efficacit de la prise en

charge dun patient hyper-

tendu repose la fois sur
une prescription antihypertensive
adapte et sur ladhsion du sujet
au projet thrapeutique. Or lob-
servance est troitement lie
des facteurs extrieurs tels que
la qualit de vie, le soutien du
rseau relationnel et lenviron-
nement socioprofessionnel.
Cest pour tudier les relations exis-
tant entre ces diffrents paramtres
que les Laboratoires Knoll France,
avec le soutien de lAPIC (Asso-
ciation Pour lInformation Cardio-
logique), ont ralis lenqute
HYBECOPS (HYpertension art-
rielle, Bien-tre et COmposantes
PSychosociales), sous la direction
du Pr S. Consoli.
G Plusieurs grands enseigne-
ments ressortent de cette tude.
Tout dabord, qualit de vie
et observance sont lies.
Ensuite, le stress profes-
sionnel et la survenue dvne-
ments prouvants interfrent
avec la qualit de vie de lhy-
pertendu, mais sont amortis
par un soutien social de bonne
qualit. Le praticien qui traite un
hypertendu a intrt exploiter et
renforcer lappui constitu par le
rseau relationnel du patient et la
conviction de ce dernier de pou-
voir influer sur sa propre sant.
Enfin, le lien entre PA dias-
tolique et qualit de vie est pro-
bablement bidirectionnel : une
PA qui reste leve peut perturber
lesprit et la vie relationnelle du pa-
tient, mais peut aussi tre le reflet
dune ractivit au stress accrue et
dune qualit de vie insuffisante.
GLes rsultats de lenqute HY-
BECOPS ont t mis en images sous
la forme dune vidocassette,
sous le titre Il tait une fois
un hypertendu . Lobjectif de
cette vido est de sensibiliser les
mdecins lidentification des dif-
frents profils psychosociaux des
hypertendus. Le praticien et le pa-
tient, respectivement incarns par
le Pr S. Consoli et Jean Rochefort,
sont mis en scne dans trois ta-
bleaux qui abordent successive-
ment lhypertendu mal dans sa
peau , le non observant et le
bien contrl . Cette vidocas-
sette est disponible sur simple de-
mande auprs des Laboratoires
Knoll France. I Dr P. B.
Daprs une confrence de
presse des Laboratoires Knoll
France.
L
N 53 1998 A.I.M.
e programme de recherches d-
velopp par les Laboratoires
Astra en gastro-entrologie p-
diatrique a abouti lextension din-
dication des spcialits Mopral
10 mg et 20 mg (omprazole) pour
le traitement des sophagites par
reflux chez lenfant de plus de 1 an
(les lsions doivent tre objectives
en endoscopie).
Lsophagite par reflux est rare chez
lenfant au-del de un an. Elle survient
en gnaral sur fond daffection neuro-
logique, de mucoviscidose, dantc-
dent de chirurgie sophagienne, ou en
cas de hernie hiatale.
Les posologies domprazole rete-
nues sont dune glule 10 mg par jour
(20 mg si besoin) chez lenfant de 10
20 kg, et une glule 20 mg par jour
chez lenfant de plus de 20 kg. Si len-
fant a du mal avaler les glules, celles-
ci peuvent tre ouvertes et le contenu
mlang un aliment lgrement acide
(yaourt, jus dorange, compote de
pommes).
Lomprazole est galement com-
mercialis en France par les Laboratoires
Rhne-Poulenc Rorer, sous le nom de
Zoltum. Lextension dindication ac-
corde la molcule concerne bien sr
aussi Zoltum 10 et 20 mg. I Dr F. T.
Daprs une confrence de presse
des Laboratoires Astra et un commu-
niqu de Rhne-Poulenc.
Pdiatrie
LAMM de lomprazole
tendue lsophagite par reflux de lenfant
L
n antiseptique moderne doit
avoir un spectre tendu aux
Gram + et ainsi quaux cham-
pignons, tre actif in vivo (y compris en
prsence de matires organiques), tre
maniable, non irritant, non toxique,
stable et rsistant la contamination.
Association de trois principes ac-
tifs, lalcool benzylique, le chlorure
de benzalkonium et la chlorhexi-
dine, Biseptine rpond ces exi-
gences. Son efficacit dj dmontre
sur peau lse (en dermatologie
et traumatologie) vient dtre confir-
me sur peau saine par trois tudes.
