La substitution nicotinique

Jacques Le Houezec
U
ne des causes majeures de la sous-utilisa-
tion des mthodes de substitution nicoti-
nique est la mauvaise connaissance des pro-
duits disponibles, mais aussi un manque
dinformation qui fait encore trop souvent consid-
rer la nicotine comme le produit toxique du tabac.
Ce qui est dangereux dans le tabac, ce sont ses
produits de combustion (goudrons et gaz, en par-
ticulier le CO). La nicotine est certes un poison
doses fortes (cest un insecticide trs puissant), mais
na que peu deffets dltres directs aux doses
faibles (exprimes en nanogrammes par millilitre)
que sadministre le fumeur. En revanche, elle est
responsable de la dpendance tabagique.
La nicotine absorbe partir des produits de sub-
stitution, elle, na quun faible potentiel addictif parce
quelle entre dans lorganisme trs lentement en com-
paraison de la nicotine inhale avec la fume de ci-
garette (voir encadr). Il est mme envisag dutili-
ser la nicotine, ou certains de ses drivs, pour trai-
ter certaines maladies, neurologiques en particulier
(nous reviendrons dans un prochain numro sur ce sujet
davenir, dj voqu dans AIM n 25).
La dpendance au tabac :
dabord pour les effets positifs,
puis pour viter le sevrage
G La dmonstration du fait que la nicotine est
lagent responsable de la dpendance tabagique
repose notamment sur deux arguments de poids.
Dabord, le phnomne de titration de la
fume par le fumeur. Si on diminue la quantit de
nicotine contenue dans la fume, par exemple avec
des cigarettes plus lgres
(1)
, le fumeur modi-
fie sa faon de fumer pour obtenir la mme quan-
tit de nicotine (titration). Ce phnomne sobserve
aussi si lon rduit le nombre de cigarettes fumes,
ou si lon augmente la vitesse dlimination de la ni-
cotine (acidification de lurine par exemple).
Seconde preuve : lefficacit des mthodes de
substitution par la nicotine lors du sevrage tabagique.
Dans lensemble des tudes, dont les rsultats sont
ingaux, elles doublent les chances de succs dun
sevrage par rapport au placebo (ce qui est signifi-
catif, bien quimparfait)
(2)
.
G La plupart des fumeurs fument selon un mo-
dle classique de cycle daddiction : lentre dans
le tabagisme se fait pour obtenir des effets favo-
rables (renforcement positif), mais lentretien de
la dpendance est d principalement la re-
cherche du soulagement des symptmes de se-
vrage (renforcement ngatif), mme si les effets po-
sitifs peuvent encore jouer un rle important pour
certains fumeurs.
Au dpart, les fumeurs utilisent la nicotine
pour ses effets positifs, en particulier sur lhu-
meur et les performances intellectuelles. La ni-
cotine semble leur procurer la fois stimulation et
relaxation, soulageant des tats anxieux ou dpres-
sifs. Elle peut aussi amliorer la vigilance et la per-
formance dans certaines tches cognitives. Il est pro-
bable que ces effets positifs sont la fois des effets
directs de la nicotine et des effets indirects du sou-
lagement des symptmes de sevrage.
Au cours de la journe, la nicotinmie du fu-
meur augmente rgulirement avec la consomma-
tion matinale et atteint un plateau en dbut daprs-
midi. Peu peu, une tolrance aigu aux effets de
la nicotine sinstalle, par dsensibilisation des r-
cepteurs nicotiniques du systme cholinergique
central, et les effets stimulants smoussent (une
cigarette consomme laprs-midi na pratiquement
plus deffet acclrateur sur la frquence cardiaque).
La nicotine ne sert plus qu viter les symptmes
de sevrage induits par labstinence.
Aprs linstallation progressive dans la jour-
ne de cette tolrance aigu, la nuit est marque
par la resensibilisation rapide des rcepteurs ni-
cotiniques (car la demi-vie de la nicotine est courte,
environ 2 heures). Ce cycle quotidien est trs im-
portant pour comprendre le comportement tabagique.
