Cas Clinique Octobre 11 PDF

INSTITUT
LA
CONFRENCE
H I P P O C R AT E
www.laconferencehippocrate.com
Cas Clinique
Matthieu FARON
DITORIAL
LInstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat du groupe de recherche SERVIER,
contribue la formation des jeunes mdecins, et en particulier la prparation au concours
de lInternat depuis 1982. Cette dmarche repose sur deux lments cls : une mthode de
travail rigoureuse, et la consultation de documents de rfrence, dsormais disponibles
gracieusement sur internet. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis 25 annes (16 majors
du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves
Classantes Nationales depuis 2004) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement
dispens par les confrenciers Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spcialit mdicale
ou chirurgicale.
Lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate propose dsormais une rubrique de cas
cliniques mensuels, rpondant aux objectifs pdagogiques du deuxime cycle des tudes
mdicales, et qui a pour but doptimiser votre prparation aux Epreuves Classantes Nationales,
en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de lpreuve.
Nous esprons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous
vous souhaitons bon courage et bonne chance !
Walid Amara, Alain Combes

et toute l'quipe pdagogique de lInstitut la Confrence Hippocrate.
Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite.

Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique,
disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs
Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier
LINSTITUT LA CONFRENCE HIPPOCRATE
ORGANISE
Deux Epreuves Classantes

Nationales blanches
samedi 07 et dimanche 08 janvier 2012
samedi 17 et dimanche 18 mars 2012
Ces preuves se drouleront simultanment Paris
et dans les facults de mdecine suivantes :
Amiens, Angers, Besanon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand, Dijon,
Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice, Poitiers,
Reims, Rennes, Saint-tienne, Strasbourg, Toulouse, Tours
Chaque ECN blanche comportera 4 preuves de 3 heures chacune :
3 dossiers transversaux + 1 preuve de Lecture Critique dArticle
Samedi janvier et mars 2012 : se prsenter 8h30
* 09h00 12h00 : 3 dossiers
* 13h30 16h30 : 3 dossiers (Paris)
* 14h00 17h00 : 3 dossiers (Province)
Dimanche janvier et mars 2012 :
* 09h00 12h00 : 3 dossiers
* 13h30 16h30 : LCA (Paris)
* 14h00 17h00 : LCA (Province)
REGLEMENT sur place : 50 euros par espces ou par chque (ordre prcis sur place)
l Corrigs dtaills distribus aux tudiants lissue des preuves.
l Classement National de lensemble des candidats sous 15 jours sur internet :
l
Pour toute information :
n PARIS : 01 47 07 13 46
n LILLE : 03 20 12 06 03
n LYON : 04 78 54 21 05
n MARSEILLE : 04 91 22 69 77
Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2011
PARIS
D.C.E.M.3
(CONCOURS JUIN 2014)
EXAMEN DE SELECTION avril 2012 (date et lieu confirmer) de 18 h 30 19 h 30
(Facult de Mdecine Piti-Salptrire : amphithtres A, B et C)
l Programme
de l'examen : Cardiologie, Endocrinologie, Hmatologie,
Orthopdie, Maladies Infectieuses et Pneumologie
l Deux confrences hebdomadaires de spcialit de septembre 2012 fin juin 2013
sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales
l Une confrence de tutorat mensuelle
l Un examen blanc tous les deux mois
l ECN blanc en janvier et mars 2012
l Runion d'information prvue en fvrier 2012 (date confirmer ultrieurment)
18 h 00 62 boulevard Arago 75013 PARIS (Mtros : Glacire, Les Gobelins
ou Denfert-Rochereau)
l
D.C.E.M.4
EXAMEN DE SELECTION avril 2012 (date et lieu confirmer) de 18 h 30 19 h 30
(Facult de Mdecine Piti-Salptrire : amphithtres A, B et C)
l Programme de l'examen sur tout le programme de lExamen National Classant
l Deux confrences hebdomadaires de spcialit de juillet 2012 fin janvier 2013
sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales
l Une confrence de tutorat mensuelle
l Un examen blanc mensuel
l Epreuves Classantes Nationales blanches en janvier et mars 2013
l Tour de printemps (fvrier, mars, avril, mai) : une confrence hebdomadaire sur 13
semaines, dont 1 confrence de Lecture Critique dArticle, avec 5 dossiers rdactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 10 questions , corrigs et comments en dtail.
l
La collection Hippocrate sur le site
plus de 20 annes dexprience dans la prparation

