Trastornos Del Ánimo (Pérez) PDF

Trastornos del nimo
Departamento de Psiquiatra y Salud Mental Sur. 1 Universidad de Chile

Trastornos del nimo Juan M. Prez Franco

Los trastornos del nimo, en especial todas las formas de
depresin, constituyen un grave problema de salud
pblica. La OMS considera a la depresin la cuarta causa
de prdida de aos de vida saludable y proyecta que ser
la segunda causa en el ao 2020.
Es bien sabido que la mayora de los pacientes son
tratados a nivel de atencin primaria, pero muchos
pacientes ni siquiera llegan a consultar. Se estima que slo
entre un 30% a 50% de las personas con real incapacidad
por depresin finalmente consultan por ella.
Por otro lado en la consulta de nivel primario la
depresin no es detectada. El diagnstico es
particularmente no considerado cuando el motivo de
consulta es una queja somtica y no psquica.
Investigaciones chilenas han demostrado que no ms de un
14% de los pacientes con una enfermedad depresiva son
realmente diagnosticados por los mdicos en un
consultorio de atencin primaria. El diagnstico de los
mdicos generales (MG) es acertado y especfico pero slo
cuando el paciente tiene como queja un sntoma psquico.
Por ejemplo, Araya y cols. muestran que el 75% de las
consultas por patologa genito-urinaria y el 65% de las
cardiovasculares tienen una patologa psiquitrica
significativa asociada, pero que no es reconocida ni por el
paciente (como motivo de consulta) ni por el mdico.

La principal dificultad para reconocer un
trastorno depresivo es su presentacin como
quejas somticas y no psquicas

Principales causas de AVISA en el mundo en 1990 y 2020 de acuerdo a un escenario base.
OMS-Banco Mundial.

escenario basal
1990 2020
Porcentaje Porcentaje
Enfermedad o injuria lugar del total lugar del total
de AVISA de AVISA

Infecciones respiratorias bajas 1 8,2 6 3,1
Enfermedades diarreicas 2 7,2 9 2,7
Condiciones perinatales 3 6,7 11 2,5
Depresin mayor unipolar 4 3,7 2 5,7
Enfermedad cardaca isqumica 5 3,4 1 5,9
Enfermedad cerebrovascular 6 2,8 4 4,4
Tuberculosis 7 2,8 7 3,1
Sarampin 8 2,6 25 1,1
Accidentes de trnsito 9 2,5 3 5,1
Anomalas congnitas 10 2,4 13 2,2
Malaria 11 2,3 24 1,1
Enfermedad bronquial obstructiva crnica 12 2,1 5 4,1
Cadas 13 1,9 19 1,5
Anemia ferropriva 14 1,8 39 0,5
Desnutricin calrica-proteica 15 1,5 37 0,6
Guerra 16 1,5 8 3,0
Heridas auto-inferidas 17 1,4 14 1,9
Violencia 19 1,3 12 2,3
VIH 28 0,8 10 2,6
Cncer de trquea, bronquios y pulmn 33 0,6 15 1,8

AVISA: Aos de Vida Saludable perdidos (Disability-Adjusted Life Year).
Fuente: Murray y Lopez. Evidence-Based health policy. Lessons from the Global Burden of Disease Study. Science.
1996;274:740-743.

Trastornos del nimo

En Chile los estudios publicados muestran, entre los
pacientes que concurren a consultorios de atencin
primaria, una prevalencia de alrededor de un 30 a 35% de
pacientes con sntomas depresivos suficientemente
intensos como para constituir trastornos del nimo, con
claro predominio de mujeres, y una cifra semejante entre
las mujeres embarazadas que concurren a control normal
de embarazo de los que la mayora no son diagnosticados.
Otros estudios sugieren que existen sntomas psiquitricos
en ms de un 30% de los consultantes de nivel primario, y
que los MG diagnostican slo un 6% de patologa depresi-
va. Estos datos muestran una prevalencia en la consulta de
atencin primaria nunca menor a un tercio de los
pacientes.
A nivel de prevalencia absoluta las estimaciones son
muy variadas porque los mtodos de investigacin emplea-
dos suelen diferir mucho (criterios, tipo de profesionales,
metodologa, etc.). En EE.UU. se ha estimado que un 17%
de la poblacin ha sufrido un trastorno depresivo mayor en
su vida, y un 5% refiere tener sntomas invalidantes en el
mes anterior a la encuesta. Alrededor de un 4% muestra un
cuadro de distimia y se sospecha que es mucho ms
frecuente de lo que se pensaba en ancianos. Por sexo, la
tasa de prevalencia de la depresin en mujeres es entre 1,5
y 2,5 veces la tasa en hombres, pero las tasas son similares
en trastorno bipolar.
En Chile, sin embargo, las tasas son menores,
oscilando en un 8% de depresin en la vida y acercndose
al 12% para todos los trastornos del nimo.
Los trastornos depresivos pueden aparecer en cualquier
etapa de la vida, desde los pre-escolares se ha observado
un aumento de la incidencia en pberes y adolescentes-
hasta los ancianos, aunque la edad media del primer
episodio depresivo es alrededor de los 30 aos. El
trastorno bipolar, mucho ms raro (no ms de un 10 a 15%
de todos los trastornos afectivos) tiende a aparecer algo
ms precozmente, con cerca de un 90% de inicio antes de
los 50 aos y tiene mayor riesgo de suicidio.
Los trastornos del nimo o afectivos tienen como
carac-terstica central un cambio (sea en exceso o
disminucin) del estado anmico de una persona. Varan
entre un sindrome depresivo leve, ms o menos
autolimitado, hasta depresiones graves que colocan en
riesgo la vida de una persona, pasando por cuadros
crnicos recurrentes de intensidad leve a moderada (como
la distimia y la depre-sin recurrente). En todos ellos
existe un peso variable pero ms o menos equivalente de
distintos factores ambientales precipitantes (p.ej. duelo,
crisis personales de diverso tipo, etc), factores
genti cos heredi tari os y factores constitucionales
o psicolgicos. En todos estos cuadros parece existir una
cierta continuidad, donde en un extremo se encuentran los
cuadros ms reactivos y en el otro los ms biolgicos. El
trastorno bipolar, en cambio, podra constituir una entidad
ms o menos diferenciada.
Un MG tiene que conocer con seguridad el diagnstico
y manejo de la mayora de los trastornos afectivos. En
primer lugar por su alta prevalencia en la consulta mdica
general. En segundo lugar, porque producen una real
incapacidad y es posible ofrecerles tratamientos probados
y efectivos en la inmensa mayora de los casos. Por
ejemplo, el tratamiento de una depresin mayor tiene una
efectivi-dad de entre un 50% y un 70% con el primer
esquema, y hasta un 90% con el segundo esquema. En
tercer lugar porque los trastornos depresivos agravan,
prolongan o descompensan mucha patologa somtica
frecuente, como la diabetes, hipertensin arterial,
enfermedades osteoarticu-lares, e incluso simples
infecciones ya que estn asociados a trastornos del sistema
inmunolgico. En cuarto lugar porque los pacientes
depresivos y con sntomas psicolgi-cos no tratados
tienden a sobreutilizar los servicios de salud; por ejemplo,
Araya y cols. (1994.) encontraron una tasa de utilizacin
de los servicios de hasta 3 y 4 veces la del resto de los
pacientes. Y por ltimo (y no es lo menos importante)
porque algunas formas graves o crnicas de depresin
tienen riesgo de suicidio.

Porqu conocer los trastornos del nimo?

1 Por su alta prevalencia en la consulta general.
2 Por la incapacidad que producen y los efectivos tratamientos
que se pueden ofrecer.
3 Porque su presencia agrava, mantiene o causa una serie de
patologas somticas.
4 Por la sobreutilizacin de los servicios mdicos por los
pacientes depresivos no tratados.
5 Porque tienen un riesgo de mortalidad significativo (suicidio).

Existen una serie de trminos asociados con los tras-
tornos del nimo que, siendo algunos de ellos sinnimos,
pueden llevar a confusin. Algunos de estos trminos son:

depresin reactiva (o reaccin depresiva, reaccin
vivencial depresiva), que indica la presencia de un obvio
factor precipitante.
depresin, crisis depresiva, estado depresivo, que son
imprecisos y es preferible evitarlos (mejor, sindrome).
depresin orgnica, cuando es posible establecer la exis-

Clasificacin de los trastornos del nimo
(CIE-10)

Episodio manaco
Episodio depresivo Leve
Moderado
Grave
Trastorno afectivo bipolar
Trastorno depresivo recurrente
Trastorno depresivo persistente Distimia
Ciclotimia

Trastornos del nimo

tencia de un factor orgnico causal (medicacin antihi-
pertensiva, demencia tipo Alzheimer, post-TEC, etc.) A
veces se utiliza el trmino exgeno para indicar este
factor orgnico, pero tambin hay algunos que lo utilizan
para designar factores ambientales psicgenos.
A esto debe agregarse la variada nomenclatura que se
utiliza para referirse a las formas graves de depresin:
depresin endgena, haciendo referencia a la ausencia de
factores explicativos o causales, o tambin, postulando la
existencia de un endn, como opuesto a lo
psicgeno y a lo exgeno.
depresin psictica, cuando existen fenmenos delirantes
o alucinatorios asociados.
depresin monopolar, que indica la existencia de fases
depresivas en ausencia de fases manacas.
depresin bipolar, como parte de un trastorno bipolar.
psicosis afectiva y tambin psicosis manaco depresiva,
que sigue una terminologa ms tradicional (el trmino
fue acuado por Kraepelin como locura (o insana)
manaco depresiva) pero no indica necesariamente la
presencia de fenmenos psicticos.

Principales sntomas de un episodio depresivo

Trastorno del nimo
desnimo
tristeza
desinters generalizado
deseos frecuentes de llorar
irritabilidad
ansiedad

Trastornos del pensamiento y lenguaje
lentitud y monotona
pobreza de pensamientos
contenido pesimista
rumiacin culposa
baja autoestima
ideas suicidas
falta de concentracin
indecisin penosa
delirios congruentes con el nimo

Trastornos de funciones corporales
despertar precoz, sueo no reparador
falta de energa
lentitud psicomotora ( a veces agitacin), en casos extremos
se llega al estupor
inapetencia (a veces aumento de apetito)
disminucin (o aumento) de peso (ms de un 5% mensual)
disminucin de inters y actividad sexual
estreimiento
trastornos menstruales (amenorrea)

Trastornos sensoperceptuales
ilusiones
alucinaciones (congruentes con el estado anmico)

Trastornos conductuales
aislamiento social
baja del rendimiento laboral
descuido de s mismo, falta de higiene
prdida de responsabilidad
acciones en preparacin de un suicidio