G Le phnomne de dsensibilisation des r-
cepteurs, encore assez mal compris, joue sans doute
un rle primordial dans la dpendance la nicotine.
Il est en effet probablement responsable de laug-
A.I.M. 1998 N 53
Le point sur
Source :
Jacques Le Houezec, Docteur en Sciences de la
Vie et de la Sant, consultant en neurosciences
et psychopharmacologie, est secrtaire gnral
adjoint de la Socit de Tabacologie
(http://www.globalink.org/gtm/tabacologie) et
membre de la Society for Research on Nicotine
and Tobacco (http://www.srnt.org).
Cette mise au point est inspire des dbats du
1er Congrs International de la SRNT (Copen-
hague, aot 1998) et de ceux de la confrence
franaise de consensus sur larrt de la consom-
mation de tabac (Paris, octobre 1998).
Comme vient de le souligner la confrence de consensus sur larrt de la consommation de tabac, les mthodes
de substitution nicotinique pour le sevrage tabagique sont relativement peu utilises l'heure actuelle en France.
Une insuffisance regrettable, car elles accroissent nettement les chances de succs. De nouveaux systmes
d'administration, mieux adapts chaque type de fumeurs, seront bientt disponibles.
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Rcepteurs
sensibles
Rcepteur
dsensibilis
Au fur et mesure de la journe et les effets stimulants
spuisent dans laprs-midi.
la nicotine provoque
la dsensibilisation de ses
rcepteurs
Durant la nuit,
les rcepteurs
se resensibilisent
et rclament au matin leur dose
de nicotine !
Nicotine
La dsensibilisation/resensibilisation des rcepteurs joue un rle primordial dans la dpendance la nicotine.
une substitution de 70 %et plus doit attnuer la plu-
part des symptmes de sevrage, sauf parfois les en-
vies brutales et rcurrentes du dbut.
Globalement, alors que la gomme 2 mg est
souvent recommande pour les fumeurs peu d-
pendants, le timbre est plutt recommand pour
les fumeurs moyennement dpendants, les plus
dpendants bnficiant en gnral plus de la
gomme 4 mg, car ils peuvent mieux contrler les
envies de fumer.
Les principaux effets secondaires, qui ncessi-
tent larrt de lutilisation du timbre dans 1 2 %
des cas, sont des ractions cutanes. La nicotine
nest pas responsable de ces effets indsirables, qui
semblent plutt lis au gel o elle est stocke. Par-
fois, il suffit simplement de changer de marque de
timbre : le mode de fabrication ntant pas le mme,
la raction cutane peut disparatre (de mme, le
timbre sur 16 heures semble moins associ ces ef-
fets secondaires, peut-tre parce quil est appliqu
moins longtemps). Il faut aussi penser recom-
mander de ne pas mettre le timbre plusieurs jours de
suite au mme endroit, mais de changer rgulire-
ment son emplacement, afin de laisser la surface cu-
tane rcuprer.
Dans certains pays, il est possible de combi-
ner lutilisation du timbre et dautres produits
(gommes, inhaleur ou spray nasal) : on administre
une dose minimale avec le timbre, laquelle vient
sajouter leffet des prises ad libitum de lautre pro-
duit, utilis lorsque lenvie de fumer est trop forte.
Selon les tudes ralises avec ces combinaisons, le
traitement du sevrage tabagique est ainsi plus effi-
cace, compar lutilisation dun seul des produits.
Cette pratique nest pas actuellement approuve
en France, mais un certain nombre de spcialistes
du sevrage lutilisent quotidiennement chez les fu-
meurs les plus dpendants.
Le spray nasal :
un soulagement rapide
des envies imprieuses
Le spray nasal (nbuliseur) est un traitement ni-
cotinique substitutif daction rapide. La nicotine est
absorbe par la muqueuse nasale et produit un pic
plasmatique environ 10 minutes aprs lutilisa-
tion, ce qui est trs proche de la cintique obtenue
avec la cigarette. Cette rapidit dabsorption permet
de soulager rapidement les symptmes de manque
les plus pnibles et les envies les plus imprieuses.
