Razonamiento clnico en la

evaluacin de hombro
Consideraciones anatmicas y
biomecnicas relevantes en la
evaluacin
Articulacin escapulotoraxica
T3
T7
Al final de la
elevacion lo normal
es que sea como 40
de rot superior
Registro EMG Serrato Anterior
0
10
20
30
40
50
60
31-60 61-90 91-120
grados de elevain
%

M
C
V
imingement 2ario con
dolor
no impingement
Ludewig y col. Physical Therapy Marzo 2000
Registro EMG Trapecio Superior
0
10
20
30
40
50
60
31-60 61-90 91-120
grados de elevacin
%

M
C
V
impingement 2ario
con dolor
no impingement
Ludewig y col. Physical Therapy Marzo 2000
Tipping anterior de la escpula
0
2
4
6
8
10
12
14
16
30 60 90 120
grados de elevacion
brazo
r
o
t
a
c
i
o
n

a
n
t
e
r
i
o
r

impingement
2ario con
dolor
sin
impingement
Ludewig y col, Physical Therapy, Marzo 2000
,
Rotacin Superior Escapular
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
30 60 90 120
grados de elevacin
g
r
a
d
o
s

d
e

r
o
t
a
c
i

n

e
x
t
e
r
n
a
impingement
2ario con
dolor
no
impingement
Ludewig y col. Physical Therapy Marzo 2000





Ritmo
Es la relacin que existe
entre la rotacin escapular
respecto al trax en
proporcin a la elevacin
del brazo respecto al trax.

Si est normal permite
mejor congruencia y evita
tensin excesiva
capsuloligamentosa

Ritmo escapulohumeral
Consideraciones del punto de vista miofascial
Janda
Imgenes
Angulo de rotacin superior
Angulo que se forma
entre la vertical que
pasa por el centro de la
glenoides y la linea que
une el punto ms alto y
bajo de la glenoides
Si el ngulo se forma
hacia la izq la escapula
est rotada
internamente

Se tira una linea que una la parte
sup e inf de la cav glenoidea
Se tira una bisectriz (en el punto
medio de la glenoides)
El eje y es la linea q va por la
diafisis humeral comenzando
desde la parte superior de la
glenoides
Se toma la distancia entre el
centro de la glenoides al centro
de la cabeza humeral, se
denomina excursion (cuan sobre
o bajo esta el centro de la cabeza
humeral del centro de la
glenoides)

Anamnesis
Atendemos a un paciente no un hombro
Traumtica o degenerativa?
Cundo?
Recidiva?
Que tratamiento mdico tuvo?
Nivel funcional?
Exmenes?
Banderas amarillas
dolor irradiado
algia cervical

Banderas rojas
Angina al pecho
Evaluacin del dolor: shoulder pain and disability index
Factores relevantes a considerar
Tipo de patologa
Disfunciones asociadas
posturales
Miofasciales
Artro y osteokinemticas
Patrn de movimiento
Activacin muscular
Etapa de la rehabilitacin
Lesin tipo Bankart
existe desinsercin de la
cpsula y labrum
anteroinferior
puede existir desinsercin
del ligamento glenohumeral
inferior, lo que aumenta la
inestabilidad.
SLAP: superior labrum from anterior to posterior
SLAP tipo 1: degeneracin
del labrum, biceps normal,
no hay signos de inest.
SLAP tipo 2: desinsercin del
labrum e insercin bicipital.
SLAP tipo 3: rotura labrum,
se va hacia adentro, biceps
normal
SLAP tipo 4: rotura
longitudinal del biceps
Aumenta compresin con
mecanismo de peel back
(elevacin y rotacin
externa)


Palpacin hombro
Palpacin hombro
Vista posterior
ngulo inferior de la escpula
Borde medial de la escpula
ngulo superior de la escpula
Borde inferior espina de la
escapula
Borde superior espina de la
escapula
Acromion
Msculos supraespinoso -
Infraespinoso

Evaluacin postural
Anteposicion cabeza, Cifosis
dorsal asociada a
protraccion escapular
(sobre 10 cms de t7)
Tilt anterior
Rotacion medial hombros

Evaluacin de la disfuncin
Por que se limita el ROM
Suturas tensas
Formacin tejido fibroso
Escpula adherida
Acortamiento capsular
Acortamiento muscular
Retraccin miofascial
Hipomovilidad glenohumeral: ej dficit glide posterior
Alteraciones cinticas y cinemticas
Evaluacin ROM
Por qu se limita el ROM
Evaluacin articular activa
Evaluacin articular pasiva
Evaluacin miofacial
Evaluacin artrokinemtica
Rango de movimiento activo
El rango de movimiento activo (AROM)
es el arco de movimiento alcanzado por un sujeto
durante un movimiento articular voluntario
Rango de movimiento pasivo
El rango de movimiento pasivo (PROM)
es el arco de movimiento alcanzado por el
examinador sin la asistencia del sujeto
Normalmente el ROM es algo mayor que el activo.
Entrega informacin sobre la extensibilidad de la
cpsula articular, ligamentos, msculos, fascia y
piel
No depende de la capacidad de generar
contraccin muscular por parte del msculo