Para mayor confusin, hay fenmenos normales como
el duelo, que suelen ser diagnosticados como depresin
lo que en estricto rigor es incorrecto. Adems, las
condiciones de la vida urbana en una sociedad altamente
competitiva son generadoras de gran exigencia fsica,
psquica y social (estrs), y por tanto es fcil encontrar
sindromes depresivos de diversa gravedad. Tambin se
debe tomar en cuenta que se trata de fenmenos variables
con el tiempo, as que un mismo paciente puede recibir dos
diagnsticos distintos en momentos diferentes.
La depresin de carcter ms biolgico aparece como
episodios que pueden ser nicos o recurrentes y de
duracin variable, con un mnimo de dos semanas (criterio
para realizar el diagnstico) y un promedio de unos 6
meses. La caracterstica central de un episodio depresivo
es que tiene un comienzo relativamente claro, y un final
con una restitucin completa de la normalidad previa a l
en la mayora de los casos. Un primer episodio depresivo
aumenta el riesgo de tener un segundo, y si existe un
segundo episodio, la posibilidad de tener un tercero es an
mayor. Esto constituye el trastorno depresivo recurrente.
A diferencia de la depresin que cursa en episodios
existe otra forma clnica de depresin que cursa sin un
comienzo ni trmino claros, es ms insidiosa en su
presentacin, pero tiene ms o menos los mismos sntomas
que el trastorno depresivo aunque con menor intensidad.
Esta forma es llamada distimia. Pese a su menor
intensidad, el mismo hecho de que sea crnica e insidiosa
la hace tambin muy incapacitante y tiene asociado un
riesgo de suicidio significativo. En el curso de una distimia
es posible que aparezcan episodios depresivos graves, con
comienzo y final ms o menos distinguibles, pero que
probablemente slo vuelvan al nivel de nimo distmico.
Por ltimo, estn los sindromes depresivos de carcter
adaptativo (o reactivos), en los que existe un factor que
evidentemente precipit la condicin. Es importante en
estos casos establecer si se trata de un cuadro normal
(como un duelo por la muerte de una persona cercana, o
una separacin conyugal, etc.) o este cuadro normal est
evolucionando hacia una condicin que va ms all de lo
esperable para la causa que lo precipita. No es raro que un
cuadro reactivo sea indistinguible clnicamente de un
episodio depresivo mayor.
La experiencia clnica y diversos estudios que han
intentado separar la contribucin de factores genticos y
ambientales, indican que la depresin es un cuadro muy
complejo en el que participan de modo ms o menos
equilibrado causas genticas constitucionales y causas
ambientales, que son especficas para cada persona, (un
mismo suceso es diferente para personas diferentes). Por
esto no se puede ser completamente taxativo en la
separacin ntida entre cuadros de diverso origen. A fin de
cuentas, lo que tenemos es un paciente deprimido que
requiere ayuda y lo que se le puede ofrecer es, con
variaciones adaptadas a cada caso, efectivo en la mayora
de los pacientes. Una causa frecuente de cronificacin de
un cuadro depresivo es que se considere ms reactivo que
Trastornos del nimo

biolgico y predispone al mdico a no indicar
antidepresivos en la creencia de que no tendrn
efectividad.
Es frecuente que los trastornos afectivos se inicien con
un episodio depresivo y se habla entonces de trastorno
depresivo, episodio nico. Pero si en el curso del tiempo
aparece un episodio de exaltacin anmica (mana), aunque
sea leve, se trata de un trastorno bipolar. En el trastorno
bipolar cada episodio, sea depresivo o manaco, ser
considerado como una fase dentro del trastorno. Por
ejemplo, un diagnstico tpico puede ser: trastorno bipolar,
fase depresiva. El episodio dentro de un trastorno
manaco-depresivo tambin volver a la normalidad luego
de un tratamiento adecuado, y actualmente se le puede
ofrecer una efectiva terapia preventiva que evitar la
recurrencia de las fases.
Diagnstico
El diagnstico de un trastorno afectivo o de un episodio
depresivo depende estrictamente de la habilidad del
mdico para pesquisar los sntomas y establecer la
presencia de un sindrome. An cuando los criterios
diagnsticos (por ejemplo CIE-10 o DSM-IV) o las escalas
de sntomas (por ejemplo la escala de Hamilton para la
depresin) pueden ser de gran ayuda, en ltimo trmino es
el criterio del mdico basado en la exploracin clnica,
incluyendo una buena historia y un prolijo examen mental,
lo que definir si existe o no la enfermedad. Cabe recordar
que, como en la mayora de los trastornos psiquitricos, no
existen pruebas de laboratorio que ayuden a verificar el
diagnstico.

El mdico es el nico instrumento para el
diagnstico

El diagnstico de un trastorno afectivo depende tan slo de la
habilidad del mdico y su criterio. Por eso no da lo mismo quin
realiza el diagnstico. Tal como cualquier otro instrumento, los
clnicos tienen diferente sensibilidad y habilidad para detectar el
sndrome.

El episodio depresivo puede terminar en una remisin
completa de los sntomas que debe mantenerse por al
menos ocho semanas. Si el paciente completa este perodo
de ocho semanas asintomtico se le considera recuperado.
Si reaparecen los sntomas dentro de este perodo de ocho
semanas, en general se considera que se trata de una
recada del mismo episodio. Si los sntomas reaparecen
despus, se prefiere hablar de recurrencia porque indicara
un nuevo episodio.
Aunque no todos los autores estn de acuerdo en
utilizar estas categoras, existe un cierto consenso en su
utilidad.
Habra que agregar que en los ltimos aos existe un
aumento del diagnstico de depresin, pero esto no es
claro que se deba a un real aumento de la patologa o a un
simple aumento del diagnstico, merced al uso de criterios
menos rigurosos. No cualquier sntoma depresivo significa
que exista un trastorno depresivo diagnosticable. En este
sentido, recomendamos ser cuidadosos al realizar el
diagnstico, sobre todo ante el aumento de demanda por
patologas susceptibles de ingresar a los programas de
garantas explcitas en salud (GES).
Episodio depresivo
El sinnimo ms habitual del episodio depresivo es
depresin mayor.
El fenmeno fundamental en un episodio depresivo o
depresin mayor es una disminucin del estado anmico o
desnimo que puede acompaarse de diversos sntomas
psquicos, como pensamientos pesimistas, y somticos,
alteracin de ciclos biolgicos (como el sueo, o el apetito
de alimento y sexual). El inicio del cambio anmico del
paciente es ms o menos precisable en el tiempo, y esto
constituye un elemento de diagnstico importante.
En un episodio leve el paciente suele consultar por la
falta de nimo que verbaliza como un no tener ganas de
nada, pero es frecuente que consulte por otros motivos
que no asocia a una enfermedad anmica. Estos son, con
mucha frecuencia, la irritabilidad (estoy agresivo, me doy
cuenta que en mi casa se me pasa la mano, contesto mal
por cualquier cosa), la desconcentracin (se me olvida
todo, no s dnde dejo las cosas, no me acuerdo ni de mi
direccin, he tenido que preguntar en la calle dnde
estoy), o los sntomas somticos (me duele la cabeza, el
cerebro, tengo acidez, me duelen las piernas). Estos
sntomas somticos son frecuentes y no es raro que lleven
al paciente a buscar ayuda mdica, pero son vagos y
obligan a buscar dirigidamente la falta de nimo.
El paciente nota alguna prdida de energa y le cuesta
tomar la iniciativa. Puede acompaarse de otros sntomas
psquicos como desinters (siento que todo me da lo
mismo), y cierto pesimismo en sus ideas.
En las formas leves del trastorno algunas noches se
altera el sueo, pero es raro que sea ms de una o dos
veces por semana. Al paciente le cuesta conciliar el sueo,
o, si lo hace, duerme el primer sueo lo que significa
que despierta a las 3 o 4 de la madrugada, est despierto un
rato ms o menos largo y suele dormirse a la hora en que
por lo general se levanta. Los momentos de insomnio se
acompaan de pensamientos penosos, angustiantes,
pesimistas, levemente obsesivos y con diversos matices de
realidad (como alguna carencia econmica efectiva). La
ansiedad est presente en la mayora de los casos y
contribuye al malestar general y, sobre todo, al sueo
irregular. Debe tenerse muy presente al momento de
indicar un tratamiento. An as el paciente logra funcionar
de forma ms o menos adecuada y es raro que consulte
hasta que no lleve varios meses de evolucin (por lo
general sobre tres meses). Al examen mental el paciente no
Trastornos del nimo

parece francamente distinto de una persona corriente. Su
aspecto, conducta, psicomotricidad, cooperacin, lenguaje,
son los de una persona normal, pero el relato de sus
molestias es coherente y se advierte que le est causando
alguna dificultad en su vida cotidiana. El paciente no se
explica lo que le pasa, porque, aunque existen diversos
problemas en su vida, ninguno de ellos le parecen
suficientemente graves como para gatillar el estado
desagradable que est experimentando.
En las formas moderadas del trastorno el paciente tiene
estos mismos sntomas ms agravados. El desnimo es ms
intenso y comienza a aparecer de preferencia por la
maana, despus de una noche de sueo irregular. La
mayora de los das de la semana nota una falta de deseos
de levantarse, de cumplir sus obligaciones. Tareas
habituales son enfrentadas con pesimismo y cansancio por
anticipado. La alteracin del sueo es mayor y ocurre la
mayora de los das de la semana, incluso los fines de
semana cuando no tiene obligaciones que cumplir. El
sueo es poco reparador, interrumpido frecuentemente
durante la noche, estando sus momentos de insomnio
llenos de pensamientos sombros, pesimistas sobre lo que
le espera al da siguiente o en el futuro cercano.
Aparecen otros trastornos en ciclos biolgicos. El
apetito se altera ya sea en aumento (paso comiendo todo
el da, parece que no me llenara nunca, ando como con
ansiedad), o hacia una disminucin (tengo asco, no me
dan ganas de comer... hoy no he comido nada). La
alteracin del apetito suele reflejarse en el peso. Segn el
criterio DSM se considera significativo un cambio de peso
mayor de un 5% mensual. Como las personas que
consultan no suelen estar pesndose corrientemente, debe
preguntarse si nota la ropa suelta o al contrario. El paciente
espontneamente puede referir que ha bajado (o subido)
dos tallas, pero se requiere objetivar el peso y registrarlo
en la ficha clnica.
Aparecen todo tipo de quejas somticas, dolores
musculares, sensacin de tensin. Es frecuente el
estreimiento. En las mujeres pueden alterarse los ciclos
menstruales, llegando incluso a la amenorrea.
Se pierde progresivamente la capacidad de goce
(anhedonia). El paciente puede notar esto de manera clara
(yo antes no era as, era sper alegre, no s que me pasa,
como que todo me da igual). Se abandonan actividades
placenteras (haca harto deporte, ahora lo nico que
quiero es pasar acostado todo el fin de semana).
Finalmente se instala un desinters casi absoluto por
prcticamente todas las cosas. Esto incluye la actividad
sexual (no quiero ni que me toquen), que es una queja
frecuente.
La alteracin de la concentracin y memoria es ms
profunda y puede llegar a constituir una pseudodemencia
depresiva. De hecho, muchos pacientes consultan por el
temor de estar perdiendo la memoria y solicitan evaluacin
para descartar un posible Alzheimer.
Los pensamientos se hacen cada vez ms pesimistas y
se entra en un estado de gran desvalorizacin (siento que
estoy dems, que no le hago falta a nadie). No es raro que
aparezcan ideas de culpa que pueden ser ms o menos
razonables, pero siempre exageradas en relacin a la
realidad. Por ejemplo, una paciente puede sentir culpa de
no atender como se debe a una madre anciana, o culpa
de hacer sufrir a los dems con su enfermedad. El
paciente es incapaz de valorar adecuadamente estas ideas y
considera que son ciertas.
Al examen se observa un paciente un poco enlentecido,
de facies angustiada, que seguramente an conserva un
aspecto adecuado, limpio, y las mujeres puede que an se
estn maquillando. Tal vez tienda al llanto si se tocan
temas especiales. Su voz es montona, de pocas
inflexiones y bajo volumen. Se fatiga con facilidad y es
capaz de cometer errores en tareas que requieren alerta y
concentracin. Sus quejas son las ya descritas. Tiene vagas
ideas de morir pero en realidad no lo ha pensado con
detenimiento, ni, menos, ha planificado un suicidio. Es
fundamental preguntar derechamente y sin demasiados
rodeos por pensamientos suicidas (Ha pensado alguna vez
en la muerte? Alguna vez ha pensado en el suicidio?). Por
lo general el paciente agradece que alguien haya tenido la
valenta de hablar directamente del tema del suicidio con
l/ella, dado que al revelarlo comparte su angustia. Es
importante considerar que muchos cuadros depresivos
cursan con gran angustia y en la entrevista se les ve
inquietos, se revuelven en su asiento, se paran y caminan,
etc. Los pacientes depresivos muy angustiados tienen un
mayor riesgo suicida que los simplemente depresivos.
Episodio depresivo grave
Todos los sntomas descritos pueden an agravarse ms.
Un paciente puede consultar (o pueden llevarlo a
consultar) porque ha pasado una o dos noches sin dormir
absolutamente nada. La baja de peso es notoria. La falta de
energa y nimo llega a perturbar funciones muy bsicas
como el cuidado personal e, incluso, su higiene. Un
paciente puede confesar con gran culpa que hace mucho
que no se baa.
Hay tres elementos fundamentales para considerar que
un trastorno depresivo es grave.
El primero es el riesgo suicida. Puede haber ocurrido
un intento ms o menos serio que no llev a cabo porque
fue sorprendido, o el paciente puede confesar que desea la
muerte como nica salida a una situacin que experimenta
como extraordinariamente penosa (es un alivio). Se
requiere en estos casos evaluar prolijamente la posibilidad
real del suicidio.
El segundo es la aparicin de delirios que tienen en
general los mismos contenidos que las ideas pesimistas y
de culpa ya presentes. Como se recordar, un delirio es una
idea que surge como certeza que no necesita comproba-
cin, resiste el enfrentamiento lgico y suele estar fuera de
las normas culturales. Son frecuentes los delirios de ruina,
de haberlo perdido todo, y tambin los delirios de
Trastornos del nimo

