Caso modelo:ONCOLOGIA

Sarcoma de Sticker

Para orientar os alunos sobre a elaborao dos casos correspondentes aos
temas de ONCOLOGIA para o estagio na rea de clnica de animais de
companhia o docente Dr. Pablo Payo disponibiliza este caso-tipo
(elaborado por um aluno) como modelo aproximado de como deveria
desenvolver-se um caso clnico.


O caso citado tem sido
elaborado* (e gentilmente
cedido para a sua
disponibilizao on-line)
pela Dra. Claudia Pacheco
(ex-aluna) para o seu
relatrio de estgio no ano
2005

PRECASO
Identificao do animal e
anamnese
Exame Clnico
Diagnsticos diferenciais
Exames Complementares
Diagnstico
Tratamento e Evoluo

CASO
Histria e exame clnico
Diagnsticos diferenciais:
Exames complementares:
Diagnstico provvel
Tratamento e evoluo:
Bibliografia

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PRECASO

1. Identificao do animal e anamnese
A Fuska era uma Husky Siberiana, fmea, com 3 anos de idade, inteira, com 23 kg
de peso. Estava vacinada e desparasitada interna e externamente. Vivia numa casa
com quintal e saa rua sempre com trela. Por vezes deslocava-se a uma quinta onde
tinha contacto com outros ces. Comia rao comercial de qualidade extra. Veio
consulta por apresentar uma ferida na vulva que estava sempre a lamber, que os
donos s repararam h cerca de uma semana. Tinha como antecedente mdico a
suspeita no confirmada de displasia da anca. No estava a fazer nenhuma
medicao. Nas perguntas sobre os diferentes sistemas o dono no referiu nenhuma
alterao. No sabiam quando tinha sido o ltimo cio.
2. Exame Clnico
A Fuska apresentava-se alerta, a condio corporal era normal. O grau de
desidratao era menor de 5%. A temperatura rectal era de 39 C, verificando-se um
tnus e reflexo anal normais. Os movimentos respiratrios eram regulares, ritmados,
superficiais, costo-abdominais, de relao 1:1,3, sem uso de prensa abdominal nem
msculos acessrios, e com 32 r.p.m. O pulso era de 80 b.p.m., regular, ritmado,
bilateral, simtrico, sem ausncias e de intensidade normal. As mucosas oral, ocular e
anal estavam rosadas, hmidas e brilhantes. O TRC era de 1 seg. A mucosa vaginal
estava hipermica e tinha uma leso ulcerada e hemorrgica em toda a superfcie
visvel, que se alastrava tambm vulva, com cerca de 5 cm de dimetro. Os gnglios
linfticos estavam normais palpao. A auscultao cardio-pulmonar era normal,
assim como a palpao e auscultao abdominais. Boca, olhos, ouvidos e pele sem
alteraes.
3. Diagnsticos diferenciais: Hiperplasia vaginal, tumor venreo transmissvel ou
tumor de Sticker, outras neoplasias.
4. Exames Complementares
Hemograma completo: valores dentro dos parmetros normais.
Bioqumica srica: Ureia, creatinina, glicose, protenas totais, albumina, globulinas,
bilirrubina T, FA (fosfatase alcalina), ALT (alanina amino transferase), cujos valores
estavam dentro dos parmetros normais.
Bipsia da leso vaginal/vulvar: a leso corresponde a um tumor indiferenciado do
grupo de clulas redondas, compatvel com um tumor venreo transmissvel (tumor
de Sticker) ou neoplasia de origem mastoctica. Aps uma colorao especial para
mastcitos com Azul de Toluidina, o diagnstico altamente provvel foi de sarcoma de
Sticker.
5. Diagnstico: Sarcoma de Sticker
6. Tratamento e Evoluo
Iniciou-se o tratamento com vincristina (0,4 ml IV semanal); ciclofosfamida (50
mg/m
2
PO cada 48 h); prednisolona (30 mg PO SID/15 dias; 20 mg PO SID/7 dias; 15
mg PO SID).
Efectuaram-se 5 sesses, sempre com hemograma prvio, ao longo das quais a
leso foi regredindo. A 6 sesso foi efectuada apesar de a Fuska apresentar uma
leucopnia (3,2x10
3
/?l, normal = 6 a 17x10
3
/?l), iniciando a antibioterapia com
ampicilina (22 mg/kg PO BID). Na semana seguinte ainda estava leucopnica
(4,4x10
3
/?l), no efectuando a sesso de quimiotrerapia. Aps uma semana j foi
possvel efectuar a 7 sesso. Aps a 8 sesso de quimioterapia, ainda no havia
cura completa e mantinha a leucopnia (3,9x10
3
/?l), efectuando-se nova bipsia. Dez
dias depois efectuou um hemograma que revelou linfopnia - 0,8x10
3
/?l (normal = 1 a
4,8 x10
3
/?l), ligeira anemia microctica normocrmica - eritrcitos 5,31x10
6
/?l

