ITU y embarazo

INTRODUCCIN

Las infecciones del tracto urinario (ITU), junto con la anemia del embarazo, son quizs
las complicaciones mdicas que ms frecuentemente aparecen durante la gestacin
y que adems pueden tener una repercusin importante tanto para la madre como
para la evolucin del embarazo.

Las ITU pueden llegar a afectar al 5-10% de todos los embarazos. Por ello se recomienda
el cribado gestacional.

Las modificaciones anatmicas y funcionales de la gestacin incrementan el riesgo de ITU.
Entre ellas destacan: hidronefrosis del embarazo, aumento del volumen vesical,
disminucin del tono vesical y ureteral, aumento de pH de la orina, xtasis urinario,
aumento del reflujo vesicoureteral; glucosuria, menor capacidad de defensa del
epitelio del aparato urinario bajo, incremento de la secrecin urinaria de estrgenos
y el ambiente hipertnico de la mdula renal.

Las formas clnicas y frecuencia de presentacin de ITU durante el embarazo son las
siguientes:

Bacteriuria asintomtica: 2-11%
Cistitis: 1,5%
Pielonefritis aguda: 1-2%

ETIOLOGA

En general los grmenes causantes de infecciones del tracto urinario durante la
gestacin son los mismos que fuera del embarazo:

Bacilos gramnegativos: fundamentalmente Escherichia coli (85% de los casos).
Otros bacilos gram negativos como Klebsiella spp, Proteus mirabilis,
Enterobacter spp, Serratia spp y Pseudomonas spp. son ms frecuentes en las ITU
complicadas y en pacientes hospitalizadas.
Cocos grampositivos: Streptococcus agalactiae. Que suelen ser los culpables del
10 al 15 % de las infecciones sintomticas agudas de la mujer joven.

FISIOPATOLOGA





Los cambios fisiolgicos del tracto urinario durante el embarazo son importantes y
facilitan el desarrollo de la ITU.

La recurrencia, persistencia y a menudo su evolucin a formas sintomticas, que no se
produce en la muer no gestante, en donde la ITU tiene menos impacto y suele ser
persistente.

Las condiciones fisiolgicas caben destacar:

Dilatacin bilateral, progresiva y frecuentemente asintomtica de los urteres,
que comienzan hacia los 7ss y progresa hasta el trmino. Tras el parto se reduce
con rapidez; 1/3 a la semana, 1/3 a al mes y 1/3 a los dos meses.
La dilatacin comienza en la pelvis renal y continua de forma progresiva por el
urter, es menor en el 1/3 inferior y puede albergar hasta 200l en orina medida.
A medida que el tero aumenta su volumen comprime la vagina y los urteres.
Esta comprensin vesical favorece la aparicin de residuo posmiccional.
Contribuye tambin la influenza hormonal, la progesterona disminuye el tono y la
contractilidad de las fibras musculares lisas del urter. Los estrgenos favorecen
tambin en parte, la hiperemia del trgono y adherencia de los grmenes sobre le
epitelio.



BACTERIURIA ASINTOMTICA

Es la presencia de bacterias en la orina de la embarazada en ausencia de sntomas
clnicos. En general se admite que las tasas de bacteriuria asintomtica (BA) durante el
embarazo son similares a las de la poblacin no gestante y se considera que la mayor
parte de ellas son previas al embarazo.

La prevalencia es del 2-11% siendo ms frecuente en multparas, mujeres con nivel
socioeconmico bajo e infeccin urinaria previa. Tambin aumentan el riesgo la diabetes
y otras enfermedades.

La bacteriuria asintomtica es detectable ya en las primeras semanas de embarazo. Por
ello se recomienda el cribado de las gestantes para la deteccin de la BA durante el
primer trimestre. Segn las recomendaciones de la Seccin de Medicina Perinatal de la
SEGO, en la primera consulta prenatal se debe realizar un cultivo de orina.

Es importante tener en cuenta que:

El 20-40% de las BA no tratadas evolucionan a pielonefritis aguda.
El 60-70% de los casos de pielonefritis son precedidos de BA.
La correcta erradicacin de la BA durante el embarazo reduce en un 80% la
evolucin a pielonefritis.

