Guas para usuarios de la literatura mdica

VIII. Cmo utilizar las guas de prcticadnica

A. Son vlidas sus recomendaciones?
Robert S.A. Hayward. MD. MPH; Mark C. Wilson. MD. MPH; Sean R. Tunis. MD. MSc; Eric 0. Bass. MD. MPH.
y Gordon H. Guyan, MD. MSc. por el Evidente-Based Medicine WodOng Groop
(JAMA 1995; 274: 570-574)
Usted se tranquiliza al observar que
la ltima paciente de su apretada agen-
da de visitas es una mujer de 48 &os
previamente sana que presenta una di-
suria aguda No existe polidipsia N Ge-
bre N h m a ~ @ exploraadn bita
revela la presenp de dolorimiento en
la zona suprapbica, y en el anlisii de
orina se observa piuria aunque sin ciiin-
dros. Solicita cultivos e instaura trata-
miento antibitico para tratar una in-
fecci6n de vas urinarias bajas. Cuando
la paciente M a abandonar la consuita,
le comenta que tiene una amiga que
acaba de iniciar tratamiento con "hor-
monas femeninas" y e b se pregunta si
tambin debe hacerio. Sus perodos
menstniales dejaron de presentarse
hace ahora 6 meses y nunca antes ha
presentado problemas cervicales, ovri-
cos. uterinos, maniarios N cardiovascu-
h, aunque su madre fue sometida a
una masecmrna a la edad de 57 aos
debido a un cncer de mama posmeno-
pusico. Usted le da el mismo consejo
general que ha proporcionado a oaas
pacientes simlarrs en el pasado. aun-
que sugiere que el tema sea discutido
de nuevo con mayor profundidad m-
do ella vuelva a visitarse tras naihr el
p p p p p
Da bs &pamems dM&5w(uer. Hay-
wafd-y GVuaa) y Ch i d EpidaDloOy .nd Bias-
- ( Om. Ha y mdYGwa . - -
w v u s a y . ~ ~ D v ' a i o n d h t e m a l
tratamiento anh'biaco. Mas tarde,
como a usted no le gusta intermmpir
consultas, se irrita cuando un compaik-
m afirma que su consejo s o b ~ aata-
miento hormonal sustitufono (THS)
prolctico es errneo y que deba ha-
ber recomendado -t e lo con-
trario. Entonces decide volver a abor-
dar esta discrepancia armado con las
mejores evidencias dispo~'b1es.
Empieza por utiiizar GRATEFUL
t & ~ para buscar una &6n teente
sobre el tema, ya que han sido muchos
los artculos sobre terapia proictica
de THS pubiicados recientemente, dis-
pone de poco tiempo, y a su paciente le
gusta conocer todos los posibles benefi-
cios y perjuicios reiacionados con este
tratamie+o. En la primera lnea de
tema de la bsqueda en GRATERIL
MED selecciona estrogen nqbsmm
rhenzw, marcndolo como el concepto
principal en la lista de Medical Sub-
ject Headings (MeSH) que GRATEFUL
MED asocia con el trmino 'estrge-
nos". Tras Limitar su bsqueda a ks re-
visiones en lengua inglesa {Arblicaciort
Type = reuiew), todava le quedan por
considerar 131 articulas. Un rpido vis-
tazo a los 25 primeros ttulos revela dis-
tintos kmas. entre eilm efectos del
THS sobre el p e d lipfdico, densidad
&ea, taSas de presenta6n de actu-
ras e incidencias de cnceres de ende
metrio, mc a i y de mama. Sabiendo
que entre los t i p de pub+%n que
proporciona GRATEFL MED se en-
cuentran -guas de prctica .chica",
considera que QQS podrian considerar
muchos de 106 d t a d o s que se espe-
ran del THS de una vez y, por b tanto,
podran propordonarle el medio ms
eficiente para Uegar a fonnuiar las me-
jores condusiones sobre los datos dis-
ponibles. Una bsqueda con el nuevo
tipo de pubiicaan le proporciona 5 ci-
tas. dos de ebs 'boletines tcnioos" del
Amencan CoUege' ol Obstetricians and
Gynec~logists~~, otra est dirigida a ci-
rujanos'. otra ms es una gua reciente
del American Coliege of Physicians
(ACP)' y la itima es un comentario so-
bre la gua del ACF. Obsemdo que la
gua del ACP est publicada junto con
una revisin de conjunto sistemtica de
las evidencias que apoyan las recomen-
daciones', inicia su revisin de los as-
pectos relacionados con la toma de de-
cisiones en el THS con la guia del ACP.