Cependant, comme avec toutes les mthodes de sub-
stitution, les concentrations crbrales sont bien
moindres quavec la cigarette, ce qui rduit consi-
drablement le potentiel addictif.
Chaque dose de spray dlivre 0,5 mg de nicotine.
Avec une dose dans chaque narine, on obtient 1 mg
de nicotine par utilisation, dont environ 60 %(0,6 mg)
sont disponibles pour lorganisme. Lutilisation cou-
rante requiert 10 40 nbulisations dans chaque na-
rine par jour. Selon la frquence dutilisation, le pour-
centage de substitution peut aller de 50 100 %.
Avec le spray nasal, la prise de poids constate
frquemment au cours du sevrage est rduite. Il est
possible que la rapidit de leffet obtenu permette
au fumeur de mieux supporter les envies brutales de
tabac et lui vite de compenser en grignotant, ce qui
est souvent le cas des fumeurs en sevrage.
Les effets secondaires dus au spray nasal com-
prennent une irritation et une hyperscrtion nasales,
des ternuements, un larmoiement et une toux, des
symptmes qui rappellent un peu ceux dune rhinite
allergique. Prs de 5 % des utilisateurs jugent ces
effets inacceptables. Cependant, la plupart de ces
symptmes disparaissent en gnral aprs quelques
jours dutilisation.
Le spray nasal semble donc trs efficace, mais
ses caractristiques en font un procd mieux adapt
au sevrage des fumeurs les plus dpendants.
Linhaleur : une priode
dadaptation ncessaire
Linhaleur se prsente sous la forme dun tube
(un peu comme un fume-cigarette) contenant une
cartouche poreuse imprgne de nicotine. Le fu-
meur tire sur linhaleur comme sur une cigarette. La
nicotine ntant pas chauffe, elle est entrane par
le flux dair qui traverse linhaleur sous forme de
gouttelettes. Celles-ci sont trop grosses pour atteindre
les voies pulmonaires et se dposent donc dans la
bouche, o la nicotine est absorbe.
Linhaleur soulage efficacement les sensations
de manque, la manire des gommes, mais apporte
en plus une composante comportementale, car la
prise de nicotine avec linhaleur reproduit lacte de
fumer. Bien quil contienne 10 mg de nicotine (lqui-
valent du contenu dune cigarette), les tudes cli-
niques ont montr que 1,5 2 mg seulement sont d-
livrs au fumeur, ce qui rend ce dispositif quivalent
une gomme 2 mg. Pour obtenir des doses plus
importantes (jusqu 4 mg), il faut une utilisation in-
tense peu en rapport avec le comportement tabagique
(80 100 inhalations trs rapproches, au lieu dune
dizaine de bouffes espaces avec une cigarette).
Les effets secondaires de linhaleur sont surtout
une irritation de la bouche et de la gorge et une toux,
qui peuvent sattnuer en quelques jours.
Au vu des tudes publies, lefficacit de lin-
haleur nest pas trs bonne. Cependant, dans la
plupart des ces tudes les fumeurs nont utilis que
6 inhaleurs par jour en moyenne au lieu des doses
recommandes, de 6 12 inhaleurs par jour. De
meilleurs rsultats devraient pouvoir tre obtenus
en conseillant plus efficacement les utilisateurs,
qui doivent accepter une priode dadaptation de
quelques jours.
Les tablettes sublinguales :
une alternative aux gommes
Les tablettes sublinguales sont de petites pas-
tilles laisser fondre sous la langue. Elles contien-
nent 2 mg de nicotine et dlivrent environ la mme
quantit de nicotine que les gommes 2 mg.
Selon une tude rcente, leur efficacit est
proche de celle de la gomme, doublant les pour-
centages de succs par rapport au placebo. Dans cette
tude, la posologie recommande tait de 1 2 ta-
blettes par heure jusqu un maximumquotidien
mentation du nombre de rcepteurs nicotiniques
observe en cas dexposition chronique la nico-
tine, aussi bien chez lhomme que chez lanimal. En
cas dabstinence prolonge, tous ces rcepteurs
vont tre en manque et provoquer le syndrome
de sevrage.
