MODULO

PATOLOGIA
OBSTRUCTIVA
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SANDRA CAGNASIA


INDICE
Definicin....pag 3
Etiologa...pag 4
Anatoma y fisiopatologa..pag 5
Clnica....pag 6
Diagnstico.pag 9
Diagnstico por imgenes...pag 10
Saturometra ...pag 10
Laringoscopa..pag 11
Pronstico..pag 11
Manejo en el Departamento de Emergencias...pag 11
Medidas Generales.pag 11
Inhalacin de aire humidificado....pag 12
Esteroides.pag 13
Adrenalina...pag 14
Criterios para el alta.pag 15
Tabla de frmaco para tratamiento.....pag 16
Algoritmo......pag 17
Bibliografa..pag 18



LARINGITIS o CRUP
as consultas a los servicios de urgencias por laringitis o crup son sumamente frecuentes debido a que la insuficiencia respiratoria asociada con el crup
es temible para los pacientes y cuidadores.

DEFINICIN
"Crup" es un trmino genrico que abarca un grupo heterogneo de enfermedades que afectan a la laringe, la trquea y los bronquios e incluye
laringotraquetis, laringitis, laringotraqueobronquitis, y el crup espasmdico.
En los nios con crup, la obstruccin de las vas respiratorias superiores causa tos perruna, estridor inspiratorio, voz ronca, y diferentes grados de dificultad
respiratoria.
El crup viral predomina entre los seis meses a 12 aos de edad, con un pico de incidencia a los dos aos de edad y los varones son afectados con ms
frecuencia que las nias en una proporcin de 1,5:1,0; aunque predomina en los meses de otoo e invierno, puede ocurrir durante todo el ao.
Los nios con crup pueden ser clasificados en cuatro niveles de gravedad:
Leve: tos ronca aislada, sin estridor audible en reposo, y sin tiraje supraesternal ni intercostal.
L
2

Moderado: tos perruna frecuente, estridor audible en reposo, y tiraje supraesternal, con tiraje intercostal leve en reposo pero
poco o ningn malestar o agitacin.
Severa: tos ronca muy frecuente, estridor inspiratorio de jerarqua y a veces, estridor espiratorio, tiraje supraesternal, marcada
retraccin intercostal acompaados de agitacin y malestar.
Insuficiencia respiratoria Inminente: todos los signos anteriores pueden estar incrementados o bien al estar tan disminuida la
entrada de aire, presentar un llamativo silencio, predominando el intenso tiraje supraesternal y acompandose de alteracin de
la conciencia: letargo o disminucin del nivel de conciencia; puede haber cianosis.
ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes de crup, son el Virus parainfluenza (tipos 1, 2 y 3) que representa casi el 75 por ciento. Tambin pueden causar laringo-traqueo-
bronquitis el adenovirus, virus sincitial respiratorio, rinovirus, enterovirus y virus de la influenza A y B. En raras ocasiones, ha sido aislado Mycoplasma
pneumoniae de los nios con crup leve.
El diagnstico diferencial de los pacientes con estridor debe incluir causas no infecciosas de obstruccin de las vas respiratorias como aspiracin de cuerpo
extrao, traumatismos y reacciones alrgicas (angioedema agudo).
Algunos autores han tratado de diferenciar el crup espasmdico del crup viral, pero a menudo la distincin no es posible. Clsicamente, los pacientes con
crup espasmdico tienden a desarrollar sntomas repentinos, sin un prdromo viral visiblemente reconocible, tiende a ser recurrente y puede representar
una reaccin alrgica a los antgenos virales en lugar de una infeccin directa.
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La traqueitis bacteriana debe ser considerada en el diagnstico diferencial del crup; la ms comn consiste en la infeccin por staphylococcus aureus,
Haemophilus influenzae, y Corynebacterium diphtheriae.