Los cinicos cuidan de sus pacientes
dorando las necesidades de atencin
sanitaM en cada uno de eiios de f o m
individual Ello incluye el reconoci-
miento de los problemas de salud im-
portantes. la considerqadn de las op-
ciones sensatas para el manejo de cada
uno de los problemas. la interpretaun
de ias evidencias sobre los resultados
que pueden esperarse de cada una de
las opciones y la comprobaa6n de las
preferencias de los pacientes para cada
uno de los rrsultados previsibles. Cada
vez ms. los dnicos deben considerar
tambin ias implicaciones que tienen
sus decisiones sobre los rrcurso~ dispo-
~bl es. Eiio incluye la detecci6n. el tra-
tamiento, la paliacin y la prevenci6n
de los problemas de salud, de tal forma
que las rrcursos disponbles produtcan
los mximos beneficios.
Para satisfacer las expectativas de
sus pacientes, tanto de forma individual
como colectiva, los clnicos deben en-
frentarse a tareas relacionadas con el
manejo de informacin que le pueden
llegar a incomodar. Las revisiones de
conjunta pueden ayudarle de una for-
ma skte@tica en la recogida, selecci6n
y acumulaa6n de evidencias que rela-
cionen ias distintas opciones con sus
resultados previ$bles. Los andlis'i de
las decisiones clnicas pueden ayudarte
afinando rrds sus preguntas y en la eva-
- luaci6n de compensaciones entre bene-
ficios y pe juicios mtag6nicos. Los d-
sis econmicos pueden ayudarles en el
c JAMA (ed. esp.). 1997
cilculo de los costes asociados con las
diferentes opciones posibles. Aunque
tiles. estos mtodos no siempre sinte-
tizan la informacin de tal forma que
apoyen directamente unas recomenda-
ciones clnicas especficas.
Las guas de prctica cnica, que han
sido denidas como 'declaraciones de-
sarrolladas de forma sistemtica para
ayudar a los medicos y a los pacientes
en la toma de decisiones para una aten-
cin sanitaria apropiada en unas cir-
cunstancias clnicas concretasw, consti-.
tuyen un intento de sintetizar un gran
volumen de conocimientos mdicos en
un formato adecuado, ficilmente utili-
zables. Como las revisiones de conjunto,
renen, valoran y c o mb i i las eviden-
cias. Si embargo, las guas van ms le-
jos que las revisiones en su intento de
tratar todos los temas importantes en
relacin con una decisipn clinica y en
todos los aspctos b e ,podrian influir
en una recomendacign cnica. Como
los anlisii de decisiones, las guas afi-
nan las cuestiones clnicas y hacen un
balance de la compensacin entre be-
neficios y perjuicios. Dieren de los
'
anliss de decisiones en aue se basan
ms en un razonamiento de tipo cuali-
tativo y en que ponen una atencin es-
pecial en un con te.^ cinico concreto.
Las guas hacen recomendaciones
explcitas, a menudo de parte de un or-
ganismo sanitario, con una intencin
bien definida de influir en lo que los cli-
nicos hacen. Estas sugerencias acerca
de lo que debe hacerse van ms aii de
una simple presentacin de evidencias,
costes o modelos de decisiones. En rea-
lidad reflejan juicios de valor sobre la
importancia relativa de diversos resui-
tados, tanto sanitarios como econ6mi-
cos. en situaciones chicas concretas.
En consecuencia. se les debe requerir
que superen pmebak nicas en cmo
han sido manejados los aspectos de opi-
nin, adems de los aspectos cientfi-
cos.
Al valorar el consejo de una consulto-
ra, quedamos impresionados cuando
sta emite sus opiniones y explica sus
sugerencias con claridad. si comenta
las posibles alternativas. y reconoce la
existencia de posibles sesga y circuns-
tancias extremas. Podemos utiiizar este
sentido comn para valorar la vaiidez,
importancia y el grado de aplidilidad
de las guas de prctica chioi. En este
articulo ofrecemos sugerencias para de-
cidir la posible utilizacin de una guia
sobre prctica cinica para la formula-
cin de nuestra propia poltica ciinica
(tabla 1). Nuestro foco de inters se si-
t h en la valoracin de las intervencio-
nes -incluyendo prevencin, di i s t i -
co y tratamient* diseiladas para
78 JAMA (ed. esp.). 1997
Tabla 1. Gufas de cdmo uolllu ~i cubs que dexriban guias par la prkca di nh
mejorar aspectos importantes en cuan-
to al pronstico de los pacientes. En lo
relativo a la prevencin y diagnstico.
eUo incluye ir ms aii de la exactitud
de una prueba, llegando a las conse-
cuencias finales que tienen la eleccin
de una estrategia diagn6stica sobre la
mortalidad y morbiilidad del paciente y
sobre su calidad de vida en relacin con
su estado de salud. .
