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Cas Clinique
Docteur Romain GALLET / Docteur Matthieu FARON
DITORIAL
LInstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat du groupe de recherche SERVIER,
contribue la formation des jeunes mdecins, et en particulier la prparation au concours
de lInternat depuis 1982. Cette dmarche repose sur deux lments cls : une mthode de
travail rigoureuse, et la consultation de documents de rfrence, dsormais disponibles
gracieusement sur internet. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis 25 annes (16 majors
du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves
Classantes Nationales depuis 2004) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement
dispens par les confrenciers Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spcialit mdicale
ou chirurgicale.
Lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate propose dsormais une rubrique de cas
cliniques mensuels, rpondant aux objectifs pdagogiques du deuxime cycle des tudes
mdicales, et qui a pour but doptimiser votre prparation aux Epreuves Classantes Nationales,
en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de lpreuve.
Nous esprons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous
vous souhaitons bon courage et bonne chance !
Walid Amara, Alain Combes
et toute l'quipe pdagogique de lInstitut la Confrence Hippocrate.
Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite.
Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique,
disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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I NSTI TUT LA CONFRENCE HI PPOCRATE
avril 2011
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PARIS
CYCLES DENSEIGNEMENT
2011-2012
D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2013)
EXAMEN DE SELECTION
Mercredi 27 avril 2011 de 18 h 30 19 h 30
l Facult de Mdecine Piti-Salptrire : amphithtres A, B et C) 90 bld de lHpital 75013
Paris (mtro : Saint-Marcel
l Programme de l'examen : Cardiologie, Endocrinologie, Hmatologie,
Orthopdie, Maladies Infectieuses et Pneumologie
l Deux confrences hebdomadaires de spcialit de septembre 2011 fin juin 2012
sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales
l Une confrence de tutorat mensuelle
l Un examen blanc tous les deux mois
l ECN blanches en janvier et mars 2012
D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012)
EXAMEN DE SELECTION
Mercredi 06 avril 2011 de 18 h 30 19 h 30
l Facult de Mdecine Piti-Salptrire : amphithtres A, B et C) 90 bld de lHpital 75013
Paris (mtro : Saint-Marcel
l Programme de l'examen sur tout le programme des Epreuves Classantes Nationales
l Deux confrences hebdomadaires de spcialit de juillet 2011 fin janvier 2012
sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales
l Une confrence de tutorat mensuelle
l Un examen blanc mensuel
l Epreuves Classantes Nationales blanches en janvier et mars 2012
l Tour de printemps (fvrier, mars, avril, mai) : une confrence hebdomadaire sur 13
semaines, dont 1 confrence de Lecture Critique dArticle, avec 5 dossiers rdac-
tionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 10 questions , cor-
rigs et comments en dtail.
plus de 20 annes dexprience dans la prparation des
Epreuves Classantes Nationales
POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 01.47.07.13.46
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LILLE
CYCLES D'ENSEIGNEMENT
2011-2012
D.C.E.M. 3 (CONCOURS JUIN 2013)
l Une confrence hebdomadaire de spcialit
l Une confrence de tutorat bimestrielle
l Prparation la Lecture Critique dAnalyse darticle
l Un examen blanc bimestriel
EXAMEN DE SELECTION ouvert aux DCEM2
Mercredi 27 avril 2011 18h30
Facult de mdecine Henri Warembourg - Ple Formation - amphithtre 2
Se prsenter 30 minutes lavance muni de la carte dtudiant avec photo
(pas dentre sans carte dtudiant avec photo)
l Epreuves (1h30) : 30 questions rdactionnelles courtes, indpendantes, sur les matires suivantes :
Cardiologie, Endocrinologie, Gyncologie Obsttrique, L.C.A., Neurologie, Orthopdie-
Rhumatologie, Pneumologie.
l Les fondamentaux de la smiologie (enseigne en PCEM2 et DCEM1) doivent tre matriss
pour ce probatoire, y compris concernant des matires ne figurant pas dans la liste ci-dessus.
