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INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

www.laconferencehippocrate.com

Cas Clinique
Louis LASSALLE

Mars 2011
DITORIAL
LInstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat du groupe de recherche SERVIER,
contribue la formation des jeunes mdecins, et en particulier la prparation au concours
de lInternat depuis 1982. Cette dmarche repose sur deux lments cls : une mthode de
travail rigoureuse, et la consultation de documents de rfrence, dsormais disponibles
gracieusement sur internet. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis 25 annes (16 majors
du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves
Classantes Nationales depuis 2004) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement
dispens par les confrenciers Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spcialit mdicale
ou chirurgicale.
Lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate propose dsormais une rubrique de cas
cliniques mensuels, rpondant aux objectifs pdagogiques du deuxime cycle des tudes
mdicales, et qui a pour but doptimiser votre prparation aux Epreuves Classantes Nationales,
en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de lpreuve.
Nous esprons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous
vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Walid Amara, Alain Combes


et toute l'quipe pdagogique de lInstitut la Confrence Hippocrate.

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite.


Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique,
disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier

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LINSTITUT LA CONFRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

Deux Epreuves
Classantes Nationales blanches (ECN)
Les samedi 08 et dimanche 09 janvier 2011
Les samedi 19 et dimanche 20 mars 2011
Ces preuves se drouleront simultanment Paris
et dans les facults de mdecine suivantes :
Amiens, Angers, Besanon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand,
Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice,
Poitiers, Reims, Rennes, Saint-tienne, Strasbourg, Toulouse, Tours
l Chaque ENC blanches comportera 4 preuves de 3 heures chacune :

3 dossiers transversaux + 1 preuve de Lecture Critique dArticle


Samedi janvier et mars 2011 : se prsenter 8h30
u 09h00 12h00 : 3 dossiers
u 13h30 16h30 : 3 dossiers (Paris)
u 14h00 17h00 : 3 dossiers (Province)
Dimanche janvier et mars 2011 :
u 09h00 12h00 : 3 dossiers
u 13h30 16h30 : LCA (Paris)
u 14h00 17h00 : LCA (Province)
REGLEMENT sur place : 50 euros par espces ou par chque (ordre prcis
sur place)
l Corrigs dtaills distribus aux tudiants lissue des preuves.
l Classement National de lensemble des candidats sous 15 jours sur internet :
www.laconferencehippocrate.com
Pour toute information : 01 47 07 13 46
Paris : 01 47 07 13 46
Lille : 03 20 12 06 03
Lyon : 04 78 54 21 05
Marseille : 04 91 22 69 77
Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2010
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Dossier internet

DOSSIER INTERNET
Vous recevez en consultation Madame F Cette institutrice de 33 ans se plaint dune amnorrhe
secondaire depuis maintenant 3 ans. Elle dit avoir eu ses premires rgles lge de 14 ans, les cycles
taient lpoque rguliers. Elle na jamais pris de contraception et na aucun antcdent obsttrical.
Par ailleurs, cette patiente est suivie depuis 5 ans pour un lupus rythmateux dissmin, compliqu
de manifestations articulaires, cutanes et dune glomrulonphrite stade V (DFG estim par le calcul
de la clairance selon Cockcroft : 20mL/min/1,73m). Elle a t initialement traite par Endoxan
(cyclophosphamide) pendant deux ans, puis par ciclosporine jusqu ce jour. La maladie est peu
active dernirement. Elle est galement traite par Aprovel (Irbsartan) pour une hypertension
artrielle.

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Dossier internet

QUESTION N 1
Dans ce contexte clinique prcis, quelles sont vos hypothses pour expliquer lamnorrhe
secondaire ? Hirarchisez votre rponse.

QUESTION N 2
Dtaillez votre examen clinique.

QUESTION N 3
Celui-ci retrouve notamment une hypertrophie clitoridienne (2 cm). Dans quel cadre ce signe
sintgre-t-il ? Quels autres signes cliniques allez-vous rechercher en rapport avec celui-ci ? Quelles
nouvelles hypothses diagnostiques voquez-vous ?

