Certificado de Defuncin

Qu es

El certificado de defuncin es el documento oficial que acredita el fallecimiento de la
persona.
Tipos de certificados
1. Ordinarios o no oficiales

2. Oficiales o establecidos por: Cdigos de Fondo, Cdigos de Forma, Leyes especiales,
Disposiciones del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires (ex ordenanzas Municipales),
Resoluciones Ministeriales



Cerficado mdico de defuncin:

Definicin de defuncin recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud
(O.M.S.):
Defuncin es la desaparicin permanente de todo signo de vida, cualquiera sea el tiempo
transcurrido desde el nacimiento con vida (cesacin posterior al nacimiento con vida de las
funciones vitales sin posibilidades de resucitar). Por lo tanto, se excluyen las defunciones
fetales. Como se dijo anteriormente, el Certificado Mdico de Defuncin (CD) es el
documento mdico-legal que acredita la muerte del fallecido. El mismo es imprescindible
junto con la grilla estadstica de defuncin para la inscripcin de la defuncin en el
Registro Civil de las Personas, luego pasar al Instituto Nacional de Estadstica, en donde
codificando las causas del deceso de acuerdo con la Clasificacin Internacional de
Enfermedades (CIE) se estatificar la causa de muerte. Los datos contenidos en la grilla del
informe estadstico no corresponden a una declaracin jurada, ni del informante que los
suministra ni de quien los trascribe en el informe, constituyendo slo una descripcin
estadstica de un hecho vital ocurrido. Todos los datos all consignados se hallan amparados
por el secreto estadstico y no deben ser falseados.

Existen varias modalidades:
A) Certificados Positivos:
Extracto: Es un resumen de la informacin relativa al hecho del fallecimiento que
consta en el Registro Civil. Puede ser de distintos tipos:
o Ordinarios: Es el expedido en lengua castellana para aquellas comunidades
autnomas cuyo nico idioma oficial sea el castellano.
o Internacional o plurilinge: Es el destinado a surtir efecto en los pases que
hayan ratificado el Convenio de Viena de 8 de septiembre de 1976. Este
certificado se expide en el idioma oficial de todos los pases firmantes del
citado convenio (Espaa, Alemania, Austria, Blgica, Bosnia, Croacia,
Eslovenia, Francia, Italia, Luxemburgo, Macedonia, Pases Bajos, Portugal,
Suiza, Turqua, Serbia Montenegro).
o Bilinge: Siempre que se solicite un certificado en extracto en una
Comunidad Autnoma que tenga su propio idioma oficial, ste ser emitido
en castellano y en el idioma oficial de la Comunidad Autnoma en el que se
expida.
Literal: Es una copia literal de la inscripcin de defuncin, conteniendo todos los
datos relativos a la identidad del fallecido y al hecho del fallecimiento.
B) Certificados Negativos: Acreditan que no est inscrito el fallecimiento de una persona
en ese Registro Civil.
Certificado de defuncin: aspectos
mdico-legales prcticos
Prof. Adj. Dr. Hugo Rodrguez Almada 1
El certificado de defuncin es un documento mdico de singular valor
epidemiolgico, mdico-legal, jurdico y administrativo. Los datos a
consignar se detallan en un formulario pre-impreso que incluye un
certificado mdico (causas de muerte, estados mrbidos
contribuyentes, descripciones operatorias, hallazgos de autopsia). Por
ello, su expedicin constituye por esto un acto mdico.
De hecho, slo puede ser expedido por un mdico habilitado para
ejercer en el pas. 2
Importancia epidemiolgica
En cuanto a la importancia epidemiolgica basta sealar que es la
fuente de los datos nacionales de mortalidad. De ah, la trascendencia
de este acto mdico, que tiene consecuencias para la salud pblica, lo
que determina la obligacin tica de expedir certificados de defuncin
de calidad.
Los registros de mortalidad en Uruguay son buenos en lo cuantitativo,
ya que para la inhumacin de todo cadver en el pas es necesaria la
previa expedicin por un mdico del certificado de defuncin. Ello
posibilita que se conozcan adecuadamente datos como edad y sexo
de los fallecidos, lugar de la defuncin, etc., a la vez que permite
cuantificar importantes indicadores sanitarios como mortalidad infantil,
esperanza de vida al nacer y aos de vida potencialmente perdidos.
Pero en cuanto a las causas de muerte la informacin es bastante
menos confiable. Esto se debe a que en un porcentaje apreciable de
casos existe una deficiente actuacin mdica en la confeccin del
certificado de defuncin (ejemplo: atribuir la causa de muerte a
sntomas, a paro cardiorrespiratorio, a entidades que por definicin
requieren autopsia sin haber sido esta practicada, etc.).