Nos hacemos las mismas preguntas
bsicas que las que existen en las guas
para usuarios de articulas de investiga-
cin originaies, revisiones de conjunto y
Wi de decisiones. Son viidas sus
recomendaciones? Si es as. &uies son
las recomendaciones? y sern tiles en
la asistencia a los pacientes? Para res-
ponder a estas preguntas hemos acudi-
do a la literatura emergente sobre desa-
rrollo y evaluacin de guas de prctica
chicasts (y datos no publicados de
S.H. WooIf, 11991). aunque poniendo es-
peciai atencin en la perspecti~ de los
mdicos que deben adoptar, adaptar o
rechazar las recomendaciones. Los ci-
nicos muy ocupados podrian esperar
que los criterios para valorar las guas
les pudieran d- de b necesidad
de revisar c6mo las entidades que pre-
paran las guas han reunido las eviden-
cias. y cmo han escogido los valores
reflejados en sus recomendaciones. Des-
afortunadamente. cualquier atajo que
evite como mnimo una ojeada iapida a
las evidencias y a los valores dejar
abierta la posibilidad de que el clnico
pueda ser sujeto a confusiones ante
guas que hayan podido -e en una
seleccin sesgada de las evidencias,
una interpretacin desequilibrada de
las mismas o en un conjunto de valores
idiosincrtico. Los atajos que no subra-
yan las condiciones de salud y las inter- .
venciones. los pacientes y los mdicos.
y los beneficios y pe juicios dejan al cl-
nico con la posibilidad de aplicar err-
neamente guias de prctica clnica. -
SON VALIDAS LAS
RECOMENDACIONES?
Criterios primarios
Es necesario determinar si los desa-
rrolladores de la guia han utilizado los
metodos apropiados y aportan eviden-
cias que apoyan las recomendaciones
efectuadas. Si los elaboradores no in-
cluyen, ya sea en su declaracin de in-
tenciones o bien en un articulo de apo-
yo, la informacin acerca de cmo se
eligieron las opciones y sus resultados,
cmo seleccionaron las evidencias y
cmo se decidieron acerca de los valo-
res, se podra sospechar que'todos es-
tos pasos no se han realizado de una
fo& sistemticaL6 y, probablemente,
sus recomendaciones no deberan in-
fluir su toma de decisiones.
$5e consideraron todas Las opdo-
nes y remitado9 di ni cw importan-
tes? Las guas tienen que ver con decisio-
nes, y las decisiones implican elecciones
y consecuencias. Para apreciar por qu6 se
ha reaxnendado una prctica concreta,
debe comprobarse que los elaboradores
de la gua hayan considerado todas las
opciones prcticas razonables y todos los
resultados chicos potenciaimente im-
portantes.
Tanto si los elaboradores presentan
guas para la prevencin. como para el
diagnstico, el tratamiento o la rehabiili-
tacin, se deben especificar tanto las
intervenciones de interes como las
pdcricas alternati- ms razonables.
Por ejemplo. en una gua basada en una
reviun de la literatura sistemtica-
mente cuidadosai7. el ACP oh-ece re-
comendaciones sobre intervenciones
mdicas para prevenir los accidentes
cerebrovdsc~lares~~. Aunque en el pre-
mbulo de la gua se menciona la en-
darterectomia carotidea como posible
intervencin quirrgica, el procedi-
miento no est considerado en las reco-
VIII. Cdmo utilizar ias guas de prdctica dnrica - Hayward et al
b
mendaciones propiamente dichas. Esta
guia hubiera podido ser reforzada si se
hubieran situado las intervenciones ml-
dicas frente los ataques isqumicos
transitorios en un contexto del manejo
que hubiese incluido aquel procedi-
miento quinirgico que es altamente
efectivo".
En su guia sobre terapia de sustitu-
cin hormonal, el ACP hace recomen-
daciones sobre el consejo a las mujeres
posmenopiusicas que estn conside-
rando la posibilidad de realizar un tra-
tamiento de sustitucin hormonal para
prevenir enfermedades y prolongar su
vidaJ. Las intervenciones consideradas
son: a) pro6iaxis diaria a largo plazo
(10-20 aos) con 0,625 mg de estrge-
nos conjugados orales; b) administra-
cin diaria de estrgenos y de acetato
de medroxiprogesterona (2.5 mg al da
por viaoralo5-10 mglosdias 10-14 del
mes); c) tra wt o de sustitucin
hormonafa co % plazo (1-5 aos), o d)
no utilizar hormonas proiil.&cticamente.
Esta guia no consider los suplementos
de calcio. los nuevos sistemas de admi-
nistracin de estrgenos ni otros mto-
dos para la prevencin de fracturas re-
lacionadas con la osteoporosis.
