precoce, anovulatia/infertilitatea, anorexia
nervoasa, hiperparatiroidism, hipertiroidism.
ALTII: fumat, alcool, imobilizare, medicamente (cortizon, heparina, tiroxina, agonisti LH- RH, acetatul de cyproteron).
FACTORI DE RISC PENTRU SCADEREA MASEI OSOASE:
Multiplii factori predispun individul la fracturi osteoporotice:

varsta, fracturi anterioare vertebrale, col femural

istoric matern de fracturi de col, functie neuro-musculara deficitara

pierdere in greutate dupa 50 ani, BMD scazut


Nu exista un prag al BMD care sa influenteze frecventa si locul fracturilor.Aceste se pot produce oricand (si oriunde :
vertebre, col femural, pumn) cand BMD este scazuta/medie
Factori ce traduc forta (taria) osului: BMD, rata turnoverului osos, gradul conexiunilor trabeculare, marimea osului
cortical si periostal, morfometria scheletala.
CLASIFICARE (Franke, Ringe modificata)
1. Primare (sistemice): - osteoporoza juvenila ;
- osteoporoza idiopatica a adultilor
- osteoporoza de involutie: - tip I - osteoporoza postmenopauza
- tip II osteoporoza senila
2. Secundare : a. Hormonodependente ; b. de cauza intestinala ; c. Iatrogene ; d. in bolile medulare ale scheletului
3. Locale: - de inactivitate, inflamatorii.

CLASIFICARE
OSTEOPOROZA HORMONODEPENDENTA
*hipofizara: boala Cushing, acromegalia, hiperprolactinemiile,anorexia nervoasa , insuficienta hipofizara ;
*ovariana: sindrom Turner, postmenopauza , alte hipogonadisme ;
* testiculara: hipogonadisme (Sindromul Klinefelter) ;
* tiroidiana: hipertiroidiile ,hipertiroidia iatrogena ;
*paratiroidiana: hiperparatiroidiile ;
*pancreas tisular: diabetul zaharat .
OSTEOPOROZA SECUNDARA UNOR BOLI DIGESTIVE
- sechele dupa rezectii gastrice - sindroame de malabsorbtie
- icter obstructiv cronic
- ciroza biliara primitiva - malnutritia severa
OSTEOPOROZA SECUNDARA UNOR BOLI METABOLICE : diabet zaharat, hemocromatoza;
OSTEOPOROZA DE IMOBILIZARE l;
OSTEOPOROZA COSMONAUTILOR;
OSTEOPOROZA GENETICA : osteogenesis imperfecta, tezaurismoze, sindromul Ehlers ,Danlos si sindromul Marfan,
anemie cu eritrocite in secera;
OSTEOPOROZA DE CAUZE DIVERSE : unele tratamente prelungite, mielom multiplu, metastaze carcinomatoase in
maduva osoasa, alcoolism, hemocistinurie, boala lanturilor grele M.
OSTEOPOROZA DE POSTMENOPAUZA ->FIZIOPATOLOGIE * descrisa in 1940 de F.Albright ;
*carenta estrogenica = cauza favorizanta esentiala stimuleaza remodelarea trabeculara si a osului compact (creste
turnoverul osos) favorizand deteriorarea arhitecturii osoase;
* pentru estrogeni s-au evidentiat receptori pe osteoblasti actiunea directa a Estrogenilor pe os: creste sinteza de
colagen tip I,proteoglicanmi ,eliberare de factori de crestere TGF si IGF1 ;
*scaderea concentratiei calcitoninei (fiziologic inhiba resorbtia osoasa direct prin actiune pe osteoclast unde exista
receptor specific pentru CT) ;
*rolul esential al E in mentinerea capitalului osos dovedit prin: Sd. Turner BMD , pierderea osoasa rapida in
menopauza precoce ,sub 40 de ani castrarea = factor de risc particular pentru Op ESTROGENOTERAPIA DE
SUBSTITUTIE mentine capitalul osos - (Womens Health Initiative Iulie 2002) .
Hormoni implicati in cresterea si resorbtia calciului de la nivelul tubului digestiv si fixarea lui la nivelul osului:
1. Estrogenii : estrona, 17b estradiolul, estriol=> determina cresterea cantitatii de os spongios si compact si inhiba turnoverul osos si a resorbtiei osoase; determina reducerea apoptozei osteoblastelor; determina inhibitia sintezei si actiunii
fosfatazei alkaline in osteoblastele mature in stadiul postproliferativ si determina stimularea actiunii acesteia in stadiul de
postmineralizare; cresc continutul de calciu in oase; reduc efectele citokinelor (IL-6) prin care osteocitele stimuleaza
activitatea osteoclastelor ; efect antirezorbtiv.
Hormoni implicati in cresterea si resorbtia calciului de la nivelul tubului digestiv si fixarea lui la nivelul osului:
2. Calcitonina produsa de celulele c din tiroida 90% ; reglarea secretiei de calcitonina prin intermediul receptorilor
sensibili la calciu; eliberarea calcitoninei mai este stimulata de colecistokinina, glucogen, secretina; omeprazolul (inhibitor de
pompa protonica) creste secretia de gastrina si prin aceasta si secretia de calcitonina; estrogenii secretia de calcitonina;
Hormoni implicati in cresterea si resorbtia calciului de la nivelul tubului digestiv si fixarea lui la nivelul osului:
3. Androgenii : stimuleaza cresterea osoasa trabeculara si compacta, nu au efect antirezorbitiv ca estrogenii, stimuleaza in
osul matur componenta nedocorticala (castrarea determina rapid pierderea osoasa) ;
4. Parathormonul :efect anabolic imediat asupra osului , PTH promoveaza formarea osului trabecular si cortical, crescand
grosimea osului trabecular si rezistenta lui ;
5. Glucocorticoizii :Cresc resorbtia osoasa;
6. Vitamina D: necesar 800 u.i. (varstnici).
Clinic =>1.Durerea SEMN DE DEBUT. Osteoporoza este muta pana la aparitia fracturii care da durere:
*Rezultatul cresterii resorbtiei osoase fragilitate osoasa= microfracturi vertebrale
* Durere acuta si severa = fixare vertebrala si tasari vertebrale prin fracturi (fazele avansate de osteoporoza);
*Durere cronica := deformari vertebrale + compresiune nervoasa.Tensiuni ligament+ musculare = modificari de postura.
Durere cronica : Intensitate variabila,Accentuata de unele manevre, Localizata sau iradiaza anterior, Sensibilitate la
palpare, Contractura pareavertebrala, Tine 4-6 saptamani;
=>2.fatigabilitate - senzaie de oboseal permanent, abuz de antalgice, vitamine, stimulente;
=>3.diformitile prin tasri progresive ale structurilor spongioase manifestate prin: cifoz n regiunea dorsal scdere
n nlime; scurtarea trunchiului; tibia vara, geru varum gonartroz secundara, picior plat;
Paraclinic Radiologia clasic - deceleaz osteoporoza cnd modificrile densitii osoase >25-35%;
- unele regiuni au semne de demineralizare osoas precoce: colul femural (test Hatman),
.
bazin, cap humeral, radius distal, corpi vertebrali .
* La nivelul coloanei vertebrale :trasaturi multiple, localizare lombara sau la jonctiunea dorso-lombara,demineralizarea
difuza, omogena, in rest cu textura osoasa normala ,tasari anterioare corp vertebral a 25% din inaltimea normala,aspect
concav al platoului vertebral pe radiografia de profil = vertebra de peste ,arc posterior respectat;
* La nivelul oaselor lungi :corticala subtire,canal medular larg.
2.Biopsia osoas :prin puncie osoas din cresta iliac; realizeaz ex. histopatologic, fluorescen n UV, contrast de faz,
autoradiografia, microradiografia .
3.Tomografia cantitativ computetizat (QCT):evideniaz reeaua venoas i venectaziile n zonele osteoporotice n raport
cu osul normal;
4.Dozri hormonale:bilan calcic, enzime (fosfataze) ;
5.Studiul markerilor biochimici ai turn-over-ului osos :metod nespecific i costisitoare ;
6.Densimetria osoas (DEXA) :examen util i concludent, mai ales asociat desimetriei cu ultrasunet; excelent mijloc de
urmrire dinamic i evoluie a osteoporozei i a eficienei tratamentului.

Densitometria osoasa -metode


Tehnici radiologice: *Absorbtiometria radiografica (RA) (calibrare cu placuta de aluminiu);
*Radiogrametria masurare directa X-ray (a largimii corticale) (datele sunt convertite intr-un scor );
SXA single X-ray absorbtiometry: cu raze X;
DXA dual energy X-ray absorbtiometry masoara aria zonei pDXA osoase inclusiv coloana si colul femural ;
QCT - quantitative computed tomography pQCT
(masurare volumetrica g/cm3) ;
QCT microcomputer tomografia ; QUS quantitative ultrasonography .
DXA: Gold-standard pentru masurarea DMO; Masoara situsuri scheletale centrale sau axiale: coloana si sold ;
Se pot masura si alte situsuri: intregul schelet si antebrat ;
Exista date epidemiologice numeroase ; Coreleaza cu rezistenta osoasa masurata in-vitro;
Validata in multiple studii clinice ; Relativ accesibila .
Importanta masurarii DMO (BMD):
Osteoporoza este frecventa - 44 milioane de persoane in SUA au densitate minerala osoasa scazuta ;
Osteoporoza este o problema - fracturile determina morbiditate si mortalitate crescute ;
Osteoporoza se poate diagnostica usor masurarea DMO poate detecta osteoporoza inaintea aparitiei fracturilor ;
Exista optiuni terapeutice eficace - riscul de fracturi osteoporotice poate fi redus cu aproximativ 50%.
DMO (BMD) prezice riscul de fractura asa cum TA prezice riscul de accident vascular cerebral sau colesterolul prezice
riscul de infarct.
Masurarea DMO se face pt: Diagnosticul osteoporozei ,Aprecierea riscului de fractura osteoporotica ,Monitorizarea terapiei .
Ce masoara de fapt DXA: Continutul mineral osos (BMC) in grame si aria in cm 2 :
DMO ariala se calculeaza in g/cm2;
Scorul T compara DMO a pacientului cu DMO medie a tanarului normal si exprima diferenta ca scor de deviatie standard
Scorul T:= diferenta intre DMO a pacientului si cea a adultului tanar normal, divizata prin DS a DMO a adultului tanar
DMO pacient DMO medie adult tanar
Scorul Z:diferenta intre DMO a pacientului si media celor de aceeasi varsta, sex, rasa, divizata prin deviatia standard a
populatiei normale (raportare la aceeasi grupa de varsta) .
Scor Z (<-2,0 ) poate sugera o probabilitate crescuta de osteoporoza secundara, dar.:
Nu este validata in studii clinice
Indice crescut de suspiciune pentru cauze secundare de osteoporoza la toti pacientii
Clasificarea diagnostic (criteriile OMS de
osteoporoza)
Clasificare
SCOR T
normal
-1 sau mai mare
osteopenie
intre -1 si 2,5
osteoporoza
-2,5 sau mai mic
osteoporoza severa -2,5 si fractura de
fatibabiliate
Dificultati diagnostic Scor T -2.5 nu inseamna intotdeauna osteoporoza =>Exemplu: osteomalacia
Diagnosticul de osteoporoza poate fi sustinut si in cazul unui scor T mai mare de -2,5=> Exemplu: fracturi vertebrale
nontraumatice si un scor T -1,9
Scorul T scazut nu identifica si cauza :Evaluarea medicala =>Exemplu: boala celiaca cu malabsorbtie
De ce 2,5 ?
Aceast valoare prag identific aproximativ 30% din femeile aflate n postmenopauz ca avnd osteoporoz prin msurtori
efectuate la nivelul coloanei, oldului sau antebraului. Prin aproximaie acest procent reprezint riscul de a face cel puin o
fractur pna la sfrsitul vieii la aceste niveluri
De ce scorul T si nu scorul Z ? Scorul T este legat de rezistenta osoasa ; Scorul T este legat de riscul de fractura ;
Utilizarea scorului Z ar duce la considerarea multor pacienti normali cu fracturi de fragilitate si ar sugera ca osteoporoza nu
creste cu varsta .
Densitometria cu ultrasunete (QUS= Quantitative Ultrasound):
Diversitate tehnologica mai mare decat DXA; Non iradianta: utilizeaza undele ultrasonice (vibratii mecanice);
Nu masoara direct DMO;
Masuratorile QUS sunt influentate nu doar de continutul mineral osos, dar si de alte proprietati materiale ale osului acuratetea este greu de determinat ;
Precizia QUS este mai slaba ca a DXA.
OSTEOPOROZA PROBLEM DE SNTATE
pierderea de mas crete riscul fracturilor; morbiditatea / mortalitatea asociat;
40% din femei > 50 ani au risc de fracturi de-a lungul vieii;
n Europa se produce o fractur osteoporotic la fiecare 30 sec. ;
incidena /impactul vor crete n viitor odat cu mbtrnirea populaiei cteva terapii sunt disponibile pentru osteop.
APEL LA ACIUNE CONTRA OSTEOPOROZEI
12 noiembrie 2003 - Grupul de interes al Parlamentului European asupra osteoporozei (preedint: Doamna Mel Read,
membr a Parlamentului European).
In Europa, creterea speranei de via se nsoete de o cretere a populaiei n vrst i dac msurile nu sunt luate
astzi, europenii vor trebui s fac fa unei epidemii de osteoporoz, care se va traduce printr-un numr considerabil de
fracturi osteoporotice
APEL LA ACIUNE CONTRA OSTEOPOROZEI
Cuprinde 6 etape:
- etapa 1 campania de sensibilizare a persoanelor cu risc si a personalului medical prin difuzarea de materiale si prin site
ul IOF ;

- etapa 2 strategiile preveniei i modul de via: exercitiul fizic, alimentatie corecta, abstinenta la fumat, exces de alcool cafea ;
- etapa 3 directive pentru prevenirea fracturilor legate de osteoporoz directive naionale;
-etapa 4 ngrijirea fracturilor, readaptarea i prevenirea cderilor prioritara identificarea persoanelor cu risc si elaborarea
registrului national a fracturilor de sold;
- etapa 5 analiza economica ;
- etapa 6 evaluarea activitatilor de planifica.
TRATAMENTUL ANTI-SENESCEN (ANTIAGING) ANTI-OSTEOPOROZ Estrogenii, Androgenii,GH;
DHEA (creterea IGF1),Rolul alimentaiei suplimentarea n calciu + vit. D; Analogii vit. D, Calcitoninele;
SERMs, hPTH, BISFOSFONAII.
Tratamentul medicamentos complex n osteoporoz
Afeciune pluridisciplinar, beneficiind de: tratament profilactic; tratament curativ al maladiei instalate;msuri terapeutice
complexe consecutive traumatismului.
Pentru practician, ansamblul de msuri se poate sistematiza astfel:
* terapie medicamentoas individualizat in funcie de: tipul afeciunii de baz, etiologie i gravitatea osteoporozei, boli
asociate, vrst, sex
* de principiu, schema de tratament este dat de endocrinolog i/nutriionist;
* are drept obiectiv: asocierea unor droguri care combinate i poteniaz reciproc aciunea i nu i anuleaz unul altuia
aciunea benefic;
* medicaia este n principiu aceeai pentru toate tipurile de osteoporoz dar variabile sunt: dozele, ordinea, durata i
combinaiile lor;
* medicaia trebuie judicios administrat fiind extrem de costisitoare, la fel ca i investigaiile pentru diagnostic;
* Tratamentul profilactic mbuntete calitatea osoas i cel curativ mbuntete recuperarea masei osoase
pierdute.
Scheme i algoritme de tratament
Frost (1973)- terapia coerent bazat pe ciclul fiziologic al rezorbiei i reconstruciei osoase:
la nceput ageni care cresc titrul calciului (parat hormon, fosfai, fluoruri);
apoi ageni antirezorbtivi (bisfosfonaii, calcitonina) ueanu (1996) terapie modern, pe etape:
Studierea factorilor de risc
Profilaxia osteoporozei i a complicaiilor
Evaluarea gravitii afeciunii
Instituirea tratamentului complex al osteoporozei
Scheme de medicaie
De principiu:
* Regim alimentar i via raional asociate cu: aport de Ca (1000-1500 mg/zi); vitamina D (400-800 UI/zi);proteine cu
greutate molecular mic; sruri (fluoruri) (20-40 mg/zi); estrogeni, steroizi anabolizani, progesteron; bifosfonai
alendronat (Fosavance 5600 ui) -70mg/sptmn cu 30 de minute nainte de mdejuncalcitonina n administrare prelungit,
mai mult cu rol antalgic
*Reginster (1993):
Calciu i vitamina D: sunt categoric n deficit; acioneaz printr-un mecanism necunoscut i controversat n regenerarea
masei osoase;
Calcitonina: aciune benefic, dar putin eficienta pe matricea osoas n osteoporoza postmenopauz; aciune antalgic i de
scdere a riscului de fracturi doar la nivel vertebral;
Preparate de fluor: RANELATUL DE STRONTIU=> scad aria de rezorbie a osteoclastelor; adjuvant n osteoporozele
secundare .
*Biofosfonatii:
-FOSAVANCE 5600 UI: o tableta/sapt.;
- ACTONEL: o tableta pe sapt.+ zilnic 1200mg. Ca si 600 ui Vitamina D;
- BONVIVA: o tableta pe luna + zilnic 1200mg. Ca si 600 ui Vitamina D;
- BONVIVA: o fiola/ 3 luni + zilnic 1200mg. Ca si 600 ui Vitamina D.
TRATAMENTUL DE SUBSTITUTIE HORMONALA (HRT)
* efecte asupra BMD si fracturilor- efect antiresorbtiv: crestere initiala cu 3-5% a BMD, stabilizare dupa 18 luni 2 ani de
tratament, reducerea semnificativa a nr. Fracturilor;
*atentie: efectele se observa pe durata tratamentului, dupa intreruperea HRT riscurile de fractura ajung la nivelul femeilor
netratate, E NECESAR TRATAMENTUL INDELUNGAT (life-long).
SERM (SELECTIVE ESTROGEN RECEPTOR MODULATOR)ligand de receptor estrogenic cu activ agonista tisulara specifi
*efecte: pozitive de =>agonist estrogenic la nivel osos, sistem cardiovascular;
=>antagonist estrogenic la nivel uterin, glanda mamara.
*utilizari clinice: prevenirea si tratamentul osteoporozei de postmenopauza (raloxifen); prevenirea si tratamentul cancerului
mamar (tamoxifen).
SERM ideal
* agonism estrogenic osos, lipidic, SNC
* antagonism estrogenic pe tesuturi reproductive: uter, glanda mamara
TAMOXIFEN generatia 1 (tripheniletilen) tratamentul cancerului mamar:
- efecte benefice (de tip estrogenic) pe os si LDL;
- efecte- : - stimulare endometriala (risc crescut de polipi si cancer) .
RALOXIFEN generatia 2 estrogenic pe uter si glanda mamara- agonist pe os .Nu induce hiperplazie endometriala;
produce regresia hipertrofiei uterine induse de estrogeni
OXIFEN generatia 3 -incearca sa pastreze efectele pozitive ale 1 si 2 si sa adauge noi efecte /

VITAMINA D SI CALCIUL *vitamina D 800 UI/zi; * calciu 1200 mg/zi ;


* metaboliti si analogi de vitamine D-> calcitriol 1,25 (OH)2D3 si calcidol - 1 OHD in doze 0,5-1 g/zi .
CALCITONINA => PARHON, DEREVICI 1929 COPP 1964 *actiune: inhiba actiunea osteoclastelor (rezorbtia);
* administrare parenterala, intranazala ;
*previne pierderea osoasa vertebrala la femeile in postmenopauza.
*MIACALCIC .
Bisfosfonaii: - inhib rezorbia osoas, echilibreaz relaia dinamic ntre osteoclaste i matricea osoas;
- se leag de cristalele de fosfat de calciu printr-o legtur molecular PCP ceea ce confer acestor cristale
o indestructibilitate care le ngroap pur i simplu n esutul osos;
- diferite generaii: - etidronat;alendronat sodic (Fosavance 5600 ui) de 100-1000 ori mai puternic.
FOSAMAX construiete os de calitate normal: reduce resorbia osoas; reduce numrul situsurilor de resorbie;
reduce substantial porozitatea corticalei osoase cu 50%;
doza cumulat dupa 10 ani de utilizare este de 70 mg, dispersat ntr-o
masa de 2 kg de matrice este activ la suprafaa osului; retenie ndelungat n os;
amelioreaz cristalinitatea probabil datorit mineralizarii complete;
reduce turnover-ul osos crescut la valori normale (n post-menopauz este crescut cu pna la 150%);
meninerea ndelungat a supresiei turn-over-ului osos este necesara pentru arhitectura normala;
refacerea structurii normale a osului este confirmat de studii histologice (biopsie osoas);
n concluzie se poate afirma c: Valoarea DMO n asigurarea rezistenei osoase este esenial pe un os de calitate
normala;
Bifosfonaii, respectiv alendronatul (FOSAVANCE) contribuie esenial la reconstrucia unui os de calitate normal, avnd o
eficien mare pe termen lung si asigurand o protectie impotriva fracturilor la toate situsurile de risc;
Tratament ortopedico-chirurgical
pacieni n consultaie cu fracturi i diformiti osoase pe fond de osteoporoz, diagnosticat sau nu anterior;
caracteristicile fracturilor: specifice vrstei a treia; dup traumatisme minore casnice sau micri musculare brusce, de
redresare; datorate scderii rezistenii osoase i a unor tare organice caracteristice vrstei.
Principalele localizri ale fracturilor la osteoporotici
Fracturi col femural: 70% din fracturi la persoanele >70 ani;
UK - 20% din paturile de traumatologie ocupate anual de acest tip de fracturi;
1-1,5% din bugetul sntii al SUA i UE alocat pentru tratamentul fracturilor la persoanele cu osteoporoz;
0,8% din acest buget pentru tratamentul fracturilor de col femural.
Riscul de fractur
O persoan de sex feminin de 50 ani are:
*16% probabilitate de fractur de old ;
*32% probabilitate de fractur vertebral ;
*15% probabilitate de fractur de antebra ;
*> 50% probabilitate pentru orice tip de fractur osteoporotic .
TRATAMENTUL FRACTURILOR DE COL FEMURAL * costul 1 miliard dolari pe an in SUA;
*200 milioane lire pe an in MAREA BRITANIE ; *0,5 MILIARDE EURO in FRANTA .
TRATAMENTUL. FRACTURILOR VERTEBRALE: *estimare mai dificila a costului ;*(1/4 din costul fracturilor de col).
Incidenta fracturilor de col femural la femeie creste exponential dupa varsta de 50 de ani, se dubleaza apoi la fiecare
10 ani si afecteaza cca 25% dintre femei (!) la 80 de ani
*SUA = 113.000 fracturi de col femural pe an la femeile peste 50 ani (incidenta 0,5/1000/an!)
* MAREA BRITANIE = 0,42/1000/an .
Principalele indicaii de tratament
1. Osteosinteza cu uruburi (Garden I, II);
2. endoprotezarea articular, parial sau total (Garden III, IV):
* SUA - 7% din pacieni > 70 ani au o protez de old;
* 80% dezvolt postoperator osteoporoz locoregional sau generalizat;
3. Osteosinteza cu cui plac DHS, Gamma, lam-plac monobloc, tije Ender, etc. (fracturile regiunii trohanteriene).
Fracturile vertebrale
fracturi-tasare recente;
dezechilibre mecanice ale coloanei vertebrale (cifoza, contractura musculaturii paravertebrale, spondil artroza);
durei de spate acute sau cronice care pot ascunde procese neoplazice, zona zoster, anevrism aortic;
Managementul durerii acute:
Repaus i imobilizare la nivelul sediului fracturii plus medicaie analgezic
Reeducare progresiv a poziiei eznde la marginea patului, verticalizarea i reluarea mersului sub supravegherea
kinetoterapeutului;
Managementul dureri cronice:
program de tonifiere muscular paravertebral abdominal i fesier;
terapii de mbuntire a echilibrului, flexibilitii i coreciei posturale;
diminuarea stresurilor asupra coloanei prin mecanisme proprii ale organismului.
n cazuri severe: stabilizare prin orteze
Ortezele
Suport mecanic adecvat pentru coloan;
Sunt funcie de: gradul durerii, tipul acesteia i importana handicapului;
Utilizarea lor n tratarea fracturilor vertebrale recente diminueaz durerile i imobilizeaz coloana, oferind linite mecanic
pentru consolidare;

Folosirea lor pe termen lung la osteoporotici poate suplini activitatea sczut a musculaturii paravertebrale, diminueaz
durerile cronice i previn apariia fracturilor ulterioare.
Dispozitive de ortezare pentru fracturi vertebrale la osteoporotici
Ortezele rigide se folosesc n fracturile recente toraco-lombare;
Ortezele mai puin rigide se folosesc n fracturile stabile i sindroamele dureroase acute i cronice persistente;
1. Suportul postural (cifoorteza de ncrcare)- dispozitiv simplu i ieftin mbuntind postura i diminund durerile;
2.Ortezele lombo-sacrate (LSO) i toraco-lombo-sacrate (TLSO) dispozitiv spinal lung cu fixare virtual de la pelvis-umeri.
Ortez cervicotoracic=>Indicaii: - inut vicioas i atonie muscular datorate osteoporozei .
Ortez toracic=>Indicaii:- susinerea coloanei osteoporotice, fracturi costale, postoperator sau reabilitarea respiratorie.
Ortez toracolombosacrat Corset Boston=>Indicaii: scolioze lombare , afeciuni cronice sau acute(accidente, etc.), ale
coloanei lombare pe fond de osteoporoz care necesit imobilizare.
Ortez toracolombosacrat Corset Cheneau=>Indicaii: toate cazurile de scolioze pe fond de osteoporoz afeciuni cronice
ale coloanei care necesit immobilizare.
Ortez lombosacral=>Indicaii: dureri lombare,diferite afeciuni ale zonei lombare i sacrale pe osteoporoz, discopatii
lombare.
Ortez toracolombosacrat Corset Hessing=>Indicaii: cifoza toracal din osteoporoz, dureri cronice dorsale i lombare.
Fracturile epifizei distale a radiusului
- frecvente la vrstnici, ndeosebi femei dup menopauz, la traumatisme relativ minore (accident casnic, cdere pe mn).
Tratament
a) Ortopedic
- imobilizare gipsat, n fracturile fr deplasare sau cu deplasare dup reducere;
- inconvenient: deplasare sub gips, sechele postimobilizare: algoneurodistrofia pumnului, redoare pumn, ambele
persistente.
OSTEOMALACIA
Orice perturbare care intereseaza metabolismul vitaminei D, al calciului si a fosforului, la care se adauga o
hiperparatiroidie reactionala, poate sa determine osteomalacia.Numim osteomalacie , osteoporoza determinata prin manevra
DXA cu T mai mic de -3,5.
FORME CLINICE: *OSTEOMALACIA DE ELIMINARE ; *OSTEOMALACIA DE APORT
Cea mai frecventa forma, ce apare in special la femei de peste 40 de ani, care sau expus la restrictii alimentare;
Lipsa expunerii la soare,Sarcina si alapare;
Tulburari digestive (gastrectomizati) ,din ileita terminala,maladia Crohn, ciroza hepatica.
OSTEOMALACIA DE APORT
CLINIC:-bolnavi palizi astenici care scad in greutate, Dureri osoase care apar insidios la coloana vertebrala si centura
pelvina, Mersul este greoi, exacerbaza durerile, Fracturi spontane ce apar la simple miscari de torsiune , Deformari ale
scheletului: cifoscolioza dorsolombara, torace deformat in clopot, scurtarea trunchiului, coxa vara.
EXAMEN RADIOLOGIC:oasele apar sterse, flou, corticala prost conturata, uneori geode, semn patognomonic: fisurile
LOOSER MILKMANN= f alse fracturi care se prezinta ca o banda clara, in corticala, perpendiculara pe axa mecanica a
osului, banda limitata de o zona de condensare.. Se gasesc de obicei bilateral, peramurile ischio-ilio pubiene, pe marginea
interna a colului femural, pe coaste.
DXA cu T sub -3,5 pune diagnosticul de osteomalacie.
SINDROM BIOLOGIC: Hipocalcemie si hipofosfatemie, Hipocalciurie, Fosfataza alcalina crescuta, Hidroxiprolinurie
crescuta: arata hiperparatiroidia secundara Test: aviditatea scheletului pentru calciu este demonstrata de absenta cresterii
calciuriei, la proba dinamica de incarcare cu calciu si vitamina D (testul Lichtwitz)
TRATAMENT: CALCIU 1200 -1500 mg/zi + VITAMINA D 600-800 ui/zi + BONVINA 1 tb/luna
Sau FOSAVANCE 5600 UI
1 tb/sapt. + ALFA D3 1tb de 0,5ug/zi
Sau PARATHORMON 1 fiola pe luna
TRATAMENTUL SE FACE PE 3- 5 ANI sau pana la cresterea T-ului la -1/ -2. + Corectarea bolii care a dus la aparitia
osteomalaciei

Curs 9

ORTOPEDIE

DR. UNGURIANU SORIN

OSTEODISTROFII
OSTEONECROZELE ASEPTICE Necroza osoasa este o leziune importanta in patologia osteoarticulara si
frecventa ei este explicata prin dispozitia pe care o au vasele osului.
Etiopatogenie. -Cele mai frecvente necroze osoase aseptice sunt secundare suprimarii aportului sanguin intr-un segm osos.
Se clasifica in; * ON aseptice de cauza cunoscuta
*ON aseptice idiopatice sau de cauza necunoscuta
Osteonecrozele aseptice de cauza cunoscuta:
*ON de cauza traumatica: fractura astragal, scafoid carpian, colului femural, luxatia traumatica a soldului.
*ON de origine termica; gangrena unei extremitati dupa congelare sau arsura se insoteste si de necroza osoasa;
*ON prin radiatii ionizante; rontghenterapie sau radiumterapie. Apar de obicei la nivelul maxilarului precum si la lucratorii
.
care confectioneaza cadrane luminoase folosind substante radioactive.
*ON cortizonica: apare dupa corticoterapie indelungata, iar clinic semne de artroza.
Osteonecrozele aseptice din boala chesonierilor - este interesata mai ales epifiza femurala; simptomatologie care apare
acut la cateva ore de la decomprimare prea rapida: durere, paralizii, vertije, induratii subcutanate, hemoragii, surditate.
Tulburarile permanente se constata la scafandrii care au avut mai multe accidente acute de decompresiune si in final
realizeaza un tabou clinic de artroze.; articulatiile interesate sunt in primul rand cea coxofemurala, apoi umarul, genunchiul si
articulatia tibiotarsiana; radiografiile arata semne de artroza: zone de transparenta crescute (geode) cu zone de condensare
osoasa, imagine care traduce remanierea neregulata a tesutului osos necrozat de catre tesutul conjuctivovascular. Spatiul
articular erste pensat in zona polara de presiune iar adesea apare si un osteofit de presiune.
Osteonecrozele aseptice drepanocitare :drepanocitoza este responsabila de trombozele vasculare, de infarctul osos; se
intilneste la persoanele de rasa neagra; clinic: artralgii cu pusee hemolitice, stare febrila, dureri abdominale ( marturie a unui
infarct abdominal), semne neurologice. localizarea in 80% este la nivelulu capului femural cu aspect rx de necroza idiopatica
a capului femural. diagnosticul de drepanocitoza se pune pe baza semnelor de laborator care evidentiaza semnele
hemolizei: reticulocitoza sangiuna, edritroblastoza medulara, hiperbilirubinemie, pe prezenta celulelor falciforme si a
hemoglobinei S. Aceasta hemoglobina S are tendinta sa cristalizeze in mediul sarac de O2 si impreuma cu globulele rosii
falciforme, produc tromboza vasculara si necroza ischemica consecutiva.
Osteonecrozele aseptice de cauza necunoscuta
*ON aseptice a semilunarului: =>Boala KIENBOCK ON aseptice idiopatice ale copilului si adolescentului.ON aseptica
idiopatica a adultului Boala CHANDLER -boala apare intre 18-30 ani la bolnavi de sex masculin care au meserii manuale ce
ii expun la microtraumatisme frecvente, sau in urma unei fracturi, luxatii a semilunarului sau a altui os al pumnului.
Patogenie: ruptura vaselor nutritive prin lezarea ligamentelor. Sindrom refex Leriche ce apare in urma traumatismului,Infarct
osos, Hulten arata ca necroza apare la persoanele care sufera o scurtare a cubitusului.Clinic: durere vie in dreptul
semilunarului si care se accentuiaza la presiune. Impotenta functionala, edem al regiunii dorsale a pumnului. RX: os
semilunar turtit cu pete de condensare alternind cu pete de liza, sau alteori un scafoid condensat si redus ca dimnesiune.
Tratament -imobilizare 3-4 sapt apoi kineto si fizioterapie.
Persson propune alungirea cubitusului.
Graner practica artrodeza intracarpiana: extirpa scafoidul fragmentat si necrozat. Sectiona osul mare la mijloc si il
deplasa in locul semilunarului la care mai adauga grefe spongioase pentru a umple golurile.
Swanson extirpa semuilunarul si punea in locul lui o proteza din silastic.
Saffar extirpa semilunarul si aducea in locul lui pisiformul.
Codega, in cazul necrozei de semilunar practica sectionarea ligamentului inelar anterior al carpului( tunelul
carpian) cu remisia durerilor.
ON aseptice idiopatice ale copilului si adolescentului Aceasta denumire cuprinde grupe de afectiuni osteorticulare care
apar in perioada de crestere la copil si adolescent si care se caracterizeaza morfologic prin leziuni de necroza osoasa de
origine ischemica. Ele sunt cunoscute in patogenie sub denumirea de osteocondrite, ceea ce creiaza confuzia de leziune
inflamatorie . De aceea mai corect trebuie denumite osteocondroze.