podredumbre. El paciente siente que est podrido por
dentro. Tambin se observan delirios hipocondracos,
delirios de culpa e incluso paranoides, sintiendo que los
dems se burlan de l/ella. En ocasiones el delirio es muy
llamativo y el paciente puede sentir, por ejemplo, que
personajes de la televisin lo observan o se burlan.
El tercero son las alteraciones sensoperceptuales bajo
la forma de alucinaciones auditivas, con mayor frecuencia.
El paciente escucha voces que no enjuicia pero que son
muy angustiantes, y pueden rerse de l, culparlo de algo
que ha hecho o incluso inducirlo al suicidio.
Otras manifestaciones clnicas moderadas a graves de
un cuadro depresivo son:
- la depresin agitada, en que el paciente se aprecia muy
inquieto, irascible, siendo mucho ms frecuente en gente
mayor.
- la depresin inhibida, donde predomina la inhibicin
psicomotora sobre las dems manifestaciones; la inhibicin
puede ser suficientemente intensa como para que el
paciente ni siquiera se alimente, llegando a un extremo en
el estupor.
- el estupor depresivo, en que el paciente se presenta
vigil, pero inmvil, con escasa o nula respuesta a los
estmulos del ambiente; la conciencia alerta diferencia el
estupor del coma.
En ocasiones el trastorno depresivo sigue un patrn
claramente estacional, inicindose por lo general cuando
los das se acortan (otoo) y recuperndose cuando se
alargan (primavera). A esto se lo conoce como depresin
estacional.
Mana
La mana o sindrome maniacal clnicamente se presenta
como un estado de nimo exaltado, eufrico, con ideas de
grandeza y aumento de la actividad. El sindrome maniacal
se presenta como parte del trastorno bipolar, en que un
paciente pasa por fases maniacales seguidas por fases
depresivas y viceversa. Se han descrito fases maniacales
puras, sin fases depresivas, pero esto es ms bien raro y
est en discusin. Tambin se observan estados mixtos.
Tpicamente el paciente manaco se encuentra con un
estado de nimo exaltado. Su sensacin es de gran
bienestar fsico y mental, lo que dificulta la consulta dado
que, en rigor, no se siente enfermo. El paciente se ve
alegre, optimista sin justificacin y con una simpata
contagiosa. En su simpata el paciente arrastra a quienes
lo entrevistan, y este es un dato clnico que hay que tener
en cuenta. En los ltimos aos es raro ver pacientes con
manas en estado puro. Por lo general son pacientes que
han estado abusando de drogas o con otras manifestaciones
de personalidad alteradas, y el paciente se presenta ms
hostil que optimista. Es importante evaluar el grado de
hostilidad dado que podra significar algn riesgo de
agresin para terceros (o para el mismo entrevistador).
El paciente manaco se presenta vestido de colores
chillones o con ropas desacostumbradas, acorde con el
nimo que tiene en el momento.
Suelen estar hiperactivos la mayor parte del tiempo, y
eso puede agotarlos fsicamente. La hiperactividad puede
comprometer el sueo, y el paciente puede pasarse la
mayor parte de la noche en alguna actividad cualquiera, o
en algn proyecto que considera muy importante. Pueden
dormir tres o cuatro horas y sentirse perfectamente frescos
y descansados, despertando al resto de los miembros de la
familia con actividades inadecuadas sin tomar en cuenta el
descanso de los otros.
Es frecuente que se involucren en actividades sin medir
las consecuencias, por ejemplo, realizar compras
impulsivas sin tener dinero suficiente, o pedir un prstamo
de dinero para algn proyecto irrealizable, o abandonar un
trabajo con una idea extravagante.
El lenguaje es rpido, de tono alto, conserva la sintaxis
y puede saltar de una idea a otra (pensamiento ideofugal),
pero es posible seguir el hilo de lo que dice. En este
sentido el discurso del manaco siempre tiene una
finalidad, a diferencia del discurso del esquizofrnico que
puede perder el sentido final del discurso. An as, en
casos graves, la velocidad del discurso puede llegar a
desestructurarlo.
El pensamiento del manaco est plagado de ideas de
grandeza, de ser fantsticos, convencidos de que sus
proyectos son extraordinariamente originales, que ellos
son nicos. Las ideas de grandeza pueden llegar a adquirir
caractersticas de un delirio paranoide, y el paciente sentir
que tiene un mensaje que traer al mundo, o sentirse
convocado a asesorar a grandes personajes pblicos.
Casos graves pueden llegar a tener alucinaciones
auditivas que son congruentes con su estado de nimo,
comentar sobre su grandeza, etc.
La mana, como parte del trastorno bipolar, puede
presentarse con algunas variantes.
Clsicamente la mana es la descrita ms arriba, en que
una fase de gran exaltacin anmica se acompaa de
actividad intensa, ideas (o delirios) de grandeza, falta de
sueo, compras impulsivas, etc., que, en ausencia de
tratamiento, puede prolongarse por tres o cuatro meses,
seguida por una fase depresiva ms o menos intensa. Esta
forma clsica actualmente es conocida como trastorno
bipolar tipo I.
La forma clsica es ms rara. Es mucho ms habitual
encontrar pacientes con fases maniacales ms bien suaves,
que, aunque tienen hiperactividad, esta no llega a ser tan
disruptiva para s mismos ni para su familia, y por lo
general no pasa de ser un perodo de bienestar extremo,
que en todo caso el paciente y los dems reconocen como
fuera de lo habitual. A estas fases de exaltacin anmica
menos intensa se le llama hipomana. El sindrome que
tiene fases hipomanacas y fases depresivas se conoce
como trastorno bipolar tipo II.
Trastornos del nimo

Tambin se ha observado la existencia de fases mixtas,
en que el paciente se puede mostrar simultneamente
eufrico pero verbalizar ideas depresivas, o estar
alternada-mente durante el da en momentos eufricos y
momentos depresivos. Esto se conoce como trastorno
bipolar mixto.
La sospecha de un trastorno bipolar requiere la
derivacin a un especialista para su confirmacin y
estabilizacin, an cuando el paciente pueda ser controlado
posteriormente en un nivel de atencin primaria, por
ejemplo cuando est tomando litio.
Distimia
Como ya lo mencionamos, una tercera forma de
presentacin de los trastornos del nimo es la distimia
llamada ocasionalmente neurosis depresiva.
En claro contraste con el episodio depresivo de la
depresin unipolar, el fenmeno fundamental de la
distimia es un estado crnico de desnimo, de leve a
moderado, o irritabilidad en nios y adolescentes, an
cuando tambin puede presentarse bajo esta modalidad en
adultos. La diferencia bsica con la depresin mayor es
que, mientras esta ocurre en episodios limitados en el
tiempo pero con gran intensidad sintomtica, la distimia
transcurre en perodos muy largos que pueden ocupar
varios aos de la vida de un sujeto sin llegar a tener
sntomas particularmente intensos, y de hecho no interferir
con sus actividades cotidianas, o slo muy
moderadamente.
En la actualidad se tiende a pensar que no hay una
separacin tan precisa entre la distimia y los episodios
depresivos, dado que estos tienen tendencia a recurrir y
una persona puede permanecer una parte considerable de
su vida con sntomas actuales, sean por un cuadro en
remisin parcial, o por una recurrencia, o por un cuadro
nunca remitido.

Depresin menor o sndrome depresivo
En la prctica mdica general la presentacin ms
frecuente de un trastorno afectivo es un cuadro en que
aparece una variedad de los sntomas del trastorno, de
duracin intermedia (por lo general menor a un ao) sin
que ninguno predomine ms que los otros.
Los sntomas ms frecuentes son:
1. ansiedad y preocupaciones
2. tristeza y pensamientos depresivos
3. irritabilidad
4. dificultades de concentracin
5. insomnio
6. cansancio
7. quejas somticas
Es importante realizar una exploracin fsica y de
laboratorio rutinaria, completa, como es habitual en una
consulta mdica, dado que algunos sntomas fsicos
pueden deberse a un cuadro somtico como el
hipotiroidismo o incluso a un proceso neoplsico.
Este sindrome puede adoptar mltiples formas. Muchos
pueden ser en realidad trastornos adaptativos. No est
dems insistir en que existen muchas actividades en que
hay sobreexigencias fsicas y, sobre todo, psquicas sobre
los individuos, por ejemplo entre los vendedores de
intangibles (seguros, ISAPRE, AFP, sepulturas y servicios
funerarios, crditos de consumo, etc.), o entre personas
con algn cargo de responsabilidad (jefes de locales de
comida rpida), o simplemente con horarios extenuantes
(vendedores de mall, personal de canje bancario
nocturno, personal de seguridad de empresas). Tambin
pueden ser recurrencias leves de trastornos depresivos que
tuvieron un episodio ms intenso en el pasado. Debido a
que la lnea divisoria entre los distintos trastornos es
relativamente arbitraria, en muchos de estos casos se
justifica el diagnstico sindromtico, aunque tambin hay
autores que prefieren hablar en estos casos de un trastorno
depresivo menor.
Depresin postparto
La mujer tiene una mayor vulnerabilidad a la depresin
durante su vida reproductiva con tasas de prevalencia que
son 1,5 a 2,5 veces las del hombre. La gestacin es una
etapa de alta incidencia de trastornos depresivos y de
hecho el puerperio es el perodo de mayor riesgo de
depresin en la vida de una mujer. Una mayora de
purperas tiene sntomas depresivos significativos durante
las primeras semanas y se estima una incidencia de 10 a
15% de real enfermedad depresiva.
La disforia post parto es un trastorno transitorio que
aparece en las primeras horas y se prolonga por pocos das,
cursando con llanto, ansiedad, insomnio y desnimo. No
requiere tratamiento especializado, salvo aclarar las dudas
que presente la paciente sobre lo que le est ocurriendo.
Sin embargo su presencia es un indicador de riesgo para
desarrollar una depresin post parto actual, o en futuros
embarazos, por lo que requiere control en las primeras
semanas.
Si la disforia aumenta de intensidad y se prolonga por
ms de dos semanas de puerperio, se trata de una
depresin post parto (DPP). Esta condicin la mayora de
las veces es indistinguible de un episodio depresivo mayor.

Incidencia de trastornos mentales en el
puerperio que cursan con depresin

Disforia post parto 50-75%
Depresin post parto 10-15%
Psicosis post parto 0,1-0,2%

Fuente: E J adresic, 2000.