Celle de H. Laveran (Hygine 1998)
concerne la prparation du champ
opratoire, laquelle Biseptine ap-
porte ses qualits la fois antiseptiques
et dtergentes. Ltude de P. Legrand
(poster 8
es
Journes Hospitalires de
lAP-HP) montre lintrt de Biseptine
pour liminer le portage cutan de
staphylocoques mti-R (efficace
dans 88,5 % des cas). Enfin, ltude
dO. Mimoz (Crit. Care Med. 1996) a
montr lefficacit de Biseptine dans
la prvention de la colonisation et
linfection des cathters artriels
et veineux centraux.
A l a s u i t e d e c e s t r a v a u x ,
Biseptine bnficie depuis peu dune
extension dindication pour lanti-
sepsie de la peau du champ opra-
toire. I Dr F. T.
Daprs une confrence de presse
des Laboratoires Nicholas.
Infections
Lantisepsie pr-opratoire facilite
U
A suivre
es patients migraineux taient,
jusqu prsent, considrs
comme des sujets risque din-
farctus du myocarde. Une tude rcente
vient de dmontrer le contraire. Les au-
teurs ont interrog 100 personnes en
soins intensifs pour infarctus et 117 per-
sonnes indemnes de toute pathologie
cardiaque et servant de tmoins. Les r-
sultats sont parlants, puisque seulement
6 % des sujets hospitaliss pour in-
farctus avaient des antcdents de
migraine, contre 18 % des tmoins.
Autre dcouverte curieuse : parmi
les patients hospitaliss pour in-
farctus, les migraineux prsentaient
beaucoup plus souvent des dou-
leurs angineuses que les non migrai-
neux (67 % contre 17 %). Les auteurs
pensent que le spasme coronarien,
responsable de langor et plus fr-
quent chez les migraineux, pour-
rait augmenter la capacit du
myocarde supporter la rduction
du flux sanguin coronarien. Serait-
ce un phnomne proche du prcon-
ditionnement ischmique voqu dans
ce numro ? I Dr P. L.
Arieh Kuritzky, Rabin and Coll,
40th annal meeting of the American
Association for the Study of Headache.
armi les merveilles de la civilisation moderne, le tlphone
cellulaire est sans conteste lune des plus bruyantes.
Cela seul suffirait en faire un facteur de risque cardio-
vasculaire (sans parler de son rle de facteur de risque traumato-
logique, dans les accidents de la route notamment) Qui dira
lintensit du stress ressenti par le mdecin examinant un patient
dlicat et soudain harcel par le gmissement de son portable * ?
Et qui dira le stress ressenti par le patient
Mais il semble que le tlphone puisse tre dangereux par
dautres mcanismes. Une quipe allemande a attach au crne (!)
de dix volontaires sains de 26 36 ans un portable bricol pour
ne pas sonner, mais pour se mettre en marche de temps en temps
sans que son porteur le sache, simulant des conversations. Or, le
fonctionnement dun tlphone cre un champ magntique (ce
qui fait dailleurs conseiller aux porteurs de stimulateurs cardiaques
de ne pas tenir le tlphone du ct du stimulateur).
Il semble que ce champ magntique soit responsable dune
augmentation de lactivit sympathique qui induit une l-
vation de la pression artrielle de 5 10 mm Hg. Et rappe-
lons que les sujets dexprience navaient rien de lhomme daffaires
dge mr, cumulant dj dautres facteurs de risque I Dr F. S.
Braune S. et al, Lancet 1998 ; 351 : 1857-8
* son portable pouvant dsigner celui du mdecin ou celui du patient.
Environnement
Le tlphone cellulaire,
facteur de risque cardiovasculaire
Neuro-vasculaire
Les migraineux protgs
contre linfarctus du myocarde ?
L
P
Cardio-psychiatrie
Une vidocassette sur
les aspects psychosociaux de lHTA
La parution de la rubrique Bactriologie en pratique
clinique signale au sommaire a d tre reporte. Nous
prions nos lecteurs de nous en excuser.
A.I.M. 1998 N 53
N 53 1998 A.I.M.
prs deux inhibiteurs
rversibles de lactyl-
cholinestrase, la tacrine
(acridinique) et le donpzil (pi-
pridinique), le traitement de la
maladie dAlzheimer senrichit
dun inhibiteur dune nouvelle
classe chimique, celle des carba-
mates : la rivastigmine (Exe-
lon).
