HISTORIA CLINICA

I.-FICHA DE IDENTIFICACIN:
El paciente denominado con el nombre de esteban, es un hombre
de 30 aos. Naci el 19 de enero de 1981 en la ciudad de Mxico.
Actualmente radica en la ciudad de Villahermosa, tabasco, en el
municipio del centro. Es de estado civil soltero, su familia practica la
religin catlica; es profesionista, trabaja en Pemex como ingeniero
en sistemas computacionales. Es de nivel socioeconmico medio.
En cuanto a su descripcin fsica, es de estatura alta,
aproximadamente 1.83mts., es de tez moreno claro, de complexin
delgada, cuando camina se le nota algo encorvado, viste de manera
un tanto formal, cuando camina a veces parece absorto en sus
pensamientos.

II.-MOTIVO DE CONSULTA:
Prctica supervisada de caso clnico.

III.-HISTORIA DEL PADECIMIENTO ACTUAL:
ENFERMEDAD ACTUAL:
El paciente comenta que ltimamente a estado bajo cierto grado de estrs
y ansiedad debido a que esta en un momento crucial, tanto en su vida

profesional como personal; ya que lo estn evaluando para ver si le dan un
ascenso de puesto en su trabajo, y al mismo tiempo est buscando la
manera de independizarse de casa de su madre y de sus abuelos, aunque
tiene cierta culpa por querer salir de su casa y dejarlos solos.







HISTORIA DEL DESARROLLO(CONCEPCIN Y PARTO):
El paciente comenta que fue prematuro, naci a los siete meses y medio
debido a que a la madre le diagnosticaron preenclamsia y por lo tanto le
indujeron el parto. Naci por cesrea. Aunque fue prematuro, el beb era
muy grande tambin para pasar por el canal de parto. Pes casi cuatro
kilos trescientos gramos, estuvo solo tres semanas en el hospital y sali
debido a su perfecto estado de salud. La madre lo amamant hasta los
ocho meses, debido a que tena que regresar a laborar. Camin a los once
meses; la madre lo meti al knder a los tres aos. Esteban estuvo al
cuidado de sus abuelos maternos debido a que sus padres trabajaban todo
el da y solo los vea en la noche, cuando llegaban a recoger a esteban y a
su hermano ms pequeo Mario a la casa de los abuelos maternos, estos
vivan a lado de su casa. Cuando tena trece aos esteban, su hermano
Mario que en ese entonces tena once aos falleci debido a que lo
atropell un carro cuando se sali de la casa de sus abuelos sin permiso
para jugar ftbol en la calle. Fue un momento traumtico en la vida de

esteban porque a raz de eso su familia se fragmento. Su padre acusaba
constantemente a los abuelos maternos de esteban por haber permitido
que Mario se saliera de la casa; entonces entre fuertes discusiones los
padres de esteban se separaron finalmente. Su padre se fue de la casa y al
poco rato se cas con otra persona y tuvo una hija, esteban no la conoce y
en ocasiones se siente deprimido por el hecho de saber que tiene una
media hermana, pero que nunca podrn conocerse bien.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Al paciente lo operaron del adenoides a los tres aos y medio debido a que
constantemente sufra de catarros; a los ocho aos lo operaron por una
fractura en el brazo izquierdo al caerse de su bicicleta.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Su abuelo materno que cuenta en estos momentos con ochenta y siete
aos, padece del corazn desde hace seis aos, debido a varios infartos y
hace como cuatro aos le diagnosticaron mal de Parkinson. Su abuela
materna que cuenta con ochenta aos, padece Alzheimer, diagnosticado
desde hace seis aos y medio, pero su grado de deterioro cognitivo se
intensifico despus de las inundaciones ocurridas en tabasco en el 2007.
Su madre padece diabetes gestacional desde que naci esteban, ya que el
parto se complic y la madre estuvo en coma semana y media. Sus abuelos
paternos ya fallecieron, nunca los lleg a conocer ya que ellos vivan en
Mxico y el se vino para Villahermosa cuando estaba an bebe, solo sabe
que su abuela paterna muri de cncer en el estomago.

FAMILIOGRAMA











HISTORIA ESCOLAR:
El paciente comenta que siempre se le dio bien la escuela, era muy bueno,
tena beca y un promedio de nueve. En parte era porque desde muy chicos
sus padres los haban mandado a asesoras de varias materias. Despus de
la muerte de su hermano y de que su padre se fuera de la casa, su madre
trabajaba casi tiempo completo, no se mencionaba en su presencia a su
padre y mucho menos a su hermano porque luego se deprima, en este
punto fue cuando esteban empez a estudiar ms y a dedicarse solo en
eso, sus calificaciones llegaron a diez, era alumno de excelencia y siempre
reciba diplomas tanto por sus estudios como por su conducta en la
escuela. Su madre vendi ao y medio despus la casa donde vivan con su
padre y su hermano y se mudaron con sus abuelos.