Trastornos del nimo

La DPP se inicia por lo general entre la 4 y la 6
semana del puerperio, teniendo su mxima intensidad entre
la 6 y la 12 semana, con una intensidad de leve a
moderada. Su sintomatologa caracterstica es una intensa
autoculpabilidad, ansiedad, temor, humor depresivo, fatiga
excesiva, irritabilidad, trastornos del sueo, preocupacin,
agobio, pensamientos de dao hacia el beb (que pueden
llegar a ser obsesivos). La lactancia natural les resulta
displacentera y suele ser de corta duracin. Estas
manifestaciones se diferencian de los sntomas fsicos y
psquicos normales del puerperio, principalmente por la
intensidad y frecuencia.
Muchos estudios han buscado la causa. No hay
evidencia suficiente que sustente una asociacin entre
depresin puerperal y factores biolgicos; en cambio s
hay evidencia de asociacin con factores psicosociales,
pero cuando estn presentes slo aumentan el riesgo al
doble. No existe un estereotipo de mujer predispuesta.
Dentro de los factores demogrficos destacan la
monoparentalidad, nuliparidad, edades extremas, poca
distancia interembarazo. En los factores psicosociales
estn la ausencia de apoyo psicosocial y estresores vitales,
como antecedentes de prdida perinatal, antecedentes de
duelo durante el perodo prenatal. Entre los factores
psiquitricos destacan los episodios depresivos previos,
depresin prenatal, sndrome premenstrual, depresin
puerperal anterior y principalmente la presencia de disforia
postparto. El parto por cesrea de urgencia se asocia con
mayor presencia de depresin debido a que es imprevisto y
estresante, habitualmente el padre no est y se presentan
complicaciones tanto en la madre como en el beb, por lo
que se retrasa el contacto de piel a piel.
La deteccin suele ser compleja, principalmete porque
tanto la madre como el personal de salud corrientemente
atribuyen el desnimo a un fenmeno normal del
puerperio. Las madres, adems, frecuentemente niegan su
sintomatologa por sensaciones de culpa de no ser la
madre perfecta.
La deteccin precoz permite un tratamiento temprano,
con algn apoyo psicoteraputico, pero en depresin
moderada a severa se deben usar antidepresivos, de
preferencia inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina debido a que presentan menos efectos adversos,
no son txicos en sobredosis, no se han demostrado
efectos a corto ni a largo plazo en el beb.
Por otro lado, la falta de deteccin y tratamiento de la
depresin puerperal puede tener impactos graves sobre el
desarrollo psicomotor del beb, dado que se trata de una
madre que no puede interaccionar normalmente con su
beb, no puede reconocer las seales que este le enva y no
puede regular sus estados fsicos y mentales. Estas madres
constantemente refieren dificultades en el cuidado y
manejo del beb.
Por ltimo, un cuadro de mayor gravedad es la psicosis
puerperal o post parto, que tiene por lo general
caractersticas de una psicosis depresiva y constituye una
urgencia mdica.

Riesgos derivados de no tratar
la depresin post parto

vnculo madre-hijo alterado
aumento de la ansiedad infantil
alteraciones del desarrollo conductual y cognitivo del nio
anormalidades EEG en lbulo frontal del nio
alteracin de la dinmica familiar

Fuente: E J adresic, 2000.

Depresin reactiva
Ya fue mencionado que un factor ambiental o psicgeno
(una ruptura conyugal, un cambio de nivel social, una
enfermedad fsica, el nacimiento de un hijo) puede
precipitar un cuadro depresivo indistinguible de una
depresin mayor o episodio depresivo. La depresin
reactiva tambin es llamada trastorno adaptativo
depresivo, haciendo hincapi en la denominacin
trastorno, indicando con ello que no se trata de una
adaptacin normal a una situacin conflictiva. Para el
diagnstico es imprescindible la presencia de un factor
precipitante razonablemente cercano y ser el clnico quien
tendr que juzgar si la reaccin es adecuada o no a la
situacin vivida. La CIE-10 exige que el suceso no haya
ocurrido con ms de un mes de anticipacin, pero el
DSM-IV es ms flexible y acepta hasta tres meses. De
igual modo, si la persona est viviendo un duelo, ser el
clnico quien juzgar si la situacin de la persona es
adecuada a la etapa de duelo que vive, o si est
manifestando sntomas patolgicos (ver duelo, ms
adelante). El tratamiento no difiere de un episodio
depresivo, aunque habr que darle ms importancia a los
apoyos psicolgicos, como resolucin de problemas o
intervencin en crisis (ver ms adelante).
Etiologa
Establecer qu es una causa de una alteracin psiquitrica
no es una tarea fcil. Por lo general existe una variedad de
factores, cada uno contribuyendo de manera particular al
problema, pero en trminos generales se puede afirmar que
los trastornos afectivos se deben a la interaccin entre 1)
acontecimientos estresantes y 2) factores de constitucin,
resultados de la herencia gentica y las experiencias
infantiles.
Factores predisponentes
Existe una sustancial evidencia sobre las bases genticas
hereditarias en el trastorno depresivo unipolar y en el
bipolar, pero esta es francamente menor en los trastornos
ms leves. Por este motivo hay una alta probabilidad de
Trastornos del nimo

que los pacientes tengan parientes cercanos con una
historia de trastornos afectivos. Entre los familiares ms
cercanos (padres, hermanos, hijos) de los pacientes con
depresin grave, existe un riesgo unas diez veces mayor de
tener tambin la enfermedad que el de la poblacin
general; los estudios con gemelos muestran altas tasas de
concordancia entre gemelos monocigotos, tanto criados
juntos como separados (alrededor de un 70%) y tasas
menores entre gemelos dicigotos (un 23%). Los estudios
de adopcin muestran que la incidencia de trastornos
afectivos entre los padres biolgicos de los nios
adoptados con trastornos afectivos, es mucho mayor que
entre sus padres adoptivos.
Tambin hay evidencia de que existen diferencias
genticas entre el trastorno afectivo monopolar y el
trastorno afectivo bipolar. Aquellos pacientes con trastorno
bipolar tienen ms probabilidades de tener familiares con
el mismo tipo de trastorno, mientras que aquellos pacientes
con trastorno afectivo unipolar suelen tener familiares con
ambos tipos de trastorno. Se han identificado subgrupos
genticos tanto en los trastornos bipolares como
unipolares, los que toman en cuenta el sexo y la edad de
aparicin del trastorno.
Los mecanismos de transmisin hereditaria no estn
aclarados, pero se postula un modelo multifactorial.
Ya mencionamos el alto riesgo de las mujeres durante
la etapa perinatal que se extiende en realidad a todos los
aos de vida reproductiva (de los 15 a los 45). En cambio,
fuera de estas pocas, el riesgo se vuelve similar entre
hombres y mujeres.
Sin embargo, hay que considerar que las revisiones y
metanlisis ms acuciosos han llegado a determinar que el
peso relativo de los factores gentico/hereditarios es ms o
menos similar al de los factores ambientales.
Factores sociales precoces
En general hay consenso en que las experiencias sociales
precoces son importantes en relacin al desarrollo
posterior de los trastornos afectivos, pero es notoriamente
difcil estar seguro de hasta qu grado y especificidad es
esta contribucin, y la investigacin en esta rea es un
campo pletrico de dificultades metodolgicas. Incluso
cuando se estudian eventos tan objetivos como la prdida
de los padres en la primera infancia, por ejemplo, la
evidencia sigue siendo contradictoria. Lo mismo se aplica
a otras experiencias, tales como la presencia de padres
poco cariosos o simplemente abandonadores. Es posible
que se avance en algn grado al estudiar el tipo de vnculo
que establece la madre con el hijo.
Rasgos de personalidad y actitudes
Se ha sugerido que ciertos rasgos de personalidad pueden
predisponer a los trastornos afectivos: por ejemplo, sujetos
con personalidades obsesivas, perfeccionistas, o ambicio-
sas y competitivas, es probable que tengan tendencia a la
depresin. De modo similar, hay teoras que sugieren que
los individuos que han aprendido a travs de sus vidas que
sus esfuerzos por lo general no tienen resultados
(desesperanza aprendida) pueden tener la tendencia a
sentirse fcilmente derrotados al enfrentar dificultades
nuevas, o que aquellos que se deprimen tienen un estilo
cognitivo depresivo (trada cognitiva negativa) ante la
presencia de eventos exigentes (estrs), o que tienen una
autoestima crnicamente baja. Estos esquemas cognitivos
pueden ser factores que contribuyen tanto al desencadena-
miento como a la mantencin de una depresin (ver
captulo Causalidad en psiquiatra).
Factores sociales concomitantes
La presencia de dificultades sociales crnicas se asocia con
un incremento del riesgo de depresin y, en particular, la
falta de apoyo social incrementa la vulnerabilidad
personal. Se ha demostrado que el cuidado de varios hijos,
la mala situacin econmica y una relacin de pareja
insatisfactoria aumentan las probabilidades de una
depresin, sobre todo en la mujer. Existe una buena
cantidad de evidencia sobre el rol protector que tienen las
relaciones ntimas y de buena calidad ante los trastornos
depresivos. Pero cuando se pierden, estas mismas se
convierten en factores precipitantes.
Factores biolgicos
Estudios de neuroqumica cerebral, que incluyen factores
neurotrficos (involucrados en varios trastornos mentales)
y estudios anatmicos que incluyen imgenes de la
amgdala, hipocampo y corteza prefrontal (CPF), han
proporcionado alguna evidencia en torno a la etiologa de
la depresin. Se ha determinado la participacin en la
depresin y en la mana de varios sistemas
neurotransmisores, como glutamato, GABA, serotonina,
norepinefrina y dopamina. Estos sistemas neurotransmi-
sores, as como otros sistemas neuroqumicos tales como
sistemas de transduccin de seales ligados a membrana, y
sistemas de seales intracelulares que modulan la
trasncripcin gnica y la sntesis de protenas, parecen
tener un rol crucial, aunque se est muy lejos de tener una
hiptesis explicativa coherente y unitaria.
La hiptesis monoaminrgica
La dcada de los aos 50 vi surgir la hiptesis de las
aminas bigenas en la depresin. En 1954 Freist public
un estudio sobre cinco pacientes hipertensos que
desarrollaron una depresin clnica luego de ser tratados
con altas dosis de reserpina. Posteriormente se pudo
establecer que la reserpina provocaba una deplecin de
serotonina, noradrenalina y dopamina, llegando a
correlacionarse la disminucin de serotonina con la
presencia de depresin. La accin de la iproniazida (un
inhibidor de la MAO) era capaz de disminuir los efectos de
la reserpina y mejorar los sntomas de la depresin. Esto
gener la conocida hiptesis monaminrgica de la
depresin.
Sin embargo, no se ha podido determinar con precisin
cul es el rol especfico de la serotonina y otras aminas en
el cuadro clnico. Por ejemplo, despus de haber generado
Trastornos del nimo

