PRINCIPALELE AFECTIUNI IN

GINECOLOGIE

Infectii,tumori,malformatii de COL UTERIN, UTER,

VAGIN,ANEXE(Ovar si trompe uterine),

A. Infectii,tumori,malformatii de COL UTERIN

TUMORILE de COL UTERIN

MALIGNE si BENIGNE

BENIGNE: HIPERPLAZIA, METAPLAZIA,DISPLAZIA(CIN 1 si 2),

MALIGNE: CARCINOMUL INVAZIV(CIN 3),CARCINOMUL IN
SITU(nu depaseste membrana bazala a epiteliu), CANCERUL DE COL
UTERIN

TUMORILE MALIGNE. CANCERUL DE COL UTERIN

Clasificare (FIGO)

Stadiul 0 (fara tumora maligna)

-epiteliom intrepitelial benign

Carcinom in situ Cis-leziunea nu depaseste mucoasa epiteliala

Stadiul1.
1 a1. carcinoma microinvaziv-histologic invazie mai putin de 3 mm
in adancime si mai putin 5 mm in arie suprafata
1 a2. intre 3 si 5 mm,dar nu mai mult de 5 mm in adancime
epiteliu,mai putin de 7mm in arie supr.
1 b. carcinom vizibil clinic mai mic de 2 cm (1b1:0.5-1 cm si 1b2: 1-
2cm)
 2

Stadiul 2
neoplasmul a depasit colul,dar respecta treimea inferioara a
peretelui vaginal si peretele pelvin
2a.-interezeaza vaginul in cele 2/3 superioare
2b.-intereseaza cele 2/3 din parametre,dar fara invazia perete pelvin

Stadiul 3
neoplasmul invadeaza si treimea inferioara a vaginului sau intreg
parametrul,extinzandu-se la peretele pelvin.
3a.-invadeaza si treimea inferioara a vaginului
3b.-invadeaza parametele in intregime, extinzandu-se la peretele
pelvin
3c.-prezenta hidronefrozei sau a rinichiului mut urografic prin
invazia uretere

Stadiul 4
procesul neoplazic invadeaza vezica urinara,rectul sau se extinde la
peretele pelvin
4a. invazia vezicii urinare,uter si a rectului
4b. invazia muschi ridicatori anali

Etiologie:
Factori extrinseci
1. Mediul socioeconomic scazut
2. Igiena sexuala si genitala deficitara,abuzul sexual,debutul precoce
al vietii sexuale
3. Infectia bacteriana sau virala(herpes simplex tip 2 si papiloma
virus tip 16- 18)
4. Antecedente obstetricale si ginecologice ale femeii
5. Contraceptive oral COC,COP peste 5 ani
Factori intrinseci
6. Factori endocrini-dezechilibrul hormonal,mai ales in
premenopauza
7. Factorul ereditar

Cancerul de col uterin ramane mult timp fara o simptomatologie

evidenta,simptomele care apar initial fiind leucoree si hemoragie minima
 3

declansata de contactul sexual sau spalatura vaginala.Ulterior,in stadii

mai avansate,se prezinta cu hemoragie evidenta iar examenul cu valve
sau TV evidentiaza o formatiune vegetanta,exofitica,excentrica fata de
orificiul cervical extern,usor sangeranda la ex. cu valve sau ,in formele
endofitice, aspect de col in butoias,infiltrativ,cu durere tipica. In stadiile
avansate pot apare hemoragii masive,leucoreea devine urat mirositoare
iar durerile devin accentuate,la ex.cu valve colul este inlocuit de tumora
ce invadeaza uterul imobil sau vaginul. Se adauga starea de
malaise,asthenia ,anemia,casexia neoplazica.Pot apare fistule
vezicovaginale,rectale,oliguria,ureterohidronefroza(dilatatia cailor
urinare superioare datorita invazie uretere) ,constipatia sau tenesme
rectale(senzatia imperioasa de a defeca) datorita invazie rect.