Osteocondroze
1. modificari in forma si consistenta nucleilor de osificare a oaselor lungi: bolala Leeg Calve Perthes; boala a II a Kohler;
epifizita capului humeral; epifizita capului radial;Boala Scheuermann ( osteocondroza coloanei vertebrale).
2. leziuni de necroza ischemica ai nucleilor ososi ai oaselor spongioase scurte: scafoidita tarsiana: boala I Kohler;
necroza semilunarului; necroza cuneiformului; necroza sesamoidelor.
3. lez necrotice ale apofizelor de insertie musculara:apofizita tibiala;apofizita calcaneana;apofizita celui de-al V metatarsi
4. leziuni necrotice partiale, cuneiforme, ale segmentelor articulare;osteocondroza disecanta a soldului,
genunchiului.Boala Scheuermann este tratata in cadrul cursului de Deviatii ale coloanei.
Osteocondroza pubelui. Boala Burman -apare la tineri (14 17 ani) de obicei dupa accidente de sport.
-clinic: impotenta functionala evidenta, dureri in regiunea pubiana.
-RX: largire a spatiului pubian, cu condensare neuniforma a ramurilor osoase.
-Dg. Dif. Cu osteita, TBC pubian: examenele de laborator fac dif.
-Tratament: repaus la pat, analgetice, fizioterapie antiinflamatorie.
Osteocondroza ischiopubiana: boala Van Neck Odelberg - la copil intre 4 -14 ani.
-clinic: dureri difuze acentuate de presiune la unirea ischionului cu pubisul. Durerile sunt mai vii cand copilul sta pe
scaun, iar uneori iradiaza in articulatia soldului. Impotenta functioanala= schipatat la mers.
- RX. intarziere in sudarea celor doua oase, cu spatiu ramas in care capetele osoase sunt neregulate, dintate cu
structura neomogena.
-DG.dif. de osteomielita, tuberculoza -Tratamentul consta din repaus la pat 3-4 sapt, antialgice, vitamine, calciu,
anabolizante.

Osteocondrita disecanta a genunchiului. Boala Konig


-debut in adolescenta, la baieti mai des, dupa accidente de sport. Tratata initial ca o entorsa de gernunchi.
-este o ischemie partiala a vascularizatiei subcondrale a cartilajului condilului femural intern, care cu timpul se
.
.
necrozeaza, se decapeaza si apare ca un corp liber intraarticular.
-clinic, imita o entorsa de genunchi sau o ruptura de menisc intern.
--RX. Poate decela un corp liber articular,sau o zona de eroziune la nivelul suprafetei portante a condilului femural intern.
-ex. RMN sau CT pot arata profunzimea necrozei si suprafata ei.
Osteonecroza apofizei tibiale. Apofizita tibiala Osgood- Schlatter
-debut la baieti in special la 10-14 ani, de obicei dupa accidente de sport, cu durere vie sub genunchi, cu mers
.
.
schiopatat, care dispare in repaus la citeva zile, dar reapare la efort.
-Rx. pune in evidenta o marire a spatiului intre apofiza si tibie, iar alteori o fragmentare a apofizei sau marirea de volum.
-durere vie la apasarea epifizei.
-Tratametul consta in repaus, gheta local, antiinflamatoare local si peros si interzicerea sporturilor pana la terminarea
cresterii (16-18 ani). Uneori daca apofiza aluneca, se intervine chirurgical fixandu-se cu unul doua suruburi.
Osteonecroza scafoidului tarsian- Kohler -apare rar la baieti 3-8 ani; de obicei este interesat un singur picior, dar cand
apare bilateral leziunea nu se gaseste in acelasi stadiu clinicClinic debut fara cauza aparenta sau la un traumatism minor,
dupa care copilul merfge schiopatat sprijinindu-se mai mult pe marginea externa a piciorului. Durerea apare numai in timpul
mersului la inceput, dar mai tarziu apare si in timpul noptii, ceea ce face ca somnul copilului sa fie agitat si adesea sa planga.
-RX. este totul. Scafoidul este modificat, redus la un sfert din volumul osului normal, in vreme ce celelalte oase ale
piciorului au aspect normal. Nucleul scafoidului este mic, turtit anteroposterior, de forma biconcava, cu marginile neregulate,
dintate. Structura osului este modifivata: condensare.
-evolutie benigna mergand spre vindecare.. Simptomele clinice pot disparera dupa citeva saptamani, luni sau chiar ani.
Tratamentul este conservator: sustinator de bolta plantara. Daca exista forme rebele, aparate ghipsate de mess cu bolta
plantara mulata pt 3-4 sapt. Urmate de talonete.
Osteonecroza apofizei calcaneului Boala Sever
-Sever a aratat ca boala se datoreaza unei tractiuni musculare excesive asupra apofizei calcaneene.
-boala apare mai frecvent la baieti de 8-14 ani in general bine dezvoltati. Adesea in anamneza se mentioneaza existenta
.
unor momente de eforturi musculare intense.
-clinic, durere, ce apare mai intens la sarituri, urcatul scarilor, ridicatul pe varfurile picioarelor, mai puternica la palparea
.
calcaneului si schiopatare.
-RX. necroza a nucleului apofizar cu condensare accentuata, uneori fragmentat cu margini zimtate.
-dg. Cert se pune pe rx.;n evolutie benigna
-tratament: ridicarea tocului incaltamintei cu 1-2 cm, sau aplicarea unei talonete, intrerupera sportului pina ca terminarea
.
cresterii, antiiflamatorii, antialgice.
Osteonecroza capului metatarsienului II - Maladie KohlerII
-mai frecventa la fete 12-20 ani si intereseaza capul metatars II, mai rar III si cu totul exceptional pe IV. Afectiunea se
intalneste mai frecvent la cazurile la care metatarsianul II este mai lung.
-frecventa mai mare la dansatori si la croitorerse ce folosesc masina de cusut.
-clinic: debut insidios prin dureri la miovelul capatelor metatarsienelor II si III, dureri care se acutizeaza la sprijinul pwe
antepicor si la urcatul scarilor. Uneori pe fata dorsala aantepiciorului apare o tumefactie. Din cauza durerilor, mersul este
schiopatat, pacientul calcand pe marginea externa. Dupa un timp, luni, durerile dispar si reapar dupa ani odatra cu instalarea
artrozei.
-RX.; in perioada de stare capul metatarsianului apare turtit largit cu spatiu articular mai mare. Pe masura ce leziunile
avanseaza apare constant un semn: semnul Axhausen: largirea metafizei si a portiunii alaturate a diafizei.
Pe Rx. capul afectat al metaII este situat sub linia orizontala care trece prin extremitatea capetelor metatarsienelor I si III
-Dg. Dif.: in primul rand cu boala Morton, determinata de un nevrom situat pe fata plantara a antepiciorului in dreptul
capului meta IV si care da dureri paroxistice. - cu artropatia diabetica
-Tratament: incaltaminte cu taloneta cu sustinator retrocapital. In formele acute dureroase se poate aplica ap. Gipsat cu
bolta plantara mulata.
-In cazul in care nu se obtine o ameliorare evidenta se poate intervenii chirurgical, practicandu-se op. Mau, rezectia
bazei metatarsianului respectiv pentru a scurta osul si a scoate de sub presiune capul acestuia.
-modelarea capului artrozic.
Osteonecroza idiopatica a capului femural.Necroza aseptica idiopatica a capului femural. Boala Chandler
Etiologie: intre 40-60 ani la barbati 4/1 fata de femei.Este adesea bilaterala da la inceput sau devine secundar in 30%.
Simptomatologie: -dureri la nivelul soldului cu iradiere in genunchi sau pe fata interma a coapsei in special in timpul
mersului; la reluarea mersului, dupa un repaus mai indelungat, primii pesi sunt durerosi si se insotesc si de schiopatare.
-Debutul dureros poate sa fie brusc, dar de multe ori durerea debuteaza insidios cu accentuarea ei in prima jumatate a
noptii.Mersul este schiopatat
Necroza aseptica idiopatica a capului femural intre 40-60 ani la barbati 4/1 fata de femei.Este adesea bilaterala da la
inceput sau devine secundar in proportie de 30%.
Simptomatologie: -dureri la nivelul soldului cu iradiere in genunchi sau pe fata interma a coapsei in special in timpul
mersului; la reluarea mersului, dupa un repaus mai indelungat, primii pasi sunt durerosi si se insotesc si de schiopatare.
-Debutul dureros poate sa fie brusc, dar de multe ori durerea debuteaza insidios cu accentuarea ei in prima jumatate a
n*optii. -Mersul este schiopatat .
Examen Radiologic 4 stadii: -stadiul I (necroza). Radiografia este normala ;
- stadiul II: (condensare);
-stadiul III: (sechestrare si infundare);
-stadiul IV:(artroza).
STADIUL I:Radiografie normal. Clinic, dureri la nivelul regiunii inghinale ce iradiaza in genunchi, calmata de antiinflamarorii,
de repaus, dar care reapare la efort.

Stadiul II: (condensare): densificarea capului femural la polul superior si care prezinta la partea ei inferioara o banda opaca
in forma de semiluna, cu concavitatea orientata in sus, care marcheaza limita inferioara a zonei necrozate; - infundarea
zonei necrozate care apare mai tarziu dar este mai caracteristica si care se prezinta sub 3 aspecte:
1. turtirea segmentara a polului superior al capului femural, redusa uneori la un mic defect al capului femural.
2. dercalajul de nivel al suprafetei capului care intrerupe brusc conturul rotunjit al acestuia si marcheaza zona necrozata de
zona vie.
3. aspectul de coaja de ou: linie clara situata sub corticala pe care o separa de osul subiacent. Imaginea de coaja de ou
apare evidenta pe rx. de profil a soldului.
Stadiul III: (sechestrare si infundare): Banda clara care delimiteaza o lentila osoasa care apoi este fragnetata si infundata si
care cu timpul se resoarbe ajungand la o amputare a capului inpartea superioara.
La aceste semne pozitive trebuie adaugate cele trei semne negative:
-lipsa alterarii cotilului
-lipsa pensarii interliniumului articular
-lipsa osteofitozei.
Stadiul IV:(artroza): capul femural este turtit, neregulat. Cotilul nu se mai adapteaza la presiuni si conturul capului incepe sa
se deformeze.Cu timpul semnele radiologice negative se pozitiveaza si apare coxartroza.
PARACLINIC = Examen radiologic=> Dg. Rx trebuie facut pe mai multe incidente pentru a se vedea marimea zonei de
necroza: fata cu membrul pelvin rotat intern, profil, flexia a coapsei pe bazin la 30 si 45 grade ( pt a vedea sfericitatea capului
si daca zona de necroza iese de pe suprafata portanta).
= Examen computer tomograf: => mult mai utila pentru ca poate pune dg de necroza in stadiu incipient in care
rx nu deceleaza modificari ale capului femural.arata modificarile care apar in stadiul II sau III oferind indicatii asupra structurii
cotilului ( are rol in orientarea tipului de artroplastie de sold)
=Scintigrafia medulara cu Tehnetiu 99 este in masura sa ne informeze precoce asupra aparitiei necrozei ( este
.
pozitiva la 24 ore dupa ischemie).
TRATAMENT=>Tratament numai chirurgical: In stadiul I: foraje
In stadiul II: - osteotomie de medializare. Pauwels., cu rolul de relansare a vascularizatiei la nivelul capului,
.
.
artroplastia cu proteza bipolara.
In stadiul III: - daca capul isi pastreaza sfericitatea sau pe rx in flexie la 30 grade, zona de necroza iese de sub
suprafata portanta, se poate face osteotomie de derotare (Sugioka): osteotomie intertrohanteriana cu o sectiune circulara a
capsulei la insertia pe cotil si da fragmentului cervicocefalic o rotatie anterioara de 45 grade, pentru a indeparta zona
necrozata, care de obicei se situiaza pe partea superoanterioara a capului femural. Este greu de efectuat. Unii autori fac asa
numitele osteotromii de flexie, artoplastie cu proteza bipolara, daca capul pe CT este sferic si nu exista afectari ale
cotilului;artroplastie cu proteza totala necimentata, daca este afectat si cotilul.
In stadiul IV: - artroplastie cu proteza totala.
-Forajele sunt completate de unii chirurgic, fie cu grefe de os spongios, introduse post foraj, fie cu injectarea a 300 ml de
maduva outoloaga, centrifugata ( pe multiple foraje de 3 mm),cu injectarea de proteine osteoinductoare, Fie cu ciment acrilic.
Tratament chirurgical:IN STADIUL III
- daca capul isi pastreaza sfericitatea sau pe rx in flexie la 30 grade, zona de necroza iese de sub suprafata portanta, se
poate face osteotomie de derotare (Sugioka): osteotomie intertrohanteriana cu o sectiune circulara a capsulei la insertia pe
cotil si da fragmentului cervicocefalic o rotatie anterioara de 45 grade, pentru a indeparta zona necrozata, care de obicei se
situiaza pe partea superoanterioar a capului femural. Este greu de efectuat. Unii autori fac asa numitele osteotromii de flexie.
- artoplastie cu proteza bipolara, daca capul pe CT este sferic si nu exista afectari ale cotilului;
- artroplastie cu proteza totala necimentata, daca este afectat si cotilul.
-osteotomiile intertrohanteriene de valgizare, varizare sau medializare cu scopul de a schimba raportul de forte , de
revascularizatie a zonei subcondrale si in special antalgic.
Azi nu se mai practica din mai multe motive: stopeaza evolutia artrozei o perioade de 7-10 ani dupa care modificarile
repornesc, eventualele artroplastii sunt mult mai dificile de efectuat din cauza medializarii.
Epifizioliza femurala superioara = coxa vara esentiala=
- caracterizata prin:aparitia in perioada prepubertala,constituirea unei deformatii a regiunii cervicocefalice a femurului,
prezenta unei leziuni primare a cartilajului de conjugare a extremitatii superioare a femurului care, pierzand din coeziunea sa
normala, nu mai fixeaza suficient de solid epifiza femurala, permitand deplasarea acesteia ( epifizioliza).
Etiologie: varsta 12-16 ani pt baieti si 10-14 ani pt fete , sex: masculin mai frecvent lezat: 4/5 copii sunt de sex masculin.
Localizare: 2/3 din cazuri cu localizare la soldul stang. La 23% localizarea este bilaterala cu debut intre ele de cateva luni.
Simptomatologie: adolescent de sex masc, robust mai exact greoi cu obezitate adipozogenitala limitata la trunchi bazin si
radacina membrelor. (50%).
***Debut acut: durere accentuata si impotenta functionala completa care survine spontan sau dupa o miscare brusca sau
dupa o cadere usoara. Semnele clinice amintesc de o fractura de sold: membrul pelvin in rotatie externa si adductie,
imposibil de miscat rapid si dureros. Anamneza evidentiaza prezenta unor episoade dureroase si usoara schiopatare in sapt
premergatoare debutului. O radiografie efectuata acum este normala.
***Debut progresiv: mai frecvent si se exprima printr-o durere intr-un membru pelvin cu localizare la sold sau mai adesea la
genunchi, si schiopatare. Obiectiv semnul clinic constant este limitarea rotatiei interne, in timp ce rotatia externa este mult
mai ampla decit la soldul opus. Flexia este posibila intr-un sector limitat, dincolo de care rotatia externa concomitenta devine
obligatorie. (semnul Drehman).
Perioada de stare => In perioada de stare la inspectie se constata o amiotrofie, adductie si rotatie externa a membrului
bolnav. Semnul Trendelenburg este prezent. In timpul mersului bolnavul incruciseaza membrele pelvine iar in pozitie de
sezut, incruciseaza gambele. Membrul pelvin bolnav este mai scurt.
Examen radiographic:largirea cartilajului de conjugare; modificarea structurii metafizei colului al carui contur devine
flou;dublu contur al marginii inferioare a colului;rectitudinea marginii superioare a colului care normal este
concava;diminuarea inaltimii semilunai epifizare;marginea superioara a colului, prelungita intern, sectioneaza numai o mica
prelungire a epifizei (linia Klein);masurarea deplasarii epifizeimasurarea unghiului de deplasare.

Tratament ortopedic: repaus la pat, tractiune la planul patului in pozitie de abductie si rotatie interna pina la disparitia durerii
urmat apoi de deplasare fara sprijin pe membrul pelvin bolnav cu ajutorul carjelor sau a unor aparate cu sprijin pe ischion.
Tratamentul este indicat numai in formele usoare de epifizioliza in care modificarile rx sunt minore sau nu apar.
Tratamentul chirugical de electie. El isi propune sa imobilizeze, sa previna o deplasare ulterioara sau sa reduca deplasarea
initiala producand o sutura precoce a cartilajului de crestere.Cand deplasarea este sub 30 grade, fixare cu brose in snop.
Cand deplasarea este mai mare se face reducere singerinda si fixare cu brose. Daca alunecarea este mai veche si
stabilizata se face osteotomie de corectie: osteotomie intertrohanteriana de valgizare, antetorsiune,si o flexiune a extremitatii
superioare a femurului.
Complicatii Grabirea tratamentului, prin incercarea de reducere pe masa si fixare, poate duce la esecuri, prin necroza
vasculara continuata cu cea osoasa
OSTEOCONROZA SOLDULUI Boala Leeg Perthes Calve Coxa plana
Etiologie: 4/1 pt baieti intre 3-11 ani. Doua perioade: una 3-6 ani si ala la 8-9 ani.apare la unul din solduri
Patogenie -initial are loc un episod ischemic de cauza necunoscuta care produce necroza avasculara a capului femural pe o
zona . Ca urmare a ischemiei, osificarea encondrala a cartilajului epifizar si a cartilajului de crestere inceteaza temporar in
timp ce cartilajul articular, nutrit de catre lichidul sinovial continua sa creasca. Pe Rx se vede o largire a spatiului articular si
un nucleu de osificare mai mic la soldul afectat. Apare faza de revascularizatie cu refacea osului necrotic care incepe de la
periferie, din zona subcondrala, care daca rezista duce la vindecare fara descoperirea necrozei. Daca zona in curs de
remaniere, subcondrala nu rezista, apare fractura si boala este manifesta clinic.( pana atunci a fost asimptomatica).
Simptomatologie :durere adesea moderata care mai mult jeneaza mersul, decat il impiedica. Frecvent durerea incepe la
nivelul genunchiului si poate sa persiste saptamini sau luni. Este exacerbata de activitate si calmata in repaus.schiopatarea
discreta totdeauna prezenta.semn Trendelenburg este pozitiv.atrofie usoara a musculaturii coapsei. rotatia interna, flexia si
abductia sunt limitate. in Perthes clinica nu este nimic, radiologia este totul (Mouchet).
Faza 1: la nivelul capului femural, apare o zona de transparenta, asemanatoare cu o zgarietura de unghie, paralela cu
suprafata subcondrala a epifizei femurale = semn patognomonic. O turtire a polului superior extern al capului si densificarea
nucleului epifizar.La nivelul colului se obs largirea regiunii metafizare.La nivelul acetabulului; largirea interliniumului articular .
.
Faza 2: opacitate , fragmentare si turtirea nucleului epifizar. Tomografia poate furniza si ea aspecte ale bolii, mai ales
daca este 3D sau se face impreuna cu arteriografia. Aspect radiologic de Phertes in faza III (vindecare)
Faza 3: de vindecare: prezenta de neotesut osos, conturul exterior al nucleului epifizar devine din nou neregulat. Col
larg si scurt. Acetabul modificat adaptat la capul femural lat si turtit.
Clasificare: Grupa 1:numai partea anterioara a capului femuralk este afectata. Fr subcondrala este vizibila pe rx cu coapsa
.
flectata la 30 grade.
Grupa 2: fractura subcondrala este vizibila pe Rx fata. Fractura este centrala si nu implica marginea laterala sau
.
mediana a epifizei.
Grupa 3: fractura subcondrala prinde si marginea laterala a epifizei
Grupa 4: fractura prinde toata epifixa.
Evolutie: influentata de factori Varsta la care apare boala: de obicei la copii sub 5 ani, formele usoare sunt frecvente si
rezultatele sunt bune cu durata de refacere scurta; Intinderea si localizarea necrozei cu trei tipuri de evolutie:
- evolutie abortiva, in care semnele radiologice de debut dispar la cateva luni de la aplicarea tratamentului conservator.
- evolutie spre necroza partiala (grupa I si II Catteral)
- evolutie spre necroza totala a nucleului, cu durata de reconstructie lunga si prognostic nefavorabil;
Evolutia congruentei articulare: - forma spontan centrata: evoluiaza favorabil sub tratament cu rezultate bune
- forma excentrata: cu evolutie nefavorabila daca nu se aplica metode de centrare
Evolutie: de 3-4 ani si daca este de grupa B aproape intotdeauna lasa o turtire a capului femural in forme de ciuperca sau de
tampon de vagon, cu incongruenta articulara care duce in timp la artroza.
PROGNOSTIC- Exista cinci semne de risc: head at risk
Semnul Gage: Apare ca o imagine clara pe partea laterala a epifizei insotite de modificari adiacente ale metafizei
VALOAREA PROGNOSTICA A SEMNELOR RADIOLOGICE
In stadiul precoce, absenta sau evolutia favorabila a excentrarii constituie elemente de prognostic bun.Revenirea la normal a
spatiului cartilaginos ( evidentiat prin artrografie), este un semn de prognostic bun.
Volumul necrozei si topografia colapsului epifizar influenteaza rezultatul astfel:Cu cat necroza este mai intinsa, cu atat
evolutia este mai lunga si pericolul aparitiei deformatiei este mai mare; Prognostic nefavorabil cand este afectata mai mult
de 1/3 din epifiza anterolaterala
Excentrarea epifizei este cel mai important element de prognostic. Ea apare mai ales in formele intinse, la copii peste 6-7
ani, in formele cu leziuni metafizare intinse. Excentrarea se evidentiaza prin masurari radiografice: largirea spatiului articular
intern este data de ingrosarea cartilajului articular cotiloidian si femoral, depasirea laterala a capului femural ( este
proportionala cu largirea spatiului articular intern si marirea epifizei si a metafizei.
Tratament *Recentrarea soldului pentru a pastra congruenta cap cotil, care joaca un rol primordial in refacerea epifizei
.
(cotilul si epifiza se influenteaza reciproc in cursul dezvoltarii soldului).
*Descarcarea soldului in perioada cand epifiza este fragila si exista riscul tasarii.
*Pastrarea mobilitatii soldului care favorizeaza hranirea cartilajului articular.
Tratament: sa fie cat mai precoce si are ca scop obtinerea unui sold cat mai normal posibil.
Tratamentul ortopedic: tratamentul de baza. El trebuie sa asigure repausul soldului in timpul soldului iritabil ca urmare a
fracturii subcondrale. Se folosesc aparate oropedice cu sprijin ischiatic care permit mersul fara sprijin pe membrul pelvin
bolnav. Durata lui este de ani pima la formarea noului sold congruent.
Tratamentul chirurgical: are ca SCOP ACOPERIREA INTEGRALA A CAPULUI FEMURAL.
-osteotomii femurale de varizare si derotare care au ca scop pe de oparte centrarea capului femural si pe de alta parte
revascularizatia lui. Ele sunt indicate in cazurile de osteocondrita cu cap excentric de fragmentare.
-osteotomiile bazinului; tripla osteotomie Salter la copii sub 9 ani.Chiari la copii peste 10 ani.
-artroplastiile de sold cu PTNC pentru sechelele si fenomenele de coxartroza ce apar la tinerii adulti.

CHIST OSOS SOLITAR -simptomatologie saraca: fractura


-Rx extremitate osoasa marita intoate lanurile ocupata de o arie clara, omogena cu contur regular, perfect inchisa de
o corticala subtire4 dar bine delimitata.Osul din jur are o structura normala. Cartilajul de crestere limiteaza intinderea
chistului spre epifiza.Inspre diafiza, bine delimitat cu aspect de fund de pahar.
- evolutie indelungata cu vindecare dupa fractura.
- tratamenta; chiuretaj si plombare cu grefe osoase.

DISPLAZIA FIBROASA Jaffe Lichtenstein -rara cu predilectie la adolescentii de sex feminin


-Sunt descrise 3 forme:1.- forma poliostica: cea mai frecventa: localizare unilaterala, predominent la membrul pelvin,
.
cuprinzand de preferinta reg proximala a femurului
2-forma monostica cu localizare predilecta la membrul pelvin
3- sindr Albright: displazie fibroasa oligoosoasa+ hiperpigmentare cutanata prin pete de melanina cu
aspect de cafea cu lapte situate unilateral de partea lez osoase + pubertate precoce cu aparitia caracterelor sexuale secund
Clinic:semne osoase , semne cutanate si semne endocrine
1. Semne osoase:Tumefactia; Durere cu caracter intermitent; Incurbari diafizare, asociate cu inegalitate de lungime a
membrelor inferioare; Fractura pe os patologic.Daca localizarea este faciala poate aparea asimetria fetei, uneori exoftalmie
sau infundarea globilor oculari.
2. Semne cutanate:Arii cu pigmentare anormala, caf au lait, de dimensiuni variabile pe o piele normala, prin depunerea in
exces a melaninei in celulele bazale ale epidermei.Localizarile mai frecvente sunt pe spate, umeri, fese, fata.Petele
hiperpigmentare apar in formele poliostice si localizarea lor corespunde cu localizarile osoase.
3. Semne endocrine:Crestere accelerata cu maturarea rapida a cartilajului de conjugare, ce duce la micsorarea
taliei.Tulburarile de crestere sunt neomogene, putand duce la inegalitate de lungime a membrelor inferioare.Pubertate
precoce, hipertiroidie
Examen radiologic Osteoliza pura, transparenta,cu numeroase insule cu os de neoformatie, si chiar lobuli cartilaginosi.
.
Trabeculatia osului de neoformatie are o densitate variabila, cu aspect de filigran.
Tesutul fibros se dezvolta centromedular, erodand fata profunda a corticalei pe care o sufla si o subtiaza.
Existenta unor mici insule calcificate denota prezenta unui tesut fibros. Cavitatea medulara se largeste, iar
corticala se subtiaza dar nu exista reactie periostala. Apar incurbari ale diafizelor.
Biologic : crestere moderata a fosfatazei alcaline
Tratament: osteotomii de corectie si armare cu tije centromedulare +- grefe osoase.

BOALA PAGET =OSTEODISTROFIE CRONICA DEFORMANTA PROGRESIVA. -apare 50-60 ani predominent la
barbati.
-ca patogenie: vasculara.
-localizare: vertebre si oasele lungiEx.Rx: caracteristic si pune singur dg. : os incurbat, fibrilar, vatuit sau scamosat.
Craniiul cu tabliile ingrosate.
-Ex laborator: fosfataza alcalina crescuta, hidruxiprolinurie.
-Simptomatologie: debut lent cu dureri difuze aparute cu multi ani in urma, care cresc progresiv in intensitate si sunt
intercalate de pusee cu caracter inflamator.
Apar treptat deformari caracteristice: osul se hipertrofiaza global, se incurbeaza si devine fragil=fractura. Localizarea este
evidenta la membrele inferioare unde tibia se incurbeaza in plan sagital iar femurul in plan frontal. Bolnavul merge dificil,
oboseste.
Craniul se deformeaza si bombeaza.= semnul palariei(bolnavul constata ca palaria pe care o purta devine mica.)
Tratament - pentru oprirea bolii nu exista.
-Paleativ: radioterapie profunda, antialgice, antinflamatorii, calcitonina. Toate reduc si raresc puseele acute.
-Osteosinteza fracturilor;
-Tratam chirurgical la tineri pentru corectii osoase cu grefe spongioase ptr intarire dar cu timpul se pagetizeaza.

Curs 10

ORTOPEDIE

DR. UNGURIANU SORIN

ARTROZELE
COXARTROZA reprezinta afectarea cronica degenarativa a articulatiei soldului ce apare in conditii etiologice variate, dar
cu acelasi rezultat final:deformarea invalidanta articulara.
ETIOLOGIE 1. varsta: leziuni radiologice decelate la 80% din persoanele care au depasit varsta de 55 de ani.
2. sexul: in proportie egala. La barbate artroza este mai des monoarticulara, porttraumatica si apare inainte de
45 de ani, in timp ce la femei apare dupa menopauza,este poliarticulara si insotite de obicei de obezitate,hiperlaxitate , HTA;
3. factorii metabolici; o dieta bogata in lipide favorizeaza aparitia coxartrozei
4. factorii endocrini;- hormonii sexuali: absenta estrogenului la menopauza favorizeaza aparitia coxartrozei
- hormonii corticoizi: adm lor duce la necroza condrocitara si atrofia cartilajului;
- insulina in exces poate duce la degenerescente cartilaginoase. Diabeticii fac frecvent artroze.
- secretia excesiva de somatoptrop hormone sau administrarea repetata de STH (hormone de crestere) duce la formarea
de distructii cartilaginoase.
5. factorii vasculari: obliterarea la adult a vaselor epifizare ar duce la necroza cartilaj si la coxartroza. Totusi
cartilajul capului femoral se hraneste prin imbibitie cu lichidul synovial si nu cu vascularizatie proprie.
6. factorii mecanici: au rol esential in etiopatogenia artrozei. Uzura articulara, presiunea nu atat permanenta ci
mai degraba ciclica si concentrata pe o suprafata limitata, este cea care duce constant la coxartroza.
Biomecanica soldului
In sprijinul unipodal, capul femural constituie punctul de sprijin al unei parghii de clasa I, ale carei brate pot fi
masurate radiografic. Raportul de lungime al bratelor greutatii corpului si fortei este in medie de 3 in favoarea greutatii.
Aceasta obliga forta de abductie M sa lucreze cu un avantaj mecanic negativ de 3 pentru a realiza o rotatie a pelvisului in
sensul invers al acelor de ceas. Marimea fortei M va fi de 5/6G x 3 = 2,5 greutatea corpuiui.
Aceasta reprezinta doar componenta verticala a fortei M (aproximativ 90% din forta totala) fara sa includa in calcul directia
muschiului fata de trohanter.
Biomecanica soldului
Pentru a calcula forta totala care actioneaza in articulatia in echilibru (forta din punctul de sprijin), se aplica conditia
momentelor = 0, ceea ce inseamna ca forta. articulara care actjoneaza de jos in sus trebuie sa egaleze suma celor doua
forte care actioneaza de sus in jos. Asadar R = 5/6 G + 2,5 G = 3,3G pentru un raport al bratelor parghiei de 3/1, actionand la
un unghi de 69 fata de orizontala. Orice situatie in care bratele parghiei tind sa se egaleze micsoreaza valoarea fortei M si
in consecinta a fortei rezultante R. Acest lucru este evident la persoanele cu un sold dureros care inclina inconstient trunchiul
de partea soldului bolnav in timpul mersului modificand pozitia centrului de greutate al corpului in sensul micsorarii bratului
greutatii. Acelasi efect se obtine cu ajutorul unei carje purtata in mana opusa soldului bolnav, ceea ce micsoreaza pana la
20% din marimea fortelor de contact articular.
Dinamica articulatiei soldului
Studiul fortelor articulare in timpul activitattor dinamice s-a efectuat cu ajutorul analizei rnersului pe platforma de forta
{Paul, 1967) sau prin recoltarea masuratorilor in vivo cu ajutorul protezelor instrumentate prevazute cu transductori (Rydell,
1965). In timpul mersului s-au pus in evident doua momente de cres- tere brutala a fortelor intraarticulare: imediat dupa
contactul calcanean fortele cresc de 4 ori greutatea corpului;chiar inainte de ridicarea degetelor, in partea finala a fazei de
sprijin fortele cresc la o valoare de 7 ori greutatea corpului.
FORELE N ARTICULAIA OLDULUI N TIMPUL MERSULUI
Pentru femei, aceste valori sunt mai mici datorita diferentelor anatomice: pelvis larg, unghi cervicodiafizar femural mai
inchis (coxa vara), dar si modul diferit de mers.
In timpul fazei de pendulare, desi soldul nu este incarcat, forta de reactie are valoarea greutatii corpului datorita
contractiei muschilor extensori care decelereaza membrul inferior. In faza de sprijin, forta de reactie scade sub valoarea
greutatii corpului prin coborarea centrului de greutate al corpului. Marirea vitezei de mers creste corespunzator valoarea
fortei de reactie articulara.
CLASIFICAREA =Coxartroze primitive: sunt adesea bilaterale, apar in jurul varstei de 60 de ani si radiologic sunt coxartroze
de forme centrale. Ele sunt date de factori inca necunoscuti care altereaza metabolismul cartilajului articular.
=Coxartrozele secundare: sunt acelea in care factorii locali sunt cauze declansatoare.
Coxartrozele secundare ( Clasificarea Duchesne):
-Coxartroze consecutive alterarii mecanicei articulare: Malformatii coxofemurale congenitale:
-Displazia luxanta a soldului ; protruzia acetabulara (coxa profunda); coxa vara congenitala ;
-coax valga congenitala ; Anteversiunea colului femoral; displaziile epifizare.
Malformatii coxofemurale castigate: -sechele de epifizioliza esentiala ; Sechele dupa boala Legg-Calve-Phertes ;
-deformatii traumatice ale cotilului (fractura) sau ale capului femoral (fractura, epifizioliza
traumatica); sechele dupa un Paget de bazin ; sechele dupa reducerea unei luxatii de sold; boala chesonierilor ;

-Coxartroze de cauze locale: Coxite infectioase ; Coxite reumatismale ; Condromatoza soldului; sinovitele din
hemartroze .
CLINICA O boala cu desfasurare cronica cu trei faze evolutive: debut, perioada de stare si perioada terminala.
Debut: insidios si de lunga durata. Grasset afirma ca boala nu are inceput.
Initial bolnavul acuza o senzatie de oboseala cu o usoara jena articulara care apoi devine o durere inghinala moderata
intermitenta cu iradiere spre genunchiul de partea afectata, care cedeaza la repaus si in somn si la antiinflamatorii si BFT.
Semn principal de orientare dg.: durere care iradiaza in genunchi.
Perioada de stare: 3 simptome cardinale:1.durere ; 2. Limitarea miscarilor ; 3. Pozitie vicioasa a soldului
1.DUREREA- ce apare la mers dupa cca 200-1000 m., la nivelul soldului cu iradiere spre genunchi sau inghinal. Este
desteptata de mers, exagerata de un teren accidentat sau de urcatul scarilor sau la modificarile meteorologice.
Fenomenele algice dispar in repaus sau in pozitie sezanda si reapar la momentul ridicarii, cu un mers penibil care dupa
cativa pasi (incalzire) cedeaza, reaparand ulterior la eforturi sau oboseala fizica. Toate duc la SCHIOPATARE, mers cu pasi
mici ce obliga bolnavul sa apeleze la un baston condrolateral.
2.LIMITAREA PROGRESIVA A MISCARILOR SOLDULUI REDOAREA-duce la limitarea flexiei,rotatiei interne si abductiei.
3,.POZITIA VICIOASA A SOLDULUI: in flexie, adductie si rotatie externa a coapsei, prin contractura muschilor flexori si a
psoas iliac, a muschilor adductori si pelvitrohanterieni rotatori in afara.
Alte semne clinice ce apar in perioada de stare :
-atrofia musculaturii coapsei, a cvadricepsului si a fesierilor de partea afectata.Circumferinta coapsei scade cu 5-6 cm.
-cracmente articulare ce se aud la mobilizarea soldului;
-tulburari circulatorii periferice; blocajul articular tranzitoriu dat de un osteofit sau corp liber articular;; scurtarea
membrului inferior; mers in Trendelenburg.
Perioada terminala: blocarea miscarilor soldului in pozitie vicioasa: ankiloza.
PARACLINIC 1.Examenul radiologic standard cuprinde radiografia de bazin cu ambele solduri si radiografie de sold de profil
2. Tomografia axiala computerizata, este totusi abuziva neaducand in plus decat informatii de orientare a
cauzei coxartrozei: maligna sau infectioasa.
3. Examenul de laborator care trebuie sa cuprinda analizele tintite pentru a arata cauza si evolutia coxartrozei.
Examenul radiologic standard -> Leziunile caracteristice coxartrozei
-ingustarea spatiului articular, pensarea;
-Osteofitoza: este osificarea fibrelor capsulare profunde suprasolicitate de tractiunile fortate;
-Alterarile structurilor osoase:procese de condensare si geode care intereseaza in oglinda atat cotilul cat si capul femoral.
-Osteoporoza difuza subcondrala ce apare in zonele neportante. ingustarea spatiului articular, pensarea;
-osteofitoza este osificarea fibrelor capsulare profunde suprasolicitate de tractiunile fortate si apare sub 3 forme:osteofitoza
cotilului: - externa, interna si inferioara;
-osteofitoza cefalica, ce apare la granite cervicocefalica, pericefalica si la nivelul foveei capitis.
-osteofitoza cervicala cu sediul la partea inferioara, intracapsulara, a colului femoral pe care-l ingroasa ca un manson.
-Alterarile structurilor osoase: procese de condensare si geode care intereseaza in oglinda atat cotilul cat si capul femoral.
-condensarea osoasa (osteoscleroza) se localizeaza cu predilectie in partea superioara a capului femoral (zona polara
superioara) si in zona corespunzatoare a cotilului, realizand o imagine in oglinda.
-Geodele sau pseudochisturile, imagini patognomonice pentru coxartroza, sunt escavatii in tesutul osos subcondral, intalnite
constant in zona de sprijin a capului femoral si a cotilului, de o parte si de alta a spatiului articular ingustat.
-Osteoporoza difuza subcondrala ce apare in zonele neportante.
TRATAMENTconservator cuprinde: igiena vietii, tratamentul orthopedic, medical, balneofizioterapic si de recuperare
reeducare medicala.
1 Igiena vietii cuprinde: evitarea surmenajului articular prin una doua ore pauza cand pacientul va sta in decubit;
Gimnastica adecvata medicala; Mersul pe bicicleta ergometrica; Inotul.
2.Tratamentul medical: medicatie antialgica, antiiflamatorie si decontracturanta
3.Fizioterapia prin ultrasunete si diadinamice.
4.Balneoterapia insotita de hidrokineziterapia si masajul post balneatie.
Tratamentul chirurgical-Istoric : osteotomiile intertrohanteriene de valgizare, varizare sau medializare cu scopul de a
schimba raportul de forte de revascularizatie a zonei subcondrale si in special antalgic.
Azi nu se mai practica din mai multe motive:
-stopeaza evolutia artrozei o perioade de 7-10 ani dupa care modificarile repornesc;
-eventualele artroplastii sunt mult mai dificile de efectuat din cauza medializarii;
-aparitia de o multitudine de proteze totale adaptate la toate tipurile de coxartroze;
-posibilitatea de a face revizie de proteza totala la 15 20 de ani.
Conduita chirurgicala moderna: artoplastia cu proteza totala.
*Plecand de la premiza ca o proteza nu este permanenta , ca dupa un anumit timp apare uzura ce duce la deteriorarea ei,
trebuie calculate foarte bine varsta de aplicare a protezelor. In principal o proteza totala poate fi implantata la orice virsta;
*proteza totala necimentata pt. pacientii de sub 65 de ani ;
*proteza totala cimentata pt. pacientii de peste 65-70 ani. ;
*Durata de viata a unei proteze este de cca 10 ani _+ 3-5 ani, in functie de greutatea pacientului, de activitatea fizica a lui, de
tipul de proteza, de acuratetea actului chirurgical.

