DECLARACIN DE ACCIDENTABILIDAD AL SERNAGEOMIN

ACCIDENTES DE EMPRESAS CONTRATISTAS Y SUBCONTRATISTAS

Este formulario debe ser respondido todos los meses aunque no se registren accidentes, entregando un
por cada instalacin que posea la faena.
1. IDENTIFICACIN DE LA EMPRESA CONTRATISTA
Mes al cual se refiere la informacin: Septiembre de 2014______ .
RUT 7.158.876 7 Nombre del dueo o razn social Manuel Orellana Manquez
Categora de Empresa
Pequea
Nombre de fantasa de Empresa
mom
Direccin
Arturo Prat 001 IV Elqui La Serena (51) 26411751 2665857 mom@mom.cl
Calle y Nmero Regin Provincia Comuna Telfono Fax e-mail
Representante Legal Manuel Orellana Manquez RUT 7.158.876 9
Telfono Representante Legal (51) 2641751 e-mail Representante Legal mom@mom.cl

2. IDENTIFICACIN DE LA EMPRESA MANDANTE EN QUE PRESTA SERVICIOS EL CONTRATISTA
RUT de la Empresa Mandante 94638000 8 Nombre del dueo o razn social Compaa minera del Pacifico SA
Regin
Tercera
Nombre de fantasa de Empresa
CAP MINERIA
3. IDENTIFICACIN DE LA FAENA DE LA EMPRESA MANDANTE
Nombre de la faena
Planta pellet / Pellitizacion / Contrato n 4641000000

4. IDENTIFICACIN DE LAS INSTALACIONES A DECLARAR
(Los datos solicitados se refieren a la instalacin dentro de la faena, dentro de la cual se presta servicios)
Nombre de la Instalacin
Planta Pellitizacion
Estado de la Instalacin
Activa
Atacama Huasco Huasco Planta Concentracin
Regin Provincia Comuna Tipo de Instalacin
Psad-56 19 50 6.847.733 279.948
Datum Huso Cota (m.s.n.m.) Coordenada Norte Coordenada Este
Hombres
Contratistas
5 778
Mujeres Contratistas

Dotacin (N) HH Dotacin (N) HH

Nmero de Empresas Sub Contratistas (completar slo en caso que la empresa contratista posea sub-contratos)
Hombres
Sub-Contratistas
Mujeres
Sub-Contratistas

Dotacin (N) HH Dotacin (N) HH

5.- DESCRIPCIN DE ACCIDENTES (Si existen accidentes completar lo siguiente, por cada accidentado durante el mes)
Datos Accidentado 1
Rut Nombre Completo
Gnero Edad (Aos) Cargo
Experiencia en el cargo (Meses) Experiencia en la Minera ( Meses)
Marque con X la Mutual al cual la Empresa est adherida.
ACHS Mutual C.CH.C. IST INP Ad. delegada

Detalle Accidente 1
Fecha Accidente Hora Gravedad Das Perdidos
AGENTE DEL ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una X, sustancia o alrededor del cual exista condicin peligrosa.
Aparatos de transmisin de energa Excavaciones, zanjas y tneles
Aparatos elctricos Explosivo
Cada de objetos Herramientas de mano
Cada de roca Maquinas
Deslizamiento de roca, barro, nieve, etc. Productos y compuestos qumicos
Equipo de levante Recipientes a presin
Escalas Transportadores
TIPO DE ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una X, Identifica el evento que directamente dio como resultado la lesin.
Apretada en, bajo y entre. Contacto con radiaciones, sustancias toxicas y Venenosas.
Cada de personas de diferente nivel. Golpeado por o contra.
Cada de personas en el mismo nivel. Proyeccin de partculas.
Contacto con corriente elctrica. Sobreesfuerzo.
Contacto con extremo de temperatura.
ACTOS INSEGUROS. Identifica el objeto marcando con una X, Identificar la violacin de un procedimiento seguro generalmente
aceptado, que directamente permiti la ocurrencia del tipo de accidente.
Actuar sin orden o desobedecer a stas Neutralizar la operacin de dispositivos de seguridad
Bromas, jugarretas No asegurar ni advertir el peligro
Colocar, mezclar o combinar , etc en forma insegura No usar equipo de proteccin disponible
Colocarse en posicin o postura peligrosa Operar o trabajar a velocidades inseguras
Empleo inadecuado de las manos o de las partes del cuerpo Usar equipo inseguro
Error en la conduccin Usar vestuario personal inseguro
Falta de atencin a superficies de apoyo o alrededores Uso inadecuado de equipo
Limpiar, aceitar, ajustar o reparar equipo en movimiento.
CONDICIN PELIGROSA. Identifica el objeto marcando con una X, Es la condicin que pudo haberse controlado para evitar la
ocurrencia del accidente.
Agentes biolgicos Limpieza y orden deficiente
Atmsfera contaminante Mtodos o procedimientos peligrosos
Defecto de equipo Radiacin
Defecto de las herramientas Riesgos de colocacin
Defecto de materiales Riesgos por la vestimenta
Falta de resguardo o defensa inadecuada Ruidos molestos
Falta o fortificacin inadecuada Sustancias txicas
Falta o insuficiencia de entrenamiento Temperatura extrema
Iluminacin deficiente