Fiebre alta, aspecto txico, y pobre respuesta a la adrenalina
sugiere traquetis bacteriana
Inicio repentino de los sntomas con fiebre alta, ausencia de tos ronca, disfagia, babeo, aspecto ansioso, y sentado adelante en la
"posicin de olfateo",
sugiere epiglotitis
Otras causas potenciales de estridor, que son raros, pero deben ser considerados incluyen cuerpo extrao alojado en el esfago superior, absceso
retrofarngeo y el angioedema hereditario

ANATOMA Y FISIOPATOLOGA
La va area del nio tiene diferencias anatmicas con respecto a las del adulto:
La lengua del nio es relativamente grande en relacin a la cavidad oral que la contiene, por lo que puede obstruir la va area.
La laringe se encuentra en posicin relativamente ms ceflica en relacin a la columna cervical, si se las compara con la del adulto. Por ejemplo, el borde de
la epiglotis se encuentra al nacer a la altura del cuerpo de C1 y en el adulto en el borde inferior de C3.
La angulacin entre la base de la lengua y la glotis forman un ngulo muy agudo que puede ocasionar una intubacin dificultosa al obstruir la visin de la
glotis durante la laringoscopia.
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La epiglotis del nio es relativamente ms larga, firme que la del adulto y tiene una forma de "U" o "V ; al formar un ngulo de 45 grados con la pared
anterior de la faringe, obstruye parcialmente la entrada de la glotis.
El cartlago cricoidesest compuesto por dos partes, una posterior o lmina, y una inferior o arco; el anillo es el nico lugar donde la laringe se encuentra
completamente abarcada por una circunferencia cartilaginosa; la lmina conforma la pared posterior de la laringe y se encuentra inclinada hacia atrs y
arriba, con lo que la laringe peditrica tiene la forma de un embudo con base superior y vrtice inferior. Esto genera que la porcin ms estrecha se
encuentre a la altura del anillo cricoideo, lo cual cobra importancia en el momento de la intubacin ya que el tubo puede detenerse en la regin subgltica.
Es importante recordar la ley de Poiseuille que seala que la resistencia al flujo de aire es inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio para flujos
laminares y a la quinta potencia para flujos turbulentos. Por ejemplo si el dimetro interno de la trquea es de 4 mm y se produce edema de 1 mm de
espesor, el rea de seccin disminuye un 75%y la resistencia al pasaje de aire aumenta 16 veces. Si se produce el mismo grado de edema en una va area de
8 mm de dimetro el rea de seccin disminuye un 44%y la resistencia aumenta slo en tres veces.

Esto se hace manifiesto cuando se produce edema en la regin subgltica: incluso una pequea disminucin en el radio de la va area provoca una gran
disminucin en el flujo de aire, dando lugar a los sntomas del crup.
CLNICA
El diagnstico de crup es sencillo y eminentemente clnico; el pediatra siempre debe estar alerta ante la posibilidad de otras patologas con sntomas
similares al crup. Es necesario evaluar:
Caractersticas de la tos.
Alteraciones de la voz.
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Grados de estridor inspiratorio.
Grados de retracciones de la pared torcica
Grado de agitacin
Presencia de babeo
Aspecto toxi-infeccioso
Fiebre (hasta 40 C)
Taquicardia (con sntomas de obstruccin ms severa)
Taquipnea moderada

El crup viral generalmente es precedido por 12 a 72 horas de congestin nasal, tos aislada y fiebre de poca jerarqua. Sbitamente aparece la trada tpica:
tos de perro, disfona o afona y estridor larngeo, predominantemente inspiratorio (producido al pasar el aire por una trquea estrecha); luego en forma
pausada pero progresiva pueden aparecen signos de dificultad respiratoria como tiraje y aleteo nasal.
Posteriormente pueden aparecer secreciones bronquiales y la temperatura puede elevarse levemente o ser normal, ocasionalmente puede llegar a 39 o
40C. La agitacin y el llanto tienden a agravar los sntomas, y los nios prefieren mantenerse en posicin vertical Habitualmente, los sntomas son peores por
la noche.
Una de las caractersticas clsicas del crup es su evolucin fluctuante. Un nio puede empeorar o mejorar clnicamente en un lapso de tiempo corto.


Insuficiencia respiratoria inminente
Cambio en el estado mental tales como la fatiga y la apata
Palidez
Cianosis
Disminucin de las retracciones
Disminucin de la respiracin con la disminucin de los sonidos estridor
El cuadro clnico tpico del crup suele durar 2 3 das, aunque la tos puede perdurar un perodo mayor. La valoracin de la gravedad del crup se puede
realizar con la clasificacin de Taussig.
CLASIFICACION DE TAUSSIG


0 1 2 3
ESTRIDOR No Leve Moderado Intenso / ausente
ENTRADA AIRE Normal Leve disminucin Disminuido Muy disminuido
COLOR Normal Normal Normal Cianosis
RETRACCIONES No Escasas Moderadas Intensas
CONCIENCIA Normal Decado Deprimido Letargia
7
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De 0-6 puntos se considera de carcter leve; de 7-8, puntos de carcter moderado; ms de 9 puntos, de carcter grave.
La puntuacin de 3 en cualquiera de las tres categoras equivale a distrs grave. La distincin del grado de gravedad de la laringitis aguda es importante en
base a establecer un tratamiento.
DIAGNSTICO
El diagnstico de crup es eminentemente clnico y se hace cuando los sntomas coinciden con el curso ya descrito.