Epreuves Classantes Nationales
POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 01.47.07.13.46

LILLE
Ouverts aux tudiants de la Facult d'Etat et de la
Facult Libre de Mdecine de Lille
D.C.E.M. 3
Une confrence hebdomadaire de spcialit
Une confrence de tutorat bimestrielle
l Prparation la Lecture Critique dAnalyse darticle
l Un examen blanc bimestriel
l
l
EXAMEN DE SELECTION ouvert aux DCEM2 avril 2012 (date et lieu confirmer
18h30 - Facult de mdecine Henri Warembourg Ple Formation-amphithtre 2
Se prsenter 30 minutes lavance muni de la carte dtudiant avec photo
(pas dentre sans carte dtudiant avec photo)
l Epreuves (1h30) : 30 questions rdactionnelles courtes, indpendantes, sur les matires suivantes :
Cardiologie, Endocrinologie, Gyncologie Obsttrique, L.C.A., Neurologie, OrthopdieRhumatologie, Pneumologie.
l Les fondamentaux de la smiologie (enseigne en PCEM2 et DCEM1) doivent tre matriss
pour ce probatoire, y compris concernant des matires ne figurant pas dans la liste ci-dessus.
l Rsultats envoys par Internet ladresse e-mail dinscription
l Clture des inscriptions : avril 2012 (date confirmer)
l La carte d'tudiant avec photo sera exige le jour de l'examen
D.C.E.M.4
Cycle de 2 confrences hebdomadaires de spcialits de juillet 2011 janvier 2012
l 3 confrences de tutorat
l Un examen blanc mensuel (avec prparation la LCA)
l Deux concours blancs nationaux en janvier et mars 2012
l Tour de Printemps : (de fvrier mai 2012) une confrence hebdomadaire sur 13 semaines,
dont 1 confrence de Lecture Critique dArticle, avec 5 dossiers rdactionnels de type Epreuves
Classantes Nationales, comprenant 6 10 questions , corrigs et comments en dtail.
l
EXAMEN DE SELECTION ouvert aux DCEM3 EXCLUSIVEMENT

ECN BLANCHES HIPPOCRATE : samedi 17 mars et dimanche 18 mars 2012
Facult de mdecine Henri Warembourg - Ple Formation - amphithtre 1
l Se prsenter 45 minutes lavance muni de la carte dtudiant avec photo
(pas dentre sans carte dtudiant avec photo)
l Rsultats envoys par Internet ladresse e-mail dinscription
l Clture des inscriptions : mars 2012 (date confirmer)
INSCRIPTION : Sur le site Internet : dans la rubrique intitule
INSCRIPTION ECN BLANCHES laconferencehippocrate.com
PAS D'INSCRIPTION SUR PLACE
Pour information : tl. 03.20.12.06.03
La carte d'tudiant avec photo sera exige le jour de l'examen
LYON
D.C.E.M.3
l
EXAMEN DE SELECTION avril 2012 (date et lieu confirmer) de 14h00 17h00

Facult de Mdecine LYON EST - Domaine Rockfeller - 8 avenue Rockfeller 69008 LYON Amphithtre B
REUNION DINFORMATION : avril 212 (date et heure confirmer) 18h30 (Institut la

