Qu es?

La fibrilacin auricular (FA) es una arritmia cardiaca en la que hay una activacin auricular
desorganizada, no hay coordinacin en la sstole auricular y el llenado ventricular es
inefectivo. l ritmo irregular que se !roduce !uede llegar a tener una frecuencia de "#$ a
"%$ latidos !or minuto (l!m). n el electrocardiograma (&') no hay onda (, en su lugar
a!arecen ondas r)!idas de fibrilacin de distinta forma, tama*o y ritmo, que llevan a una
res!uesta ventricular irregular. n el ecocardiograma (&&) la onda A del movimiento
valvular mitral est) ausente.
s la arritmia cardiaca m)s frecuente en la !r)ctica clnica. Afecta al "+,- de la !oblacin
general (&amm, ,$""), su !revalencia aumenta con la edad, en las !ersonas mayores de
#. a*os es del /+.- y del 0- en los mayores de %$ a*os (12&, ,$$#3 A&&4A5A46&,
,$$#).
La mayora de las veces es asintom)tica, con frecuencia se detecta !or sus
com!licaciones, como ictus o insuficiencia cardaca. s un factor de riesgo inde!endiente
muy im!ortante !ara el ictus. 6e !uede !resentar asociada a diabetes, hi!ertensin
arterial (57A) o cardio!ata isqu8mica, !or lo que es !rudente el des!ista9e o!ortunista de
la FA ante estos casos (12&, ,$$#3 2&62, ,$$:).
6e clasifica seg;n la forma de !resentacin clnica (&amm, ,$"") (7abla ")<
Diagnosticada por primera vez. 6ea cual sea la duracin, la gravedad o los
sntomas relacionados. Antes se denominaba de diagnstico reciente.
Paroxstica. Autolimitada a /% horas, los !aro=ismos !ueden continuar hasta siete
das. >es!u8s de /% horas la !robabilidad de conversin es!ont)nea es ba9a.
Persistente. Los e!isodios tienen una duracin su!erior a : das, o bien !ara
terminarlos se requiere cardioversin el8ctrica o farmacolgica.
Persistente de larga duracin. La FA se diagnostic hace un a*o o m)s en el
momento en que se decide ado!tar una estrategia de control del ritmo.
Permanente. ?itmo estable en FA, ace!tada !or el !aciente y el m8dico, las
intervenciones del control del ritmo no son, !or definicin, un ob9etivo. n caso de
que se ado!te una estrategia de control del ritmo, se redefine la arritmia como FA
!ersistente de larga duracin.
Tabla 1. lasi!icacin de la "# seg$n su !orma de presentacin
Duracin %emisin espont&nea %ecurrente
Diagnosticada por primera vez
Paroxstica @ : das A las /% horas 6
Persistente A : das 1o 6
Persistente de larga duracin B " a*o 1o 6iem!re
Permanente
l t8rmino FA aislada se a!lica a individuos de menos de #$ a*os de edad sin evidencia
clnica o electrocardiogr)fica de enfermedad estructural. stos !acientes !ueden estar
incluidos en los gru!os de FA !aro=stica o !ermanente, con FA sintom)tica relacionada
con ciertos desencadenantes como sue*o, e9ercicio, alcohol, comidas y que !ueden tener
una historia familiar de FA. 6on !acientes que inicialmente tienen un !ronstico favorable
en cuanto al riesgo de tromboembolias y de mortalidad (&heng, ,$"").
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u&l es su causa?
Las causas m)s frecuentes son<
Enfermedad cardaca o valvular<
o &ardio!ata isqu8mica.
o nfermedad cardiaca reum)tica, estenosis mitral.
o nfermedad del seno.
o 6ndrome de !re=citacin, Colf (arDinson Chite (C(C).
o 2nsuficiencia cardiaca.
o &on menos frecuencia< cardiomio!ata, enfermedad !eric)rdica, defecto
del tabique interauricular, mi=oma auricular.
Causas no cardacas<
o 57A.
o 7iroto=icosis.
o 2nfecciones agudas (neumona la mayora de los casos).
o >e!lecin electroltica.
o &)ncer de !ulmn.
o Etros !roblemas intrator)cicos.
o mbolismo !ulmonar.
o >iabetes.
o 6ndrome de a!nea del sue*o.
Relacionados con la dieta y estilos de vida<
o 6obrecarga emocional o fsica.
o &onsumo e=cesivo de cafena.
o &onsumo e=cesivo de alcohol.
o &onsumo de cocana.
o Ebesidad.
Tras ciruga, sobre todo ciruga cardaca y toracotoma.
l ""- de las !ersonas con FA no tienen enfermedad cardaca estructural ni enfermedad
cardiovascular reconocida como !reci!itante de FA (12&, ,$$#).
"igura 1.
volucin de ti!os de FA.
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mo se diagnostica?