Quienes elaboren guas de prctica
clnica deben considerar no s610- todas
las mejores opciones de manejo, sino
tambien todas las consecuencias impor-
tantes de las mismas. Como dinicos
responsables de pacientes individuales.
debemos buscar informacin sobre
morbidad, mortalidad y calidad de
vida, debiendo decidir si la gua ignora
resultados que puedan ser del interes
de los pacientes. Como mdicos intere-
sados en la utilizaci6n eficiente de re-
cursos, tambien debemos tener en
cuenta los resultados econmicos. El
hecno de que los encagados de elabo-
rar la gua examinen de alguna forma
los resultados econmicos -y si as lo
hacen. si calculan los costes desde la
perspectiva del paciente, de las entida-
des aseguradoras o de los sistemas sa-
nitarios, o bien consideran aspectos
ms amplios tales como las consecuen-
cias del absentismo laboral- puede te-
ner una fuerte inluencia en las reco-
mendaciones finaleP. La mayor parte
de guias publicadas no incluyen anlisii
formales de costes. y aquellas que si lo
hacen utilizan diversas rkaicas anaiti-
cas. siendo difcil determinar si las esti-
maciones sobre costes realizadas son
aplicables o vlidas en el contexto de su
priictica clinica. Se puede mejorar el
entendimiento de la posible importan-
cia de estos aspectos viendo si las pro-
yecciones econmicas han sido someti-
das a un anlisis de sensibilidad. Si este
es el caso, se puede valorar hasta qu
punto las recomendaciones contenidas
en la guia podrian modificarse si cam-
biaran los supuestos sobre los costes
Tambin pueden hacerse comprobacio-
nes para ver si los elaboradores de la
gua ofrecen comparaciones clinica-
mente relevantes. Por ejemplo. el coste
promedio de prevenir una muerte de
tipo cardiovascular con el tratamiento
de sustitucin hormonal podra compa-
rarse con el de hacer lo mismo a travs
de una reduccin de los valores de co-
lesterol. de la reduccin de la presin
arteria1 o de abandonar el hAbito de fu-
mar.
En esta guia sobre tratamiento de
sustitucin hormonal. el ACP ha utiliza-
do la probabilidad de desarrollar cncer
de endometrio. cncer de mama, frac-
tura de cadera, cardiopata isqumica y
accidentes cerebrovasculares durante
toda la vida, junto con la mediana de la
esperanza de vida, para estimar los be-
neficios y riesgos de un subgrupo de
mujeres. Reconocen la existencia de
posibles efectos del tratamiento de sus-
titucin hormonal sobre las lipoprote-
nas sricas, la hemorragia uterina. las
funciones sexual y urinaria y la necesi-
dad de llevar a cabo una vigilancia en-
dometrial con biopsia, aunque no se in-
cluyen estas consideraciones en el
modelo utilizado para sintetizar la evi-
dencia. No se han considerado de for-
ma explcita los efectos de la terapia de
sustitucin hormonal sobre los costes y
la calidad de vida, que podrian tener un
impacto importante en las elecciones
de los pacientes.
B a t e un procedimiento explci-
to y razonable, que s e haya utiliza-
d o par a identificar, seleccionar y
combinar las evidencias? Una vez es-
pecicadas las opciones y los resultados
previsibles, 61 paso siguiente en el pro-
ceso de toma de decisiones es estimar la
probabidad de que o c v cada uno de
estos resultados previsibles. En efecto,
tenemos una serie de cuestiones con-
cretas. En cuanto a la terapia de susti-
tucin hormonal. cul es el efecto de
los metodos alternativos sobre la inci-
dencia de fractura de cadera. de infarto
de miocardio. de muerte de origen coro-
nario, o de cncer de mama o de endo-
metrio? Los encargados de desarrollar
guas deben reunir todas las evidencias
importantes. c ombi dol a s a continua-
cin de forma apropiada. Al Uevar a
cabo esta tarea, deben evitar sesgos que
pudieran distorsionar los multados. En
efecto. deben tener acceso a o llevar a
cabo una revisin de conjunto sistemti-
ca de las evidencias que apoyen cada
una de las cuestiones tratadas.
La gua para usuarios sobre revisio-
nes de conjunto incluye criterios que
pueden ser utilizados para juzgar si los
elaboradores de la gua han realizado
una labor adecuada en la acumulacin y
sintesis de las evidencias2'. Los elabora-
dores deben concretar una cuestin de-
finida. determinar las evidencias apro-
piadas utilizando criterios de inclusin
y de exclusin explcitos, conducir una
busqueda exhaustiva y examinar la vali-
dez de los resultados de una forma re-
producible.