La persistencia de un urocultivo positivo tras el tratamiento de la bacteriuria
asintomtica sugiere infeccin del parnquima renal.
La posibilidad de recidiva (aun recibiendo tratamiento) es del 30%. Esto sugiere
que existira una infeccin parenquimatosa asintomtica y sera esta afectacin tisular
la responsable de la recolonizacin de la orina.

Existe evidencia de que la BA no tratada durante el embarazo conduce hacia la
pielonefritis gravdica y que el tratamiento de la BA previene la pielonefritis (y sus
consecuencias sobre el embarazo). Por el contrario, no es tan clara la asociacin de la
misma con otros hechos que gravan la mortalidad perinatal, como la anemia,
preeclampsia y enfermedades renales crnicas. An existe ms controversia sobre la
asociacin de la BA con la prematuridad y el bajo peso al nacer.

El diagnstico se establece mediante un urocultivo que demostrar la presencia de >
100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) por mi (bacteriuria significativa) de un
nico germen uropatgeno (en general, Escherichia coli) en una paciente sin clnica
urinaria.

En caso de contajes entre 10.000 y 100.000 UFC/ml o cultivos polimicrobianos,
debe repetirse el cultivo extremando las precauciones de la toma de la muestra y
envo al laboratorio. La presencia de ms de una especie de bacterias, as como la
presencia de bacterias que normalmente no causan bacteriuria asintomtica, p.e.
corinebacterias (difteroides) o lactobacilos, en general, indica contaminacin.
No son vlidos para el diagnstico ni el estudio microscpico de la orina ni las tiras
reactivas (esterasa leucocitaria, nitritos etc...), pues la mayora cursan sin leucocituria.

La recogida de la orina debe ser cuidadosa para evitar la contaminacin de la
muestra.
Lavado de manos y genitales externos con agua y jabn.
Miccin de primera hora de la maana, separando con la mano los labios
vulvares y orinando de manera que el chorro salga directamente sin tocar
genitales externos.

Debe despreciarse la primera parte de la miccin y recoger el resto directamente en un
recipiente estril. Se debe enviar al laboratorio cuanto antes o conservar la muestra en
nevera a 4 C (mximo 24 horas).

Para el urocultivo se usarn tambin medios que permitan detectar el Streptococcus
agalactie (EGB) pues ante su presencia en orina durante el embarazo est indicada la
realizacin de profilaxis antibitica intraparto para evitar la enfermedad neonatal
por EGB.

ALGORITMO DIAGNSTICO-TERAPUTICO


CISTITIS Y SNDROME URETRAL

La cistitis en el embarazo se considera una ITU primaria pues no se desarrolla a partir de
una bacteriuria asintomtica previa.

Se caracteriza por la presencia de disuria, polaquiuria, miccin urgente (sndrome
miccional), acompaado a menudo de dolor suprapbico, orina maloliente y en
ocasiones hematuria. No existe clnica de infeccin del tracto superior.

La incidencia de cistitis es del 1,5% durante el embarazo (mucho ms baja que la de
bacteriuria asintomtica) y no se ve disminuida su incidencia aunque se trate la
bacteriuria asintomtica dado que no se desarrollan a partir de ella.

En el 95% de los casos de infeccin es monomicrobiana. Las bacterias aisladas en la
orina son similares a las aisladas en casos de bacteriuria asintomtica.
El germen responsable ms frecuente es Escherichia coli, seguido de Klebsiella spp y
Proteus spp.

En una paciente con cistitis, el anlisis de orina suele demostrar:

Sedimento: piuria (en general > 3 leucocitos por campo de 40 aumentos).
Urocultivo positivo (> 100.000 UFC/ml).

La cistitis asociada a dolor lumbar, signos sistmicos de infeccin y fiebre indican siempre
afectacin renal. Hasta en un 50% de mujeres con clnica de cistitis, el urocultivo es
negativo y estos casos se denominan sndrome uretral agudo o cistitis abacteririca y
estn asociados en ocasiones a Chlamydias. El diagnstico microbiolgico del sndrome
uretral requiere orina sin contaminacin (lo que puede necesitar sondaje o puncin
suprapbica) y usar mtodos especiales de cultivo.

PIELONEFRITIS AGUDA

Es una infeccin de la va excretora alta y del parnquima renal de uno o ambos
riones, que suele presentarse en el ltimo trimestre y es casi siempre secundaria a
una bacteriuria asintomtica no diagnosticada previamente o no tratada correctamente y
que ocasiona signos y sntomas muy floridos que alteran el estado general de la
paciente.

