Le tabagisme (45a)

Docteur Jean-Marc PLASSART

Janvier 2003
(Mise jour Novembre 2003)

Pr-Requis :

Problmatique des changements de comportement
Physiopathologie cardiaque et pulmonaire
Oncognse
Loi EVIN (1991)
Toxicomanie et dpendance
Histoire et conomie du tabac dans le monde

Rsum :

Le tabagisme reprsente une problmatique mondiale de sant publique par
ses multiples implications historiques, socioculturelles et conomiques.
Ses consquences sur lpidmiologie des maladies et sa toxicomanognicit justifient
laide au sevrage. Celle-ci se structure autour dun renforcement motivationnel et dune
psychothrapie de soutien pour laspect de la dpendance psycho-comportementale, de
lutilisation dune substitution nicotinique pour la dpendance pharmacologique ; certains
traitements de la classe des antidpresseurs ont galement leur place dans la stratgie
daide. Les outils principaux de la prise en charge et du suivi prolong du patient sont
les tests motivationnels, de dpendance la nicotine, dapprciation du risque anxio-
dpressif, lvolution pondrale et le Co-testeur. La spcificit du tabagisme passif a
conduit la loi de 1991 permettant dlargir le champ de la prvention.

Mots cls :

Tabac, Nicotine, Dpendance psycho-comportementale, Dpression, Monoxyde de
carbone, cardiorespiratoire, Fagerstrm, Tabagisme passif, Nicotinothrapie
transdermique, poids, 23 maladies, mondialisation.

Glossaire :

Test de Fagerstrm : test de dpendance la nicotine
Cycle de Prochaska : stades de prparation larrt du tabac
Addiction : intoxication chronique entranant une dpendance un produit.
Toxicit : effet nocif dun produit sur un organisme.

Rfrences :

Lagrue G. Arrter de fumer ? Ed.O.Jacob.2 dition. 2000. 284p.
Loi Evin.n 91-32 du 10 janvier 1991.
Delcroix M., Chuffart M., La grossesse et le tabac. Que sais-je ? n3490.
Andr C., Legeron P., Alcaraz G. Les thrapies cognitives et comportementales
dans laide au sevrage du tabac. In : Confrence de consensus: arrt de la
consommation de tabac. Paris: ANAES, Ed.EDK, 8 et 9 octobre 1998 :191-199.
Dautzenberg B. Le tabagisme. Ed. Privat. Toulouse. 1996. 159p
Perrier C. Accompagnement au sevrage tabagique. Thse 2001. Universit
J.Fourier.Grenoble.
Aubin H.J : Lentretien motivationnel. Entretiens du Carla 2001 ; 2 : 78-83.
La Revue Prescrire, 2001, tome 21, n 221 : 652-657.
Perriot J. Tabacologie. Abrgs. Ed. Masson.Paris.2 dition.1995.195p.
Le Matre Batrice Le Tabac en 200 questions Ed. De Vecchi 2003.190p.
Perriot J. Tabacologie et sevrage. Col.Patho.Science.Ed.J.Libbey Eurotext
2003.234p.

Liens :

Site de la Socit franaise de Sant Publique : http://www.sfsp.info
Site de lOMS : http://www.who.int
Site du Centre de Documentation et dInformation sur le Tabac : http://www.cdit.fr
Portail des agences sanitaires : http://www.sante.fr
Site de lInstitut de Mdecine Sociale et prventive de lUniversit de Genve :
http://www.Stop-tabac.ch
Site de la Mission interministrielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie :
http://www.drogues.gouv.fr
Site hberg par lAssistance Publique - Hpitaux de Paris, serveur francophone sur le tabac et
le tabagisme : http://www-tabac-net.ap-hop-paris.fr
Site de lAgence nationale daccrditation et dvaluation en sant :
http://www.anaes.fr
Site du service public de la diffusion du droit : http://www.legifrance.gouv.fr
Site du Comit National contre le Tabagisme : http://www.cnct.org
Site de la Facult de Mdecine de Grenoble (Corpus mdical) Module Maladie
coronaire : http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/corpus/corpus.htm#haut

Corpus Mdical Facult de Mdecine de Grenoble
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 3/8
1. Introduction

Le tabac est la principale cause de mort vitable dans le monde selon lOMS.
80 000 morts en 2002, 165 OOO en 2020 en France pour une proportion de fumeurs
reprsentant 34% de la population. Il y a prs de 23 maladies lies au tabac.
Le tabagisme est un comportement entretenu et amplifi par une dpendance
pharmacologique, et jamais la connaissance dun risque ne suffit modifier ce comporement.