Comme les deux autres
mdicaments (voir AIM 48), la
rivastigmine facilite la neuro-
transmission cholinergique en ra-
lentissant la dgradation de lac-
tylcholine. Son enregistrement
dans lUnion europenne a t
obtenu partir des rsultats du
programme ADENA. Cette
tude de phase III, la plus grande
organise dans ce domaine, a
port sur plus de 3 300 patients
gs de 73 ans en moyenne et trai-
ts durant 26 semaines. Atteints
dun Alzheimer lger modr-
ment svre, ces malades rece-
vaient dautres mdicaments pour
dautres pathologies, ce qui a per-
mis dvaluer la rivastigmine dans
les conditions de la pratique
quotidienne. Sous rivastigmine
(6 ou 12 mg/jour en deux prises),
les fonctions cognitives des
patients se sont amliores ou
stabilises, de mme que les
activits de la vie quotidienne,
alors quelles se dgradaient sous
placebo. La tolrance du traite-
ment a t bonne (J. Corey-Bloom
et al., Int. J. of Geriatric Psycho-
pharmacol. ; 1998, 1, 55-71).
Lefficacit de la rivastigmine
est dose-dpendante. Une adap-
tation posologique est pos-
sible, selon le bnfice et la to-
lrance. Au total, la qualit de
vie des patients et de ceux qui
les soignent est amliore sous
rivastigmine. I Dr F. T.
Daprs un communiqu des
Laboratoires Novartis.
A suivre
Neurologie
Parkinson :
la neurostimulation l'chelle industrielle
Maladie dAlzheimer
La rivastigmine, premier inhibiteur
pseudo-irrversible de lactylcholinestrase
e traitement pharmacolo-
gique ne parvient pas tou-
jours contrler la mala-
die de Parkinson. Malgr la L-dopa
et les inhibiteurs de sa dgradation
(voir dans AIM 50 notre article
sur le tolcapone), au bout d'un
certain nombre d'annes de
traitement, nombre de patients
voi ent rappara t re l eurs
troubles. La neurostimulation
crbrale reprsente pour eux une
avance majeure explique le Pr
Yves Agid (Paris). L'ide en revient
au Pr Benabid (Grenoble) et son
quipe, qui en ont montr l'intrt
ds 1987 (AIM a voqu cette in-
novation dans son n 8, en 1994).
C'est partir de ces travaux que
la socit Medtronic a mis au point
le systme antiparkinsonien
de neurostimulation Activa. Il
s'adresse aux patients jeunes,
sans dmence ou autres signes
associs, en chec de la L-dopa
et qui prsentent une forme do-
pamine-dpendante de Parkin-
son. Rappelons son principe. Le
neurochirurgien implante une ou
deux lectrodes dans le noyau sous-
thalamique ou le globus pallidus.
Chacune d'elles est relie par un fil
un neurostimulateur implant
sous la peau, au niveau de la clavi-
cule. La longue intervention (au
moins 8 heures) est effectue par
strotaxie, sous anesthsie locale
pour que le patient puisse faire part
de l'efficacit du systme et de l'ap-
parition d'ventuels effets indsi-
rables. La dure d'hospitalisation
n'est que d'une huitaine de jours.
L'autonomie du stimulateur est de
4 6 ans.
Plusieurs tudes ont clairement
montr l'intrt de cette approche.
Dans l'exprience du Pr Agid, 70
85 % des patients sont amlio-
rs, certains de faon extrme-
ment spectaculaire : incapables
de se lever, de marcher, ils retrou-
vent une autonomie complte en
une fraction de seconde. Leur trai-
tement mdical est considrable-
ment allg, voire totalement sup-
prim chez certains patients. Le
mode d'action de cette technique
est encore mal connu, prcise le
Pr Agid. Sa rversibilit constitue
un avantage majeur et je pense
qu'elle pourrait connatre de nou-
velles applications, en psychiatrie
par exemple, dans les nvroses ob-
sessionnelles ou les grandes schi-
zophrnies. A l'heure actuelle, plus
de cent centres europens assurent
la pose et le suivi du systme Ac-
tiva, qui a d'ailleurs reu le mar-
quage CE. I P. K.
D'aprs une confrence de
presse de Medtronic.
L
A
Gyncologie
Mnopause : un estroprogestatif original
e traitement hormonal sub-
stitutif de la mnopause
(THS) vient de senrichir
dune nouvelle association estro-
progestative, la premire combi-
ner le 17 -estradiol (le plus actif
des estrognes physiologiques) et
la dydrogestrone (progestatif iso-
mre de la progestrone naturelle,
donc non andrognique).
G Commercialise sous le nom
de Climaston par les Laboratoires
Solvay Pharma, cette association
se distingue par une squence es-
trognique continue (2 mg/jour,
28 jours sur 28) et par une s-
quence progestative de 14 jours.
Le dosage lev destradiol confre
Climaston une remarquable ef-
ficacit sur les troubles lis
la mnopause.