HISTORIA LABORAL:
ESTEBAN
87 AOS


MARIA
80 AOS
CSAR
48 AOS
+1989
MERCEDES
37 AOS
+1989
CLAUDIA
58 AOS
ALBERTO
61 AOS
CINTIA
54 AOS
ESTEBAN
30 AOS
MARIO
11 AOS
+1994
LUCA
15 AOS

Esteban ha tenido tres empleos, trabaja desde los 18 aos a medio tiempo,
ya que estudiaba tambin la universidad. Su trabajo actual es a tiempo
completo desde hace cuatro aos en Pemex, obtuvo la plaza de su abuelo
materno. En su primer empleo el paciente cuenta que no tena una buena
relacin con sus compaeros de trabajo debido a que no era muy sociable,
siempre se mantena al margen; pero conforme fue pasando el tiempo se
pudo relajar ms en ese aspecto, al igual que cambio de empleos.


HISTORIA SEXUAL:
El paciente comenta un poco turbado, que su primera relacin sexual no
fue nada agradable para l debido a que la realiz muy chavo, a los catorce
aos y con una chava cinco aos mayor que l. Comenta que tuvo una
eyaculacin precoz y que aunque la chava lo tranquiliz l se puso tan
nervioso que no fue capaz de volver a tener sexo con ella esa vez. El hecho
de haber eyaculado antes de tiempo la mantuvo intranquilo, molesto y
hasta cierto punto deprimido. Pasaron unos cuatro meses hasta que se
aventurara a tener una nueva relacin sexual aunque ya no fue con la
misma persona, esta vez fue con una chavita que era de su edad, y de su
escuela, al principio empez con el temor de eyacular prematuramente,
pero luego fue soltndose al momento y al ver que poco a poco poda
aguantar ms tiempo se relajo. Esteban comenta que super el miedo a
eyacular prematuramente completamente como al ao y medio despus de
tener su primera relacin sexual. Actualmente no tiene ese temor, ha
tenido varias parejas sexuales, pocas han sido novias, ha tenido varios
romances rpidos, aunque para l es importante el uso de preservativos.


HISTORIA DE RELACIONES INTERPERSONALES:
Esteban comenta que ha tenido ocho novias formales desde los doce aos,
comenta que es algo cursi y hasta cierto punto empalagoso con su novia,
le pone a la relacin el 100% de esfuerzo as sea el primer da de noviazgo,
comenta que tiene una debilidad por un tipo de personalidad de chicas, le
gustan un poco dominadoras, aunque no a un grado extremo, aunque
admite que ese es un problema porque al ser l el callado y no tan
extrovertido las chicas pronto se cansan de l y lo dejan. La ultima novia
que tuvo l, tena este tipo de personalidad, duraron cerca de cuatro aos,
el estaba muy enamorado de esta chava y sufri mucho cuando descubri
que ella lo engaaba con otra mujer, saber eso le impact mucho porque
nunca sospecho que su novia fuera bisexual, tuvieron una pelea muy fuerte
y se acabo lo que tenan. Ahora por el momento no quiere tener novia, (no
explico bien los motivos), aunque eso no le impide salir con chavas y tener
sexo, pero sin algo formal.







IV.-EXPLORACIN PSICOPATOLGICA:
DESCRIPCIN GENERAL(aspecto, conducta explicita actividad
psicomotora y actitud):

Esteban se viste formalmente, pantalones negros o de mezclilla oscura y
camiseta rallada azul fuerte, suele usar colores fuertes. Al principio de la
entrevista se puso tenso y quiso indagar el tipo de preguntas que le hara,
como antes de la entrevista tuvimos una breve charla para entrar en
confianza se fue relajando aunque con cierta cautela. Cuando me estaba
comentando un poco de su historia lleg un momento en el que se
impacient (cuando empez a hablar sobre la muerte de su hermano y el
divorcio de sus padres) aunque aparento tener la situacin controlada. no
supo despus que ms decir y paramos la entrevista para que se relajara,
nos tardamos casi dos sesiones en terminarla.
HUMOR Y AFECTIVIDAD:
Cuando empezamos la entrevista su actitud era un tanto defensiva,
preguntaba el porqu de casi todo lo que yo le peda que me platicara,
conforme pasaba tiempo con el dejo de preguntar y cuando hablaba de
cosas dolorosas,(entre ellas muy marcadamente la muerte de su hermano y
el divorcio tan fuerte de sus padres) el expresaba tanto verbal como
fsicamente( de manera un tanto inconsciente) en enojo que tena, ya que al
momento de platicar esas experiencias pona las manos tensas y las
apretaba, tambin los labios se le tensaban y los juntaba hasta apretarlos y
ponerlos un poco blancos. Le sudaban las manos y la frente, cuando se le
intentaron poner los ojos vidriosos par la entrevista y dijo que tena que ir
al sanitario, aunque tardaba un poquito en regresar a la entrevista.
CARACERISTICAS DEL LENGUAJE:
La voz de esteban es gruesa, suena como de una persona de mayor edad,
ms serio y un poco ms enojn. Actualmente esteban cuenta con 28 aos
de edad y trabaja como ingeniero en Pemex, con el pasar del tiempo y el
tratar con varias personas a hecho que su lenguaje sea fluido y claro.