La clnica incluye aparte de sintomatologa de cistitis, alteracin del estado general,
fiebre, sudoracin, escalofros y dolor lumbar intenso y constante. La exploracin
fsica suele ser muy demostrativa: la puopercusin lumbar homolateral suele exacervar
el dolor de manera intensa lo que contrasta con la normalidad de la zona contralateral.
Su incidencia es del 1-2% de todas las gestantes.

Las tasas pueden variar en dependencia de que se haga o no cribado de la bacteriuria
asintomtica y de la eficacia del tratamiento de la misma (un tratamiento adecuado de la
bacteriuria asintomtica disminuye en un 80% la incidencia de pielonefritis). Factores
predisponentes para la pielonefritis son los clculos ureterales y renales, as como la
bacteriuria asintomtica.

Complicaciones de mayor gravedad que pueden aparecer en el curso de una
pielonefritis son las complicaciones respiratorias y el choque sptico (15-20% cursan
con bacteriemia).
El diagnstico clnico se confirma con el urocultivo con > 100.000 UFC/ml en orina. En
el sedimento encontraremos leucocituria y pueden aparecer tambin cilindros
leucocitarios, proteinuria y hemates.

El tratamiento de la pielonefritis requiere hospitalizacin de la paciente y las medidas
a tomar son las siguientes:

Valoracin obsttrica:
Exploracin vaginal y test de Bishop.
Monitorizacin de la FCF y dinmica uterina si fuera preciso.
Ecografa para valorar el estado fetal.

Hemograma, protena C reactiva, funcin renal y electrolitos.
Hemocultivo y urocultivo previo al tratamiento.
Monitorizacin peridica de signos vitales.
Hidratacin intravenosa para conseguir diuresis > 30 ml/hora.
Correcto balance hdrico.
Iniciar inmediatamente el tratamiento antibitico de forma emprica.
Es conveniente la realizacin de una ecografa renal.
Control de posibles complicaciones mdicas.
Controles analticos peridicos.
Cuando la paciente est apirtica 48-72 horas, se pueden cambiar los
antibiticos intravenosos a va oral.
Si persiste la fiebre a las 48-72 horas, se debe excluir una obstruccin de la
va urinaria y/o un absceso renal o perinefrtico. En este caso se debe realizar
de forma urgente una ecografa renal.
Una vez la paciente apirtica, podremos valorar el alta hospitalaria y completar
de forma ambulatoria el tratamiento durante 14 das.
Se debe hacer un urocultivo de control 1-2 semanas tras finalizar el tratamiento y
luego mensualmente hasta el parto.

PUNTOS CLAVE EN EL DIAGNSTICO DE INFECCIN URINARIA EN EL EMBARAZO

Un urocultivo al principio del embarazo es el procedimiento diagnstico de
eleccin de la bacteriuria asintomtica.
La bacteriuria asintomtica presenta cultivos con > 100.000 colonias de un solo
microorganismo (casi siempre Escherichia coli).
La mayora de los urocultivos mixtos se deben a contaminacin o a mala
conservacin de las muestras.
En muchas bacteriurias asintomticas no aparece piuria.
La persistencia de un urocultivo positivo despus del tratamiento de la
bacteriuria asintomtica sugiere infeccin del parnquima renal.
La cistitis bacteriana y la pielonefritis tambin presentan cultivos con > 100.000
colonias/ml.
Sntomas miccionales con cultivo negativo y leucocituria sugieren la existencia
de un sndrome uretral.
En la pielonefritis aparece sintomatologa general y en la orina piuria y en
ocasiones cilindros leucocitarios.

TRATAMIENTO DE LAS ITUs DURANTE EL EMBARAZO

Tanto en las cistitis como en las pielonefritis, el tratamiento emprico debe iniciarse
inmediatamente, antes de disponer incluso del resultado del urocultivo y antibiograma
para evitar la extensin de la infeccin.

Se debe valorar el riesgo del frmaco para el feto y la tasa de resistencia del antibitico de
cada centro hospitalario.

Se pueden utilizar sin riesgo los antibiticos de la categora B (penicilinas, inhibidores
de las betalactamasas como amoxicilina-cido clavulnico, cefalosporinas, aztreonam,
nitrofurantoina y fosfomicina-trometamol).