GONARTROZA Degenerarea cartilajlului articular, urmata de cresterea activitatii osului subcondral.Cea mai frecventa
forma de boala reumtismala a genunchiului, 10% din populatia peste 60 ani, .
CLASIFICARE
Gonartroza primitiva
Gonartroza secundara
*Factori implicati:-Menopauza: scaderea estrogenilor
Poliartrita cronica evolutiva
scade efectul protector asupra cartilajului
Traumatismele articulare
-Greutatea, obezitatea
Diferitele artropatii
-Profesia
Tulburarile stratico dinamice ale membrelor:dezaxarea
genunchiului,distructia femuropatelara
-Traumatismele repetate
Condromalacia patelara
- factori vasculari
Fracturile de platou tibial
-Inflamatiile repetate
-ereditarea
Gonartroza primitiva Cartilajul, pierzand rezistenta mecanica prin distrugerea condrocitelor care au rata de multiplicare
mica, se erodeaza, la inceput in zonele de maxima concentrare tensionala unde, in final, osul ajunge sa fie denudat.
Acesta, neprotejat de stratul cartilaginos, dar supus in continuare tensiunilor, cedeaza aparand microfracturi care se
vindeca formand osteofite marginale.
Aceste evenimente sunt sursa unor reactii imflamatorii ale capsulei, sinovialei, unde se depun intraarterial
microcristale provenite din os (hidroxiapatita, pirofosfatul de calciu), si care cu timpul formeaza procese cicatriceale
scleroase, care in timp dau deviatii axiale.
Modificarile axiale ale genunchiului provoaca mecanisme de feedback in toate compartimentele genunchiului. Aceste
procese evoluiaza ca bulgarele de zapada.Primul se deterioreaza compartimentul intern. Distrugerea menisco capsulara
produce ingustarea asimetrica a genunchiului, cu inclinarea femurului catre intern ( genu varum). Deplasarea spre intern a
axei gravitationale, in platoul tibial intern, provoaca concentrarea tensiunilor mecanice pe o arie tibiala mica, ceea ce
accentuiaza uzura cartilajului. Cand tensiunile femuro-tibiale interne devin excesive, se produce fragmentarea sau chiar
osteoliza platoului tibial intern. Platoul tibial extern se subluxeaza, suferinta extinzandu-se si in compartimentul extern =
suferinta globala.
In acest mod creste inclinarea in varus a femurului, fapt care face ca rezultanta R sa-si continue deplasarea interna,
pentru ca odata ajunsa dincolo de condilii femurali interni, sa provoace instabilitatea interna a genunchiului si deteriorarea
ligamentului colateral intern. Dezaxarea in genu varum este mai frecventa la barbati fata de femei (2/1).In genu varum exista
intotdeauna osteocondensare sub cartilajul platourilor tibiale provocate de concentrarea la acest nivel a tensiunilor
mecanice.
In genu valgum, osteocondensarea este discreta. Faptul a fost explicat de Maquet prin aproprierea axului
gravitational G, de fesier, ceea ce face ca R sa se aproprie si ea de deltoidul fesier, fapt ce-i scade efectul compresiv.
Gonartroza primitiva patogenie:. Dezaxarea genunchiului in plan sagital: genu flexum
Genu flexum poate aparea secundar: fracturi articulare consolidate vicios, blocaje articulare repetate urmare a
anchilozei soldului in flexie. Apare des in stadiile avansate ale gonartrozelor primitive, situatie in care se asociaza dezaxarea
genunchiului si in plan frontal. In pozitia de flexie a genunchiului, suprafetele de contact femuro tibiale se micsoreaza ducand
la accelerarea uzurii osteocartilaginoase.
GENU RECURVATUM este o dezaxare a genunchiului in plan sagital, in sens opus flexumului;
- este consecinta unor boli: traumatisme ale genunchiului, poliomielita.;
- deoarece in genu recurvatum, in contact cu platourile tibiale vine partea cea mai etalata a condililor femurali, multa
vreme dezaxarea nu este insotita de uzura osteocartilaginoasa.
Condromalacia patelara
Ea se poate prezenta si evolua rar ca entitate, dar cel mai frecvent este o componenta a artrozei globale a
genunchiului.Leziunile sunt de obicei in oglinda, atat pe suprafata rotului cat si pe trohlee.Este vizibila pe radiografia de
profil si pe incidenta axiala a genunchiului.
DEBUTUL De cele mai multe ori este insidios si se manifesta prin dureri de genunchi care apar dupa eforturi fizice mari.
Rareori, debutul poate fi brutal, prin hidartroza sau hemartroza ce apare in urma unui efort fizic mare. Alteori debutul este
brusc prin blocaj articular, asemanator rupturilor de menisc, prin interpunerea intre femur si tibie a unui corp cartilaginos.
DUREREA: semn principal si dominant; la inceput,durerea este localizata pe interliniumul intern, in spatiul popliteu sau sub
patella; poate iradia pe gamba in jos; provocata de miscare, dispare la repaus, nu are caracter nocturn; apare odata cu
inceperea miscarii si diminua apoi este exacerbata de mersul pe teren moale, in panta, la urcare dar in special la coboratul
treptelor; mersul poate fi schiopatat, uneori dificil, dar nu imposibi; instabiliitatea genunchiului, data de durere ca act reflex.
Examen obiectiv
*Genunchiul este mare prin hipertrofia componentelor genunchiului: osteofitoza marginala grasime retropatelara, sinoviala
imgrosata.;
*Hipotrofia musculaturii coapsei scoate in evidenta hipertrofia;
*Hemohidartroza, ce apare brusc dupa un efort, si dispare rapid dupa punctie evacuatorie sau mai lent in 2-3 sapt netratata;
*Chist Baker, ce apare in spatiul popliteu;
*Dezaxarea genunchiului; Palparea rotulei da dureri.
EXAMEN RADIOLOGIC: Rgf. Fata: -Spatiul tibio-femural este ingustat;
-Osteofite de diferite dimensiuni pe marginea condililor femurali sau a platourilor;
-Ascutirea spinelor tibiale; Incongruenta femuropatelara; Dezaxare in varum;
Osteocondensare sub platourile tibiale; Corpi liberi intraraticulari.
Profil: Osteofitoza supra si infrapatelar; -Osteofitoza in coroana a marginei trohleei femurale;
.
Micsorarea distantei femuro patelare;

-Voluta posterioara a condilului femural poate fi hipertrofiata osteofitic; Corpi osteocartilaginosi liberi; Spatiul articular tibiofemural este ingustat; Platourile tibiale pot fi infundate.
Radiografiile de fata executate in ortostatism permit aprecierea instabilitatii si dezaxarii. Teleradiografia care se face cu
bolnavul in picioare, permite calcularea unghiului dezaxarii laterale a genunchiului, pentru ca numai prin aceasta tehnica se
poate trasa axa membrului pelvin, fata de care se raporteaza axa anatomica a femurului. Ea permite identificarea originii
deformarii genunchiului, pe femur sau tibie.
TRATAMENT NECHIRURGICAL -DACA ESTE DIAGNOSTICATA PRECOCE, POATE FI OPRITA IN EVOLUTIE;
-Scaderea ponderala; Imbracaminte din materiale usoare;
-Subiectii nu au voie sa duca greutati, sa evite urcatul sau coboratul scarilor, ortostatismul prelungit, eforturile fizice in
picioare, sa evite jocurile in care se sare, se alearga;
-Tratamentul medicamentos antalgic si antiinflamator; BFT
-Infiltratii cu solutii vascoelastice, prin cure de 3-5 flacoane efectuate saptamanal, annual;
-Medicatie de refacere a cartilajului, minim 3 luni/an, cu glucozamine.
TRATAMENT CHIRURGICAL: ARTROLIZA; FORAJELE CONDRO-CONDILIENE; OSTEOTOMIA DE CORECTIE ;
ARTROPLASTIA GENUNCHIULUI
ARTROLIZA: emondaj articular: curatarea genunchiului de osteofite marginale, cartilaj ramolit,corpi liberi articulari, meniscuri
degenerate, sinoviala hipertrofica.
FORAJELE CONDRO-CONDILIENE: operatia PRIDIE: In condilul femural, se foreaza tunele osoase cu burghie de 4-8 mm.
patrunzandu-se pana in maduva osoasa a epifizei femurale. Dupa cateva luni, tunelele osoase sunt invadate de un
fibrocartilaj, care se extinde pe toata suprafata osului, pe care o netezeste.
OSTEOTOMIA DE CORECTIE-OSTEOTOMIA FEMURULUI
-Mai rar efectuata azi, deoarece se vindeca mai greu.;
-Indicata atunci cand dezaxarea este mai mare de 15 grade;
-Consta in scoaterea unui ic osos calculat anterior si care se duca la obtinerea unui ax normal de 172 gr.si fixare ferma, care
sa permita mobilizare si recuperare precoce.
OSTEOTOMIA DE CORECTIE- OSTEOTOMIA TIBIEI
-Indicata in dezaxarile in valg sau var, de sub 15 grade.;
-Sunt osteotomii de inchidere (scoatere unui ic extern sau intern) sau de deschidere (cu introducerea unui grefon osos sau
din substituenti ososi);
-In imagine, osteotomie de deschidere a tibiei.
ARTROPLASTIA GENUNCHIULUI
HEMIARTROPLASTIA: in gonartrozele unicompartimentale in care se inlocuieste jumatatea externa sau mai frecvent interna
a articulatiei tibio-femurale, ce apare in special in urma unor dezaxsari secundare: maladie Konig, fractura platoului tibial
consolidata vicios, etc.
ARTOPLASTIA CU PROTEZA TOTALA:
-proteze stabilizate sau blocate (in balama):protezele care limiteaza miscarile genunchiului la un singur tip de miscare ;
-proteze nestabilizate sau neblocate: proteze care lasa libertate totala la miscarile genunchiului; cimentate , necimentate; 3
variante: libera, blocata posterior, proteza de revizie.

ARTROZELE DIN BOLILE REUMATISMALE


A) POLIARTRITA REUMATOIDA
FRECVENTA:femeia adulta de 30-45 ani. De trei ori mai frecventa la femei.
ETIOPATOGENIE: Boala autoimuna, prin pierderea tolerantei imune fata de proteinele proprii, cu aparitia autoanticorpilor
circulanti. Orice factor agresiv pe un anume teren, altereaza globulinele normale. Asupra lor organismul reactioneaza prin
formarea de autoanticorpi, euglobulina speciala, denumita factor reumatoid, care se gaseste in sange si in lichidul sinovial.
Tablou clinic
-Debut insidios, cu dureri articulare spontane indeosebi la mana, in articulatiile interfalangiene proximale si
metacarpofalangiene. In perioada de stare, degetele, mai ales indexul si mediusul, se tumefiaza si iau aspectul unui fus.;
-Leziunile sunt simetrice si au tendinta extensiva si centripeta.;
-Redoare matinala la cel putin doua articulatii care dureaza mai mult de 30 min.;
-Prinderea alternativa a articulatiilor, cu durere si redoare matinala, mai mare de 30 min.;
-Articulatiile coxofemurale si ale genunchiului sunt de obicei prinse mai tarziu, dupa cca 10 ani de evolutie.;
-Din cauza contracturii antalgice a musculaturii periarticulare, miscarile articulatiei devin limitate. ;
-Mai tarziu, prin retractii fibroase si distructii osteoarticulare, apar dezaxari secundare.;
-Intinderea procesului inflamator la sinoviala, la capsula, la cartilaj si la os, determina importante deformari articulare: degete
in ciocan, in butoniera, degete telescopate, picior plat valgus, equin, etc.;
-Cand cartilajul distrus este inlocuit cu tesut fibros, apare ankiloza vicioasa, incompatibila cu o functie articulara normala.;
-Apar noduli reumatismali si adenopatii in formele grave;
-Amiloidoza renala, leziuni visceral.
Asociatia Americana de Reumatologie (ARA-American Rheumatism Association) Criteriile pentru stabilirea diagnosticului.
-redoarea articulara matinala de cel putin o ora;
-artrita simultana la minim trei arii articulare observata de medic (cu tumefiere de parti moi sau sinuvita);
-artrita articulatiilor mainii cu afectarea articulatiilor metacarpofalangiene sau interfalangiene proximale;
-artrita simetrica cu afectare simultana, bilaterala aceleasi articulatii;
prezenta nodulilor reumatoizi observata de medic;
-prezenta serica de factor reumatoid in conditiile unei reactii pozitive intalnita la mai putin de 5% dintre normali;
-modificari radiografice tipice bolii cu eroziuni si decalcifieri juxtarticulare la oasele mainii.
Criteriile 1-4 trebuie sa dureze cel putin sase saptamani.
Bolnavul este considerat a avea poliartrita reumatoida in cazul in care indeplineste patru dintre aceste criterii. .

EXAMENELE DE LABORATOR
-In puseul evolutiv: VSH crescut, fibrinemie mare, leucocitoza, anenie, PRC pozitiva.
-Pozitivarea testului Waaler-Rose si a testului latex ( care pun in evidenta activitatea aglutinanta a factorului reumatoid; Alfa2
si gama globuline crescute;
-Lichidul articular cu multe limfocite sau polimorfonucleare, cu multa fibrina, enzime, ragocite.
EVOLUTIE -in pusee, cu acutizari si remisiuni, in functie de tratament, varsta de aparitie.
-din cauza tratamentului cu cortizonice si a evolutiei in pusee a bolii, doua sant complicatiile ce apar:
osteoporoza, coxartroza si gonartroza. De regula atunci cand apare limitare a mobilitatii articulatilor, cu deformare si durere
permanenta, cu tot riscul, pacienta trebuie protezata.

B) SPONDILITA ANKILOPOETICA: mai frecventa la barbatii tineri, foarte rara la femei.


Forme clinice: forma centrala: forma Bechterew; forma rizomelica: forma Pierre Marie Strumpell
EXAMEN CLINIC
-Debut insidios, cu rahialgii, predominent lombare, insotite uneori si de artralgii sacroiliace, talalgii.
-In perioada de stare: dureri de coloana si articulare cu caracter radicular. Coloana devine rigida prin contractura musculara.
Lordoza lombara se sterge, iar contractura initiala este inlocuita prin atrofie musculara.
-Reducerea capacitati respiratorii; Aparitia cifozei rigide, cu aplecarea inainte a capului si limitarea ariei vizuale.
-In 75% din cazuri sunt interesate articulatiile soldului si genunchii.
ASPECT CLINIC
-Lordoza lombara se sterge, iar contractura initiala este inlocuita prin atrofie muscular;
-Aparitia cifozei rigide, cu aplecarea inainte a capului si limitarea ariei vizuale.
-Primele semne apar in artriculatiile sacroiliace, sub aspect fals de largire a interliniei.
-Uneori apare un proces de condensare osoasa juxtaarticulara.
-In perioadele avansate, interlinia articulara dispare.
-In stadiul de stabilizare, articulatia este complet ankilozata.
-In coloana vertebrala apare un proces de osteoporoza si turtire a discurilor.
-Elementele caracteristice sunt sindesmofitele, care leaga corpii vertebrali la nivelul T10 L3.
-In perioada de stare apare fuziunea osoasa intersomatica care impreuna cu sindesmo-fitele, realizeaza aspectul
caracteristic de coloana de bambus.
-In evolutie, se osifica si ligamentele interspinoase si supraspinoase iar impreuna cu leziunile articulatiilor interapofizare, dau
aspect de sina de tren..
Examenul RMN arata toate leziunile descrise radiografic dar cu mai mare precizie:
-sindesmofitele
-turtirea discurilor
-osificarea ligamentelor interosoase si supraspinoase
LABORATOR In perioada evolutiva: VSH, fibrinemie, leucocitoza., H.L.A B27 (antigenul de histocompatibilitate)
TRATAMENT *MEDICAL SI FIZIOCHINETOTERAPEUTIC, la fel ca in oricare boli reumatismale;
*ORTOPEDIC:repaus pe pat tare, fara perne sub cap si cu un sul moale sub regiunea lombara pentru
mentinerea lordozei; corset ghipsat de corectie cand apare cifoza purtat pana la stergerea ei, urmat apoi de corsete
ortopedice de mentinere de tip Boston sau Cheneau.;
*CHIRURGICAL: artroplastii cu proteze totale pentru coxartroze; osteotomii de corectie a coloanei urmata de
sustinerea corectiei prin corsete.
ARTRITA REUMATOIDA JUVENILA : 11,2% din totalul afectiunilor reumatoide;
ETIOLOGIE: mecanism necunoscut;
PATOLOGIE: inflamatia cronica sinoviala infiltrat limfocitar; interleuchina 6; factor de necroza tisulara TNF.
Ambele citochine duc la formarea unui pannus distructiv sinovial care initial duce la formarea unei sinoviale hipertrofice si
edematoase, urmata de invadarea cartilajului articular si a osului adiacent subcondral.
CRITERII DE DIAGNOSTIC
-VARSTA MAI MICA DE 16 ANI; PRINDEREA UNEI SAU MAI MULTE ARTICULATII;
-DURATA BOLII MAI MARE DE 6 LUNI; DEBUT SISTEMIC CARACTERIZAT PRIN FEBRA SI ERUPTII CUTANATE;
-EXCLUDEREA DIN ALTA FORMA DE ARTRITA; O SIMPTOMATOLOGIE CU DURATA MAI MICA DE 6 SAPTAMANI SE CONSIDERA ARTRITA
IDIOPATICA A COPILARIEI.
ASPECT CLINIC *DEBUTUL ARJ:
- SINDROM FEBRIL MAI MARE DE 2 SAPT. CU CRESTERI DE TEMPERATURA DUPA AMIAZA SI SEARA;
- ERUPTII CUTANATE PE TRUNCHI SAU EXTREMITATI PROXIMALE ALE MEMBRELOR; PRINDEREA UNEIA SAU MAI MULTOR ARTICULATII;
HEPATOSPLENOMEGALIE; LIMFADENOPATIE GENERALIZATA

Genunchiul este marit de volum, cu semne inflamatorii prezente, in flexie, acoperit de tegumente rosii lucioase,
dureros la mobilizare si palpare.Mainile sunt deformate, cu falange subluxate, in pozitii vicioase din cauza panusului articular
care mareste articulatia si cauta pozitii de relazare antalgice..

Curs 11

ORTOPEDIE

INFECTIILE

DR. UNGURIANU SORIN

OSTEOARTICULARE

Agentul microbian ajuns la nivelul osului sau intr-o cavitate articulara poate determina un process inflamator =
reactie a tesutului conjuctiv situat fie in maduva osoasa si canalele Havers (medulohaversita), fie la nivelul sinovialei
(sinovita).
Reactia specifica osoasa are drept expresie rarefactia, necroza si proliferarea
1.Rarefactia osoasa este explicata de hiperemia inflamatorie; are ca suport stimularea osteoclastelor care, printr-un intens
proces de resorbtie, determina osteoporoza localizata.
2.Necroza osoasa- apare atunci cand osteocitele isi inceteaza activitatea si dispar; moartea osteocitelor se intampla atunci
cand nutritia lor nu mai este asigurata;osul necrozat se numeste sechestru si sechestrarea este modalitatea de reactie a
osului cortical.
3.Proliferarea osoasa (reactia periostala) face parte din procesul de reparatie a osului infectat; apare tardiv si indica o
modalitate de reactie a organismului avand drept scop restabilirea rezistentei unei piese scheletice slabite ca urmare a
procesului inflamator.
Reactia specifica articulara:
-prezenta bacteriilor la nivelul sinovialei determina, prin modificarile calitatilor lichidului sinovial, schimbarea defavorabila a
constantelor mediului intern articular;
-lichidul sinovial are o functie macanica (lubrefierea articulara) dar si una metabolic;
-procesul inflamator intraarticular (sinovita) interfereaza cu secretia lichidului sinovial si conduce la modificarea calitatilor
acestuia = scaderea oxigenului si glucozei, acumularea catabolitilor .

OSTEITA

ACUTA este o complicatie a fracturilor deschise sau interventiilor chirurgicale germenii ajung la os direct prin
contaminarea plagii .
ETIOLOGIE:infectia secundara a hematomului printr-o bacteriemie (la purtatorii unor focare de infectii) .
PATOLOGIC:au loc aceleasi modificari ca si in osteomielita acuta, cu aparitia abcesului osteomielitic, cu diferenta ca abcesul
apare la nivelul plagii si nu subperiostal si ca sediul abcesului este variabil, spre deosebire de cel din osteomielita acuta in
care acesta se localizeaza metafizar
CLINIC:in forma acuta bolnavul prezinta febra (38,5 39 grade C); durerea este localizata la nivelul unei plagi, care este
tumefiata si lucioasa ; concomitent apare roseata, caldura locala si bombarea plagii care sugereaza o infectie a acesteia; in
forma subacuta simptomele sunt mai sterse si confuzia se face de regula cu existenta unui simplu hematom local.
PARACLINIC:recoltarea secretiei pentru examen bacteriologic este obligatorie ; radiografia este negativa in primele 10 zile ;
examenele de laborator arata hiperleucocitoza cu polimorfonucleare si cresterea V.S.H. in prezenta unei febre in platou
(38 38,5 gr.C) care apare dupa 7-8 zile, insotita de dureri si tumefiere, singura modalitate de a demonstra ca hematomul
nu este locuit ramane punctia; produsele recoltate vor fi trimise pentru examen bacteriologic
TRATAMENT Profilactic: antibioterapia sistematica de scurta durata, inceputa preoperator in unele interventii chirurgicale
.
Curativ: Antibioterapie conform antibiogramei, imobilizarea focarului (fixator extern)
tratament chirurgical:drenajul abcesului printr-o debridare secundara sau tertiara a fracturilor deschise sau printr-o reluare
precoce a interventiilor chirurgicale in fracturile operate (nu mai tarziu de ziua a 10-a)
OSTEITA CRONICA posttraumatice sunt infectiile osoase care evolueaza la nivelul unui focar de fractura consolidat.
apar ca urmare a unui tratament de principiu cu antibiotice care a mascat o osteita acuta sau subacuta si sunt favorizate de
prezenta unui corp strain (materialul de osteosinteza).
CLINIC:boala evolueaza in pusee; din interogatoriu aflam ca bolnavul a suferit o fractura deschisa sau ca a fost operat in
urma cu 6 luni 2 ani ; subiectiv prezinta dureri in dreptul fostei fracturi; la examenul local se constata uneori si o zona rosie,
dureroasa (mai rar chiar un abces localizat pe linia de incizie) ; punctia evidentiaza prezenta unei secretii care va fi
examinata bacteriologic ; cand abcesul fistulizeaza spontan, simptomele se amelioreaza sau chiar dispar .
Bolnavul examinat la rece (intre puseele de acutizare) prezinta: segmentul de membru interesat cu multiple cicatrici
operatorii sau orificii fistuloase prin care se scurge uneori o secretie; explorarea cu stiletul butonat a acestor orificii ofera
senzatiile cunoscute de zahar muiat sau de zgomot dur, sec; atrofii, redori articulare, leziuni vasculo-nervoase.
PARACLINIC: V.S.H. accelerat peste 50 mm/h, hiperleucocitoza cu polinucleoza, intre pusee constantele biologice se
normalizeaza , radiografia arata un calus mai voluminous (hiperostotic) iar in interiorul acestuia geode, sechestre si liza in
jurul materialului de osteosinteza , fistulografia preoperatorie vizualizeaza traiectul fistulosprelevarea secretiei din abcesul
punctionat sau dintr-o fistula, urmata de identificarea germenului si antibiograma, este un examen de rutina, germenii
frecvent implicati sunt: stafilococ, piocianic, proteus sau asociatii.
TRATAMENT:corectarea constantelor biologice modificate (anemie, hipoproteinemie); Antibioterapie conform antibiogramei;
imobilizare ; tratament chirurgical: excizie, dezinfectie, drenaj, plombaj, reconstructie ;se adauga ablatia materialului de
osteosinteza.
In cazul unor artroplastii de sold la care postoperator persista durerea la incarcare, la mers si care in repaus si
antibiotice, diminua, cu sau fara febra, subfebrilitate, fara semne externe locale de infectie, probabil exista o infectie latenta,
cronica.
Paraclinic: leucocitoza, VSH crescut, PRC pozitiva.
Indicatia operatorie: extragerea protezei, necrectomie, aplicarea unui spencer de ciment cu antibiotic sau coabtatie si
tratament a la long conform antibiogramei. Reinterventia de artroplastie se va face la minim 6 luni de la normalizarea
constantelor: VSH, PRC, formula leucocitara.

ARTRITA SEPTICA este o afectiune inflamatorie aparuta in urma patrunderii si dezvoltarii germenilor patogeni intr-o
cavitate articulara ; etiologie uzuala: stafilococul, streptococul si pneumococul, uneori gonococul sau asociatii microbiene
CAI DE INOCULARE -infectie hematogena in cursul unei bacteremii tranzitorii cu punct de plecare uneori discret (faringele);
-propagare din vecinatate, cum ar fi in cazul migrarii unui abces osteomielitic;
-inoculare traumatica printr-o plaga articulara, ca urmare a unui abord chirurgical sau unei injectii
.
intraarticulare (adeseori cu derivate din cortizon) .
PATOLOGIC: -artrita incepe printr-o sinovida acuta; in acest stadiu fenomenele inflamatorii raman cantonate la cavitatea
articulara ;in lipsa tratamentului, infectia depaseste sinoviala si ajunge la capsula (flegmonul capsular Payr);
-al treilea stadiu anatomopatologic, osteoartrita acuta apare atunci cand infectia a evoluat, cartilajul a fost ulcerat si se
dezvolta in os focare osteitice; extremitatile articulare erodate si resorbite, isi pierd treptat congruenta si se pot luxa (luxatii)
- al treilea stadiu anatomopatologic, osteoartrita acuta apare atunci cand infectia a evoluat, cartilajul a fost ulcerat si se
.
dezvolta in os focare osteitice.
CLINIC: semne generale de infectie; impotenta functionala la nivelul articulatiei; in stadiul de sinovita: dureri pe interliniul
articular, reactie articulara (cu bombarea fundurilor de sac, caldura locala), dureri la mobilizare, articulatia se afla intr-o
pozitie antalgica ; in stadiul flegmonului capsular, roseate, limfangita si adenopatie completeaza tabloul; tardiv: articulatie cu
mobilitate redusa (anchiloza fibroasa la adult si osoasa la copil) sau articulatie deformata ca urmare a vindecarii osteoartritei
cu sechele .
RADIOLOGIC: radiografia initial negative; in stadiul de sinovita = largirea spatiului articular (semn indirect); in stadiul de
flegmon capsular = disparitia spatiilor clare periarticulare ; semen radiografice tardive = osteoporoza extremitatilor osoase,
pensarea interliniului si in final distrugerile epifizare sau luxatia spontana .
PARACLINIC: sindrom inflamator (leucocitoza cu cresterea polimorfonuclearelor, cresterea V.S.H.); punctia articulara arata
prezenta puroiului; in lichidul de aspiratie germenii vor fi identificati iar sensibilitatea lor testul prin antibiograma .
TRATAMENT: trebuie aplicat de urgent; scop: evitarea necrozei condrocitare; tratamentul general consta in antibioterapie
conform antibiogramei; pana la rezultatul examenului bacteriologic tratamentul general se incepe folosind combinatie de
antibiotice cu spectru larg ;
-tratamentul local consta in imobilizarea articulatiei interesate cu o atela gipsata sau folosind (la genunchi si sold) extensia
continua;
-tratamentul chirurgical consta in: punctia aspiratie, lavajul si debridarea artroscopic, artrotomia simpla, dupa normalizarea
curbei termice, cu disparitia secretiei purulente si regresarea semnelor locale se vor incepe si miscarile articulare pentru a
recupera functia articulara; sprijinul va fi in principiu amanat, iar reluarea sprijinului se va face in functie de stadiul in care a
fost surprinsa si tratata .
Alte posibilitati terapeutice: - evolutia prelungita (sinovita tarzie) face uneori necesara sinovectomia, urmata de extensie
transscheletica la planul patului 4 sapt. Cu unceperea recuperarii musculare imediat iar a flexiei extensiei la 2 sapt pe
extensie;
- infectiile grave amenintand cu complicatii (septicemie si deces) fac obiectul tratamentului chirurgical de necesitate,
printr-o rezectie de drenaj si montarea de instilatie-aspiratie;
- rezectia-artrodeza este destinata anchilozelor dureroase.
OSTEOMIELITA ACUTA ETIOLOGIE- microbii ajung la os avand un punct de plecare, o poarta de intrare; aceasta
poate fi aparenta intr-un caz din trei (foliculita, furuncul, panaritiu) dar de multe ori poarta de intrare este inaparenta (infectii
nazale sau faringiene) ;
-stafilococul auriu este agentul patogen in 90% din cazuri; alti stafilococi sau alti germeni pot fi mai rar implicati ca
agenti etiologici;
-boala se intalneste la orice varsta dar are maximum de frecventa in perioadele de crestere intense; aceste perioade
sunt la sugarul mic (de 1-2 saptamani avand ca poarta de intrare plaga ombilicala), la prescolar (de 5-6 ani), scolar (de 8-12
ani) si pana la varsta de 16 ani;
-preponderenta masculina este constatata (mai frecventa de 2-4 ori la baieti);
-dpdv al localizarii pe os boala afecteaza metafizele iar in ceea ce priveste sediul pe schelet este predilecta atingerea
metafizelor fertile in asa fel incat 75% din cazuri isi fac debutul aproape de genunchi si numai 12% din cazuri departe de
cot (pumn si umar) .
FACTORI PREDISPOZANTI
-scaderea rezistentei organismului prin oboseala, frig, nutritie deficitara (avitaminoza C) ;
-traumatismul se intalneste la 1/3 din cazuri in istoricul bolii (prin ocluzia vasculara sau hematomul posttraumatic);
-caracteristicile circulatiei metafizare la copil: vascularizatia acestei zone este asigurata prin arterele metafizare, ramuri
ale arterelor nutritive, arterele metafizare fac o bucla la nivelul cartilajului de crestere pentru a se capilariza sinusoidal; intre
capilare nu exista anastomoze; sinusoidele venoase dreneaza in venele medulare, fluxul circulator metafizar este bogat dar
incetinit, scurgerea nu se face lin ci turbulent, in aceasta zona s-a constatat ca reactia fagocitara este mult diminuata.
FIZIOPATOLOGIE SI ANATOMIE PATOLOGICA
-de la diverse focare infectioase (aparente sau inaparente) germenii trec in sange = bacteremie tranzitorie (latenta clinic) ;
-unii germeni ajung prin artera nutritive in vasele metafizare ale bulbului osos inflamatii trecatoare (traduse clinic prin asa
numitele dureri de crestere ;
-alteori se dezvolta inflamatia specifica osteomielitei acute;
Fazele dezvoltarii infectiei osoase acute: inflamatie, supuratie, necroza.
Inflamatia: -este reactia banala la insamantarea microbiana ;faza inflamatorie evolueaza in primele 2 zile ;;
-se caracterizeaza prin vasodilatatie si exudatie ; exudatia determina o crestere a presiunii intraosoase deoarece
.
tesutul osos este rigid, lipsit de elasticitate ;
-cresterea de presiune explica aparitia unor dureri intense si oprirea circulatiei sanguine atat prin compresiune cat
.
si prin tromboza;
-intreruperea circulatiei principale se soldeaza cu ischemia partiala a tesutului osos; osul va fi irigat datorita
.
.
surselor vasculare secundare (vasele periostale);