Fuchas !ersonas con FA no tienen sntomas y la arritmia se detecta en una e=!loracin
!or otro motivo. Los !acientes sintom)ticos !ueden referir< disnea de re!oso, dolor
tor)cico, !al!itaciones, mareo, !resnco!e o snco!e con menor frecuencia. 7ambi8n
!uede haber disminucin de la resistencia a la actividad fsica y sntomas ines!ecficos
como malestar !oco definido.
n muchos casos se diagnostica !or las com!licaciones como ictus, ataques isqu8micos
transitorios (A27), embolia !erif8rica o insuficiencia cardiaca. Ante la !resencia de disnea,
!al!itaciones, snco!e, malestar tor)cico, A27 e ictus se investigar) si e=iste FA (&heng,
,$"").
La !al!acin de un !ulso irregular nos har) sos!echar la !resencia de FA. l diagnstico
se realiza con el electrocardiograma (&') de ", derivaciones o de G$ segundos en tira
de ritmo (&amm, ,$""), en el que se a!recia una lnea basal catica, sin ondas ( y un
ritmo ventricular irregular a una frecuencia ventricular que, en ausencia de ritmo nodal,
!uede ser de 0$ a ":$ l!m.
n el &' se revisar) la !resencia de marcadores de hi!ertrofia ventricular, enfermedad
coronaria (ondas H), sndromes de !ree=citacin (intervalo (? y onda delta) bloqueo de
rama y el intervalo H7 (!ara identificar el riesgo !otencial del tratamiento antiarrtmico).
s conveniente realizar una evaluacin inicial !ara conocer, si es sintom)tica, la fecha de
a!aricin, la frecuencia, la duracin, la severidad y las caractersticas de los e!isodios3 las
enfermedades asociadas y los factores !reci!itantes, que !ueden ser, entre otras, el
e9ercicio, las emociones o el alcohol. La evaluacin incluir) un e=amen fsico detallado.
"igura '
l ecocardiograma (&&) !ermite calcular el tama*o y la funcin de las aurculas y de los
ventrculos. 2dentifica la !resencia de alteraciones valvulares, de hi!ertrofia del ventrculo
derecho y de enfermedad !eric)rdica. (ro!orciona datos del !ico de !resin del ventrculo
derecho y de la funcin ventricular. (uede identificar la !resencia de trombos en la
aurcula izquierda (aunque con sensibilidad ba9a) (&heng, ,$"", A&&4A5A46&, ,$$#).
2ndicado en caso de<
2nsuficiencia cardaca congestiva.
6eguimiento de FA (sobre todo en 9venes).
&uando se considera la cardioversin.
6i se sos!echa enfermedad funcional o estructural del corazn que !ueda influir
en la toma de decisiones, como la eleccin de un antiarrtmico.
&uando es necesario conocer la clasificacin de riesgo !ara !rescribir tratamiento
antitrombtico.
n los !acientes con FA con resultado anormal del && o t8cnicamente difcil !uede ser
necesaria la realizacin de un ecocardiograma transesof)gico (&7) !ara<
=cluir enfermedades cardacas.
valuar la e=istencia de trombos antes de una cardioversin.
n los casos de sos!echa FA !aro=stica asintom)tica !uede estar indicado un registro
ambulatorio de &' (5olter).
6er) necesaria una !rueba de esfuerzo si se desea evaluar la adecuacin del control de
la frecuencia cardiaca cuando la FA est) inducida !or el e9ercicio y !ara e=cluir isquemia.
(ara identificar arritmias !redis!onentes, como el flutter auricular o la taquicardia
su!raventricular !aro=stica y como recurso tera!8utico !odra estar indicado realizar un
estudio electrofisiolgico (A&&4A5A46&, ,$$#).
s conveniente solicitar 765 en el !rimer e!isodio de FA, adem)s de hematimetra,
creatinina, glucemia y !rotenas en orina.
Debe (acerse diagnstico di!erencial con)
=trasstoles auriculares.
Flutter.
Latidos ventriculares ect!icos.
7aquicardia sinusal.
7aquicardia su!raventricular.
lasi!icacin de la "# seg$n los sntomas
Puntuacin EHRA (European Heart Rhythm Association) (&amm, ,$"").
*+%# ,. 6in sntomas.
*+%# ,,. &on sntomas leves. La actividad diaria normal no est) afectada.
*+%# ,,,. 6ntomas graves. La actividad diaria normal est) afectada.
*+%# ,-. 6ntomas inca!acitantes. 6e interrum!e la actividad diaria normal.
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.orbilidad asociada a la "#
ACA y trom!oem!olismo" l riesgo de enfermedad tromboemblica se
multi!lica !or cinco en los !acientes con FA debido al estasis sanguneo y a las
!osibles enfermedades estructurales del corazn. ste riesgo se ve incrementado
!or la comorbilidad y !or la edad, desde ",.- en !ersonas con FA de .$+.0 a*os
hasta un ,G- en !ersonas de %$+%0 a*os.
#nsuficiencia cardaca. n la FA el gasto cardaco !uede verse reducido en un
"$+,$- seg;n la frecuencia ventricular, lo que !uede llevar a insuficiencia cardaca.
Ta$uicardiomiopata. A!arece como resultado de una taquicardia ventricular
!ersistente. 1o se conoce bien el motivo !or el que ocurre. 7iene tendencia a
resolverse a los seis meses de controlar el ritmo.