En los cuadros de cistitits y en las bacteriurias asintomticas, la duracin del tratamiento
puede hacerse en pautas cortas siempre que se realicen controles posteriores. Una pauta
de 7-10 das erradica la bacteriuria en el 70-80% de las pacientes. Los resultados con
pautas de tres o cinco das son similares. Incluso la fosfomicina-trometamol, un
antibitico de semivida larga y eliminacin urinaria prolongada administrada en
monodosis (3 gramos) o en pauta de dos das, consigue unas tasas de erradicacin >
85%.

Independientemente de la pauta teraputica utilizada, la bacteriuria recurre en el 20-30%
de los casos, por eso se aconseja hacer un urocultivo 1-2 semanas despus de finalizar el
tratamiento.

En las embarazadas con infecciones de orina recurrentes por microorganismos distintos o
reinfecciones, se aconseja realizar una profilaxis antibitica hasta el parto con
cefalexina, nitrofurantoina o cotrimoxazol (evitarlo en el ltimo trimestre).

Se debe hacer urocultivo en el postparto a las gestantes con infeccin urinaria
recurrente o bacteriuria que persiste.

A continuacin se presentan una serie de pautas antibiticas para el tratamiento de
las diferentes formas clnicas de ITU durante el embarazo. Tanto las dosis como la
duracin deben tomarse de forma orientativa pues muchas veces el tratamiento
depender de la susceptibilidad de los microorganismos en cada centro y finalmente
del resultado del antibiograma.
TRATAMIENTO DE LAS BACTERIURIAASINTOMTICA Y DE LA CISTITIS


TRATAMIENTO DE LA PIELONEFRITIS EXTRAHOSPITALARIA


TRATAMIENTO DE LA SEPSIS Y/O PIELONEFRITIS INTRAHOSPITALARIA

TUBERCULOSIS EN GESTANTES

INTRODUCCIN

La tuberculosis (TBC) contina siendo una de las enfermedades ms prevalentes en el
Per y en el mundo. Cada ao se notifica 8 millones de casos de TBC en todas sus
formas y 2,9 millones mueren por esta enfermedad. Cerca de la tercera parte de la
poblacin mundial est infectada con el bacilo tuberculoso. La tuberculosis en mujeres
embarazadas ha sido siempre un tema de controversia.

Actualmente, los estudios de investigacin de Morgono y James en pases desarrollados
sugieren que el embarazo de por s no es un factor predisponente para el desarrollo de la
TBC, encontrando adems que la incidencia de TBC en las mujeres embarazadas es la
misma que en la poblacin femenina no embarazada. Sin embargo, Turner y Kending
comunican efectos dainos debidos a la TBC activa en gestantes y sus productos ; esto
sera por invasin hematgena o linftica del bacilo tuberculoso.

No existe incremento significativo en malformaciones congnitas en hijos nacidos de
madres con TBC; sin embargo, encuentra prematuridad, restriccin del crecimiento, peso
bajo al nacer. Otras formas de TBC extrapulmonar, como intestinal, espinal, endometrial y
menngea- han sido asociadas con incremento en la frecuencia de discapacidad materna,
restriccin del crecimiento y puntaje pgar bajo al nacer . Cuando ocurre TBC congnita,
los signos se presentan general mente a la segunda o tercera semana de vida; los ms
comunes son el distrs respiratorio, fiebre, letargia, irritabilidad, hepatoesplenomegalia.

El tratamiento en la mujer embarazada es el mismo que en la no grvida. Se considera
seguro y eficaz. De los frmacos de primera lnea, rifampicina, isoniacida, y etambutol
pueden ser administrados con seguridad, ya que con su empleo la frecuencia de
anormalidades observadas en los fetos no supera la frecuencia hallada en fetos no
expuestos a frmacos antituberculosos, oscilando entre 1 y 6%. La pirazinamida ha sido
empleada universalmente sin problemas aparentes; no hay evidencia de riesgo sufciente
para su uso. La isoniacida, rifampicina y etambutol atraviesan la placenta fcilmente. La
isoniacida es secretada por la leche materna; el lactante solo recibe 20% de la droga, de
las dems el 11%.
Existen solamente dos estudios peruanos sobre TBC y gestacin, realizados en el HNCH
por Bedoya y Cortijo, quienes concluyeron que la gestacin y el puerperio constituyen
momentos crticos para la enfermedad tuberculosa, presentndose reactivaciones que
pueden ser mortales. Considerando que actualmente existen pocas investigaciones en
nuestro medio, el presente estudio tuvo como propsito valorar la influencia de la
tuberculosis sobre la gestacin, parto y producto, para conocer mejor su comportamiento
en nuestro medio.
Caractersticas Maternas