-edemul intraosos progreseaza spre cavitatea medulara si in lungul canalelor Volkmann, spre suprafata osului ;
-momentul crucial este dezlipirea periostului, care echivaleaza cu compromiterea totala a vascularizatiei osoase
.
;germenii pot trece in aceasta faza, in circulatia generala (hemocultura pozitiva).
Supuratia este cea de-a doua faza a infectiei osoase : -la agresiunea microbiana organismul isi organizeaza o bariera de
.
aparare formata din: trombozarea circulatiei, decolarea si ingrosarea periostala;
-aceasta bariera deosebit de fragila este in masura sa nu mai permita microbilor sa treaca din focar in circulatia
.
generala (hemocultura negativa) dar nici a antibioticelor sa ajunga in focar;
-in centrul acestei zone apar la inceput microabcese care progreseaza spre canalul medular dar si spre suprafata
.
osului (abcesul subperiostal);
-abcesul periostal este una din cele mai constante si caracteristice leziuni ale osteomielitei acute;
-evoluand spontan, abcesul perforand periostul ingrosat, va invada partile moi si se va deschide la exterior
.
traversand pielea (fistulizare spontana) ; o alta posibilitate de evolutie este migrarea spre articulatie
Necroza reprezinta faza finala de evolutie in absenta tratamentului
DIAGNOSTIC IN FAZA DE DEBUT -febra (39-40 gradeC) cu facies vultuos, transpiratii, tahipnee, tahicardie ;
-semnele locale pot lipsi; in absenta semnelor locale intr-un sindrom febril fara cauza evidenta va trebui sa fie luata in
discutie si poarta de intrare osoasa;
-subiectiv copilul acuza durere locala spontana deasupra genunchiului si impotenta functionala a articulatiei (refuza sa
mearga sau merge schiopatat) ;
-inspectia deceleaza pozitia antalgica a articulatiei genunchiului explicata de durere care determina contractura reflexa a
muschilor periarticulari;
-palparea este momentul principal al examenului local deoarece cu aceasta ocazie se stabileste topografia durerii provocate.
-palparea se executa cu un singur deget, cu blandete si se identifica o durere circumferentiala deasupra interliniului articular;
-durerea se asociaza cu trei semen negative: genunchiul este indemn deoarece palparea interliniului este nedureroasa iar
mobilizarea articulatiei posibila, nu exista limfangita, nu exista adenopatie inghinala.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL, in faza de debut: -reumatismul articular acut in care durerea are sediul pe interliniul articular);
-artrita acuta (durerea are sediul pe interliniu si punctia este pozitiva);
-limfangita si flegmonul partilor moi (situate pe o fata a articulatiei, cu adenopatie satelita);
-fractura fara deplasare (lipsa traumatismului, radiografie normala).
EXPLORARI PARACLINICE in faza de debut: -semne inflamatorii nespecifice: leucocitoza cu polimorfonucleare, V.S.H.
marit, hemo- sau urocultura pozitiva; radiografia este normala in aceasta etapa
-scintigrafia cu technetium va evidential cresterea fixarii in regiunea metafizara (semn patognomonic in osteomielita); CT si
RMN pot preciza diagnosticul .
DIAGNOSTIC IN FAZA DE STARE: -dupa doua zile de la debut, diagnosticul devine facil,persistenta semnelor generale ;
-completarea semnelor locale, cu date precise (inrosirea pielii la inceput, aparitia circulatiei colaterale, impastare profunda);
-aparitia abcesului subperiostic (roseata, caldura, durere, fluctuenta, punctie pozitiva) .
EVOLUTIE, COMPLICATII Evolutia OMA in lipsa tratamentului poate urma mai multe cai:
1. Spre interesarea articulatiei (artrita); depinde de varsta de debut a OMA:
- Osteomielita acuta la nou nascut si sugar (primele 2 saptamani de viata) ;
- Osteomielita copilului (dupa varsta de 2 ani) - Osteomielita adultului
2. Spre necroza osoasa (sechestrare)
3. Spre reparatia leziunilor prin reconstructie (reactia periostala)
1. Osteomielita acuta la nou nascut si sugar (primele 2 saptamani de viata): -evolutia se face cu interesarea articulara;
-explicatia consta in faptul ca la aceasta varsta exista numai o macheta a viitorului cartilaj de crestere si din acest motiv
circulatia osoasa, epifizara si metafizara, este comuna ;
-localizarea metafizara inseamna si prinderea epifizei (situata intraarticular) si in acest fel orice osteomielita va fi insotita si
de artrita ;
-la aceasta varsta este posibilitatea unei sechestrari masive deoarece periostul este foarte gros si usor decolabil de catre
abcesul subperiostal ;
-decolare vasta poate conduce la privarea vasculara a unei intregi diafize ;
-aparuta la aceasta varsta osteomielita acuta poate distruge extremitatile articulare, se soldeaza cu tulburari de crestere si
deformari .
Osteomielita copilului (dupa varsta de 2 ani) :
-articulatia reactioneaza numai printr-o exudatie seroasa;
-osteomielita acuta se poate complica cu o artrita acuta ca urmare a propagarii abcesului subperiostal (lateral sau prin
perforarea cartilajului) sau prin invadare metastatica a sinovialei ;
-artrita face parte din evolutia normala a osteomielitei la toate articulatiile unde cartilajul de crestere se afla intraarticular
Osteomielita adultului: cartilajul de crestere a disparut si circulatia osoasa metafizara si epifizara comunica ; ar trebui sa
evolueze de regula cu artrita dar aceasta evolutie este rara ; periost aderent, decolarile periostice lipsesc si sechestrarile
sunt minime .
2.necroza osoasa (sechestrare) :motivele aparitiei necrozei constau in intreruperea vascularizatiei; la periferia osului privat
de vascularizatie organismul separa osul mort de cel viu printr-un sant de delimitare; astfel apare sechestrul.
3.reparatia leziunilor prin reconstructie (reactia periostala) : la nivelul focarului de infectie osoasa exista un proces de
osteoliza care se traduce prin rarefiere osoasa; dupa 10 zile incep procesele reparatorii: sub periostul decolat apar la inceput
mici insule osoase care se unesc sub forma unor lame concentrice de-a lungul diafizei; aceste lame se ingroasa si se
transforma in teci osoase diafizare (21-30 zile) care se condenseaza cu timpul = manson ce inconjura osul mortificat.
TRATAMENT: trebuie inceput in urgenta inclusiv cand diagnosticul este numai banuit; tratamentul difera in functie de
momentul diagnosticului.
TRATAMENT OMA diagnosticata in primele 48 ore -calmarea durerilor (analgezice repetate) ;
-sustinere a starii generale (deshidratarea se corecteaza prin perfuzarea i.v. de masa lichidiana) ;

-tratamentul cu antibiotice: se incepe cu flucloxacilin si acidul fusidic urmand a fi ulterior inlocuiti conform antibiogramei (din
hemocultura sau punctie) ;
- la copilul sub 4 ani (la care haemophilus este intalnit cu o incidenta crescuta) sau acolo unde culturile au identificat bacilli
Gram negativi, este bine sa incepem tratamentul cu cefalosporine din generatia a treia ;
- antibioticele se administreaza la inceput pe cale intravenoasa (primele 3-4 zile) pentru a fi continuate intramuscular sau oral
(in urmatoarele 3-6 saptamani);
- tratamentul continua pana la normalizarea VSH;
-imobilizare gipsata cat mai rapida; in cazul localizarii infectiei la metafiza femurala inferioara aparat gipsat va fi pelvipedios ;
-Edemul intraosos a difuzat subperiostal incepand decolarea periostului;
-la tratamentul mentionat anterior se adauga cel chirurgical: incizia pungii de decolare subperiostala, foraje corticale cu
scopul de a drena edemul intraosos metafizar si medular , introducerea unui drenaj instilator - aspirator .
OMA diagnosticata la 4-5 zile de la debutul bolii
Abcesului subperiostal este constituit la tratamentul conservator mentionat anterior (antibiotice si aparat gipsat) se adauga
rapid si un act chirurgical: incizia si drenarea abcesului subperiostal.
Laurence: Antibiotice intr-un sfert de ora, ghips in doua ore

OSTEOMIELITA

CRONICA SECHELA RA

OSTEOMIELITEI

ACUTE

ETIOLOGIE: lipsa de tratament in faza acuta, tratament insufficient sau tardiv.


CLINIC:bolnavul mentioneaza osteomielita acuta in antecedente ; semnele inflamatorii locale reapar (abces sau
redeschiderea unei fistule); semnele generale sunt minime sau absente ; segmentul de membru afectat este atrofiat; prin
orificiile fistulelor se elimina secretie purulenta si mici fragmente de os; explorarea fistulelor cu stiletul butonat ofera senzatia
de zahar muiat .
PARACLINIC: V.S.H. accelerat si o antibiograma pozitiva (germenul izolat nu este obligatoriu responsabil si de infectia
osoasa); radiografia arata semen de reconstructie si distructie osoasa; caracteristica este hiperostoza periferica care
ingroasa si deformeaza osul; pe acest fond apar zone transparente (geode) si zone opace (sechestre).
EVOLUTIE:puseele acute se pot vindeca aparent dupa evacuarea abcesului (rar) .
Complicatii: fractura spontana sau cancerizarea traiectelor fistuloase .
Tratament= general :corectarea unor deficiente (anemie, hipoproteinemie) si stimularea rezistentei antiinfectioase a
.
.
organismului (vit C 500, gama-globuline, polidin, autovaccin).
= antibiotice si imobilizare -antibioterapie conform antibiogramei ;
-! microorganismele din geode sau sechestre sunt la adapost de antibiotice = nu trebuie sa asteptam prea mult de la acest
.
trat ; -Imobilizare se realizeaza cu ajutorul unei atele gipsate; -favorizeaza vindecarea.
= chirurgical: dupa cel putin 10 zile de tratament conservator ; timpii operatori sunt: excizie a leziunilor, dezinfectie
.
si drenaj, umplerea cavitatii restante, protejarea osului fragilizat
OSTEOMIELITA CRONICA DE LA INCEPUT Forme clinice de infectie osoasa rare sau exceptionale.
Caractere comune:episodul acut lipseste sau a trecut neobservat; nu exista fistule si nici supuratie evidenta ; durerea este
simptomul principal.
TIPURI DE OMC
1.OSTEOMIELITA HIPEROSTOZANTA SI NECROZANTA (Trelat)
Clinic: durerea este pe primul plan, initial profunda si calmata de repaus; ulterior devine foarte intense (osteita nevralgica
Examenul local: ingrosare diafizara dura, neregulata, voluminoasa care sugereaza existenta unei tumori (osteita
pseudotumorala Demoulin) . Examenul radiografic: asemanator cu cel din osteomielita cronica .
Biopsia tumorii (banuita a fi un osteosarcom periferic dupa aspectul radiografic) lamureste diagnosticul atunci cand
descopera de visu puroi sau cand culturile din biopsie sunt positive (stafilococ) .
Tratamentul este identic cu cel din osteomielita cronica.; radiografia arata semen de reconstructie si distructie osoasa;
caracteristica este hiperostoza periferica care ingroasa si deformeaza osul; pe acest fond apar zone transparente (geode) si
zone opace (sechestre).
2.ABCESUL BRODIE (abcesul central osos cronic)
Clinic: debut prin durere locala intermitenta, cu exacerbari nocturne; cu timpul devine continua.
Examenul local: este necaracteristic; uneori durere la presiune in dreptul lezi, eventual reactie lichidiana in articulatia vecina.
CLASIFICARE * tip I: metafizara. tip IA central.
tip IB o eroziune excentrica metafizara
*tip II diafizara. tipul IIa: este o reacie cortical i periostal.
tipul IIb: abces medular n diafiza fr distrugeri corticale, dar cu reacie periostal.
*Tip III : epifizara. tip IIIa: OM epifizelor.
tip IIIb: o leziune epifizara si metrafizara;
*Tip IVa: corp vertebral. Tip IVb: oasele plate bazin. Tip IVc: implic oase mici.
Examenul radiografic: cavitate in centrul osului (geoda centroosoasa), metafizara, circulara sau ovalara inconjurata de o
zona de condensare; inconstant reactie periostala.
Tomografie computerizat o leziune sclerotica a osului iliac drept (in stanga),in dreapta, o leziu rotunda scleroasa a sacrului.
RMN: Aceste imagini prezint o leziune hypodensa central ( lichid), inconjurata de o zona mai ingrosata (scleroza), care se
extinde prin cartilajul de cretere n epifiza.
Diagnostic diferential: osteita tuberculoasa, encondromul, sarcomul osteolitic.
Biopsia stabileste diagnosticul de certitudine; trepanatia corticalei metafizare va conduce intr-o cavitate ce contine o secretie
lichidiana sau chiar purulenta.
Tratament: chiuretarea cavitatii si umplerea ei cu un pedicul muscular.
3.OSTEOPERIOSTITA ALBUMINOASA (Ollier si Poncet) -se caracterizeaza prin aparitia unei colectii lichidiene care
evolueaza torpid ,colectia are un volum apreciabil si sugereaza un abces rece .
Examenul radiografic: discreta reactie periostala sau un mic sechestru
Punctia-biopsie negativa datorita vascozitatii colectiei si a falselor membrane
Tratament: excizia pungii
Intraoperator: colectia contine un lichid incolor, vascos, de consistenta albusului de ou; dupa extirparea pungii se procedeaza
la sechestrectomie.

TUBERCULOZA OSTEOARTICULARA(TOA) = ansamblul manif patologice consecutive localizarii bacilului Koch


(BK) la nivelul aparatului locomotor sunt desemnate cu termenul de tuberculoza osteoarticulara (TOA)
FRECVENTA: in ultimii 30 ani TOA este o problema in tarile lumii a treia; recent, boala apare din nou si in tarile dezvoltate
din cauza imigrarii si aparitiei unor conditii de debilitare a organismului (alcoolism, sindrom imunodeficitar) .
Localizare . Corpi vertebrali ; Sold ; Genunchi; Cot; Glezna ; Pumn; Sacroiliaca ; Alte articulatii
VARSTA DE APARITIE:TOA este posibila la toate varstele; varfuri de aparitie in legatura cu varsta: primul intre 20-30 ani si
cel de-al doilea spre 60 ani .
CAUZE FAVORIZANTE:traumatismul; profesiile care aduc persoanele in contact cu animalele bolnave de tuberculoza
(muncitorii din abatoare, si laboratoare, veterinarii); corticoterapia care redesteapta, focalizarea sau introduce direct BK;
intoxicatia etilica; diabetul; toxicomania; imigrarea.
PATOGENIE: tuberculoza evolueaza in trei perioade, conform unei scheme descrise de Ranke
Perioada primara- BK este introdus in organism pe cale aeriana si se fixeaza la nivelul plamanului, unde determina din punct
de vedere anatomo-patologic complexul primar (CP); primoinfectia are loc la varsta de 2-3 ani ; de cele mai multe ori CP se
cicatrizeaza fara a avea manifestari clinice si se stinge pentru totdeauna ; rar (1-2%), aceasta primoinfectie tuberculoasa se
complica inca din aceasta perioada cu manifestari extrapulmonare (1% osteoarticulare)
Perioada secundara- colonizarea cu BK se poate produce endogen sau exogen
-punctul de plecare endogen se afla in structurile ganglionare ale CP care contine bacilli care au supravietuit; imbolnavirea
apare in urmatorii 2-3 ani care succed primoinfectiei
-localizarea osteoarticulara este specifica acestui stadiu in care se intalnesc 99% dintre infectii tuberculoase osteoarticulare
Perioada tertiara-la copil se poate suspiciona reactivarea focarelor primare sau secundare, pe cand la adult, atat pentru
plaman cat si pentru schelet, este vorba de o reinfectie exogena.
Cai de propagare la nivel osteoarticular
*diseminarile hematogene: au frecvent ca punct de plecare adenopatiile tuberculoase; de aici bacilii trec pe cale venoasa in
inima dreapta, ajung in plamani (stau marturie nodulii fibrozati si calcificati); de acolo in inima stanga, circulatia generala,
pentru a se raspandi la nivelul oaselor si articulatiilor.
*diseminari limfatice: punct de plecare ganglionii traheo-bronsici; prin alterari ale peretelui vasului sanguine intraganglionar
BK trece in sistemul venos
- ganglionii traheobronsici pot infecta pe cale limfatica alte grupuri ganglionare vecine constituind adenite ce ar putea
explica formele superficiale de tuberculoza vertebrala, in care leziunea osoasa provine ca urmare a acestor vecinatati cu
adenitele pre- si laterovertebrale;
*diseminarea prin propagare din aproape in aproape implica existenta unui focar preexistent (osteita juxtaarticulara, abces
rece migrator, adenopatie supurata) care prin evolutie afecteaza osul sau articulatia .
ANATOMIE PATOLOGICA Bacilul ajunge la nivelul sinovialei (sinovita) sau la nivel osos (medulohaversita)
FAZA DE DEBUT
Sinovita surprinsa si tratata in acest stadiu, se vindeca, bacilul se opreste la nivelul fundurilor de sac sinoviale ; sinoviala
se inflameaza, se ingroasa, devine rosie inchisa; in unele zone se acopera de puncte mici care conflueaza = o pata albgalbena de 2-3 mm.
Medulohaversita- bacilul se localizeaza metafizar sau epifizar, apare ca o reactie a celulelor reticulare ale maduvei , initial
medulita acuta are caractere commune oricarei inflamatii, ulterior apar elementele componente ale foliculului tuberculos
(cellule epitelioide, gigante, multinucleare, limfoide si reticul fibrilar), leziunea intrerupe fluxul vascular = sechestrarea unor
lamele osoase, procesul se insoteste de decalcifiere de vecinatate.
FAZA DE STARE
Localizarea sinoviala->sinoviala este total invadata si apar niste excrescente rosiatice, fongozitatile articulare, fiecare avand
la capat un folicul tuberculos pe cale de cazeificare
-sinovita se extinde cu timpul la nivelul intregului cartilaj, distruge structurile articulatiei (meniscuri, ligamente) si intereseaza
capsula ; capsula este destinsa si reprezinta o bariera naturala impotriva difuzarii BK ;in continuare apar fisuri capsulare =
abcesele reci artrifluente.
Localizarea juxtaarticulara: datorita distructiilor osoase se formeaza o caverna inconjurata de o zona neregulata de edem si
fibroza (osteita tuberculoasa) ; sechestre plutesc in cazeumul ce umple aceste cavitati; osteoporoza din jurul cavernelor
continua sa se extinda; leziunea invadeaza tesuturile moi si formeaza o colectie purulenta abcesul rece osifluent; acesta
se indeparteaza de locul prin care s-a exteriorizat; abcesul apare sub piele si se deschide spontan (fistulizeaza); secretia pe
care o evacueaza este galbena, cu nuante verzui sau cafenii (cazeum); distrugerea barierei cartilaginoase transforma osteita
in osteoartrita.
FAZA DE REPARATIE-foliculii tuberculosi evolueaza spre scleroza; netratata TOA evolueaza spre anchiloza fibroasa sau
osoasa (formele articulare) sau osteoscleroza (formele osoase).
DIAGNOSTIC IN PERIOADA DE DEBUT
-istoric: pacient cu o primoinfectie tuberculoasa sau contact TBC recent ;
-semne generale: alterarea starii generale, pierderea ponderala, inapetenta, oboseala, subfebrilitate si transpiratii nocturne ;
-semen locale care atrag atentia asupra unei singure articulatii;
-durere si impotenta functionala la nivelul articulatiei afectate: durere surda si intermitenta la inceput apoi creste in
intensitate, pentru a deveni intense si permanenta cu exacerbari nocturne (crize nocturne);
-impotenta functionala a articulatiei interesate este explicata de durere si contractura musculara = schiopatare (in localizarile
la membrul inferior), limitarea treptata a miscarii (la membrul superior si coloana) ;
-atitudinea spontan adoptata de articulatia bolnava (de ex.genunchiul se aseaza in usoara flexie)
-caracteristice sunt atrofia musculara, tumefierea articulatiei cu disparitia reliefurilor normale (semn valabil pt articu superficia
-palpare: puncte dureroase pe interliniul articular, ingrosarea sinovialei;
-cresterea temperaturii locale ;miscarile sunt limitate in toate directiile iar incercarea de mobilizare fortata cauzeaza dureri vii
si induce spasmul muscular de protectie; adenopatie satelita, rece si nedureroasa, (semn inconstant) .

Examene paraclinice
-date specifice de laborator: crestere V.S.H. peste 50 mm/h, anemie de tip inflamator si leucocitoza (limfocitoza mai ales);
-examenul radiographic in stadiile precoce arata osteoporoza difuza a elementelor osoase ce compun articulatia;
-fixarea radioizotopului este crescuta in regiunea articulatiei bolnave; intradermoreactia la tuberculina (IDR) are in special
valoare cand este negativa (diagnostic de excludere)
-evidenta directa a BK in lichidul articular; caracterele inflamatorii ale lichidului articular: aspect citrin, proteinele ce depasesc
25 g0/00, mucina care scade, glucoza sub 50mg%, 10000-20000 celule/mm3 ;
-biopsia sinoviala poate evidential foliculul tuberculos ; biopsia ganglionara are procentaje de pozitivitate intre 80-90%.
DIAGNOSTIC IN PERIOADA DE STARE
-semnele generale se mentin, semnele subiective se accentueaza;
-semnele obiective ale perioadei de stare: pozitii vicioase si abcese reci.
Pozitiile vicioase :articulatiile se situeaza in anumite atitudini (in flexie de obicei) datorita contracturii musculare antalgice ;
aceste atitudini sunt initial reductibile (sub anestezie, in timpul somnului); ulterior apar diformitati datorate unor distrugeri
epifizare partiale ;uneori apare luxatia spontana.
Abcesul rece -este o colectie purulenta cu punct de plecare osos sau articular ; evolueaza lent, are o reactie inflamatorie
modesta si tendinta la migrare ; clinic abcesele apar ca niste tumori bine delimitate, fluctuente, nedureroase, de marimi
variabile, piriforme sau rotunde; exista un triplu pericol: toxic, prin absorbtia produsilor de distructie, mecanic, prin
posibilitatea de a exercita compresiuni pe organe vitale.
RADIOGRAFIC micsorarea si apoi disparitia interliniului articular, leziuni distructive epifizare constand in eroziuni ale osului
subcondral, neregularitati epifizare pe ambele parti ale articulatiei (indicand originea sinoviala a procesului), geode epifizare
fara reactie periostala sau umbra abcesului rece in partile moi vecine.
Examene paraclinice -examenele de laborator se mentin modificate ;
-punctia abcesului recolteaza un puroi caracteristic (cazeum) in care bacilul Koch se poate evidentia in 60% din cazuri ;
-fistulografia arata forma, lungimea, directia si originea fistulei.
DIAGNOSTIC IN PERIOADA DE STABILIZARE
-semnele generale se amelioreaza si dispar ; semnele locale retrocedeaza (abcesele se usuca, fistulele se inched) ; in
functie de momentul inceperii trat raman sau nu atitudini vicioase ca sechele ale vindecarii si limitarii ale mobilitatii articulare
-examenul radiografic in aceasta perioada confirma vindecarea ; reapare desenul trabecular in zonele de osteoporoza; apare
un lizereu de condensare in jurul geodelor (chenarul de doliu Menard); interliniul articular este uneori normal, pe alocuri
disparut si inlocuit cu un tesut fibros (anchiloza fibroasa) sau total disparut iar intre extremitatile osoase exista travee osoase
FORME CLINICE
-la copil prezenta cartilajului de crestere si interesarea acestuia poate conduce la tulburari de osteogeneza
-la adult diagnosticul este totdeauna intarziat si boala se descopera in stadiul de evolutie; trat chirurgical scurteaza evol bolii;
-la batran TOA este mai greu de diagnosticat deoarece evolueaza torpid.
TRATAMENT MEDICAL -tuberculostatice majore: streptomicina, etambutolul, rifampicina si iziniazida;
-se adm in asociere tripla sau cvadrupla ptr primele 2-3 luni apoi se continua cu asociere tripla sau dubla 6-12 luni;
-tratament de intretinere: izoniazida pana la 18 luni ; -scheme de administrare: 2/7, 3/7, 7/7;
-tuberculostatice minore: acidul paraaminosalicilic (PAS), etionamida si pirazinamida.
Tratamentul adjuvant -repaus la pat 3-6 luni (3 luni leziuni ale MS+bazin; - 6 luni- leziuni ale MI+CV);
-cura climatica (sanatoriala) este benefica pe o durata maxima de 6 luni;
-cura dietetica are la baza o alimentatie hiperproteica si hipervitaminizanta .
Tratamentul ortopedic indicatii ale imobilizarii:
- formele hiperalgice (pentru o perioada de 3-6 saptamani)
- cazurile cu tuberculoza osteoarticulara a membrelor inferioare cu distructii importante
Tratamentul chirurgical Indicat in: scop diagnostic, cand biopsia sinoviala sau ganglionara stabileste un diagnostic de
certitudine; drenajul unui abces rece, cand acesta nu dispare dupa 3 luni de tratament medicamentos sau cand prin sediul
sau volumul sau se poate complica cu o leziune viscerala; abordarea directa a focarului tuberculos, cu scopul de a realiza
ablatia leziunilor tuberculoase
Posibilitati: sinovectomie ;exereza a unui focar osos extraarticular (chiuretaj si plombaj); tratamentul sechelelor; osteotomie
pentru corectarea axelor membrelor; mobilizarea articulatiilor anchilozante prin operatii de tipul artroplastiei; operatii de
stabilizare cu ajutorul rezectiei-artrodeza.

TUBERCULOZA VERTEBRALA (Morbul lui Pott, spondilita tuberculoasa)


-coloana este sediul cel mai comun al TOA ;
-exista in lume peste 2 milioane de oameni suferind de aceasta boala.
ANATOMIE PATOLOGICA -infectia apare initial in corpul vertebral, spre marginea anterioara a acestuia si in apropierea
discului ; discul este interesat inca din stadiile precoce ;
-in timp, leziunile discale devin totale iar boala evolueaza si in corpii vertebrali adiacenti discului;leziunile sunt mai pregnante
la partea anterioara;
-sub influenta greutatii dar si a contracturii musculare, zona bolnava sfarseste prin a ceda la apasare si se turteste; rezulta o
diformitate a coloanei numita cifoza (gibozitate) ;
-obisnuit, este distrus total un disc si partial corpurile vertebrelor vecine ;
-boala poate ramane cantonata intr-un singur disc sau cuprinde mai multe etaje vertebrale;
-localizarea vertebrala a TOA poate avea repercursiuni asupra canalului rahidian prin migrarea intrarahidiana a unui abces
rece, prin compresiunea maduvei de catre o creasta osoasa si, mai rar, prin interesarea arterei nutritive .
DIAGNOSTIC IN FAZA DE DEBUT -boala intereseaza adultul tanar; semne generale de impregnatie bacilara;
-durere si impotenta functionala: durerile pornesc de pe linia mediana posterioara, iradiaza bilateral si simetric in centura si
sunt exaggerate de tuse si effort; impotenta functionala apare la inceput in ortostatism si la mers; mersul este rigid, cu pasi
mici, pentru a evita durerea.
-examen obiectiv: contractura musculara, limitarea tuturor miscarilor unui segment rahidian si durerea provocata la
presiunea pe spinoasa vertebrei interesate;
- examenul clinic al coloanei vertebrale evidentiaza redoare, scolioza antalgica (semnul haturilor present),durere la presiune
pe una sau mai multe apofize spinoase.;
-de remarcat semnul lui Alexander present in toate TBC: pacientul care sta jos se ridica in picioare numai cu sprijinul mainii
deasupra genunchiului.
Examenul radiografic ramane negativ pana la 3 luni de la debut; primul semn care apare este osteoporoza locala de insotire
sau osteoporoza a doua vertebre adiacente unui spatiu discal pensat (diminuarea inaltimii discului); pensarea este totdeauna
mai marcata la partea anterioara.
-punctia-biopsie (disc, corp vertebral) poate obtine materialul necesar pentru examenul histologic si bacteriologic; diminuarea
inaltimii discului; pensarea este totdeauna mai marcata la partea anterioara.
DIAGNOSTIC IN FAZA DE STARE -semnele generale se mentin, semnele subiective cresc in intensitate. ;
-apar gibozitatile si abcesele reci.;
-gibozitatea dorsala apare la inspectie ca o cifoza angulara, medie posterioara cu raza mica de curbura; cifoza este
rezultatul tasarii anterior una sau doua vertebre impreuna cu discul dintre ele; palparea unidigitala a spinoaselor, de jos in
sus, evidentiaza spinoasa uneia din vertebre proemina si degetul o agata. ;
-gibozitatea lombara se traduce prin stergerea lordozei;
-in regiunea cervicala apare gatul intepenit
-abcesele reci migreaza departe de origine si apar la locurile de electie;
-paraplegia este cea mai frecventa complicatie a tuberculozei vertebrale, perioada de stare ;
-CT si RMN precizeaza extensia, sediul atingerilor pe vertebra, unghiul cifozar, interesarea tesuturilor moi (inclusive abcesul,
discul), compresiunea maduvei;
-examenul radiografic arata discutii osoase, deformarea cuneiforma a vertebrei (vertebrelor) iar in tesuturile moi paraspinale
umbra abcesului rece;
-semn patognomonic: abcesul pottic sau abcesul rece. Pe Rx. abcesul rece apare sub forms unei opacitati uni sau
bilaterale, ce bombeaza mai mult sau mai putin lateral, de tonalitate omogena si cu limite nete, depasind apofizele
transverse, cu imagine fuziforma. Abcesul rece de la nivelul coloanei toracale superioare se dirijeaza prin drenaj catre
furculita sternala si foseta supraclaviculara. Abcesele din zona coloanei toracale medii nu migraza la distanta din cauza
ligamentelor paravertebrale si stagneaza in spatial costoverttebral posterior, sau intercostal, putand eroda coastele. Cele din
regiunea toracolombara coboara pe teaca psoasilor in fosa lombara.
DIAGNOSTIC IN FAZA DE REPARATIE
-semnele generale, subiective si obiective au disparut ; persista cifoza si, eventual, sechelele neurologice ; radiografia arata
ca vindecarea s-a produs printr-o sudura a corpilor vertebrali interesati cu pretul unei cifoze.

-CIFOZA DIN MORBUL POTT ESTE O CIFOZA UNGHIULARA


TRATAMENT
Tratamentul medical singur reuseste sa opreasca evolutia bolii dar fuziunea vertebrala nu se obtine de regula in acest
caz este indicat in cazurile descoperite precoce; tratamentul medical se asociaza cu repausul la pat in cazurile mai avansate
. Tratamentul ortopedic este un adjuvant al tratamentului medical chirurgical; imobilizarea pe pat tare, pat gipsat, este
indicata la copil (pentru 2-3 luni); postoperator coloana se va proteja printr-un corset gipsat
Tratamentul chirurgical -Este indicat in cazul distructiilor osoase marcate care ameninta cu o cifoza severa sau eventual
cu complicatii; printr-un abord anterior tesutul infectat si necrotic este evacuat sau excizat iar golurile rezultate se umplu cu
grefoane costale. Trat chirurgical in general, la copil se recurge la tratament conservator iar la adult tratamentul chirurgical
este mai frecvent folosit; gibozitatile pottice vor fi tratate in servicii neurochirurgicale prin: reducere lenta halo-pelvina , abord
anterior si osteotomie vertebrala de corectie, urmata de rahisinteza .
TUBERCULOZA SOLDULUI (COXALGIA)
DIAGNOSTIC IN FAZA DE DEBUT
-semne generale comune cu cele descrise in alte localizari ale TOA; durere la nivelul soldului cu iradieri pe fata interna a
genunchiului; impotenta functionala tradusa prin schiopatare; atitudine de flexie, abductie si rotatie externa a soldului,
complet corectabila; limitarea miscarilor soldului (extensia) datorata contracturii musculare; atrofia musculaturii, hipotonia
fesierului si cvadricepsului de partea leziunii; examen radiografic sarac: osteoporoza regionala examenul radioizotopic:
fixarea crescuta in regiunea soldului; IDR, punctia articulara, biopsia sinoviala\ganglionara pot preciza diagnosticul.;
-Se adauga atitudinile vicioase si abcesele reci;
-abcesele raman in regiune si se pot exterioriza anterior (in triunghiul lui Scarpa), posterior (sub muschii fesieri), extern (sub
tensorul fasciei lata) sau intern (in regiunea adductorilor); abcesele pot migra in bazin, spatial popliteu;
-atitudinile vicioase: atitudine vicioasa din perioada de debut devine din ce in ce mai greu de corectat si este treptat inlocuita
cu a doua atitudine vicioasa, in flexie, adductie si rotatie interna (atitudinea inversa);
-osteoporoza regionala masiva, stergerea contururilor osoase ale articulatiei, pensarea interliniului, largirea cotilului, mai ales
la partea superioara, distrugeri ale capului si gatului femoral, ale plafonului cotiloidian; capul poate parasi cavitatea cotiloida
= luxatie spontana.
TRATAMENT=medical este acelasi cu al altor forme de TOA.
= ortopedic: repaus la pat, cateodata si imobilizare cu aparat gipsat pelvipedios ( 3 luni)sau prin extensie contin
= chirurgical este rezervat cazurilor care sub tratament medical si ortopedic nu evolueaza favorabil .
Metodele intrebuintate sunt: -punctia evacuatorie si terapeutica a abceselor;
-sinovectomia simpla (mai rar) sau asociata cu evacuarea abceselor ;
-tratamentul osteitelor juxtaarticulare (chiuretaj) ;-artrodeza, artroplastia cand componentele articulatiei au fost compromise.
TUBERCULOZA GENUNCHIULUI (Tumora alba de genunchi)
DIAGNOSTIC IN FAZA DE DEBUT
-semnele generale ale impregnatiei tuberculoase ; durerea la nivelul genunchiului si schiopatare;
-hidartroza (soc rotulian present), amiotrofie cvadricipitala si ingrosarea sinovialei (semnul lui Menard); ganglionii inghinali si
iliaci sunt interesati ;
-examenul radiografic:semnele radiografice apar dupa 6 luni 2 ani de la aparitia hidartrozei ;
- in faza de debut: osteoporoza locoregionala (stadiul incipient sinovial), osteoporoza accentuata cu insule fibrogeodice si
pensarea interliniului (stadiul mai avansat cu panus sinovial);
alte explorari: IDR, punctia articulara, biopsia sinoviala si ganglionara; examenul radioizotopic arata o fixare crescuta la
nivelul articulatiei;
DIAGNOSTIC IN FAZA DE STARE
-toate semnele descrise se accentueaza: articulatia este tumefiata genunchiul devine globulos, cu piele lucioasa, reliefurile
normale sunt sterse si apare o circulatie colaterala (tumora alba);
-atitudini vicioase: initial flexie a genunchiului, mai tarziu se adauga subluxatia posterioara a tibiei, rotatia externa a gambei,
translatia inafara a tibiei;
-abcesele reci vor fi cautate pe fetele laterale ale condililor, subcvadricipital sau inaintea capului peroneului;
-examenul radiografic: deformari epifizare, geode, subluxatii.
TRATAMENT
Tratamentul medicamentos general urmeaza aceeasi schema.
Tratamentul ortopedic consta in repaus pe pat tare, extensie continua si mai rar aparat gipsat (pentru 3 luni).
Tratamentul chirurgical consta in:administrarea intrafocala a tuberculostaticelor (intraarticular, in condilii femurali sau
tuberozitatile tibiale); drenarea unui abces; curatirea articulatiei (prin sinovectomie, chiuretaj, excizie, plombaj); stabilizarea
articulatiei prin artrodeza sau pastrarea mobilitatii prin artroplastie, operatii executate sub protectia de tuberculostatice.
TUBERCULOZA PUMNULUI
Aspectul radiografic de inceput, arata o osteoporoza omogena.Modificarile radiografice constau in osteoporoza, stergerea
contururilor articulare, mici eroziuni marginale, ingustarea spatiului articular si remanieri ale structurilor osoase din
vecinatate, cu prezenta uneori si a imaginilor de sechestre.Modificarile patologice sunt localizate in special pe osul mare sau
pe scafoid.
TRATAMENT
Tratamentul chirurgical consta in aceeasi schema:administrarea intrafocala a tuberculostaticelor drenarea unui abces,
curatirea articulatiei (prin sinovectomie, chiuretaj, excizie, plombaj), stabilizarea articulatiei prin artrodeza sau pastrarea
mobilitatii prin artroplastie, operatii executate sub protectia de tuberculostatice.