Confrence Hippocrate 71 cours Albert Thomas LYON 3me Btiment C 4me tage)
l Programme de l'examen ( confirmer) : Cardiologie, Pneumologie, Endocrinologie,
Gyncologie Obsttrique, Urologie, Cancrologie, Hpato-Gastro, ORL-Stomatologie,
Rhumatologie, Orthopdie, Maladies infectieuses, Hmatologie, Dermatologie.
l Cycle de confrences de spcialits : Une confrence hebdomadaire de septembre 2012 mai
2013
l 3 examens blancs
l ECN blanche de mars 2013
l
Rsultats envoys par Internet ladresse mail dinscription
Clture des inscriptions : avril 2012 (date confimer)
D.C.E.M.4
EXAMEN DE SELECTION ECN Blanches - samedi 17 & dimanche 18 mars 2012
Facult Universit de Mdecine LYON EST - Domaine Rockfeller 8 av Rockfeller 69008 LYON
- Amphithtre A, B & C
l SE PRESENTER 45 MINUTES A LAVANCE MUNI DE VOTRE CARTE DETUDIANT
AVEC PHOTO ET DE VOTRE CARTE DIDENTITE.
l
l
Runion dinformation le mars 2012 (date confirmer) 18h30 (Institut la Confrence

Hippocrate 71 cours Albert Thomas LYON 3me Btiment C 4me tage)
l Cycle de confrences de spcialits : Deux confrences hebdomadaires de spcialit du juillet
2011 mi-fvrier 2012 sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales
l 5 examens blancs
l 2 ECN Blanches en janvier et mars 2013
l Tour de printemps (fvrier, mars, avril, mai) : une confrence hebdomadaire sur 13 semaines
avec 5 dossiers rdactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, corrigs et comments en
dtail.
l Rsultats envoys par Internet ladresse mail dinscription
l Clture des inscriptions : mars 2012 (date confirmer)
l
POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 04.78.54.21.05.

MARSEILLE
D.C.E.M.3
l
l
l
l
l
Examen de slection : mai 2012 (date et lieu confirmer) - 10h00 -12h00 - Facult de Sciences
(Mtro Gare St Charles) - Grand Amphi
Programme de l'examen : matires tudies en DCEM2
Deux confrences hebdomadaires de spcialit de septembre 2012 mai 2013 sur l'ensemble du
programme de lE.C.N.
Confrences de Mthodologie
4 examens blancs
DCEM 4
l
l
l
l
l
Examen de slection : mai 212 (date et lieu confirmer) - 09h00-12h00 - Facult de Sciences
(Mtro Gare St Charles) Grand Amphi
Programme de l'examen : tout le programme de lE. N. C.
Deux confrences hebdomadaires de spcialit du juillet 2012 fin fvrier 2013
Un examen blanc mensuel
Tour de printemps (fvrier, mars, avril, mai) : une confrence hebdomadaire sur 13 semaines,
dont 1 confrence de Lecture Critique dArticle, avec 5 dossiers rdactionnels de type Epreuves
Classantes Nationales, comprenant 6 10 questions , corrigs et comments en dtail.
La collection Hippocrate sur le site
plus de 20 annes dexprience dans la prparation

au Concours de lExamen National Classant
MERCI D'APPELER LA CONFERENCE HIPPOCRATE
POUR CONFIRMER VOTRE INSCRIPTION.
POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 04.91.22.69.77.