Le traitement rduit nette-
ment et durablement les symp-
tmes de carence estrognique
(bouffes de chaleur, insomnie,
sueurs, scheresse vaginale), dont
la prise continue vite la rcidive
pendant linterruption.
Il accrot la masse osseuse
(+6 % deux ans au niveau
vertbral, voir figure), rduisant
le risque de fracture.
Il amliore le bilan lipi-
dique : baisse du cholestrol
(jusqu 9 %), hausse du HDL-cho-
lestrol et baisse du LDL-choles-
trol (jusqu 20 % chacune). Ces
modifications se traduisent par
une rduction du risque cardio-
vasculaire.
En outre, la glycmie jeun
est abaisse et la sensibilit lin-
suline accrue.
G La tolrance de Climaston
est de bonne qualit.
Les saignements cycliques
sous traitement sont trs rgu-
liers et prvisibles, brefs et peu
abondants, donc bien tolrs, ga-
rantie dobservance.
Les saignements non cycliques
(spotting) sont trs rares.
Le poids et la PA restent
stables sous traitement.
Lvolution de lendomtre
sous Climaston est comparable
celle de femmes mnopauses
non sous THS. La dydrogestrone,
Le meilleur progestatif disponible
dans un combin estime le Dr
David Elia, exerce en effet sur len-
domtre une action anti-estrog-
nique protectrice puissante.
G En pratique, la posologie de
Climaston est dun comprim par
jour tous les jours (sans arrt).
Cette simplicit concourt favori-
ser lobservance. I Dr F. T.
D'aprs une confrence de
presse des Laboratoires Solvay
Pharma, avec la participation du
Dr David Elia (responsable de plu-
sieurs centres de traitement de la
mnopause, Paris).
L
Climaston amliore la densit minrale osseuse en post-mnopause, que la patiente
ait ou non dj bnfici dun THS (daprs Lees, 1995)
Dure du traitement
Groupe sans THS antrieur
Groupe avec THS antrieur
++ p < 0,01 par rapport J. 0
+++ p < 0,001 par rapport J. 0
% daugmentation de la
densit minrale osseuse
(par rapport J. 0)
A.I.M. 1998 N 53
ucun antihypertenseur ne parvient en-
core dpasser le chiffre de 60 65 %
de patients rpondeurs, mais ltendue
de larsenal disponible permet desprer trouver
pour chaque hypertendu un mdicament (ou une
association) efficace. La classe la plus rcente,
celle des antagonistes des rcepteurs AT 1 de
langiotensine II (les sartans ), senrichit rgu-
lirement de nouvelles molcules. Dcouvert par
la recherche Takeda (qui avait mis au point le
premier AT 1 bloqueur) et codvelopp par As-
tra et Takeda, le candsartan cilextil vient
dtre commercialis en France sous les noms
dAtacand (Astra) et de Kenzen (Takeda). Il pos-
sde des caractristiques pharmacologiques qui
lui confrent une originalit notable.
Laffinit du candsartan avec les rcep-
teurs AT 1 (la puissance du blocage des AT 1)
est suprieure celle des autres molcules
de la classe (irbsartan, losartan, valsartan). De
plus, indique le Dr Faez Zannad (Nancy),
le candsartan est un inhibiteur non com-
ptitif ( la diffrence du losartan et du valsar-
tan). Ces caractristiques, complte le Pr Xavier
Girerd (Paris), donnent au losartan un rapport
valle/pic proche de 100 % avec une prise
par jour *. Aucun chappement thrapeutique
na t observ aprs plus de 12 mois dadmi-
nistration. Laction maximale du candsar-
tan sur les chiffres de la pression artrielle
est donc persistante et prolonge, sur les
24 heures et au long cours.
La tolrance du candsartan est trs
bonne, comme celle des autres produits de la
classe. Cette tolrance est similaire celle du
placebo aux doses tudies (G. Belcher, J. Hum.
Hypertens., 1997). Il sagit dun atout trs im-
portant dans le traitement de lHTA, observe le
Dr Roland Asmar (Paris).
Un programme dtudes international
dune ampleur exceptionnelle a t mis en
place par Astra pour valuer les possibilits du
candsartan dans plusieurs indications.
GLtude SCOPE (Study on COgnition and
Prognosis in the Elderly) value contre placebo
lefficacit du candsartan dans la prvention
des vnements cardiovasculaires et de la
dgradation de la fonction crbrale chez
les sujets gs de 70 89 ans ayant une HTA
lgre. Mene sur 4 000 patients suivis 30 mois,
ltude devrait livrer ses rsultats en 2 002.
