UNIVERSIDAD AUTNOMA DEL

ESTADO DE MXICO
CENTRO UNIVERSITARIO UAEM
ZUMPANGO

LICENCIATURA EN ENFERMERA

Datos generales

VALORACIN DE ENFERMERA
BASADA EN LOS DOMINIOS DE LA TAXONOMA NANDA

Instrucciones: a continuacin se presenta una serie de preguntas agrupadas y numeradas; en cada una
de las preguntas se ofrecen respuestas posibles por el paciente, debe escribir dentro del parntesis, SI o
NO, adems de agregar comentario si es necesario. Adems especificar con numero las cantidades o en
su caso las caractersticas del evento que est explorando.

1. DOMINIO: PROMOCIN A LA SALUD
1.1 Toma de conciencia de la salud
Conoce los cambios en su vida: ( ) Conoce su estado de salud actual: ( )
Reconoce los recursos sanitarios a los que puede acudir: ( )
Requiere de educacin para la salud al momento de su egreso: ( )
1. Que tipo de informacin desea adquirir:

1.2 MANEJO DE SALUD
Toma medicamentos: ( ) cuales:
Conoce sus efectos: ( ) mencione cuales:
Toma los medicamentos de acuerdo a indicacin medica: ( )
Si no los toma adecuadamente mencione por que?
Le gustara mejorar su rgimen teraputico? ( )
Que informacin requiere para hacerlo?

2. DOMINIO: NUTRICION
2.1 Hbitos nutricionales:
Bueno ( ) Regulares ( ) Deficientes ( )
Su religin le impide comer algn alimento: ( ) Cual
Algn tipo de alimento le ocasiona problemas digestivos: ( ) cual
Algn tipo alimento le ocasiona intoxicacin: ( ) Cual ( )
Describa en que consiste su dieta diaria:
Lquidos que toman habitualmente y la cantidad diaria: Tipo de liquido

2.2 Nutricin y lquidos IV en el hospital
Qu cantidad de lquido debe al da? Tipo de liquido caf ( ) agua ( ) otros
Dieta entera ( ) NPT ( ) ml/hora Volumen en 24 horas
Nauseas Vomito Meteorismo Flatulencia Constipacin Permetro Abd.
Lquidos intravenosos: Especificar soluciones, cantidades infundidas en el turno
Nombre del paciente: Edad:
sexo F ( ) M ( ) Numero de afiliacin:
Estado civil: Escolaridad: Servicio: Cama:
Lugar de residencia: Religin:
Diagnostico de ingreso: Fecha de ingreso:

2.3 Hidratacin de mucosas:
Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )

2.4 Relacin estatura peso: (antropometra)
Estatura. m. Peso kg. Acorde: ( ) Exceso de peso: ( ) Bajo peso: ( )

3. DOMINIO: ELIMINACION / INTERCAMBIO
3.1 Eliminacin urinario:
Incontinencia: ( ) Tiene sonda Foley ( ) Cantidad: ml/hora Ml / 8 horas
Palpacin: presencia de globo vesical ( ) lastix: protena sangre glucosa
Cuerpos cetnicos Densidad Anuria Disuria Polaquiuria Caractersticas:

3.2 Eliminacin Intestinal.
Frecuencia habitual de evacuacin? # Evacuaciones 24
horas ( )
Desde cuando no
evacua
Caractersticas: Diarrea ( ) Incontinencia ( )
Colostoma Ileostoma Saratoga Sonda en T sng
Otras sondas Otros Drenajes (Especificar mililitros por turno)

ESCALA DEL NIVEL DE SEDACION DE RAMSAY
Nivel Descripcin
DESPIERTO
1

2

3

Ansioso y/o agitado.

Colaborador, tranquilo y orientado. Apertura espontanea de ojos.
Somnoliento.
Responde a estmulos verbales.
DORMIDO
4

5

6

Quieto, ojos cerrados. Rpida respuesta a ligero golpecito glabelar o
estmulos verbales fuertes.

Respuesta lenta. Solo responde a estmulos importantes.

No responde.