Las mejores guias definen evidencias
admisibles. informan sobre cmo fue-
ron seleccionadas y combinadas, pro-
porcionan datos importantes para su
revisin e informan sobre si encontra-
ron estudios aleatorizados que hayan
relacionado las intervenciones con los
resultados. Sin embargo, estos estudios
aleatorios pueden no estar disponibles,
y los elaboradores de las guas haiiarse
en una posicin distinta a la de los au-
tores de revisiones. quienes pueden
abandonar su proyecto si no existen es-
tudios de alta calidad que revisar. Mu-
chos problemas clnicos importantes
son tecnica. econmica o ticamente
dificiles de manejar a travs de ensayos
clirucos aleatorizados. Debido a que los
elaboradores de guias pueden manejar
evidencias inadecuadas, pueden tener
que considerar diversos tipos de estu-
dios as como informes de expertos y
experiencias de los consumidores. De-
ben formular recomendaciones, pero
deben ser sinceros sobre el tipo y nu-
mero de las evidencias en las que se ba-
san sus recomendaciones.
La naturaleza y utilizacin adecuada
de e.xpertos es uno de los.temas ms in-
tensamente debatidos en el desarrollo
de directrices. En c i e w ocasiones. los
'expertos" tienen conocimientos pre-
eminentes sobre ciencias bsicas. isio-
patologa y sobre la historia natural de
un problema de salud. Tambin pueden
tener una amplia y destacable experien-
cia chica directa. Las personas que han
sido testigos, y han comprendido las li-
mitaciones de los ensayos clnicos en el
rea clnica. ofrecen su experiencia des-
de otro ngulo. En algunas guas se pue-
de poner especial atencin sobre la ex-
periencia de mdicos generalistas que
pueden calibrar las implicaciones prcti-
cas de ciertas intervenciones aplicadas
a grandes grupos. Aunque la Corpora-
cin RAND y otras han desarrollado
protocolos para registrar y cuantificar
las valoraciones de los expertos en rela-
cin a k idoneidad de las intervenciones
sobre la salud-, los elaboradores de
guias deben decidir qu tipo de opinin
de e.Vrto solicitar y c6mo incorporarla
al cuerpo de evidencias para el desarro-
Uo de la guia. Es poco probable encon-
trar mtodos sistemticos para la selec-
JI WA (ed. esp.). 1997 VIII. COmo utilizar las guias de practica clinica - Hayward et al
79
k
cin, captacin y clasificacin de las
opiniones de expertos importantes en
las guias que se elaboran actualmente.
aunque debe intentarse determinar si se
utilw, y cmo se hizo, la opinin de ex-
pertos para Uenar los huecos dejados en
las evidencias por los ensayos cnicos.
-
Se puede utilizar una escala de cali-
dad para clasficar distintas categorias
de evidencias (por ejemplo. opinin de
experto o investigacin clnica). y los
mtodos para producirlas (por ejemplo.
valoracin ciega o no de los resulta-
dos). segn la probabilidad de que las
fuentes o el diseno puedan producir re-
sultados sesgadoP. Los elaboradores
de guas que trabajen en un problema
distinto con una literatura de apoyo di-
ferente pueden disefiar instrumentos
que filtren las evidencias y que estrati-
fiquen los estudios de casos y controles
en categoras de distinta calidadn. El
sarrolio y aplicafin py;osfwctiva de
un mtodo sistemtico que d o r e y cla-
sifique las evidencias es -&portante. ya
que esto significa que puede informarse
sobre la fuerza que tienen las eviden-
a ri as que apoyen las recomendaciones.
Las estrategias dirigidas a valorar la
fuerza tanto de las evidencias como de
las recomendaciones sern tratadas en
el segundo de estos articulas sobre uti-
lizacin de guas prcticas, que versa
sobre la interpretacin y aplicacin de
los resultados.
Los elaboradores de la gua sobre te-
rapia de sustitucin hormonal del ACP
hicieron una bsqueda en MEDLINE
(1970-1991) y utilizaron citas de articu-
los, y contaron con consultores e.xper-
tos para identificar estudios publicados
en lengua inglesa sobre opciones de
tratamiento y resultados. Llevaron a
cabo revisiones formales. incluyendo
~etaanlis' i y estimaciones derivadas
Je revisiones sobre riesgos rebtivos y
probabilidades de que ocunieran los
principales sucesos pronsticos duran-
te la vida con o sin terapia de sustitu-
cion hormonal en diversos subgrupos
de mujeres. Estos subgrupos incluye-
ron mujeres sin factores de riesgo; mu-
jeres con riesgo auinentado de presen-
tar cardiopata isqumica, fractura de
cadera o cncer de mama. y mujeres
con histerectornia previa. Sus revisio-
nes cumplieron los criterios de validez
que hemos sugerido. En la mayora de
los casos no se habian realizado ensa-
yos clinicos aleatorios, confiando los in-
vestigadores en estudios obse~vaciona-
les. Por consiguiente, realizaron M s i s
de sensibilidad adecuados para deter-
minar Las implicaciones que podrian
producirse si los resultados de los estu-
dios observacionales hubiesen sobrees-
timado o infravalorado los efectos ver-
daderos de las intervenciones en las va-
riables pronosticas importantes.