Le syndrome de sevrage
est la cible de la substitution
nicotinique
Le syndrome de sevrage apparat chez environ
80 %des fumeurs abstinents et varie en nature et en
svrit selon les individus, pouvant atteindre son
intensit maximale des moments diffrents par rap-
port larrt. Le tableau classique associe un ou
plusieurs des symptmes suivants :
perturbations psychologiques telles quirrita-
bilit, colre, impatience, anxit;
problmes de concentration, baisse des per-
formances cognitives ;
faim, nutrition compulsive, prise de poids ;
envies imprieuses de fumer.
Il nest pas rare dobserver lapparition dun
tat dpressif associ larrt du tabac. Mais existe-
t-il un lien causal ? En effet, des antcdents de d-
pression sont plus frquemment observs chez les
fumeurs avant le dbut du tabagisme que chez les
non fumeurs. Ces observations laissent penser que
certains fumeurs pourraient utiliser la nicotine
comme une automdication de la dpression ou
dautres troubles mentaux, ce qui ne fait quaggra-
ver le potentiel addictif de cette substance.
Les mthodes de sevrage avec apport substi-
tutif de nicotine visent principalement briser le
cycle daddiction quotidien en supprimant les
symptmes de sevrage associs larrt du taba-
gisme, facilitant ainsi la mise en place de stra-
tgies comportementales ncessaires pour lar-
rt dfinitif. La substitution nicotinique pourrait
aussi, particulirement fortes doses, supprimer di-
rectement le besoin de fumer en induisant une d-
sensibilisation aussi complte que possible, sans pro-
curer les pics de concentration crbrale observs
avec la cigarette, et qui sont lorigine des effets
renforateurs de la nicotine.
Les mthodes de substitution
nicotinique se multiplient
Il nexiste lheure actuelle en France que deux
types de produits de substitution : les gommes et les
timbres la nicotine. Dautres produits existent dans
certains pays, en particulier anglo-saxons et scandi-
naves. Il est probable quils seront disponibles en
France dans les annes venir.
Les gommes aident contrler
les envies de fumer
si lon sait bien les mcher
Les gommes existent sous deux formulations,
lune 2 mg (disponible sans prescription mdicale),
et lautre 4 mg (qui, en France, nest disponible
que sur prescription). Elles ont t la premire forme
de substitution nicotinique (leur premire mise sur
le march, en Suisse, date de vingt ans), et ont fait
la preuve de leur efficacit.
Problme pratique majeur : les gommes ne doi-
vent pas tre mches comme un chewing-gum
ordinaire, mais mches lgrement pendant
quelques secondes intervalles rguliers, puis
maintenues la plupart du temps entre la joue et
la gencive, afin de rduire la salivation. En effet, la
nicotine doit passer par la muqueuse buccale et non
pas tre dglutie (la nicotine dglutie est absorbe
dans le tube digestif et en grande partie dgrade par
le foie; de plus, cette digestion entrane souvent des
effets secondaires mal supports, en particulier des
brlures destomac et un hoquet). Chaque gomme
doit tre conserve dans la bouche pendant 20
30 minutes.
Bien utilises, les gommes dlivrent lorga-
nisme des doses contrles de nicotine qui aident
surmonter les effets les plus pnibles du sevrage.
Cependant, une gomme ne dlivre jamais la tota-
lit de ce quelle contient. Une gomme 2 mg per-
met labsorption de 0,8 1 mg de nicotine, et une
gomme 4 mg dlivre 1,2 1,4 mg. Sur la base
dune gomme par heure, la nicotinmie obtenue
avec les gommes correspond un tiers (pour la
2 mg) ou deux tiers (pour la 4 mg) de la nicoti-
nmie obtenue avec des cigarettes fumes au mme
rythme.
Par rapport aux timbres la nicotine qui dli-
vrent une dose fixe, les gommes permettent de r-
guler plus prcisment les prises de nicotine et de
mieux contrler les envies de fumer ( urgences )
au cours du sevrage.