Teste screening recomandatede 2ori/an intre 35-50 ani si o data la 2 doi

la restul populatiei feminine- examenul gynecologic si testul Babes-
Papanicolau(mai nou sistemul Bethesda)
Examenul citologic Babes-Papanicolau
Se recolteaza cu ansa sau spatula 3 lame si anume,prima din raclarea
endocolului(portiunea dintre orificiul cervical intern OCI si extern),a
doua din raclarea exocol si a treia din fundurile de sac vaginale
Sunt 5 clase
Clasa 1 si 2 Babes-Papanicolau prezinta cellule de aspect normal
Clasa 3 B-P – celulele au aspect de inflamatie
Clasa 4 si 5 B-P- celulele au aspect modificat ce sugereaza neoplazie

Examenul Colposcopic
Se practica cu ajutorul unui aparat optic binocular,care luminea si
mareste imaginea de 10-40 ori.Pot apare epiteliu alb,punctuatii
hemoragice,leucoplazie,baza de
leucoplazie,mosaic,hipercheratoza,vascularizatie anormala, apoi cancerul
exofitic ulcerovegetant si cancerul endofitic infiltrativ mult timp mut
colposcopic .
 4

BIOPSIA
Ghidata colposcopic sau biopsia conica –conizatia sau chiuretajul
bioptic este singurul examen de certitudine in patologia tumorala

Limfografia,Cistoscopia, Urografia intravenoasa

UIV,Rectoscopia,Irigografia,Irigoscopia,CT, IRM optionale

Posibiliati terapeutice:
Tratamentul chirurgical
Are scop indepartarea tesutului tumoral ,a organelor genitale intr-o zona de
siguranta limita si a statiilor ganglionare.Este radicala atunci cand reuseste
extirparea in totalitate a tumorii si statiilor ganlionare,bolnavul
considerandu-se vindecat chirurgical.Poate fi limitata sau extinsa cu sau fara
limfadenectomie.Este paliativa cand se efectueaza un act chirurgical doar
pentru amelioararea simptomatologie ex.durerea,constipatia etc.Este de
necessitate cand este impusa de un eveniment ex.:hemoragia.

Modalitati:
1. AMPUTATIA DE COL,CONIZATIA sau HISTERECTOMIA
TOTALA SIMPLA sunt indicate in carcinoma microinvaziv.CIS,
stadiul 1a.
2. COLPOHISTERECTOMIA SUBTOTALA(LARGITA
SUBCORPOREALA) recomandata in carcinoma microinvaziv.CIS
stadiul 1a eventual si 1b, extirpa in bloc treimea superioara a
vagin,colul,istmul si treimea inf. a corp ut.,pastrand ovarele,trompele
si cele2/3 sup.uter.
3. LIMFADENOCOLOPOHISTERECTOMIA TOTALA LACHT tip
Wertheim recomandata in stadiul 1a si 1b,eventual 2a extirpa
ovarele,trompele,uterul,colul,treime sup.
vagin,parametrele(ligamentele largi ut.) si ganglionii iliaci
interni(hipogastrici) si externi,presacrati,obturatori,parametriali-statia
1 pana la ganglionii iliaci comuni-statia 2 sau gangl.lomboaortici sau
periaortocavi-statia 3. LACHT largit presupune implantare uretere in
colon,cistectomie,limfadenectomie statia 2 si 3.
 5

Tratamentul radioterapic
BRAHITERAPIA(radioterapia interstitiala sau curieterapie)-locala,prin
implantare de ace radium sau iridium –in stadiul 2a si eventual 2b
TELECOBALTOTERAPIA(radioterapia externa)
Se poate face preoperator(radioterapia neoadjuvanta) sau
postoperator(adjuvanta)sau de prima intentie cu viza curative(CIS,stadiul 1a
sau paliatie
Stadiile 1 si 2 sunt operabile. In stadiile 3 si 4 se fac interventii cu intentie
paliatie,adresandu0se unor complicatii sau tulburari.
Se face radioterapie externa pentru pentru ameliorarea tulburarilor de
compresiune si metastaze osoase etc.Se asociaza radioterapie externa cu
radioterapia locala cu indicatie pentru stadiile mai avansate local.