Rsultats envoys par Internet ladresse e-mail dinscription
INSCRIPTION : sur le site Internet : laconferencehippocrate.com
Clture des inscriptions : mercredi 13 avril 2011 PAS D'INSCRIPTION SUR PLACE
D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012)
l Cycle de 2 confrences hebdomadaires de spcialits de juillet 2011 janvier 2012
l 3 confrences de tutorat
l Un examen blanc mensuel (avec prparation la LCA)
l Deux concours blancs nationaux en janvier et mars 2012
l Tour de Printemps : (de fvrier mai 2012) une confrence hebdomadaire sur 13 semaines,
dont 1 confrence de Lecture Critique dArticle, avec 5 dossiers rdactionnels de type Epreuves
Classantes Nationales, comprenant 6 10 questions , corrigs et comments en dtail.
EXAMEN DE SELECTION ouvert aux DCEM3 EXCLUSIVEMENT
ECN BLANCHES HIPPOCRATE : samedi 19 mars et dimanche 20 mars 2011
Facult de mdecine Henri Warembourg - Ple Formation - amphithtre 1
Se prsenter 45 minutes lavance muni de la carte dtudiant avec photo
(pas dentre sans carte dtudiant avec photo)
Rsultats envoys par Internet ladresse e-mail dinscription
INSCRIPTION : dans la rubrique intitule INSCRIPTION ECN BLANCHES sur le site
Internet : laconferencehippocrate.com
Clture des inscriptions : vendredi 04 mars 2011 PAS D'INSCRIPTION SUR PLACE
POUR INFORMATION : TEL. 03.20.12.06.03
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LYON
CYCLES D'ENSEIGNEMENT
2011-2012
D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2013)
EXAMEN DE SELECTION
Samedi 30 avril de 14h00 17h00
l Facult de Mdecine LYON EST - Domaine Rockfeller - 8 avenue Rockfeller 69008 LYON
- Amphithtre B
SE PRESENTER 30 MINUTES A LAVANCE MUNI DE VOTRE CARTE
DETUDIANT AVEC PHOTO ET DE VOTRE CARTE DIDENTITE.
l Runion dinformation mercredi 13 avril 18h30 (Institut la Confrence Hippocrate 71
cours Albert Thomas LYON 3me Btiment C 4me tage)
l Programme de l'examen : Cardiologie, Pneumologie, Endocrinologie, Gyncologie-
Obsttrique, Urologie, Cancrologie, Hpato-Gastro, ORL-Stomatologie, Rhumatologie,
Orthopdie, Maladies infectieuses, Hmatologie, Dermatologie.
l Cycle de confrences de spcialits : Une confrence hebdomadaire de septembre 2011 mai 2012
l 6 confrences de tutorat
l 3 examens blancs
l ECN blanche de mars 2012
Rsultats envoys par Internet ladresse mail dinscription
Clture des inscriptions : vendredi 15 avril 2011
D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012)
l EXAMEN DE SELECTION ECN Blanches - samedi 19 & dimanche 20 mars 2011
l Facult Universit de Mdecine LYON EST - Domaine Rockfeller 8 av Rockfeller 69008 LYON
- Amphithtre A, B & C
SE PRESENTER 45 MINUTES A LAVANCE MUNI DE VOTRE CARTE
DETUDIANT AVEC PHOTO ET DE VOTRE CARTE DIDENTITE.
l Runion dinformation le mercredi 16 mars 2011 18h30 (Institut la Confrence Hippocrate
71 cours Albert Thomas LYON 3me Btiment C 4me tage)
l Cycle de confrences de spcialits : Deux confrences hebdomadaires de spcialit du
juillet 2011 mi-fvrier 2012 sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales
l 6 confrences de tutorat
l 5 examens blancs
l 2 ECN Blanches en janvier et mars 2012
l Tour de printemps (fvrier, mars, avril, mai) : une confrence hebdomadaire sur 13 semaines avec
5 dossiers rdactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, corrigs et comments en dtail.