Las evaluaciones radiolgicas y de laboratorio NO SON NECESARIOS
para hacer el diagnstico del crup.
El diagnstico puede ser hecho de forma fiable basado en
la presentacin clnica y una cuidadosa historia y examen fsico.

Si se obtienen pruebas de laboratorio, debern estar plenamente justificadas y sin duda la toma de muestras debe ser diferida hasta que el paciente est
estabilizado.


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DIAGNSTICO POR IMGENES
Radiologa: clsicamente se ha descrito en la radiografa de cuello normal el signo del campanario: es el resultado de una estrecha columna de aire subgltica
en una vista anterior y una hipofaringe distendida en la vista lateral. Sin embargo no se utiliza habitualmente, ya que slo un 50 por ciento de los pacientes
con crup lo muestran.
EN CASO DE REALIZAR RADIOLOGA
Dado que la progresin de la obstruccin de va area puede ser rpida,
los pacientes deben estar permanentemente controlados por un mdico capaz
de manejar la va area del nio

T.A.C. En los pacientes en los que el diagnstico es ms confuso (estridor antes de los seis meses de edad, estridor con la actividad o la sospecha de masa en
radiografa simple), la tomografa computada pueden ser ms sensible en la definicin de la causa de la obstruccin.
SATUROMETRA
Habitualmente los nios con crup mantienen una oximetra de pulso normal. La hipoxia y disminucin de la saturacin de oxgeno no se producen hasta que
la obstruccin es muy grave, por lo cual la oximetra de pulso est indicada en nios con crup moderado a grave.


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LARINGOSCOPA
Debe ser considerada en nios que tienen una respiracin ruidosa o una voz anormal entre los episodios de crup, los que tienen episodios recurrentes de
crup o progresivamente ms graves, y aquellos nios que fueron intubados durante el perodo neonatal; los nios menores de cuatro meses, o aquellos con
una larga historia de estridor deben ser evaluados para descartar obstruccin anatmica o hallazgos como parlisis de las cuerdas vocales, plipos larngeos
o hemangiomas subglticos.
PRONSTICO
El crup viral es en general una enfermedad autolimitada de intensidad leve y con un pronstico excelente. Son muy escasos los pacientes que requieren
intubacin endotraqueal para el manejo de su va area, que es el aspecto ms importante en el tratamiento de estos pacientes.

MANEJO EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIAS
MEDIDASGENERALES
Colocar al nio en una posicin lo ms cmoda posible; esto usualmente se logra haciendo que el nio permanezca sentado en el regazo de sus
padres.
Evitar la agitacin del nio con procedimientos innecesarios
No estn indicados los antibiticos, ni descongestivos
La sedacin est contraindicada
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INHALACIN DE AIRE HUMIDIFICADO
El tratamiento con vapor se ha utilizado desde el siglo XIX para aliviar los sntomas de crup. El tratamiento tradicional del crup ha incluido el aire humidificado
con el uso de vapor caliente en el domicilio.
El vapor caliente se recomienda an para su uso en el domicilio porque es sencillo llevar el nio al bao y abrir el grifo de agua caliente o la ducha o hervir
agua en la habitacin. En el contexto hospitalario, se han usado las nebulizaciones, porque proporcionan un ambiente humidificado ms seguro.

Por otra parte, en teora, el aire fro inspirado disminuye el edema por la vasoconstriccin resultado del enfriamiento de la mucosa; y disminuye la viscosidad
de las secreciones mucosas.
A pesar de lo difundido de su uso, no hay datos concluyentes con respecto a los beneficios del aire humidificado caliente en el domicilio u otro entorno
comunitario. El aire humidificado caliente no slo tiene desventajas tericas, sino que se ha descrito en la literatura el riesgo de quemadura de la piel o la va
area.
Adems es posible que las partculas del tamao obtenido con los mtodos estndar de humidificacin no lleguen a la zona de la inflamacin (laringe).
No hay pruebas que indiquen que la puntuacin del crup de los nios tratados en un servicio de urgencias con crup leve a moderado mejore de manera
importante con la inhalacin de aire humidificado.
De acuerdo con las pruebas actuales, no se puede justificar el uso de la humidificacin como una opcin de tratamiento en las salas de urgencias.
En el mbito del hogar es aceptable recomendar que los padres realicen vapor, lo que puede aliviar los sntomas y por otro lado, tambin es posible que el
aplicar medidas activas pueda ayudar a calmar una situacin de ansiedad.