Neoplasmul de col uterin si sarcina

Se recomanda avortul in primul trimestu.In trim2 se face mica cezariana si
se trece la conduita stadiala. In trim 3 se face cezariana si conduita stadiala.
Rezultatele terapiei se valueaza prin supravietuirea la 5 ani, in stadiul 1 fiind
de 80%,in stadiul 2 de 50%,stadiul 3 de 30%.

TUMORILE BENIGNE ALE COL

HIPERPLAZIA GLANDULARA(ADENOMATOASA) A MUCOASEI

ENDOCERVICALE-DIAGN.BIOPSIE

POLIPII CERVICALI-pot fi pediculati sau sesili(fara piciorus la zona de

implantare),mici,cu origine la nivel endocol de regula.
Simprome:sangerari in urma contactului sexual,hipermenoree sau
metroragii ,leucoree seroasa sau seropurulenta.
Diagnostic pozitiv:
-tuseul vaginal si ex. cu valve
-histerosalpingografia
-histeroscopia
Diagnosticul diferential:
 6

-adenocarcinomul de endometru sau sarcomul endometrial

-polipi endometriali
-fibrom submucos pediculat
-sac ovular(decidua)
-carcinom cervical polipoid
-sarcom botrioid
-condilolamele cervicale
Complicatii:
-infectia-rezultand cervicita,anexita,endometrita
-degenerare maligna
Tratament:
Torsionare cu o pensa si chiuretarea bazei de implantare
Electrocauterizare

PAPILOAMELE CERVICALE,CONDILOMUL CERVICAL

Etio-papilomavirusul HPV 6, 11
Diagn.-biopsia
Trat.-aplicarea locala de 5-
fluorouracil,electrocauterizare,crioterapie,excizie cu ansa.

FIBROAMELE CERVICALE
CHISTURI NABOTH,ENDOMETRIOZICE

MALFORMATIILE COLULUI UTERIN

AGENEZIAAGENEZIA(sindromul Rokitanski-Maier-
Kunster),HIPOPLAZIA,UTER DIDELF
 7

INFECTIILE COLULUI
Infectia cervicala (cervicita) acuta sau cronica este probabil cea mai
frecventa afectiune ginecologica,intalnindu-se la mai mult de 50% din
femei in cursul vietii.
Etiologie
-in principal Chlamidia trachomatis,Neissaeria gonorrhoeae si Virusul
Herpes Simplex tip 2 (de retinut VHS tip 1 afecteaza predominant
orofaringele,in comparative cu VHS tip 2 genitourinar) de regula cu
transmitere sexuala.
La acestia se mai adauga Trichomonas vaginalis si Candida albicans.
Deasemena Papilomavirusul(HPV tip 6 si 11) ,agentul etiolog.al
condiloamelor acuminate vulvare,vaginale sau perineale,desi nu produce
direct cervicita,poate determina si infectia colului,jucand un rol in
patogenia neo de col ut. Rareori colul poate fi afectat de
sifilis,tuberculoza,granulomul inghinal,actinomicoza.
Enterococul,stafilococul si streptococul sunt microorganisme care se
gasesc in flora vaginala saprofita si pot fi responsabile de aparitia
infectiilor pelviene postpartum.
Cervicita cronica, in absenta identificarii gonococului sau a altui agent
etiologic,tratamentul se face pentru Chlamidia tr. Cu Doxicilina.Daca
dupa doua luni de tratament nu se constata disparitia simptomelor,atunci
este indicat tratamentul chirurgical. Tratamentul chirurgical nu trebuie
efectuat premenstrual din cauza pericolului de infectii ascendente. Consta
in electrocauterizare,crioterapie cu dioxid de carbon,Freon ,nitrogen,toate
in stare lichida, terapia cu laser,excizia cu ansa diatermica. Cicatrizarea
completa se incheie dupa 5-6 sapt.
De retinut urmatoarele aspecte clinice -trichomonas da leucoree alb-
verzuie sau galben-verzuie,spumoasa,aerate,insotita de prurit,hyperemia
colului,mucoasa colului putand sangera la atingere sau
spontan,dispareunie.Virusul herpetic tip 2,da cervicita cu leziuni primare
sub forma de papule cu mici vezicule ce ulcereaza si se infecteaza,uneori
leziunile se pot uni formand bule si ulceratii de dimensiuni mari.
Cervicita cu papilomavirus determina aparitia condiloamelor acuminate
(veruci sau vegetatii genitale), care se pot localiza vulvar,perianal sau la
 8