Importancia jurdica y manejo mdico-legal
La trascendencia jurdica del certificado de defuncin comprende las
esferas civil, penal y administrativa. Ella est determinada por los
mltiples problemas legales vinculados o derivados de la muerte de
una persona.
Respecto de manejo mdico-legal, mencionaremos las normas que lo
regulan, colocando el acento en lo eminentemente prctico.
Las principales normas que pautan el uso del certificado de defuncin
son:



1 Departamento de Medicina Legal. Facultad de Medicina. Universidad de la
Repblica. Prof. Dir. Guido Berro Rovira.
2 Salvo algunas excepcionales circunstancias de grandes catstrofes con mltiples
fallecidos, en que ha sido expedido por un Juez a los efectos administrativos y sin
completar los datos correspondientes al certificado mdico propiamente dicho.

a) Reglamento de Certificados de Defuncin de 1889 (del entonces
llamado Consejo de Higiene Pblica). Aqu se establecen los
supuestos en los que el mdico tiene prohibido firmar un certificado de
defuncin, as como aquellos en que lo obliga a expedirlo.
b) Decreto-Ley N 5.453/1942. En esta norma se estableci un
formulario tipo nico y de uso obligatorio en todo el pas.
c) Decreto 258/1992 de Reglas de Conducta Mdica y Derechos de
los Pacientes. Establece que el mdico debe ser objetivo y preciso en
la certificacin de hechos o actos que le sean solicitados en el mbito
de su ejercicio profesional y que en la certificacin de defunciones,
debe ajustarse estrictamente a las reglamentaciones vigentes (art.
16). Esta norma es de aplicacin para todos los mdicos, del sector
pblico o privado y su violacin se considera falta grave.
Existen otras normas, fundamentalmente para los establecimientos de
Salud Pblica (algunas son disposiciones internas de algunos
hospitales, que contradicen algunas normas de jerarqua superior, por
lo que carecen de real validez jurdica).
Desde el punto de vista de la situacin del mdico que trabaja en el
nivel asistencial (excluyendo, obviamente, al mdico forense), existen
tres tipos de situaciones: en las que el mdico est obligado a expedir
el certificado de defuncin, en las que le est prohibido y, finalmente,
en las que no est ni obligado ni impedido de hacerlo. En efecto, en
muchas situaciones la conducta quedar librada a su sentido comn y
tico.
El mencionado Reglamento de 1899 prev dos situaciones en las que
un mdico est obligado a expedir el certificado de defuncin de su
paciente:
Muerte por enfermedad aguda: cuando el mdico asisti al
paciente fallecido en las ltimas veinticuatro horas.
Muerte por enfermedad crnica: cuando el mdico asisti al paciente
fallecido en los ltimos siete das.
Si la muerte fue resultado de una enfermedad crnica (ejemplo:
enfermedad neoplsica diseminada) y el mdico tratante lo asisti por
ltima vez hace ocho das, no tiene prohibida la firma del certificado.
La situacin escapa al plazo establecido en el Reglamento, por lo que
el mdico no est obligado a expedir ese certificado de defuncin,
pero razonablemente podra hacerlo, de no existir alguna sospecha de
una situacin ilcita o una causa violenta agregada a la enfermedad.
En cuanto a las prohibiciones de expedir el certificado de defuncin
por el mdico tratante, surgen de la reglamentacin los siguientes
casos:
Muerte violenta, cualquiera fuera su etiologa mdico-legal (suicidio,
homicidio, accidente).
Muerte sospechosa. El Reglamento menciona expresamente:
Muerte sin asistencia.
Fallecidos asistidos por persona no autorizada (es decir quien no
sea mdico habilitado por el MSP).
Sospecha de muerte violenta o existencia de algn delito.
En cualquiera de estas situaciones mdico tiene prohibido expedir el
certificado de defuncin aunque el paciente muera en un centro
asistencial.
Ejemplo: un paciente politraumatizado, que recibi asistencia de
emergencia y fue derivado a un CTI, en la evolucin instala neumona,
sepsis refractaria y fallece: existe impedimento para los mdicos
tratantes de firmar el certificado de defuncin (muerte violenta).
Existen otros tipos de muertes sospechosas, aunque no estn
especficamente mencionadas en la reglamentacin:
Muerte sbitas. Por definicin muertes rpidas que acontecen en
aparente buen estado de salud. Esto las puede convertir en muertes
sospechosas de violencia, aunque no necesariamente.