#s$uemia cardaca" (uede !reci!itarse !or una FA con la frecuencia cardaca no
controlada.
Alteracin en la calidad de vida. (uede haber disminucin de la ca!acidad !ara
realizar e9ercicio y cambios en la ca!acidad cognitiva. Las !ersonas con FA tienen
una calidad de vida significativamente inferior que los controles sanos.
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mo tratar?
La actuacin ante un !aciente con FA se !uede resumir en tres !asos.
Esta!ili%ar" La !resencia de una FA acom!a*ada de inestabilidad hemodin)mica
obliga a la cardioversin el8ctrica inmediata (2&62, ,$$%3 Li!, ,$$%).
Evaluar" Los factores causales y la reversibilidad de los mismos. valuar el riesgo
de embolia y cuestiones relacionadas con la anticoagulacin, riesgo de sangrado y
comorbilidad asociada.
Clasificar" 6eg;n la forma de !resentacin y las enfermedades asociadas, con el
ob9etivo de decidir la estrategia diagnstica y tera!8utica m)s adecuada. Ialorar
clasificacin 5?A (&amm, ,$"").
l ob9etivo de las decisiones tera!8uticas son<
(revenir el A&I.
&ontrol de la frecuencia y del ritmo cardaco con los mnimos efectos secundarios.
7ratamiento de la enfermedad subyacente.
ontrol del ritmo o de la !recuencia
Los estudios dise*ados con el ob9etivo de observar las diferencias en la morbimortalidad
entre la estrategia de intentar restablecer4mantener el ritmo sinusal (control del ritmo) o la
de mantener la frecuencia cardaca (control de la frecuencia) han demostrado los mismos
resultados de mortalidad, riesgo de tromboembolismo, incidencia de sangrado y en la
calidad de vida entre una estrategia y otra (Cyse, ,$$,). La ;nica diferencia encontrada
es una ca!acidad me9or !ara tolerar el e9ercicio fsico en los !acientes en los que se
consigue controlar el ritmo. La eleccin de una u otra estrategia se basar) en los factores
de riesgo individuales y en la morbilidad asociada (?oy, ,$$%3 Joos, ,$$%3 Allen, ,$$%3
&hung, ,$$.).
ontrol del ritmo
La o!cin del control de ritmo !uede ser una indicacin en determinados !acientes con FA
!aro=stica o !ersistente. n alg;n momento de la evolucin se hace necesario el
tratamiento !ara mantener el ritmo sinusal con el fin de eliminar los sntomas, me9orar la
ca!acidad de e9ercicio o !revenir la miocardio!ata inducida !or taquicardia secundaria a
la FA. 6e consideran me9ores candidatos !ara esta o!cin las !ersonas de edad K ..
a*os y con un tiem!o de evolucin inferior a G meses. La edad A :$ a*os, un tiem!o de
evolucin de la FA A G meses, el crecimiento de la aurcula izquierda y la cardio!ata
reum)tica, constituyen factores de riesgo de recurrencia y !or tanto con menos
!osibilidades de cardioversin e=itosa (A&&4A5A46&, ,$$#).
La reversin a ritmo sinusal se !uede hacer con f)rmacos o mediante choque el8ctrico. La
cardioversin el8ctrica hace necesaria la sedacin del !aciente. (ara cardioversin
farmacolgica se utilizan los f)rmacos antiarrtmicos3 los m)s usados
son flecainida,!ro!afenona y amiodarona (12&, ,$$#). 6u utilizacin oral o iv aumenta la
!robabilidad de revertir a ritmo sinusal a !acientes hemodin)micamente estables (Li!,
,$$%).
La cardioversin electiva o que se realiza cuando ya han !asado /% horas desde el inicio
de la FA, obliga a la anticoagulacin !revia durante tres semanas !ara evitar la embolia
sist8mica, uno de los riesgos m)s im!ortantes de la cardioversin. &ualquiera de ellas
debe realizarse en medio hos!italario. 7ras una cardioversin con 8=ito se debe mantener
el tratamiento anticoagulante durante al menos cuatro semanas, sea electiva o de
urgencia. 6e debe continuar anticoagulacin a largo !lazo en los !acientes en los que se
ha realizado cardioversin y tienen un riesgo alto de recurrencia o si e=iste la
recomendacin en el algoritmo de estratificacin de riesgo de ictus (A&&4A5A46&,
,$$#).
Los antiarrtmicos tambi8n se utilizan !ara el mantenimiento del ritmo sinusal una vez que
se ha resuelto la FA de manera es!ont)nea o !or cardioversin el8ctrica o farmacolgica.
Los f)rmacos antiarrtmicos !ueden retrasar la recada en FA tras la cardioversin.
n algunos casos muy seleccionados, es necesario recurrir a tratamiento no
farmacolgico !ara el mantenimiento del ritmo sinusal. 6e realiza con marca!asos,
im!lantacin de un desfibrilador o mediante ablacin con cat8ter o ablacin quir;rgica
(A&&4A5A46&, ,$$#3 1L'', ,$$.).
ontrol de la !recuencia
6e trata de minimizar los sntomas y la morbilidad asociada sin que de9e de e=istir
fibrilacin en la aurcula. 5asta ahora el ob9etivo era mantener la frecuencia K %$ l!m en
re!oso o ""$ l!m tras caminar # minutos. 6e ha visto que es m)s beneficioso el ob9etivo
de mantener una frecuencia en re!oso inferior a ""$ l!m en !acientes con FA !ersistente
que tienen una funcin ventricular estable (fraccin de eyeccin A $,/$) con
sintomatologa ace!table o ausente (Cann, ,$"").