Criterios secundarias
Se utiliz un procedimiento
explcito y razonable para conside-
rar el valor relativo d e los distin-
tos pronsticos? La relacin entre
opciones teraputicas y resultados pre-
visibles es bsicamente una cuestin
referente a hechos e inherente al razo-
namiento cientfico. En contraste. la
asignacin de preferencias a los resul-
tados previsibles es bsicamente una
cuestin de opinin y ms bien un jui-
cio de valor. La medida en que la tera-
pia de sustitucin hormonal aumenta la
incidencia de cncer de mama o dismi-
nuye la mortalidad por infarto de mio-
cardio puede ser comprobada por las
evidencias disponibles. La importancia
relativa de los esfuerzos aplicados a evi-
tar el cncer de mama o las enfermeda-
des cardiovasculares depende de lo que
mi s pueda interesar a las pacientes. En
consecuencia. es importante que los
elaboradores de guas informen sobre
las fuentes en que se basan sus juicios
de valor y de los mtodos utilizados
para obtener el consenso alcanzado.
Debe buscarse informacin acerca de
quin estuvo explkilamenle implicado
en la valoracin de los pronsticos, o de
quin. a travs de la inIluencia de sus
recomendaciones, estuvo tambin im-
plici(amen& implicado en esta valora-
cin. Con frecuencia se utilizan grupos
de expertos y de consenso para esta-
blecer lo que deben decir las directri-
ces. Es necesario saber quienes son los
miembros de estos grupos, teniendo en
cuenta que los dominados por miem-
bros de sociedades de especiaiidades
pueden estar sujetos a influencias inte-
lectuales, territoriales. e incluso finan-
cieras (algunas organizaciones investi-
gan a los miembros de estos grupos en
busca de conflictos de intereses, otras
no lo hacen). Mediante la identificacin
de las entidades que han patrocinado y
financiado el desarrollo de guas se
puede decidiu si sus intereses o delega-
dos estn excesivamente representados
en el comit de consenso. Es probable
que los grupos en los que se incluyen
de forma equilibrada expertos en mto-
dos de investigacin, mdicos genera-
listas y mtklicos especialistas, junto con
representantes del pblico, sean los
que consideren una mayor diversidad
de puntos de vista en sus deliberacio-
nes.
Incluso con uiia amplia gama de re-
presentacin. el proceso real de delibe-
racin puede influir en las recomenda-
ciones. Por consiguiente debe buscarse
informacin sobre los mtodos u t h -
dos para decidir las preferencias selec-
cionadas entre recursos multiples. Los
procedimientos de valoracin que sean
informales y no estructurados pueden
ser vulnerables a influencias indebidas
por parte de miembros del grupo. espe-
cialmente de la presidencia. La existen-
cia de procediikntos estructurados
adecuados aumentan la probabilidad de
que todos los aspectos importantes ha-
yan sido debidamente consideradoss.
Es especialmente importante cono-
cer cmo han sido tenidas en cuenta las
preferencias de los pacientes. Las inter-
venciones sobre b salud tienen efectos
beneficiosos y pe judiciales junto con
unos costos asociados: las recomenda-
ciones pueden ser diferentes segn se
ponga el nfasis relativo en beneficios,
pe juicios o costes concretos. ;Cual es
la importancia relativa de un riesgo au-
mentado pero incierto de desarrollar
cancer de mama en comparacin con
una expectativa relativamente clara de
disminuir la incidencia de ataques car-
dacos o cerebrales? lluchas guias. si-
lenciando aspectos relativos a las prefe-
rencias de los pacientes. asumen que
sus elaboradores representan adecua-
damente los intereses de los pacientes.
Existen mtodos para valorar directa-
mente los aspectos del paciente y de la
sociedad, aunque son raramente utiza-
dos por los elaboradores de guias. Po-
demos calibrar si los valores implicitos
en las guas parecen favorecer las prio-
ridades de los pacientes, de terceras
partes (por ejemplo. agencias de reem-
bolso) o de la sociedadz. Tambin se
puede considerar cuies han sido los
principios eticos -tales como la auto-
nomu del paciente (el control que tie-
ne el mismo sobre decisiones que afec-
tan a su salud), maleficiencia (evitacin
de pe juicios) o justicia distribufiva
(distribucin justa de los recursos sani-
tarios)- que han prevalecido en la valo-
racin de distintas intervenciones alter-
nativas. En las guias basadas en analisis
riesgo-beneficio y coste-beneficio for-
males. la declaracin de unos niveles
aceptables de riesgo y costes en rela-
cin al beneficio obtenido puede ayu-
darnos a hacer comparaciones entre di-
versas guias.