Muerte en establecimientos de detencin. En este caso la sospecha
surge por el lugar en donde ocurre la muerte y su frecuente asociacin
con hechos circunstancias violentas. Se recomienda no firmar los
certificados defuncin en este tipo de muertes hasta despus de
efectuada una autopsia judicial.
En todos aquellos casos en que el mdico tratante no expida el
certificado de defuncin, el cadver ser objeto de una peritacin
mdico-legal: la autopsia judicial. En este caso el certificado ser
completado y firmado por el mdico forense, tras lo cual el cadver
podr ser inhumado.
Obviamente, la obligacin de un mdico respecto a la expedicin de
un certificado de defuncin no existe en caso de que
concomitantemente est presente alguno de los supuestos que
prohben al mdico extender el certificado (an en el caso de que se
cumplan los plazos entre la intervencin mdica y la muerte previstos
en la reglamentacin). Es decir, que si en un caso concreto existe un
supuesto que obliga al mdico a firmar y otro que lo impide, prevalece
la prohibicin. Por ejemplo: si un mdico asisti a su paciente en las
ltimas veinticuatro horas (obligacin de certificar) y la causa de la
intervencin fue una herida de bala autoprovocada (muerte violenta,
impedimento de firmar), el mdico tratante tiene prohibido expedir el
certificado de defuncin.

Trmites y gestiones personales
Quin puede solicitarlo/presentarlo
Puede ser solicitado por cualquier ciudadano que as lo requiera y tenga inters, salvo las
excepciones legalmente previstas, que impiden que se d publicidad sin autorizacin
especial:
De la filiacin adoptiva, no matrimonial o desconocida o de circunstancias que
descubran tal carcter, de la fecha del matrimonio que conste en el folio de
nacimiento, si aqul fuese posterior a ste o se hubiese celebrado en los 180 das
anteriores al alumbramiento, y del cambio del apellido Expsito u otros anlogos o
inconvenientes.
De la rectificacin del sexo.
De las causas de nulidad, separacin o divorcio de un matrimonio o de las de
privacin o suspensin de la patria potestad.
De los documentos archivados, en cuanto a los extremos citados en los nmeros
anteriores o a circunstancias deshonrosas o que estn incorporadas en expediente
que tenga carcter reservado.
Del legajo de abortos.

Resumen
A modo de conclusin, resumiremos los criterios que deben guiar al
mdico enfrentado a la situacin de expedir un certificado de
defuncin.
Si el mdico tiene prohibido extender un certificado de defuncin en
casos de muertes violentas o sospechosas, se deduce fcilmente
que:
1. El mdico que expide un certificado de defuncin est
certificando que se trata de una muerte natural.
2. El mdico que opta por rehusarse a firmar el certificado de
defuncin debera estar dispuesto a concurrir a un Juzgado Penal a
declarar a consecuencia de qu tipo de violencias le consta o
sospecha que falleci el paciente.
3. El mdico asistencial tiene el deber de certificar las muertes
naturales de sus pacientes y el mdico forense tiene el deber de
certificar las violentas y las muertes sospechosas.




http://www.mednet.org.uy/cq3/emc/certificadosdef.pdf
http://www.uv.es/gicf/7Negre_GICF_2.pdf


ACCESO JUDICIAL AL CERTIFICADO MDICO DE DEFUNCIN: LA
SITUACIN EN
ESPAA.
Mara del Carmen Negre Muoz
Profesora Asociada
Pascual Gil Pitarch
Profesor Colaborador
Unidad Docente de Medicina Legal y Forense
Universitat de Valncia
Correspondencia: carmen.negre@uv.es
Resumen
En este trabajo se plantean las dificultades prcticas,
incluso imposibilidad, de acceder al certificado mdico de
defuncin y de forma especfica a las causas de la muerte, a
pesar de solicitar dicha informacin con fines judiciales, para
esclarecer un hecho penal.
Se analizan los motivos y se establece una propuesta
que puede beneficiar tanto a la Justicia como a la investigacin
en el mbito sanitario.
Palabras clave: certificado mdico de defuncin, causas de
muerte, secreto estadstico.
Abstract
This paper deals with the practical difficulties, even
impossible, to access the medical death certificate and
specifically to the causes of death, although this information
request for judicial purposes, to clarify a criminal act.
Analyzes the reasons and set a proposal that can
benefit both the Justice and research in the health field.
Keywords: medical certificate of death, causes of death,
statistical confidentiality.