Dossier internet
DOSSIER INTERNET
Vous recevez en consultation Madame B., ge de 28 ans, pour la prise en charge thrapeutique
dune hyperthyrodie. Cette patiente prsentant une tachycardie associe une fatigue et une
acclration du transit, son mdecin traitant lui a prescrit un bilan biologique dont elle vous donne
les rsultats :
TSH : 0,05 (normale : 0,15-5).
T4 : 30 (normale : 9-17 ).
TRAK positif.
Lexamen clinique que vous pratiquez retrouve un goitre thyrodien, ferme, sans nodules. Lexamen
ophtalmologique ne met en vidence quun signe de DeGraaf.
Elle a comme antcdent une rhinite saisonnire traite, pour la deuxime anne, depuis trois
semaines, par Aerius (Desloratidine). Elle prend par ailleurs quotidiennement depuis 2 ans de
lInexium (Esomeprazole) pour un reflux gastro-oesophagien non compliqu.
Vous posez le diagnostic de maladie de Basedow.
QUESTION N 1
Vous convenez avec la patiente dun traitement mdical. Dtaillez votre prise en charge
thrapeutique.
QUESTION N 2
Madame B. revient vous voir en urgence quelques jours plus tard pour une fivre importante
voluant depuis 2 jours, non calme par le paractamol. Les constantes sont les suivantes :
FC = 120 ; PA = 80/60 ; temprature : 396 ; SpO2 = 98 %. Lexamen clinique met en vidence
une angine ulcro-ncrotique sans adnopathies cervicales associes. Le reste de lexamen clinique
est sans particularit. Quel diagnostic redoutez-vous ?
QUESTION N 3
Hirarchisez les examens complmentaires que vous demandez en urgence en les justifiant.
QUESTION N 4
Ce(s) examen(s) confirme(nt) votre suspicion. Organisez la prise en charge thrapeutique pour la
premire heure.
QUESTION N 5
Quel examen faut-il raliser pour prciser le diagnostic ? Justifiez son intrt.
QUESTION N 6
Cet examen est concordant. Discutez lorigine de cet vnement indsirable.
QUESTION N 7
Quelle prise en charge proposez-vous Madame B aprs la phase aigu ?

Dossier internet
CORRIGE DU DOSSIER
QUESTION N 1
Vous convenez avec la patiente dun traitement mdical. Dtaillez votre prise en charge
thrapeutique.
l Traitement spcifique : ......................................................................................................nc
Antithyrodien de synthse (ATS)....................................................................................5
Par exemple Carbimazole (Neomercazole) ....................................................................nc
Dose dattaque...................................................................................................................nc
Puis diminution des doses ou adjonction de levothyrox selon le taux de TSH ........nc
l Traitements adjuvants : .....................................................................................................nc
Repos (arrt de travail si ncessaire) ..............................................................................nc
Btabloquant : propanolol (Avlocardyl)...........................................................................3
Contraception......................................................................................................................3
l Information du patient sur les bnfices/risques du traitement....................................nc
l Surveillance : ......................................................................................................................nc
TSH 5 semaines pour adaptation thrapeutique..........................................................3
Objectif TSH normale........................................................................................................1
Rgression des symptmes, apparition dune ophtalmopathie....................................nc
Ordonnance remise pour NFS en urgence en cas de fivre.........................................nc
N.B.1 : Le traitement mdicamenteux est le traitement de choix des hyperthyrodies par
maladie de Basedow chez la femme jeune en ge de procrer.
Les antithyrodiens de synthse ne sont pas tratognes mais, passant la barrire hmatoplacentaire, ils doivent tre utiliss la dose minimale efficace ncessitant donc de programmer
la grossesse.
N.B.2 : Le signe de DeGraaf, ou asynergie oculo-palpbrale est lexistence dun retard la
descente de la paupire pour suivre le globe oculaire quand on demande au patient de regarder
vers le bas. Il est pathognomonique de lhyperthyrodie.
Sous-total pour la question
15
QUESTION N 2
Madame B. revient vous voir en urgence quelques jours plus tard pour une fivre importante
voluant depuis 2 jours, non calme par le paractamol. Les constantes sont les suivantes :
FC = 120 ; PA = 80/60 ; temprature : 396 ; SpO2 = 98 %. Lexamen clinique met en vidence
une angine ulcro-ncrotique sans adnopathies cervicales associes. Le reste de lexamen
clinique est sans particularit. Quel diagnostic redoutez-vous ?
l On redoute un sepsis svre, voire choc septique sur : ..................................................... 5
Agranulocytose aigu ........................................................................................................... 3
Probablement immuno-allergique ...................................................................................... nc
Dorigine iatrogne............................................................................................................... 2
10
QUESTION N 3
Hirarchisez les examens complmentaires que vous demandez en urgence en les justifiant.
On ralise :
l Numration Formule Sanguine...........................................................................................3
Permet daffirmer le diagnostic dagranulocytose aigu (PNN < 200).........................2
Dossier internet
Prlvement bactriologique en urgence : documenter linfection...............................nc