Par contre, leur principal dsavantage rside dans
le sous-dosage, les fumeurs en sevrage oubliant de
prendre leurs gommes rgulirement. Dans de nom-
breuses tudes, o les rsultats defficacit taient
assez faibles, on sest rendu compte que les sujets
nutilisaient que 5 6 gommes par jour, alors que la
dose optimale, compare au dosage obtenu avec le
timbre, correspond environ 20 gommes 2 mg par
jour (dans ce cas prcis, il vaut mieux utiliser moins
de gommes, en choisissant celles 4 mg). Afin
damliorer lefficacit de la gomme dans le se-
vrage, il est recommand de la prendre inter-
valles rguliers, plutt que dattendre que le besoin
se fasse sentir.
Les principaux effets secondaires sont des irri-
tations de la gorge ou de la bouche, une fatigue ou
une hypertrophie des muscles masticateurs et la perte
de plombages dentaires. Cependant, la plupart des
ces effets indsirables sont dus une mauvaise
utilisation de la gomme, qui ne doit pas tre m-
che de faon nergique. Des conseils prcis duti-
lisation sont donc une garantie que le fumeur en se-
vrage narrtera pas son traitement et que celui-ci
ne sera pas sous-dos. Certaines personnes, malgr
ces prcautions prises, naiment pas le got des
gommes ou les trouvent trop irritantes : le passage
au timbre est alors fortement conseill.
Les timbres : un gage
de bonne observance
pour les fumeurs moyennement
dpendants
Les dispositifs transdermiques, ou timbres, li-
brent une quantit contrle de nicotine travers
la peau, de lordre de 1 mg/h, quil sagisse des
timbres utiliss sur 16 heures ou sur 24. Les timbres
ne sont disponibles en France que sur prescription
mdicale. Ils existent en trois dosages, ce qui per-
met dans un premier temps dajuster la posologie
en fonction du degr de dpendance pharmaco-
logique (dtermine grce au test de Fagerstrm),
puis au cours du sevrage de rduire progressive-
ment les doses jusqu la fin du traitement (qui
peut aller jusqu 3 mois).
La compliance au traitement est amliore par
ladministration unique quotidienne (le matin), ce-
pendant il est impossible de manipuler la dose au
cours de la journe comme avec les gommes. Lab-
sorption par lorganisme de la nicotine se fait plus
lentement quavec les gommes, en revanche leffet
est plus constant.
Lutilisation des timbres les plus fortement do-
ss produit une nicotinmie de lordre de 50
70 %de celle obtenue avec des cigarettes, selon que
le fumeur est plus ou moins dpendant. En principe,
A.I.M. 1998 N 53 A.I.M. 1998 N 53
Lassociation entre le tabagisme et un poids corporel plus faible que la moyenne est un ef-
fet du tabac souvent apprci par les fumeurs (et surtout par les fumeuses).
Le fumeur, cause des effets de la nicotine et dautres inducteurs enzymatiques de la fu-
me de tabac, a un mtabolisme plus intense que le non fumeur. De ce fait, une certaine prise
de poids (3 5 kg en moyenne) est normale au moment du sevrage. En effet, le fumeur qui
cesse de fumer retrouve un mtabolisme normal et profite plus des calories quil absorbe.
De plus, le syndrome de sevrage est souvent marqu par un grignotage compulsif. Ce point
peut tre une gne psychologique importante au sevrage chez de nombreuses femmes, qui
refusent lide de prendre le moindre kilo ce moment.
Sevrage : un problme de poids
Le fait que la cigarette induit de trs fortes
concentrations crbrales de nicotine trs ra-
pidement aprs chaque bouffe de fume fa-
vorise laddiction. Aprs labsorption pulmo-
naire, la nicotine suit le mme chemin que
loxygne et atteint le cerveau en moins de 10
secondes (plus vite quune intraveineuse). Juste
aprs une cigarette, la concentration crbrale
de nicotine est trs suprieure la concentra-
tion veineuse (jusqu un facteur 10). Cette ra-
pidit renforce considrablement le com-
portement tabagique, car les effets positifs
suivent trs rapidement ladministration
(cest aussi ce qui rend le crack beaucoup plus
addictif que la cocane sniffe ).