INTRODUCCIN
El certificado mdico de defuncin es un
documento medicolegal. Se consideran tales, todas las
actuaciones escritas empleadas por el mdico en sus
relaciones con las autoridades, los organismos oficiales,
el pblico y aun los particulares (1)
Son muchos los documentos elaborados por el
mdico en el ejercicio de su profesin. De ellos unos
tienen un predominante fin asistencial y otros legal
(ejercicio de un derecho o cumplimiento de una
obligacin) (2) El certificado mdico de defuncin
lgicamente se incluye en el segundo grupo, es decir, su
finalidad no es asistencial, pero contiene datos clnicos.
En algunos procedimientos judiciales puede ser
fundamental conocer los datos clnicos de dicho
documento: las causas de la muerte.
En este trabajo se plantea la dificultad de
acceder a dicha informacin, incluso para esclarecer un
posible delito.
JUSTIFICACIN
En este trabajo se plantea la circunstancia de
que determinada informacin de carcter mdicosanitario,
como son las causas de muerte, es difcilmente
accesible a los rganos judiciales y otras entidades, por
encontrarse recogida en un documento sometido a
secreto estadstico. Pensamos que las dificultades se
reduciran si esta informacin formara parte de la historia
clnica, puesto que la normativa contempla
especficamente el acceso judicial a la misma.
Asimismo, pensamos que las trabas al acceso no
slo afectan a los fines de investigaciones judiciales, sino
a otras investigaciones clnicas.
CERTIFICADO MDICO DE DEFUNCIN
CONCEPTO
Como se ha dicho, se trata de un documento
medicolegal, que se emite por obligaciones legales. Al
tratarse de un certificado, el mdico que lo emite da fe de
que la informacin que contiene es veraz. En l constan
GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF
IGFS GICF IGFS GICF IGFS
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datos personales (identidad), clnicos (causas de la
muerte) y circunstanciales (lugar y hora del
fallecimiento)
FINALIDAD
Su finalidad es doble jurdica y epidemiolgica
(3, 4)
A) Jurdica
Segn la legislacin vigente, la personalidad se
extingue por la muerte de la persona (artculo 32 del
Cdigo civil) (5) y esta circunstancia se hace efectiva
mediante su inscripcin en el Registro Civil.
Artculo 81 de la Ley del registro
civil (6) La inscripcin hace fe de la
muerte de una persona y de la fecha, hora y
lugar en que acontece.
Artculo 85 de la Ley del registro
civil (6). ser necesaria certificacin
mdica de la existencia de seales
inequvocas de muerte
Es obligacin mdica dar parte de defuncin
Artculo 274 del Reglamento del
registro civil (7) El facultativo que haya
asistido al difunto en su ltima enfermedad
o cualquier otro que reconozca el cadver
enviar inmediatamente al Registro parte de
defuncin en el que, adems del nombre,
apellidos, carcter y nmero de colegiacin
del que lo suscribe, constar que existen
seales inequvocas de muerte, su causa y,
con la precisin que la inscripcin requiere,
fecha, hora y lugar del fallecimiento y
menciones ce identidad del difunto,
indicando si es conocido de ciencia propia o
acreditada y, en este supuesto, documentos
oficiales examinados o menciones de
identidad de persona que afirme los datos,
la cual tambin firmar el parte.
La ley 20/2011 (8) que entrar en vigor en julio
de 2014 mantiene bsicamente la prctica mdica
habitual en las defunciones, pero remarca la importancia
del certificado mdico de defuncin para la inscripcin
en el registro civil y contempla la posibilidad de solicitar
dictamen mdico aclaratorio.
Artculo 62.- Inscripcin de la
defuncin.
1. La inscripcin en el Registro Civil
de la defuncin es obligatoria. La
inscripcin hace fe de la muerte de una
persona y de la fecha, hora y lugar en
que se produce. En la inscripcin debe
figurar asimismo la identidad del
fallecido.
2. La inscripcin de la defuncin se
practicar en virtud de declaracin
documentada en el formulario oficial,
acompaado del certificado mdico de
la defuncin. En defecto de certificado,
cuando ste sea incompleto o si, a
juicio del Encargado, debe
complementarse la documentacin
acreditativa del fallecimiento, se
requerir dictamen mdico del
facultativo.
3. El funcionario competente, una vez
r e c i b i d a y examinada l a
d o c u m e n t a c i n , p r a c t i c a r
inmediatamente la inscripcin y
expedir el certificado de la defuncin.
El Encargado, una vez practicada la
inscripcin, expedir la licencia para el
entierro o incineracin en el plazo que
reglamentariamente se establezca.