(normal
= 5,5 a 8,5 x 10
6
/?l); Ht = 34 % (normal = 35 a 55%); VGM = 53 fl (normal 58 a 73 fl);
CHGM = 30 g/dl (normal 28 a 40 g/dl), e ureia, creatinina, AST (aspartato amino
tranferase) e ALT dentro dos parmetros normais. Tinha vindo a emagrecer
progressivamente (P:19 kg) e, uma vez que na bipsia apenas foram detectados focos
de inflamao granulomatosa com abundantes macrfagos lipdicos e reas de
fibrose/leiomioma (reaco cicatricial), optou-se por parar o tratamento. Voltou clinica
2 meses depois por queda abundante de plo, e no existiam sinais do tumor.

CASO : DISCUSSO

Histria e exame clnico: A Fuska apresentava uma leso ulcerada e hemorrgica
em toda a superfcie visvel vaginal, que se alastrava tambm vulva. Todos os outros
parmetros avaliados estavam normais.
Diagnsticos diferenciais: Perante esta leso e a histria apresentada
consideraram-se como diagnsticos diferenciais o tumor venreo transmissvel (TVT),
apesar de no terem observado nenhum contacto sexual; a hiperplasia vaginal
ulcerada por lambedura; e outras neoplasias (mastocitoma, histiocitoma e linfoma
2,4,7
).
Tambm se poderia ter considerado uma leso piogranulomatosa, que teria um
aspecto semelhante.
2,7

Exames complementares: Foram realizados hemograma completo e bioqumica
srica cujos valores estavam dentro dos parmetros normais. Estes resultados no
permitiram chegar a um diagnstico, mas foram importantes para avaliar o estado
geral da paciente e para prever a evoluo e efeitos secundrios do tratamento
institudo.
O dono preferiu optar pela bipsia, que, aps 10 dias, deu um diagnstico
altamente provvel de sarcoma de Sticker, embora por histopatologia o tumor possa
no ser reconhecido como uma entidade definida pois semelhante a outros tumores
de clulas redondas, o que se verificou neste caso, em que foi necessrio recorrer a
uma colorao especfica para o tentar diferenciar do mastocitoma, s se chegando a
um diagnstico provvel.
2,7

Estava indicada a realizao de citologia por impresso, ou por aspirao por
agulha fina que confirmariam o diagnstico de TVT, uma vez que apresenta um
padro citolgico muito caracterstico que consiste numa populao homognea de
clulas grandes (dimetro de 15-30 ?m), redondas a ovais, com proporo
ncleo:citoplasma reduzida e citoplasma vacuolado. As figuras mitticas so
comuns.
2,4,5,7
Clulas inflamatrias, particularmente clulas plasmticas, linfcitos,
macrfagos e neutrfilos podem estar presentes em grande nmero.
4,5

Em casos em que difcil chegar ao diagnstico definitivo podem ser considerados
exames complementares como a imunohistoqumica, anlise cromossmica e estudos
de transmisso tumoral.
5
O complemento cromossmico das clulas do TVT tem
apenas 59 ou 60 cromossomas, em vez dos 78 dos ces normais, e a sua morfologia
diferente dos cromossomas caninos normais.
2,4,5

Diagnstico provvel: Enquadrando a histria, sinais clnicos (lambedura excessiva e
cheiro anormal)
2,4,5,6,7
, aspecto da leso (massa genital frivel, ulcerada com secreo
de sero-sangunea a hemorrgica superficial) e resultados dos exames
complementares foi feito o diagnstico provvel de sarcoma de Sticker.
O sarcoma de Sticker, tambm conhecido como tumor venreo transmissvel
(TVT), sarcoma infeccioso, tumor venreo contagioso, granuloma venreo, condilma
canino um tumor contagioso de clulas redondas, transmitido sexualmente e que
afecta naturalmente s a espcie canina. Pode provavelmente ser transmitido por
esfoliao a outros ces ou transplantar-se a outros stios do animal atravs da
lambedura ou contacto directo com o tumor (nariz, cavidade oral, recto, tecido
subcutneo e pele), sendo transmitido mais facilmente quando h abrases ou
quebras na integridade da superfcie mucosa.
2,4,5
Actualmente, a viso consensual
de que o TVT surge de transplantes celulares alognicos e que as clulas anormais da
4,6
neoplasia so os vectores da transmisso.
4,6
Tem distribuio mundial, mas parece ser
mais prevalente em ambientes urbanos tropicais e subtropicais
4,6
, nomeadamente na
rea sudeste da Europa, em que haja alta concentrao de animais vadios.
6
Ocorre
mais frequentemente em animais sexualmente maduros, mas no parece haver
predisposio hereditria racial. Ocorre primariamente sobre as superfcies mucosas
dos genitais externos de machos e fmeas em iguais propores. A idade mdia dos
animais com TVT de 4 a 5 anos, no estando a Fuska neste intervalo.
5,6