grandes expectativas, observaciones que demostraron que
el contenido de serotonina en los cerebros de pacientes
suicidas era bajo comparado con controles, y que un
metabolito de la serotonina tambin era bajo en estas
personas, a la larga la serotonina y sus metabolitos
terminaron siendo marcadores de impulsividad ms que de
riesgo suicida.
A pesar de todo, no existen dudas sobre la relacin
entre el efecto de los frmacos sobre las monoaminas y los
estados afectivos o la conducta. El hecho ms destacable
es que, mientras los efectos farmacolgicos y bioqumicos
de los antidepresivos ocurren en minutos (por ejemplo, con
un aumento importante de las monoaminas), el efecto
sobre el nimo es tardo, necesitndose al menos entre 10 y
14 das para que ocurra, lo que sugiere que los
antidepresivos actan a travs de un mecanismo diferido
mediado por receptores postsinpticos, segundos
mensajeros y activa-cin gnica, lo que incidira sobre la
plasticidad neural.
En definitiva, y a pesar del intenso esfuerzo por
correlacionar la deficiencia de serotonina con la depresin,
los hallazgos de la mayora de los estudios no son
concluyentes. Aunque la deficiencia de serotonina por s
misma no podra explicar la patofisiologa de los trastornos
afectivos, es posible que la interaccin de niveles
reducidos de serotonina cerebral con otros sistemas
neurotransmi-sores en el SNC pudiera ser relevante en la
etiologa de la depresin y otros trastornos afectivos.
Para considerar seriamente la hiptesis monoami-
nrgica, habra que explicar la discrepancia entre la
accin farmacolgica-bioqumica inmediata de los
antidepresivos y la respuesta clnica diferida sobre el
nimo. En 1975 Vetulani y Suster demostraron que los
tratamientos crnicos con antidepresivos provocaban una
subsensibi-lidad del sistema AMPc acoplado a receptores
noradrenrgicos postsinpticos. Esta observacin provoc
un cambio en el modo en que se explicaba la accin
antidepresiva, desde una modalidad aguda centrada en el
efecto presinptico (accin sobre la recaptacin) hacia una
modalidad diferida vinculada a receptores postsinpticos
(accin mediada por segundos mensajeros).
Las monoaminas tales como la dopamina, serotonina y
norepinefrina, provocan complejos cambios bioqumicos
en las neuronas postsinpticas en el sistema nervioso
central (SNC), interactuando con protenas sealizadoras
(protenas G) de la membrana celular postsinptica. Estos
receptores ligados a protenas G son estimulados por
monoaminas (as como por ciertos neuropptidos) y
producen un cambio en el modo como la neurona
postsinptica responde a neurotransmisores clsicos
(glutamato y GABA) que se unen a canales controlados
por ligando (ligand-gated channels) (es decir, las
monoaminas se comportan como neuromuladores y no
como neurotransmisores). Las neuronas monoaminrgicas
cerebrales son escasas (menos de 1 por 200.000) y se
concentran en pequeos ncleos cerebrales, pero desde all
sus axones se reparten alcanzando prcticamente la
totalidad de la corteza cerebral, con lo que quedan
capacitadas para desarrollar su accin neuromoduladora a
travs de receptores ligados a protena G, alterando la
responsividad general del cerebro (ver tambin captulo
Adicciones). No es sorprendente, por lo tanto, que estos
neurotransmisores moduladores sean un blanco para la
farmacoterapia de los trastornos mentales, tales como
depresin, as como para las drogas de abuso.
La desensibilizacin diferida del sistema AMPc
acoplado a receptores -noradrenrgicos en el cerebro es
una accin comn a casi todos los antidepresivos. Los
receptores adrenrgicos y serotonrgicos pertenecen a la
superfamilia de receptores acoplados a protena G, los que,
cuando se ligan a norepinefrina o serotonina,
respectivamente, promueven el acoplamiento de guanosin-
5-O-(3-tiofosfato) (GTP) a las protenas G, regulando
actividades de sistemas efectores especficos que sintetizan
segundos mensajeros citoplasmticos o canales inicos que
regulan el flujo de iones especficos.
La demostracin del cambio en la sensibilidad del
sistema AMPc acoplado al receptor noradrenrgico
despus de un tratamiento crnico ha probado ser un
elemento clave para comprender la regulacin y
adaptacin de las respuestas especficas involucradas en la
etiologa y tratamiento de los trastornos afectivos. Pese a
que los cambios en el nmero de receptores o en la
formacin del segundo mensajero AMP cclico son
relativamente pequeos, la adenil ciclasa ligada a
receptores funciona como un sistema amplificador cintico
altamente eficiente, por lo que pequeos cambios en la
transduccin de la seal noradrenrgica y en la formacin
del segundo mensajero AMPc son poderosamente
aumentados.
Parece existir una cercana correlacin entre la
electrofisiologa y la desensibilizacin del sistema -
adrenrgico postsinptico inducida por antidepresivos,
evidenciada por la significativa reduccin en la
sensibilidad de las clulas corticales piramidales y
cerebelares de Purkinje a la noradrenalina despus de un
tratamiento crnico con antidepresivos tricclicos o
inhibidores de MAO. La administracin crnica de
antidepresivos lleva a un incremento de la respuesta
inhibitoria de neuronas telenceflicas a la serotonina y/o
dopamina aplicada de modo microiontofortico.
Glucocorticoides y receptores aminrgicos
Es evidente que los eventos biogrficos estresantes y la
vulnerabilidad al estrs son factores predisponentes para la
precipitacin de los trastornos afectivos. Se sabe que la
sensibilidad del receptor noradrenrgico se altera con el
nivel de hormonas glucocorticoides circulantes, y que los
glucocorticoides (junto a la noradrenalina y serotonina)
constituyen el tercer grupo importante de reguladores
fisiolgicos del sistema AMPc acoplado a b-
adrenoreceptores en el cerebro, y debe ser considerado al
evaluar la etiologa y tratamiento de los trastornos
afectivos, incluyendo a la depresin. El sistema serotonina-
Trastornos del nimo

noradrenalina-glucocorticoide juega un importante rol en
los aspectos tanto neuroanatmicos, como neuroqumicos,
neurofisiolgicos, psicofarmacolgicos y endocrinos de los
sistemas receptores aminrgicos cerebrales, que son
modificados por las drogas antidepresivas y por los
trastornos afectivos. Este sistema, bajo condiciones
fisiolgicas normales, protege los sistemas adaptativos
contra la oscilacin excesiva por la estimulacin sensorial.
Sin embargo, una falla de este sistema provoca una
desadaptacin que, a su vez, podra gatillar cambios en la
percepcin del dolor y conducir a la anhedonia y
reacciones depresivas totales. Se espera que la terapia
antidepresiva restituya esta prdida de adaptacin por
deamplificacin de la seal de entrada, como ya se
discuti. Aunque esta explicacin es til para la
comprensin de la depresin inducida por estrs, el rol de
los receptores glucocorti-coides en el pericarion de las
clulas serotonrgicas o adrenrgicas requiere an ser
dilucidado.
Post ha propuesto una interesante teora que relaciona
el fenmeno de las recurrencias de los episodios de un
trastorno depresivo, con fenmenos de plasticidad neural
que estn involucrados en el aprendizaje, en general, y
tambin en la adiccin a sustancias. Como ya se sugiri,
los estresores psicosociales, sobre todo cuando son
crnicos y precoces, a travs probablemente del
mecanismo de glucocorticoides determinan huellas
neurales que involucran cambios de expresin gnica y de
ah, cambios sinpticos que facilitan la actividad de ciertas
vas neurales por sobre otras, que predisponen a la
aparicin de nuevas fases depresivas. Un episodio
depresivo aislado podra sensibilizar al sistema nervioso
para la aparicin de episodios posteriores, en forma ms o
menos similar a como actan las sustancias adictivas. Esto
hace que deba considerarse con mucho rigor el tratamiento
completo, como tampoco puede desestimarse la
intervencin psicoteraputica precoz, ya que ambos
podran influir positivamente en la prevencin de esos
cambios plsticos neurales bloqueando el fenmeno de
sensibilizacin.
En suma, es posible que los sntomas de la depresin,
tanto afectivos, como cognitivos y conductuales, sean el
resultado de alteraciones en la transcripcin gnica
ocurrida como respuesta a estmulos neurohumorales y
endocrinos, y ambientales biogrficos, que colocan al
individuo en situacin de vulnerabilidad para desarrollar el
trastorno.
Factores precipitantes
Como se acaba de mencionar, los eventos estresantes estn
a menudo relacionados con el inicio de los trastornos
afectivos, y se ha estimado que los pacientes depresivos
experimentan al menos tres veces ms eventos vitales
importantes en los seis meses precedentes al episodio que
los controles. En general, los eventos amenazadores o
aquellos que involucran prdidas, tales como muertes o
separaciones, son de particular relevancia. Una variedad de
trastornos fsicos, tales como problemas endocrinos o
cncer pueden asociarse con los trastornos afectivos,
aunque los mecanismos son poco claros. En algunos casos,
el nimo anormal puede ser secundario al trastorno fsico,
y esto puede tener importancia en el diagnstico y
tratamiento.
Factores de mantencin
Muchos de los factores que predisponen o precipitan un
trastorno afectivo pueden tener efectos persistentes, y de
esta forma contribuir a la perpetuacin de un nimo
anormal. Por ejemplo, la prdida de la pareja por muerte
puede llevar al aislamiento social, a problemas
econmicos, a la falta de relaciones ntimas o una
autoestima crnicamente baja, pueden estar as mismo
asociadas con la trada cognitiva negativa que puede
provocar la prdida del trabajo, etc.
En la mantencin de los episodios recurrentes debera
considerarse los mecanismos de plasticidad neural ya
propuestos por Post.
Diagnstico diferencial
Tristeza normal. Acompaa al ser humano en muchas
situaciones cotidianas, pero no presenta el resto de la
sintomatologa del trastorno. La tristeza normal es variable
segn las condiciones de vida del sujeto y es autolimitada.
Duelo. El duelo es una situacin normal provocada por
una prdida, entre ellas las principales son la muerte de un
ser querido, y las separaciones afectivas. El duelo, sin
embargo, se parece mucho a un trastorno depresivo, y de
Sntomas del duelo normal

Antes del comienzo
Estado de perplejidad, insensibilidad e incredulidad
Estado de perplejidad, insensibilidad e incredulidad

Fase aguda
Ondas o crisis de pena
Sntomas fsicos, principalmente ansiosos
Bsqueda del ser perdido, llanto
Rabia
Pensar en el pasado, culpa
Recuerdo incesante del ser perdido
Alucinaciones y/o sensaciones de sentir la presencia del
desaparecido

Fase intermedia
Nostalgia
Sntomas fsicos, principalmente depresivos
Prdida de objetivos, desesperanza
Abandono gradual de la idea de presencia del ser
perdido

Resolucin
Disminucin de sntomas fsicos
Mejora del nimo
Actividades habituales reasumidas, o inicio de otras
nuevas
Los sntomas pueden reaparecer en los aniversarios
durante aos
Trastornos del nimo

hecho puede estar en el origen de este. El duelo normal
puede describirse desde dos puntos de vista: los sntomas
psquicos, emocionales y espirituales que experimenta la
persona, y las tareas psicolgicas que debe cumplir para
ajustarse a su nuevo estado e identidad. Estas son ms o
menos similares en el duelo por muerte como en el duelo
por separacin, aunque suele reservarse el trmino duelo
slo para el caso de muerte. Muchas personas normales
que se encuentran sbitamente incapacitadas por un duelo
normal, pueden experimentar gran angustia de sufrir un
quiebre radical en su psiquismo (temor de volverse
loco). Una conversacin y una explicacin de las tareas y
fases por las que deben atravesar, es usualmente suficiente
para permitirles continuar una vida normal.
La transicin entre un duelo normal y uno anormal es
muy gradual, y uno debe preguntarse Qu podra
esperarse para esta persona con esta prdida en este
momento de su proceso?. Los mismos sntomas se
presentan en un duelo normal y en uno anormal,
pero varan en su ritmo y en su intensidad. Un proceso de
duelo puede quedar detenido en cualquiera de sus fases, de
modo que sntomas y conductas normales que seran
apropiados en un duelo temprano, pueden ser anormales si
estn todava presentes un ao ms tarde.
Trastornos ansiosos. En ocasiones es difcil diferenciar
un trastorno depresivo de uno ansioso, dado que
frecuentemente ambas condiciones se presentan de modo
simultneo. Habr que valorar en la entrevista clnica cul
serie de sntomas es ms relevante.
Hipotiroidismo. Esta es posiblemente la principal causa
netamente mdica que puede simular un trastorno
depresivo, por lo que debiera buscarse de regla sntomas
tpicos de esta condicin (alteraciones de fanreos,
funciones digestivas, sensacin de temperatura corporal,
etc.). En caso de dudas es necesario solicitar pruebas
tiroideas.
Sntomas mdicos inexplicables. Con frecuencia los
trastornos depresivos se presentan como trastornos
orgnicos (cefalea, patologa de columna, molestias
variadas) en que falta una historia tpica del trastorno, y
habr que realizar una exploracin mdica adecuada para
descartar una patologa orgnica.
Esquizofrenia. Dado que depresiones graves pueden
presentar sntomas psicticos, este es un diagnstico que
vale la pena tener en cuenta. Debe tenerse presente que el
delirio depresivo tiene normalmente una relacin muy
clara con la sintomatologa afectiva, siendo posterior a
esta. En el caso de la mana por lo general la
diferenciacin resulta ms difcil, aunque los contenidos
delirantes van cambiando, cosa que no ocurre en la
esquizofrenia. Por otro lado el lenguaje y pensamiento del
manaco, aunque es ideofugal, conserva la lgica, y en
cambio el paciente esquizofrnico suele presentar un
pensamiento con un mayor o menor grado de disgregacin.
Demencia. Entre las patologas ms frecuentes de los
ancianos estn la depresin y la demencia, que suelen
presentarse juntas, son difciles de evaluar y pueden
confundir al mdico, sobre todo en los Deterioros
Cognitivos Leves (DCL), alteraciones menos intensas que
no necesariamente llevarn a demencia. En este caso la
exploracin clnica detallada es muy importante para
establecer el diagnstico, porque el pronstico es
francamente diferente. Hay que agregar que, aunque es
relativamente sencillo el diagnstico de una episodio
depresivo mayor, la distimia es frecuente en la edad
avanzada y hay estudios que muestran una edad media de
aparicin a los 55 aos. El paciente consulta (o es llevado
a consultar) con un problema principal tanto de memoria
como de sntomas depresivos, y todo paciente mayor debe
ser evaluado en ambas esferas sintomticas. Por ejemplo,
es adecuado aplicar de regla el Mini Examen de Estado
Mental (o Minimental; ver en captulo Demencias) a
cualquier paciente mayor que consulte por sntomas
depresivos o fallas de memoria. Aunque por s solo no es
tan til, el Minimental provee informacin que debe ser
confrontada con el resto del examen mental.
Cuando un paciente tiene claros sntomas depresivos,
pero tambin cognitivos, se puede plantear el diagnstico
de pseudodemencia depresiva. Hay algunos elementos
clnicos que ayudan a diferenciar un cuadro depresivo de
una demencia inicial.
Donoso y colaboradores (2001) han sugerido que un
signo indirecto es que el paciente depresivo consulta por
propia iniciativa, en cambio al paciente que ha iniciado un
cuadro demencial lo lleva a consultar la familia (no es
capaz de percatarse de su enfermedad anosognosia).
Clnica de la demencia y de la pseudodemencia
depresiva