2. Epidmiologie
2.1. Voies respiratoires

9 cancers du poumon sur 10 sont dus au tabac.
le risque de mourir dun cancer bronchique peut tre multipli par 56 chez un gros
fumeur.
le tabac brun (fume acre et alcaline) donne des pidermodes proximaux alors que le
tabac blond (fume acide) donne des adnocarcinomes distaux.
le risque de mourir dune bronchite chronique peut tre multipli par 66 chez un gros
fumeur.
le risque cancrogne passe de 10 chez le fumeur 52 en cas dexposition lamiante.
aprs cancer du poumon opr, larrt du tabac profite plus au gain de survie que la
radiothrapie ou la chimiothrapie.
cancers ORL.

2.2. Systme cardiovasculaire

risque dAVC multipli par 7 chez les gros fumeurs.
risque dinfarctus multipli par 8 avant 45 ans.
potentialisation du risque avec les oestroprogestatifs.
anvrisme, artrite, surmortalit.
btabloquants et aspirine augmentent les chances de survie de moins de 50% : le
sevrage est le seul traitement doubler les chances de survie et diminuer par 2 les
risques de rcidive aprs infarctus.

2.3. Cancer des voies digestives, du rein, de la vessie, du
pancras, du col de lutrus

3. Composition et effets de la fume

Parmi les 4000 composants on peut retenir principalement :
les goudrons (3-4 benzopyrnes) cancrignes et irritants.
la nicotine alcalode facteur de la dpendance chimique et responsable deffets
vasculaires et neurologiques.
Corpus Mdical Facult de Mdecine de Grenoble
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 4/8
le monoxyde de carbone qui se fixe 200 fois mieux que loxygne sur lhmoglobine
avec une demi-vie de 6h.
les irritants comme les aldhydes, lacroline ou les phnols.

Le mode daction est triple avec :
effet direct sur les muqueuses et dpt de particules.
brlures chroniques par une combustion 850
passage de toxiques travers la membrane alvolo-capillaire.

Altration de lescalator mucocilliaire, dtrioration des macrophages alvolaires, effet
mtaplasique.
Favorise les spasmes vasculaires, lathrosclrose, les thromboses.

4. Dpendance et syndrome de sevrage
4.1. Critres de dpendance la nicotine selon le DSM IV

1. Tolrance : manifeste par le besoin daccrotre les doses consommes pour obtenir une
intoxication, un effet dsir ou une diminution des effets dose consomme constante.
2. Symptmes de sevrage la suite dune priode dabstinence
3. Fumer plus, ou plus longtemps que prvu
4. Un dsir persistant de fumer et des efforts infructueux de diminution, ou de contrle de la
consommation.
5. Beaucoup de temps pass fumer ou se procurer du tabac
6. Abandonner ou rduire ses activits sociales, professionnelles ou de loisir cause du tabac
7. Continuer fumer malgr les consquences avres pour la sant

4.2. Syndrme de sevrage

Prsence dau moins 4 des facteurs suivants :
Humeur dpressive
Insomnie
Irritabilit, frustration, colre
Anxit
Difficult de concentration
Agitation
Ralentissement du pouls
Augmentation de lapptit, et/ou prise de poids rapide
Ces signes causent une souffrance clinique, et parfois une altration du fonctionnement social
ou familial.
Ces signes ne sont pas expliqus par une maladie mentale.
Corpus Mdical Facult de Mdecine de Grenoble
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 5/8


4.3. Comparaison des addictions : absence de dpendance

Hrone : 18%
Cocane : 14%
Alcool : 47%
Cannabis : 49%
Tabac : 13%

5. Diagnostic

La dpendance pharmacologique est tudie par le test de dpendance la nicotine de
Fagerstrm.