Curs 12

Curs 12

ORTOPEDIE

DR. UNGURIANU SORIN

TUMORILE OSOASE
FRECVENTA:tumori benigne 48% ; tumori maligne primitive 26%
; tumori metastatice 26%
VARSTA-tumorile au varste preferate de aparitie, exemplu: - copil si adolescent = tumora Ewing
- pubertate = chist esential, fibrom neosifiant
- adult = limfosarcoame, mielom, condrosarcom
LOCALIZAREA *tumorile au localizari preferate, exemplu: - tumorile falangelor sunt condroame
- extremitatea superioara a tibiei este localizarea preferentiala
.
ptr fibromul condromixoid, iar cea inferioara ptr fibromul neosifiant;
*tumorile intereseaza cu predilectie piesele scheletice din jurul genunchiului, soldului, bazinul, umarul si rahisul;
*este important daca tumorile se dezvolta in afara osului sau intraosos:
- dezvoltarea in afara osului sugereaza o exostoza sau un sarcom care a invadat partile moi
- dezvoltarea intraosoasa sugereaza un condrom sau debutul unei tumori maligne;
*in cazul tumorilor cu dezvoltare intraosoasa este important de stabilit punctul de plecare (centrul geografic) epifizar,
metafizar sau diafizar deoarece unele tumori se localizeaza numai in epifiza (tumora cu celule gigante) ;
! Tumorile osoase trebuie diferentiate de leziunile pseudotumorale
*leziunile pseudotumorale sunt tulburari in dezvoltarea osteocartilaginoasa aparute in timpul cresterii scheletului; exista
pseudotumori cu localizare unica (infarctul osos, lacuna metafizara, chistul solitar) sau multipla (boala exostozanta,
osteocondromatoza, displazia fibroasa, neurofibromatoza) .
CLASIFICAREA CHIRURGICALA (Enneking 1980)
GRADIENTUL TUMORAL
G G0: tumori histologic benigne ; G1: tumori cu malignitate histologica mica (low grade
.
sarcoma) ; G2: tumori cu malignitate histologica mare (high grade sarcoma)
METASTAZE
M
TOPOGRAFIA TUMORALA T
*o formatiune se caracterizeaza prin: tumora, capsula, zona reactiva;
*d.p.v. al topografiei tumorale (T) tumora poate fi: - intracapsulara
- extracapsulara dar in interiorul compartimentului in care a luat nastere (intracompartimentala)
- extracompartimentala
T0: tumora intracapsulara
T1: tumora extracapsulara dar intracompartimentala
T2: tumora extracompartimentala prin evolutie sau o tumora care isi incepe dezvoltar in regiuni anatomice fara limite definite
METASTAZE
M
*difuziunea tumorala poate fi regionala sau la distanta:
*difuziunea regionala = tumora insamanteaza zona reactiva cu noduli sateliti
*celule tumorale sar peste zona reactiva si insamanteaza canalul medular metastaze saritoare
*difuziunea la distanta: metastaze (ficat, pulmon);
M0 lipsa metastazelor
M1 prezenta metastazelor
EVALUAREA TUMORILOREVALUAREA CLINICA- *varsta aparitiei ; *localizarea pe schelet si pe osul afectat
*simptome revelatoare:durerea, deformarea, fractura pe os bolnav;
! Exista forme asimptomatice in care descoperirea tumorii este intamplatoare.
EVALUAREA PARACLINICA
1. Radiografia conventionala : *calitatea cliseelor trebuie sa fie ireprosabila;
*se apreciaza intinderea si agresivitatea formatiunii;
*exista lez localizate (care pot fi tumorale) si lez intinse (mai frecvent displazice/ infectioase);
*exista leziuni lent evolutive (benigne) si rapid evolutive (maligne);
*se pot observa trei tipuri de imagini: distructia osoasa (osteoliza), formarea osoasa
.
.
(osteocondensarea) ,osteogeneza periostala .
Distructia osoasa (osteoliza),
Osteoliza este imaginea osoasa clasica in tumori. depinde de incarcarea calcica a zonei radiografiate, de activitatea
osteoclastelor, de cresterea presiunii osoase si hiperemia datorata dezvoltarii tumorii .
Osteocondensarea este apanajul tumorilor osteoformatoare ; aparitia ei tine de raspunsul osului sanatos, matricea tumorala
(osteomul si osteosarcomul osteogenetic) si de necroza tumorala Osteogeneza periostala apare ca rezultat al raspunsului
periostal la agresiunea tumorala; aspectele radiografice sunt de : reactie periostala continua sau reactie periostala intrerupta
(dupa cum osteogeneza periostala limiteaza leziunea sau este depasita de cresterea tumorii) .
! Aceeasi tumora poate suferi o tranzitie de la un stadiu la alt stadiu .
! Osteoliza si osteocondensarea pot aparea concomitent (aspecte mixte) si traduc tumori rapid evolutive.
! Radiografia conventionala poate oferi date despre atingerea partilor moi.
2. Tumodensitometria computerizata :aduce precizari asupra aspectelor analizate si cliseul conventional;permite vizualizarea
partilor moi extraosoase aratand invadarea acestora; evidentiaza extensia regionala prin metastaze saritoare; ghideaza
limita sectiunilor chirurgicale in exerezele largi .
3. Rezonanta magnetica nucleara (RMN):poate preciza daca tumora este benigna sau maligna; tumorile benigne apar cu
continut omogen si limite nete iar cele maligne cu limite sterse si continut heterogen; poate preciza extensia tumorala si
permite astfel stadializarea (depisteaza metastazele saritoare).
4. Scintigrafia osoasa se bazeaza pe administrarea unei substante cu tropism osos important (Tc.99) a carei radioactivitate
este apoi detectata cu ajutorul unor camere de scintilatie. imaginile obtinute indica frecvent hiperfixare si rar hipofixare.
semnele scintigrafice apar precoce; permit aprecierea extensiei tumorii .

5. Angiografia precizeaza raporturile tumorii cu vasele si microvascularizatia tumorala; arata efectele chimioterapiei
preoperatorii; timpul arterial precizeaza raporturile tumorii cu artera, impingerea axului vascular, hipervascularizatia tumorala
sau rigiditatea peretelui arterial; timpul venos este esential si arata impingerea trunchiurilor venoase profunde, intoarcerea
precoce prin sunturi arterio-venoase, intoarcerea precoce in reteaua superficiala, aspect neregulat si lacunar al venelor
tumorale; angiografia preoperatorie are drept scop ocluzia vasculara (embolizare).timpul arterial precizeaza raporturile
tumorii cu artera, impingerea axului vascular, hipervascularizatia tumorala sau rigiditatea peretelui arterial;
6. Artrografia ofera date despre extensia extracompartimentala in directia articulatiei: perforarea cartilajului se poate aprecia
prin injectarea unei substante de contrast in articulatie.
7. Radiografia pulmonara este un examen de rutina in tumorile osoase indicat imediat dupa descoperirea tumorii pentru a
aprecia existenta metastazelor pulmonare.
8.Investigatii de laborat utile ptr dg mielomului (anemie,hiperproteinemie cu hipergamaglobulinemie,proteine Bence-Jones).
9. Biopsia este indispensabila in toate tumorile osoase; exista situatii in care aspectele clinice si paraclinice sunt asa de
relevante incat putem renunta la biopsie; in aceste eventualitati se trece direct la tratamentul tumorii iar biopsia piesei de
exereza va confirma diagnosticul; nu trebuie minimalizata: trebuie facuta de o echipa specializata intr-un centru care are
obisnuinta de a trata tumori si va fi incredintata unui chirurg experimentat; biopsia trebuie facuta cu precautie: intre doua
garouri, atraumatic, folosind electrocauterul in locul bisturiului obisnuit ; incizia urmeaza una din caile de abord clasice si este
mai rar una extraanatomica; trebuie plasata in asa fel incat sa poata fi excizata cu ocazia interventiei chirurgicale ulterioare.
La traversarea partilor moi se merge cat mai direct (fara discretie si decolari) spre locul de recoltare pentru a evita
insamantarea. Odata ajuns la os se procedeaza la o trepanatie a corticalei; prin aceasta fereastra se preleveaza tesut in
vederea examenului microscopic.Ptr a evita frecventa confuzie intre o tumora si o infectie osoasa fiecare biopsie va fi trimisa
la laborato de bacteriologie in vederea insamantarii pt cultura.Exista posibilitatea de a folosi si punctia-biopsie transcutanata:
- numita si biopsie medicala (inchisa) este folosita de catre reumatologi si radiologi;
- consta dintr-o punctie biopsie cu ajutorul unui ac cu trocar sau a unei trefine mici plasate pe locul acului de anestezie;
- se incearca sa se obtina fragmente tisulare si lichid de aspiratie din tumora necesare examenului histologic sau citologic;
- este utila in cazul leziunilor osteolitice;
- este posibil un reperaj mai precis daca se face sub Roentgen-TV;
Lasa pe cei tineri sa faca amputatia si fa tu insuti biopsia.punctie biopsie cu ajutorul unui ac cu trocar sau a unei trefine mici
plasate pe locul acului de anestezie; se face sub Roentgen-TV; este utila in cazul leziunilor osteolitice
STADIALIZAREA TUMORILOR OSOASE BENIGNE
1.Tumorile benigne inactive (statice sau latente) sunt:clinic asimptomatice ; histologic benigne (G0) ; radiografic incapsulate ;
2.Tumorile benigne active :cresc incet ; au o simtomatologie mijlocie (disfunctie) ; sunt histologic benigne ; radiografic raman
incapsulate dar deformeaza barierele compartimentului in directia cortexului sau cartilajului ;
3.Tumorile benigne agresive crestere mai intensa si comportament invaziv local ; simptomatologie evidenta, adesea se
manifesta prin fracturi ale osului bolnav ; caracter invaziv local dar isi pastreaza caracterele histologic benigne (G0) ;
radiografic au o zona reactiva subtire = penetreaza barierele comportamentului.
STADIALIZAREA TUMORILOR OSOASE MALIGNE
Sarcoamele cu grad mic de malignitate clinic uneori asimptomatice; histologic cu aspecte evident maligne (G1); au risc mare
de a recidiva local mai ales dupa excizii nereusite; examenul histologic al recidivelor constata trecerea intr-un grad crescut
de malignitate; au risc mic de metastazare; radiografic cresc incet
Sarcoamele cu grad mare de malignitate au o simptomatologie completa (dureri, deformare, fractura); histologic au toate
caracterele de malignitate (G2); radiografic cresc rapid si se extind dincolo de barierele compartimentului .
Tumorile maligne metastatice sunt repre de sarcoamele cu grad mare de malignitate care s-au extins regional sau la distanta
PRINCIPII DE TRATAMENT A TUMORILOR OSOASE
REGULI :tratamentul va incepe numai dupa incadrarea histologica a tumorii, ceea ce necesita biopsie. tratamentul unei
tumori se face de catre o echipa medicala compusa din radiolog, anatomopatolog, oncolog si chirurg.
PRINCIPII CHIRURGICALE - tratamentul chirurgical consta in ablatia tumorii prin excizie sau amputatie. dupa locul unde
trece planul de rezectie exista patru posibilitati de excizie si amputatia:
1.intralezionala: planul de rezectie trece in contact cu tesutul tumoral.Exemplu: leziune de suprafata (exostoza) sau
chiuretajul unei leziuni profunde (condrom digital)exista riscul unei recidive;
2.marginala:planul de rezectie trece in tesutul reactional tumoral (zona reactiva) asa se procedeaza in osteomul osteoid;
3. larga:planul de rezectie trece in tesut sanatos, in afara zonei reactive dar ramane in compartimentul unde se dezv tumora;
riscul este de a lasa pe loc metastazele regionale; se procedeaza in acest fel in cazul osteosarcoamelor, dupa chimioterapie
4. radicala: planul de rezectie trece de aceasta data la distanta de tumora, prin articulatiile vecine; este o rezectie
extracompartimentala radicala; riscurile recidivei dispare
5. amputatia: indicata atunci cand tumora s-a dezvoltat extracompartimental invadand tesuturi moi nobile (vase, nervi).
-dupa interventiile chirurgicale de excizie tumorala raman uneori defecte osoase de unde riscul aparitiei unei fracturi; metode
de prevenire a fracturilor: - in defectele mici = aparat gipsat pana la vindecare
- in defectele mari = grefare sau cimentare
- in defecte mai importante, la adult = osteosinteza simpla sau combinata cu umplerea defectelor
.
cu os sau ciment.
-dupa excizie tumorala importanta se pune problema refacerii continuitatii membrului prin procedee de reconstructie: atunci
cand excizia a sacrificat o articulatie, pentru refacerea continuitatii si functionalitatii membrului se opteaza intre pseudartroza,
artrodeza, artroplastie.

CHIMIOTERAPIA: 10 reguli
1. Initial a fost folosita ca tratament paleativ in incercarea de prelungire a vietii unui bolnav cu metastaze.
2. in prezent chimioterapia adjuvanta se aplica atat cu intentia de trat locoregional cat si de sterilizare a micrometastazelor
.
in tumorile chimiosensibile.
3. actioneaza ca agent citotoxic la nivelul ADN-ului celular: celulele in faza de diviziune sunt mai expuse sa primeasca doze
.
letale sau subletale si sa genereze procesul de necroza tumorala.
4. datorita toxicitatii sale, tratamentul se face in cicluri de chimioterapie atunci cand drogul este administrat sistemic.
5. pentru evitarea efectelor toxice se cauta adm selectiva intraarteriala (chimioembolizare) folosind artera care iriga tumora.
6. droguri cunoscute si folosite in acest scop: metotrexatul, cisplatinul si doxorubicinul;
7. administrarea combinata a doua si chiar trei droguri conduce la efecte bune si foarte bune;
8. in ultimii ani au aparut mecanisme de rezistenta celulara la chimioterapice;
9. chimioterapia este indicata in tumorile benigne stadiul III si maligne stadiul I iar in stadiul II al tumorilor maligne se va
.
incerca preoperator chimioterapia si in functie de raspunsul la trat se va trece la trat chirurgical
10. raspunsul la trat se poate aprecia radiologic, scintigrafic sau histologic prin determinarea procentului celulelor necrozate.
RADIOTERAPIA actioneaza prin citotoxicitate si necroza tumorala; este folosita in tumori uneori cu viza curativa|
(ex.:sarcomul Ewing la copil si plasmocitomul solitar la adult); se administreaza cu viza simptomatica (antalgic) in cazul
metastazelor difuze (iradieri consecutive a cate unui hemicorp) sau in cazul bolii Kahler (iradiere sistemica a totalitatii
scheletului); are efecte secundare nedorite asupra cartilajelor de crestere (sterilizare), glandelor sexuale, endocrine,
cristalinului si genereaza efecte vasculare adverse (tromboze si stenoze); exista posibilitatea aparitiei unor cancere
radioinduse; pentru evitarea acestora in iradierile osoase se folosesc fotoni de mare energie avand o mare penetrabilitate;
debitele de iradiere sunt, astfel, crescute si tratamentul scurtat; este indicata in tumorile maligne I si II si in cele benigne
stadiul III; metode moderne: iradierea extracorporeala.
TUMORILE BENIGNE ALE LINIEI OSTEOFORMATOARE
OSTEOMUL este una dintre cele mai rare tumori osoase .Localizare la scheletul craniofacial. existenta tumorii la nivelul
scheletului periferic ramane discutata
OSTEOMUL OSTEOID -este o tumora frecventa (10% dintre tumorile benigne); apare in a doua decada de viata,
intereseaza baietii in proportie de 2/1 .Sediul: la nivelul oaselor lungi ale membrelor (cortical sau in osul spongios) .Clinic se
caracterizeaza prin dureri intense si cu sediu precis si predominenta nocturna: durerea se calmeaza prin administrarea unei
tablete de aspirina Macroscopic are dimensiuni reduse; leziunea specifica se afla in centrul tumorii si poarta numele de nidus
care este o mica masa (2-10mm) ovala in forma diafizara si rotunjita in osul spongios, de culoare alba in centru si inconjurata
la periferie de o zona bogat vascularizata, rosietica; nidusul se inconjura de o reactie osoasa periostala omogena
(osteocondensare).Evolutia este constant benigna .
Radiografia conventionala -radiografia conventionala descopera o zona transparenta, rotunda sau ovalara, de cativa
milimetri (nidusul) inconjurata de o condensare osoasa corticala avand maxim de grosime la nivelul nidusului si ingustanduse pe masura ce se departeaza de acesta; aceasta reactie de condensare poate masca nidusul (nidus cortical pierdut) si
atunci examenul radiografic standard se completeaza cu cel tomografic; alteori nidusul isi modifica aspectul deoarece
prezinta in centrul sau o calcificare.Evolutia este constant benigna
Tratamentul consta in ablatia nidusului prin exereza marginala; lipsa nidusului in piesa de rezectie sau recidivele fac
necesara reinterventia pentru indepartarea nidusului.
DACA DUREREA NOCTURNA DISPARE ATUNCI A FOST INDEPARTAT NIDUSUL .
OSTEOBLASTOMUL BENIGN -este o tumora rara (3% dintre tumorile benigne si 1% dintre tumorile primitive);
-localizare la nivelul arcului posterior al vertebrelor si mai rar la nivelul membrelor;
-macroscopic are o talie superioara in comparatie cu osteomul osteoid (pana la 2 cm); tesutul tumoral (gri, rosu, friabil,
.
vascularizat) se compune dintro substanta osteoida circumscrisa de o coaja fina de tesut osos;
-clinic, durerea este mai putin caracteristica sau lipseste
-tratamentul consta in exereza marginala; in cazul in care rezectia intereseaza apofizele articulare sau o portiune mai
.
importanta din arcul posterior va fi urmat de o stabilizare a coloanei prin artrodeza posterioara.
TUMORILE BENIGNE CARTILAGINOASE
EXOSTOZA OSTEOGENETICA (osteocondromul periferic) este cea mai frecventa tumora benigna, cartilaginoasa ;
-provine din noduli ai cartilajului de crestere care herniaza prin periost in afara osului si care au tendinta de crestere pana la
pubertate: maturizarea scheletului se insoteste de oprirea cresterii tumorii si osificarea acesteia.;
-localizare: femurul distal si tibia proximal; rar pe vertebre si centuri ;
-sediul este metafizar sau metadiafizar.
Macroscopic sunt formatiuni solitare, deobicei pediculate cu varful ascutit, bifid sau bont orientat in directia diafizei (agatator
de cuier la femur); pe sectiune sunt formate din tesut osos spongios acoperit de o corticala subtire; pana la maturizare varful
exostozei ramane format din tesut cartilaginos.
Clinic poate fi asimptomatica; rar se manifesta prin durere (explicata de bursita la varful informatiunii, de compresiunea
nervoasa sau vasculara, de fractura la baza exostozei) sau prin senzatia de acrosaj la miscare.
-radiografia conventionala deceleaza portiunea osoasa a tumorii pe cand coiful cartilaginos ramane invizibil radiografic; la
adult periferia tumorii devine mai precisa.
Tratamentul exostozei solitare este chirurgical;
- indicatia operatorie se pune la sfarsitul perioadei de crestere si consta din excizie marginala; se ridica tumora cu baza sa
de implantare;
- operatia va fi motivata de simptomele enuntate, jena estetica sau suspiciunea de transformare maligna (durere si crestere
in volum dupa maturizarea scheletului);
-inaintea operatiei se va exclude boala exostozanta (Ombredanne), ereditara.

FIBROMUL CONDROMIXOID
-histologic se caracterizeaza prin asocierea zonelor fibroase cu plaje mixoide intr-o matrice cartilaginoasa. ;
-simptomele sunt cele obisnuite, dar totdeauna discrete.;
-radiografia descopera imaginea caracteristica: o geoda de 1-8 cm, cu limite nete, sediu metafizar excentric, sufland
corticala si subtiind-o ;
Tratamentul=chirurgical(chiuretaj +/- plombaj) iar in cazul recidivelor (10-25%) este indicata excizia marginala sau larga.;
CONDROMUL
Forma periferica (juxtacorticala) este rara (15% din condroame); este intalnita la adultul tanar si localizata la oasele mainilor
si picioarelor ; clinic, semnul revelator este tumefacita
-radiografia=opacitate metafizara implantata pe corticala ,baza de implantare se continua cu osul spongios subjacent ;
-tratamentul consta in excizie marginala .
Forma centrala este eventualitatea obisnuita (85%); localizare la nivelul oaselor degetelor (50%) si la radacinile membrelor;
macroscopic: tesut cartilaginos matur (lobuli albi-albastrui inglobati intr-o capsula); clinic asimptomatica si pentru acest motiv
diagnosticul se face tarziu, intamplator sau cu ocazia unei fracturi a osului bolnav (1 din 10 cazuri).
RADIOGRAFIC:geoda clara, presarata cu calcificari cartilaginoase (inele de fum); geoda are sediul metafizar si sufla osul
iar uneori chiar erodeaza corticala; radiografia sistematica a scheletului va exclude encondromatoza multipla
monomielica.Evolutie imprevizibila, posibila spre malignizare.
Tratament - formele solitare descoperite intamplator: supraveghere medicala.
- encondroamele care devin simptomatice si incep sa creasca, mai ales la adult se trateaza fie prin excizie
intratumorala (chiuretaj atent cu examinarea histologica a intregului continut), fie prin excizie marginala excizie marginala; in
functie de defectul osos rezultat se pune problema unei metode de profilaxie a fracturilor.
CONDROBLASTOMUL
-este o tumora cartilaginoasa rara (1% intre tumorile primitive); sediul epifizar la oase lungi (humerus proximal, femur distal,
tibie proximal); semne clinice necaracteristice; radiografia arata o tumora calare pe cartilajul de crestere situata excentric;
Evolutia este imprevizibila si dominata de riscul recidivei;
Tratamentul este chirurgical; formele cu diametrul sub 3 cm vor fi chiuretate; in cazul unor dimensiuni mai mari chiuretajul va
fi urmat de plombaj cu autogrefon.
TUMORILE BENIGNE FIBROASE
FIBROMUL NEOSIFIANT apare la copii si adolescenti
Clinic, tumora evolue asimptomatic si descoperirea este intamplatoare; fractura este simptomul revelator o data din 10 cazuri
Radiografia arata o lacuna metafizara, situata cu predilectie in extremitatea inferioara a tibiei, excentrica, cu marele ax
paralel cu cel diafizar, mutiloculara, de 1-4 cm lungime, bine delimitata si fara reactie periostala exista o varianta cu
localizare subcorticala numita lacuna corticala metafizara ;
Evolutia este benigna, fara degenerare maligna; forma corticala poate regresa spontan .
Tratament: leziunea va fi supravegheata; indicatiile tratamentului chirurgical: leziuni foarte voluminoase si fara tendinta la
regresie, fractura pe os bolnav; tratamentul consta in chiuretaj si plombaj cu os spongios .
FIBROMUL OSTEOGENIC -debuteaza in copilarie, are predominenta feminina si se descopera ca o tumefiere a unui os
.
superficial (maxilar, occiput, coaste) ;
-localizarile craniene sunt tipice (monostice si osteocondensante) ;
-tabloul clinic al formei osoase unice este sarac si pune problema diferentierii de forma poliostotica care se insoteste si de
.
manifestari extraosoase (endocrine, pete cu aspect de cafea cu lapte si fibromixoame ale partilor moi) ;
-radiografic: lacuna osoasa care sufla si impinge corticala subtiind-o fara a o rupe, fara reactie periostala si cu aspect
.
normal al osului vecin;
-diagnostic diferential: condrom, fibrom condromixoid sau chist anevrismal ;
-diagnosticul este confirmat de biopsie .
Tratament: leziunea va fi supravegheata; indicatiile tratamentului chirurgical: forme dureroase leziuni foarte voluminoase si
fara tendinta la regresie, fractura pe os bolnav; tratamentul consta in chiuretaj si plombaj cu os spongios.
TUMORI BENIGNE DE ORIGINE MEDULARA
GRANULOMUL EOZINOFIL -face parte din histiocitoza idiopatica localizata; leziunea de baza; granulomul polimorf alcatuit
din polinucleare, plasmocite si limfocite;apare la varsta copilariei (4-5 ani) ;
-simptomatologia este nespecifica: dureri, impotenta functionala cu sedii variabile in functie de localizarea afectiunii; rar
debut cu o fractura a osului bolnav ;
-studiul radiografic arata o leziune osteolitica avand sediul pe oricare dintre segmentele osoase in afara mainilor si
picioarelor; au oarecare specificitate localizarile la craniu si rahis;
- evocator pentru diagnostic este descoperirea unor lacune craniene ovalare cu margini neregulate si fara reactie periferica;
- atingerea vertebrala tipica este reprezentata de o lacuna intrasomatica cu respectarea discurilor vertebrale; daca nu este
surprinsa in aceasta faza osteolitica, intr-un stadiu mai avansat vertebra se fractureaza = aspect sechelar de vertebra plana ;
-diagnostic diferential: osteomielita, sindroame metastatice;
- forma localizata a bolii trebuie diferentiata de formele diseminate in care leziunile osoase se insotesc de atingeri viscerale,
oferind aspectul unei histiocitoze acute (sindromul Letterer-Siwe) sau histiocitozei cronice (boala Hans-Schuller-Cristian) ;
-biopsia evidentiaza aspectul caracteristic rezultat al sectiunii membranelor: in citoplasma celulelor tinere se gaseste o
structura pentalaminara conectata la membrana celulei (corpuri X); acesta este motivul pentru care boala poarta numele de
histiocitoza X ;
-evolutie: leziunile se vindeca spontan uneori cu sechele (vertebra plana);
-tratament: leziunile vor fi atent supravegheate; uneori sunt indicate unele manevre terapeutice vizand profilaxia fracturilor
(aparat gipsat, osteosinteza de protectie); in unele cazuri particulare (agravare, complicatii) se accepta tratamentul
chirurgical prin exereza intratumorala; granuloamele extinse sau inabordabile chirurgical vor fi tratate prin injectarea de
corticoizi sau radioterapie .

TUMORA DE ORIGINE OSOASA CU CARACTER VASCULAR


HEMANGIOMUL -O tumora putin frecventa; Apare la adult intre 30 -60 ani; -Predominent la sexul feminine;
-Clinic: primul semn = fractura ; -Localizari: 90% la nivelul coloanei vertebrale , 10% la nivelul metafizelor
RADIOLOGIC Hemangiomul vertebral determina o imagine caracteristica, datorita remanierii structurii osoase.
Corpul vertebral=mici imagini de intensitate redusa,delimitate de septuri, imagini cu aspect tigrat sau de grilaj.
Pe profil, imaginea capata aspect striat, cu bomba rea tumorii in canalul rahidian.
TRATAMENT :HEMANGIOMUL SI CHISTUL ANEVRISMAL sunt singurele tumori osoase benigne in care este utilizata
radioterapia.Dozele sunt de 1500 2000 r., cu efect antalgic si cu oprirea evolutiei formelor active.Localizarile pe oasele
boltii si in metafize au indicatie chirurgicala: churetaj, plombaj cu grefoane.
TUMORA CU CELULE GIGANTE-sinonime: osteoclastomul sau tumora cu mieloplaxe;
-se situeaza in zona de tranzitie intre tumorile benigne si maligne, fiind etichetata cu termenul de tumora semimaligna
-frecventa: 2-5% dintre tumorile maligne si 13-15% dintre tumorile primitive benigne ale osului;
- este frecventa intre 20-40 ani (75% din tumori) si rara dupa 60 ani, exista o usoara predominenta la sexul feminin;
- localizarea pe schelet: 50% dintre tumori au sediul in metafiza inferioara a femurului sau superioa a tibiei, localizari= unice ;
-tabloul clinic nu este caracteristic ; -este frecventa intre 20-40 ani (75% din tumori) si rara dupa 60 ani: exista o usoara
.
predominenta la sexul feminin;
-radiografia conventionala descopera o zona litica, epifizara, situata excentric si reducand corticala la o dunga fina; formele
inactive au imagini lacunare septate (fagure de miere, bule de sapun) cu respectarea corticalei; in formele active
(agresive) osteoliza progreseaza si septurile dispar.
-radiografia conventionala descopera o zona litica, epifizara, situata excentric si reducand corticala la o dunga fina;Formele
inactive au imagini lacunare septate (fagure de miere, bule de sapun) cu respectarea corticalei .In formele active
(agresive) osteoliza progreseaza si septurile dispar.
Biopsia este indispensabila: - macroscopic tumora are un aspect evocator: masa tumorala de culoare rosie bruna, moale,
.
friabila, cu necroze si anevrisme situata excentric in epifiza, careia ii subtiaza corticala;
- microscopic: celule mici, mononucleare si gigante, multinucleare (cu 12-100 nuclei) numite si
.
osteoclaste sau mieloplaxele lui Robin;
examenul microscopic stabileste gradul histologic al tumorii in functie de anomaliile constatate:
tipul I (50%)- tumori calme;
tipul II (35%)- tumori care au cateva atipii nucleare (active);
tipul III (15%) se incadreaza tumorile cu caractere patente de malignitate (agresive, sarcoame cu mieloplaxe)
Tratament va tine cont de gradul histologic; in general, tratamentul este chirurgical; in tumorile tip I si II se opteaza pentru
excizie intralezionala prin chiuretaj, urmata de plombaj cu autogrefoane spongioase; in tumorile agresive, recidivate sau cu
un anumit sediu (peroneu, rotula) se practica excizia larga; in tumorile extinse in partile moi (probata TDM, RMN) si tumorile
tratate initial prin alte metode si care au recidivat se practica amputatia; chimioterapia va fi folosita numai in formele
maligne .OSTEOSARCOMUL (SARCOMUL OSTEOGENIC)cea mai frecve tumora maligna a osului; apare in a2-a decada
de viata
LOCALIZARE PREFERENTIALA in jurul genunchiului(50% din cazuri); alte sedii: humerus proximal, femur proximal si bazin
HISTOLOGIEformarea de tesut osos de catre celulele tumorale, apar calcificari ale tesutului osteoid ce conduc la scleroza nereg
CLINIC :-debut clinic prin descoperirea unei mase de os sensibile (durere si tumefiere), durerea fiind variabila ca intensitate;
-durerea devine mai tarziu violenta cu exacerbari nocturne si este descrisa de bolnav ca o senzatie de ruptura a
.
osului (osteocopa);
-tumefierea este mai rar semnul revelator, prezenta la oasele superficiale sau in formele evoluate de boala se
.
descrie ca o ingrosare a osului cu sediu metafizar, de consistenta ferma si facand corp comun cu osul;
-in momentul diagnosticului osteosarcomul este de obicei evoluat (stadiul IIB) iar tumora a invadat partile moi,
.
metastazele saritoare sunt prezente la 20% dintre pacienti iar cele pulmonare la 10% .
RADIOLOGIC initial osteoliza centrala, fina eroziune corticala, ulterior la nivelul unei metafize apar imagini de osteoliza
(central), osteocondensare sau imagini mixte cu rupturi ale corticalei si reactie periostala (triunghiul lui Codman, raze de
soare, foc de ierburi).
Exista si osteosarcoame periferice care se gasesc situate mai spre diafiza, care nasc de la suprafata osului si nu din canalul
medular (sarcoame parosteale).
STADIALIZAREA se face cu ajutorul examenului clinic, a radiografiei conventionale, TDM, RMN, angiografie, radiografie
toracica, biopsie; evolutia este variabila in functie de precocitatea diagnosticului.
Osteosarcom parosteal, cu imagine de condensare si spiculi, reactie Codman, in iarba de foc, la nivelul capului humeral
SCINTIGRAFIA cu Th.99 a scheletului pune in evidenta atat tumora primara (in cazul de fata, la nivelul treimii distale a
femurului stg.) cat si eventualele metastaze osoase care pot aparea in stadiul avansat al bolii.
TRATAMENT *chimioterapie preoperatorie: are scopul de sterilizare a metastazelor; chimioterapia preoperatorie se incepe
.
cu metotrexat si adriablastina
*tratament chirurgical: survine la 3-4 sapt dupa chimioterapie; consta in excizia tumorala larga :in bloc cu o zona de tesuturi
sanatoase ; zona de securitate va fi de 4-5 cm grosime (in plan transversal) si la 5-7 cm de tumora (in plan cranio-caudal);
limitele rezectiei vor fi fixate prin TDM,RMN si scintigrafie; piesa excizata va fi oferita medicului anatompatolog pentru
reconfirmarea diagnosticului si evaluarea chimiosensibilitatii (compararea procentelor necrozelor din prelevantul bioptic cu
cel din piesa operatorie); reconstructia urmeaza rezectiei .
*chimioterapie postoperatorie: este identica sau modificata in functie de eficienta primului tratament apreciata anatomopatologic; in cazul unui raspuns nefavorabil (mai mult de 5% celule tumorale viabile) se modifica protocolul de chimioterapie.
Indicatiile amputatiei: Chimiorezistenta; sarcoame voluminoase si ulcerate; sarcoame cu fractura pe osul bolnav; prezenta
metastazelor saritoare; aparitia metastazelor pulmonare; varsta sub 10-12 ani; sediul tumorii intr-un compartiment fara
limite anatomice; Amputatia se va face daca este posibil cu o articulatie deasupra tumorii.
Tratamentul extensiei tumorale :chimioterapie; tratament cu interferon; imunoterapie activa specifica (cu limfocitele membrilor
familiei bolnavului); imunoterapie activa nespecifica; metastazele perceptibile se trat prin chimioterapie si exereza
Roentgenterapia :in prezent se foloseste numai iradierea pulmonara profilactica;