INCIDENCIA DE TUBERCULOSIS EN GESTANTES EN EL HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA 2001-2009


TRANSMISION E INFECCION
La transmisin y patognesis de esta enfermedad en pacientes embarazadas es la
misma que en las no embarazadas, se transmite comnmente de persona a persona
por va respiratoria por medio de gotas de saliva que se dispersan en aire durante
la tos o estornudos las cuales se secan rpidamente y el microorganismo permanece
en el aire durante horas; es importante mencionar que el contagio se da durante
un contacto ambiental ntimo de un mnimo de 6 horas con una persona con TB
pulmonar activa.
El microorganismo entra a la va area y aproximadamente el 10% de estos alcanza
los alveolos, posteriormente esta mycobacteria inicia su colonizacin activando los
macrfagos alveolares, los cuales tratan de digerirlos pero el bacilo crece y se
multiplica rpidamente provocando lisis celular. Los estadios iniciales de la infeccin
suelen ser asintomticos. En las 2 a 4 semanas posteriores se produce dao tisular y
cada vez mas macrfagos llegan a la lesin primaria donde empiezan a acumularse y
forman los granulomas tuberculosos, altamente contagiosos. Con el paso del tiempo si
la lesin primaria no es tratada los macrfagos infectados alcanzan el sistema
linftico y se diseminan por el resto de organismo produciendo tuberculosis extra
pulmonar. nicamente el 10% de los pacientes desarrollaran enfermedad activa, el
resto presenta enfermedad inactiva incluso por varios aos, entre los factores de
riesgo para la reactivacin se encuentran nios pequeos o adultos mayores,
coinfeccin con VIH, neoplasias, imunosupresin y enfermedades crnicas, el
embarazo no representa un factor de riesgo, ni modificador para el curso de la
enfermedad.

TUBERCULOSIS LATENTE O INACTIVA

Se ha demostrado que el embarazo y el postparto no afecta la progresin de la
enfermedad ni la respuesta al tratamiento, sin embargo hay que tener consideraciones
especiales en pacientes con riesgo de desarrollar enfermedad activa, como VIH positivas
o inmunosupresas.

El diagnstico se hace mediante PPD o con la prueba de interfern gamma invitro, pero
un resultado positivo en estas pruebas debe valorarse junto con la clnica y la radiografa
de trax, ya que nicamente las paciente con clnica sugestiva o con un riesgo elevado de
reactivacin deben recibir tratamiento. El tratamiento de eleccin para la tuberculosis
inactiva es isoniazida (5mg/kg o 300 mg al da) por al menos 9 meses continuos
combinado con un suplemento de piridoxina (25 mg/d ). Otra opcin de tratamiento para
pacientes con intolerancia o resistencia a la isoniazida, es la rifampicina diaria por 4
meses.

Sin embargo la paciente que inicia cualquier rgimen de tratamiento debe realizarse
pruebas de funcin heptica e interrogar por sntomas de hepatitis cada mes, debido
a alta hepatotoxicidad de estos medicamentos. Se debe descontinuar el tratamiento en
pacientes sintomticas que presenta AST 3 veces mayor al lmite normal o en aquellas
asintomticas con AST 5 veces mayor a lo normal. En caso de que la paciente haya
iniciado el tratamiento y se embarace debe continuarlo ya que suspenderlo aumenta el
riesgo de desarrollar resistencia. Algunos estudios recomiendan posponer el inicio del
tratamiento en la tuberculosis latente o inactiva hasta el postparto debido al aumento
potencial del riesgo de hepatotoxicidad, sin embargo Nadav Schwartzet al, recalcan, que
con una monitorizacin cercana y un apego adecuado al tratamiento el riesgo de
hepatotoxicidad asociada disminuye signifcativamente, adems de existir otras opciones
teraputicas a la Isoniacida, medicamento asociado a hepatotoxicidad, por lo que no se
debera esperar hasta el postparto para iniciar el tratamiento.