Ltude des stades de prparation au changement de comportement selon le cycle de
Prochaska (envisage darrter, dcide dessayer, essaie darrter, arrte, maintien ou reprend)
renseigne sur le degr de maturation de la motivation du fumeur. Lanalyse de la dpendance
et lexploration des symptmes de sevrage guideront la conduite tenir.

Examens paracliniques :
COTESTEUR : mesure le taux de monoxyde de carbone dans lair alvolaire et
calcule le pourcentage de carboxyhmoglobine correspondant. Il permet dvaluer en
ppm le CO et dapprcier le niveau du tabagisme. Il renforce la motivation en cours de
sevrage.
Cotinine urinaire : dosage fiable dun mtabolite de la nicotine.
Nicotinmie : sans intrt en pratique courante.

Lassociation tabac et symdrome dpressif est forte : il est donc utile dtudier les antcdents
et les auto-questionnaires (HAD, BECK) afin dapprcier les risques de dcompensation.

Le fumeur est en sous poids par augmentation des dpenses caloriques et de la lipolyse, ainsi
que par effet indirect hyperglycmiant.

Les autres addictions doivent tre values : alcool (DETA), autres toxicomanies.

6. CAT en mdecine gnrale
6.1. Principes de la prise en charge

Identifier les fumeurs
antcdants et histoire de leur tabagisme
voir o ils se situent dans leur prparation au changement (Prochaska)
motiver les fumeurs hsitants
tudier avec le patient la stratgie adapte ses capacits
Proposer un accompagnement

Corpus Mdical Facult de Mdecine de Grenoble
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 6/8
6.2. Conseil minimal
est-ce que vous fumez ?
voulez vous arrter ?
si OUI, remise dun document.

Cette premire intervention en direction du fumeur a fait la preuve de son efficacit pour
obtenir un arrt spontan dans 5 10% des cas o il est appliqu. Elle est adapte aux
fumeurs non prts larrt.

6.3. Entretien motivationnel
Il faut inviter le patient explorer son ambivalence vis vis de son arrt, en lui faisant peser
le pour et le contre, les avantages et les inconvnients, les aspects positifs et ngatifs du tabac
ET du sevrage, ses craintes et ses espoirs. Surtout pour les fumeurs hsitants.

6.4. Dcision du fumeur prt larrt
Les raisons prcises, fixer une date et valoriser larrt au cours des entretiens itratifs
programms.

6.5. Les reprises (40-80% 1 an)

Les reprises doivent tre anticipes et prsentes comme des succs diffrs.


7. Thrapeutique et suivi par une prise en charge globale

Il faut prendre en charge tous les aspects du tabagisme, et en particulier la dpendance
physique la nicotine, la dpendance psychocomportementale, les facteurs anxiodpressifs et
les dsirs et besoins du fumeur.

7.1. Substitution nicotinique

Par lutilisation de gommes 2 ou 4mg, de comprims microtab.2mg, dinhaleur 10mg ou de
dispositifs transdermiques 21mg/24h, 14mg/24h, 7mg/24h en choisissant de prfrence des
patchs matriciels. La dure classique de traitement est de 3 fois 1mois, adapter en fonction
du patient.
Chez la femme enceinte ou en cas de troubles du sommeil on prfrera mnager une fentre
thrapeutique par utilisation de patchs sur 16h.

7.2. Thrapies psychocomportementales

Suivent les tapes du changement de comportement
psychothrapie de soutien
thrapies cognitives et comportementales
Corpus Mdical Facult de Mdecine de Grenoble
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 7/8

7.3. Psychotropes

De nombreuses molcules ont t testes (clonidine, nortryptiline) mais deux catgories
peuvent tre utiles :
les antidpresseurs
le bupropion (ZYBAN) 150 mg/24h pendant 8 jours, puis 300mg/24h pendant 6 8
semaines des prcautions doivent tre prises en particulier en cas dantcdents
convulsifs ou de consommation dalcool.