CONDROSARCOMUL12-25% intre tumorile maligne; 25% in ansamblul tumorilor osoase; apare dupa 30 ani (in medie la 45
de ani), predominent la persoane de sex masculin
LOCALIZARE PREFERENTIALAeste rara la extremitati si intereseaza predilect trunchiul si centurile; localizarea pe os este
metafizara (dar exista si forme diafizare, epifizare) .
HISTOLOGIE:tumora este maligna si produce tesut cartilaginos tumorar(pur) sau asociat cu tesut fibros; tumora nu produce
niciodata tesut osos
CLINIC-simptomele de debut sunt necaracteristice (durere si tumefiere); rar (4%), apare o fractura a osului bolnav
RADIOLOGIC: geoda centrala, policiclica; cu corticala integra si fara reactie periostala (condrosarcom central-rar); masa
cartilaginoasa dezvoltata in partile moi (al carei volum poate fi banuit dupa calcificarile intratumorale cu aspect conopidiform),
aderenta la os (condrosarcom periferic-frecvent) .
EVOLUTIE:extensia la distanta (pulmon) este tardiva si aceasta evolutie indelungata permite extensia locoregionala prin
invadare progresiva a structurilor vecine
TRATAMENT:radioterapia si chimioterapia sunt ineficace in tumorile cartilaginoase; trat chirurgical este singura posibilitate
terapeutica.
*procedeul chirurgical se raporteaza la stadializarea tumorii:
- in tumorile descoperite in stadiul I: excizie larga;
- in tumorile descoperite in stadiul IIA : pot fi tratate de aceeasi maniera dar rata recidivelor creste;
- in tumorile descoperite in stad IIB: amputatia care poate fi indicata si in stadiul IIA ptr prevenirea recidivelor;
-metastazele pulmonare ale condrosarcoamelor se trateaza prin exereza .
FIBROSARCOMULtumora rara (3-5%) care nu are preferinta de sex; tumora intereseaza adultul tanar;
LOCALIZARE PREFERENTIALA-pe diafiza oaselor lungi, la unirea diafizei cu metafiza, fie ca fibrosarcom medular (central
frecvent), fie ca fibrosarcom periostal (periferic rar)
HISTOLOGIE-este o tumora maligna primitiva in care proliferarea celulara se face spre linia fibroblastica .
RADIOGRAFIC varietatea medulara: leziune osteolitica, rau delimitata, fara condensare sau reactie periostala
varietatea periostala: o umbra situata in partile moi in contact cu osul.
DIAGNOSTIC -nu este nici clinic nici radiografic: ne vom gandi la aceasta posibilitate in situatia in care o leziune evoca o
.
tumora maligna dar niciuna in particular (Lichtenstein);
-biopsia descopera o masa tumorala situata in canalul medular, de culoare alb-gri cu aspect fibros, fasciculat si zone de
necroza sau hemoragie;
-examenul histologic trebuie sa specifice daca tumora este primitiva sau a rezultat prin transformarea unei leziuni benigne.
PROGNOSTICeste mai bun decat in osteosarcoame dar ramane incert, depinzand de stadiul in care a fost surprinsa tumora
dar si de varsta pacientului (prognostic mai bun la tineri), de tratamentul aplicat.
TRATAMENT -in stadiul IA (formele diferentiate) = excizie larga;
-in stadiul IIB (formele nediferentiate) = tratament chirurgical asociat cu chimio- sau radioterapie
-cand excizia larga devine imposibila = amputatia si dezarticulatia .
TUMORA EWING cea mai frecv tumora maligna osoasa primitiva la copil; apare la varsta de 10-15 ani; are o discreta
.
predominenta masculina .
LOCALIZARE PREFERENTIALA60% din cazuri pe oasele plane (omoplat, craniu, bazin) si 40% pe oasele lungi, localizarea
pe osul lung este obisnuit metadiafizara sau diafizara .
HISTOLOGIE are originea in elementele medulare hematoformatoare, are origine neurectodermica,aproape constant exista
o anomalie cromosomica .
CLINIC tumora se descopera de obicei in stadiul IIB cand apar semnele clinice (durere si tumefiere),uneori (25%) exista un
context inflamator (febra, astenie, slabire); semnele inflamatorii indica un prognostic negativ.
RADIOLOGIC -osteoliza insotita de reactie periostala;
-osteocondensarea se poate intalni in cazul localizarii tumori la bazin si coaste;
-extensia in partile moi, vizibila radiografic, poate masca leziunile subjacente .
EXAMEN BIOPTIC:masa tumorala albicioasa, stralucitoare, opaca, cu zone necrotico-hemoragice, proliferare celulara
difuza si monomorfa cu celule rotunde, mici, avand nuclei voluminosi rotunzi sau ovalari.
TRATAMENT -chimioterapie multipla secventiala combinata cu iradierea in cicluri de 90 de zile; ciclurile de chimioterapie se
repeta de 6 ori (18 luni in total);
-tumora Ewing este deosebit de radiosensibila; iradierea se face prin cobaltoteraoie cu doze de 60Gy timp de 6 saptamani
pentru oasele lungi si 45 Gy timp de 4 saptamani pentru oasele plate;
-indicatiile tratamentului chirurgical: osul interesat poate fi rezecat in intregime (peroneu, coasta, clavicula), cand
reconstructia este usoara, cand radioterapia este contraindicata sau cand tumora s-a complicat cu fractura osului bolnav.
LIMFOSARCOMUL OSOS PARKER SI JACKSON-3% dintre tumorile maligne; se intalnesc la adult (intre 40 si 60 de
ani)se localizeaza pe oasele lungi .
HISTOLOGIE-se dezvolta pe seama celulelor maduvei osoase prin proliferarea celulelor reticulare diferentiale provenind
probabil dintr-o susa limfoida; sunt considerate echivalentul osos al reticulosarcoamelor ganglionare
DIAGNOSTIC-semne clinice necaracteristice (dureri, tumefiere, fractura); semne radiografice: liza insotita de
osteocondensare si reactie periostala 2/3 din cazuri; bilantul extensiei tumorale se face prin teleradiografii (exista localizari
multiple in 20% din cazuri); studierea extensiei se continua cu ajutorul imageriei (local), scintigrafia hepatica si radiografia
pulmonara (metastaze) si biopsie medulara (atinge maduva) .
EXAMEN BIOPTIC-masa tumorala moale, friabila, albicioasa encefaloida, care infiltreaza cavitatea medulara si distruge
corticala. Examenul histologic este necaracteristic
TRATAMENT-radio-si chimioterapie ca in sarcoamele nehodgkiniene (radioterapie locala uneori ganglionara si chimioterapie
ciclica si secventiala); -corticoterapie
-indicatiile tratamentului chirurgical: - recoltare pentru biopsie; - osteosinteza fracturilor pe os bolnav;
- amputatia, in cazul tumorilor voluminoase si ulcerate.

MIELOMUL MULTIPLU apare cu predilectie la persoanele de sex masculin cu varsta de 40-70 de ani; localizare
preferentiala pe scheletul axial interesand oasele plate si scurte .
HISTOLOGIE -apare prin proliferarea anarhica a celulelor plasmocitare ale maduvei osoase; elementul caracteristic este
nodulul mielomatos; o masa moale, gelatinoasa, colorata brun; rosiatic ce intereseaza osul dar si unele viscere .
ANATOMIE PATOLOGICA -resorbtie osoasa neurmata de reconstructie; erodarea lamelelor osoase, depasirea barierelor
corticale si periostale, fragilizarea osului si fractura pe os bolnav
CLINIC: -stare generala alterata: astenie, febra neregulata in cursul puseelor evolutive, slabire, interesare renala (hematurie,
.
oligurie si chiar anurie si uremie), interesare pulmonara, gastrointestinala;
-durerile sunt ciclice, profunde; fracturile patologice sunt localizate mai ales la vedere;
-perceperea de tumefactii osoase: formatiuni rotunde si renitente, semn inconstant dar de mare valoare ptr diag;
-exista trei forme clinice: forma unica, forma multipla, forma difuza .
PARACLINIC: -radigrafia conventionala: osteoliza multifocala cu sediul pe scheletul axial (craniu ciuruit de alice), tasari
vertebrale dorsolombar sau cervical; -rar o geoda singulara sufla osul;TDM, RMN si scintigrafia completeaza diagnosticul;
-examenele de laborator arata: anemie,VSH crescut, hiperuricemie, hipercalcemie, hiperproteinemie si existenta unei
paraproteine termosolubile care se elimina in urina (proteina Bence-Jones);
-punctia sternal descopera prezenta de plasmocite tinere cu atipii .
TRATAMENT -mieloamele sunt foarte sensibile la terapia radianta;
-chimioterapia adjuvanta este benefica mai ales in formele difuze;
-tratamentul chirurgical indicat numai in profilaxia fracturilor pe os bolnav .
TUMORILE OSOASE SECUNDARE (metastazele)
FRECVENTA -sunt cele mai frecvente tumori ale osului; -frecventa maxima: metastazele cancerelor epiteliale;
-localizare frecventa: craniu, vertebre, coaste, bazin, femur proximal;
-localizare rara: distal la nivelul membrelor;
-cancere osteofile: san, pulmon, prostata, rinichi, tiroida;
-cancere ce dau rar metastaza osoase: digestive, genitale;
FIZIOPATOLOGIE-colonizarea osului se face pe cale sanguina .
CLINIC -dureri situate la nivelul osului interesat; la inceput insiduoase si localizate, intense, rezista la analgicele obisnuite si
.
au o recrudescenta nocturna;
-uneori fractura pe os patologic este primul semn al metastazei;
-uneori metastaza apare ca prin simptom (metastaza revelatoare investigatiile vor viza in prima intentie prostata si pulmonul .
RADIOLOGIAconventionala arata leziune litica (frecvent), condensata (10% metastazele prostatei si sanului) sau mixta (rar).
PARACLINIC: -TC si RMN arata extensia metastazei in partile moi;
-pot exista si metastaze nedecelabile radiografic; pentru descoperirea metastazelor latentese practica scintigrafia;
-Angiografia aprecieaza raporturile metastazei cu vasele dar si vascularizatia tumorii in vederea unei eventuale embolizari;
-punctia-biopsie confirma identitatea tesutului recoltat din metastaza cu a tumorii primitive sau face diagnosticul diferential .
SPERANTA DE SUPRAVIETUIRE dupa aparitia unei metastaze: Cancer de san=16-22 luni ;Cancer de rinichi =.7-15 luni;
.
Cancer de prostata =9-12 luni ; Cancer de plaman=1-5 luni
TRATAMENT-este complex radioterapic, chimioterapic, hormonal, imunologic; la nevoie se va adresa durerii si
hipercalcemiei (datorata osteolizei);
-tratamentul chirurgical difera in functie de topografia metastazei;
-radioterapia urmeaza tratamentului chirurgical .
Tratamentul chirurgical al metastazelor oaselor lungi
-are drept scop profilaxia fracturilor sau tratamentul curativ al fracturilor. ;se urmareste suprimarea durerilor si asigurarea
functiei imediat dupa operatie (nu se asteapta consolidarea) pentru un timp egal cu speranta de supravietuire.;
-se folosesc mijloace de osteosinteza solida ca: osteosinteza centromedulara cu focar inchis cu alezaj si blocare statica
pentru diaiza femurala si osteosinteza fasciculata a diafizei humerale;
-daca soliditatea montajului lasa de dorit (nu pare suficienta pentru mers) se foloseste osteosinteza cu focar deschis
completata cu cimentare acrilica;
-in cazul metafizelor sunt indicate osteosintezele cu lama-placa;la nivelul epifizelor se practica artroplastia;daca fractura a
aparut, se practica osteosinteza de confort care se bazeaza pe metodele enumerate anterior.
Tratamentul chirurgical al metastazelor rahidiene
-scop: ameliorarea durerilor si prevenirea complicatiilor medulare neurologice
-consta in:interventii de decompresiune (neurochirurgicale): laminectomia posterioara decompresiva asociata cu exereza
tumorii (daca este posibil);interventii de stabilizare (ortopedice): osteosinteza (placa de pontaj, material Harrington, ciment
mulat in santuri dupa laminectomie), corporectomia anterioara asociata cu reconstructia corpului vertebral;laminectomia si
corporectomia se pot asocia.
Interventie de stabilizare =>corporectomia anterioara asociata cu reconstructia corpului vertebral cu ciment acrilic cu
metrotrexat, la o metastaza vertebrala unica aparuta la un pacient cu neo pulmonar operat.
Tratamentul chirurgical al metastazelor oaselor late si scurte (coaste, pelvis, clavicula si omoplat) exista metode specifice ce
tin de localizare (excizie atunci cand este posibil)metastazele craniene, relativ frecvente, au indicatii chirurgicale numai
atunci cand sunt volumin

Curs 13

ORTOPEDIE

DR. UNGURIANU SORIN

MALFORMATII CONGENITALE
APLAZIILE MEMBRELOR
AMELIA: lipsa completa a unui membru;
HEMIMELIE: absenta partiala a unei extremitati distale a unui membru:
-hemimelie partiala transversala: lipsa jumatatii distale a unui membru:
- hemimelie partiala longitudinala: aplazia intereseaza o raza: raza poate fi cubitala sau radiala la antebrat,
.
sau tibiala sau peroniera la gamba;
FOCOMELIE: absenta completa sau partiala a secmentului proximal al unui membru, cu pastrarea mai mult sau mai putin
.
complata a segmentului distal;
MICROMELIE: un membru bine proportionat dar ramas mai mic.
PATOGENIE Aceste malformatii sunt de obicei genotipice, cu risc de transmitere ereditara dominant autozomala.Au fost
.
incriminate medicamente teratogene: talidomida unele medicamente anticancerigene.
HEMIMELIE LONGITUDINALA la gamba, care intereseaza de obicei peroneul, metatarsienele si degetele IV-V: laba
.
piciorului este rasturnata in valgus, gamba mai scurta cu tibia groasa si incurbata.
HEMIMELIA LONGITUDINALA a membrului superior intereseaza in special radiusul si raza externa a mainii: scafoidul,
trapezul primul si al doilea metacarpian + mana stramba radiala;Cubitusul este mai rar malformat si este insotit de lipsa
degetelor IV-V.
Tratamentul acestor malformatii este dificilDiferite osteotomii pot sa corecteze, in parte, devierile si inclinatiile
laterale, dar pentru mana, prehensiunea ramane dificila.La membrul inferior, creerea unei morteze sau diferite artrodeze
incearca sa dea stabilitate piciorului.Pentru aplazile superioare de femur, protezarea este destul de dificila, dar numai asa se
poate compensa scurtarea.
ALUNGIRILE CONGENITALE ALE MEMBRELOR (BOALA MARFAN)
DOLICOSTENOMELIE, sau boala Marfan: descoperita in 1896:
= o malformatie congenitala caracterizata clinic prin prezenta unor membre lungi si subtiri, alungirea fiind mai accentuata la
extremitati.Interesarea aparatului cardiovascular;Miopie, nistagmus, ectopie de cristalin.
AFECTIUNEA ARE UN CARACTER FAMILIAR, CU TRANSMITERE DOMINANTA, MAI FRECVENTA LA FETE .
SIMPTOMATOLOGIE
*Inca de la nastere, copii cu boala Marfan au membrele lungi si subtiri, caracter care se accentuiaza o data cu cresterea si
devine net dupa 2 ani. In raport cu talia, bratele si coapsele sunt mai lungi decat normal, aceasta disproportie fiind mai
accentuata la antebrate si la gambe si in special la miini si picioare unde degetele sunt anormal de lungi, subtiri si efilate.
*Musculatura este putin dezvoltata si reliefata, nu se face paralel cu dezvoltarea scheletului, astfel incat bolnavul este obigat
sa-si tina degetele flectate: arahnodactilie.
*Ligamenlele laxe permit miscari articulare axagerate.
*Tesutul gras este slab reprezentat, mai ales la nivelul plantelor, dand aspect de picior de cimpanzeu.
*La pubertate pot aparea si devieri ale coloanei (cifoscolize) si deformari ale cutiei toracice (pectus escavatum).
*Craniul de tip dolicocefal, fata ingusta, bolta plalatina ogivala, mandibulas prognata.
*Lexiuni cardiovasculare: dilatarea aortei ascendente, insuficienta aortica sau mitrala.
*Constant apar afectiunile oculare: ectopia de cristalin, astigmatismul, sau miopia.
RADIOLOGIC Oasele sunt subtiri si lungi, cu epifize mici. Corticala apare de obicei mai subtire. Punctele de osificare apar
mai devreme in special la maini si picioare.
TRATAMENT OBTINEREA PRIN MIJLOACE ORTOPEDICE (aparate gipsate succesive, orteze si corsete) A UNEI DEZVOLTARI
CAT MAI BUNE A MUSCULATURII SI PREVENIREA DEVIATILOR DEGETELOR, ALE COLOANEI SI TORACELUI.

HIPERTROFIILE MEMBRELOR
Hipotrofiile congenitale ale membrelor apar de la nastere, dar unele se evidentiaza o data cu cresterea.
Doua feluri de hipertrofii: totale: care intereseaza un membru in intregime;
- partiale, cand este interesat numai un segment de membru;
In functie de tesuturile interesate: - hipertrofii regulate =gigantismul partial
- hipertrofii neregulate: cand sunt interesate numai anumite tesuturi, asa cum se intampla
in limfangiomul difuz, localizat cel mai frecvent la gamba
HIPERTROFII DE ORIGINE VASCULARA SINDROM KLIPPEL TRENAUNAY Sindrom caracterizat prin nev vascular
plan, dilatatii varicoase a venelor, hipertrofia totala a partilor moi si a scheletului membrului interesat.
Hiperetrofia si alungirea osoasa sunt datorate stazei venoase, care se datoreaza unei fistule arteriovenoase
congenitale.Flebografia si arteriografia pot arata locul obstacolului venos care uneori poate fi suprimat chirurgical.
SINDACTILIA SYN - mpreun i dactyly-degete ;
Syndactylya este cea mai frecventa malformaie congenitala a membrelor, cu o inciden de 1 la 2000-3000 de nateri
vii.Aceasta este o caracteristic n comun la mai mult de 28 sindroame, inclusiv sindroame Polonia, Apert, i Holt- Oram.
Syndactyly este un eec de difereniere, n care degetele nu reuesc s se separe n anexe individuale. Aceast separare
se produce de obicei n timpul sptmnii a asea i a opta de dezvoltare embriologica.
ETIOLOGIE => Aproximativ 10-40% din cazuri sunt familiale cu aparitie variabila. Syndactylya poate s apar ca parte a
unui sindrom sau ca evenimente sporadice, care sunt nonereditare i nonsindromice. O cauza frecventa: fumatul n timpul
sarcinii.La descoperirea unei sindactilii, chirurgul trebuie sa examineza extremitatile, trunchiul, fata ptr a observa anomalii.
Clasificarea syndactylyilor: 1.Simpla-incompleta: unirea tesutul este doar parial, si numai pentru partile moi: pielea.
2. Simpla- completa:unirea este completa pana la varful degetelor; de reinut c degetele au
.
unghii distincte, cu un jgheab de separare intre ele.
3.Syndactylya complexa se refer la degetele unde exista uniune osoasa sau cartilaginoasa .
4. syndactylya complicata: sindroame Polonia, Apert, i Holt- Oram. .

SINDROMUL APERT

*radiografia minii unui pacient de 6 luni cu sindr Apert tip I demonstreaz caracteristicile distinctive ale sindromului Apert;
* Sinostoza metacarpienelor inelarului si a degetului mic ;
*symphalangism prezent ntre falangele mijlocii si proximale ale degetului inelar si medius;
*Falanga distal a inelarului i a degetului aratator, sunt topite;
*La degetul mare, falanga proximal este de form anormala, sub forma literei delta;
Sindromului Apert tip II
*Mn are o forma de frunza mare de palmier, concava, mnu de box sau mini in lingura;
*Uniunea osoasa ale falangelor distale a indicelui, mediusului, i degetului inelar sunt mai ample dect n tipul I;
*la inelar-deget mic syndactyly rmne simpla, complete;
Sindromul Apert III
* Degetul mare este imposibil de distins de raza indexului. Degetul mic, nu are o uniune ososa la falanga distal
.
ci un syndactylysm simplu, dar complet. De obicei, exista synostosisul metacarpienelor .
*Tipul minii din sindromul Apert III a fost denumit boboc de trandafir sau de copita.
Radiologia arata tipul sindactiliei
Radiografia de mna stng a unui pacient cu sindrom de Apert (tip III): syndactylye complicata cu unirea ososa a falangelor
distale la toate degetele. Symphalangism este prezent ntre falangele proximale i de mijloc. Radiografiile sunt greu de
obinut i de interpretat din cauza suprapunerii structurilor osoase.
Sindromul Polonia
Sindromul Polonia este o anomalie congenital sporadic caracterizata prin lipsa manubriului sternal, a muchiului
pectoralul mare, mpreun cu hipoplazie i / sau aplazie sanului sau a mamelonului, cu deficit de pr subcutanat, axilar i de
grsimi. Nu poate fi asociat cu anomalii al cutiei toracice .
A fost descris pentru prima data de Alfred Polonia n 1841 care, fiind student la medicin, a descris lipsa poriunii
sternocostal a muchiului pectoralul mare n timpul unei disecii de cadavru.
La mn i degete, anomaliile includ symphalangism, syndactyly cu hipoplazie, brachydactylye, sau aplazie a degetelor.
SINDROMUL DE BANDA DE CONSTRICTIE
Sindrom de banda amniotic
Syndactylya gsita n sindromul de constricie de banda, nu este rezultatul eecului de difereniere n timpul
embryogenezei. n aceast condiie, degetele sunt deja formate, i din cauza leziunilor datorate benzile constrictoare
amniotice, degetele vindecate mpreun cauzeaza syndactylya postinjury. Gradul de implicare poate fi uoar, cu doar o
mic punte rudimentara de legtur de piele la 2 degete.
TRATAMENT- n cazul n care syndactylya este minima, tehnici standard i grefe de piele pot fi utilizate pentru a elibera
syndactylya.
POLIDACTILIA1,7 cazuri la 1000 nscui vii. Incidenta este mai mare la rasa neagra (3.6-13.9 cazuri la 1000 nscui-vii)
dect la rasa alba (0.3-1.3 cazuri la 1000 nscui-vii).
ETIOLOGIE trstur izolata sau n combinaie cu anumite sindroame, i nu exist un istoric pozitiv de familie n 30% din
cazuri. Sindroamele polydactylyce cu care a fost asociat include: sindrom Ellis-van Creveld, 15, 16 trisomie 13, hemimelia
tibiala, si trisomie 21. Polydactyly este bilateral n 50% din cazuri i are o predilecie uoar la sexul masculin.Cauza
incriminata: diabetul tip I (insulimodependent).
Clasificare Venn-Watson: -metatarsian normal cu dublarea falangei distale ; Metatarsian Bloc ;
-metatarsian n form Y; Metatarsian in forma T;
-metatarsian, cu cap larg ; Raze de dublare .
Sindromul Ellis-van Creveld Displazia condroectodermica
BM Richard Ellis de Edinburgh i Simon van Creveld de la Amsterdam au descris ptr prima Ellis-van Creveld sindr in 1940.
FRECVENTA n populaia general, frecvena este de 1 caz la 60 000 nscui vii. Printre persoane din vechea ordine
Amish, incidena este estimat la 5 cazuri la 1000 nscui vii.
CAUZELE : sindromul Ellis-van Creveld are o motenire autozomal recesiva ; Gena EVC a fost descoperita pe cromozom
4p16 utiliznd analiza legturilor dintre 9 genealogii interdependente Amish i 3 familii care nu au legtur, din Mexic,
Ecuador, i Brazilia.
Clinic: Nanism disproporionat, polydactylye postaxiala, displazie ectodermala,
un piept mic, i o frecven ridicat de defecte cardiace congenitale caracterizeaza acest sindrom autozomal recesiv, care a
crescut incidena n rndul persoanelor de origine veche Ordinul Amish. Aspectul clinic arata o polidactilie,torace ingust si
nanism. La pacienii cu sindromul Ellis-van Creveld, constatri fizice, cum ar fi disproporionaliteatea extremitilor, statur
mic, polydactylye, defecte cardiace, precum i caracteristici minore dysmorphice, sunt vzute la natere .
O TETRADA clinica a sindromul Ellis-van Creveld s e compune din: chondrodystrophye, polydactylye, displazie
ectodermala, i anomalii cardiace.
ASPECT CLINIC
1.Chondrodystrophye (caracteristica) afecteaz oasele tubulare; nanism disproporional (statur mic de debut prenatal;
nlime medie pentru aduli, 109-155 cm) . Progresiv de scurtare distal la nivelul membrelor, simetric care afecteaz
antebraele i picioarele;
2.Polydactylye (constanta):postaxial bilateral observate la mini,cele mai multe cazuri,dar si la picioare, n 10% din cazuri
3.displazie ectodermala ( n 93% din cazuri) degetele sunt hipoplastice, distrofice, i friabile.
anodontia parial, dini mici, i erupia ntrziat. Hipoplazia smaltului poate avea ca rezultat dini cu carii frecvente.
4.Anomalii congenitale cardiace -Defectele Heart apar la 50-60% dintre pacieni; anomalia cea mai comuna este un atrium
comun (40%). Alte anomalii cardiace include: Canal atrio-ventricular, defect septal ventricular, defect septal atrial, i a
canalului arterial. Anomalia cardiaca este cauza majora a speranei de via scurta. Alte anomalii pot fi, de asemenea,
prezente. Anomalii musculo-scheletice: un torace ngust care frecvent duce la dificulti respiratorii, genunchi deformati,
lordoza lombara, minile i picioarele late, precum i degete n form de crnai.

Leziuni orale includ urmtoarele: O fuziune a poriunii anterioare a buzei superioare maxilare gingivale, buza superioar cu
unV-notch n mijlocul ei ,buza de sus scurta , Creasta alveolara zimat , Dintii pot fi prematuri, au aparut la natere sau se
exfoliaza prematur .
Ocazionale anomalii genito-urinare include: hipospadias, epispadias, penisul hipoplastic, criptorhidie, Atrezie vulvare,
dilatarea tubular renal, n regiunea medular, nephrocalcinosis,
agenezie renal, i megaureters.
Ocazional, anomalii ale SNC sau retard mental sunt prezente.
Displazie Streeter =este un termen folosit pentru a descrie o tulburare complexa caracterizata prin aparitia de inele
constrictoare, acrosyndactylye, sau, de multe ori, amputri ale extremitilor de nou-nscui.
Acesta este similara cu banda de constricie sau sindromul amniotic de banda (ABS), care a fost recunoscut nc din
300 .Hr. Hippocrate a sugerat c presiunile extrinseci de plumb rupt membrana amniotica cu formarea de benzi sau
amputari digitale. Patterson a presupus ca trauma matern a dus la ruperea membranei amniotice, care apoi a format fii..
Aceste fasii provoca compresie extrinsec pe cap sau la nivelul membrelor, ducnd la formarea de benzi, ocluzie vascular,
i, n cele din urm, amputatii.
n funcie de severitatea constriciei benzile mai profunde pot provoca obstrucia limfatica care conduce la edem i
compromis vascular care necesit eliberarea imediat. Presiunile din benzile pot provoca anomalii distale la constricie, cum
ar fi hemihypertrophyi, pseudarthrosis, picior mai lung.
Benzile de constricie peste cap si fata pot duce la deformari faciale. n cazul n care banda de constrictie se extinde i
n craniu, poate aparea encefalocellul. Benzile care traverseaz organismul pot compromite toracele (thoracoschisis) sau
abdomenului (gastroschisis).
FRECVEN - Frecvena estimat de sindrom de banda amniotica n Statele Unite este de 1 la 3000 sarcini (n cazul n
care sunt luate in calcul si avorturile spontane, la care apar dungile de severitate).Mai multe evaluari statisticile arat o
inciden de 1 caz la 10,000-15,000 persoane.
Un studiu din 1988 de la Atlanta, citeaz incidena de 1.16 de cazuri la 10.000 locuitori. predilecia sexul este necunoscuta.
Registrul naterilor defecte al Western Australia citeaz o inciden de 1,15 la 10.000 locuitori.
Etiologie - n 1965, Richard Torpin a reintrodus teoria extrinseca de ABS: el a remarcat lipsa unei garnituri complete
amniotice n placentele de nou-nscui cu ABS.
El a aratat ca trauma intrauterin a dus la ruptura prematur de membrane, precum i ca membranelor reziduale ar
putea ncercui membrele sau chiar ar putea fi nghiite. Traumele pot fi directe ( loviri, singerari) sau psihice: privirea unor
asasinate sau omoruri,
CLINIC: Copii nascuti cu sindrom de banda amniotic sunt, de obicei la termen sau de cteva sptmni prematur; n cele
mai multe cazuri, au fost sarcini necomplicate. (gestaie medie 37.5 sptmni, cu o greutate la natere medie de 3,0 kg).
Dei condiia este destul de variabil n prezentare, constatrile cele mai comune clinice n ABS apar pe extremiti i
includ amputarea, urmat de benzi de constricie i apoi acrosyndactyly. Alte rezultate asociate includ encefalocelul, buza de
iepure sau palatus-schizis, tulburri renale, defecte cardiace, hemihypertrophye,, pseudarthrosis tibiei, 12, 13 i picior inegal.
Pe extremiti, partea distal este cel mai adesea afectata. Minile sunt afectate n aproape 90% din cazuri. n cazuri
rare, degetul mare sau degetul mic este implicat, probabil din cauza lungimii mai scurte. Aceeai regul este valabil i pentru
picioare, n cazul n care benzile de constricie cel mai frecvent implic hallux.
Constricia progresiv este rezultatul macerarii tesuturilor i vindecarea ulterioar cu formarea de esut cicatricial. n
cazul n care o banda de compresie de la trup este sever, cu prindere limfatica i vasculara ,copilul prezint la natere
umflaturi la nivelul membrelor care ar putea solicita eliberarea imediat chirurgical.
TRATAMENTIndicaia ptr intervenie depinde de stabilitatea medicala a copilului i de statutul neurovascular al membrelor
strangulate.
Anencefalia de obicei, este incompatibil cu viaa, dar alte deformri pot fi tratate (corectare i reconstrucie).
Dintre toate diformitile, numai benzile de constricie strnse cu limfedem brut, si compromis vascular, sau ambele, necesita
eliberarea imediat chirurgicale.
Despicatura buzei i a palatului are nevoie de reconstructie, dar acest lucru este optim atunci cnd copilul este n vrst de
aproximativ 3-6 luni, n funcie de gravitatea despicaturii i capacitatea copilului de a se hranii.
ARTROGRIPOZA -REDORI ARTICULARE CONGENITALE
*Redori ale articulatiilor mari ale membrelor;
*Leziuni musculare importante, care merg de la muschi cu functie scazuta pana la absenta totala a unor grupe musculare;
*Articulatii incomplet dezvoltate cu cartilaj redus ca intindere si grosime;Capsula si ligamentele ingrosate, lipsite de suplete.
CLINIC *Copil cu aspect de papusa de lemn, cu membrele subtiri si cilindrice, lipsite de reliefuri musculare;
*Membrele superioare cu coatele intepenite sunt lipite de trunchi si rotate intern, pumnul si degetele flectate privind indarat;
*Membrele inferioare, abduse, rotate extern si usor flectate din solduri, au genunchii intepeniti in flexie usoara si picioarele
fixate in varus eguin.Dezvoltare psihica buna.
TRATAMENT *Vizeaza corectarea atitudinilor vicioase si mobilizarea cit mai buna a articulatiilor intepenite. Mobilizarea activa
si pasiva sunt suficiente pentru formele usoare, cu rigiditate redusa, unde prognosticul este mai bun.
*Pentru corectarea atitudinilor vicioase, sunt utilizate reduceri succesive, fixate in aparate gipsate, asociata cu mobilizare
activa si pasiva. In cazurile severe: capsulotomii, alungiri de tendoane sau dezinsertii musculare intinse.
OSTEOPSATIROZA BOALA LOBSTEIN sau BOALA OASELOR DE STICLA. Boala se transmite cu un caracter
dominant autozomal: mai frecventa la baieti; Sunt interesate, in primul rand diafizele oaselor lungi si craniul;
CLINIC: talie mica si subtire, figura fina, mana si degete lungi, efilate. Capul apare ca o para cu baza in sus: bolta este
turtita, regiunile temporale si occipitale sunt proeminente. Dintii sunt fragili, se rup foarte usor.
TRIADA SIMPTOMATICA: Fragilitate osoasa: fracturi repetate ce apar la 2-10 ani, la traumatisme minime, spontane,
insotite mai mult de jena decat de durere, cu mobilitate discreta a fragmentelor. O parte din ele raman necunoscute si numai
aparitia calusului voluminos si a unghiularilor pot pune dg.(sunt fracturi subperiostice in lemn verde).
Sclere albastre: constant.
Surditate: prin otoscleroza.
EVOLUTIA- este benigna. Boala se atenueaza spre . Pubertate, cand oasele devin mai rezistente, iar fracturile se raresc.

DIAGNOSTICUL este usor de pus: fragilitate osoasa + sclere albastre. Fracturile spontane care apar pe os patologic se
diferentiaza usor de maladia Lobstein prin examen radiologic.
RADIOLOGIC arata diafizele oaselor lungi, incurbate, sinuoase, datorita fracturilor repetate, nereduse, consolidate vicios.
TRATAMENT- Tratamentul este ortopedic si chirurgical si are drept scop consolidarea fracturilor in pozitie corecta si
corectarea oaselor deformate de fracturi vicios consolodate. Se prefera osteosinteza centromedulara cu tija K, care va fi
schimbata o data cu cresterea pana la maturitate.

