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INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

www.laconferencehippocrate.com

Cas Clinique
Adrien FLAHAULT

fvrier 2011
DITORIAL
LInstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat du groupe de recherche SERVIER,
contribue la formation des jeunes mdecins, et en particulier la prparation au concours
de lInternat depuis 1982. Cette dmarche repose sur deux lments cls : une mthode de
travail rigoureuse, et la consultation de documents de rfrence, dsormais disponibles
gracieusement sur internet. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis 25 annes (16 majors
du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves
Classantes Nationales depuis 2004) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement
dispens par les confrenciers Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spcialit mdicale
ou chirurgicale.
Lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate propose dsormais une rubrique de cas
cliniques mensuels, rpondant aux objectifs pdagogiques du deuxime cycle des tudes
mdicales, et qui a pour but doptimiser votre prparation aux Epreuves Classantes Nationales,
en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de lpreuve.
Nous esprons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous
vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Walid Amara, Alain Combes


et toute l'quipe pdagogique de lInstitut la Confrence Hippocrate.

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite.


Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique,
disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs
Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier

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LINSTITUT LA CONFRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

Deux Epreuves
Classantes Nationales blanches (ECN)
Les samedi 08 et dimanche 09 janvier 2011
Les samedi 19 et dimanche 20 mars 2011
Ces preuves se drouleront simultanment Paris
et dans les facults de mdecine suivantes :
Amiens, Angers, Besanon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand,
Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice,
Poitiers, Reims, Rennes, Saint-tienne, Strasbourg, Toulouse, Tours
l Chaque ENC blanches comportera 4 preuves de 3 heures chacune :

3 dossiers transversaux + 1 preuve de Lecture Critique dArticle


Samedi janvier et mars 2011 : se prsenter 8h30
u 09h00 12h00 : 3 dossiers
u 13h30 16h30 : 3 dossiers (Paris)
u 14h00 17h00 : 3 dossiers (Province)
Dimanche janvier et mars 2011 :
u 09h00 12h00 : 3 dossiers
u 13h30 16h30 : LCA (Paris)
u 14h00 17h00 : LCA (Province)
REGLEMENT sur place : 50 euros par espces ou par chque (ordre prcis
sur place)
l Corrigs dtaills distribus aux tudiants lissue des preuves.
l Classement National de lensemble des candidats sous 15 jours sur internet :
www.laconferencehippocrate.com
Pour toute information : 01 47 07 13 46
Paris : 01 47 07 13 46
Lille : 03 20 12 06 03
Lyon : 04 78 54 21 05
Marseille : 04 91 22 69 77
Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2010
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Dossier internet

DOSSIER INTERNET
Monsieur M, 67 ans, est adress au SAU par son mdecin traitant pour dmes des membres
infrieurs. Ces dmes bilatraux, blancs, indolores, prenant le godet, sont apparus 10 jours plus
tt, accompagns de douleurs des membres infrieurs, motivant un appel de SOS mdecins qui
prescrit alors du Voltarne (diclofnac) 75mg LP avec de lInipomp (pantoprazole) sans aucune
efficacit sur les symptmes.
du V o lt quotidien
a r ne par statine.
A linterrogatoire, vous retrouvez une dyslipidmie motivant un traitement
Il na jamais fum. Il ny a pas de diabte et dHTA connue, il nexiste pas dantcdent personnel
ou familial connu de maladie rnale chronique. Il ne se plaint de rien en dehors de ces dmes. Il
est dailleurs en trs bon tat gnral.
Le patient est apyrtique, sa diurse est estime 50 mL au cours des 24 dernires heures. PA
130/80. Il nexiste pas de dyspne, de reflux hpatojugulaire ou de turgescence jugulaire.
Lauscultation cardio-pulmonaire est sans particularit.
!

F ig u r e 1 *

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Dossier internet

QUESTION N 1
Un lectrocardiogramme a t ralis de faon systmatique lentre (Figure 1). Interprtez le et
formulez l'hypothse qui vous semble la plus probable pour expliquer les anomalies constates.