TUBERCULOSIS ACTIVA

Al igual que en la TB inactiva, el embarazo no afecta en la progresin ni la respuesta al
tratamiento en la enfermedad activa. Las manifestaciones clnicas son las mismas que en
la pacientes no embarazada; sin embargo el diagnstico clnico es mas insidioso ya que
sntomas como cansancio y debilidad pueden confundirse con sntomas propios del
embarazo y la cuantificacin de la prdida de peso se hace difcil durante la gestacin.
El diagnstico definitivo se hace por medio de cultivo ya sea de esputo, lquido pleural,
jugos gstricos o sangre. Aproximadamente el 50 al 80 % de los paciente con
enfermedad pulmonar activa presentan esputos positivos; posteriormente se
recomienda realizar prueba de sensibilidad antibitica para detectar posibles casos de
resistencia al tratamiento convencional. El tratamiento debe ser iniciado una vez
confirmado el diagnstico. Los medicamentos de primera lnea son los mismos que en
pacientes no embarazadas, a excepcin de la estreptomicina la cual debe ser evitada
debido a los efectos ototxicos sobre el feto. El tratamiento en fase inicial consta de
isoniazida, rifampicina y pirazinamida diaria por 2 meses; posteriormente la fase de
continuacin nicamente isoniazida y rifampicina 3 veces por semana por 4 meses. En
caso de resistencia al tratamiento existe muy poca informacin disponible acerca de los
medicamentos de segunda lnea y su seguridad en embarazo. En pacientes VIH positivas
debe iniciarse primero el tratamiento antirretroviral y luego agregar el tratamiento.

EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

El tratamiento de la Tuberculosis se basa en regmenes de terapia combinada
(varios medicamentos) de corta duracin, formulados en los decenios 1970, 1980, y
que han ido mejorando en el transcurso de los aos, teniendo en cuenta tres
propiedades fundamentales de los medicamentos antituberculosis: capacidad
bactericida, capacidad esterilizante, y capacidad para prevenir la resistencia.
Nos enfrentamos a su vez a fenmenos biolgicos relacionados a la presencia de
enfermedades como el VIH/SIDA o la Diabetes Mellitus, que favorecen a la presencia de
la TB, adems los fenmenos de resistencia a las drogas, la Multidrogorresistencia y
la Extrema Resistencia, y por lo tanto a escenarios mucho ms complejos para el control
de la Tuberculosis en el pas.
En el Per hemos acumulado en los ltimos aos una reconocida experiencia
internacional en el manejo de la Tuberculosis en general y de manera particular en
la Multidrogorresistencia. Hemos podido incorporar herramientas de diagnostico para
identificar Tuberculosis Multidrogorresistente (TB MDR) y la posibilidad de implementar
acciones teraputicas ms eficaces.

A. El tratamiento farmacolgico de la Tuberculosis sensible a las drogas considera dos
fases, ambas supervisadas:

a. PRIMERA FASE de induccin o bactericida: de administracin diaria, sirve
para reducir rpidamente la poblacin bacilar de crecimiento y multiplicacin
rpida (logrndose destruir al 90% de la poblacin bacteriana en los primeros 10
das) y para prevenir la resistencia y con ello el fracaso al tratamiento.

b. SEGUNDA FASE de mantenimiento o esterilizante: de administracin
intermitente.
En este momento la poblacin bacteriana se multiplica 1 vez por semana o
menos frecuentemente, de manera que ya no requiere tratamiento diario. Incluye
menor nmero de medicamentos, suficientes para conseguir la eliminacin de los
bacilos persistentes y evitar as las recadas.

B. En todos los pacientes es obligatorio la observacin directa de la toma de
medicamentos por el personal de salud, con lo que se obtiene la mayor posibilidad de
curacin y menos riesgo de resistencia y fracaso al tratamiento.

C. La observacin directa de la toma de los medicamentos (tratamiento supervisado
en ambas fases) mejora sensiblemente la posibilidad de lograr la curacin de los
pacientes. Est prohibido dar tratamiento autoadministrado.