nivel exocol. Cevicita cu gonococ este cu leucoree

verziue,mucopurulenta cremoasa,abundentacolul edematiat,hyperemic,
insotita de uretrita. Cevicita cu Chlamidia tr.leucoree necaracteristicace
se elimina prin OCE. Cervicita cu Candida albicans ,leucoreea este
albicioasa,branzoasa,aderenta,insotita de prurit intens.
Factori favorizanti:
-raportul sexual prin traumatismul local lezeaza mucoasa cervicala,
-dispozitivele intrauterine DIU
-menstruatia si torsoanele endovaginale folosite necorespunzator,
-manevre diagnostice si terapeutice:chiuretajul,histeroscopia,
-leziuni traumatice secundare nasterii,
-hipertrofia colului.
Cervicita acuta asociaza leucoreea,durere locala,discomfort
pelviperineal(datorat usturime si prurit vulvar),dispareunie(contact sexual
dureros),infertilitate uneori.
Cervicita cronica-simptomul principal este leucoreea mucopurulenta sau
purulenta,leucocite mai mult de zece pe camp la exam.microscopic
Diagnostic paraclinic:
1.colposcopia-evidentiaza cresterea vascularizatiei,Col
edematous,hyperemic,eritem periorificial,zone de granulatie
2.Examenul citologic Babes-Papamicolau-1 si 2,cu multiple leucocite pe
frotiu
3. Examenul bacteriologic al secretiei
Diagnosticul diferential:
-eversiune cervicala-aceasta apare fiziologic atunci cand apare hipertrofia
glandelori enocervicale,astfel ca epiteliul cilindric de la nivel endocol
everseza si inlocuieste epiteliul scuamos de la nivel exocol.
-leziunile paraneoplazice si neoplazice
-leziunile sifilitice,sancrul moale(Haemophillus ducrei),ulceratiile
granulomatoase din granulomul inghinal si tuberculoza
Complicatiile cervicitei:
-stenoza cervicala urmata de infertilitate
-salpingita(inflamatia trompei ut)
-infectii tract urinar ITU
-cancerul de col uterin
Tratament:
- in cervicita acuta cu Trichomonas Metronidazol 250mg de 4x/zi ,7-10
zile.Se vor aplica intravaginal ovule Tricomicon sau Clotrimazol seara
 9