QUESTION N 2
Les premiers rsultats confirment lhypothse pose la question n1. Quelle prise en charge
thrapeutique immdiate proposez-vous (avec les voies dadministration) ?

QUESTION N 3
Les traitements administrs ont t efficaces sur lhypothse pose la question n1. Le patient est
donc transfr en hospitalisation pour raliser un bilan tiologique.
Vous rcuprez les rsultats biologiques suivants :
Ionogramme urinaire prlev sur le premier sondage :
Sang
Ure
Crat
Na
Ca

40
500
140
2,00

mmol/L
mol /L
mmol/L
mmol/L

Urines
Ure
Crat
Na
K

100
5
140
40

mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L

NFS : Hb : 14,2g/dL ; VGM=903 ; GB : 18 G/L dont 17 G/L de PNN ; Plaquettes : 250


G/L.
Electrophorse des protides sriques : Albuminmie : 20 g/L, pas de pic dallure monoclonale.
Bandelette urinaire : Protines +++ ; Sang +++ ; Leuco 0 ; Nitrites 0 ; Glucose 0.
Echographie rnale et des voies urinaires : Pas de dilatation des cavits pylocalicielles.
Reins droit et gauche de morphologie et de taille normales.
Comment qualifieriez-vous linsuffisance rnale ? Justifiez.

QUESTION N 4
Le lendemain, de nouveaux rsultats sont valids par le biologiste :
Protinurie des 24 heures : 5g / 24 heures.
ECBU : 100 leucocytes/mL ; 106 hmaties/mL ; examen direct bactriologique ngatif.
Quel diagnostic syndromique complmentaire prcis pouvez-vous porter ce stade. Justifiez.

QUESTION N 5
Quelles complications, aigus et chroniques, connaissez-vous au diagnostic port la question
n4 ?

QUESTION N 6
Les glycmies jeun prleves plusieurs reprises sont normales.
Pensez vous quune ponction-biopsie rnale (PBR) soit indique dans ce contexte ? Justifiez
brivement. Rappelez-en les contre-indications.
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QUESTION N 7
La mise en place dun traitement tiologique permet finalement une volution plutt favorable.
Vous revoyez Monsieur M 4 mois plus tard. La clairance de la cratinine selon la formule MDRD
est estime plusieurs reprises 40 mL/min/1,73m2. La PA est 135/90 mm Hg. La protinurie
0,4 g/24h. Il affirme suivre avec rigueur tous les traitements qui lui ont t prescrits. Il se plaint
par ailleurs dune toux sche depuis environ 4 mois, sans dyspne. Lexamen clinique ne retrouve
pas de signe dinsuffisance cardiaque, lauscultation cardio-pulmonaire est sans particularit.
a) Pensez-vous que les objectifs que vous aviez fix concernant la pression artrielle et la protinurie
sont atteints ? Justifiez.
b) Quelle est lhypothse la plus probable concernant la toux sche ? Que faites-vous ?

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CORRIGE DU DOSSIER
QUESTION N 1
ECG de repos, 12 drivations..............................................................................................nc
Augmentation de lamplitude de londe T ........................................................................2
Pointues et symtriques .......................................................................................................nc
l Trouble conductif auriculaire :...........................................................................................nc
Disparition de londe P........................................................................................................2
l Trouble conductif intraventriculaire :
Elargissement des complexes QRS.....................................................................................2
l ECG vocateur dune :
Hyperkalimie ......................................................................................................................4
Svre.....................................................................................................................................3
l
l

QUESTION N 2
Urgence thrapeutique .........................................................................................................nc
Mise en condition :...............................................................................................................nc
Traitement initial au box de dchoquage...........................................................................nc
Scope .....................................................................................................................................1
* cardio-tensionnel et respiratoire.....................................................................................nc
l Arrt des AINS / Voltarne..................................................................................................3
l
l