Demencia

Pseudemencia
depresiva

1. Las alteraciones cognitivas
son anteriores

1. Las alteraciones de la
afectividad son anteriores

2. Muestra un humor lbil
(variable)

2. Muestra humor
consistentemente disfrico

3. En el Minimental comete
errores, pero es cooperador

3. No coopera o no intenta
siquiera hacer el Minimental

4. Presencia de afasia

4. Ausencia de afasia

5. Conserva capacidad de goce

5. Prdida de capacidad de
goce (anhedonia)
Trastornos del nimo

Abuso de drogas. Esta es una condicin que debe tenerse
en cuenta al momento de evaluar un depresivo o un
manaco. En ocasiones el abuso de cocana presenta un
sindrome depresivo durante la deprivacin, que puede
persistir por un tiempo ms largo. El abuso de cocana y
anfetamina tambin provocan estados de agitacin.
Evaluacin de los trastornos afectivos
El proceso de evaluacin debe determinar varios puntos:
1 Sufre la persona de un trastorno del nimo primario?
El diagnstico diferencial incluir:
reacciones normales a circunstancias adversas
trastorno esquizofrnico
sindrome orgnico, incluyendo demencia
un trastorno de personalidad
2 Cul es la gravedad de los sntomas y cmo afectan
estos la vida del paciente? Cmo afectan los
sntomas y conductas la vida de otras personas?
3 Existe una condicin biogrfica social o psicolgica
que lo pueda explicar?
4 Existe una condicin que lo agrave (enfermedades
mdicas, abuso de sustancias)?
5 Existe riesgo de suicidio o de actos deliberados de
auto agresin?
6 Tiene el paciente un apoyo social adecuado?
7 Est dispuesta la persona a recibir ayuda? Si as no
fuera, es capaz la persona de decidirlo por s misma o
est su juicio alterado por el trastorno? Debiramos
considerar una hospitalizacin en contra de sus deseos?

Las respuestas a estas preguntas normalmente se
pueden obtener con una cuidadosa entrevista al paciente y
sus familiares, aunque en ocasiones puede ser difcil
establecer con certeza algunos aspectos de la evaluacin,
por ejemplo el grado de riesgo suicida, o la necesidad de
una hospitalizacin forzosa.

Evaluacin de un trastorno afectivo

1 Existe un trastorno del nimo primario?
2 Cul es su gravedad? Cmo afecta la vida diaria?
3 Existe una condicin biogrfica que lo explique?
4 Existe una condicin que lo agrave?
5 Existe riesgo de suicidio?
6 Tiene el paciente una red social de apoyo adecuada?
7 Est la persona dispuesta a recibir ayuda?

Tratamiento de la depresin
En el tratamiento de la depresin diversos autores
proponen abordajes distintos y a veces francamente
contradictorios (por ejemplo, usar o no usar psicofrmacos
desde el comienzo, afrontamiento psicoteraputico o una
Si hay mejora:
Continuar el tratamiento
Revisar la necesidad de modificar los factores
precipitantes y de mantencin

Continuar el tratamiento farmacolgico
durante 6 meses
Si no hay mejora:
Revisar el diagnstico
Revisar el cumplimiento
Revisar dosis
Si el tratamiento fuera correcto:
Considerar otros antidepresivos o la
derivacin para la valoracin por el
especialista
Si la dosis fuera insuficiente:
Aumentar la dosis y revisarla una o dos
veces por semana
Reevaluar la respuesta al cabo de 6 semanas (antes si empeorara)
Controlar el tratamiento cada 2 semanas.
Apoyar al paciente y su familia
Explicar el plan de tratamiento, los efectos adversos y forma
de seguimiento al paciente y su familia
Elegir el tratamiento antidepresivo: dosis, tiempo.
Considerar la necesidad de hospitalizacin o de otros apoyos.
Considerar factores precipitantes o de mantencin.
Evaluacin y diagnstico, diagnstico diferencial, gravedad. Se requiere el uso de antidepresivos?
Tratamiento farmacolgico de la depresin
Trastornos del nimo

mezcla de ambos). Es necesario decir que nadie tiene una
receta que sea consistentemente mejor que otra. La
depresin es un sndrome multiforme y eso hace que su
tratamiento tambin lo sea. Los diversos abordajes, cuando
han sido medidos por estudios metodolgicamente
rigurosos, tiene resultados asombrosamente parecidos.
Sin embargo hay algunas pautas que pueden orientar al
mdico. Hay dos dimensiones que permiten valorar el
abordaje teraputico: la dimensin temporal (manejo
agudo o crnico) y la dimensin de gravedad.
Una depresin leve (y hasta moderada), es decir, lo que
constituye la inmensa mayora de los cuadros que se
presentan al mdico, no requiere de medicacin
antidepresiva ni ansioltica como primera eleccin sino que
una intervencin psicoteraputica bajo cualquier
modalidad.
Si la depresin parece ms bien moderada a grave,
debe optarse por una combinacin de frmacos y apoyo
psicoteraputico.
Sin embargo, los frmacos son siempre una primera
eleccin si el mdico los prefiere. Esta afirmacin que
puede parecer contradictoria se debe a que el principal
requisito para que la psicoterapia surta efecto es que el
operador (el mdico) tenga confianza en ella y sienta que
posee un mnimo nivel de habilidad para su utilizacin.

En cualquier caso, vista en el largo plazo, es indudable
que la psicoterapia disminuye el riesgo de recada por lo
que en el manejo posterior debe hacerse el esfuerzo de
aplicarla, o derivar al paciente a un operador que la pueda
hacer (psiclogo, o incluso otro mdico).
Hospitalizacin
En un paciente deprimido la primera decisin que debe
tomarse es si hay que tratar al paciente hospitalizado o en
forma ambulatoria. La hospitalizacin estar indicada
cuando el trastorno es grave, y cuando hay un significativo
riesgo de suicidio o de dao potencial a terceros (una
madre que pudiera suicidarse junto a sus hijos). En estos
casos podra requerirse una terapia electro convulsivante
(TEC). La naturaleza de las circunstancias domsticas del
paciente influirn en esta decisin: ausencia de apoyo
familiar puede hacer necesario el ingreso de un paciente
con un trastorno slo moderado, mientras que otro
paciente con sntomas mucho ms graves podra manejarse
en la casa si existen familiares responsables.

Medidas psicolgicas bsicas
En todos los casos deben hacerse todos los esfuerzos
para proporcionar al paciente una explicacin sobre la
naturaleza de su problema, sus causas, su tratamiento y su
probable pronstico. La sola disposicin del mdico a
escuchar atentamente lo que le ocurre al paciente ya es en
s muy teraputica. En algunos pacientes gravemente
enfermos, puede ser necesario postergar una discusin
detallada hasta que el paciente est en posicin de
percatarse de lo que ocurre. Intervenciones psicoterapu-
ticas ms especficas son siempre de gran valor,
dependiendo de la naturaleza de los problemas. Por
ejemplo, apoyo en situacin de duelo, terapia cognitiva
para la depresin, apoyo en crisis de prdida de diverso
tipo (ver ms adelante en este captulo).
Tratamiento farmacolgico de la depresin
Uso de antidepresivos
El uso de antidepresivos tiene efectos beneficiosos en los
pacientes con depresin de diversa gravedad, aunque son
las depresiones ms graves las que ms se benefician de
ellos.
Por lo dems, aunque muchos tienen algunos efectos
secundarios desagradables e incluso riesgosos, estos
efectos son bien conocidos y pueden ser valorados
correctamente por el clnico, lo que les confiere un margen
de seguridad suficiente.
Por ltimo, los antidepresivos ms conocidos y
clnicamente tiles tienen una excelente relacin
costo/beneficio, lo que los hace muy adecuados para su
mantencin a mediano y largo plazo (por ejemplo durante
seis meses). Esta es una dimensin que siempre hay que
tomar en cuenta para que el paciente no discontine la
terapia.

ANTIDEPRESIVOS

Los antidepresivos suelen clasificarse segn su estructura
qumica, como los tricclicos (ATC), o por su modo de
accin farmacolgica, como los inhibidores selectivos de
recaptacin de serotonina (ISRS), y los inhibidores de la
mono-amino-oxidasa (IMAO).
Como ya fue discutido, el mecanismo de accin es
discutido y probablemente slo est muy secundariamente
ligado a su accin farmacolgica inmediata. Se estima que
la accin de los antidepresivos ocurre a travs de
mecanismos postsinpticos y adaptaciones neurales,
producto de cambios en la expresin gnica y
posiblemente alteraciones plsticas en circuitos de
aprendizaje, o tambin cambios en mensajeros trficos.
Todo esto explicara porqu existe un considerable retraso
en la aparicin del efecto antidepresivo, siendo que los
efectos farmacolgicos son inmediatos. Por ejemplo, hay
rpidos cambios en los niveles de neurotransmisores
producto del uso de antidepresivos, y tambin hay rpidos
efectos anticolinrgicos desagradables (boca seca,
estreimiento,
Sugerencias de tratamiento para la
depresin

1. En depresin leve a moderada, la primera eleccin es la
psicoterapia (cualquiera).
2. En depresin moderada a severa: en combinacin con
psicofrmacos.
3. Frmacos como primera eleccin SI el mdico los prefiere.
4. Psicoterapia disminuye el riesgo de recada.
Trastornos del nimo

falta de acomodacin ocular, etc.), los que preceden en
semanas al efecto antidepresivo. Este fenmeno debe
tomarse en cuenta y explicarlo al paciente con cuidado
dado que es una importante causa de abandono del
tratamiento.
No existen diferencias sustanciales de potencia
antidepresiva entre estos grupos (salvo cuando se trata de
depresiones graves en que son ms efectivos los ATC).
Las diferencias estn en la rapidez de accin (es algo ms
lenta en los ATC), en los efectos agregados a la accin
antidepresiva misma (por ejemplo mayor o menor
sedacin) y en los efectos secundarios desagradables o
peligrosos (alteracin de la conduccin elctrica cardiaca,
disfuncin sexual, etc.). Los antidepresivos tienen vida
media larga y pueden ser administrados en una sola toma
diaria, incluso en dosis grandes (por ejemplo, 200 mg de
amitriptilina), pero hay que instalarlos y retirarlos
lentamente. La dosis nica favorece el cumplimiento de la
indicacin por el paciente. La accin antidepresiva suele
aparecer alrededor de los 14 das (puede ser un poco
menos para los ISRS). Para evitar recadas, el tratamiento
debe continuar como mnimo seis meses desde que se
alcanza el efecto teraputico.