Au contraire, tous les modes de substi-
tution nicotinique dlivrent la nicotine un
rythme beaucoup plus lent car labsorption
se fait travers les muqueuses (gomme, spray
nasal, inhaleur) ou la peau (timbre), et les
concentrations crbrales sont quivalentes
aux concentrations veineuses. Cela facilite la
dsensibilisation des rcepteurs crbraux et
diminue les effets du sevrage, tout en rdui-
sant considrablement les effets positifs di-
rects de la nicotine.
La cigarette,
seringue nicotine
Autres traitements
pharmacologiques
Dautres approches ont t testes pour
faciliter le sevrage tabagique. Compte tenu
de la forte comorbidit des troubles anxieux
et dpressifs observe chez les fumeurs, des
essais ont t raliss avec des anxiolytiques
ou des antidpresseurs. Ainsi, la buspirone
(agoniste srotoninergique 5HT
1A
) a montr
des effets intressants, en particulier dans
une population de fumeurs anxieux.
Le seul traitement non nicotinique du se-
vrage tabagique actuellement autoris est
le bupropion. Cet antidpresseur com-
mercialis aux Etats-Unis a rcemment ob-
tenu lagrment de la FDA dans le se-
vrage tabagique la suite de plusieurs
tudes ayant montr son efficacit (49 %
dabstinents contre 23 % sous placebo la
fin de sept semaines de traitement). Son as-
sociation avec le timbre la nicotine am-
liore les rsultats (36 % dabstinents avec
timbre seul, 58 % avec traitement combin).
Il faut savoir que la rduction partielle du
tabagisme sans apport substitutif de nico-
tine est illusoire chez les fumeurs dpen-
dants, car ceux-ci peuvent diminuer le nombre
de cigarettes fumes sans pour autant rduire
leur intoxication. Le fumeur peut en effet mo-
difier sa faon de fumer pour compenser le
manque de nicotine (comme avec les ciga-
rettes lgres ) et sexpose alors davantage
aux goudrons et au CO et autres gaz irritants,
dont la production est amplifie par linhala-
tion plus intense de chaque cigarette.
Une rduction du nombre de cigarettes avec
substitution nicotinique vite ce phnomne.
Fumer moins
sans substitution nicotinique :
un leurre
La nicotine ne passe facile-
ment les membranes cellulaires
quen milieu alcalin. Cest pour-
quoi les fumeurs de cigarettes (en
particulier de cigarettes blondes)
inhalent beaucoup la fume, car
celle-ci est acide (pH 5 6) et a
besoin de la trs grande surface
que reprsentent les poumons
pour compenser la faible absorp-
tion membranaire. Au contraire,
la fume de cigare ou de pipe est
alcaline (pH 8), et ces fumeurs
nont pas besoin dinhaler la fu-
me, la nicotine tant facilement
absorbe au niveau buccal.
Dans les gommes, lab-
sorption de la nicotine tra-
vers la muqueuse buccale est
facilite grce la prsence
de bicarbonate.
Pourquoi les fumeurs de cigarettes inhalent plus
que les fumeurs de pipe
La substitutionnicotinique
pH5
pH8
de 20 40 tablettes. Les fumeurs tudis ont t di-
viss en deux groupes selon leur dpendance (les
moins dpendants, avec un score infrieur 7 au test
de Fagerstrm, les plus dpendants avec 7 ou plus).
Les moins dpendants ont utilis en moyenne 11 ta-
blettes par jour, et ont obtenu un pourcentage de sub-
stitution nicotinique de 30 % (par rapport leur
consommation de nicotine avant larrt), alors que
les plus dpendants ont utilis 21 tablettes par jour,
obtenant 70 % de substitution nicotinique.