A origem celular exacta do TVT desconhecida, presumivelmente trata-se de um
neoplasia de clulas redondas indiferenciadas de origem reticuloendotelial, embora
tcnicas mais recentes suportem uma origem histioctica. Devido sua
transmissibilidade, foi investigada uma causa viral, mas no foi demonstrado nenhum
agente viral oncognico. Embora a regresso espontnea do TVT tenha sido descrita
em casos de transplantao experimental, a maior parte das discusses sobre TVT
natural descreve que raramente ocorre clinicamente.
5
Outros autores defendem que
nunca foi confirmada em casos naturais.
4
Um autor descreve que a regresso era mais
provvel em ces domsticos bem cuidados, onde ocorria habitualmente 6 meses
aps a deteco do tumor.
5
O TVT um tumor imunognico, e tem sido demonstrado
que o sistema imune tem um papel importante na inibio do crescimento tumoral e na
metastizao, tendo os tumores em ces jovens ou com o sistema imunitrio
comprometido, maior tendncia a metastizar.
4
O TVT antignico no co, sendo a
regresso tumoral seguida por imunidade transplantacional.
5

As metstases tm sido encontradas em 0-17% dos casos
4,5,6
, e no foram
detectadas na Fuska. Podem ocorrer metstases nos gnglios linfticos regionais,
perneo ou escroto, mais provveis em animais em que os tumores tenham estado
presentes durante mais de um ms. A pele e tecido subcutneo tambm tm sido
regularmente referidas como locais de metstases.
5
So raras as metstases
pulmonares, viscerais ou do sistema nervoso central.
2
Tm sido referidas metstases
oculares.
4,5,6
Nas fmeas, o tumor pode espalhar-se directamente ao tracto genital
interno, envolvendo o crvix, tero e tubas uterinas.
5
Devido natureza imprevisvel da invaso e do potencial envolvimento de locais
extragenitais, foi feito um exame fsico minucioso.
5
Tm sido reconhecidas localizaes
primrias extragenitais, sendo a cavidade nasal o local mais comum. Outros locais
referidos so a cavidade oral, recto e pele.
6
Tratamento e evoluo: Tem sido demonstrado que o tratamento mais eficaz para o
TVT a quimioterapia com sulfato de vincristina
6
, administrado semanalmente durante
4 a 8 semanas (at 2 tratamentos aps o desaparecimento do tumor
2
), dose de 0,5 a
1 3,4,5,7
0,7 mg/m
1
de superfcie corporal ou 0,025 mg/Kg IV.
3,4,5,7
A remisso completa
alcanada em mais de 90% dos ces tratados com vincristina que normalmente se
mantm livres da doena.
2,4
Pode tambm ser usada em combinaes com outros
quimioterpicos, mas vrios estudos sugerem que os resultados do tratamento com
vincristina isoladamente so to bons como os resultados alcanados com
quimioterapia combinada.
3,4
Normalmente a involuo da leso gradual, embora seja
mais visvel e significativa no incio do tratamento.
4
Outros agentes quimioterpicos
indicados para TVT so ciclofosfamida isolada (5 mg/kg PO, 10 dias) ou em
associao com prednisolona (3 mg/kg PO, 5 dias), vinblastina (01 mg/kg IV, durante 4
a 6 semanas), metotrexato (0,1 mg/kg PO, em dias alternados) ou uma combinao
das 3 drogas.
4
Casos resistentes podem ser tratados com doxorrubicina 30 mg/m
1
IV,
com 3 aplicaes cada 21 dias.
4,5,7
Estes frmacos podem ser utilizados quando se
pretende reduzir o tamanho do tumor para posterior exrese cirrgica.
7
No caso da
Fuska foi utilizada a combinao de vincristina, ciclofosfamida e prednisolona com
bons resultados.
A principal toxicidade que pode surgir com a utilizao da vincristina a necrose
perivascular se ocorrer extravazamento do agente.
1,4,5,7
Assim, foi sempre diluda at
uma concentrao de 0,1 mg/ml e administrada com catter IV permanente de calibre
22 a 23, verificando sempre a sua permeabilidade, como recomendado.
1
Como
efeitos secundrios pela utilizao da vincristina podamos esperar efeitos
gastrointestinais, mielossupresso e neurotoxicidade. Com a utilizao da
ciclofosfamida pode surgir pancreatite, urotoxicidade e atraso no crescimento do
plo.
1,4
A hepatotoxicidade pode ser esperada pelo uso da prednisolona e
eventualmente da ciclofosfamida. Foi descrita neuropatia perifrica aps uso de
vincristina associada ciclofosfamida e prednisolona, o que no se verificou neste
caso.
7
Antes de cada sesso de quimioterapia, foi feito um hemograma completo de
modo a detectar uma eventual leucopnia. Quando a contagem de leuccitos inferior
a 4000/?l
4
ou de neutrfilos inferior a 2000/?l
1
, deve-se adiar o tratamento 3 a 4 dias
4