Los f)rmacos utilizados son< betabloqueantes, !referiblemente
cardioselectivos, calcioantagonistas con efectos antiarrtmicos ydigital.
l control de la frecuencia es la o!cin adecuada !ara los casos de FA !ermanente.
6iem!re es necesario recomendar el tratamiento antitrombtico4anticoagulante.
"&rmacos en la "#
Jetabloqueantes. 6e usan los cardioselectivos
como atenolol, carvedilol, meto!rolol y biso!rolol. 2ndicados !ara el control de la
frecuencia tanto en re!oso como durante el e9ercicio. 1o se recomienda la utilizacin
del sotalol con la ;nica finalidad de controlar la F& !or el riesgo de a!aricin de arritmias
ventriculares3 es efectivo !ara el mantenimiento del ritmo sinusal tras la cardioversin
(1L'', ,$$.). 6e deben usar con !recaucin en asma y (E&, est)n indicados en
!acientes con FA e insuficiencia cardiaca (Joos, ,$$%). 1o se deben su!rimir de manera
brusca.
&alcioantagonistas (&AA). F)rmacos de segunda lnea indicados si
los betabloqueantes est)n contraindicados. 6e usan los &AA no dihidro!iridnicos que
tienen efecto antiarrtmico como diltiazem y vera!amilo. (ueden controlar la frecuencia en
re!oso y con el e9ercicio, aunque tienen el inconveniente de que !ueden e=acerbar una
insuficiencia cardaca. 1o se deben administrar a los !acientes con C(C (2&62, ,$$%).
>igo=ina. La tercera o!cin !ara el control de la frecuencia. 7iene efecto inotr!ico
!ositivo. s de efecto m)s lento que loscalcioantagonistas y los betabloqueantes. 1o se
utilizar) como agente ;nico !ara controlar la res!uesta ventricular en !acientes con FA
!aro=stica (A&&4A5A46&, ,$$#). &ontrola la frecuencia en re!oso !ero no durante el
e9ercicio y no es me9or que el !lacebo !ara el control del ritmo. 1o se debe administrar a
!acientes con C(C, ni en !resencia de hi!ocaliemia, hi!omagnesemia y afectacin renal
(2&62, ,$$%).
Amiodarona. s una eleccin razonable !ara la cardioversin farmacolgica, sobre todo si
e=iste cardio!ata (A&&4A5A46&, ,$$#). 6u inconveniente son los efectos adversos
sobre varios rganos (tiroides, hgado, !ulmn y neurolgicos) y su efecto
bradicardizante. 6e reserva !ara !acientes con enfermedad coronaria, disfuncin sistlica
moderada4severa o hi!ertensin con hi!ertrofia significativa del ventrculo izquierdo.
?equiere seguimiento regular. 7iene una vida media muy larga (.$ das).
>ronedarona. F)rmaco antiarrtmico similar a la amiodarona !ero con menor to=icidad !or
no contener yodo y con una vida media m)s corta (,/ horas a!ro=imadamente). 6e usa
!ara mantener el ritmo sinusal en !acientes con FA y flutter que han revertido de manera
es!ont)nea o tras cardioversin !rogramada. 1o es ;til !ara la cardioversin
farmacolgica. >isminuye la necesidad de hos!italizacin !or eventos cardiovasculares
en FA !aro=stica y tras la conversin de FA !ersistente. >isminuye la frecuencia
ventricular en una media de "" a "G l!m aunque no se recomienda su uso con este fin. 6e
metaboliza en el hgado, la asociacin con algunos f)rmacos
(antiarrtmicos y Detoconazol) est) contraindicada, con otros
como digo=ina y acenocumarol requiere a9uste de dosis. 1o debe ser administrada
cuando la funcin ventricular est) de!rimida, tras una descom!ensacin de insuficiencia
cardaca, ni en la insuficiencia cardaca de clase 2I. 6e administra en dos dosis diarias de
/$$ mg con las comidas como ;nica forma de !resentacin ((assman, ,$"").
Etros antiarrtmicos. F)rmacos efectivos !ara el mantenimiento del ritmo sinusal tienen
como efecto adverso la !roarritmia o el aumento de la mortalidad, relacionada con el uso
de diso!iramida y quinidina (Lafuente+Lafuente, ,$$%). La flecainida y
la!ro!afenona est)n contraindicadas en el caso de cardio!ata isqu8mica, ya que !ueden
!roducir arritmias muy graves (Li!, ,$$%). 6i no e=iste enfermedad estructural del corazn
se recomienda< flecainida, dofetilida, !ro!afenona o ibutilida (A&&4A5A46&, ,$$#).
statinas. 6e ha visto que el uso de estatinas se asocia con la disminucin de e!isodios
de FA tras la ciruga cardaca o sndrome coronario agudo (Fauchier, ,$$%).
2nhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (2&A) y antagonistas de los
rece!tores de la angiotensina (A?A 22). Los estudios realizados con A?A 22 muestran que
estos f)rmacos tienen un !a!el en la !revencin !rimaria de los e!isodios iniciales o
recurrentes de la FA asociados a hi!ertensin, diabetes, insuficiencia cardaca o infarto de
miocardio (A&&4A5A46&, ,$$#).
subir
Propuesta de estrategias para el mane/o
"# diagnosticada por primera vez
1o siem!re se !uede establecer si es el !rimer e!isodio, sobre todo si no hay sntomas
relacionados con la arritmia. n los !acientes con e!isodios asintom)ticos que se
resuelven es!ont)neamente no es necesario !revenir recurrencias con f)rmacos, se
valorar) su uso en los casos muy sintom)ticos. 6i e=isten factores de riesgo de
tromboembolia se instaurar) tratamiento anticoagulante e=ce!to si se identifica un factor
reversible !reci!itante de la FA (A&&4A5A46&, ,$$#).
6i la FA se mantiene, se incluir) en cada uno de los gru!os siguiendo los criterios de
clasificacin de la 7abla " y se o!tar) !or las estrategias que se describen a continuacin.
"# paroxstica
La mitad de los casos de FA !aro=stica se resuelven de manera es!ont)nea en ,/+/%
horas, sobre todo si se asocian a un (factor !reci!itante) desencadenante como el alcohol
(Li!, ,$$%)3 si es as, se recomienda tratar la causa !reci!itante o reversible.
Los ob9etivos del tratamiento son mantener a largo !lazo el ritmo sinusal, controlar la
frecuencia cardaca durante los !aro=ismos y !revenir las com!licaciones.
Los casos sintom)ticos (con o sin enfermedad estructural cardaca o coronaria) se
tratar)n con un betabloqueante como !rimera o!cin. 6i no es eficaz y no e=iste
enfermedad cardaca se valorar) el uso de un antiarrtmico o dronedarona. 6i e=iste
cardio!ata y no han sido eficaces los f)rmacos anteriores se recomienda el uso
de amiodarona.
=iste la !osibilidad de que algunos !acientes seleccionados, con !ocos e!isodios de FA
!aro=stica y sin cardio!ata de base, usen un antiarrtmico autoadministrado en el
momento de la crisis (M!ldora en el bolsilloM), est8n con tratamiento de base o no. &on ello
se trata de frenar !recozmente la a!aricin de los !aro=ismos y restablecer y mantener el
ritmo sinusal. Los f)rmacos evaluados en cuanto a eficacia, seguridad y minimizacin de
efectos !roarrtmicos son flecainida, !ro!afenona y sotalol (12&, ,$$:3 A&&4A5A46&,
,$$#). sta estrategia es !osible en ausencia de cardio!ata, con !aro=ismos
sintom)ticos !oco frecuentes y tras com!robar el efecto del antiarrtmico.
6e revisar) regularmente a los !acientes con tratamiento a largo !lazo !ara valorar la
a!aricin de efectos secundarios y la necesidad de continuar el tratamiento.
La decisin del tratamiento antitrombtico en la FA !aro=stica no debe estar basado en la
frecuencia y duracin (sintom)tico o asintom)tico) de los !aro=ismos sino en los criterios
de estratificacin de riesgo, como una FA !ermanente.
"# persistente
Los !acientes con FA !ersistente !ueden reunir criterios que hagan recomendable un
tratamiento destinado al control del ritmo o un tratamiento !ara el control de la frecuencia.
La eleccin de una u otra o!cin no se debe considerar e=cluyente. (ara tomar una
decisin se tendr) en cuenta la o!inin del !aciente, la !resencia de sntomas asociados
a la arritmia y las enfermedades asociadas.
Los f)rmacos antiarrtmicos no ser)n necesarios si al desa!arecer la causa !reci!itante
(como fiebre o infeccin tor)cica) la FA revierte con 8=ito.
6i no se identifica factor !reci!itante y no e=iste enfermedad cardaca estructural
se recurrir) a dronedarona, otrosantiarrtmicos o a betabloqueantes. 6i no son
efectivos, no son bien tolerados o est)n contraindicados, el f)rmaco de eleccin
es amiodarona (Cann, ,$"").
6i a !esar de las recomendaciones anteriores el !aciente !ermanece sintom)tico
o no ha tolerado los f)rmacos se considerar)n otras medidas tera!8uticas no
farmacolgicas como la ablacin quir;rgica, la ablacin con cat8ter de la aurcula
izquierda o la ablacin del nodo AI y marca!asos (A&&4A5A46&, ,$$#).
La o!cin del tratamiento antiarrtmico obliga a la anticoagulacin !ara evitar los riesgos
embolgenos de la cardioversin, siguiendo las !autas recomendadas en cada caso. 6i se
decide utilizar f)rmacos !ara el control de la frecuencia se !roceder) como en la FA
!ermanente.