Hmocultures ......................................................................................................................3
Prlvement de gorge .........................................................................................................2
ECBU .................................................................................................................................nc
A titre systmatique : ........................................................................................................nc

Radio de thorax.................................................................................................................nc
Bta-HCG ..........................................................................................................................nc
l Bilan du retentissement : ..................................................................................................nc
Bilan dhmostase (recherche de CIVD)........................................................................nc
Bilan hpatique (ASAT, ALAT, GGT, Bilirubine)........................................................nc
Bilan rnal : cratininmie et sa clairance.....................................................................nc
l
N.B.1 : Si pas de NFS = ZERO la question.

Le mylogramme qui sera utile dans la suite du dossier nest pas une urgence raliser. Il
na donc pas sa place dans cette question.
N.B.2 : Se rappeler quen labsence de PNN et donc de pus les signes cliniques, radiologiques
et biologiques (Leuco lECBU) peuvent tre faibles voir absents.
10
QUESTION N 4
Ce(s) examen(s) confirme(nt) votre suspicion. Organisez la prise en charge thrapeutique
pour la premire heure.
Isolement du patient
l ARRET immdiat de TOUS les mdicaments pris par la patiente.................................5
Hospitalisation..................................................................................................................nc
Soins intensifs .....................................................................................................................2
l Pose de 2 VVP priphriques de bon calibre pour expansion volmique ......................3
Si succs poursuite du remplissage.................................................................................nc
En cas dchec introduction damines vasopressives ......................................................1
l Puis antibiothrapie : ........................................................................................................nc
Double, bactricide, synergique, intraveineuse, large spectre .....................................nc
Visant surtout les Streptocoques et BGN.........................................................................3
Par exemple : ....................................................................................................................nc
* Bta-lactamines anti-pyocyanique type Tazocilline (Piperacilline-Tazobactam)...nc
* Aminoside ......................................................................................................................2
l Bains de bouche ..................................................................................................................nc
l Surveillance : ......................................................................................................................nc
Constantes : ......................................................................................................................nc
* remonte de la PA aprs remplissage ...........................................................................2
* FC...................................................................................................................................nc
* temprature .....................................................................................................................2
Etat des muqueuses ..........................................................................................................nc
N.B.1 : Si pas darrt de tous les mdicaments = ZERO la question.
N.B.2 : Les facteurs de croissance granulocytaire (G-CSF) nont pas lAMM dans cette
indication. Leur utilisation est dbattue.
20