ou 2 a 3 administraes
1
e a dose ser reduzida em 25%
1,4
. Os ces com contagens de
neutrfilos inferiores a 2000 clulas/?l devem ser vigiados para o surgimento de
septicmia, apesar das septicmias massivas raramente ocorrerem em pacientes com
contagens superiores a 1000 clulas/?l.
1
Deve ser sempre vigiada a temperatura
rectal, j que a febre num animal neutropnico representa uma emergncia mdica
pela eventual septicmia, devendo tratar-se o animal de forma agressiva.
1
A
trombocitose comum em ces tratados com vincristina.
1
No caso da Fuska surgiu
leucopnia aps a 6 sesso, sendo iniciada antibioterapia com ampicilina e, embora
no se tenham detectado sinais de efeitos gastrointestinais, a Fuska foi emagrecendo
ao longo do tratamento. Todos os ces submetidos a quimioterapia devem ter
actualizadas as suas vacinas, evitando utilizar vacinas vivas modificadas pois podem
induzir doena em animais imunossuprimidos.
1
A mielossupresso pode combater-se
com carbonato de ltio (10 mg/kg bucal), com factor estimulante de colonia-
granuloctico humano recombinante (G-CSF) ou com produtos que estimulem a
liberao de G-CSF endgeno. No parece que o G-CSF venha a ser usado em
veterinria, pelo seu custo elevado, pela resposta humoral protena de origem
humana e pelo facto de a contagem neutroflica se normalizar nas 36-72 horas, sem a
necessidade de G-CSF exgeno.
1

Os TVT tm indicao absoluta para o tratamento com radioterapia j que so
altamente curveis com doses moderadas de 20 a 30 Gy.
8
Outros autores referem
doses curativas de 10 a 30 Gy, que so relativamente baixas, o que se pode explicar
pela morte celular na interfase que no requer reproduo celular e
radiorresponsividade inerente devido a um ndice mittico tipicamente alto do TVT.
6

Por vezes uma nica dose de radiao de 10 Gy curativa.
3,5
A terapia de radiao
primariamente usada no tratamento de tumores slidos localizados e invasivos, sendo
o seu objectivo irradicar o tumor e consequentemente curar o paciente. Os tumores
irradiados com inteno curativa devem ter uma probabilidade de boa a elevada de
controlo local, sem evidncia de metstases na altura do tratamento.
8
A radiao
aparenta ser efectiva para tumores de localizao primria genital, extra-genital e em
locais de metstase, mesmo se as leses forem quimiorresistentes.
6
Este tratamento
ainda no est acessvel uma vez que necessrio pessoal e equipamento
especializado de custo elevado.
A resseco cirrgica e a criocirurgia permitem um controlo de tumores
localizados, mas no so considerados tratamentos eficazes para este tumor, uma vez
que a recorrncia comum (50-68% dos casos
4
).
2,3,6
A localizao tpica e a sua
natureza infiltrativa torna difcil a resseco cirrgica com margens amplas. Alm
disso, a transplantao do tumor durante a cirurgia atravs de luvas ou instrumentos
contaminados pode ser um factor adicional para explicar a recorrncia tumoral ps-
operatria.
4,6
Recorre-se resseco cirrgica em casos de emergncia em que o
tumor demasiado grande ou quando causa obstruo uretral.
7

Tm sido demonstradas respostas imunes antitumorais em ces com TVT de
ocorrncia natural ou experimental, e h dados que suportam a utilizao de imuno-
estimulantes especficos e no especficos como agentes teraputicos, mas ainda no
3
foi descrito um regime imunoteraputico ideal.
3
Tem sido estudada imunoterapia com
protena A de Staphylococcus, bacilo Calmette-Guerin e paredes celulares e, embora
surjam alguns resultados, estes so espordicos e as recorrncias comuns. Tem sido
demonstrado que pacientes em remisso completa de TVT transplantado
experimentalmente so resistentes a implantes tumorais, mas no se sabe se isto
tambm acontece em pacientes com TVT transmitido naturalmente.
5

Apesar da sua localizao e padro de metstases, o prognstico para TVT
excelente com a terapia recomendada, como se verificou neste caso.
6

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Figura 1: Leso na primeira consulta