La variacin (desacuerdo) y la incer-
teza (ambivalencia) de las valoraciones
pueden afectar a las recomendaciones
efectuadas y, por lo tanto, los elabora-
dores de guias las deben conocer y no-
tificar. Los problemas cnicos para los
que ms son necesarias guias prcticas
con frecuencia implican la existencia de
concesiones complejas entre benefi-
cios. perjuicios y costes aiitagnicos.
generalmente bajo condiciones de in-
80 JAMA (ed. esp.). 1997 VIII. Cbmo utilizar las guias de prdciica clinica - Hayward el al
certidumbre. Incluso en presencia de
eviciencias robustas obtenidas a partir
de ensayos clnicos aleatonos, el tama-
r\o del efecto de una intervencin pue-
de ser marginal o la intervencin
asociarse a unos costes. molestias o
problemas prcticos que conducen a la
aparicin de desacuerdos o ambivalen-
cias entre los elaboradores de las guas
en cuanto a lo que deben rarmrendar.
Las estrategias explcitas para docu-
mentar. describir y tratar disensiones
entre jueces, o la informacin clara so-
bre el grado de consenso obtenido.
pueden ayudarnos a decidir si adoptar
o adaptar recomendaciones. Desafortu-
nadamente, hasta que los mtodos para
el desarrollo de guias no maduren, rara-
mente se encontxar esta inormacin.
Un ejemplo de cmo los elaboradores
de guas hacen juicios de valor implci-
tos. y quizs cuestionables, correspon-
de a las recomen upnes del ACP so-
bre tratamieitos ALcos para prevenir
los accidentes cere~va~cul ares' ~. Esta
guia recomienda que se considere a la
aspirina como el frmaco de eleccin
para los pacientes con ataques isqumi-
cos transitorios, sugiriendo que la ticlo-
pidina sea reservada para aquellos pa-
cientes que no toleren la aspirina. La
mejor estimacin del efecto de la ticlo-
pi di i respecto a la aspirina en pacien-
tes con ataques isqumicos transitorios
es una reduccin del riesgo relativo del
15%. beneficio que se traducira en la
prevencin de un accidente cerebro-
vascular por cada 70 pacientes tratados
en un grupo de pacientes con un riesgo
de presentar un accidente cerebrovas-
cular del 10%. Presumiblemente, el
ACP establece su recomendacin de
que la aspirina, no la ticlopidina, sea el
frmaco de eleccin en pacientes con
ataques isqu*cos transitorios en fun-
cin de un mayor coste de la ticlopidina
y en la necesidad de comprobar el re-
cuento de leucocitos en pacientes que
reciben tratamiento con este frmaco.
Este juicio de valor implcito podra ser
cuestionado y la gua quedaria reforza-
da si sus autores hubieran hecho expl-
citas las valoraciones que subpcen en
su juicio.
En el caso de la gua del ACP sobre
terapia de sustitucin hormonal, los ela-
boradores concedieron prioridad a las
situaciones que constituyen las princi-
pales enfermedades contribuyentes a la
mortalidad y morbiidad 'en Amrica del
Norte (por ejemplo, efectos de la utili-
zacin de estrgenos a largo plazo en el
riesgo de muerte por infarto de miocar-
dio, bcturas asociadas a os~porosi s y
cncer de endometrio), aunque recono-
cen que existen otras consideraciones
que pueden ser tan importantes como la
prevencin de enermedades y muerte
en ciertas mujeres (la reanudaci6n de la
menstruacin, cambios de humor y fin-
cin sexual). La tarea de hacer una va-
loracin relativa en funcin de los dis-
tintos tipos de morbiidad o de las
distintas causas de mortadad se deja a
las pacientes y a sus mdicos.
Es probable que k gua respon-
da a desarrollos importantes re-
cientes? Con frecuencia las guas tra-
tan problemas de salud controvertidos
sobre los que activamente se buscan
nuevos conocimientos mediante la
puesta en marcha de estudios. Dado el
tiempo requerido pata reunir y revisar
las evidencias y obtener un consenso
sobre las recomendaciones a efectuar.
puede suceder que una gua este ya
desfasada en el momento de ver la luz.
Deben buscarse dos fechas importan-
tes: la fecha de publicacin de las evi-
dencias recientes que hayan sido
consideradas y la fecha en la que se
efectuaron las recomendaciones finales.
Ciertos autores tambin identifican es-
tudios importantes en marcha y nuevas
informaciones que pudieran modiicar
la gua. Idealmente estas consideracio-
nes pueden utizarse para calicar a las
guias como temporalesw o "provisiona-
les". para concretar fechas de caduci-
dad o de revisin, o para identificar
prioridades clave pata la investigacin.