G Ltude CHARM (Candsartan in Heart
failure : Assessment of Reduction in Morbi-mor-
tality) valuera contre placebo, sur plus de
6 000 patients suivis deux trois ans, lefficacit
du candsartan dans linsuffisance cardiaque.
Trois bras sont prvus : fraction djection
(FE) < 40 chez des sujets sous IEC, FE < 40 chez
des sujets intolrants aux IEC, et FE > 40.
GDautres tudes valueront lintrt du can-
dsartan dans la prvention de la nphropathie
hypertensive, dans celle des complications mi-
crovasculaires chez le diabtique hypertendu,
et en prvention secondaire des AVC.
Notons enfin que le candsartan est prsent
en deux dosages : 8 mg et 4 mg par comprim.
Le premier est utilis chez le patient tout-venant,
le second est destin au sujet g et linsuffi-
sant rnal ou hpatique (il existe ltranger une
forme dose 16 mg, qui nest pour linstant pas
commercialise en France). I Dr F. S.
* Rapport valle/pic : effet rsiduel, en fin
dintervalle de prise, sur effet maximal (effets
par rapport au placebo).
Daprs des confrences de presse des
Laboratoires Astra et des laboratoires Takeda.
Hypertension artrielle
Le candsartan,
nouvel antagoniste
des rcepteurs AT 1
de langiotensine II :
un programme dtudes
exceptionnel
A
es laboratoires Roussel Diamant ont dvelopp pour la roxi-
thromycine (Rulid) une nouvelle forme spcifique au jeune en-
fant cherchant allier efficacit, maniabilit et acceptabilit.
Rulid 50 mg, comprim pour suspension buvable, est indiqu
dans le traitement des infections broncho-pulmonaires et ORL du jeune
enfant. Le comprim, fait de granules compresss, se dissout en quelques
secondes dans une cuiller deau pour donner une suspension aromati-
se la fraise.
Selon une vaste tude prospective mene chez prs de 2 000 en-
fants de 4,6 ans dge moyen, avec le concours de 305 mdecins g-
nralistes et 112 pdiatres, lenrobage du principe actif masque bien
lamertume caractristique des macrolides. Le taux darrts dfinitifs
de traitement pour mauvais got ou vomissement nest que de 6,9 %,
la suspension buvable ayant t bien accepte par 93,1 % des enfants.
Lapprciation de lefficacit clinique en pratique courante a permis
dobserver un taux de succs clinique global de 93,2 % chez des en-
fants consultant pour angine aigu, bronchite aigu surinfecte ou in-
fection cutane.
Cette nouvelle forme de Rulid remplace les deux formes doses
50 mg, comprim et sachet, qui seront supprimes. I Dr F. T.
Daprs une confrence de presse de Roussel Diamant.
L
expression de lICAM-1,
molcule dadhsion ser-
vant de rcepteur cellu-
laire pour les rhinovirus, est
augmente chez les patients
asthmatiques. La loratadine
tant connue pour diminuer
lexpression de lICAM-1, les
laboratoires Schering-Plough ont
organis une tude nomme
Preventia, dont lobjectif est de
dterminer si ladministration
prophylactique de cet antihis-
taminique anti-H1 pourrait, en
rduisant linflammation bron-
chique chronique, avoir un effet
bnfique chez des enfants qui
font des pisodes infectieux
respiratoires rptition.
Preventia comporte deux
volets. La partie Preventia I (en-
fants de 12 30 mois) permettra
dapprcier la diminution du
ri sque d hyper- racti vi t
bronchique post-infectieuse.
Le volet Preventia II (enfants
dge scolaire) sintressera la
rduction de la frquence, de
la svrit et de la dure des
pisodes dexacerbation de
lasthme induits par les in-
fections virales. Les premiers
rsultats devraient tre connus
en lan 2000. I Dr P. B.
D aprs une conf rence
de presse des Laborat oi res
Schering-Plough.
Allergologie
Les anti-H1 peuvent-ils prvenir lhyper-
ractivit bronchique et les exacerbations
de lasthme post-infectieux ?
L
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8
Jour Nuit
110
100
90
80
70
Placebo (n = 43)
Candsartan (n = 52)
Profil tensionnel sur 24 heures sous candsartan, montrant son activit maximale persistante (mesure ambulatoire
de la PAD, tude contrle versus placebo, rsultats obtenus avec le candsartan en une prise par jour aprs 12 se-
maines de traitement). Daprs Heuer H.J. et al., J Hum Hypertens, 1997.
Prise de
mdicament
A suivre
Antibiothrapie
Roxitromycine : une nouvelle forme pdiatrique
Heures de la journe
PAD (mm Hg)