Dautres tudes seront ncessaires pour mieux
valuer lefficacit de ces tablettes. Cependant, il
semble quelles puissent, selon la posologie quoti-
dienne, tre comparables aux gommes 2 mg ou
4 mg. Lavantage est que lon a ainsi un produit
pouvant plaire davantage que les gommes cer-
tains fumeurs, ou tre utilis chez des fumeurs pour
qui la gomme est contre-indique (pour problmes
dentaires par exemple).
Substituts nicotiniques
et cigarettes : un mlange
pas forcment dangereux ?
Selon le Pr Benowitz (Universit de San Fran-
cisco), les tudes les plus rcentes confirment la
scurit demploi des produits nicotiniques de
substitution, mme dans des populations risque
cardiovasculaire. En effet, la nicotine, responsable
de la dpendance, nest pas directement en cause
dans les maladies cardiovasculaires, pas plus que
dans les cancers. Ainsi, la fume de cigarette active
les phnomnes de thrombose en augmentant la pro-
duction de thromboxane A
2
, mais pas les produits
de substitution nicotinique.
Il se pourrait mme que la rgle exigeant un
arrt complet de la consommation tabagique pour
autoriser lutilisation des produits de substitu-
tion nicotinique soit assouplie. Lors du congrs de
Copenhague, les Pr Fagerstrm (Helsingborg,
Sude) et Kunze (Vienne, Autriche) ont prsent des
donnes rcentes montrant que des produits de sub-
stitution puissent tre administrs sans accident
des fumeurs trs dpendants, ne pouvant se plier
un arrt total, et permettent dobtenir une rduction
de la consommation de lordre de 50 % au moins.
Lintrt de cette rduction est rel. En effet, en ap-
portant une partie de la nicotine que recherche le fu-
meur, les produits de substitution rduisent dau-
tant lexposition du fumeur aux produits toxiques,
et lon obtient immdiatement, en particulier avec
la rduction de lexposition au CO, un bnfice
non ngligeable (voir encadr). Par ailleurs, parmi
les fumeurs ayant particip ces tudes, qui avaient
t choisis parmi une population non dsireuse de
sarrter de fumer, dassez nombreux ont dcid
la fin de tenter un sevrage (20 % ou plus), ou ont
constat que cette exprience leur donnait envie dar-
rter (93 %).
Le Danemark est le premier pays avoir auto-
ris cette approche thrapeutique.
Vers une accessibilit
plus large des substituts
nicotiniques?
Lexistence dune plus grande varit de substi-
tuts nicotiniques est souhaitable, afin de pouvoir
choisir le traitement de substitution le mieux adapt
chaque fumeur. Selon certaines tudes rcentes,
ce facteur de choix est trs important pour le suc-
cs des traitements de substitution, pour viter une
mauvaise utilisation ou larrt prmatur dun se-
vrage dus un traitement mal adapt lindividu
(tous les fumeurs ne fument pas pour les mmes rai-
sons et tous ne ragissent pas de la mme faon aux
ventuels effets indsirables).
Dans de nombreux pays, laccessibilit des pro-
duits de substitution nicotinique est beaucoup plus
large quen France : ils sont souvent disponibles sans
prescription (ce qui nest le cas chez nous que des
gommes 2 mg). Un dbat international porte ac-
tuellement sur leffet de la disponibilit des substi-
tuts nicotiniques (avec ou sans prescription) pour la
Sant Publique. La France fait partie des quatre der-
niers tats dEurope (avec la Grce, le Luxembourg
et le Portugal) maintenir lobligation de prescrip-
tion pour les timbres.
Selon une tude publie en 1997 par Shiffman
et coll. (Universit de Pittsburgh), la mise dispo-
sition sans prescription des produits de substitution
aux Etats-Unis (depuis dbut 1996) a permis un
plus grand nombre de fumeurs de sarrter de fu-
mer. En effet, beaucoup de fumeurs ne dsirent pas
une aide mdicalise, alors quils sont prts faire
une tentative par eux-mmes, tout seuls. Certes, sil
existe un risque de moindre efficacit sans aide m-
dicale, il semble que la possibilit pour un plus grand
nombre de fumeurs de faire une tentative se traduise
par un bnfice global pour la Sant Publique.