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ESTEROIDES
El tratamiento con corticosteroides en los nios con crup sigue siendo motivo de estudio y discusin; hay pocas certezas tanto en lo que respecta a su uso
como a las comparaciones directas con respecto a las vas de administracin de los glucocorticoides, y su funcin en el tratamiento del crup leve.
El resultado de un meta-anlisis demostr que el tratamiento con glucocorticoides es eficaz en mejorar los sntomas de crup en los nios a las 6 horas o a las
12 horas despus del tratamiento, con una mejora significativa en las puntuaciones de crup, estancias hospitalarias ms cortas y menos uso de la epinefrina
mediante la mejora significativa en las puntuaciones de la gravedad de crup, menor cantidad de nuevas visitas o (re)admisiones, estancias hospitalarias ms
cortas y el hecho de que la epinefrina se utiliz en menor proporcin como intervencin adicional.
Aunque parece claro que los esteroides proporcionan un beneficio en el tratamiento del crup, estudios ms recientes han tratado de determinar el mtodo
ptimo de la administracin y la aplicabilidad del tratamiento en el consultorio.
Para determinar si los esteroides nebulizados son ms eficaces que el placebo en el tratamiento del crup, los investigadores realizaron una revisin
sistemtica.

Los resultados indicaron que, en comparacin con el grupo placebo, los nios tratados con esteroides nebulizados son significativamente ms
propensos a mostrar una mejora en la puntuacin del crup por cinco horas y significativamente menos propensos a requerir el ingreso hospitalario despus
de visitar el departamento de emergencia.
Tambin se ha estudiado el tratamiento ambulatorio del crup con dexametasona oral versus intramuscular (0,6 mg por kg) en un trabajo de 277 pacientes
que se encontraban en el departamento de emergencias. No se detectaron diferencias significativas en la necesidad de mayor intervencin, lo que llev a los
investigadores a concluir que una sola dosis oral de dexametasona puede ser utilizada en el tratamiento ambulatorio del crup.
Varios estudios proporcionan pruebas convincentes de que la dexametasona oral es beneficiosa en el tratamiento ambulatorio de crup leve a moderado,
incluso con dosis de 0,15 mg/kg.
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Revisiones sistemticas indican que el tratamiento con esteroides nebulizados en el hospital alivia rpidamente los sntomas en nios con dificultad
respiratoria leve a grave y evita las hospitalizaciones posteriores.
Los pacientes con crup grave, o que estn cerca de la insuficiencia respiratoria, pueden beneficiarse de la administracin simultnea de budesonida y la
adrenalina nebulizadas. La combinacin puede ser ms eficaz que la adrenalina sola.
Otro estudio, compar corticoides nebulizados y orales con placebo. Los investigadores seleccionaron al azar 199 pacientes para recibir dexametasona oral
(0,6 mg por kg) y placebo nebulizado, placebo oral y 2 mg de budesonida nebulizada, o dexametasona oral y budesonida nebulizada. Los tres grupos
tuvieron disminuciones similares en las puntuaciones de crup, lo que indica que la eleccin de la va por la que se administran los corticoesteroides (oral
versus nebulizado) debe basarse en la disponibilidad, facilidad de administracin, y el costo.
ADRENALINA
Durante dcadas, se us la epinefrina nebulizada para el tratamiento de pacientes con crup moderado a grave, por reducir las secreciones bronquiales y el
edema de la mucosa traqueal.
La disminucin del estridor inspiratorio y el tiraje se observaron a los 30 minutos de la administracin de adrenalina, y la duracin de accin es de
aproximadamente dos horas. Los efectos adversos comunes incluyeron taquicardia e hipertensin, por lo que se debe utilizar con precaucin en pacientes
con enfermedades del corazn o arritmias.
Debido a que el efecto de la epinefrina es breve, puede haber un fenmeno de rebote, es decir que los sntomas de crup pueden volver a aparecer. Los
sntomas pueden reaparecer, aunque en general no empeoran.
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En el departamento de emergencia, los nios que han recibido epinefrina nebulizada deben ser observados durante tres a cuatro horas, confirmando que
tengan buena entrada de aire, buen color, nivel de conciencia normal, que no haya estridor en reposo
L-adrenalina 1:1000 es tan eficaz y segura como la forma racmica.
En todos los nios, independientemente de su peso, se utiliza una dosis nica de 5 ml de L-adrenalina 1:1000.
Se realiz una revisin para evaluar la seguridad de 3 a 5 mL de la adrenalina nebulizada (1:1.000) en nios con obstruccin aguda de las vas respiratorias
inflamatorias.
La revisin evalu la frecuencia cardaca, presin arterial sistmica y otros efectos secundarios. Algunos estudios encontraron un aumento en la frecuencia
cardaca que result significativo (7 l.p.m.), otros no encontraron diferencias.
Ningn ensayo encontr ningn efecto estadsticamente significativo de la adrenalina sobre la presin arterial sistmica.
En forma aislada se encontr palidez, hiperactividad, vmitos, eritema, diarrea, respiracin sibilante y epistaxis.
Teniendo en cuenta la seguridad, los autores recomiendan el uso de la nebulizacin con 3 a 5 ml de adrenalina (1:1.000) para nios con obstruccin aguda de
las vas respiratorias inflamatorias.