La principal causa de falta de tratamiento
farmacolgico es la suposicin errnea de que en los
cuadros ms reactivos los antidepresivos tendran
menor efecto

ATC
Los ms antiguos son la imipramina y la amitriptilina y son
estos, todava, los patrones de comparacin de todos los
dems. Su accin farmacolgica principal es la inhibicin
de la recaptacin de noradrenalina y, en menor medida,
serotonina, salvo la clomipramina que tiene un efecto
mayor sobre la recaptacin de serotonina. Constituyen los
frmacos de primera lnea en todos los tipos de depresin
incluyendo la depresin grave, ya que son tan efectivos
como la terapia electroconvulsiva, pero su efecto es mucho
ms lento en aparecer (sobre dos semanas). Sus efectos
anticolinrgicos son desagradables y suelen ser causa de
abandono del tratamiento: boca seca, dificultad de
acomodacin ocular, dificultades miccionales, estreimien-
to; tambin tienen otros efectos: hipotensin ortosttica
(cuidado mayor en los ancianos), taquicardia, aumento de
peso. Por lo tanto tienen un riesgo importante en pacientes
con glaucoma, adenoma prosttico, cardiopata de
conduccin elctrica y epilepsia, dado que disminuyen el
umbral convulsivante. En consecuencia, en todos estos
casos su empleo debe evaluarse con cuidado y
confrontarse con los riesgos asociados. Estn
contraindicados en el infarto reciente de miocardio.
Un riesgo importante es, precisamente, el suicidio,
dado que una sobredosis puede ser mortal. Pero tienen una
enorme ventaja: son baratos y es raro que los pacientes
suspendan la medicacin por un problema financiero.
Las dosis deben irse aumentando en forma paulatina.
Por ejemplo, un aumento de 25 mg/da cada 1 o 2 das
evitar sntomas desagradables, mareos, etc. Cuando se
alcanzan 100 mg/da y hay buena tolerancia, los aumentos
pueden ser ms rpidos (50 mg/da). Debe llegarse a una
dosis til de 150 mg/da en unos siete a diez das. Las
dosis habituales oscilan en los 150 mg/da, pero pueden ser
mayores. En cuanto a dosis, los ATC son ms o menos
equivalentes (por ejemplo, 100 mg/da de imipramina y
100 mg/da de clomipramina). La mayor parte de las
llamadas depresiones resistentes al tratamiento, son
simplemente depresiones insuficientemente tratadas con
dosis muy bajas. Para elegir entre ellos debe recordarse
que la imipramina es un frmaco ms activante por lo que
estar indicado en depresiones con mayor sintomatologa
inhibida, en cambio la amitriptilina es un frmaco con
efecto sedante, por lo que se indicar en depresiones con
mayor componente ansioso. La amitriptilina incluso puede
por s misma mejorar en parte el insomnio. La
clomipramina comparte ambos efectos parcialmente y est
disponible para tratamiento endovenoso.
No se ha demostrado que tengan efectos teratgenos y
se estima que podran ser usados en pacientes embarazadas
con una depresin que lo amerite, sobre todo pasado el
primer trimestre de embarazo.

Dosis y efectos de los principales antidepresivos
Nombre Rango dosis Sedacin Anti
colinrgico
Hipot
ortost
Toxicidad
cardaca
Ansiedad
insomnio
Disfuncin
sexual
Riesgo
Imipramina 150 200 ++ +++ +++ +++ ++ + +++
Amitriptilina 150 200 +++ ++++ +++ +++ + + +++
Clomipramina 150 200 ++ +++ +++ +++ +++ +++ +++
Fluoxetina 10 80 - - - - +++ +++ -
Paroxetina 20 50 ++ + - - + +++ -
Sertralina 50 200 + - - - ++ +++ -
Citalopram 20 60 + + - - ++ +++ -
Trazodona 150 600 ++++ + +++ - - + -
Mirtazapina 15 45 ++++ + + + - + -
Trastornos del nimo

INHIBIDORES SELECTIVOS DE RECAPTACIN DE
SEROTONINA (ISRS)
Son frmacos de introduccin un poco ms reciente, entre
los que estn fluoxetina, paroxetina, sertralina,
fluvoxamina, citalopram y escitalopram. Pueden ser tan
eficaces como los ATC en las depresiones leves y
moderadas, pero su eficacia parece ser menor en las
graves, probablemente porque slo actan sobre un
sistema aminrgico. Su principal ventaja es la ausencia de
efectos anticolinrgicos y el menor riesgo de sobredosis
mortal, aunque tienen efectos desagradables. Las
principales quejas son la disminucin del deseo sexual, la
cefalea, los trastornos gastrointestinales (diarrea, nusea,
inapetencia) con baja de peso y la alteracin del sueo.
Tambin pueden inducir un estado de ansiedad,
irritabilidad y temblor. Es importante tomar esto en cuenta
porque podran agravar sntomas que ya estn presentes en
la depresin. Las dosis son variables para cada uno y
oscilan entre los 20 mg/da y, como mximo, los 80
mg/da en el caso de la fluoxetina, y los 50 y 200 mg/da
en la sertralina. Estos frmacos deben instalarse con
cuidado porque suelen provocar al comienzo un efecto
activador que se traduce como ansiedad. Este fenmeno
suele provocar insomnio y por eso se indican en la maana
o en la primera mitad del da. Tampoco han demostrado
algn efecto teratgeno.

IMAO
Los IMAO tuvieron una poca de gran uso, pero este ha
disminuido dado que no presentan una eficacia mayor
que los ATC y s grandes tienen inconvenientes (por
ejemplo, pueden provocar crisis hipertensivas) y deben
administrarse junto a una dieta estricta. Actualmente est
en uso un IMAO reversible que tiene menores problemas
(moclobemida), pero su eficacia sigue siendo menor que
los ATC.

Otros antidepresivos
En el ltimo tiempo se han introducido bloqueadores de
recaptacin simultneos de dos sistemas: la venlafaxina
(bloquea serotonina y noradrenalina) y bupropin
(bloquea dopamina y noradrenalina). En teora son ms
potentes por su accin simultnea sobre dos sistemas,
pero no han demostrado ser clnicamente mejores que los
ms tradicionales. Debieran utilizarse slo en caso de
fracaso comprobado de otros frmacos.
Un efecto inesperado de los antidepresivos, sobre
todo de los ISRS, es que los pacientes predispuestos
pueden ciclar hacia un episodio maniacal. En este caso
debe suspenderse su uso y controlar el cuadro agudo con
haloperidol y derivar para su evaluacin por psiquiatra.

ANSIOLTICOS

No debe olvidarse que un elemento normalmente
presente en los trastornos del nimo es la ansiedad con
diversa intensidad, incluso bajo la forma de ataques de
pnico. La ansiedad debe tratarse con los principios
habituales de los cuadros puramente ansiosos: uso del
ansioltico ms adecuado (se debe tomar en cuenta el
tiempo de inicio de los efectos y la vida media), en la
menor dosis til, por el tiempo que sea necesario, con
control mdico y con un retiro gradual para evitar los
sntomas de rebote. Los ansiolticos pueden agravar la
sensacin de pesadez y cansancio muscular tpica de la
depresin, por lo que no deben indicarse solos ante un
cuadro clnico claro, y evaluar cuidadosamente al
paciente para estimar si efectivamente los necesita.

SALES DE LITIO

No se conoce con certeza cul es su mecanismo de accin.
El litio se emplea como estabilizador del nimo y su
principal indicacin es la prevencin de las recadas del
trastorno bipolar. A veces se emplea como estabilizador en
pacientes con gran impulsividad (trastornos de
personalidad). Su accin es mucho menor en los trastornos
monopolares, pero puede usarse por su accin
potenciadora de los antidepresivos cuando estos no han
tenido la respuesta adecuada. Aunque es un medicamento
de indicacin por especialista, es frecuente que un MG
deba controlarlo en atencin primaria. Debe tenerse
presente que, a diferencia de otros medicamentos, el litio
registra una alta tasa de malformaciones fetales
(generalmente cardacas) por lo que su uso no est
recomendado en pacientes embarazadas o que estn
pensando en embarazarse. El litio debe controlarse con
niveles plasmticos entre los 5 y los 7 das en que se
instal el tratamiento o se realiz un cambio de dosis. La
litemia debe tomarse 12 horas despus de la ltima dosis y
sus valores deben oscilar entre los 0,5 y 1,2 mEq/l. Las
dosis de mantencin oscilan entre los 0,5 y 0,8 mEq/l, pero
en ancianos probablemente no sea necesario ms de 0,4
mEq/l.
El litio es una sal que se comporta como el sodio.
Requiere un sistema renal sano y evitar la deshidratacin.
Una frecuente causa de intoxicacin es el uso de diurticos
de tipo tiazidas que eliminan sodio y eso hace que el litio
aumente su concentracin. Cualquier fenmeno que lleve a
un desbalance hidroelectroltico puede provocar una
intoxicacin con litio. Los antihipertensivos IECA
aumentan la concentracin de litio. Se sostuvo que el litio
poda tener una interaccin peligrosa con el haloperidol,
pero en los ltimos aos no se ha logrado establecer que
esto sea as. De hecho, una indicacin frecuente para el
episodio agudo es precisamente la mezcla de haloperidol y
sales de litio.

OTROS MEDICAMENTOS

Episodio manaco: los antipsicticos son los principales
medicamentos que se utilizan en el episodio agudo, en
particular el haloperidol. Dosis de 5 mg i.m. controlan la
mayora de los episodios agudos, y se puede repetir hasta
10 o 15 mg diarios. Debe recordarse, sin embargo, que el
efecto del litio es mucho ms lento (puede demorar varias
semanas) que el de los antipsicticos. Una vez que el
Trastornos del nimo

paciente est estabilizado, no es necesario el uso de
antipsicticos.

MANEJO SOCIAL
Los familiares del paciente probablemente necesitarn
algn tipo de apoyo para entender la naturaleza del
trastorno, y mientras dure el tratamiento del paciente. En
algunos casos, las dificultades familiares o sociales pueden
contribuir al trastorno y ser necesario tomar algunas
medidas con los familiares o con el paciente para
proporcionar ayuda especfica.

Manejo de largo plazo
El manejo a lago plazo tiene que ver con la prevencin de
las recurrencias y la reduccin de las consecuencias
adversas del trastorno.
Medidas psicolgicas
Como ya se describi, pueden requerirse formas especia-
lizadas de psicoterapia (p.ej. terapia cognitivo conductual)
para ayudar al paciente a entender la naturaleza de los
problemas, sus causas, y para encontrar modos efectivos
de solucionarlos. Es frecuente que a los pacientes con
trastornos afectivos recurrentes les sea difcil aceptar la
idea de que tienen una condicin crnica que puede ser
muy disruptiva en su vida personal, social o profesional, y
estos pacientes o sus familiares pueden necesitar una gran
cantidad de apoyo a travs de los aos. Una psicoterapia
adecuada, sin embargo, permite que el paciente adopte
estrategias eficientes para afrontar las situaciones que los
pueden llevar a una depresin.
Medidas sociales
Como ya se describi, las dificultades familiares y sociales
pueden actuar como factores patognicos crnicos. Se les
debe entregar la suficiente atencin y tomar las medidas
que sean posibles.
Mtodos fsicos
La medicacin tiene un rol en la prevencin de los
trastornos afectivos recurrentes. Las sales de litio son el
tratamiento de eleccin en los trastornos bipolares, y los
antidepresivos en el caso de los trastornos unipolares. Se
ha descrito una asociacin entre la paroxetina y el cncer
de mama en los tratamientos prolongados por varios aos.
Terapia psicolgica en la depresin

La terapia psicolgica (TP) est dentro de los mtodos de
ayuda bsicos que puede aplicar un MG o cualquier otro
profesional de salud. La TP es demostradamente efectiva
en el tratamiento de la depresin y tiene incluso un
rendimiento a veces equivalente al de la terapia
farmacolgica por s sola. En cualquier caso lo ms
efectivo es un abordaje teraputico simultneo psicolgico
y farmacolgico.