4. La inscripcin de la defuncin
cerrar el registro individual. En
ningn caso, el cdigo personal podr
volver a ser asignado.
Artculo 66. Certificado mdico
de defuncin.
En ningn caso podr efectuarse la
inscripcin de defuncin sin que se
GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF
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haya presentado ante el Registro Civil
el certificado mdico de defuncin.
Artculo 67. Supuestos especiales
de inscripcin de la defuncin.
1. Cuando el cadver hubiera
desaparecido o se hubiera inhumado
antes de la inscripcin, ser necesaria
resolucin judicial, procedimiento
registral u orden de la autoridad
judicial en la que se acredite
legalmente el fallecimiento.
2. Si hubiera indicios de muerte
violenta o en cualquier caso en que
deban incoarse diligencias judiciales, la
inscripcin de la defuncin no
supondr por s misma la concesin de
licencia de enterramiento o
incineracin. Dicha licencia se
expedir cuando se autorice por el
rgano judicial competente.
As pues, es imprescindible la emisin de un
certificado de defuncin para la inscripcin de la muerte
de una persona, segn nuestras normas.
B) Epidemiolgica
Los datos contenidos en el certificado mdico
de defuncin facilitan el conocimiento de los patrones
acerca de las causas de muerte en nuestra sociedad.(3)
Tambin sobre la incidencia y prevalencia de
enfermedades.(9) Adems, el registro de mortalidad es
fundamental para disear y valorar las polticas
sanitarias. (4)
MODELO DE CERTIFICADO EN ESPAA
El certificado de defuncin debe realizarse
siempre en el impreso oficial distribuido por los Colegios
Oficiales de Mdicos.(2)
En 2009 se cambi el modelo de certificado
mdico de defuncin, en virtud de un convenio entre la
Organizacin Mdica Colegial y el Instituto Nacional de
Estadstica (4) y desde entonces se puede considerar que
el Certificado Mdico de Defuncin y el Boletn
Estadstico de Defuncin son un nico documento que
consta de dos impresos (10). Las dos primeras pginas
corresponden al certificado mdico de defuncin y las
dos segundas constituyen el boletn estadstico de
defuncin. Estos dos impresos son un nico documento
y, por tanto, son inseparables.
La unificacin de estos impresos aviva algunos
conflictos en cuanto al tratamiento de los datos que
contienen, pues en el documento se indica que est
protegido por el secreto estadstico.
DESTINO DEL CERTIFICADO MDICO DE
DEFUNCIN
Cuando se produce el fallecimiento de una
persona, el mdico correspondiente emite el certificado
en el modelo antes indicado y lo facilita a los familiares
o al personal autorizado. Este documento se entrega en la
Oficina del Registro civil de la localidad donde deber
inscribirse la defuncin y expedirse la licencia de
enterramiento o autorizar la incineracin del cadver.
En 1994, mediante la Orden ministerial de 6 de
junio, se suprimi la causa de la muerte en la inscripcin
de la defuncin en el Registro civil, de modo que los
encargados del Registro civil, anotan nicamente los
datos de identidad y circunstanciales recogidos en el
certificado y no los clnicos.
Segn se lee en el modelo actual, los
encargados del Registro civil remitirn al Instituto
Nacional de Estadstica, a travs de sus Delegaciones, los
boletines de nacimientos, abortos, matrimonios,
defunciones u otros hechos inscribibles (Artculo 20 del
Reglamento de la Ley del Registro Civil) (7). Asi, pues,
el destino final del Certificado Mdico de Defuncin es
el Instituto Nacional de Estadstica.
Conviene aadir, que el ao 2000 (Orden de 25
de febrero) se cre el ndice Nacional de Defunciones,
que constituye un sistema de informacin que contiene
datos personales, de todas y cada una de las
defunciones, que hayan sido inscritas en el Registro Civil
correspondiente. Los datos contenidos en el mismo sern
GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF
IGFS GICF IGFS GICF IGFS
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los que constan en la correspondiente inscripcin de la
defuncin en el Registro Civil. La estructura bsica de
este fichero automatizado ser la de una base de datos
(11). El ndice Nacional de Defunciones no contiene
ninguna informacin relativa a la causa de muerte (12).