Flexin
End-Feel normal
Firme
Alineamiento
Fulcro: aspecto lateral
acromion
Brazo proximal: paralelo a
la lnea media axilar
Brazo distal: lnea media
humero (epicndilo o
olecranon)
Rotacin medial
End-Feel normal
Firme
Alineamiento
Fulcro: olecranon
Brazo proximal:
perpendicular o paralelo
al suelo
Brazo distal: con la ulna,
usando el olecranon y la
estiloides ulnar de
referencia
End Feel normales
End Feel Descripcin Ejemplo
Blando Aproximacin de tejidos blandos Flexin de rodilla
Firme Estiramiento muscular Flexin de cadera con
rodilla estirada

Estiramiento capsular Extensin de las
articulaciones
metacarpofalngicas

Estiramiento ligamentoso Extensin de rodilla
Duro Contacto seo (olecranon con proceso
olecraneano)
Extensin de codo
End Feel patolgicos
End-Feel Descripcin Ejemplo
Blando Se produce en un ROM antes o despus de
lo normal o en una articulacin que tiene
normalmente un end feel firme o duro
Parece pantanoso
Edema de tejido blando
Sinovitis
Firme Se produce en un ROM antes o despus de
lo normal o en una articulacin que tiene
normalmente un end feel blando o duro
Incremento del tono
muscular
Acortamiento capsular,
muscular, ligamentoso y
fascial
End Feel patolgicos
End-Feel Descripcin Ejemplo
Duro Se produce en un ROM antes o despus de
lo normal o en una articulacin que tiene
normalmente un end feel blando o firme
Una sensacin de bloqueo seo
Condromalacia
Osteoartritis
Cuerpos libres articulares
Miositis osificante
Fractura
Vacio No es un end-feel real porque el dolor
evita llegar al final del ROM
La resistencia no es sentida excepto por
una proteccin muscular o espasmo
muscular del paciente
Inflamacin articular aguda
Bursitis
Abscesos
Fracturas
Desordenes psicognicos
Patrn capsular
Articulacin Restriccin de movimiento
Hombro
(Glenohumeral)
Mayor perdida de rotacin lateral,
moderada perdida de abduccin, mnima
perdida de rotacin medial
Rodilla
(Tibio femoral)
Mayor perdida de flexin que extensin
Cadera (coxofemoral) Rotacin medial y flexin ms que
rotacin lateral
Tobillo
(Talocrural)
Mayor perdida de flexin plantar que
dorsiflexin
Cyriax, Kaltenborn, Dyrek
Patrn no capsular
El compromiso no ocurre en la cpsula sino en otras
estructuras como msculo, tendn, ligamento etc
En este caso la restriccin ocurre en uno o a lo ms 2
movimientos
Ej acortamiento IT limita la extensin de rodilla
Evaluacin artrokinemtica
Evaluacin tejido blando
Evaluacin miofascial
Evaluacin tensin selectiva
Evala tejido contractil y no contractil
mediante movimientos activos pasivos y
resistidos
Evaluacin mecanosensibilidad o tensin neural
Test de provocacin o
tensin neural progresiva del
nervio mediano

Se evala el momento donde
se inicia la molestia

Buena correlacin
interevaluador (ICC 0,95)
Evaluacin de la diskinesia
escapular
Diskinesia
Alteracin observable del patrn de movimiento de la
escpula respecto al trax (Kibler 2003)
Diskinesia escapular
alada disrtmica
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3
shrug
dumping
Tipos de diskinesia escapular alada o winging
Tipo I: atrofia de musculatura
inferior de la escpula ( serrato
anterior y trapecio inferior )
combinado con acortamiento
de la musculatura superior
(romboides, angular, trapecio
superior y pectoral) Borde
inferomedial saliente

Tipo II: atrofia y acortamiento
de musculatura del tercio
medio ( trapecio medio
serrato, romboides). Borde
medial saliente

Tipo III: atrofia musc del tercio
superior y acortamiento musc
tercio inferior. Borde
superomedial escapular
saliente
Escpula disrtmica
puede existir:
Protraccin, elevacin y (o) rotacin superior excesiva o
prematura en la fase de ascenso (shrug)
Descenso y (o) rotacin inferior muy rpido en la fase de
descenso (dumping)
Evaluacin diskinesia alada y disritmica
Evaluar en plano frontal
posterior y horizontal
Analizar tanto la fase de
ascenso o concntrica y de
descenso o excntrico
Importante
Sujetos en que existe escpula alada en reposo y tambin en
movimiento presentan diskinesia
Sujetos con escpula alada en reposo pero que su patrn de
movimiento es normal, no presenta diskinesia
Test de asistencia escapular
Evaluacin de los estabilizadores
escapulares y coaptadores de
hombro
Evaluacin fuerzas de acople estabilizadores de escpula
Evaluacin del Patrn de
Movimiento
Procedimiento para evaluar el patrn de movimiento
de rot medial (Morrisey 2008)
Supino 90-90
Palpar coracoides y
caebza humeral
A nivel escapular no debe
existir tilt anterior, rot
inferior
A nivel glenohumeral no
debe existir traslacin
anterior de cabeza
humeral antes de 60 ni
de la coracoides (tilt
anterior)
Evaluacin patrn de rotacin externa
Supino y bipedo
60 de rot externa
El patrn normal es que
inicie con rot lateral
pura y luego se agregue
la retraccin escapular
Alteracin patrn de movimiento en flexin
Se inicia con una rotacin
inferior en vez de superior
La rotacin superior es
limitada
El ngulo inferior no alcanza
la lnea axilar con la
elevacin por acortamiento
del pectoral menor,
romboides o angular que
restringen la rot superior
Deficit en activacion de rot
superiores

Patrn de movimiento dinmico