DISPLAZIILE

DISPLAZIA CONDROECTODERMICA ;
DISPLAZIA POLIEPIFIZARA

DISPLAZIA DIAFIZARA PROGRESIVA;


PAHIDERMOPERIOSTOZA

DISPLAZIA METAFIZARA

A)DISCONDROPLAZIA OLLIER Interesarea unei jumatati a corpului. Frecventa mai mare la fete. Absenta
caracterului ereditar si familial.
CLINIC: tulburarea cresterii unilaterale de la nivelul oaselor lungi, astfel incat scurtarea membrelor de partea lezata
contrasteaza cu partea opusa, dezvoltata normal; Diferenta de lungime, care se accentueaza cu cresterea, poate ajunge la
10 -12 cm, fiind mai mari pentru membrul inferior. In afara de scurtare, cresterea inegala a oaselor de la antebrat sau gamba,
poate produce curburi ale segmentelor distale.In afara de scurtare, cresterea inegala a oaselor de la antebrat sau gamba,
poate produce curburi ale segmentelor distale.
B) DISPLAZIA EPIFIZARA HEMIMELICA Dezvoltarea asimetrica a unei epifize de os lung (femur sau tibie), sau
la unul din oasele tarsului, interesand de obicei scheletul de o singura parte; Frecventa: 4/1 la baieti.
CLINIC:deformare ce apare dupa 3 ani, la un membru inferior, ca o formatiune tumorala care ingroasa calcaiul, alteori
mareste condilul intern femural/epifiza tibiala,ducand genunchiul sau piciorul in valgus,defect ce se mareste odata cu crester
RADIOGRAFIA : imaginea unei exostoze cu implantarea ei pe epifiza.
EVOLUTIA: benigna; duce in timp la artroze dureroase.
C) ACONDROPLAZIA Descrisa prima data de PARROT; Anomalie data de tulburari congenitale ale dezvoltarii
cartilajului de conjugare: proliferarea avand ca si consecinta oprirea cresterii in lungime ale oaselor lungi.
In schimb, dezvoltarea periostala si pericondrala se face normal, astfel incat oasele raman scurte si groase. Oasele
membranoase se dezvolta normal: copil mic cu cap mare. Defectul encondral de osificare apare catre sfarsitul lunii a doua
de viata embrionara.
FRECVENTA: 1/ 10 000 nasteri, mai ales la fete.
Simptomatologie: Disproportie intre membre scurte si cap mare; Statura mica (0.9 -1,2 m), membre scurte si grosolane cu
cap si torace mare. Partile moi sunt prea abundente pentru scheletul scurt si dau aspect atletic. Bazinul este aplecast inainte
produce o lordoza accentuata. Inteligenta intacta; Sexualitate normala.
RADIOGRAFIE:Radiografia arata diafize scurte si groase, cu cartilaj de conjugare subtire si care se inchide prematur.
EVOLUTIE: poate produce cu timpul ingustarea canalului medular cu tulburari neurologice si char paraplegie.
TRATAMENT: de corectie a unui membru incurbat sau de ax, sau laminectomii in cazul tulburarilor neuro.
D) DISCONDROSTEOZA Descrisa de LERI si WEILL, ca o forma de nanism in care scurtarea este localizata numai la
segmentul mijlociu al membrelor:antebrat,gamba. Malformatia este data de o mutatie genetica cu transmitere dominanta;
Afectiunea se descopera de obicei la pubertate; Oasele antebratului sunt scurtate inegal: radiusul ramane mai lung, incurbat
in afara, cu miscari articulare pumn reduse. La gamba scurtarea se insoteste de un genum varum; Tratament: corectii
ortopedico-chirurgicale.
E) OSTEOPETROZA BOALA OASELOR DE MARMURA
BOALA ALBERS SCHONBERG Caracterizata printr-o condensare accentuata a corticaslei si a traveelor spongioase ale
oaselor, condensare ce determina o opacitate radiografica deosebita a scheletului; Foarte rara, cu predominanta la sexul
feminin; Dezvoltarea copiilor cu osteopetroza se face lent, cu pubertate intarziata, cu caractere sexuale secundare slab
reprezentate, cu frecvente carii pe dinti imaturi.
SIMPTOMATOLOGIE *FRACTURA aparuta la un traumatism neansemnat
*ANEMIE PROGRESIVA HIPOCROMA, ce apare in copilarie, din cauza condensarii cavitatii medulare;
*RESTRANGEREA PROGRESIVA A CHAMPULUI VIZUAL ce poate merge pana la cecitate: prin atrofia nervului optic;
RADIOGRAFIA: sclera osoasa generalizata, cu zone intinse de opacitate ale scheletului. Densitate osoasa aproape
simetrica predominant la oasele bazinului, femure, gambe. Pot aparea calcificari izolate, sub forma de noduli, la nivelul
tendoanelor( achilian, rotulian).
DIAGNOSTICUL pozitiv se pune radiografic
EVOLUTIA este progresiva, prognosticul fiind cu atat mai grav, cu cat boala se manifesta la o varsta mai tanara. Tuylburarile
nervoase agraveaza evolutia, darv sfarsitul se datoreaza de abicei anemiei.
TRATAMENTUL se adreseaza anemiei si lez nervoase. In caz de fracturi= osteosinteza de obicei cu placi si suruburi.
F) MELORESTOZA Se caracterizeaz printr-o condensare osoasa care cuprinde lateral, o parte din circumferinta oaselor
lungi, pe toata lungimea unui membru. Condensarea osoasa intereseaza total sau partial, canalul medular, dar caracteristic
este deformarea corticalei in exterior, asemenea unei picaturi de ceara care se scurge de-a lungul unei lumanari.
CLINIC: scurtari sau alungiri a membrului respectiv, cu modificari ale tegumentului si atrofie musculara. Pot aparea deviatii in
varus sau valgus, iar durerea apare la oboseala.
RADIOLOGIC: se constata condensarea unei corticale a oaselor lungi, in dare de ceara. Condensarea se continua la mai
multe oase ale aceluiasi membru, interesand numai un singur os la antebrat sau gamba. Canalul medular poate fi opacifiat
partial sau in intregime.
LUXATIA CONGENITALA DE SOLDcea mai frecv dintre luxatiile congenital;Poate fi uni/ bilaterala; 7/8 la 1 fata de baieti;
Frecvanta: 3 la mia de nou nascuti. Displazia de sold are o frecventa de 9 la mie, ceea ce inseamna ca 2/3 din displazii
evolueaza spontan spre vindecare. Caracter ereditar: 7% din mame cu displazii dau nastere la fetite cu luxatie de sold.
Simptome ale afectiunii la copilul care nu a mers- Regiunea soldului trebuie examinata la orice nou nascut, asa cum se
examineaza celelalte regiuni in care pot aparea malformatii; Cum marea majoritate a luxatiilor sunt pregatite de displazia
luxanta, pentru a preveni aparitia luxatiei, trebuie descoperita si tratata displazia. Singurul simptom al soldului luxabil este
semnul resortului descris de Le Demany si pus in practica de Ortolani. Trebuie facut obligatoriu la toti nou nascutii.

Semnul resortului- In primul timp, coapsa este dusa in adductie, in vreme ce policele impinge femurul dinauntru-in afara,
iar palma mainii apasa pe genunchi. Daca soldul este luxabil, se poate simtii o usoara zvicnitura, ca o miscare de resort care
scapa, in momentul in care capul femural trece peste marginea posterioara a cotilului si se luxeaza. Alteori nu se percepe
nimic in timpul acestei manevre, semnul resortului aparand numai la reducerea luxatiei. Pentru aceasta se trece la al 2-lea
timp al manevrei, facand o miscare de abductie, in timp ce mediusul impinge trohanterul inainte. Capul femural daca este
luxat, trece peste marginea posterioara a cavitatii si intra in cotil, creand senzatia de resort Semnul resortului se percepe in
primele 3 luni de viata.
ALTE SEMNE: Asimetrie a santurilor de pe fata interna a coapsei; Inegalitatea de inaltime a pliurilor fesiere; Un membru
este mai scurt si mai subtire;
Oblicitatea fantei vulvare spre una din coapse; Abductia coapselor este inegala; Intirzierea mersului: un copil cu luxatie
congenitala de sold merge mai tarziu, la 1 an si 5-6 luni;
Semnul Savariaud: exagerarea scurtarii membrului pelvin luxat, cand se trece copilul din pozit culcat, in pozitia sezand.
Semne de laxitate articulara Exagerarea rotatiei interne (semn Gourdon) si externe (M.Lance) a femurului care se
cauta in pozitie de flexie la 90 grade a soldului si a genunchiului. Arcul de cerc descris de gamba ajunge la 90 grade.
.
Adductia exagerata a coapsei permite culcarea ei pe plica inghinala de pe partea opusa; Miscarea de pompa a
femurului in decubit dorsal se impinge membrul pelvin=senzatie de resort.
RADIOLOGIC- este obligatoriu la 4-6 luni, al un copil ce provine dintr-o familie displazica, si care la nastere a prezentat
semne de displazie. Radiografiile trebuie facute corect, cu bazinul perfect simetric in axul vertical al trunchiului.

SCHEMA HILGENREINER
*OBLICITATEA TAVANULUI COTILOIDIAN: alfa masurarea unghiului pe care il face linia orizontala care trece prin cartilajul
.
in Y si linia tavanului cotiloidian. Cand este mai mare de 30 la baieti si 35 la fete, soldul este luxabil;
*ASCENSIUNEA FEMURULUI: h- distanta care separa punctul cel mai ridicat al gatului femurului de orizontala care trece
.
prin cartilajele in Y; cand este sud 6 mm., patologica;
*DEPARTAREA FEMURULUI DE FUNDUL COTILULUI- intre fundul cotilului si locul unde punctul cel mai ridicat al gatului .
.
femural se proecteaza pe aceasta linie: normal 11-13 mm la nastere si 16-19 mm la 5 luni.
La soldul normal, linia care se continua de la marginea inferioara a trohanterului,se suprapune peste arcul inferior al
ilionului. In cazul luxatiei, linia este intrerupta.
Cadranele Ombredanne La sugarul mai mare, dupa aparitia nucleului capului femural, poeste varsta de 5 luni, se pot trasa
cadranele Ombredanne, ducand orizontala prin cartilajele in Y si o verticala care trece prin marginea externa a cotilului.
Normal nucleul se gaseste in cadranul inferointern.
UNGHIUL WIBERG permite sa se aprecieze cat este de acoperit capul femural de tavanul osos al cotilului. Se
formeaza ducand doua linii din centrul capului: una verticala si alta care uneste centrul cu sprinceana cotilului. Cand este
sub 25 grade, acoperirea tavanului deficitara.
Simptomatologia copilului care merge:-Copilul cu luxatie de sold merge tarziu, la 17-18 luni, cu schiopatare evident;
-Examinarea din fata arata un membru pelvin mai scurt si mai subtire;
-Bazinul apare inclinat: la fetite fanta vulvara este oblica;
-Pentru a-si corecta scurtarea, copilul flecteaza genunchiul de partea sanatoasa;
-Examinarea din profil permite sa se vada miscarea de bascula a bazinului:
- bascula posterioara cu stergerea lordozei, in luxatia anterioara;
- bascula anterioara, cu exagerarea lordozei, in luxatia posterioara;
-Fesa din partea luxata este stearsa si plata in luxatia anterioara, si proeminenta in cea posterioara.
-Din cauza inclinarii laterale a bazinului, apare o scolioza statica cu convexitatea indreptata spre partea sanatoasa;
-Semnul Trendelenburg: mersul schiopatat: dat de insuficienta fesierului mijlociu. Cand sprijinul se face pe membrul luxat,
bazinul se apleaca de partea sanatoasa, pe cand umerii se inclina spre partea luxata, pentru a restabilii echilibrul trunchiului;
-Scurtarea membrului de partea luxat;.
Simptomatologia copilului care merge in luxatia bilateral: -Intarzierea in mers pana la 18-24 luni;
-Mers leganat, asemanator mersului de rata; Mers obositor
-Radiografia de fata pune diagnosticul la copilul care merge.
LUXATIILE UNILATERALE
LUXATIILE ANTERIOARE:-cele mai frecvente
-devine dureroasa dupa pubertate, cu sold care dureros se fixeaza in flexie si adductie. Dupa o perioada de
.
repaus si antiiflamatorii, durerile dispar si resapar din nou la effort. Este agravata de obezitate, sarcina.
LUXATIILE POSTERIOARE: -sunt mai bine suportate; -scurtare mare, pe care bolnavul o suplineste prin mers pe varfuri.
LUXATII POSTERIOARE SIMETRICE, cele mai des intalnite se manifesta dupa pubertate cand odata cu largirea bazinului,
se mareste adductia coapselor:apare genu valg secundar.
Lordoza exagerata da lombalgii cr. Luxatiile bilaterale asimetrice sunt cele mai grave din cauza asimetriei. Crizele dureroase
repetate imobilizeaza pacientii la pat, predispozitie de obezitate= sedentarism.
TRATAMENT in luxatiile descoperite
* in primul an de viata: Mentinerea membrelor pelvine in abductie, flexie si rotatie externa pana la disparitia semnelor de
.
alerta; Tratamentul dureaza intre 3 6 luni;
*la copilul mic 1-5 ani: TENOTOMIE DE ADDUCTORI+; DEZINSERTIE PSOAS ILIAC; APOI LA 24-48 ORE TRACTIUNE
LA PLANUL PATULUI: 3 sapt abductie progresiva si rotatie interna progresiva, 3 sapt abductie maxima, 6 sapt aparat gipsat
in abductie maxima si rotatie int maxima, 4 sapt repaus pat;
*chirurgical (operatia CHIARI).
SCOPUL: acoperirea capului femural prin osteosinteza bazinului si translarea lui. Are indicatii dupa varsta de 10 ani. Nu
vindeca, dar ajuta foarte mult pentruca duce varsta de aplicare a unei proteze dupa varsta de 50 ani.

Curs 14

ORTOPEDIE

DR. UNGURIANU SORIN

POLITRAUMATISME
Deoarece traumatismele pot apare oriunde (pe strada, la locul de munca, acasa, in vacanta etc.), si sub diverse
moduri: accidente de circulatie, caderi de la inaltime, calamitati naturale, agresiuni umane etc., cunoasterea si aplicarea unor
masuri si proceduri simple de prim ajutor la locul accidentului, pot reduce consecintele accidentului si pot chiar salva vieti. De
multe ori, traumatisme minore se pot solda cu decesul victimei, datorita neacordarii primului ajutor sau a efectuarii unor
manevre gresite, care agraveaza leziunile existente sau pot chiar produce altele noi.
DEFINITIE : Politraumatismul este sindromul rezultat ca urmare a actiunii unei multitudini de agenti vulneranti (mecanici,
fizici si chimici) cu afectarea a minim doua regiuni anatomice din care cel putin o leziune este amenintatoare de viata,
consecinta fiind o dereglare functionala sistemica, caracterizata de multiple tulburari fiziopatologice complexe (raspuns
endocrin, metabolic, imun, tulburari de coagulare, soc, insuficienta si disfunctie pluriviscerala) cu tendinta evolutiva spre
autointretinere si autoagravare.
Este important de a deosebi un politraumatism de un policontuzionat (situatie in care leziunile nu sunt amenintatoare
de viata) sau de un traumatism abdominal grav (de exemplu ruptura de ficat situatie in care leziunea este amenintatoare de
viata dar nu sunt afectate mai multe regiuni anatomice).

Mecanism de actiune

- lovitura directa: corpul contondent loveste direct corpul uman


- contralovitura: in timpul acceleratiei sau deceleratiei continutul
cavitatilor corpului se
.
proiecteaza pe peretele acestora producand leziuni traumatice
- compresiune (duce la eclatari de organe cavitare sau leziuni
traumatice)
- forfecare (duce la rupturi de mezouri si alte leziuni)
- mecanisme complexe: in accidente de circulatie, precipitari de la
inaltime, etc.
Cunoasterea circumstantelor de producere a accidentului permite imaginarea mecanismului
patogenic al leziunilor. De exemplu: in timp ce conducatorul unui vehicul care s-a izbit de un
parapet sufera leziuni toraco-abdominale prin proiectare pe volan, ocupantul locului din dreapta sufera
leziuni cranio-cerebrale sau fractura de bazin sau de membre inferioare.
Astfel in cazul unui politraumatism scopul principal al primului ajutor trebuie sa fie salvarea vietii si

acolo unde acestea sunt posibile fara a produce leziuni suplimentare: indepartarea factorului de
agresiune si evacuarea rapida a victimei dintr-un mediu periculos.
Primul ajutor in cazul unui politraumatism trebuie sa inceapa cu: Evaluarea primara si Suportul vital de baza.
Evaluarea primara consta in: - evaluarea starii de constienta A: evaluarea libertatii cailor aeriene
B: evaluarea respiratiei
C: evaluarea circulatiei (pulsului central si periferic)
Dupa evaluarea primara, se va apela serviciul de urgenta 112 si acolo unde este necesar, se vor aplica masurile de
resuscitare cardio-respiratorie primara (ABC-eliberare cai respiratorii, respiratie artificiala si masajul cardiac).
De retinut!
La un politraumatizat, trebuie avuta in vedere si o posibila fractura de coloana cervicala. De aceea:
- in cadrul manevrelor de evaluare primara, nu se va face hiperextensia capului, ci doar subluxatia mandibulei
- mobilizarea victimei se face numai daca exista un pericol iminent: incendiu, prabusire a cladirii etc. si atunci se va face cu
imobilizarea coloanei cervicale cu mana; acolo unde exista se va proteja coloana cervicala printr-un guler cervical
Evaluarea secundara Dupa stabilizarea functiilor cardio-respiratorii, victima se va examina pentru identificarea tuturor
leziunilor. Astfel in urma unui politraumatism pot apare urmatoarele tipuri de leziuni:
- leziuni ale partilor moi: contuzii si plagi
- hemoragie: scurgerea sangelui din vasele sangvine, datorita lezarii peretelui vascular
- fractura (ruperea osului)
- amputatii de membre
- luxatii (capetele oaselor care formeaza o articulatie isi pierd contactul intre ele)
- entorse (cand sunt lezate tesuturile periarticulare: ligamente, tendoane, capsula)
- traumatism cranio-cerebral.

CONTUZIA repr modificarea structurala si functionala a tesuturilor produsa in urma unui traumatism inchis, care nu
compromite integritatea tegumentelor si mucoaselor. In urma unei contuzii poate apare:
- o echimoza (vanataie): cand o contuzie superficiala determina lezarea vselor sangvine subcutanate, determinand
modificarea culorii pielii: la inceput este rosie, apoi devine bruna, albastra, verde, galbena si apoi isi recapata culoarea in 1421 de zile

- un hematom:o acumulare de sange intr-un spatiu ca urmare a lezariiunor vasedesange mai mari.
In cazul unei contuzii, aplicarea unei pungi cu gheata(sticla cu apa rece)pe zona afectata, poate reduce intinderea leziunii.

PLAGA este o lipsa de continuitate a pielii, mucoaselor si a tesuturilor subiacente, produsa in urma
actiunii unor agenti traumatici: fizici, chimici sau mecanici.
In functie de profunzime, plagile pot fi: - superficiale: intereseaza numai tegumentul si tesutul subcutanat
- profunde, care pot fi: penetrante: cand plaga depaseste seroasele si se intinde si in
interiorul cavitatilor abd, toracale cu sau fara intereseaza organelor interne, sau nepenetrante: cand nu depasesc seroasele
(foite care invelesc organele si cavitatile abdominala si toracica).
In functie de mecanismul de producere, plagile pot fi: prin taiere, impungere, impuscare, zdrobire, muscare, contuze
Plagile, pe langa modificarile anatomice pe care le pot determina, ele reprezinta si o poarta de intrare in organism
pentru diversi agenti infectiosi. De aceea, in cazul unei plagi se va face toaleta plagii si se va pansa plaga cat mai repede . -degajarea plagii: se scot hainele sau incaltamintea care acopera plaga; daca aceasta este intr-o zona acoperita de par,
se va incerca indepartarea parului;
- dezinfectarea mainilor salvatorului (acolo unde este posibil) prin spalarea cu apa si sapun, urmata de clatirea cu alcool;
- curatarea si dezinfectarea tegumentelor din jurul plagii: cu un tampon cu apa si sapun sau un dezinfectant (apa oxigenata,
rivanol, iod, betadina, alcool sanitar);
- curatarea sau dezinfectarea plagii: se poate face cu apa oxigenata, rivanol sau betadina, fie cu ajutorul unui tampon din
tifon fie turnand direct pe plaga;
- pansarea plagii: acoperirea plagii cu pansamente sterile si bandaje.
De retinut! NU se vor aplica dezinfectanti tari, iritanti (alcool sanitar/ tinctura de iod) pe plagapot provoca necroza tesuturilor.
NU se va curata sau pansa o plaga cu tampoane de vata, deoarece pot ramane scame in plaga.
Nu se va incerca extragerea corpilor straini infipti adanc in plaga, cu exceptia corpurilor mici, care se gasesc la
suprafata (pietricele, nisip) deoarece se pot declansa hemoragii.

HEMORAGIA In cazul in care evaluarea politraumatizatului evidentiaza o hemoragie se vor institui masurile de oprire a
hemoragiei (hemostaza). Majoritatea hemoragiilor pot fi oprite prin aplicarea unui pansament compresiv. In cazuri, rare, de
hemoragii masive, care nu pot fi oprite prin compresie poate fi necesara aplicarea garoului.
Acesta este un cordon elastic care se leaga deasupra hemoragiei in cazul hemoragiilor arteriale si dedesubtul
hemoragiei in cazul celor venoase. Deoarece garoul opreste circulatia sangelui complet, poate determina leziuni ischemice
severe, sub nivelul sau. De aceea la aplicarea garoului, se va atasa un biletel pe care se va nota data si ora la care a fost
aplicat si la fiecare 15-20 minute se va slabi putin garoul, pentru a permite irigarea zonei.

ENTORSA Sunt traumatisme articulare inchise, ce afecteaza tesuturile moi articulare si periarticulare, produse in urma
unei suprasolicitari bruste si necorespunzatoare a articulatiei. Entorsa nu este insotita de deplasarea segmentelor osoase
ale articulatiei.
Semnele si simptomele unei entorse sunt:
- dureri articulare, discrete la inceput dar care se accentueaza in cateva ore
- limitare functionala a articulatiei
- tumefactie (edem), cu eritem (inrosire), caldura locala si eventual echimoza (vanataie).
Primul ajutor in cazul unei entorse consta in repausul fizic al articulatiei si aplicarea unei pungi cu gheata sau comprese reci.
Acestea au un dublu efect: reduc durerea si determina vasoconstrictie locala, reducand fluxul sangvin local si prin aceasta
limitand tumefactia si inflamatia locala.
De retinut! De cele mai multe ori, pentru persoanele fara pregatire medicala este greu de diferentiat entorsa de luxatie sau
fractura; de aceea in fata unei victime a unui accident, care se plange de dureri la nivelul scheletului sau articulatiei,
intotdeauna se va pune in repaus absolut zona dureroasa. Acest lucru se realizeaza prin imobilizare provizorie a regiunii.

LUXATIA este traumatismul articular ce determina pierderea raporturilor normale intre suprafetele osoase ce formeaza
articulatia. Luxatiile pot fi complete: cand deplasarea este totala sau incomplete numite si subluxatii, cand deplasarea
capetelor osoase este partiala.
Semnele si simptomele unei luxatii sunt:
- durere articulara violenta la inceput, ce devine difuza si scade in intensitate in cateva zile
- impotenta functionala a articulatiei
- atitudine vicioasa a membrului (o atitudine nefireasca a membrului respectiv, datorata durerii si impotentei functionale)
- deformarea articulara.
Primul ajutor in caz de luxatie consta in imobilizarea membrului afectat si transportul ulterior intr-o unitate
spitaliceasca unde se va realiza reducerea luxatiei (repunerea in pozitie normala a oaselor).
De retinut! Nu se va incerca reducerea luxatiei: aceasta se face numai de catre personalul medical specializat!

FRACTURA sunt leziunile oaselor rezultate in urma unui traumatism, cand se intrerupe continuitatea osoasa. Sunt cele
mai frecvente tipuri de leziuni aparute in cazul accidentelor soldate cu politraumatisme.
In functie de traiectul de fractura la nivelul osului, fracturile sunt: transversale, oblice, longitudinale, in spirala sau
.
cominutive (cand rezulta mai multe fragmente osoase).
In functie lezarea sau nu a tesuturilor moi adiacente, fracturile pot fi: - deschise: cand la locul fracturii exista si o plaga
- inchise: cand tegumentele adiacente sunt intacte.
In functie de raportul fragmentelor osoase dupa fractura, acestea pot fi:
- fara deplasare: cand capetele osoase rezultate in urma fracturii raman in contact
- cu deplasare: cand capetele osoase rezultate se deplaseaza.
Fracturile fara deplasare pot deveni fracturi cu deplasare, daca nu se iau masuri corespunzatoare de imobilizare a
zonei de fractura. In cazul fracturilor cu deplasare, exista pericolul lezarii de catre fragmentele osoase a partilor moi, putand
produce leziuni grave prin lezarea unor nervi sau vase sangvine mari, cu riscul unor hemoragii masive.
Semnele si simptomele unei fracturi sunt: - durere vie, accentuata de miscare
- impotenta functionala aparuta imediat dupa traumatism
- deformarea regiunii;
- mobilitate osoasa anormala
- modificari locale: tumefactie (creste in volum), eritem (roseata), caldura locala.
Primul ajutor in caz de fractura :- identificarea si oprirea hemoragiei
- toaleta si pansamentul plagii, in cazul fracturilor deschise
- imobilizarea provizorie a fracturilor: pentru a limita deplasarea fragmentelor osoase si
aparitia unor leziuni suplimentare (lezare de vase sangvine si nervi), zona de fractura cuprinzand articulatia de deasupra si
cea de sub fractura, va fi imobilizata cu atele speciale.
In lipsa atelelor standard se pot improviza din scanduri, crengi, coaja de copac, coperte de carte, suluri de ziare, paturi
facute sul sau alte suprafete dure, care vor fi in prealabil infasate in bandaje de tifon pentru a preveni lezarea partilor moi.
Pentru membrul inferior se poate folosi membrul opus ca si atela iar pentru membrul superior se poate folosi trunchiul ca si
atela. Extremitatile membrelor se vor lasa neacoperite pentru a se putea observa din timp modificarile (paloare, cianoza)
care ar putea semnala o imobilizare incorecta care poate stanjeni circulatia.
Dupa imobilizare se va transporta victima la spital.
De retinut! NU se va incerca reducerea fracturii (repunerea in pozitie normala a fragmentelor osoase) in cazul fracturilor cu
.
deplasare: aceasta ar putea provoca leziuni suplimentare, vasculare sau nervoase.
Se va limita la minim manevrarea zonei cu fractura inainte de imobilizare: daca este nevoie de scoaterea
.
hainelor acestea se vor taia.
Imobilizarea fracturilor membrelor
fracturile membrului superior se imobilizeaza fixand intreg membrul de torace, cu cotul indoit la 90 de grade, folosind o
bucata de panza, de forma triunghiulara sau o esarfa petrecuta in jurul gatului:
- fractura bratului: se fixeaxa bratul intre 2 atele aplicate pe fetele lui, externa si interna
- fractura degetelor sau oaselor manii: mina se fixeaza pe o atela, membrul superior fiind flectat in articulatia cotului sub
unghi drept si mentinut in aceasta pozitie cu ajutorul unei fase sau prin atarnarea intr-o panza triunghiulara.
- fractura a antebratului: fie se fixeaza cu 2 atele aplicate pe fetele mediala si laterala a antebratului fie se foloseste o atela
pe care se aseaza antebratul si degetele mainii (care se fixeaza de la nivelul degetelor pina la articulatia cotului); in lipsa a
atelei, antebratul se imobilizeaza, fixandu-se cu fasa membrul superior lipit de corp, cu articulatia cotului in unghi drept si cu
degetele spre abdomen; o alta posibiltate este atarnarea membrului superior intr-o bucata de material de forma triunghiulara
(cornisor), cu articulatia cotului flectat in unghi drept.

Fracturile membrului inferior se imobilizeaza cel mai simplu, prinzand intreg membrul intre 2 atele lungi:
- fractura oaselor bazinului - victima va fi culcata si fixata pe o pe o suprafata dura (scandura), cu o patura facuta sul sub
genunchi si picioarele usor indepartate;
- fracturile femurului: se folosesc 2 atele, cea de pe partea laterala trebuind sa fie mai lunga, pana la nivelul taliei sau chiar
pana in axila (subbrat), fixandu-se cu fase sau curele de trunchi, astfel incat sa se asigure o imobilizare completa a
membrului inferior afectat.
fractura a gambei: se folosesc 2 atele lungi care se fixeaza lateral si medial, de la laba piciorului pana in partea
superioara a femurului .
- fractura a oaselor labei piciorului: se folosesc 3 atele, una sub talpa si 2 de o parte si de alta a gambei, care se fixeaza
cu tifon pentru a imobiliza talpa in pozitie normala (unghi de 90 de gradeintre gamba si talpa).
- fracturile degetelor piciorului, se imobilizeaza legand degetul accidentat de un deget vecin sanatos.

Fracturile coloanei vertebrale Orice fractura la nivelul coloanei vertebrale prezinta riscul lezariii maduvei, ceea ce
poate provoca paralizii sau chiar moartea victimei. De aceea, in cazul in care se suspecteaza o fractura de coloana
vertebrala, se va evita mobilizarea victimei pana la sosirea echipei medicale. Daca exista un potential pericol si victima
trebuie mobilizata, aceasta se va face cu imobilizarea coloanei vertebr; victima va fi culcata pe un plan dur si fixata cu
legaturi trecute peste coapse,bazin si torace.
Daca se suspecteaza o fractura in zona cervicala se va imobiliza si capul victimei cu un guler cervical iar in absenta
acestuia se va trece o legatura si peste frunte si se vor sprijini tamplele cu 2 suluri. Asezarea de pe sol pe targa sau
brancard se face astfel: se va intoarce simultan tot corpul victimei pe o parte (ideal de catre 2 persoane) si o alta persoana
va introduce brancardul sau targa sub corpul victimei.

AMPUTATIA DE MEMBRE reprezinta sectionarea unui membru si este o leziune complexa care presupune pe langa
sectionarea oaselor si leziuni de parti moi si hemoragii. Astfel de situatii pot apare in cazul accidentelor de circulatie, de tren
sau in urma unui accident de munca. Pe langa acordarea primului ajutor, in cazul unei amputatii trebuie avuta in vedere si
incercarea de conservare a membrului sectionat in vederea unei interventii reparatorii.
Primul ajutor in cazul unei amputatii consta in:
- oprirea hemoragiei fie prin aplicarea unui garou la radacina membrului ranit, fie printr-un bandaj compresiv;
- introducerea membrului sectionat punga de plastic si un recipient cu gheata;
- asezarea victimei cu membrele inferioare mai sus decat capul si daca e posibil cu membrul ranit ridicat deasupra nivelului
inimii;
- transportul victimei in cel mai scurt timp la un spital, de preferinta la un spital unde exista posibilitatea realizarii interventiei
chirurgicale necesare.

TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL (lovirea capului) poate sa nu fie urmat de nici o suferinta aparenta in primele
ore sau zile de la producere, pentru ca apoi starea victimei sa se agraveze brusc, existand chiar pericolul mortii subite. De
aceea, in cazul unor accidente sau politraumatisme in care se suspecteaza un traumatism cranio-cerebral, chiar si in lipsa
unor semne sau simptome clinice, victima trebuie transportata la spital, examinata si urmarita cateva zile.
Semnele caracteristice traumatismelor craniene sunt:
- cefalee (durerea de cap), greturile, varsaturile
- tulburari de memorie
- confuzie, somnolenta sau chiar pierderea constientei
- hemoragii sau scurgeri sero-sangvinolente de la nivelul gurii, urechilor sau nasului.

MOBILIZAREA SI TRASPORTUL

POLITRAUMATIZATULUI

Transportul politraumatizatului cuprinde totalitatea manevrelor care se executa de la scoaterea victimei de la locul
accidentului pana la asezarea sa pe un pat de spital. Mobilizarea si transportul victimei se face numai dupa ce s-au acordat
primele masuri de prim ajutor: stabilizarea functiilor cardio-vasculare, oprirea hemoragiilor, imobilizarea zonelor de fractura,
pansarea plagilor etc. In cazul in care sunt mai multe victime se va face triajul acestora in functie de gravitatea leziunilor si
de necesitatea unor acte medicale urgente.

Mobilizarea

Apucarea victimei si asezarea pe targa trebuie sa se faca in asa fel incat sa nu flecteze corpul, pastrand
pozitia dreapta pe cat posibil. Asezarea pacientului pe targa necesita, in mod ideal 4 persoane: unul care imobilizeaza capul
victimei, alti 2 care sustin trunchiul si membrele inferioare si al 4-lea care impinge targa sub victima cand ceilalti 3 intorc
victima lateral
Alte tehnici de ridicare de la sol si asezare pe targa sau brancard, sunt:
- tehnica "cules" - 3 salvatori: introduc mainile sub corpul victimei, unul la nivelul capului si toracelui, altul la nivelul bazinului
si al treliea la nivelul membrelor inferioare
- tehnica "puntii olandeze" - 4 salvatori: doi salvatori in pozitie calare deasupra victimei introduc mainile sub corpul victimei
dintr-o parte si din cealalta, unul sub membrele inferioare iar al doilea sub torace; al treilea salvator calare, deasupra targii si
cu fata la ceilalti doi salvatori, introduce mainile sub umerii victimei, paralel cu bratele acesteia in timp ce al patrulea sustine
cu o mana ceafa victimei;
- tehnica "mainilor alternate" - 4 salvatori: introduc mainile sub corpul victimei alternand o mana de la unul si una de la altul.

Transportul Ideal ar fi ca fiecare victima sa fie transportata de catre 3-4 persoane. Transportul se face cu brancardul
sau targa standard, care poate fi purtata de 2 sau 4 salvatori. Acestia trebuie sa inainteze cat mai lin, purtand intodeauna
brancarda cu capul victimei inainte. In cazul in care trebuie sa treaca peste obstacole sau sa urce pante, brancarda trebuie
mentinutra in pozitie orizontala.
La nevoie, poate fi improvizata o targa din crengi, bete, schiuri, scanduri cu haine, cearsafuri, plapume, panza etc. Cel
mai simplu, se confectioneaza din 2 bare de lemn pe care se infasoara un pled care se fixeaza apoi cu ace de siguranta sau
trecand barele de lemn printr-o haina incheiata.