Horas de sueo
habitualmente
Duerme siesta: ( ) Bostezos: ( ) Apata: ( ) Insomnio: ( )
Irritabilidad ( ) Depresin ( ) Ansiedad ( ) Euforia ( )

4.2 ACTIVIDAD / EJERCICIO
4.2.1 Es usted, capaz de moverte y desplazarse con finalidad: ( )
Deambula solo:
( )
Acompaado( ) Con apoyo ( ) Reposo relativo (
)
Reposo absoluto (
)

4.2.2 Posicin: Exploracin del sistema musculo esqueltico:
Capacidad muscular Tono y resistencia: flexibilidad ( ) Flacidez ( ) Rigidez ( ) Deformidades ( )
Dolor con el movimiento: ( )

Persistencia de temblores: ( ) Posicin:
Alteraciones de la marcha ( )

Tipo: ( )

Otros:
4.2.3 Causas de la inmovilidad:
4.2.4 Medios que utiliza para moverse mejor y mantener una postura adecuada:

4.3 RESPUESTAS CARDIVASCULARES / RESPIRATORIAS
4.3.1 Auscultacin de frecuencia cardiaca:
Normal: ( ) Bradicardia: (especificar) Taquicardia: (especificar)
Arritmias: si ( ) no ( )

Tipo:

Dolor precordial:

Datos e interpretacin electrocardiografa:

4.3.2 Toma y registro de Presiones:
Presin arterial PAM Horas Reposo: ( )
Especifique posicin del paciente y extremidad en la cual tomada la T/A
HORA: PVC

4.3.3 Frecuencia respiratoria: ______________por min.
4.3.4 Habito de Fumar
Fuma Usted: si ( ) no ( ) Cuantos cigarros al da? Desde cundo? En su familia alguien
fuma?

4.3.5 Tipo de respiracin:
Normal ( ) Bradipnea ( ) Taquipnea ( ) Ortopnea ( ) Cheyne-Stokes ( )
Kussmaul( ) Otra ( )
especificar
Tos Productiva ( ) Tos irritativa ( )
Secreciones: Fluida ( ) Espesa ( ) Coloracin: Caractersticas:

4.3.6 Presencia de cianosis:
No hay presencia de
cianosis ( )
Cianosis distal ( ) Cianosis ungeal ( ) Cianosis peribucal ( )


4.3.7 Dificultad para respirar:
Sin disnea ( ) Disnea de pequeos esfuerzos (
)
Disnea de medianos esfuerzos (
)
Disnea de grandes esfuerzos ( )

4.3.8 Auscultacin de ruidos pulmonares:
Soplo ( ) Caractersticas ( ) Localizacin: EIC Lbulo:
Sibilancias ( ) Caractersticas ( ) Localizacin: EIC Lbulo:
Estertores ( ) Caractersticas ( ) Localizacin: EIC Lbulo:

4.3.9 Apoyo para la oxigenacin / ventilacin:
Oxigenoterapia ( ) Puntas nasales ( ) Nebulizador ( ) Medicamento ( ) especificar:
Otro

Apoyo Ventila torio:
Ciclado por: Volumen ( )

Presin ( )
Modo: Asistido ( ) Controlado ( ) Asisto-controlado ( ) Otro

4.4 AUTOCUIDADO
4.4.1 Seleccin de ropa:
Lo realiza solo: ( ) Requiere de asistencia: ( ) Parcial ( ) Total: ( )

4.4.2 Capacidad de vestidores y desvestirse
Lo realiza solo: ( ) Requiere de asistencia: ( ) Parcial ( ) Total: ( )
Hay situaciones que influyen en su manera de vestirse:

4.4.3 Bao de Higiene
Con que frecuencia se corta usted las uas? Lo realiza solo o con ayuda?
Bao: asistencia parcial: ( ) Total( ) Aseo parcial: asistencia parcial: ( ) Total( )
Aseo bucal: asistencia parcial ( ) Total Aseo de manos: asistencia parcial ( ) Total ( )
Con que frecuencia acude al dentista? Lubrica su piel despus del bao y que utiliza?
Su paciente despide un olor corporal? ( ) Cmo es el estado del cuero cabelludo?

4.4 Actividades Recreativas
Le gusta: Ver televisin ( ) programas favoritos Escuchar radio ( )
Leer: Libros ( ) Revistas ( ) Peridico ( ) Platica con familiares y
amigos: ( )
Asiste al Teatro ( ) Cine ( ) Museos ( ) Paseos ( )
Practica algn deporte: ( ) cual? Practica en juegos de mesa: ( ) cuales?
Durante su estancia hospitalaria le gustara realizar alguna actividad recreativa?
( ) Como que?