En la orden de 25 de febrero de 2000, se puede leer que
De acuerdo con la Orden del Ministerio de Justicia e
Interior, de 6 de junio de 1994, sobre supresin del dato
relativo a la causa de la muerte en la inscripcin de
defuncin, el dato sobre la causa, tanto inmediata como
fundamental, de la muerte es ajeno a la institucin
registral. Por ello, la informacin que la Direccin
General de los Registros y del Notariado facilitar para la
formacin del ndice Nacional de Defunciones no
incluir la causa de la defuncin (11)
2. ANLISIS DEL PROBLEMA.
El problema no es reciente. De hecho, algunos
autores han tratado al Certificado Mdico de Defuncin
como ese oscuro objeto de deseo. (13) Dado que el
certificado mdico de defuncin se expide en un impreso
oficial y su finalidad no es asistencial, no forma parte de
la historia clnica, a pesar de que la historia clnica,
segn el artculo 3 de la Ley de Autonoma Paciente es
el conjunto de documentos que contienen los datos,
valoraciones e informaciones de cualquier ndole sobre la
situacin y la evolucin clnica de un paciente a lo largo
del proceso asistencial(14) Tambin se considera la
historia clnica como la "biografa patolgica de la
persona, esto es, la transcripcin de la relacin mdicopaciente,
por lo que ostenta un valor fundamental a la
hora de juzgar la actuacin del profesional sanitario"(15)
Por ello, se podra considerar que el certificado mdico
de defuncin es el ltimo documento expedido en el
proceso asistencial. Sin embargo, en la prctica este
proceso asistencial, siguiendo la normativa vigente,
finaliza con la emisin del llamado Informe de alta
mdica, cuando se trata de procesos de hospitalizacin.
La Ley de Autonoma del paciente especifica
cul es el Contenido de la historia clnica de cada
paciente:
Artculo 15:
1. La historia clnica
incorporar la informacin que se
considere trascendental para el
conocimiento veraz y actualizado del
estado de salud del paciente. Todo
paciente o usuario tiene derecho a que
quede constancia, por escrito o en el
soporte tcnico ms adecuado, de la
informacin obtenida en todos sus
procesos asistenciales, realizados por el
servicio de salud tanto en el mbito de
atencin primaria como de atencin
especializada.
2. La historia clnica tendr
como fin principal facilitar la asistencia
sanitaria, dejando constancia de todos
aquellos datos que, bajo criterio
mdico, permitan el conocimiento
veraz y actualizado del estado de salud.
El contenido mnimo de la historia
clnica ser el siguiente:
a) La documentacin relativa a
la hoja clnico-estadstica.
b) La autorizacin de ingreso.
c) El informe de urgencia.
d) La anamnesis y la
exploracin fsica.
e) La evolucin.
f) Las rdenes mdicas.
g) La hoja de interconsulta.
h) Los informes de
exploraciones complementarias.
i ) El consentimiento
informado.
j) El informe de anestesia.
k) El informe de quirfano o
de registro del parto.
l) El informe de anatoma
patolgica.
GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF
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m) La evolucin y
planificacin de cuidados de
enfermera.
n) La aplicacin teraputica de
enfermera.
) El grfico de constantes.
o) El informe clnico de alta.
Los prrafos b) , c) , i) , j) , k)
, l) , ) y o) slo sern exigibles en la
cumplimentacin de la historia clnica
cuando se trate de procesos de
hospitalizacin o as se disponga.
Artculo 22 de la normativa
autonmica de la CV los contenidos mnimos de
la historia clnica son:
a) Identificacin de la
institucin, del centro, nmero de tarjeta
SIP, si procede, nmero de historia clnica y
nota indicativa de las caractersticas de
confidencialidad que contiene.
b) Datos suficientes para la
identificacin del paciente:
- Nombre y apellidos.
- Fecha y lugar de nacimiento.
- Sexo.
- Domicilio habitual y telfono.
- Fecha de asistencia y de ingreso
si procede.
- Indicacin de la procedencia, en
caso de derivacin desde otro centro
asistencial.
- Servicio o unidad en la que se
presta la asistencia, si procede.
- Nmero de habitacin y de cama
en caso de ingreso.
- Mdico responsable del
enfermo.
- Todos aquellos documentos
bsicos que contemple la normativa
vigente. Cualquier otro dato que se
establezca normativamente.
c) Datos clnico asistenciales:
- Anamnesis y exploracin fsica.
Descripcin de la enfermedad o
problema de salud actual y motivos
sucesivos de consulta.
- Hoja de interconsulta.
- Procedimientos clnicos
diagnsticos y teraputicos empleados y sus
resultados, con los dictmenes
correspondientes emitidos en caso de
exmenes especializados, y las hojas de
interconsulta.
- Hojas de evolucin y
seguimiento.
- Documento de consentimiento
informado, si procede.