D. Las instituciones proveedoras de servicios de salud debern garantizar o
asegurar la supervisin del tratamiento en ambas fases. De no poder cumplir con
esta indicacin deber ser derivado o transferido segn el caso a un
establecimiento de salud del Ministerio de Salud para su supervisin.

E. Cuando se brinda tratamiento autoadministrado (no observado por el personal de
salud)

FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO

El tratamiento farmacolgico acortado ha demostrado ser la intervencin sanitaria ms
eficaz en el control de la tuberculosis, teniendo en consideracin los siguientes
fundamentos bsicos:

a. Tratamientos con asociacin de medicamentos (terapia combinada) de alta
eficacia que prevenga la seleccin de bacilos resistentes, evitando as los
fracasos de tratamiento.
b. Tiempo suficiente de tratamiento, con un nmero de tomas que asegure
el mnimo porcentaje de recadas.
c. Reacciones adversas mnimas
d. Administracin de medicamentos en boca DIRECTAMENTE OBSERVADO por
el personal de salud durante la ingesta del medicamento y que garantice la
adherencia y con ello el cumplimiento de la terapia.

MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS

1. MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS DE PRIMERA LNEA

Los medicamentos de primera lnea se utilizan en pacientes nuevos, recadas y
abandonos recuperados, son altamente eficaces y de buena tolerancia para el paciente.

A. RIFAMPICINA (R)

Es bactericida contra bacilos extra e intracelulares. Se absorbe rpidamente una vez
ingerida, pero puede ser demorada o disminuida por alimentos muy ricos en grasa. Su
absorcin puede ser disminuida en 30% cuando se ingiere con alimentos, por lo que se
sugiere ingerir con un vaso lleno de agua una hora antes o 2 horas despus de
los alimentos. Sin embargo, de haber intolerancia gstrica, esta puede ser ingerida
acompaada de alimentos no grasos. Su uso es seguro en cualquier mes del embarazo y
en la lactancia.

Tiene un efecto post-antibitico (EPA) de 3 das, lo que explica porqu se indica
dos veces por semana. Su concentracin en tejido pulmonar est muy por encima
de su concentracin srica. No requiere ajuste en insuficiencia renal. Su naturaleza
lipoflica lo hace candidato para tratar TB del sistema nervioso central. El cido
amino saliclico reduce la absorcin de RMP. Junto con Isoniazida puede disminuir en
algunos casos el nivel de Vitamina D. Puede cambiar el color de la saliva, orina,
sudor y de las secreciones oculares, (rojo-anaranjado) sin efecto negativo para el
enfermo, por lo que hay que advertir al paciente.

Medicamentos Antituberculosis de Primera Lnea - Caractersticas Clnico
farmacolgicas


B. ISONIACIDA (H)

Droga bactericida, especialmente contra bacilos de multiplicacin rpida. Es mejor
absorbida con estmago vaco; cuando se ingiere con alimentos ricos en grasas la
reduccin de la concentracin srica pico puede llegar a menos de 50%. Sin embargo, de
haber intolerancia gstrica, esta puede ser ingerida acompaada de alimentos no
grasos. No ingerir junto con anticidos.

Se espera una concentracin pico de 3-5 ug/ml despus de una dosis diaria y 9-15 ug/ml
despus de una dosis 2 veces por semana. Tiene un efecto post-antibitico de hasta 6
das, lo que explica por qu se indica 2 veces por semana en segunda fase. Con
meninges inflamadas su concentracin en SNC equivale a concentraciones sricas. Su uso
es seguro en cualquier mes del embarazo y en la lactancia.

Debe asociarse al consumo de Vitamina B6 en pacientes con diabetes, insuficiencia
renal, VIH, alcohlicos crnicos, malnutridos o con neuropata perifrica y en gestantes
(25 mg/d).

C. PIRAZINAMIDA (Z)

Ejerce efecto bactericida sobre la poblacin bacteriana semidormida o durmiente
contenida dentro de los macrfagos o en el ambiente cido de los focos caseosos.
Puede ser tomada con o sin alimentos. La exposicin al sol debe ser prudente
para evitar rash cutneo.

Atraviesa el SNC logrando concentracin similar a la srica. La OMS recomienda su uso en
gestantes con TB. EL riesgo de hiperuricemia esta incrementado en pacientes con
insuficiencia renal por lo que requiere de ajuste de dosis.