inainte de culcare. Metronidazolul este contraindicate in primul trimestru

de sarcina.
- in cervicita candidozica –Miconazol sau Clotrimazol 2 ovule/zi,3 zile
sau
-GinoCanesten,ovul de 500mg seara
-Nistatin(Stamicin) ovule 150000 UI, 1-2
ovule/zi 14-20 zile,iar pentru preventie Nistatin drajeuri de 500000UI, 3
dj/zi 10 zile,
-in cervicita cu Gardnerella-Metronidazol sau Augmentin(Ampicilina cu
acid clavulanic) sau Cefalexin 6-7 zile
- in cervicita cu Chlamidia se administreaza Doxicilina caps. 100 mg
2x/zi 7 zile sau Eritromicina caps.4x/zi 7 zile.Tratamentul partenerilor
este indicat.
-in cervicita cu Micoplasma trat. cu Eritromicina sau Tetraciclina
- in cervicita herpetica-Aciclovirul(Zovirax) unguent sau oral cpr.
- in cervicita cu Papilomavirus –unguent cu 5-
fluorouracil,electrocauterizarea sau crioterapia cu azot lichid
Cervicita cronica, in absenta identificarii gonococului sau a altui agent
etiologic,tratamentul se face pentru Chlamidia tr. Cu Doxicilina.Daca
dupa doua luni de tratament nu se constata disparitia simptomelor,atunci
este indicat tratamentul chirurgical. Tratamentul chirurgical nu trebuie
efectuat premenstrual din cauza pericolului de infectii ascendente. Consta
in electrocauterizare,crioterapie cu dioxid de carbon,Freon ,nitrogen,toate
in stare lichida, terapia cu laser,excizia cu ansa diatermica. Cicatrizarea
completa se incheie dupa 5-6 sapt.

Chlamidia trachomatis este transmisa sexual.

10
11
 12

FIBROMUL UTERIN

Def.
Esteo tumora benigna ce se devolta din tesut analog muschiului
uterin,fiind o leziune distrofica si nu o tumora in sens oncologic.
Fibromul uterin are un plan de clivaj ce permite enucleerea,distrofia
interesand tesutul muscular si tesutul conjunctiv in proportii variabile.
Etiologie
Dupa varsta de 35 ani,20% dintre femei sunt purtatoare de fibrom
uterin,avand incidenta maxima intre 40-50 ani. Sunt foarte rare inainte de
pubertatate si involueaza in menopauza pana la disparitie.
Factori favorizanti:
-factorul hormonal-este principalul factor etiol.,hiperestrogenemia
favorizeaza aparitia fibromului ut.
-paritatea-este mai frecvent la nulipare
-factorul rasial-mai frecvent la negrii
-obezitatea,hipertensiunea arteriala,distrofia mamara se asociaza cu
fibromul uterin,
Poate asocial anexite inflamatorii sau distrofice prin obstructia trompe si
ureterohidronefroza secundara si rinichi stang mut urografic prin
compresia uretere.
Simptomastologie
Principala manifestare o reprezinta menometroragia-sangerari abundente
ce dureaza 10-14 zile precum si sangerari intre menstruatii normale,in
acest caz punandu-se problema diagnosticului diferential cu cancerul de
corp uterin.Durerea se explica prin leziunile associate:distrofie
ovariana,endometrioze,lombalgie de origine urologica sau rahidiana
Un alt symptom il reprezinta leucorrea,mai ales hidroreea in fibroamele
cu degenerescenta chistica. Piurie,piometrie in cazul unui polip sfacelat.
 13