Sin embargo, en la mayora de bs guas
debe examhrse la biiiiografa para ha-
cerse una idea del grado de actualidad
que pueden tener. La gua sobre terapia
de sustitucin hormonal del ACP pro-
porciona las fechas de las evidencias
consideradas (1970-1991) y de su apro-
bacin final (marzo 1992). En la gua se
reconoce que sus consejos sobre utili-
zacin de estrgenos en combinacin
con progestagenos estn iimitados por
la incertidumbre de si los itimos neu-
tralizan los efectos beneficiosos de los
estrgenos sobre los factores de riesgo
de presentar efectos cardiovasculaies
no deseados. La gua no alerta a los lec-
tores sobre los resultados del estudio
de intervencin con estrgenoslproges-
tgenos en la posmenopausia (PEPI, del
ingls Postmenopaural fitropen/R.o-
gestin Ine*ventwnJ). iniciado en 1988.
que trata de f o m directa esta incerte-
za. En una publicacin inicial del grupo
del estudio PEPI se concluy que los es-
trgenos. solos o en c ombi i n con
progestgenos. mejoran los valotes de li-
poproteinas y disminuyen los de fibrin-
geno sin efectos detectables en la insuli-
na o en la presin arteriaP.
m sido sometida la gua a una
valoracin por expertos (peer re-
viewed) y ,ha sido comprobada?
Como Las personas pueden hacer dife-
rentes mterpretaciones de las eviden-
cias. pudiendo diferir tambien en cuan-
to a sus valoraciones, las guias e s a so-
metidas a ambos upos de variabilidad.
La confianza en la validez de una gua
aumenta si las conclusiones han sido
juzgadas razonablemente por evaluado-
res externos y si los clnicos las encuen-
tran aplicables en la prctica Si las gu-
as difieren de las aducidas por otras
personas o grupos. debe buscarse wia
explicacin para ello. Por otra parte. si
las guas satisfacen los primeros cuatro
criterios de validez y la evidencia subya-
cente es robusta. el rechazo de las mis-
mas por parte de los clinicos o de los
evaluadores puede tener que ver ms
con sus sesgos que en cualquier limita-
cion de la validez.
Si la evidencia subyacente es dbil.
no importa en que medida elasta con-
senso o la guia haya superado una eva-
luacin e.xtema. se producir una mi-
tacin en la confianza de los clnicos
sobre la validez de la misma. En la se-
gunda parte de esta guia para usuarios
de guias prcticas describiremos de for-
ma explcita los marcos para enjuiciar
la fuena de las recomendaciones.
Cuanto ms dbil sea'la evidencia sub-
yacente. mayores sern los argumentos
para Uevar a cabo una comprobacin
real de la gua para determinar as si su
aplicacin mejora el pronstico del pa-
ciente. La pregunta que deberan re-
solver estas pruebas seria: cuando los
clnicos actan segtin la aplicacin de la
gua prctica, gnejoran los resultados
previsibles en el paciente, o bien son
stos equivalentes pero con un coste
inferior?
Weingarten et aln realizaron una in-
vestigacin de este tipo examinando el
impacto de la aplicacin de una gua
que sugera que los pacientes ingresa-
dos en las unidades coronarias con un
perfil de bajo riesgo deban ser dados
de alta tempranamentP. Durante me-
ses aitemativos en el transcurso de un
ao los clnicos recibieron o no un re-
cordatorio de las recomendaciones de
la gua. En los meses durante los cuales
la intervencin h e efectiva, la estancia
hospitalaria de los pacientes de las uni-
dades coronarias se acort apro.ximada-
mente en un da y el coste medio de la
estancia por paciente fue inferior en
ms de 1.000 dlares. La mortalidad y
el estado de salud al cabo de un mes
fue similar en ambos grupos. Los inves-
tigadores concluyeron que el recorda-
torio de la gua redujo la estancia hospi-
talaria y sus costes asociados sin
afectar negativamente el pronstico de
los pacientes. Aunque en este caso los
autores asignaron la inten-encin (re-
cordatorio) en meses alternativos. lo
VIII. Cdmo utilizar as guas de practica clnica - Hayward el al 81
k
que hace que el estudio sea m& dbil
que un estudio aleatorio autntico. un
estudio de este tipo ayuda a validar las
consecuencias previsibles de la aplica-
cin de la guia para unos resultados
previsibles defuiidos.
Una vez convencidos de que la guia
sobre prctica cnica trata nuestra pre-
gunta clnica y se basa en una valora-
cin rigurosa y actualizada de las evi-
dencias relevantes, deben revisase las
recomendaciones para determinar en
qu medida stas pueden ser utiles en
nuestra prctica clinica. La gua del
ACP sobre terapia de sustitucion hor-
monal supera los criterios prinapales
para su utizacibn como gua de pdcti-
ca cnica. En el siguiente artculo de
esta serie describiremos cmo interpre-
tar y aplicar los resultados0
Quisienmos m t n r nwnm agdecimiento
r p e c h l a Debonh ihbddock por su diosa cobbo-
ici6n JdMNzvJ~iva I, en la ~ & I ~ I I de las
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