"# permanente
l ob9etivo del tratamiento es el control de la frecuencia basado en la utilizacin
de betabloqueantes o calcioantagonistas no dihidro!iridnicos como !rimera o!cin en
monotera!ia. La digo=ina slo se considerar) en monotera!ia en los !acientes con vida
!redominantemente sedentaria.
n los !acientes en los que la monotera!ia es insuficiente y se desea controlar la
frecuencia slo durante las actividades normales se asociar)
la digo=ina al betabloqueante o al calcioantagonista en !acientes con FA no valvular
(Joos, ,$$%3 Li!, ,$$%).
6i se desea mantener un buen control de la frecuencia durante las actividades normales y
durante el e9ercicio se asociar)n calcioantagonistas con !ro!iedades antiarrmicas a
la digo=ina. sta asociacin requiere vigilancia de la 7A y de la F& y a9ustar tratamiento si
es !reciso (&N6, ,$$%).
&uando en !acientes con FA no se consigue controlar la frecuencia cardaca con agentes
farmacolgicos o se sos!eche una miocardio!ata mediada !or taquicardia, se
considerar) la ablacin !or cat8ter del nodo AI !ara controlar la frecuencia cardaca
(A&&4A5A46&, ,$$#3 2&62, ,$$#).
n general, el m8dico de familia !uede iniciar el tratamiento y hacer el seguimiento de las
!ersonas con FA !ermanente o de cualquier otro ti!o en los casos en los que se decida el
control de la F& y no del ritmo (12&, ,$$#).
"igura 0.
&ontrol de frecuencia cardaca en FA.
subir
Prevencin de tromboembolias
La !revencin de la tromboembolia es un as!ecto fundamental en el mane9o de los
!acientes con FA. Los f)rmacos anticoagulantes o antiagregantes deben formar !arte del
tratamiento e=ce!to en los casos de FA aislada o que e=istan contraindicaciones. La
eleccin del f)rmaco estar) basada en el riesgo absoluto de accidente cerebrovascular,
en el riesgo de hemorragia y en la relacin riesgo+beneficio relativos !ara cada !aciente
(A&&4A5A46&, ,$$#), de tal manera que todos los casos en los que el riesgo de embolia
es su!erior al riesgo de sangrado son candidatos a recibir tratamiento antitrombtico a
largo !lazo (&heng, ,$"").
&uando se diagnostica una FA y est) indicado hacer !revencin de tromboembolia, 8sta
se debe iniciar con una demora mnima tras hacer una adecuada evaluacin de las
enfermedades asociadas.
*strati!icacin del riesgo de tromboembolia
Factores de riesgo alto de accidente cerebrovascular (A&&4A5A46&, ,$$#)<
FA con tromboembolia !revia (A&IA, ataque isqu8mico transitorio OA27P o embolia
sist8mica).
stenosis mitral reum)tica.
(rtesis valvular cardaca.
Factores de riesgo moderado<
dad B :. a*os.
5i!ertensin.
2nsuficiencia cardaca.
Afectacin de la funcin sistlica del I2 (fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo @ G.-).
>iabetes mellitus.
Factores de riesgo menos establecidos<
dad #.+:/ a*os.
(aciente mu9er.
nfermedad arterial coronaria.
7iroto=icosis (A&&4A5A46&, ,$$#).
Tabla '. Tratamiento antitrombtico para pacientes con "# (ACC/AHA/ESC, 2006)
ategora de riesgo Tratamiento recomendado
6in factores de riesgo Qcido acetilsaliclico (AA6) %"+G,. mg4da
Rn factor de riesgo
moderado
AA6 %"+G,. mg4da o anticoagulacin 21? entre ,+G (deseado ,,.)
&ualquier factor de
alto riesgo o
m)s de un factor de
riesgo moderado
Anticoagulacin 21? entre ,+G (deseado ,,.)
+#D1'
s el m8todo !ara estratificar el riesgo de ictus en FA no valvular m)s sencillo. 6e
asignan dos !untos si e=isten antecedentes de ictus o A27 y un !unto a cada uno de los
factores de riesgo< insuficiencia cardaca, hi!ertensin, edad A :# y diabetes (7abla G)
(12&, ,$$#). 6i la !untuacin es B " se valora la anticoagulacin con AIN (antagonistas
de la vitamina N), con B , !untos, salvo que e=istan contraindicaciones, es necesario
anticoagular (&amm, ,$""3 'age, ,$$").
Tabla 0. +#D1'
+#D1' -ariable clnica
"# no valvular
Puntos
insuficiencia cardaca "
+ hi!ertensin "
# edad A :. a*os "
D diabetes "
1 !revencin secundaria ictus ,
?iesgo< ba9o S $, intermedio S "+,, alto B G.
Los estudios demuestran que el tratamiento anticoagulante es m)s efectivo que la
antiagregacin en la reduccin del riesgo de ictus y otros accidentes vasculares mayores
en las !acientes con FA sin valvulo!ata (Aguilar, ,$$:). La anticoagulacin com!arada
con !lacebo reduce de manera significativa la incidencia de ictus y es tres veces m)s
efectiva que la as!irina (Fanning, ,$""). &uando no se considera adecuado el uso de
anticoagulante se usar) as!irina a dosis de :. a G$$ mg4da. 6alvo casos es!eciales no
es recomendable la asociacin de as!irina y anticoagulante !or los elevados riesgos de
sangrado que im!lica (>entali, ,$$:).