PARTE DEL CUERPO LESIONADO. Identifica la parte del cuerpo marcando con una X
Brazos Dedos Ortejos pies
Cara y cuello Manos Partes mltiples Tronco
Crneo Ojos Piernas

Datos Accidentado 2
Rut Nombre Completo
Gnero Edad (Aos) Cargo
Experiencia en el cargo (Meses) Experiencia en la Minera ( Meses)
Marque con X la Mutual al cual la Empresa est adherida.
ACHS Mutual C.CH.C. IST INP Ad. delegada

Detalle Accidente 2
Fecha Accidente Hora Gravedad Das Perdidos
AGENTE DEL ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una X, sustancia o alrededor del cual exista condicin peligrosa.
Aparatos de transmisin de energa Excavaciones, zanjas y tneles
Aparatos elctricos Explosivo
Cada de objetos Herramientas de mano
Cada de roca Maquinas
Deslizamiento de roca, barro, nieve, etc. Productos y compuestos qumicos
Equipo de levante Recipientes a presin
Escalas Transportadores
TIPO DE ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una X, Identifica el evento que directamente dio como resultado la lesin.
Apretada en, bajo y entre. Contacto con radiaciones, sustancias toxicas y Venenosas.
Cada de personas de diferente nivel. Golpeado por o contra.
Cada de personas en el mismo nivel. Proyeccin de partculas.
Contacto con corriente elctrica. Sobreesfuerzo.
Contacto con extremo de temperatura.
ACTOS INSEGUROS. Identifica el objeto marcando con una X, Identificar la violacin de un procedimiento seguro generalmente
aceptado, que directamente permiti la ocurrencia del tipo de accidente.
Actuar sin orden o desobedecer a stas Neutralizar la operacin de dispositivos de seguridad
Bromas, jugarretas No asegurar ni advertir el peligro
Colocar, mezclar o combinar , etc en forma insegura No usar equipo de proteccin disponible
Colocarse en posicin o postura peligrosa Operar o trabajar a velocidades inseguras
Empleo inadecuado de las manos o de las partes del cuerpo Usar equipo inseguro
Error en la conduccin Usar vestuario personal inseguro
Falta de atencin a superficies de apoyo o alrededores Uso inadecuado de equipo
Limpiar, aceitar, ajustar o reparar equipo en movimiento.
CONDICIN PELIGROSA. Identifica el objeto marcando con una X, Es la condicin que pudo haberse controlado para evitar la
ocurrencia del accidente.
Agentes biolgicos Limpieza y orden deficiente
Atmsfera contaminante Mtodos o procedimientos peligrosos
Defecto de equipo Radiacin
Defecto de las herramientas Riesgos de colocacin
Defecto de materiales Riesgos por la vestimenta
Falta de resguardo o defensa inadecuada Ruidos molestos
Falta o fortificacin inadecuada Sustancias txicas
Falta o insuficiencia de entrenamiento Temperatura extrema
Iluminacin deficiente
PARTE DEL CUERPO LESIONADO. Identifica la parte del cuerpo marcando con una X
Brazos Dedos Ortejos pies
Cara y cuello Manos Partes mltiples Tronco
Crneo Ojos Piernas

6. ADMINISTRAR ARRASTRES. (accidentes originados de meses anteriores) Mes Ao

RUT Accidentado 1 Nombre Accidentado Fecha Accidente Genero Gravedad Das Perdidos

RUT Accidentado 2 Nombre Accidentado Fecha Accidente Genero Gravedad Das Perdidos

7. EXPERTO SEGURIDAD MINERA CONTRATISTA 8. OTRAS INFORMACIONES IMPORTANTES
RUN
15908542 2 Registro
SNGM
CO/P-1319
El punto 4, debe ser llenado para cada una de las instalaciones en
que la Empresa Contratista preste servicios o realice trabajos, en
caso de que existiese un accidente en dicha instalacin se debe
completar por cada accidentado el punto 5.

Este documento debe ser enviado al sistema computacional del
servicio Nacional de Geologa y Minera denominado SIMIN en la
siguiente URL [http://simin.sernageomin.cl/simin/].

En caso de no disponer de un sistema computacional el documento
debe ser enviado a la Direccin Regional del Servicio que le
corresponda, informando del hecho a la Empresa Mandante.

El documento debe ser completado con letra clara y sin enmiendas u
errores.

En conformidad con el Artculo 36 del Reglamento de Seguridad
Minera, los productores mineros y compradores de minerales, y de
productos beneficiados debern confeccionar mensualmente las
informaciones estadsticas de produccin, compras y accidentes en
los formularios establecidos por el Servicio.
Nombre Matias Leonardo Ignacio Torrejon Aquea
Cargo Asesor en Prevencion de Riesgos ( A.SSOM)
Fecha 03/10/2014 Telfono 61882711
email prevencionmatias@gmail.com
Firma y timbre de Empresa