La mise disposition en pharmacie sans pres-
cription des produits de substitution nicotinique
est dautant plus envisageable que la scurit dem-
ploi de ces produits est dmontre (ce qui nest pas
le cas des cigarettes, quaucune barrire ne spare
pourtant du consommateur !). Bien entendu, cela doit
saccompagner dun effort pour mieux former m-
decins (et pharmaciens) laccompagnement et au
suivi du sevrage tabagique, que le fumeur se soit dem-
ble tourn vers eux ou quil ait commenc tout seul.
Les recommandations de la toute rcente conf-
rence nationale de consensus sur larrt de la consom-
mation de tabac ont insist sur lintrt des substi-
tuts nicotiniques, leur scurit demploi et la
ncessit dobtenir leur remboursement pour cer-
tains fumeurs. Selon ce consensus, il pourrait aussi
tre utile dautoriser leur vente sans ordonnance,
condition bien sr que cette mesure ne dmobilise
pas les mdecins qui doivent tous, quelle que soit
leur spcialit et leur mode dexercice, simpliquer
dans la lutte contre le tabagisme. I
Jacques Le Houezec
(1)
La quantit de nicotine contenue dans le tabac de ces ciga-
rettes est la mme; seul un artifice de fabrication, des trous da-
ration pratiqus au niveau du filtre, permet de diluer la fume.
(2)
Selon une rcente mta-analyse de plusieurs tudes de se-
vrage, seuls 16 20 % des fumeurs sevrs avec laide de substi-
tuts nicotiniques sont toujours abstinents un an aprs le dbut de
leur sevrage. Mais le pourcentage de russite est moiti moindre
sans substituts. Dans tous les cas, les chances augmentent avec
le nombre de tentatives. (NDLR).
A.I.M. 1998 N 53
1. Est-ce que vous fumez?
2. Pourquoi ?
3. Voulez-vous arrter ?
4. Que naimez-vous pas dans le fait de
fumer ?
5. Comparez vos raisons pour continuer (2) et
pour arrter (4).
6. Quelle est votre motivation pour arrter dans
le mois? *
7. Jusqu quel point avez-vous confiance en
votre capacit arrter ? *
8. Que pouvons-nous faire ensemble pour aug-
menter votre motivation et/ou votre
confiance?
9. Suivi : chaque rencontre, pour parler du ta-
bac.
Consultation minimale
et conseil bref anti-tabac
Les produits cits dans cet article peuvent ltre dans un
cadre exprimental ne correspondant pas aux indica-
tions de lAMM. Se reporter au Vidal.
La substitution nicotinique
Combien de temps aprs votre rveil fumez-
vous votre premire cigarette?
Dans les cinq minutes 3
De 6 30 minutes 2
De 31 60 minutes 1
Plus de 60 minutes 0
Trouvez-vous difficile de vous abstenir de
fumer dans les endroits o cest interdit ?
Oui 1
Non 0
A quelle cigarette de la journe vous serait-
il le plus difficile de renoncer ?
La premire 1
Nimporte quelle autre 0
Combien de cigarettes fumez-vous par
jour ?
10 ou moins 0
De 11 20 1
De 21 30 2
31 ou plus 3
Fumez-vous un rythme plus soutenu le
matin que laprs-midi ?
Oui 1
Non 0
Fumez-vous mme quand vous tes si ma-
lade que vous devez rester au lit presque
toute la journe?
Oui 1
Non 0
Total (sur 10) :
de 0 3 points : peu ou pas de dpendance
la nicotine.
de 4 7 points : moyenne forte dpen-
dance la nicotine.
de 8 10 points : trs forte dpendance.
Dpendance la nicotine :
le test de Fagerstrm
Daprs Heatherton T.F., Kozlowski L.T., Frecker
R.C., Fagerstrm K.O. The Fagerstrm test for ni-
cotine dependance : a revision of the Fagerstrm to-
lerance questionnaire. Br J Addiction, 1991; 865 :
1119-27.
*Pour les questions 6 et 7 : noter de 0 = aucune
10 = totale.