5.DOMINIO: PERCEPCIN / COGNICIN:
5.1 Atencin

VALORACIN NEUROLGICA: ESCALA DE GLASGOW
APERTURAS DE OJOS RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA
Espontanea 4 Orientada 5 Obedece 6
Con respuesta a la voz 3 Conversacin confusa 4 Localiza al dolor 5
Con respuesta al dolor 2 Palabras inadecuadas 3 Retira al dolor (flexin) 4
Sin respuesta 1 Sonidos incompresibles 2 Flexin anormal 3
Sin respuesta 1 Respuesta extensora 2
Sin respuesta 1
Calificacin de glasgow Se encuentra en estado de coma: Si ( ) No ( )

RESPUESTA PUPILAR
O.D. O.I.
Reactiva Si
No

Dimetro pupilar


Miosis
Midriasis
Anisocoria

5.2 Orientacin
Esta orientado: ( ) En tiempo: ( ) En espacio:( )
Reconoce a las personas: ( )
Comentarios

5.3 Sensaciones / Percepcin
Tiene trastornos de la percepcin sensorial: ( ) De que tipo:
Visual ( ) Auditiva ( ) Gustativa ( ) Olfatoria ( ) Tactil ( ) Cinestessica (
)
Especificar:

5.4 Cognicin
5.4.1. Obstaculos que le dificultan el aprendizaje:
Memoria: ( ) Entorno: ( ) Lenguaje: ( ) Otros

5.4.2 Medios que utiliza para aprender:
Leer: ( ) Escuchar: ( ) Audiovisuales: ( ) Otros
Es coherente en sus procesos de pensamiento: ( )

Comentario:


5.5 Comunicacin
Expresin verbal: ( ) Tiene dificultad para comunicarse ( ) Como es su
expresin no verbal
Situaciones que influyen en su comunicacin
Al establecer comunicacin con el paciente lo hace por si solo: ( )
Necesita ayuda para comunicarse: ( ) de que tipo?
Es agresivo: ( ) Evitar hablar:( ) Se asla( ) Introvertido ( ) Extrovertido ( )

Comunicacin escrita:
Escribe sus preguntas:( ) Se comunica con sus familiares o amigos a travs de la escritura: ( )
Recibe visitas familiares: ( )

Comunicacin no verbal:
Utiliza seas o signos para comunicarse:( ) Utiliza mmica o gestos para comunicarse: ( )

6. DOMINIO: AUTOPERCEPCION
6.1 Autoconcepto
Conoce el ciclo vital del ser humano: ( ) Se conoce a si mismo: ( )
Niega las limitaciones laborales que la enfermedad
le ocasiona: ( )
Tiene riesgos de perder su trabajo: ( )
Muestra ira o coraje por las limitaciones de la
enfermedad:
Muestra expresiones de insatisfaccin por la
incapacidad para realizar actividades: ( )
Muestra frustracin ( ) Clera ( ) Resentimiento (
) Apata ( ) Facultad de implicacin en sus
cuidados ( )
Muestra signos de depresin por el deterioro fsico:
( )
Acepta el diagnostico, tratamiento y pronostico de
su enfermedad: ( )
Cuenta con apoyo econmico y moral de su pareja
o familia: ( )
Esta distanciando de su familia( )

6.2 Autoestima
Depende de las opiniones de los dems ( ) Muestra falta de contacto ocular ( ) Asertividad ( )
Se autoevala incapaz de afrontar los
acontecimientos ( )
Expresa opiniones negativas sobre si mismo ( )
Esta distanciando de su familia( )


7. DOMINIO: ROL / RELACIONES
Cuntas personas integran su familia? Especificar parentesco
Quien es el cuidador ( familiar) principal: ( ) Tiene problemas el cuidador principal en su trabajo
( )
Se le notan signos de cansancio al cuidador principal: ( ) de que tipo?
Comentarios del cuidador principal:



8. DOMINIO: SEXULA
Mujer:
Menstruacin:
Flujo
Periodo Dismenorrea: ( ) Hipermenorrea: ( ) Metrorragia: ( )
Historia del
embarazo: Gesta
Para Aborto Cesrea
Control de natalidad utilizado: Examen de Papanicolaou: ( ) cuando

Hombre:
Numero de parejas: Se ha realizado del examen de prstata ( ) por
qu?
Presencia de enfermedades que dificultan las funciones sexuales y reproductivas:

9. DOMINIO: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS
Manifiesta: Aprensin ( ) Inquietud ( ) Miedo ( ) Pnico ( ) Temor ( ) Angustia ( )
Insomnio ( ) Nerviosismo ( ) Incertidumbre ( ) Preocupacin ( ) Desesperanza ( )
Presenta: Anorexia ( ) Diarrea ( ) Nauseas ( ) Aumento del pulso ( ) Aumento de la T/A ( )
Aumento de la respiracin ( ) Aumento de la sudoracin ( ) Frecuencia Urinaria( )