QUESTION N 4
Un premier bilan biologique revient et montre : FSH : 10 UI/L ; LH : 2 UI/L ; testostrone totale :
3.2 ng/mL (N < 0,7) ; Prolactine : 5,4ng/mL (N < 20).
Comment compltez-vous ce bilan vise tiologique ?

QUESTION N 5
Les examens dimagerie demands dcouvrent une lsion tissulaire ovarienne gauche, homogne,
d'aspect bilob, hypervascularise, mesurant 26x10 mm. Quelle est alors votre principale hypothse
diagnostique ? Comment la confirmer avec certitude ?

QUESTION N 6
Par ailleurs, votre examen clinique systmatique avait retrouv un nodule thyrodien gauche. Une
chographie thyrodienne a t ralise. Elle conclut : nodule supra centimtrique (1,5 cm) du
lobe gauche, contours flous, hypoechogne, solide, avec microcalcifications de grand axe vertical,
associ deux ganglions contigus . Un schma est joint au compte rendu.
Quel est llment manquant sur le compte-rendu dchographie ?

QUESTION N 7
Une cytoponction du nodule thyrodien est ralise. Elle conclut un adnocarcinome papillaire .
Quel est lien le plus probable avec limage ovarienne ?

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CORRIGE DU DOSSIER

QUESTION N 1
Dans ce contexte clinique prcis, quelles sont vos hypothses pour expliquer lamnorrhe
secondaire ? Hirarchisez votre rponse.
l Origine ovarienne : ..............................................................................................................
Insuffisance ovarienne prmature : ..................................................................................5
* Toxique (Endoxan)...........................................................................................................2
* Auto-immune (lupus) ......................................................................................................2
l Origine hypophysaire : ex : adnome prolactine .............................................................2
l Origine hypothalamique : anorexie, psychogne ................................................................2
l Origine utrine : synchies (tuberculose, gestes endo-utrins).....................................2
l Evoquer une grossesse de faon systmatique .....................................................................2
Sous-total pour la question
17

QUESTION N 2
Dtaillez votre examen clinique.
Interrogatoire :........................................................................................................................
Antcdents familiaux de mnopause prcoce .................................................................2
Autres prises mdicamenteuses ..........................................................................................1
Antcdents de gestes endo-utrins ou dinfections gnitales.........................................1
Mode dinstallation de lamnorrhe .................................................................................2
Choc psychoaffectif rcent...................................................................................................1
Pratique sportive ..................................................................................................................1
Enqute nutritionnelle.........................................................................................................1
Signes fonctionnels : bouffes de chaleur, douleurs pelviennes......................................1+1
Syndrome tumoral : ...........................................................................................................
* cphales ...........................................................................................................................1
* amputation du champ visuel...........................................................................................1
* diabte insipide ................................................................................................................1
l Examen physique : ................................................................................................................
Poids/BMI .............................................................................................................................1
Pression artrielle.................................................................................................................nc
Recherche dune galactorrhe .............................................................................................2
Examen gyncologique : valuation de limprgnation oestrognique (glaire
cervicale, trophicit de la muqueuse, dyspareunies).........................................................2
Signes dhyperandrognie ...................................................................................................nc
Et dhypercorticisme............................................................................................................nc
Sous-total pour la question
19
l

QUESTION N 3
Celui-ci retrouve notamment une hypertrophie clitoridienne (2 cm). Dans quel cadre ce signe
sintgre-t-il ? Quels autres signes cliniques allez-vous rechercher en rapport avec celui-ci ?
Quelles nouvelles hypothses diagnostiques voquez-vous ?
l Hyperandrognie (signe de virilisation) ..............................................................................5
l Rechercher : ............................................................................................................................
Acn et hypersborrhe .......................................................................................................2+1
Hirsutisme (score de Ferriman)..........................................................................................2
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Alopcie des golfes temporaux............................................................................................1
Hypertrophie musculaire.....................................................................................................1
Raucit de la voix .................................................................................................................nc
l Evoquer : .................................................................................................................................
Dficit enzymatique surrnalien : bloc en 21 hydroxylase incomplet ...........................2
Tumeur virilisante :..............................................................................................................
* ovarienne...........................................................................................................................2
* ou surrnalienne...............................................................................................................2
Syndrome de Cushing..........................................................................................................2
Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) peu probable avec un signe de
virilisation .............................................................................................................................nc
Sous-total pour la question
20