Rsultats envoys par Internet ladresse mail dinscription
Clture des inscriptions : mardi 1er mars 2011
POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 04.78.54.21.05.
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MARSEILLE
CYCLES D'ENSEIGNEMENT
2011-2012
D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2013)
EXAMEN DE SELECTION
Samedi 28 mai 2011 - 10h00 -12h00
Facult de Sciences (Mtro Gare St Charles) - Grand Amphi
l Programme de l'examen : matires tudies en DCEM2
l Deux confrences hebdomadaires de spcialit de septembre 2010 mai 2011 sur l'ensemble du
programme de lE.C.N.
l Confrences de Mthodologie
l 4 examens blancs
D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012)
EXAMEN DE SELECTION
Samedi 14 mai 2011 - 09h00-12h00
Facult de Sciences (Mtro Gare St Charles) Grand Amphi
l Programme de l'examen : tout le programme de lE. N. C.
l Deux confrences hebdomadaires de spcialit du juillet 2011 fin fvrier 2012
l Un examen blanc mensuel
l Tour de printemps (fvrier, mars, avril, mai) : une confrence hebdomadaire sur 13
semaines, dont 1 confrence de Lecture Critique dArticle, avec 5 dossiers rdactionnels de
type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 10 questions , corrigs et comments
en dtail.
plus de 20 annes dexprience dans la prparation
au Concours de lExamen National Classant
MERCI D'APPELER LA CONFERENCE HIPPOCRATE
POUR CONFIRMER VOTRE INSCRIPTION.
POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 04.91.22.69.77.
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Dossier internet
DOSSIER INTERNET
De garde au SAMU vous tes appel(e) au chevet dune femme de 37 ans, aux antcdents dpressifs
connus, qui a t trouve somnolente par sa mre. Celle-ci vous explique quelle a t alerte par
un SMS de sa fille il y a 3 heures lui disant que elle nen pouvait plus et quelle avait fait une
btise . Madame R. vous dit que sa fille est dpressive et quelle prend du Lexomil, de lAnafranil
et du Stilnox . Elle a trouv plusieurs plaquettes de mdicaments vides sur la table du salon en
arrivant ainsi quune bouteille de Whisky moiti vide. A votre arrive, la patiente est effectivement
somnolente puis perd brutalement connaissance. Vous posez le diagnostic darrt cardio-respiratoire.




Fi gure 1


Fi gure 2
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Dossier internet
Question n 1
Sur quels arguments cliniques avez-vous pos ce diagnostic ?
Question n 2
Hirarchisez votre prise en charge initiale.
Question n 3
Vous enregistrez le trac suivant (cf. Figure 1).
Quel est votre diagnostic ? Quelle en est ltiologie la plus probable dans ce contexte ? Quelle est
la suite du traitement ?
Question n 4
Melle R. est transfre en ranimation et sauto-extube quelques heures plus tard. Le lendemain,
elle prsente une dyspne associe une toux avec expectorations. Ses constantes sont :
T 38,8 C ; FC = 112/min ; PA = 125/67 mm Hg ; SaO2 = 95 % en air ambiant.
La radiographie thoracique ralise est la suivante (cf. Figure 2).
Quel est votre diagnostic ? Quel traitement mettez-vous en uvre ?
Question n 5
Lvolution est favorable. Vous interrogez Mademoiselle R. sur les circonstances qui lont pousse
prendre ces mdicaments. Celle-ci vous explique quelle se sent trs triste et ne dort plus depuis
plusieurs semaines ; par consquent elle se sent trs fatigue et passe la journe chez elle allonge
sur son lit, en pyjama. Elle qui avait auparavant une vie culturelle riche na plus got rien. Elle
ne prend pas la peine de se lever pour manger puisquelle na pas faim. Et dailleurs quoi bon
se nourrir si cest pour vivre une vie aussi misrable vous dit-elle. Ma vie professionnelle est un
chec, je rate tout ce que jentreprends . Mademoiselle R. vous dit cela dune voie monocorde.