La eleccin del f)rmaco estar) basada en el riesgo de com!licaciones de sangrado, en la
!osibilidad de mantener una anticoagulacin crnica a9ustada de forma segura y en la
!referencia de los !acientes. 6e evaluar) y discutir) con el !aciente las venta9as e
inconvenientes de la utilizacin de tratamiento anticoagulante o antiagregante y se tomar)
la decisin com!artida.
%iesgo de sangrado
Los factores que favorecen el sangrado en !acientes con FA son (&amm, ,$"", 2&62,
,$$%3 12&, ,$$#)< edad su!erior a #. a*os, tratamiento con antiagregantes, 57A mal
controlada, antecedentes de sangrado gastrointestinal o de hemorragia intracraneal,
enfermedad he!)tica, discrasia sangunea, anemia, !olifarmacia, consumo e=cesivo de
alcohol, 21? l)bil, alteraciones en la marcha y cadas frecuentes. =iste una herramienta
de !untuacin del riesgo de sangrado denominada 5A6Jl> (acrnimo de< hi!ertensin,
an)lisis, stroDe, bleed, l)bil, edad y drug) en la que se !ondera el riesgo entre " y ,
((isters, ,$"$).
" !unto a cada uno de los siguientes<
o 7ensin arterial sistlica A "#$ mm5g.
o Antecedentes de ictus o A27.
o Antecedentes de sangrado.
o 21? l)bil.
o dad A #. a*os.
6e !ondera con " o , !untos a<
o Alteracin de la funcin renal (creatinina B ,$$ Tmo4l) o he!)tica (colemia ,
veces su valor normal y 'E7, '(7 o fosfatasa alcalina A el tri!le de su valor.
o Rso de f)rmacos anti!laquetarios, antiinflamatorios no esteroideos o
alcohol.
Pacientes 2ue (an tenido #-#
7odos los !acientes con A&IA !revio deben recibir tratamiento anticoagulante salvo que
e=istan contraindicaciones !ara ello.
6i la fibrilacin auricular se detecta tras un A&IA, se iniciar) el tratamiento anticoagulante
tras conseguir un control adecuado de la tensin arterial y una vez e=cluida la !resencia
de hemorragia mediante !ruebas de imagen (7A& o ?F1).
6i el A&IA ha sido hemorr)gico no se debe realizar tratamiento antitrombtico.
7ras un A27, e=cluido infarto o hemorragia reciente, se iniciar) la anticoagulacin lo antes
!osible (12&, ,$$#).
subir
"&rmacos
#ntagonistas de la vitamina 3
Los estudios realizados demuestran que la anticoagulacin con Uarfarina y dicumarnicos,
ambos antagonistas de la vitamina N (AIN) en dosis a9ustada (21? ,+G) reducen de
manera significativa el riesgo de ictus en los !acientes que tienen FA cuando se com!aran
con as!irina o con !lacebo (Fanning, ,$"").
l !roblema m)s grave de seguridad de los AIN es el riesgo de sangrado mayor, ti!o de
hemorragia que hace necesaria la hos!italizacin, la transfusin o la ciruga y la
hemorragia en localizaciones anatmicas sensibles como el cerebro, con un riesgo de
mortalidad o de secuelas inca!acitantes mayor que en otras zonas (Fanning, ,$""). l
a9uste de la dosis de anticoagulacin !ara minimizar el riesgo de sangrado es
!articularmente im!ortante en los !acientes mayores con FA.
La m)=ima !roteccin contra A&IA isqu8micos en !acientes con FA se alcanza
!osiblemente con el 21? entre , y G. 6e recomienda realizar un control mensual del 21?
con el ob9etivo de mantenerlo entre , y G, si el control se mantiene !or deba9o de , se
incrementa el riesgo de ictus y !or encima de G aumenta el riesgo de sangrado.
6i es !reciso interrum!ir la anticoagulacin !or la necesidad de ciruga, se sus!ende el
tratamiento oral cuatro das antes del !rocedimiento y se reanuda unas horas tras el
!rocedimiento utilizando he!arina de ba9o !eso molecular en los das sin AIN, sobre todo
si se trata de !acientes con alto riesgo y de una interru!cin su!erior a dos semanas
(Fanning, ,$"").
Dabigatr&n
F)rmaco inhibidor directo de la trombina. Los resultados de los estudios de eficacia y
seguridad demuestran que !uede ser una o!cin alternativa a la dosis a9ustada de AIN
(Fanning, ,$"").
Los ensayos clnicos realizados durante los ;ltimos dos a*os informan de (&onnolly, ,$$03
&onnolly, ,$"$)<
>abigatr)n ".$ mg result significativamente m)s efectivo que los AIN
o dabigatr)n ""$ en la !revencin del ictus isqu8mico (?? $,#., 2&0.- $,.,+$,%").