QUESTION N 4
Un premier bilan biologique revient et montre : FSH : 10 UI/L ; LH : 2 UI/L ; testostrone
totale : 3.2 ng/mL (N < 0,7) ; Prolactine : 5,4ng/mL (N < 20). Comment compltez-vous ce bilan
vise tiologique ?
l Demander un test au synacthne sur la 17OH progestrone plasmatique : limine un bloc en
21hydroxylase..........................................................................................................................2
l Rechercher un syndrome de Cushing :................................................................................
Cortisol libre urinaire des 24h ............................................................................................1
Cycle du cortisol plasmatique .............................................................................................1
Test de freinage minute la dexamthasone .....................................................................1
l Dosage SDHA qui privilgie une origine surrnalienne....................................................nc
l Echographie pelvienne...........................................................................................................5
l TDM/IRM surrnalienne SANS injection ..........................................................................5
NB : Imagerie : TDM/IRM surrnalienne SANS injection :
si inject = ZERO la question.
si sans injection non prcis = ZERO litem
HCG peu utiles dans le contexte ........................................................................................ nc
Forte suspicion de tumeur virilisante devant les signes cliniques de virilisation importants et
une testostrone trs augmente (>1.5ng/mL) ...................................................................nc
l En labsence dimagerie montrant clairement une tumeur ovarienne, il peut tre ncessaire
de raliser un cathtrisme simultan des 2 veines ovariennes et dune veine priphrique
pour localiser lovaire responsable de lhyperandrognie...................................................nc
Sous-total pour la question
15
l
l

QUESTION N 5
Les examens dimagerie demands dcouvrent une lsion tissulaire ovarienne gauche,
homogne, daspect bilob, hypervascularise, mesurant 26x10 mm. Quelle est alors votre
principale hypothse diagnostique ? Comment la confirmer avec certitude ?
l Tumeur ovarienne...................................................................................................................5
l Androgno-secretante (virilisante) .......................................................................................5
l Type Sertoli Leydig le plus frquent ....................................................................................nc
l Confirmation anatomopathologique sur pice dovariectomie ..........................................5
NB : si biopsie = ZERO la question
Sous-total pour la question

15

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Dossier internet

QUESTION N 6
Par ailleurs, votre examen clinique systmatique avait retrouv un nodule thyrodien gauche.
Une chographie thyrodienne a t ralise. Elle conclut : nodule supra centimtrique
(1,5 cm) du lobe gauche, contours flous, hypoechogne, solide, avec microcalcifications de
grand axe vertical, associ deux ganglions contigus . Un schma est joint au compte rendu.
Quel est llment manquant sur le compte-rendu dchographie ?
l Vascularisation au doppler.....................................................................................................7
Sous-total pour la question
07

QUESTION N 7
Une cytoponction du nodule thyrodien est ralise. Elle conclut un adnocarcinome
papillaire . Quel est lien le plus probable avec limage ovarienne ?
l Aucun.......................................................................................................................................5
l Car association probablement fortuite .................................................................................nc
l Type histologique le plus frquent des cancers thyrodiens...............................................2
Sous-total pour la question
07
TOTAL
100
nc = non cot
Total ................................................100 points

Rfrences programme Epreuves Classantes Nationales 2004 :


I-1-4 :
valuation des examens complmentaires dans la dmarche mdicale :
prescriptions utiles et inutiles.
I-1-5 :
Indications et stratgies dutilisation des principaux examens dimagerie.
I-8-117 : Lupus rythmateux dissmin. Syndrome des anti-phospholipides.
I-10-153 : Tumeurs de lovaire.
I-11-181 : Iatrognie. Diagnostic et prvention.
II-241 : Goitre et nodule thyrodien.
II-253 : Insuffisance rnale chronique.
III-296 : Amnorrhe

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