Elle ne bouge presque pas, ni les membres, ni le visage ; elle semble avoir du mal maintenir sa
concentration sur lentretien et se souvenir des questions que vous lui avez dj poses. Lorsque
vous lui proposez de lhospitaliser en Psychiatrie, elle refuse en vous disant que de toute faon elle
ne peut pas tre soigne, que ce nest ni la premire ni la dernire de ses tentatives de suicide.
Faites lanalyse smiologique de cette observation. Quel est votre diagnostic ?
Question n 6
Quelle mesure mdico-lgale est ncessaire ? Quels sont les lments ncessaires sa mise en
application initiale ?
Question n 7
Quel est le reste de votre prise en charge ? Quels sont les deux principaux lments surveiller
aprs la mise en route du traitement mdicamenteux ?
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Dossier internet
CORRIGE DU DOSSIER
QUESTION N 1
Sur quels arguments cliniques avez-vous pos ce diagnostic ?
l Patiente inconsciente..............................................................................................................2
l Ne ragissant pas la stimulation verbale et nociceptive...................................................2
l Absence de mouvements respiratoires ou gasp....................................................................2
l Absence de pouls carotidien ou fmoral...............................................................................4
Sous-total pour la question 10
QUESTION N 2
Hirarchisez votre prise en charge initiale.
l Noter lheure du dbut de la ranimation............................................................................2
l Mise plat sur plan dur .........................................................................................................1
l Libration des voies ariennes suprieures..........................................................................3
l Ranimation cardio-pulmonaire : massage cardiaque externe et ventilation au
masque......................................................................................................................................3
l 30 compressions pour 2 insufflations....................................................................................1
l Mise en place du Dfibrillateur automatique externe (ou scope) et analyse du trac
pour adapter la prise en charge thrapeutique.....................................................................3
l Intubation oro-trachale pour ventilation mcanique si la ranimation est prolonge
notamment en labsence de trouble du rythme ventriculaire ............................................2
Sous-total pour la question 15
QUESTION N 3
Vous enregistrez le trac suivant (cf. Figure 1). Quel est votre diagnostic ? Quelle en est ltiologie
la plus probable dans ce contexte ? Quelle est la suite du traitement ?
l Fibrillation ventriculaire........................................................................................................5
l En rapport avec une intoxication mdicamenteuse volontaire..........................................2
l Aux antidpresseurs tricycliques...........................................................................................3
l Choc lectrique externe (biphasique 150- 200J) ...............................................................3
l Bicarbonate de sodium molaire pour lutter contre leffet stabilisateur de membrane....2
Sous-total pour la question 15
QUESTION N 4
Melle R. est transfre en ranimation et sauto-extube quelques heures plus tard. Le lendemain,
elle prsente une dyspne associe une toux avec expectorations. Ses constantes sont : T 38,8
C ; FC = 112/min ; PA = 125/67 mm Hg ; SaO2 = 95 % en air ambiant. La radiographie thoracique
ralise est la suivante (cf. Figure 2). Quel est votre diagnostic ? Quel traitement mettez-vous en
uvre ?
l Pneumopathie de la base droite.............................................................................................2
l Par inhalation..........................................................................................................................2
Sans signe de gravit ............................................................................................................1
l Traitement antibiotique : ......................................................................................................2
Active sur les germes anarobies.........................................................................................2
Amoxicilline + Acide clavulanique 1gx3/j ........................................................................1
NB : Si oubli de la base droite = ZERO la question.
Sous-total pour la question 10
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Dossier internet
QUESTION N 5
Lvolution est favorable. Vous interrogez Mademoiselle R. sur les circonstances qui lont pousse
prendre ces mdicaments. Celle-ci vous explique quelle se sent trs triste et ne dort plus depuis
plusieurs semaines ; par consquent elle se sent trs fatigue et passe la journe chez elle allonge
sur son lit, en pyjama. Elle qui avait auparavant une vie culturelle riche na plus got rien. Elle
ne prend pas la peine de se lever pour manger puisquelle na pas faim. Et dailleurs quoi bon
se nourrir si cest pour vivre une vie aussi misrable vous dit-elle. Ma vie professionnelle est un
chec, je rate tout ce que jentreprends . Mademoiselle R. vous dit cela dune voie monocorde.