10. DOMINIO: PRINCIPIOS VITALES
10.1 Valores y Creencias
Ritos religiosos que fortalecen sus valores: ( ) Requiere de apoyo espiritual: ( )
Cuenta con su familia para fortalecer sus valores (
)
La familia requiere de apoyo espiritual ( )
Rechaza el tratamiento debido a sus creencias ( ) La familia requiere fortalecer sus valores ( )
El paciente tiene en su unidad algn objetivo de determinados valores y creencias ( )

11. DOMINIO: SEGURIDAD / PROTECCION
11.1 Riesgo de infeccin:
Reconoce enfermedad infectocontagiosa ( en caso de existir) y evitar el contacto con los dems
Presenta Riesgos de Infeccin: Catteres ( especificar tipo y fecha de instalacin)

11.2 Riesgos de Lesin
Utiliza anteojos ( ) Rechazar examen de agudeza visual ( )
Tiene buena audicin ( ) Realizar examen de agudeza auditiva ( )
Requiere de instalaciones o aditamentos para evitar cadas: ( ) Cuales?
Limitacin en su capacidad fsica, mental o de comunicacin: ( )

11.3 Explotacin de la cavidad oral:
Piezas dentarias: Completas ( ) Prtesis: fijas( ) Parcial ( ) Funcionalidad:
Molestias para deglutir: ( ) Molestias en la digestin: ( )
Lesiones: ( ) Localizacin:


11.4 Valoracin de la Piel:
Coloracin de la piel: Normal( ) Palidez ( ) Ictericia ( ) Otros
Estado de la piel: Resequedad ( ) Eritema ( ) Dolor ( ) Fragilidad ( )
Sensacin de picor ( ) Induracin ( ) Maceracin ( ) Temperatura ( )



Anotar con una cruz los lugares de las lesiones

11.5 Escalas de Prevencin de Ulcera por Presin
Anexo 1.
11.6 CLASIFICACION DE LAS ULCERAS POR PRESION
GRADO 1 Piel enrojecida que no desaparece al retirar la presin en los 30 segundos siguientes
a aliviarla
Cambios en consistencia de la piel, temperatura o sensacin
GRADO II Perdidas del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas
lcera superficial que tiene aspecto de abrasin o ampolla
GRADO III Perdida total del grosor de la piel, lesin o necrosis del tejido subcutneo.
Puede extenderse hasta (pero no a travs) de la fascia0subyacente
GRADO IV Perdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin
en musculo, hueso o estructuras de sostn

11.7 TEMPERATURA CORPORAL
No. tolera el calor: ( ) No. tolera el frio: ( )
Temperatura
C
Axilar Oral Rectal Otro
Especificar:
Normotermico: ( )
Hipertrmico: ( ) especificar posible causa
Hipotrmico: ( ) especificar posible causa
Situaciones que influyen en su temperatura corporal:
Medios que utiliza para mantener su temperatura corporal:


12. DOMINIO: CONFORT
12.1 Valoracin del dolor
ESCALA VISUAL ANLOGA
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

SIN DOLOR PEOR DOLOR

ESCALA DE VALORACION DEL DOLOR AL PACIENTE CON VENTILADOR




Descripcin Puntos

Relajada 1
Expresin facial Parcialmente contrada (baja las cejas) 2
Totalmente contrada (cierra las pestaas)

3
Lagrimeo 4

Sin movimiento 1
Extremidades superiores Parcialmente flexionados 2
Totalmente flexionados (dedos en flexin) 3
Permanentemente retrados 4

Tolera todo el tiempo 1
Sincrona con el respirador Tose, pero tolera casi todo el tiempo 2
Lucha con el respirador 3
Incapaz de ventilar 4



13. DOMINIO: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Alteracin del crecimiento fsico ( ) Retraso para realizar habilidades motoras o
sociales ( )
Dificultad para realizar habilidades motoras o
sociales ( )
Indiferencia ( )
Incapacidad para realizar las actividades de autocuidado propias para su edad ( )
Incapacidad para realizar las actividades de autocuidado propias para su edad ( )
Reduccin de la participacin en las actividades de la vida diaria ( )
Disminucin de las habilidades sociales ( ) Descuido del entorno domestico ( )
Dficit de autocuidado ( ) Descuido de las responsabilidades econmicas (
)


Encuesta realizada por: Estudiante en Enf. _________________________________