Historia clnica

Clase #01

- Documento mdico legal donde se consigna el estado de salud o de enfermedad de
un nio en pleno estado de crecimiento y desarrollo.
- Ayuda a ver indicadores de mortalidad infantil en Per 64 en Cajamarca y Puno llega
a 80 por cada mil.
- La historia clnica da inicio y es la oportunidad de entablar una buena relacin
mdico-paciente-familia y varia un poco dependiendo del grupo etario; es ms
importante saber cmo fue el parto, que vacunas a recibido un nio de 1 ao que de
14.
- En neumona se debe preguntar desde antes de la neumona, para esto tengo que
saber cul es la historia natural de la enfermedad, preguntar si recibi vacunas y que
tipo recibi, as como buscar signos y sntomas y si hay alguna complicacin.



- La neumona desde el punto de vista patolgico empieza cuando hay condensacin y
tiene 4 etapas.
- Ahora los nios se estn muriendo por neumona necrotizante.
- El 95% de las enfermedades de los nios son virus, se les receta antibiticos; por
tanto hacemos resistencia, disbalance del Th1 y Th2 a favor del Th2 por eso tenemos
alergia, asma.
- Antes de la neumona ha habido un proceso viral preguntar si a estado resfriado,
como empez, La taquipnea se ve en durante toda la enfermedad, a diferencia de los
crepitantes (se escuchan al final de la inspiracin) que solo se ve en la primera etapa
ya que los alveolos recin se estn llenando y todava se pueden distender.


- A la auscultacin vamos a encontrar broncofona, la condensacin es como un
parlante por tanto el sonido esta aumentada, pectoriloquia y soplo tubrico.

Caracteristicas de la HC Pediatrica
1. ES NICA. Cada paciente tiene un nmero nico de HC.
2. ES INTEGRAL. Consigna el estado de salud o enfermedad.
3. ES CONFIDENCIAL. Protege la intimidad del paciente.
4. ES SEGURA. Impide que el soporte llegue a cualquier persona.
5. ES DISPONIBLE. Solo cuando lo requiera el personal autorizado.
6. ES LEGIBLE. Debe ser entendible por la persona que lo lea.
7. ES VERAZ. Revela exactamente las molestias del nio.
8. ES COMPLETA. Tiene un nmero variable de hojas formulario
Pero lo ms importante es que sea legible.

Utilidad de la HC Pediatrica
1. Sirve para valorar la calidad del trabajo.
2. Sirve en el proceso enseanzaaprendizaje.
3. Permite la realizacin de las auditorias mdicas, asegurando una constante calidad
de los servicios de salud prestados.
4. Permite la realizacin de trabajos de investigacin clnica.
5. Sirve para analizar los casos que tienen implicancias de orden mdico legal.
6. Sirve para comprender la cronologa de los todos los sucesos que llevaron a la
recuperacin o fallecimiento del nio




Componentes de la historia clinica
Anamnesis - exploracin fsica exmenes complementarios





Taquipnea:
- <2 meses > de 60 resp. X min.
- 3 m. a 1 ao > de 50 resp.x.min
- 1 a 5 aos >de 40
- Mayor de 5 aos > de 30
Historia clnica
Clase #01

Anamnesis

La palabra anamnesis viene de la palabra recordar Es la parte de la historia clnica que
rene datos personales, hereditarios y familiares del enfermo.
1. Escuchar de manera activa
Dar tiempo para que pueda expresarse
Escuchar implica comprender
2. Poner atencion
SEALES VERBALES. Preguntar y repreguntar
SEALES NO VERBALES. Tranquilidad y diligencia
3. Escribir correctamente
Lo que no est escrito es porque no se hizo

La Anamnesis de la HC peditrica se caracteriza por ser:
- Indirecta en el mayor porcentaje de veces y por lo tanto es necesario identificar al
interlocutor y calificarlo.
- Directa en menor porcentaje de veces.
- Dirigida.
- Escribir con un lenguaje ms tcnico, usando terminologa mdica.

Condiciones ambientales para la anamnesis
- Privacidad: no hacer consultas de pasillo, ya que no dan buenos resultados.
- Comodidad: lugar adecuado
- Tiempo: debe ser suficiente, no apurado.