- Hoja de voluntades anticipadas,
si las hubiere.
- Hoja de autorizacin.
- Informe quirrgico y de
anestesia, si procede.
- Informe de alta.
- Hoja de problemas.
- Documento firmado de alta
voluntaria, si lo hubiere.
- Informe de necropsia, si existe.
- Todos aquellos documentos
bsicos que contemple la normativa
vigente.
d) Datos sociales:
- Informe social, si procede.
De todos los documentos que forman parte de la
historia clnica, el informe clnico de alta constituye el
documento emitido por el mdico responsable en un
centro sanitario al finalizar cada proceso asistencial de
un paciente, que especifica los datos de ste, un resumen
de su historial clnico, la actividad asistencial prestada, el
diagnstico y las recomendaciones teraputicas.
Artculo 3 Ley autonoma del paciente. Este documento
est regulado especficamente en el captulo VI de dicha
ley
Artculo 20. Informe de alta.
Todo paciente, familiar o persona
vinculada a l, en su caso, tendr el derecho
a recibir del centro o servicio sanitario, una
GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF
IGFS GICF IGFS GICF IGFS
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vez finalizado el proceso asistencial, un
informe de alta con los contenidos mnimos
que determina el artculo 3. L a s
caractersticas, requisitos y condiciones de
los informes de alta se determinarn
r e g l a m e n t a r i a m e n t e p o r l a s
Administraciones sanitarias autonmicas.
En la comunidad valenciana (16) se considera:
Artculo 18. Informe de alta
Todo paciente o familiar o
persona allegada en los trminos
establecidos en esta ley, al finalizar el
proceso asistencial, tiene derecho a recibir
un informe de alta con los siguientes
contenidos mnimos: datos del paciente, un
resumen de su historial clnico, la actividad
asistencial prestada, el diagnstico y las
recomendaciones teraputicas. Las
caractersticas, los requisitos y las
condiciones de los informes de alta, se
determinarn de forma reglamentaria por la
Conselleria de Sanidad.
Cuando una persona fallece en un centro
sanitario, su historia clnica finaliza con el informe
clnico de alta en el que consta, entre otra informacin, el
diagnstico. No existe obligatoriedad legal de anotar en
dicho informe las causas de defuncin (inmediata,
intermedia, fundamental) Tampoco existe obligacin de
anotar en la historia clnica de atencin primaria, el
fallecimiento y sus causas, cuando ste se ha producido
en el domicilio o en cualquier lugar que no sea un centro
hospitalario. Esto a pesar de las recomendaciones la
realizacin y firma del Certificado Mdico de Defuncin
representa un acto mdico con repercusiones mdicolegales
importantes, que implica el reconocimiento del
cadver, conocer las circunstancias y causa de la muerte,
y dejar constancia en la historia clnica de la informacin
relativa al acto mdico. (4)
Lo expuesto anteriormente explica que las
causas de la muerte slo se encuentren como tales en el
certificado mdico de defuncin, exceptuando aqullos
casos aislados en los que el mdico las haya podido
anotar en la historia clnica.
La ley de proteccin de datos genera
obligaciones que afectan, como no podra ser de otro
modo, a la informacin sanitaria de los pacientes; de
forma que la ley limita el acceso a la misma. Sin
embargo, entre los usos de la historia clnica se encuentra
el acceso con fines judiciales (24.4 ley autonmica y art.
16.3 ley 41/...), que se rige por por lo dispuesto en la Ley
Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter
Personal, y en la Ley 14/1986, General de Sanidad, y
dems normas de aplicacin en cada caso.
Artculo 16.
3 El acceso a la historia clnica
con estos fines obliga a preservar los datos
de identificacin personal del paciente,
separados de los de carcter clnicoasistencial,
de manera que como regla
general quede asegurado el anonimato,
salvo que el propio paciente haya dado su
consentimiento para no separarlos. Se
exceptan los supuestos de investigacin de
la autoridad judicial en los que se considere
imprescindible la unificacin de los datos
identificativos con los clnico-asistenciales,
en los cuales se estar a lo que dispongan
los jueces y tribunales en el proceso
correspondiente. El acceso a los datos y
documentos de la historia clnica queda
limitado estrictamente a los fines
especficos de cada caso.