Elle ne bouge presque pas, ni les membres, ni le visage ; elle semble avoir du mal maintenir sa
concentration sur lentretien et se souvenir des questions que vous lui avez dj poses. Lorsque
vous lui proposez de lhospitaliser en Psychiatrie, elle refuse en vous disant que de toute faon elle
ne peut pas tre soigne, que ce nest ni la premire ni la dernire de ses tentatives de suicide.
Faites lanalyse smiologique de cette observation. Quel est votre diagnostic ?
l Humeur dpressive : ..............................................................................................................3
l Contenu de la pense : ..........................................................................................................
Auto-dvalorisation..............................................................................................................2
Verbalisation dides suicidaires avec passage lacte rcent ..........................................3
l Ralentissement psychomoteur...............................................................................................3
l Troubles somatiques ...............................................................................................................2
l Episode dpressif majeur (mlancolie accepte)..................................................................7
Sous-total pour la question 20
QUESTION N 6
Quelle mesure mdico-lgale est ncessaire ? Quels sont les lments ncessaires sa mise en
application initiale ?
l Hospitalisation la demande dun tiers ...............................................................................5
l Demande du tiers + identification + carte didentit .......................................................1
l Deux certificats mdicaux circonstancis : .........................................................................2
Les troubles prsents imposent des soins immdiats et rendent le consentement
impossible. Une hospitalisation la demande dun tiers.................................................2
N.B. : Si indication du diagnostic = ZERO la question
Sous-total pour la question 10
QUESTION N 7
Quel est le reste de votre prise en charge ? Quels sont les deux principaux lments surveiller
aprs la mise en route du traitement mdicamenteux ?
l Bilan tiologique liminant une tiologie organique incluant une imagerie crbrale
(arrt cardiorespiratoire rcent).............................................................................................2
l Bilan pr-thrapeutique : ......................................................................................................
B-HCG ..................................................................................................................................2
l Traitement antidpresseur......................................................................................................3
Changement de traitement anti-dpresseur pour un Inhibiteur de Recapture
de la Srotonine ....................................................................................................................nc
Si la squence thrapeutique par Anafranil est juge bien mene (dure suprieure
6 semaines, avec bonne observance et posologie adapte aux dosages plasmatiques,
absence de co-morbidit addictive), on conclue la rsistance lantidpresseur de
rfrence et devant la svrit de lpisode actuel, le recours llectroconvulsivothrapie
est justifi...............................................................................................................................nc
l Prvention du risque suicidaire.............................................................................................3
l Rnutrition et rquilibration hydro-lectrolytique...........................................................1
l Psychothrapie : soutien ........................................................................................................1
l Surveillance, les 2 lments surveiller en priorit sont : .................................................
Leve dinhibition avec risque suicidaire ..........................................................................3
Virage maniaque ...................................................................................................................3
Sous-total pour la question 20
nc = non cot
Total ................................................100 points
Rfrences programme Epreuves Classantes Nationales 2004 :
N 009. Hospitalisation la demande dun tiers et hospitalisation doffice.
N 044. Risque suicidaire de lenfant et de ladulte : identification et prise en charge
N 086. Infections broncho-pulmonaires de ladulte.
N 177. Prescription et surveillance des psychotropes
N 185. Arrt cardio-circulatoire.
N 186. Asthnie et fatigabilit.
N 189. Conduite suicidaire chez ladolescent et ladulte
N 214. Principales intoxications aigus
N 285. Trouble de lhumeur. Psychose maniaco-dpressive
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COMMENTAIRES
QUESTION N 2
La libration des voies ariennes suprieures comprend aussi lextension de la tte puis la luxation
en avant du maxillaire suprieur.