Requisitos para anamnesis
- Buscar solo datos confiables
- No omitir ninguna informacin til.
- Ser concisa y objetiva
Una buena anamnesis te da
alto porcentaje de diagnostico
- Importante consignar en la
HC cuando sostuvo la
cabeza por que traduce el
desarrollo psicomotor.
- Se aplica un estudio de
desarrollo del nio.



Estudio del desarrollo del nio
- Pruebas de seleccin del desarrollo de DENVER (1968).
La escala de evaluacin del desarrollo (EEPP).
El test de desarrollo psicomotor (Tepsi).
El test abreviado (TA) (1985).
- Se subdivide en 4 escalas:
1. Area de control postural o rea motora gruesa: ac preguntamos control de la
cabeza y tronco, sentarse, rotar (darse vuelta), gatear, pararse y caminar.
2. Area de coordinacion visomotora o motora fina: uso de brazo. Mano y visin
3. Area del lenguaje: audicin, lenguaje.
4. Area de la socializacin: comportamiento social, vestido, alimentacin, higiene,
juego, inteligencia y aprendizaje.

Historia clnica
Clase #01

- En los antecedentes patolgicos
hay que tener en cuenta la
enfermedad crnica ms
frecuente en nios que es el
asma.
- Tambien las alergias.

Sntomas comunes en pediatra
- Fiebre. Segn grupos etreos
- Vmito. Digestivo o neurolgico
- Tos. Pulmonar o extrapulmonar
- Agitacin. Pulmonar o cardiaca
- Diarrea. Acuosa o disentrica. La
diarrea disentrica necesita
antibiticos, la diarrea acuosa



Exploracion clnica pediatrica


- Conciencia: poner el Glasgow del
paciente.
- P/E, T/E, P/T, IMC son muy
importantes para detectar la
obesidad
- Luego realizamos la inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin
- Podemos encontrar en neumona:
Soplo tubrico. Triple A
o A nivel de la condensacin.
o Ambos tiempos respiratorios ( inspiracin y espiracin)
o ?
Soplo pleural. Triple e
o Encima del derrame
o En la espiracin
o ?
- La HC siempre
termina en 4
diagnsticos, el
diagnostico
patolgico,
nutricional, de
crecimiento y
del desarrollo.
- Hay que pesar
y medir la talla
del paciente.




Signos mas comunes en pediatra
- Retraccin. Pulmonar o cardiaca
- Crepito. Pulmonar o extracardiaco
- Soplos. Pulmonar o cardiaco
- Pliegue. Deshidratatacin grado, tipo
- Mculas. Vasculares o pigmentarias
- Edema. Renal o nutricional


- Hay que seguir esta forma de
evaluar: Valoracin subjetiva,
objetiva e interpretacin
clnica.

Historia clnica
Clase #01

- Mediciones que se aplican
para darles a cada signo una
interpretacin clnica.
Pliegue > de 3 seg.
Deshidratacin grave
Meningoencefalitis
Boyer



Taussig crup
Pearson asma
Tal tambin para asma
Toledo de 7 dx de TBC
Mantreis apendicitis



Inspeccion Describir bien
- Percibir alguna caracteristica clnica Alteracin de la movilidad de los msculos
respiratorios
- Describir esa caracterstica Retracciones intercostales y subcostales
- Interpretar esa caracterstica Distress respiratorio

Palpacion
- Superficie palmar y yema de los dedos La posicin, textura, tamao, extensin,
movilidad, superficie, consistencia, bordes y forma de vscera o tumoracin
- Superficie cubital y los dedos Las vibraciones pulmonares y cardiacas
- Superficie dorsal La temperatura corporal

Percusion
- La columna a nivel de trax
es sonora
- Cuando tengan matidez a
nivel de la columna es
porque hay derrame.


Auscultacion
- Los ruidos cardiacos Ruidos cardiacos normales, disminuidos o aumentados en
intensidad, frecuencia, chasquidos, presencia de soplos sistlicos, diastlicos,
continuos, frotes pericardicos.
- Ruidos pulmonares Murmullo vesicular disminuido, ausente, roncos, soplos,
sibilantes, crepitos, subcrepitos, frotes.
- Ruidos digestivos Ruidos hidroaereos normales, ausentes, aumentados de
intensidad, frecuencia, metlicos.