In lipsa altor mijloace, victima poate fi transportata:


- in brate, ca pe un copil: salvatorul tine victima in brate, cu o mina sprijinind-o de spate si cu alta sub genunchi;
- in spate: victima tinandu-se de umerii salvatorului, care o tine de membrele inferioare;
- pe umeri: in cazul victimelor inconstiente dar fara fracturi cervicale;
- de catre doi salvatori: primul salvator in spatele victimei o apuca de sub maini iar al doilea cu spatele la victima o
apuca de sub genunchi;
- daca victima este constienta poate fi transportata pe mainile inclestate, a doi salvatori: acestia se prind reciproc
de maini, fiecare apucand cu palma gatul mainii celuilalt, formand astfel un fel de fotloliu pe care este asezata victima care
se va sprijini de umerii salvatorilor;
- o victima constienta poate fi transportata si asezand-o pe un scaun care apoi este transportat de catre 2 persoan
- pe o bara (bat): victima asezata pe o panza rezistenta, ale carei colturi se leaga la capul si la picioarele victimei,
in timp ce o alta panza este trecute pe sub trunchiul victimei si innodata; se trece bara (batul) pe sub cele 3 noduri si se
transporta pe umerii a doi salvatori.
Pozitia pe targa a victimei, trebuie sa previna aparitia unor noi leziuni sau complicatii. Pacientii inconstienti sau cu
traume cerebrale, se vor transporta culcati pe o parte, pentru a preveni asfixia prin caderea limbii sau voma.

Diagnosticul politraumatizatului presupune 2 etape distincte:


1.Etapa prespitaliceasca: - incepe la locul accidentului si se continua pe timpul transferului la spital, fiind asigurata de
obicei (diagnostic, ajutor medical de urgenta la locul accidentului) de catre persoane necalificate, echipe paramedicale sau in
cel mai fericit caz personal tehnic sanitar specializat in traumatologie.
Obiectivele diagnosticului in aceasta etapa sunt:
- excluderea existentei unei fracturi ale coloanei vertebrale
- depistarea insuficientei circulatorii, respiratorii sau leziuni neurologice, cu combaterea acestora
- evitarea agravarii leziunilor existente in timpul examinarii
- evaluarea gradului si tipului lezional pentru transportul la spitalul potrivit.
Diagnosticul la locul accidentului este un diagnostic functional, bazat numai pe examenul clinic. Continuarea evaluarii
diagnostice se face pe parcursul transportului, datele fiind consemnate in fisa ce insoteste bolnavul si chiar transmise prin
radio spitalului.
2.Etapa spitaliceasca realizeaza evaluarea diagnostica in trei secvente distincte:
- diagnostic functional: se realizeaza rapid, fiind bazat numai pe examenul clinic; trebuie sa precizeze daca politraumatizatul
are sau nu insuficienta respiratorie, cardio-circulatorie sau leziuni neurologice. In cazul existentei unei insuficiente respiratorii
sau circulatorii se vor incepe masurile de resuscitare si dupa caz bolnavul va fi transportat in sala de operatie unde vor
continua explorarile diagnostice si gesturile terapeutice in conditii optime pentru bolnav si medic;
- diagnostic complet si de finete anatomo-clinic (lezional): pentru elaborarea lui se folosesc examenele clinic si paraclinic,
putand fi extins ca profunzime si ca timp in functie de particularitatile cazului;
- ierarhizare lezionala (in functie de gravitatea lezionala si organul lezat) in vederea tratamentului chirurgical specific.

Elaborarea diagnosticului in politraumatisme: principii


- reevaluarile diagnostice si terapeutice sa se faca periodic la intervale impuse
de caracteristicile cazului

- examinarea sa se faca de o echipa interdisciplinara - medici de diferite


specializari, fiecare cu sarcini precise
- toate constatarile diagnostice si recomandarile terapeutice sa fie
consemnate exact in fisa bolnavului.

Examinarea clinica intraspitaliceasca a politraumatizatului


Incepe odata cu intrarea brancardului pe usa camerei de garda, moment cand trebuie sa se realizeze aprecierea rapida a
starii generale a bolnavului (coma, agitatie, paloare, greutate, inaltime, aspectul imbracamintei, etc.)
Anamneza este foarte importanta, dar trebuie sa fie bine dirijata (datele de anamneza se pot lua de la traumatizat sau de la
insotitor), in cazul acesteia se solicita si se noteaza urmatoarele: - data exacta a accidentului (ora, minut)
- locul accidentului ;
- circumstantele accidentului cu toate amanuntele posibile
- tratamentele efectuate (opiacee, garou, etc.)
- starile morbide preexistente
- consumul de alcool sau droguri
- pierderea de constienta, etc.
Trebuie acordata o atentie deosebita anamnezei deoarece ea se face in conditii speciale de stress, anxietate, stari
confuzionale, fiind important a se semnala si unele date cu implicatie medico-legala ( viol, agresiune, consum de droguri).
Inspectia incepe cu aspectul tegumentelor si mucoaselor, al imbracamintei, etc.; se inspecteaza orificiile naturale pentru a
evidentia eventualele urme de sange (epistaxis, uretroragii, rectoragii); se examineaza faciesul, regiunea cervicala, toracele

(respiratia), abdomenul, membrele - se urmaresc eventuale deformari, plagi, alte semne de impact traumatic; evaluare a
miscarilor active si apoi a celor pasive.
Palparea evidentiaza punctele dureroase, crepitatii osoase, aparare sau contractura musculara, emfizem subcutanat,
Ascultatia furnizeaza informatii pretioase despre functionarea aparatului cardio-respirator si a organelor abdominale, matitate
deplasabila, etc.
In plus: se monitorizeaza pulsul si tensiunea arteriala, numarul respiratiilor, gradul de oxigenare.

Examene de laborator
.

-hematocritul si hemoglobina: valori normale in primele ore de la accident, urmate de modificarea; corespunzatoare prin
hemodilutie in cazul hemoragiilor
- numarul leucocitelor: crestere moderata in traumatism, dar semnificativa in cazul aparitiei infectiilor;
- grupul sangvin: foarte important pentru eventualele transfuzii sanguine;
- ureea, transaminazele si amilazele serice: necesare pentru precizarea diagnosticului lezional - glicemia: de obicei
crescuta dupa traumatism, poate releva insa un diabet zaharat necunoscut;
- alcoolemia si dozarea altor droguri (de multe ori necesara).

De urina: - sedimentul urinar (posibila hematurie), dozare de subst cu eliminare cunoscuta urinara (droguri, substant toxice)
- Se analizeaza lichidul cefalorahidian: aspect, presiune, elemente figurate.
Se pot adauga manevre clinice cu scop diagnostic: - punctie pleurala (evidentiaza hemotorax sau pneumotorax)
- punctie sau lavaj peritoneal (acuratete de 60%, respectiv 95%)
- punctie pericardica (parasternal stang in spat IV intercostal = spatiul Lisfranc).
Investigatiile imagistice
Radiologice (sunt cele mai folosite, fiind realizate modern cu aparate mobile de radiologie; utile in cazul bolnavilor stabili
hemodinamic):
- radiografii osoase (pentru evidentierea posibilelor fracturi)
- radiografii toracice (evidentierea fracturilor costale, a pneumotoraxului, a hemotoraxului, etc.)
- radiografii abdominale simple (pe gol") si cu substanta de contrast (cistografii, uro-grafii, fistulografii, etc.)
- angiografii selective (pentru evidentierea surselor de sangerare, daca timpul si dotarea permit).
Ecografia (mijloc neinvaziv de explorare paraclinica, foarte util la traumatizati): se poate folosi la patul bolnavului in varianta
extracorporeala sau intraluminala; furnizeaza date importante privind posibila existenta a revarsatelor lichidiene in cavitatile
seroase, precizeaza volumul (hemoperitoneu), aspectul si structura organelor parenchimatoase (leziuni de organe
parenchimatoase), etc.

Computer tomografia (CT): desi mai costisitoare, este folosita din ce in ce mai mult in explorarea
politraumatizatilor (aparatura de ultima generatie si folosirea substantelor de contrast permit
obtinerea de rezultate excelente). Inconveniente: pret de cost ridicat, perioada mai mare de timp
necesara examinarii, imposibilitatea examinarii bolnavilor cu instabilitate hemodinamica.
Rezonanta magnetica nucleara (RMN) - ofera date de finete privind structura organelor si vaselor.
Scintigrafia: metoda diagnostica buna mai ales pentru precizarea leziunilor vasculare si a surselor
de sangerare.
Laparoscopia, toracoscopia si endoscopia (cu scop diagnostic) - intrate in uzul curent de diagnostic
in centrele de traumatologie.
Un diagnostic precoce al disfunctionalitatilor si leziunilor anatomice induse de politraumatism (care insa se pot agrava
cu trecerea timpului) si tratamentul adecvat al acestora in timp util pot conduce la vindecarea si redarea bolnavului familiei si
societatii.
Diagnosticul si tratamentul se fac in acelasi timp de catre echipa de interventie in urgenta, atat la locul accidentului cat si
pe parcursul transportului si la spital.
Lipsa unui diagnostic complet nu permite nimanui amanarea tratamentului (poate fi fatala), decizia unui gest chirurgical
cu scop vital putand fi luata numai pe date clinice (in absenta datelor paraclinice); tratamentul chirurgical poate fi provizoriu
(preliminar, de urgenta) sau definitiv.
Au fost elaborate o serie de scheme de examinare si tratament (protocoale cu algoritmi precisi pentru cazuri precis
delimitate) ce sunt puse in aplicare contracronometru de catre echipe prestabilite in care fiecare membru are sarcini precise
(aceste scheme au avantajul ca obliga la luarea in considerare a tuturor etapelor respective de reanimari).
In cursul aplicarii gesturilor de reanimare trebuie avute in vedere doua aspecte fundamentale evitarea agravarii

leziunile existente (Primum non nocere!") si punerea salvarii vietii pe primul plan (primeaza in
fata unor eventuale sechele).

Protocolul clasic de diagnostic si tratament al politraumatizatilor cuprinde urmatoarele etape:


1. Masuri de reanimare;
2. Instituire de aspiratie nazogastrica;
3. Sondare vezicala transuretrala;
4. Recoltare de probe sangvine;
5. Monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului, oxigenarii, diurezei, EKG;.
6. Imobilizarea fracturilor, toaleta si pansarea plagilor;.
7. Transportul bolnavului;
8. Reevaluarea pacientului.
1.Masuri de reanimare - reanimare respiratorie (in insufucienta respiratorie acuta) si dezobstructia cailor respiratorii prin
hiperextensia capului, extractia corpilor straini din cavitatea bucala si faringe, fixarea unei pipe Gueddel
- excluderea unei fracturi de coloana cervicala - in cazul prezentei acesteia se impune imobilizare cu guler
- in caz de fracturi craniofaciale cu sangerare mare se impune intubare orotraheo-bronsica (IOT), in obstructii laringotraheale
se instituie de urgenta traheotomie (precedata uneori de oxigenoterapie prin ac sau trocar trecut prin membrana
cricotiroidiana)
- in caz de pneumotorax sufocant - pleurostomie de urgenta
- fixare a voletelor toracice mobile, acoperire cu pansament a plagilor toracice deschise, administrare de antialgice;
-toracotomie in cazurile cu hemopneumotorax masiv
- reanimare cardiocirculatorie (in insuficienta cardiocirculatorie acuta)
- hemostaza prin mijloace provizorii (pansament compresiv, garou, compresiune manuala) sau definitive (se impune evitarea
producerii de leziuni vasculare sau nervoase prin aplicare oarba" de pense) in cazul plagilor cu hemoragie externa
- asigurare urgenta a doua aborduri venoase centrale (unul in sistemul cav superior si celalalt in sistemul cav inferior)
- in caz de leziuni traumatice ale cordului, tamponada cardiaca, contuzie miocardica - ingrijiri specifice: punctie pericardica,
pericardotomie, monitozare cardiaca, etc.
2.Instituire de aspiratie nazogastrica pentru evitarea aspiratiei bronhopulmonare (sindromul Mendelsohn) si ameliorarea
respiratiei diafragmatice (exista adesea o aero-fagie a politraumatizatilor, consecinta a stomacului plin").
3.Sondare vezicala transuretrala in cazul imposibilitatii cateterizarii vezicii urinare la un pacient cu hematurie se
recomanda instalarea unui cateter vezical suprapubian. E posibila in acest caz existenta unei rupturi uretrale - se va
diagnostica prin uretrocistografie.
4. Recoltare de probe sangvine cu determinarea constantelor biochimice (grup sangvin, hemoglobina, hematocrit,
alcoolemie, dozare produsi toxici si medicamentosi, uree, glicemie, amilaze, etc.).
5. Monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului, oxigenarii, diurezei, EKG.
6. Imobilizarea fracturilor, toaleta si pansarea plagilor.
7. Transportul bolnavului din camera de garda in sala de operatie sau in salonul de terapie intensiva al politraumatizatilor
(avantajul transferarii pacientului in sala de operatie consta atat in posibilitatea continuarii explorarii clinice si paraclinice
pentru definitivarea diagnosticului, cat si in executarea intr-un timp minim a interventiilor chirurgicale ce se impun;
dezavantajul este acela al ocuparii pe o perioada mai lunga de timp a unei sali de operatie).
8. Reevaluarea pacientului din punct de vedere diagnostic si terapeutic pe baza evolutiei clinice, a datelor de laborator si
imagistice (se examineaza in dinamica sistematic fiecare regiune anatomica, cu notarea datelor recoltate in foaie; bolnavii
stabili hemodinamic pot fi explorati radiologic si angiografic, tomodensitometric cu substanta de contrast, ultrasonografic,
Doua concepte privind tratamentul chirurgical al politraumatismelor: *Tratamentul in etape ce respecta urmatoarele
prioritati: - prima urgenta - leziuni toracice generatoare de insuficienta respiratorie acuta (tamponada cardiaca, plagi de cord
si vase mari, pneumotorax compresiv); comreiune intracraniana; hematom extradural;
- a doua urgenta - hemoperitoneu prin ruptura de organ parenchimatos, perforatii traumatice de organ cavitar, fracturi
deschise, luxatii ;
- urgenta amanata - fracturi inchise, contuzii si plagi superficiale.
Tratamentul complet de la inceput, cu mai multe echipe de specialisti care lucreaza concomitent sau consecutiv;
Argumente: pacientul este operat inaintea instalarii tulburarilor post-traumatice functionale si metabolice ale diverselor
aparate si sisteme, operatiile se executa mai usor din punct de vedere tehnic si au o evolutie de obicei favorabila fara
sechele, timpul de spitalizare este redus.

Tratamentul ierarhizat dupa gravitate in politraumatisme este cel mai adoptat de lumea medicala, desi este insotit de un pret
de cost ridicat prin morbiditatea insumata a operatiilor esalonate, a sechelelor care se instaleaza si a timpului mare de
spitalizare. Tehnicile specifice de rezolvare chirurgicala a leziunilor traumatice constituie capitole aparte ale patologiei
chirurgicale.

Fracturile de bazin prezinta o gravitate aparte ce merita subliniata


-se complica adesea cu sangerari pelvisubperitoneale si retroperitoneale masive si rupturi viscerale (vezica, uretra, rect);
-diagnosticul fracturii de bazin este esential si se face pe baza semnelor clinice si mai ales radiologice.
-in fracturile de bazin fara deplasare este suficienta imobilizarea la pat sau in aparat gipsat;
-in fracturile de bazin cu deplasare sunt necesare reducere si imobilizare cu mijloace externe sau interne.
Stapanirea hemoragiei subperitoneale consecutive fracturii de bazin este foarte dificila si se poate face prin mijloace
externe, mijloace angiografice si vizualizare selectiva a vaselor respective sau hemostaza directa (ligatura arterei
hipogastrice sau chiar a aortei la bifurcatie). Ruptura organelor pelvisului duce la infectarea hematomului, urmata de
supuratii de obicei grave

Protocolul de actiune in caz de accident colectiv


Alertarea la numarul unic: 112
Medicul sosit la locul accidentului se informeaza si comunica centrului: locul exact al accidentului (cu posibilitatile de
acces in zona) si amploarea catastrofei (numarul aproximativ de morti, de traumatizati grav, de persoane prinse in accident),
solicitand mijloacele de care are nevoie pentru prim ajutor si transport.
Medicul de la SMURD devine comandantul masurilor luate aici:
- dispune inconjurarea locului dezastrului de catre politie pentru a indeparta restul civililor si mai ales infractorii care sosesc
primii in aceste locuri
- organizeaza primul ajutor si mai ales scoaterea ranitilor de la locul accidentului (din vehicule, de sub daramaturi)
- organizeaza un loc in apropiere ferit de alte accidente si propice masurilor de reanimare si triere in vederea transportului la
unitatile sanitare.
- organizeaza primul ajutor calificat pentru urgenta I: (tratarea insuficientei respiratorii acute, asigurarea hemostazei in
hemoragiile externe, imobilizarea fracturilor mai ales vertebrale, pansarea plagilor etc.)
- intocmeste o documentatie medicala sumara pe o fisa standard, organizeaza transportul in siguranta.
Organizarea transportului de la locul accidentului la spital presupune din partea medicului coordonator -doua etape
distincte Trierea bolnavilor in patru grade de urgenta, cu evacuare esalonata in ordinea acestor grade:
*gradul I = traumatizati care au primit ajutor medical de urgenta si necesita masuri urgente de reanimare si interventie
chirurgicala cu indicatie vitala (exista insuficienta respiratorie, leziuni vasculare majore, traumatisme craniocerebrale cu
hipertensiune intracraniana, hemoperitoneu masiv);
*gradul II = traumatizati care necesita tratament medical si chirurgical in urgenta amanata (traumatisme abdominale
deschise, fracturi deschise, luxatii articulare mari, arsuri peste 20% din suprafata corporala);
*gradul III = accidentati care nu necesita spitalizare dar care au nevoie de tratament ambulator (sunt cei mai zgomotosi,
solicitand transportul cel mai rapid)
*gradul IV = traumatizati ale caror leziuni sunt incompatibile cu viata.
Internare in spitalul cel mai potrivit pentru cazul respectiv.
Spitalul cel mai potrivit pentru internarea traumatizatilor reprezinta inca o sursa de controversa medicala. Clasic se
sustine internarea in spitalul cel mai apropiat de locul accidentului, indiferent de nivelul sau de dotare. Conceptia moderna si
cea mai buna este aceea de a interna bolnavul la spitalul care poate sa ii acorde tratamentul definitiv cel mai calificat, iar
spitalele de nivel 3 si 2 sa primeasca cazurile usoare (astfel se evita aglomerarea spitalelor de nivel 1 si 2 cu traumatizati,
dar scade calitatea prestatiei medicale).
La locul catastrofei exista totdeauna un mare volum de munca de specialitate: degajarea ranitilor de la locul
accidentului, organizarea primului ajutor medical, elaborarea diagnosticului si trierea bolnavilor in ordinea urgentei in vederea
transportului la spital. Pentru rezolvarea acestor probleme este necesar un conducator cu experienta mare, cu simt de
raspundere, cu calitati umane deosebite si capacitati organizatorice; de asemenea, pentru o mai buna recunoastere intre
membrii echipei, se impune folosirea de costumatii diferite, cu insemne speciale pentru diversele categorii profesionale ce
activeaza in focarul dezastrului.
Activitatea din spitalul de traumatologie In intervalul de timp dintre alarmarea cu privire la accidentul (dezastru) colectiv
si pana la sosirea primului transport de traumatizati (accidentati) in spital, se da curs desfasurarii planului de actiune in caz
de calamitati al spitalului care se afla la medicul sef de garda (plan intocmit astfel incat spitalul sa poata acorda asistenta
medicala tuturor traumatizatilor intr-un timp rezonabil):
- alarmare si chemare a personalului care nu este de serviciu in spital, incepand cu chirurgii, anestezistii, asistentele de la
salile de operatie, personalul de la radiologie, laborator, farmacie, etc.
- organizare de echipe complexe formate din chirurgi, anestezisti, ortopezi, neuro-chirurgi, eventual internisti si cadre medii
care vor avea sarcini distincte;
-o echipa va inregistra bolnavul, va lua anamneza de la bolnav sau insotitor, va prelua fisa care insoteste bolnavul si va face
un examen clinic urmat de trierea bolnavului pentru continuarea resuscitarii in ATI sau transportul in sala de operatie ;
- o alta echipa se ocupa de resduscitarea cardiorespiratoriein ATI, fiecare component al echipei avand sarcini precise ;

- una sau mai multe echipe sunt gata pregatite pentru interventie chirurgicala in blocul operator; in echipa operatorie, pe
langa chirurgul generalist pot fi inclusi si alti specialisti (ortopezi, ginecologi, asistente de sala de operatie, studenti) ;
- se deschide rezerva de materiale a spitalului pentru cazurile de dezastre si se colaboreaza cu farmacia si depozitul de
materiale al spitalului ;
- se elibereaza un sector de paturi pentru bolnavii cu traumatism, pentru a fi comasati in acel loc .

FRACTURILE
TRAUMATISME ARTICULARE
ENTORSELE
LUXATIILE
CURS 3 1)LUXATIA SCAPULOHUMERALA
1) LUXATIA ACROMIOCLAVICULARA
2) LUXATIILE COTULUI
LUXATIILE MAINII
LUXATIE A CARPULUI
LUXATIILE SOLDULUI
LUXATIILE GLEZNEI
LUXATIILE TRAUMATICE ALE ROTULEI
LUXATIILE GENUNCHIULUI
CURS 4

FRACTURILE

CENTURII SCAPULARE

SI A MEMBRULUI BRAHIAL

FRACTURILE OMOPLATULUI
FRACTURILE CLAVICULEI
FRACTURILE EXTREMITATII HUMERALE SUPERIOARE
Fractura de trohiter
FRACTURA DE CAP HUMERAL CU LUXATIE
FRACTURA DIAFIZA HUMERALA
FRACTURILE OLECRANULUI
FRACTURILE HUMERUSULUI DISTAL
FRACTURILE EXTREMITATII SUPERIOARE A RADIUSULUI
FRACTURILE EPIFIZELOR PROXIMALE ANTEBRAT MECANISM: direct
FRACTURILE DIAFIZARE ALE OASELOR ANTEBRATULUI
FRACTURILE EXTREMITATII INFERIOARE A RADIUSULUI
CURS 5

FRACTURILE COLOANEI VERTEBRALE

FRACTURILE INELULUI PELVIN


FRACTURILE COTILULUI
FRACTURILE COLOANEI VERTEBRALE
LEZIUNILE TRAUMATICE ALE COLOANEI CERVICALE
LEZIUNILE ATLASULUI
LEZIUNILE AXISULUI
LEZIUNILE RAHISULUI CERVICAL INFERIOR (C3-T1)
(C3-T1)
LEZIUNILE TRAUMATICE ALE COLOANEI DORSALE
LEZIUNILE TRAUMATICE ALE COLOANEI DORSO-LOMBARE
FRACTURI COLOANA CERVICALAFRACTURI COLOANA DORSOLOMBARA
Curs 6 FRACTURILE MEMBRULUI

INFERIOR

FRACTURILE CAPULUI
FRACTURILE COLULUI FEMURAL
FRACTURILE REGIUNII TROHANTERIENE
FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE

FRACTURILE EXTREMITATII INFERIOARE A FEMURULUI


FRACTURILE ROTULEI
FRACTURILE OASELOR GAMBEI
FRACTURILE PLATOURILOR
FRACTURI DE SPINE TIBIALE
FRACTURILE DIAFIZARE ALE OASELOR GAMBEI
FRACTURILE PILONULUI TIBIAL
FRACTURILE MALEOLELOR
FRACTURILE ASTRAGALULUI
FRACTURA COLULUI-

FRACTURA CORPULUI
FRACTURA CAPULUI -parcelara, se produce prin caderea cu piciorul in equin exagerat.
FRACTURA APOFIZEI POST. SEPHERD FRACTURILE CALCANEULUI
FRACTURILE OASELOR PICIORULUI
Curs 7 DIFORMITATILE

COLOANEI VERTEBRALE

SCOLIOZELE

CIFOZELE
:

BOALA HURLER Gargoilismul


BOALA MORQUIO BRAILSFORD
SPONDILOLISTEZISUL
Curs 8 OSTEOPOROZ OSTEOPOROZA HORMONODEPENDENTA

OSTEODISTROFII OSTEONECROZELE ASEPTICE


Osteocondroze Osteocondroza pubelui. Boala Burman
Curs 9

Osteocondroza ischiopubiana:
Osteocondrita disecanta a genunchiului.
Osteonecroza apofizei tibiale.
Osteonecroza scafoidului tarsian
Osteonecroza apofizei calcaneului.
Osteonecroza capului metatarsienului II Osteonecroza idiopatica a capului femural.Necroza aseptica idiopatica a capului femural
Epifizioliza femurala superioara =
OSTEOCONROZA SOLDULUI

CHIST OSOS SOLITAR


DISPLAZIA FIBROASA
BOALA PAGET =OSTEODISTROFIE CRONICA DEFORMANTA PROGRESIVA.
Curs 10

ARTROZELE

COXARTROZA -Coxartroze de cauze locale:


GONARTROZA
ARTROZELE DIN BOLILE REUMATISMALE POLIARTRITA REUMATOIDA
SPONDILITA ANKILOPOETICA
ARTRITA REUMATOIDA

Curs 11

INFECTIILE

OSTEOARTICULARE OSTEITA ACUTA


OSTEITA CRONICA
ARTRITA SEPTICA
OSTEOMIELITA ACUTA
OSTEOMIELITA

CRONICA SECHELA RA

OSTEOMIELITEI

OSTEOMIELITA CRONICA DE LA INCEPUT


TIPURI DE OMC 1.OSTEOMIELITA HIPEROSTOZANTA SI NECROZANTA (Trelat)
2.ABCESUL BRODIE (abcesul central osos cronic)
3.OSTEOPERIOSTITA ALBUMINOASA (Ollier si Poncet)

TUBERCULOZA OSTEOARTICULARA(TOA
TUBERCULOZA VERTEBRALA
-CIFOZA DIN MORBUL POTT ESTE O CIFOZA UNGHIULARA
TUBERCULOZA SOLDULUI (COXALGIA)
TUBERCULOZA GENUNCHIULUI (Tumora alba de genunchi)
TUBERCULOZA PUMNULUI
Curs 12
TUMORILE OSOASE
TUMORILE BENIGNE ALE LINIEI OSTEOFORMATOARE
OSTEOMUL
OSTEOMUL OSTEOID
OSTEOBLASTOMUL BENIGN -.
TUMORILE BENIGNE CARTILAGINOASE XOSTOZA OSTEOGENETICA
FIBROMUL CONDROMIXOID
CONDROMUL
CONDROBLASTOMUL
TUMORILE BENIGNE FIBROASE FIBROMUL NEOSIFIANT
FIBROMUL OSTEOGENIC TUMORI BENIGNE DE ORIGINE MEDULARA GRANULOMUL EOZINOFIL
TUMORA DE ORIGINE OSOASA CU CARACTER VASCULAR HEMANGIOMUL TUMORA CU CELULE GIGANTE
.OSTEOSARCOMUL (SARCOMUL OSTEOGENIC)
FIBROSARCOMULtumora rara (3-5%) care nu are preferinta de sex; tumora intereseaza adultul tanar;
TUMORA EWING

ACUTE

LIMFOSARCOMUL OSOS PARKER SI JACKSONMIELOMUL MULTIPLU


TUMORILE OSOASE SECUNDARE (metastazele)
Curs 13 MALFORMATII CONGENITALE APLAZIILE MEMBRELOR AMELIA ;HEMIMELIE;FOCOMELIE:;
MICROMELIE.
HEMIMELIE LONGITUDINALA.
ALUNGIRILE CONGENITALE ALE MEMBRELOR (BOALA MARFAN)
DOLICOSTENOMELIE, sau boala Marfan.
HIPERTROFIILE MEMBRELOR
SINDACTILIA

SINDROMUL APERT
Sindromul Polonia
SINDROMUL DE BANDA DE CONSTRICTIE
Sindrom de banda amniotic
POLIDACTILIASindromul Ellis-van Creveld Displazia condroectodermica
1.Chondrodystrophye (caracteristica)
2.Polydactylye (constanta
3.displazie ectodermala
4.Anomalii congenitale cardiace
Displazie Streeter
Despicatura buzei i a palatului
ARTROGRIPOZA -REDORI ARTICULARE CONGENITALE
OSTEOPSATIROZA BOALA LOBSTEIN sau BOALA OASELOR DE STICLA.

DISPLAZIILE

DISPLAZIA CONDROECTODERMICA ;
DISPLAZIA POLIEPIFIZARA

DISPLAZIA DIAFIZARA PROGRESIVA;


PAHIDERMOPERIOSTOZA

A)DISCONDROPLAZIA OLLIER
B) DISPLAZIA EPIFIZARA HEMIMELICA
C) ACONDROPLAZIA
D) DISCONDROSTEOZA
E) OSTEOPETROZA BOALA OASELOR DE MARMURA
F) MELORESTOZA

DISPLAZIA METAFIZARA

BOALA ALBERS SCHONBERG

LUXATIA CONGENITALA DE SOLD .

SCHEMA HILGENREINER
UNGHIUL WIBERG
Curs 14

POLITRAUMATISME

CONTUZIA
PLAGA
HEMORAGIA
ENTORSA
LUXATIA
FRACTURA
AMPUTATIA DE MEMBRE
TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL

MOBILIZAREA SI TRASPORTUL
Mobilizarea

POLITRAUMATIZATULUI

Transportul .
Examinarea clinica intraspitaliceasca a politraumatizatului
Protocolul clasic de diagnostic si tratament al politraumatizatilor cuprinde urmatoarele etape:

Protocolul

Fracturile de bazin prezinta o gravitate aparte ce merita subliniata


de actiune in caz de accident colectiv

TESTE EXAMEN ORTOPEDIE AN 3 AMG


1)O fractura indirecta de diafiza apara printr-un mecanism de:a) Flexiune;
2)Un examen radiologic este corect efectuat daca respecta urmatoarele conditii:
c)Doua incidente efectuate la 90* (fata si profil) si cu doua atriculatii vecine focarului de fractura
3) Pseudartroza este: c) Oprirea osteogenezei in focarul de fractura
4) Indicatiile absolute ale tratamentului chirurgical sunt:c)Fracturi asociate cu leziuni vasculare
5) Semnul epoletului apare in:a) luxatia scapulohumerala interna
6) Semnul clapei de pian apare in:d)Luxatia acromioclaviculara
7) In luxatia posterioara de sold, membrul pelvin este in: a)Flexie, rotatie interna; adductie
8) 0 fractura de humerus de treime distala fara deplasare dar cu paralizie de nerv radial are ca indicatie de tratament:
c)Imobilizare, in aparat gipsat,toracobrahial pentru 8 saptamani
9) Fractura luxatie Monteggia- Stanciulescu este:b)Fractura cubitusului si luxatia capului radial
10) Fractura diafizara a ambelor oase ale antebratului aflata la acelasi nivel se trateaza prin:
a)Osteosinteza cu placi si suruburi pe ambele oase
11) Fractura Voillemier este: d)Fractura aripilor sacrate si disjunctie pubiana
12)Fractura odontoidei apare ca urmare a mecanismului de: b) Hiperflexie
13)In fractura de col femural membrul pelvin este in : d)Rotatie externa,scurtare,adductie
14) Intr-o fractura de col femoral Garden II, la un adult tanar, se practica:c) Reducere si osteosinteza cu 3 suruburi paralele
15) O fractura de rotula cu deplasare se trateaza cu : c)Osteosinteza prin hobanaj
16)Fractura de diafiza tibiala ,se trateaza chirurgical cu:b) Osteosinteza cu placa si suruburi
17)Fracturile platourilor tibiale pot fi:a) Fracturi separare,infundare si separare-infundare
18)O fractura trimaleolara este:b) Fractura maleolei peroniere,fractura maleolei interne,fractura marginala posterioara
19)Diastazisul tibioperonier este: b) Ruptura ligamentului peroneotibial anterior cu marirea spatiului anterior tibioperonier
20)Osteomielita este o infectie acuta a osului cu localizare la:
b) Metafizele fertile ale oaselor lungi(aproape de genunchi si departe de cot)
21)Abcesul Brodie este o infectie:a)Cronica
22)TBC osteoarticular disemineaza prin: a)Cale hematogena
23)Morbull Pott este: d) Cifoza unghiulara
24)Tumora cu mieloplaxe are localizare:b)Metafizara
25)Nidusul este semn patognomonic in: b) Osteom osteoid
26)Tumora Ewuing ,are ca imagine radiologica:a) Osteoliza insotita de reactie periostala in foi de bulb de ceapa,cu zone de
.
osteocondensare si extensie in partile moi cu focalizare metafizodiafizare a oaselor lungi
27)Diagnosticul de mielom multiplu poate fi pus paraclinic pe prezenta:a) Hipeuricemie, anemie,VSH crescut
28)Testul Risser arata: b) Osificarea nucleului secundar de crestere a crestei iliace
29)Scolioza din boala Reckinghausen este insotita de:c)Leziuni cutanate:Pete de cafea cu lapte
30) Cifoza Scheuermann este o cifoza:a)Rotunda
31) Ce reprezinta scorul T din osteoporoza?:a) Diferenta intre DMO a pacientului si cea a adultului tinar normal,divizata prin
.
DS a DMO a adultului tinar(raportate la valorile normale ale tinarului);
32)Care sunt cele 3 semne negative ce apar in stadiul III a bolii Chlander:
a) Lipsa alterarii cotilului ,lipsa pensarii interliniumului articular ,lipsa osteofitozei
33)In coxa vara esentiala,in perioada de stare ,membrul pelvin bolnav se prezinta: a)Adductie,rotatie externa si amiotrofie
34)Care este semnul radiologic caracteristic in coxa plana :
b)O zona de transparenta ,asemanatoare cu o zgirietura de unghie,paralela cu suprafat subcondrala a epifizei femurale
35)Sindromul Albright este caracterizat prin:a)Displazie fibroasa oligoosoasa+hiperpigmentare cutanata prin pete de
melanina cu aspect de cafea cu lapte situate unilateral de partea leziunilor osoase+pubertate precoce cu aparitia
caracterelor sexuale secundare
36)O ruptura de tendon achilian se caracterizeaza prin:a)Imposibilitatea extensiei active a piciorului pe gamba
37)Un pacient cu o fractura de omoplat nu poate face:b)abductia bratului
38)O imagine radiologica de tumoare osoasa cu zone de osteocondensari si zone de osteoliza arata ca respectiva tumoare
este cu:c) Evolutie maligna rapid evolutiva
39)O leziune de tendon cvadricipital are ca semn patognomonic:c)Imposibilitatea extensiei complete
40)Intr-o osteoporoza,primul semn de debut este:
b) Durerea ce apare spontan la nivelul coloanei vertebrale
fara legatura cu un traumatism sau cadere