Traitement dune hyperkalimie svre ; 3 objectifs : ...................................................nc

1. Stabilisateur de membrane (cardio-protection) : nc


* gluconate de calcium........................................................................................................3
* IV .......................................................................................................................................1
* lent .....................................................................................................................................nc
* en labsence de contre-indication : intoxication aux digitaliques ..............................2
* et hypercalcmie...............................................................................................................1
* car hyperkalimie + signes ECG de gravit .................................................................nc
2. Transfert du potassium du secteur extra vers intracellulaire ; 2 options (peuvent tre associes) :
* Insuline + Glucose ..........................................................................................................2
* IV .......................................................................................................................................1
* Par exemple : 20 UI dinsuline et 500 cc G 10% en 20 minutesNC
* Contrle des dextros 1
NB : si contrle des dextros non mis= ZERO cette partie
OU
si Insuline + Glucose non mis : Salbutamol = 2
si Insuline + Glucose non mis : arosol ou IV = 2
* bicarbonate de sodium si acidose mtabolique et en absence dOAP (discut) ........nc
3. Augmentation de lexcrtion de potassium :.........................................................................nc
Diurtique de lanse (Furosmide IVL) discut ici car efficace si la diurse est conserve,
priori ici il existe une oligurie ............................................................................................nc
Kayexalate / Rsine changeuse dion................................................................................1
Per os ou en lavement ..........................................................................................................1
Epuration extrarnale / Dialyse discuter.........................................................................1
Sur cathther central............................................................................................................nc

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Traitement tiologique .........................................................................................................nc
l Surveillance............................................................................................................................nc
l

NB : Si oubli darrt des AINS , si Kayexalate par voie IV = ZERO la question

QUESTION N 3
Insuffisance rnale................................................................................................................nc
l Aigu........................................................................................................................................2
l Car la taille des reins est normale.....................................................................................1
l Absence danmie .................................................................................................................1
l Calcmie corrige normale..................................................................................................1
l Ca corrige = Ca + (40 - Albuminmie) * 0,02 = 2,40..................................................1
l

Insuffisance rnale aigu .....................................................................................................nc


l Probablement organique ......................................................................................................2
l Car non obstructive (pas de dilatation des cavits pylocalicielles) ...........................1
l Anomalies du sdiment urinaire (protinurie, hmaturie) ............................................nc
l Donnes du ionogramme urinaire :...................1 point par ratio, maximum 4 points
l

Fonctionnel

Organique

U/P ure

2,5

> 10

< 10

U/P crat

10

> 30

< 30

Fe NA

10%

< 1%

> 1-2%

Na/K u

3,5

<1

>1

Na U

140

< 20

> 40

Rappel : Fraction dexcrtion du sodium (Fe Na) = Clairance Na / Clairance Crat = (U/P
Na) / (U/P crat)
Insuffisance rnale aigu probablement organique ........................................................nc
l Glomrulaire ..........................................................................................................................2
l Hmaturie...............................................................................................................................1
l Protinurie glomrulaire :....................................................................................................1
Car la bandelette urinaire nest ractive qu lalbumine .................................................nc
l

QUESTION N 4
Syndrome nphrotique .........................................................................................................2
Protinurie > 3 g/24h............................................................................................................1
l Albuminmie < 30 g/L .........................................................................................................1
l Impur .......................................................................................................................................2
l Hmaturie...............................................................................................................................1
l Insuffisance rnale organique (pas de point si organique non mentionn)................1
l
l