Aunque al principio se muestre un poco tmido, una vez que se adapta, su
forma de hablar es la adecuada.
PERCEPCIN:
En ocasiones, ante ciertos comentarios sobre temas que a l le incomodad,
no logra controlar su humor y su carcter se torna un tanto hostil, tiene en
cuenta que los dems no tienen la culpa de sus problemas y que solo l
puede ir graduando su carcter para no daar a terceros.



CONTENIDO DEL PENSAMIENTO(proceso, contenido y control del
pensamiento):
Esteban tiene una buena orientacin del espacio, su memoria es buena
tanto a corto como a largo plazo, tiene una gran capacidad de
concentracin aunque se encuentre en circunstancias de tensin, la
atencin que proyecta para cualquier circunstancia es la misma desde
principio a fin, le pone empeo y dedicacin; lee muy bien aunque su
escritura es como la de un nio de diez aos, no estn legible, pero a pesar
de eso no tiene muchas faltas de ortografa. Es muy inteligente y
organizado.
SENSORIO Y COGNICIN(conciencia, orientacin y memoria,
concentracin y atencin, lectura y escritura, capacidad viso-
espacial, pensamiento abstracto, informacin e inteligencia):
El paciente se considera una persona 80% analtica y, le gusta analizar la
situacin y proveer cada mnimo detalle, vuelvo a repetir que es muy

organizado y perfeccionista, y un 20% impulsivo en casos que se sale fuera
de control y no logra volverlo a normalizar.
IMPUSIVIDAD:
Es bastante metdico, le gusta analizar a fondo las situaciones, ver los
riesgos y las diferentes rutas que podra darle. Comenta que eso compensa
un poco su indecisin.


















VI.-IMPRESIN DIAGNOSTICA:
En las dos sesiones que se realizaron, el paciente obtuvo una
puntuacin bastante marcada en cuanto a la inseguridad que siente
para realizar proyectos tanto en su vida personal como profesional.
Tambin demuestra cierto grado de dependencia a su familia muy
alta, debida a los acontecimientos ocurridos en su infancia.




VII.-PRONOSTICO:
Si no recibe tratamiento, el paciente podra aumentar su grado de
indecisin y no podra manejar situaciones futuras cruciales en
cualquier mbito de su vida.
Llevando tratamiento, el paciente conocer los puntos con los cuales
tiene que trabajar ms y recibir herramientas para poder superarlo y
aumentar su seguridad.












VIII.-TRATAMIENTO:
SE SUGIERE TERAPIA GESTALT
Para lograr que el paciente logre exteriorizar sus sentimientos y
logre superar la culpa que siente por la muerte de su hermano y el
divorcio de sus padres, su inseguridad es producto de la culpa que
siente.
SE SUGIERE TERAPIA FAMILIAR
Como ya se coment, su ncleo familiar en estos momentos se
compone de sus abuelos maternos, de su madre y l. Actualmente
plantea la posibilidad de independizarse de su familia, pero la culpa
que carga por la muerte de su hermano no deja separarse de su
madre, porque ella estar prcticamente sola, jubilada, de edad ya
grande, y al cuidado de dos personas de la tercera edad que
necesitan cuidados al 100%.
Su madre no ha superado la muerte de su hijo y su divorcio, y sobre
todo enfrenta una etapa en la que cambi de posicin, ahora ella es
el jefe de la familia, la que carga con todas las cuentas, y de paso
cuidar a su hijo y a sus propios padres con problemas degenerativos
de la memoria.
Los abuelos antes joviales y cooperativos para cuidar a los nietos,
ahora su estilo de vida ha cambiado, tienen dficit cognitivo as que
su productividad ha disminuido y se sienten un estorbo.

SE SUGIERE TERAPIA INDIVIDUAL
Hay muchas cosas que obviamente no puede platicar en familia, su
madre no ha podido superar tambin ciertas cosas y no permite esa
comunicacin tan necesaria entre ellos dos.