Dossier internet
QUESTION N 5
Quel examen faut-il raliser pour prciser le diagnostic ? Justifiez son intrt.
l Il faut raliser un mylogramme car celui-ci : ..................................................................5
Affirme le diagnostic : ....................................................................................................nc
* disparition complte de la ligne granuleuse ..............................................................3
* ou aspect de pseudo-blocage de la maturation granuleuse, le plus souvent au stade
du pro-mylocyte ............................................................................................................2
Elimine les diagnostics diffrentiels : ...........................................................................nc
* moelle de richesse normale (pas daplasie) ..................................................................3
* pas denvahissement mdullaire ...................................................................................2
* sans atteinte dune autre ligne si mcanisme immuno-allergique ........................nc
* pas de signe de dysmylopose (pro-mylocyte non dystrophique sans corps
dAuer) ..........................................................................................................................nc
l La biopsie osto-mdullaire napporte pas dans ce tableau dinformations
supplmentaires...................................................................................................................nc
l La documentation prcise est rendue ncessaire par la gravit de leffet et les
consquences qui en dcoulent..........................................................................................nc
l Elle permet notamment llimination dun diagnostic diffrentiel qui modifierait
entirement lattitude thrapeutique ................................................................................nc
15
QUESTION N 6
Cet examen est concordant. Discutez lorigine de cet vnement indsirable.
Tous les mdicaments doivent tre suspects de principe..............................................nc
l Les mdicaments pris sont : Aerius, Inexium, Paractamol et lATS prescrit la
question n 1 ........................................................................................................................nc
l La mthode dimputabilit permet disoler le mdicament le plus probable, selon son
imputabilit : .........................................................................................................................3
Intrinsque : .......................................................................................................................2
* chronologique (du au +) : paractamol pris aprs leffet, Inexium pris depuis
de nombreuses annes, Aerius dj pris lanne prcdente, ATS dinstauration
rcente ..............................................................................................................................3
* type de leffet, volution larrt ..................................................................................1
* volution la reprise ....................................................................................................nc
Extrinsque : ....................................................................................................................nc
* littrature : effet secondaire connu de cette famille de mdicament ........................3
l Ici le mdicament le plus probable est lATS ....................................................................3
l La seule preuve formelle serait apporte par un test de rintroduction (qui nest
pas justifi ici en prsence dune alternative thrapeutique et du risque)....................nc
l Les examens de laboratoires : .........................................................................................nc
Recherche danticorps anti-PNN....................................................................................nc
Etude de la pousse des progniteurs granulo-monocytaires en prsence du srum
de la patiente .....................................................................................................................nc
Sont peu raliss en pratique clinique courante............................................................nc
l
15

10
Dossier internet
QUESTION N 7
Quelle prise en charge proposez-vous Madame B aprs la phase aigu ?
Prise en charge de lagranulocytose : ...............................................................................nc
Surveillance de la r-ascension des PNN.........................................................................2
Arrt total et dfinitif de tous les ATS.............................................................................4
Dclaration la pharmacovigilance..................................................................................4
Education de la patiente vis--vis de lautomdication................................................nc
Remise dun certificat + liste des mdicaments contre-indiqus .................................2
l Prise en charge de la maladie de Basedow : ......................................................................3
Thyrodectomie totale : ..................................................................................................nc
* le plus probable compte-tenu de lge ........................................................................nc
Ou Irathrapie liode 131 ..............................................................................................nc
l
15
nc = non cot
Total ................................................100 points
Rfrences programme Epreuves Classantes Nationales 2004 :

N 004.
N 077.
N 081.
N 104.
N 143.
N 172.
N 173.
N 181.
N 200.
N 203.
N 246.
Evaluation des examens complmentaires dans la dmarche mdicale :

prescriptions utiles et inutiles.
Angines et pharyngites de lenfant et de ladulte.
Fivre aigu chez un malade immunodprim.
Septicmie.
Agranulocytose mdicamenteuse : conduite tenir.
Automdication.
Prescription et surveillance des antibiotiques.
Iatrognie. Diagnostic et prvention.
Etat de choc.
Fivre aigu chez lenfant et chez ladulte. Critres de gravit dun syndrome
infectieux.
Hyperthyrodie.

11

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2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs

EXAMEN DE SELECTION ouvert aux DCEM3 EXCLUSIVEMENT

EXAMEN DE SELECTION avril 2012 (date et lieu confirmer) de 14h00 17h00

REUNION DINFORMATION : avril 212 (date et heure confirmer) 18h30 (Institut la

Rsultats envoys par Internet ladresse mail dinscription

Clture des inscriptions : avril 2012 (date confimer)

Runion dinformation le mars 2012 (date confirmer) 18h30 (Institut la Confrence

POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 04.78.54.21.05.

2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs

plus de 20 annes dexprience dans la prparation

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Prlvement bactriologique en urgence : documenter linfection...............................nc

A titre systmatique : ........................................................................................................nc

N.B.1 : Si pas de NFS = ZERO la question.

2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs

Sous-total pour la question

2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs

Sous-total pour la question

Rfrences programme Epreuves Classantes Nationales 2004 :

Evaluation des examens complmentaires dans la dmarche mdicale :

2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs

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