Alte manifestari sunt crestera in volum a abdomenului,varice,edeme ale

membrelor inferioare,tulburari urinare (polakiurie,tulb. de evacuare
vezicala,incontinenta urinara) si tulburari digestive(constipatie,tenesme
rectale). La examenul cu valve poate evidential o scurgere prin colul
uterin,iar tactul vaginal evidentiaza tumora,dura,boselata,solidarizata cu
corpul sau colul uterului.Acesta este marit in totalitate,dur,neregulat.
Fibromul poate masca prolapsul genital.
Localizarea fibromului uterin: submucos pediculat sau sesil, pediculat
intrauterin,cervical, intramural,subseros,subseros
pediculat,intraligamentar.
Investigatii paraclinice:
 -histerometria-masurarea cavitatii uterine
 -histerosalpingografia-visualizarea cavitatii uterine radiologic prin
umplerea acesteia cu substanta de contrast- in localizarea
submucoasa imaginea este lacunara, fibroamele uterine
deformeaza cavitatea ut., iar mioamele subseroase cavitateta
uterine poate fi normala.
 -ecografia-transvaginala sau transabdominala
 -urografia UIV poate evidentia UHN(ureterohidronefroza) prin
compresia ureter,rinichi mut UIV
 -chiuretajul uterin biopsic-exclude cancerul de endometru
 -laparoscopia-
 -radiografia abdominala simpla- posibile fibroadenoame cu
calcificari
 -colposcopia si examenul citologic Babes-Papanicolau-obligatorii
in caz de asociere leziuni cervicale.
Diagnosticul diferential:
1. Sarcina intrauterina-
2. Tumorile de ovar-exista un sant de delimitare intre uter si
tumora daca apartine de ovar,nu exista daca apartine de
uter in cazul fibrom
3. Adenomioza-reprezinta tumora dezvoltata din glandele
endometriale si a stromei in musculara
uterine,benigna.Se asociaza frecvent cu fibromul,dar are
un tablou clinic mai accentuat dismenoreea si uterul in
acordeon,hipermenoreea
 4. Endometrioza-este o afectiune ce se caracterizeaza prin
prezenta unui tesut asemanator cu cel endometrial in
afara cavitatii endometriale.Tesutul aberrant poate avea
diverse localizari:ovarele, pe peritoneu,intestinal
subtire,vezica urinara,plamani,creier etc.
5. Infectiile anexiale cornice
6. Malformatiile uterine
7. Cancerul de corp uterin
8. Cancerul endocervical
9. Rinichiul ectopic pelvin
10.Tumorile trompei
In raport cu uterul fibromul de corp uterin este intalnit la 95% din cazuri si
este localizat de obicei pe fetele anterioara sau posterioara ale uter. Fibromul
de istm este rar si evolueaza spre ligamentul larg. Fibromul de col se
dezvolta intravaginal sau supravaginal in ligamentul larg. Fibromul angular
se dezvolta la nivelul coarnelor uterine si determina sterilitate tubara prin
compresie. Fibromul angular se dezvolta la nivelul coarnelor uterine si
genereaza strilitate tubara prin compresie .
Complicatii
-locale-hemoragia,infectia(anexite acute si cornice),complicatii
mecanice(compresia ureterala,vezicala,rectala,torsiunea acuta
cronica,ocluzia intestinala,inundatia peritoneala),complicatii
vasculare(teleangiectazii,edem),degenerescenta maligna
sarcomatoasa,fibrom calcificat,degenerescenta pseudochistica,
-complicatii obstreticale(in timpul sarcinii fibromul putandu-se
torsiona,hipertrofia,necrobioza, asocierea cu sarcina creste frecventa
insertiilor vicioase de placenta ,a prezentatiilor anormale,a avortului sau
nasterii premature)fibrom praevia in cazul localizarii istmice,impiedicand
progresiunea mobil fetal in travaliu.
Tratamentul este medical sau chirurgical .
1Tratamentul medical nu se adreseaza fibromului in sine ci tulburarilor ce
insotesc fibromul.Tratamentul hormonal este indicat in hemoragie
cu uterotonice(Oxistin,Ergomet),Estrogeni(pt. crearea unui ciclu
artificial),Androgeni,Chiuretaj hemostatic,
2Tratamentul chirurgical:
Indicatii: volum mare,compresie pe organele invecinate,piometrie,durere
Obligatoriu preoperator se face chiuretajul biopsic fractionat(endometru si
col) pentru excluderea neo de col sau endometru
Tehnici chirurgicale:
a. Miomectomia-excizia strict a fibromului
b. Miometrectomia-consta in indepartarea fibromiomului cu portiuni
largi din miometru
c. Histerectomia subtotala sau totala
d. Interventii pe cale vaginala pt. excizia fibrom cervical sau pediculat
ut.
GRILE