Il convient de poser rapidement une voie veineuse.
Lintubation nest pas ncessaire, notamment si la trac montre une fibrillation ventriculaire
traite avec succs par choc lectrique.
Adapt des Recommandations formalises dexperts sur la prise en charge de larrt cardiaque
rdige en 2006. Il nexiste pas de recommandations claires sur la ncessit dintubation.
QUESTION N 3
Aprs le premier choc, on reprend immdiatement la ranimation cardio-pulmonaire (30 :2),
pendant 2 minutes aprs le choc avant danalyser nouveau le rythme.
Si le patient ne revient pas en rythme sinusal, on renouvelle le choc (si les troubles du rythme
ventriculaire persistent).
En cas de persistance de la fibrillation aprs les 2 premiers chocs : administrer 1 mg dadrnaline
puis un nouveau choc lectrique externe. En cas de nouvel chec, faire une ampoule de cordarone
puis renouveler le choc.
En cas dasystolie : injecter 1 mg dadrnaline, renouveler si besoin.
Une fois le patient stabilis on prvoit un transfert en ranimation.
La poursuite dun traitement sdatif nest pas justifie
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QUESTION N 4
Un nombre non ngligeable de ces pneumonies sont des pneumonies chimiques qui ne
ncessitent pas de traitement antibiotique ; on pourra alors arrter les antibiotiques si les
prlvements bactriologiques sont ngatifs.
Par ailleurs il nest pas justifi dans ce contexte de couvrir demble les germes hospitaliers.
QUESTION N 6
Les deux certificats mdicaux prcisent lidentit du patient, identifient les symptmes sans stipuler
de diagnostic. Les deux mdecins doivent tre thss sans lien de parent. Le cadre juridique est
assur selon les termes de larticle L3212-1 du Code de la Sant publique dans un tablissement
soumis la loi du 27 juin 1990.
QUESTION N 7
Il faudra galement valuer la dnutrition qui est ici suggre par lnonc.
Il existe deux possibilits pour le traitement antidpresseur. Soit changer de traitement
antidpresseur pour un Inhibiteur de Recapture de la Srotonine. Soit, si la squence thrapeutique
par Anafranil est juge bien mene (dure suprieure 6 semaines, avec bonne observance et
posologie adapte aux dosages plasmatiques, absence de co-morbidit addictive), on conclue la
rsistance lantidpresseur de rfrence et devant la svrit de lpisode actuel, le recours
llectroconvulsivothrapie est justifi.
Appliquer lalgorithme de RCP de base et/ou de DAE
RCP 30 : 2
Mettre en place llectrocardioscope
dfibrillateur
Analyser le rythme cardiaque
Ranimation mdicalise
Pendant la RCP
- Contrler les voies ariennes et ventiler en oxygne pur
- Mettre en place un abord vasculaire
- Vrifier la position et le contact des lectrodes
- Traitement ventuel dune cause rversible (1)
- Raliser les compressions thoraciques en continu
ds que les voies ariennes sont contrles
- Injecter le vasopresseur : adrnaline 1 mg toutes les 3-5
minutes
- Envisager un anti-arythmique (amiodarone : 300 mg) et
dventuels traitements spcifiques
- Monitorer et adapter :
- CO
2
expir
- temprature, glycmie, lectrolytes (4)
Rythme non
choquable
(RSP, asystole)
Reprendre
immdiatement
RCP (30 : 2)
Pendant 2 minutes
Rythme choquable
(FV/TV sans pouls)
Raliser 1 choc
150-200 J
biphasique (2)
Reprendre
immdiatement
RCP (30 : 2)
Jusqu 2 minutes
(3)
(1) Causes rversibles
Hypoxie Thrombose (coronaire ou pulmonaire)
Hypovolmie Pneumothorax suffocant
Hypo/hyperkalimie - Mataboliques Tamponnade
Hypothermie Intoxications
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