7.4. Autres (acupuncture, homopathie, hypnose)

Aucune tude scientifique ne peut actuellement valider ce type de traitement, lempathie et le
soutien psychothrapique semblant prpondrant.

7.5. Suivi

Il intgrera :
les troubles du sommeil (hypnotiques, adaptation de la nicotinothrapie)
la prise pondrale (dittique, sport, nicotinothrapie)
la dcompensation anxiodpressive.
la perte motivationnelle et les aspects sociaux ou environnementaux.

8. Prvention

Tabagisme fminin :
oestroprogestatifs : AVC, thrombophlbite.
fertilit du couple : impuissance, spermatognse, allongement des dlais, hypofertilit
grossesse : avortement, retard de croissance, GEU, prmaturit
allaitement : accumulation de nicotine dans le lait (comme le liquide amniotique)
esthtique : peau, poids, raucit de la voix
mnopause prcoce, cancer du col

Le tabagisme passif dbute ds la petite enfance et peut durer plus de 12h par jour. Outre
lirritation du nez et des yeux, la toux, les sibillants, les nauses et cphales, 1/3 des cancers
du poumon des non-fumeurs et une augmentation de 30% des coronaropathies sont observs
chez des non-fumeurs vivants avec un fumeur.

La loi Veil (1976) et la loi Evin (1991), ont pris des dispositions pour protger la sant des
non fumeurs.

Chez les jeunes la moiti dune classe dge autour de 20 ans fume et la moiti de celle-ci
risque de mourir dune maladie lie au tabac. Limpact du marketing et de la publicit
dvelopps par lindustrie du tabac en direction de cette population cible est
considrable ; ils sappuient sur des valeurs auxquelles sont sensibles les adolescents
(rvolte, libert, sduction), en les dtournant frquemment.

Corpus Mdical Facult de Mdecine de Grenoble
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 8/8
9. Cas clinique

Me X., 38 ans, 2 enfants, sous TRINORDIOL, prsente un taux de LDL-cholestrol sub-
limite avec un pre fumeur, ayant rcemment bnfici de la pose dun stent coronaire droit.
Sa mre interdit dsormais la consommation de tabac lors des repas de famille qui ont
toujours lieu dans leur appartement. Le test de Fagerstrm est valu a un niveau 7 et le taux
de monoxyde de carbone est 20 ppm soit 4,2 de carboxyhmoglobine.

Questions :
1/Quel lment devez vous faire prciser par la patiente qui vient pour un sevrage ?
2/Identifiez les freins possibles larrt et les leviers motivationnels.
3/Quelles informations vous manquent pour votre prise en charge ?
4/Proposez une CAT de premire intention pour laide larrt.

Rponses :
1/ Savoir si sa dmarche est librement consentie ou la consquence de pressions familiales et
de considrations mdicales. Il faut pouvoir situer le positionnement de Me X au niveau du
cycle de Prochaska.
2/ Le pre cardiaque fumeur, linterdit maternel, le niveau de dpendance la nicotine sont
autant dlments susceptibles de rendre le sevrage difficile. En revanche, la prsence des
enfants, la prise doestroprogestatifs, lhypercholestrolmie, lvolution du taux de CO sont
de nature renforcer sa motivation larrt. Il faut noter que selon lusage qui peut en tre
fait, les freins peuvent se rvler defficaces moyens de motivation et vice-versa.
3/ Limplication de lpoux, les antcdents (convulsifs, anxiodpressifs, anorexie/
boulimie), le contexte professionnel et relationnel ainsi que lexposition au tabagisme
passif doivent tre valus. Lexistence dune autre addiction peut tre tudie ultrieurement
si cela est susceptible de nuire lempathie.
4/ Limportant est de conserver le contact par un discours dculpabilisant avec invitation se
revoir. Selon le stade(non-prt, hsitant, prt) on se limitera une brve information, une
discussion sur les avantages et inconvnients de larrt, ou la proposition dune tentative
darrt(avec fixation dune date). En cas de dcision de la patiente une proposition de
nicotinothrapie transdermique 21 mg/24h peut tre envisage avec calendrier de suivi par
des consultations itratives.