Sunteți pe pagina 1din 5

MINISTERUL SANATATII AL REPUBLICII MOLDOVA

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu





FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC




Catedra: Chirurgie oro-maxilo-faciala pediatrica, pedodontie si ortodontie
Sef de catedra: D.h.s.m., profesor universitar Lupan I.
Bolnavul: Hasnas Victoria
Diagnosticul clinic: Adenita acuta seroasa submandibulara pe dreapta








Conducator: Lupan Roman
Student:Stratulat Deomid
f-ea stomatologie gr 3501


2014

I. DATE GENERALE
Numele, Prenumele copilului Hasnaa Victoria
Data nateri: 09.04.2014
Vrsta 2 ani 9 luni
Domiciliul legal R-ul Ialoveni, Pojoreni
Data i ora spitalizrii 20.09.2014 ora 12.05
Diagnostic la internare Adenita acuta seroasa submandibulara pe dreapta
II ACUZELE BOLNAVULUI
1.I storicul actualei maladii: aproximativ 1 saptamina in urma, mama pacientei a observat un nodul
mobil, elastic, nedureros.
2.I storicul vietii bolnavului.
a) Date Biografice:
Evolutia sarcinei la mama a decurs foarte bine, fara complicatii. Copilul sa nascut dupa 41 de
saptamini, respectind o dieta corespunzatoare. Parintii activeaza in conditii bune de munca.
Actualmente alimentaia este diversificat, biologic echilibrat, suficient n plan cantitativ i
calitativ. Orele mesei sunt respectate zilnic. Dupa spusele pacientului, pe parcursul vietii au existat
si perioade mai dificile, cind regimul alimentar era dezechilibrat si neregulat. Cresterea si
dezvoltarea a tuturor organe este in norma pina in prezent;
b) Conditii de viata a parintilor:
Pacienta are mama si tata, ducind un mod de viata corect.
c) Antecedente patologice:
Masivul cranio-facial nemodificat, accidente sociale. Pierderi ale constiintei, stari depresive sau alte
antecedente reanimatologice nu au fost inregistrate. Infectii amigdaliene, otice sau dentare, ulcere si
eruptii cutanate, afonie pe un timp indelungat, boli infectioase si parazitare ca hepatite virale,
tuberculoza, malaria, dizinteria pacienta nu are in antecedente.
d) Anamneza alergologica:
Pacienta nu prezinta antecedente de astm, eczema sau rinita alergica. Nu au fost observate reactii
alergice la alimente, vaccinuri sau in timpul tratamentului medicamentos. Intepaturile de insecte si
contactul cu substante chimice sunt bine suportate.
e) Deprinderi vicioase:
Mama pacientei nu fumeaza nu utilizeaz bauturi alcoolice. Substante psihostimulatoare sau
narcotice nu folosesc. Ceai pacientul consuma in cantitati moderate (cafea nu consuma).
f) Antecedente eredocolaterale:
Parintii nu au suferit de afectiuni cardio-vasculare, respiratorii, digestive, hematopoietice, si altele.

g) Starea familiara:
Mama lucreaza in calitate de profesoara de clasele primare; tatal e sofer; pacienta are o sora in virsta
de 5 ani. Familia este active, si exista o buna colaborare.
III STAREA GENERALA A BOLNAVULUI
1.Inspectia general:
Starea general a bolnavului de gravitate medie. Constiinta e clar. Prezinta febra 38 C
,astenie.
Tegumentele tensionate,lucioase e prezenta fluctuienta la nivelul bombarii maxime
Disfagie moderata
Trismus absent.
Sistemul glandelor limfatice : occipitali imperceptibili ,retroauriculari - imperceptibili,
submandubulari tumefiati, durerosi la palpare, mentonieri- mariti in volum; cervicali ant,
post imperceptibili, supra-, subclaviculari imperceptibili, axilari, cubitali, inghinali,
poplitei- imperceptibili.
Punctele de iesire a nervilor- indolore.
Muschii- moderat dezvoltati, tonusul mentinut.

2.Sistemul respirator:
Respiratia spontan, liber, la auscultatie se depisteaz murmur vezicular. Fr raluri.
Frecventa -30r/ min.
3. SistemulCardio-Vascular:
Lipsa durerilor n regiunea precordial. Lipsa dispneei.
Zgomotele cordului ritmice, clare.
Puls 110 bti/min.
4.Sistem digestiv:
n prezent pacienta nu prezint acuze.
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba sabural,
umed, fr ulceraii.
Abdomenul- particip la actul de respiraie, simetric, moale la palpare.
Pacientaa are scaune regulate.
5.Sistem urinar:
La palpaia bimanual a rinichilor nu se determin senzaii dureroase.
Pacienta are mictiuni libere, regulate.