Principios bsicos de la terapia psicolgica (TP) en el
contexto mdico:
- La TP depende del rol social del mdico o
profesional de salud. Cualquier intervencin suya
tiene poder gracias al rol del que est revestido.
Hay una relacin humana que constituye cura. Se ha
demostrado experimentalmente que un factor bsico
de la cura es nada ms que la relacin que se
establece entre el profesional y el paciente.
- Hay una peticin explcita de ayuda por parte del
paciente. Esto lo hace colocarse en disposicin
adecuada para que las intervenciones sean efectivas.
Por otro lado, es difcil ayudar a quin no est
motivado.
- Hay un diagnstico mdico preciso. An cuando una
persona puede consultar y solicitar ayuda para
resolver problemas personales, en el contexto de la
depresin se requiere de un diagnstico mdico que
permite evaluar el resultado a mediano plazo.

Tipos de intervencin teraputica

Psicoterapia de apoyo
Muchos pacientes muestran rasgos de personalidad y
trastornos emocionales asociados a ellos que son crnicos
y difcilmente modificables. Estas personas requieren
constante apoyo de su medio social para enfrentar las
dificultades cotidianas, especialmente en pocas adversas y
sobre todo cuando viven solos.
La psicoterapia de apoyo no busca el cambio
psicolgico sino que la mantencin de la estabilidad
emocional. Sus procedimientos no son diferentes de los
principios bsicos y de la conducta esperada del
profesional en el tratamiento psicolgico en general,
aunque habr que ser particularmente insistente en algunos
puntos: el elemento central es la mantencin de la relacin
teraputica, para lo que el mdico tendr que ser capaz de
comprender psicolgicamente al paciente y evitar as ser
sobrepasado por este, controlar los deseos de expulsarlo o
ingresar en una discusin inamistosa.
Como parte de la tcnica es importante colocar claros
lmites desde el comienzo: el tiempo mximo de la
consulta, el nmero y la frecuencia de estas, el modo de
pedir hora, la no disponibilidad del terapeuta salvo durante
las sesiones acordadas. De cualquier manera se generar
Conducta esperada del profesional para que
funcione una TP:

Saber escuchar.
Aceptar la expresin de emociones.
Proporcionar informacin, explicacin y
recomendaciones precisas y adecuadas al paciente.
Reconocer las limitaciones del propio trabajo.
Favorecer la esperanza.
Reforzar la autoayuda.
Manejar la dependencia y los lmites.

Trastornos del nimo

un mayor o menor grado de dependencia por parte del
paciente que no es en s mismo inaceptable, pero s debe
ser controlado.
La psicoterapia de apoyo es ampliamente practicada en
muchos contextos y por muchos profesionales diferentes, y
requiere habilidad y considerable paciencia.

Tcnicas de resolucin de problemas
Tambin se le ha llamado consejera o asesoramiento
(counselling), aunque este nombre an no ha sido bien
aceptado en castellano.
La resolucin de problemas permite ayudar a una
persona a sobrellevar una situacin conflictiva antes de
que esta desemboque en una crisis. Se aplica sobre todo a
situaciones de eleccin difcil (p. ej. decidir una separacin
conyugal) o de adaptacin a cambios importantes (p. ej. la
muerte o prdida de un ser querido). Tambin se ha
aplicado a cirugas importantes (mastectoma, amputacio-
nes), o a discapacidades crnicas.
En trminos generales requiere los mismos principios y
conductas del tratamiento psicolgico, pero procura ayudar
al paciente a que haga su propia decisin. Es una tcnica
no-directiva, de modo que el terapeuta no ofrece consejos
ni da respuestas.
Intervencin en crisis
Se considera que una persona est en crisis en trminos
psicolgicos cuando ante un evento vital no posee los
recursos personales o una red social de apoyo para
manejarlo.
Se suele considerar que una crisis es de desarrollo
cuando es parte inevitable de la vida (muerte, nacimiento
de un hijo, adolescencia, menopausia) o accidentales
(vctimas de violencia, accidentes o catstrofes naturales;
se puede incluir en estas el intento suicida).
Un paciente en crisis por lo general no est en
condiciones de resolver adecuadamente un problema dado
el alto nivel de angustia que suele tener producto del
derrumbe o inadecuacin de sus estrategias normales de
hacerse cargo de las situaciones. La falla en encontrar
soluciones lleva a un incremento de la angustia, insomnio,
desconcentracin, lo que redunda en una prdida de
confianza en s mismo y disminucin de la efectividad. A
su vez esta situacin empeora los sntomas en escalada.
Por lo tanto, antes de proceder a resolver un problema
(como en las tcnicas de resolucin de problemas) primero
es necesario disminuir la angustia y mejorar el sueo. Esto
se consigue permitiendo la expresin de emociones (y
hablando directamente del tema problemtico) y utilizando
benzodiazepinas durante un perodo breve.

Terapia cognitivo conductual en la depresin
An cuando la TCC es una tcnica compleja y de manejo
especializado, sus principios bsicos y algunas tcnicas
pueden ser aplicadas en el contexto de la atencin primaria
tanto por mdicos como por otros profesionales
(enfermeras, asistentes sociales, etc.).
La TCC es un efectivo tratamiento en la depresin y
algunos estados ansiosos. Se basa en que los estados
depresivos y ansiosos son producto de pensamientos
irracionales que derivan a su vez de premisas falsas que
tiene el paciente de s mismo. Estas premisas se han
originado en la infancia y mantienen al individuo en una
valoracin muy negativa de s mismo, de su mundo
inmediato y del futuro (trada cognitiva negativa).
La TCC ayuda en primer lugar a reconocer estos
pensamientos automticos, distorsiones cognitivas y
conductas desadaptativas, y en seguida a modificarlos.
Requiere un paciente que entienda lo que est haciendo y
que al mismo tiempo est muy motivado.
Curso y pronstico de los trastornos afectivos

Principios del manejo clnico psicoteraputico
en la depresin.

Las siguientes son las condiciones mnimas para un apoyo
psicolgico eficaz en pacientes deprimidos.

1. Establecimiento de una relacin de apoyo.
2. Garanta de disponibilidad y consejo directo del terapeuta
en caso de crisis.
3. Vigilancia por peligrosidad contra s/otros.
4. Educacin pormenorizada sobre la naturaleza de la
enfermedad y sobre metas del tratamiento.
5. Retroalimentacin de progresos del paciente.
6. Gua acerca de las interacciones con personas y el
trabajo.
7. Indicacin y control de metas realistas.
8. Intervenciones psicoteraputicas formales proscritas.

Estos principios pueden ser aplicados por cualquier profesional
en su trabajo cotidiano, sin necesidad de aplicar tcnicas
psicoteraputicas especficas. De hecho, en este contexto estn
prohibidas.
Tcnica de resolucin de problemas

1. Clarificar y hacer una lista de los problemas
enfrentados (suele acompaarse de gran
manifestacin de emociones)
2. El paciente elige un aspecto especfico sobre el que
trabajar.
3. Se ayuda al paciente a buscar soluciones nuevas y
acciones alternativas (lluvia de ideas) o buscar
recursos que an no se hayan usado y que pueden
cambiar la situacin. Se procede as con cada uno
de los temas problemticos de la lista.
4. Las estrategias alternativas se evalan y el paciente
escoge la que le parece ms apropiada.
5. Se evala junto al paciente el resultado. Si hay xito
se refuerza y se escoge un nuevo aspecto del
problema para resolverlo. Si el resultado es
inadecuado se realiza un anlisis constructivo y se
proponen con el paciente modos de mejorar el
resultado. Cada fracaso se puede connotar como
oportunidad para el cambio.

Trastornos del nimo

Resultados a corto y mediano plazo
No es siempre fcil determinar la duracin de un episodio
de mana o depresin, y es frecuente que su duracin sea
subvalorada. En general, un episodio depresivo mayor
dura entre tres meses y un ao, con un promedio de seis
meses (de ah la necesidad de tratamiento por seis meses).
Los episodios maniacales tienden a tener un inicio y
trmino ms abruptos que el de los episodios depresivos, y
tienden a ser tambin ms cortos en su duracin.
Aproximadamente la mitad de los pacientes depresivos
se recuperan al menos por un tiempo breve en los 6 meses
siguientes a un episodio, y una gran mayora (hasta un
90%) lo hace en un plazo algo ms largo.
Los factores asociados con un episodio prolongado son
el inicio gradual e insidioso, la presencia de delirio y la
aparicin en etapas tardas de la vida (recordar la alta
incidencia de distimia alrededor de los 55 aos).
Resultados a largo plazo
En el largo plazo lo que interesa es la proporcin de
recurrencia de los episodios. Aunque una mayora de los
pacientes se recuperan de un episodio, slo un cuarto de
ellos se mantienen en buenas condiciones por ms de diez
aos. Un cuarto sufren una recurrencia dentro del primer
ao a partir del episodio ndice, y tres cuartos al menos una
vez en perodos de seguimiento mayores a diez aos. Se ha
estimado que ms del 50% de los pacientes tendrn una
recurrencia grave en un perodo de diez aos, la que podra
incluir una hospitalizacin. Para ms de uno de cada diez
pacientes la depresin resulta ser persistente. A esto se
agregan otras dificultades como resultado de los sntomas
mismos o como consecuencia de discapacidad social
causada por episodios repetidos, lo que hace que hasta un
20% de los pacientes experimenten problemas serios en su
calidad de vida. De modo que el mayor problema de salud
pblica que presentan las enfermedades afectivas es esta
prdida de calidad de vida.
La recuperacin parece menos probable cuando no
ocurre dentro del primer ao del trastorno. Como han
indicado muchos autores, esto significa que los episodios
depresivos no son ni triviales ni transitorios.
La depresin que muestra un carcter aparentemente
ms biolgico parece tener mejor recuperacin a corto
plazo, pero ms tendencia a las recurrencias.
La depresin ms psicgena (neurtica) predice un
peor resultado a corto plazo, probablemente conducente a
cronicidad. Este efecto parece independiente y es aditivo a
los predictores endgenos, lo que indica la enorme
importancia de los rasgos de personalidad en la evolucin
del cuadro.
El riesgo de suicidio en los pacientes con trastornos
afectivos, especialmente la depresin, es significativo.
Cuando menos un 15% de pacientes con trastorno bipolar
mueren por esta causa, y proporciones similares se han
registrado entre pacientes con distimia. Existe una
importante evidencia que sugiere que una alta proporcin
de individuos que se quitan la vida estaba sufriendo de una
depresin grave en ese momento.
Depresin resistente
Un paciente depresivo que ha recibido dos esquemas de
tratamiento farmacolgico, con dosis tiles y por tiempo
adecuado, y que no muestra recuperacin de sus sntomas,
se considera que tiene una depresin resistente. La
depresin resistente es una indicacin de derivacin a
especialista. Es probable que la mayor parte de las
depresiones resistentes tengan factores de personalidad
asociados y que dificultan su recuperacin.

La mayora de las depresiones calificadas como
resistentes son simplemente depresiones tratadas
en forma insuficiente, sea con dosis muy bajas de
antidepresivos o por tiempos muy breves

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Juan M. Prez Franco
Mdico psiquiatra
Apuntes para uso exclusivo de docencia.
Departamento de Psiquiatra y Salud Mental.
Campus Sur.
Universidad de Chile.
2008

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