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QUESTION N 5
l

Aigus :....................................................................................................................................nc
Insuffisance rnale aigu : ...................................................................................................3
* Fonctionnelle....................................................................................................................nc
* ncrose tubulaire aigu ....................................................................................................nc
* par thrombose uni ou bilatrale des veines rnales ( voquer devant douleur lombaire
uni ou bilatrale, ou hmaturie macroscopique)...........................................................nc
Thromboses vasculaires / Troubles de la coagulation : ....................................................3
* veineuses ou artrielles ....................................................................................................nc
* hypercoagulabilit par fuite dantithrombine III et augmentation de la synthse
hpatique de facteurs de la coagulation .........................................................................nc
* discuter un traitement anticoagulant efficace si albuminmie < 20 g/L et
prolonge...........................................................................................................................nc
Complications infectieuses ..................................................................................................2
Diminution des taux dIgG et dIgA et altration de limmunit cellulaire ..................nc

Chroniques :
Insuffisance rnale chronique .............................................................................................2
Hypertension artrielle ........................................................................................................2
Dyslipidmie.........................................................................................................................2
Dnutrition ...........................................................................................................................1
Troubles de la croissance chez lenfant ..............................................................................nc
Risque iatrogne :.................................................................................................................1
* modification de la pharmacocintique des mdicaments lis lalbumine avec risque
de surdosage......................................................................................................................nc

QUESTION N 6
Oui............................................................................................................................................3
Evolution rcente / aigu, pas de notion de maladie rnale antrieure connue / reins de
taille normale .........................................................................................................................1
l Absence de diagnostic vident : .........................................................................................1
Pas de diabte connu, pas de prsomption forte pour une glomrulonphrite mdicamenteuse ......................................................................................................................................nc
l Pas dautre biopsie possible : ..............................................................................................1
Ici, pas dargument pour une amylose ................................................................................nc
l Nphropathie glomrulaire chez ladulte : lhistologie aura un intrt :
Diagnostic .............................................................................................................................1
Pronostique ...........................................................................................................................1
Thrapeutique.......................................................................................................................1
l
l

Contre-indications :
HTA svre non contrle...................................................................................................2
Trouble de lhmostase : ......................................................................................................2
* coagulation : TP, TCA ; Hmostase primaire : Temps de saignement, taux de
plaquettes ..........................................................................................................................nc
Rein unique fonctionnel......................................................................................................1
Pylonphrite, cancer (sauf exception), kystes multiples.................................................nc

NB : Une amylose est rarement associe une hmaturie, et complique gnralement les
maladies inflammatoires chroniques (AA) ou les mylomes (AL), ou encore peuvent tre
hrditaires : ici aucun lment ne permet de souponner une amylose. En cas de suspicion damylose, on ralisera dabord la biopsie dun organe plus facilement accessible et
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galement atteint par la maladie (Glandes salivaires accessoires, rectum ) qui, si elle est
positive, permet dviter la PBR.

QUESTION N7
a)
Objectif non atteint pour la pression artrielle : .............................................................1
Objectif PA < 130 / 80 mm Hg...........................................................................................2

Objectif atteint pour la protinurie :..................................................................................1


Objectif protinurie < 0,5 g/24h (ou 50mg/mmol de cratinine) ...................................2

b)
Probable effet secondaire des inhibiteurs de lenzyme de conversion / iatrognie mdicamenteuse des IEC / intolrance aux IEC ......................................................................4
l Arrt des IEC .........................................................................................................................2
l Et substitution par un antagoniste du rcepteur de langiotensine II (ARA2) ...........2
l

NB : inhibiteur de la rnine : Aliskirne galement accept

nc = non cot
Total ................................................100 points

Rfrences programme Epreuves Classantes Nationales 2004 :


I-11-219 :
II-252 :
II-264 :
III-309 :
III-328 :
III-336 :

Troubles de lquilibre acido-basique et dsordres hydro-lectrolytiques


Insuffisance rnale aigu. Anurie.
Nphropathie glomrulaire
lectrocardiogramme. Indications et interprtations
Protinurie et syndrome nphrotique chez lenfant et chez ladulte
Toux chez lenfant et chez ladulte (avec le traitement)

* Figure 1 tire de Cardiology Explained (Euan A Ashley et coll., London: Remedica; 2004 ; chapitre 3)
et reproduite avec lautorisation expresse de lauteur.

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