Luego, est determinada legalmente la
posibilidad de que jueces y tribunales accedan a la
informacin mdica de la historia clnica. Como se ha
dicho, el Certificado mdico de defuncin se emite con
fines jurdicos y estadsticos y su destino final es el
instituto nacional de estadstica y, aunque el Instituto
Nacional de Estadstica es responsable de la segunda
parte del documento, la unificacin del Certificado
Mdico de Defuncin ha supuesto en la prctica que todo
l est regulado por el secreto estadstico, lo que
significa que (17)
GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF IGFS GICF
IGFS GICF IGFS GICF IGFS
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Artculo 13
1. Sern objeto de proteccin y quedarn
amparados por el secreto estadstico los
datos personales que obtengan los servicios
estadsticos tanto directamente de los
informantes como a travs de fuentes
administrativas.
2. Se entiende que son datos personales los
referentes a personas fsicas o jurdicas que
o bien permitan la identificacin inmediata
de los interesados, o bien conduzcan por su
estructura, contenido o grado de
desagregacin a la identificacin indirecta
de los mismos.
3. El secreto estadstico obliga a los
servicios estadsticos a no difundir, en
ningn caso, los datos personales
cualquiera que sea su origen.
Por este motivo, cuando por parte de la
autoridad judicial se solicita al Instituto Nacional de
Estadstica que facilite las causas de la muerte de una
determinada persona, su respuesta remite al artculo
anterior, no revelando dicha informacin.
Si bien es cierto que la misma Ley, en artculos
posteriores, deja margen a la interpretacin legal cuando
dice que la comunicacin a efectos no estadsticos no
estar sujeta al secreto estadstico. Pero este tema,
puramente jurdico, queda al margen de lo pretendido en
este trabajo
Artculo 14
1. El secreto estadstico ser aplicado en las
mismas condiciones establecidas en el
presente Captulo frente a todas las
Administraciones y organismos pblicos,
cualquiera que sea la naturaleza de stos,
salvo lo establecido en el artculo siguiente.
2. Queda prohibida la utilizacin para
finalidades distintas de las estadsticas de
los datos personales obtenidos directamente
de los informantes por los servicios
estadsticos.
Artculo 15
1. La comunicacin a efectos estadsticos
entre las Administraciones y organismos
pblicos de los datos personales protegidos
por el secreto estadstico solo ser posible si
se dan los siguientes requisitos, que habrn
de ser comprobados por el servicio u
rgano que los tenga en custodia:
a) Que los servicios que reciban los datos
desarrollen funciones fundamentalmente
estadsticas y hayan sido regulados como
tales antes de que los datos sean cedidos.
b) Que el destino de los datos sea
precisamente la elaboracin de las
estadsticas que dichos servicios tengan
encomendadas.
c) Que los servicios destinatarios de la
informacin dispongan de los medios
necesarios para preservar el secreto
estadstico.
2. La comunicacin a efectos no
estadsticos entre las Administraciones y
organismos pblicos de la informacin que
obra en los registros pblicos, no estar
sujeta al secreto estadstico, sino a la
legislacin especfica que en cada caso sea
de aplicacin.
Dicho lo anterior, la realidad pone de manifiesto
que las causas de la muerte de una persona, que deberan
ser consideradas datos mdicos y cuyo estudio es
fundamental para mejorar la calidad asistencial, tienen
carcter de dato estadstico. Este hecho, unido a que no
se anotan en la historia clnica del paciente, dificulta,
incluso impide, conocer esta informacin, no slo con
fines judiciales, sino con otra finalidad como puede ser la
investigacin mdica.
Ya se ha comentado que el problema no ha
surgido recientemente, sino que se plantea desde hace
mucho y lo sufren sobre todo los investigadores clnicos.
stos pueden obtener informacin sobre la causa de
muerte de un conjunto de personas a travs del Instituto
Nacional de Estadstica, pero el procedimiento es costoso
en dinero y tiempo, pues el investigador debe trasladarse
a la sede del INE, previa firma de un convenio (13).
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3. PROPUESTA
Que quede incorporada a la historia clnica una
copia del certificado mdico de defuncin (dos primeras
pginas del modelo utilizado desde 2009), lo cual sera
de aplicacin tanto a los centros hospitalarios como en
atencin primaria o bien que en los casos de muerte en el
centro hospitalario, el informe de alta recoja como
apartados especficos las causas de la muerte de forma
clara, tal y como constan en el certificado mdico de
defuncin: causa inmediata, intermedia, fundamental,
otros procesos.
AGRADECIMIENTOS
A Matilde Corma Brusel, por ayudarnos a
entender la dinmica del Registro Civil.
BIBLIOGRAFA
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17.- Ley 12/1989, de 9 de mayo, de la Funcin
Estadstica Pblica. Disponible en:
http://www.ine.es/normativa/leyes/l1289.htm