CRITERIOSPARA EL ALTA HOSPITALARIA
La presencia de sntomas leves en la evaluacin inicial o bien despus de un perodo de observacin
Los nios no deben ser dados de alta antes de dos horas despus de la administracin de epinefrina.
Los padres (cuidadores) deben ser capaces de volver la atencin si se repite la dificultad respiratoria en el hogar
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Tabla de Frmacos para tratamiento del crup


Agonistasadrenrgicos

ADRENALINA

L Epinefrina 1:1,000
Nebulizar con 5 ml de solucin.
Puede repetirse en los nios con dificultad
respiratoria severa.
La Epinefrina racmica y L adrenalina son equivalentes en trminos de efecto.
La duracin del efecto de la adrenalina no excede las 2 horas.
Estos pacientes no deberan ser dados de alta hasta 2 horas despus de recibir
una dosis de adrenalina.
CORTICOSTEROIDES

DEXAMETASONA






0,6 mg / kg PO / IM una vez

Se pueden repetir dosis entre 6 a 24 horas

La dexametasona oral se absorbe bien y alcanza concentraciones sricas mximas
tan rpidamente como con la administracin intramuscular (sin el dolor!).
La experiencia sugiere que la mejora clnica se iniciar tan pronto como 2 a 3
horas despus del tratamiento.
No existen pruebas que sugieren que las dosis mltiples proporcionen beneficio
adicional sobre una dosis nica.
Reduce
- Tasa de retorno a la atencin mdica
- Costo y duracin de la hospitalizacin

BUDESONIDE




2 mg por nebulizacin

En la gran mayora de los casos, el budesonide no ofrece ventajas con respecto a
la dexametasona y es sustancialmente ms caro.
til en pacientes con vmitos, disnea grave.
El budesonide y la adrenalina se pueden administrar simultneamente
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LEVE MODERADO SEVERO
- Dexametasona oral 6 mg/Kg.
- Educacin a los padres:
Prever el curso de la enfermedad
Signos de distres respiratorio
Motivos para consultar
Escasa o ninguna mejora
INTERNAR
- Minimizar intervenciones
- Proveer oxgeno
- Nebulizar con L adrenalina:
1:1000 5 ml.
- Administrar dexametasona
0,6 mg/Kg. Va oral
- Si no tolera la V.O.
NBZ Budesonide 2 mg
POBRE RESPUESTA:
NBZ con adrenalina

Si no tiene:
- Tiraje
- Estridor en reposo
ALTA HOSPITALARIA
Educar a los padres
(como en el crup leve)
POBRE RESPUESTA:
Repetir NBZ con adrenalina
POBRE RESPUESTA:
- Minimizar intervenciones
- Dexametasona oral 6 mg/Kg.
EVALUAR MEJ ORA
DURANTE 4 Hs.

ALTA HOSPITALARIA
BUENA RESPUESTA
OBSERVAR 2 HORAS
RECURRENCIA de
DISTRESS SEVERO:
NBZ con adrenalina
Observacin
HOSPITALIZACIN SALA GENERAL
si contina con
- Estridor en reposo
- Tiraje de la pared torcica

(sin agitacin o letargo)
UTI
Episodios recurrentes
graves de agitacin o
letargo
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BIBLIOGRAFA
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