La tasa de ictus hemorr)gico es significativamente m)s ba9a con dabigatr)n de ""$
y ".$ mg com!arado con los AIN ($,",, $,"$ y $,G%- a*o, res!ectivamente3 ??
$,G", 2&0.- $,":+$,.# y 2&0.- $,"/+$,/0, res!ectivamente).
l riesgo de sangrado mayor fue significativamente menor con dabigatr)n ""$ que
los AIN, dabigatr)n ".$ ofreci resultados similares al AIN (?? $,%$, 2&0.- $,:$+
$,0G y $,0G, 2&0.- $,%"+",$:, res!ectivamente).
&omo hallazgos a*adidos se observ una tendencia al incremento del infarto de
miocardio y una tasa alta de dis!e!sias en las dos dosis de dabigatr)n com!arado con
AIN. 1o se observ una disminucin de la mortalidad significativa en el gru!o
dedabigatr)n com!arado con AIN (Fanning, ,$""3 &onnolly, ,$"$).
Etras venta9as de dabigatr)n sobre los AIN son< no !recisa monitorizacin de 21?, es
menos susce!tible de interacciones con alimentos o f)rmacos y no tiene la estrecha
ventana tera!8utica de los AIN.
&omo inconvenientes< dabigatr)n !recisa dos tomas al da, tiene un coste muy alto, no se
conoce ning;n f)rmaco ca!az de revertir su efecto en caso de hemorragia o necesidad de
ciruga, es necesario a9ustar la dosis en !acientes con insuficiencia renal de gravedad
media o moderada y todava no se conoce su seguridad a largo !lazo en la !r)ctica real
(Fanning, ,$""). st) contraindicado en !acientes con aclaramiento de creatinina K G$
mg4ml.
La dosis recomendada es de ".$ mg cada ", horas3 se utilizar) la dosis de ""$ mg cada
", horas en los !acientes con riesgo alto de hemorragia.
n relacin con las desventa9as de dabigatr)n debido a su alto coste, un an)lisis de coste+
efectividad realizado con !acientes mayores de #. a*os o m)s con FA no valvular y
&5A>6, scoreA $ concluye que dabigatr)n ".$ ("c4",h) es coste efectivo en !acientes
con FA y riesgo alto de sangrado o riesgo alto de ictus a menos que el control de 21? con
AIN sea e=celente. Los AIN son coste efectivos en !acientes de riesgo moderado a
menos que el control del 21? no sea adecuado (6aha, ,$"").
Qcido acetilsaliclico
Los ensayos clnicos muestran que el )cido acetilsaliclico (AA6) es menos efectivo que
los AIN en !acientes con FA no valvular y me9or que !lacebo. 7ratar con AIN y no
con AA6 a "$$ !acientes con FA durante un a*o !odra !revenir ,,G ictus isqu8micos. 1o
hay suficientes datos !ara a!oyar el uso de AA6 en la mayora de estos !acientes, el
riesgo de sangrado !uede ser mayor que el escaso beneficio que !ro!orciona. (uede ser
una indicacin !ara los !acientes (&5A>6, S ") que ace!tan el riesgo del tratamiento y la
ligera disminucin del riesgo de ictus. 1o e=isten diferencias en el riesgo de sangrado
entre "#, y G,. mg4da com!arado con :.4"#, mg4da (Fanning, ,$"").
4cido acetilsaliclico asociado a clopidogrel
6e ha visto que el tratamiento de clo!idrogel asociado a AA6 reduce el riesgo de eventos
vasculares mayores incluido el riesgo de ictus, !ero con un incremento del riesgo de
sangrado com!arado. Las conclusiones sobre su indicacin son<
La utilizacin combinada de AA64clo!idrogel no se considera una alternativa !ara
!acientes con FA que son candidatos a anticoagulacin oral.
La utilizacin combinada de AA64clo!idrogel !odra ser una alternativa !ara
!acientes con FA que no pueden ser tratados con anticoagulantes
(A&&F4A5A46&, ,$"").
subir
1eguimiento
l seguimiento en !acientes con FA se realizar) cada ", meses como mnimo y antes si
se !resentan sntomas. 6e revisar) la frecuencia cardaca, la situacin funcional, control
analtico con !ruebas he!)ticas, de funcin renal y de funcin tiroidea (en relacin con los
f)rmacos utilizados amiodarona, dronedarona) y control mensual de 21? en
anticoagulados con AIN (&heng, ,$""). 6e evaluar) la a!aricin de comorbilidad que no
e=ista como diabetes o hi!ertensin, que obligara a reevaluar el riesgo de embolia y la
necesidad de anticoagulacin.
%emitir
A urgencias los casos con snco!es o muy sintom)ticos y que necesitan control urgente
de la frecuencia cardaca.
&onsiderar interconsulta a cardiologa en< !ersonas menores de .$ a*os, !acientes con
dificultades !ara su clasificacin, tomar la decisin de control de la frecuencia o del ritmo,
sos!echa de enfermedad valvular o disfuncin sistlica, sos!echa sndrome de Colf+
(arDinson+Chite (C(C).
La mayora de los casos de FA !aro=stica y !ersistente !ara valoracin de tratamiento de
control del ritmo.