6.Sistem nervos:
Constiinta clar. Dispozitia echilibrat.
Pacientul doarme circa 10-11 ore pe zi. Somnul nocturn e profund, fr treziri.

IV. STATUSUL LOCAL

A. Examen exobucal:Asimetrie facial cauzat de edemul tesuturilor moi din regiunea
submandibulara pe dreapta. tesuturile acoperitoare sunt edematiate, sensibile la palpare,
dureroase si cu temperatura local mrit.

B. Examen endobucal, formula dentara:

La inspectia endobucal se atest stergerea plicii de tranzitie,edem, hiperemie mucoasei.

V.DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
Lund n consideratie acuzele bolnavului, anamneza vietii (antecedente eredocolaterale), bolii si
a examenului obiectiv putem presupune urmatoarul diagnostic:

Adenita acuta supurarata pe dreapta

VI.REZULTATELE DE LABORATOR
Hemoleucograma 03.12.2013
Hemoglobina= 130g/l
Eritrocite= 3.5*10/l
Leucocite= 10*10
9
/l
Neutrofile nesegmentate= 12
Neutrofile segmentate= 37
Eozinofile= 1%-10
9
/l
Limfocite= 40%-10
9
/l
Monocite= 2%-10
9
/l
VSH= 11 mm/h

Concluzie:Se denot modificri caracteristice procesului inflamator.

VII.DIAGNOSTICUL CLINIC:

ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI CLINIC:
1) n baza exam.subiectiv : o saptamina in urma a inceput sa apara un nodul mobil in regiunea
submandibulara pe dreapta .

2)n baza exam.obiectiv: La internare s-a determinat o asimetrie facial pe dreapta cauzat de
edemul tesuturilor moi in regiunea submandibulara dreapta. Tesuturile acoperitoare erau sensibile la
palpare, dureroase si cu temperature local mrit, luciul si tensiunea tegumentelor. Se observa,
tumefiere, hiperemie care la palpare este dolora.
3)n baza datelor de laborator :
Analiza general a sngelui denot modificri caracteristice procesului inflamator.

1. SE CONSTAT: Adenita acuta supurata submaxilara pe dreapta

VIII. DIAGNOSTICUL DIFERENCIAT:
Abcesul spatiului submandubular
Submaxilita acuta litiazica
.
IX. PLANUL DE TRATAMENT:
A.Tratament patogenic
Repaus general.

B.Tratamentul etiologic
Antibiotice
Rp.: Sol. Cefazolini 1g i/m x 2ori/zi
Rp.: Cap.Subtyl 1cap x 2ori/zi
Analgezice
Tab. Paracetamol 125mg 1tab x 2ori/zi
Caps Subtil 1 caps 3x2 ori /zi

C.Tratamentul chirurgical.
Sub anestezie generala, se realizeaza deschiderea colectiei supurate, aplicarea drenului, pansament

XI. ZILNICUL:
20.09.2014 Vizita in comun cu seful sectiei Chirurgie OMF pediatrica Prof. Lupan Ion

Starea general a copilului de gravitate medie, somnul si pofta de mncare pastrat. Tegumentele
curate, de culoare roz-pal. Acuze din partea organelor interne nu prezint. Abdomenul moale,
indolor. Mictiile libere, indolore. Scaunul regulat.
TC= 38 C; Ps= 110/min; Fresp= 30/min.
Local: asimetrie facial cauzat de edemul tesuturilor moi n regiunea submandibulara pe dreapta.
Tegumentele acoperitoare sunt edematiate, hiperemiate.

21.09.2014 Vizita in comun cu seful sectiei Chirurgie OMF pediatrica Prof. Lupan Ion

Starea general satisfacatoare, nu prezint plngeri din partea organelor interne. Somnul si pofta de
mncare sunt pstrate. Mictiile si scaunul regulat.
Local: Pansament curat. Plaga are o dinamic pozitiv. Inflamtia tegumentelor este n scdere. La
palpare se atest o usoar sensibilitate.

22.09.2014 Vizita in comun cu seful sectiei Chirurgie OMF pediatrica Prof. Lupan Ion

Starea general satisfacatoare, nu prezint plngeri din partea organelor interne. Somnul si pofta de
mncare sunt pstrate. Mictiile si scaunul regulat.
Local: Pansament curat. Plaga are o dinamic pozitiv. Inflamtia tegumentelor este n scdere.


Recomandri:
1) Evidenta la medicul de familie
2) Pansamente aseptice
3) Regim alimentar - alimentatia calitativ si cantitativ sntoas.