D. ETAMBUTOL (E)

Bacteriosttico a dosis de 20 mg/k/d. Su funcin en el esquema de tratamiento es
proteger contra el desarrollo de resistencia a Rifampicina en donde la resistencia a
Isoniazida puede estar presente. Se puede ingerir con o sin alimentos. Los anticidos
interfieren con la droga. Se espera una concentracin pico de 2-6 ug/ml. Su uso es
seguro en cualquier mes del embarazo y en la lactancia.

E. ESTREPTOMICINA (S)

Es el nico agente de uso parenteral de 1 lnea. Con actividad bactericida
fundamentalmente en poblacin extracelular, acta en pH neutro. Su dosis es de 15 Mg
/Kg/da y se distribuye ampliamente en tejidos y lquidos corporales. Con pobre
penetracin en barrera hematoenceflica.

Interfiere con la sntesis proteica, se combina con los ribosomas Mycobacterianos
determinando as su mala lectura del cdigo gentico.

Su excrecin es por va renal (50 a 60%) y una pequea cantidad por la bilis. Por este
motivo debe ajustarse la dosis en relacin a la funcin renal, debiendo tener
precauciones en pacientes mayores o portadores de insuficiencia renal. Otro efecto
colateral importante y que debe ser monitoreado es la ototoxicidad.

Debe considerarse su uso como alternativa a Etambutol, cuando este pueda desarrollar
potencialmente Neuritis ptica; tambin en casos con demostrada sensibilidad al
medicamento.

F. PREPARACIONES COMBINADAS

La ESNPCT favorece el uso de preparaciones combinadas de dosis fijas de INH-RMP para
evitar la prdida de una de las dos drogas que constituyen el NCLEO BSICO del
Tratamiento de la TB SENSIBLE.

2. MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS DE SEGUNDA LNEA

Los medicamentos de segunda lnea se utilizan en pacientes con tuberculosis resistente a
antibiticos. Estos frmacos suelen tener efectos ms txicos, y su accin teraputica
requiere de uso prolongado para alcanzar la curacin. En el caso de
Multidrogorresistencia se recomienda de al menos 18 meses de tratamiento.

CLASIFICACIN DE LOS MEDICAMENTOS PARA EL MANEJO DE LA
TUBERCULOSIS

Grupo 1: Algunos Frmacos orales de primera lnea, como Isoniacida,
Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol, pueden utilizarse en el manejo de la
tuberculosis multidrogo resistente. Si la Prueba de Sensibilidad (PS) indica que
aun es sensible a Etambutol y/o Pirazinamida, deben ser considerados en el
nuevo esquema, ya que son mejor tolerados que los medicamentos de segunda
lnea.

Grupo 2: Incluya a medicamentos inyectables (Kanamicina, Amikacina,
Estreptomicina, Capreomicina); si el paciente es sensible se recomienda
estreptomicina como primera opcin. Si es resistente a estreptomicina, la
segunda opcin es Kanamicina. Si la cepa es resistente tanto a estreptomicina
como a kanamicina, entonces la eleccin es Capreomicina. En presencia de
resistencia a Kanamicina, Estreptomicina y Capreomicina se decidir en el
CERI y CERN el uso ya sea de Amikacina o Capreomicina.

La Capreomicina y Amikacina son de uso restringido, autorizadas UNICAMENTE
por la
UT-TB MDR.
Grupo 3: Comprende a las Quinolonas (en orden descendente de potencia:
Moxifloxacino, Levofloxacino, Ciprofloxacino), que son frmacos de segunda lnea
orales y bactericidas. Se debe incluir una quinolona en cada rgimen de
tratamiento para MDR. El Moxifloxacino es de uso restringido, autorizado
UNICAMENTE por la UT-TB MDR.

Grupo 4: Este grupo incluye a Ethionamida, Cicloserina, PAS. Son menos tolerados
que los medicamentos de los otros grupos. Todos ellos pueden ser incluidos en el
esquema de retratamiento.

Grupo 5: Otros: Amoxicilina/cido Clavulnico, Claritromicina. Thioridazina,
Linezolid, Imipenem/Cilastina, Meropenem, Isoniacida a altas dosis, Thiocetazona.


























Medicamentos Antituberculosis de Segunda Lnea para el manejo Tuberculosis Resistente
a Drogas Caractersticas clnico farmacolgicas.