HISTOLOGA BASADA EN PROBLEMAS - SEMINARIO 6.

- CASO CLINICO N 6
M
Paciente de 18 aos, primigesta, quien fue admitida por haber presentado
convulsiones tnico-clnicas y cefalea intensa. El eamen cl!nico revel presin
arterial de 11"#8$mm%g, frecuencia respiratoria de $1 por minuto, frecuencia
card!aca de 11& latidos por minuto, embara'o de edad gestacional incierta, altura
uterina de $1cent!metros, feto en situacin transversa y frecuencia card!aca fetal
presente. El eamen neurolgico mostr, despierta, par(lisis facial central derecha,
afasia de epresin, monople)!a en el miembro superior derecho, monoparesia en
el miembro inferior derecho con fuer'a muscular ***#*+, re,e)os osteotendinosos
sim-tricos ***#*+ en los . miembros, ausencia de clonus, re,e)os patolgicos y
sensibilidad conservada. El resto de los sistemas estaban dentro de los l!mites
normales.
El ultrasonido obst-trico demostr un embara'o simple de $/ semanas. En la
tomograf!a de cr(neo se observ una lesin hemorr(gica parenquimatosa
t-mporo-parietal i'quierda con drena)e ventricular y edema cerebral alrededor de
la lesin 01ig.12. 3a arteriograf!a cerebral mostr la presencia de malformacin
arteriovenosa parietal i'quierda de 4/5$.mil!metros con compromiso cortical
profundo irrigada por ramas parietales de la arteria cerebral media 01ig. $2.
3a paciente ingres a la 6nidad de 7erapia *ntensiva. 8onde se coloc drena)e
ventricular, saliendo l!quido hemorr(gico en forma continua, y manteni-ndose la
presin intracraneal dentro de los l!mites normales. En el d!a 1$ present vmitos
y rigide' de la nuca, seguidos de disminucin del nivel de conciencia, hipoton!a de
las cuatro etremidades y convulsiones tnico-clnicas. 9e apreci un deterioro
lento y continuo de las condiciones cl!nicas de la paciente, produci-ndose su
muerte .8 horas despu-s.
1igura 1. 7omograf!a de cr(neo. 1igura $. :rteriograf!a
cerebral.
CUESTIONARIO
1. *denti;que la terminolog!a m-dica que desconoce y busque su signi;cado.
Primigesta< =u)er que est( embara'ada por primera ve'
>onvulsiones tnico clnicas< >onvulsin o crisis epil-ptica que
compromete todo el cuerpo
>efalea intensa< 8olor de cabe'a intenso
Par(lisis facial central derecha< 9uele afectar a los m?sculos de la
me)illa y del contorno de la boca
:fasia de epresin< El paciente sabe lo que quiere decir, pero tiene
di;cultad para decirlo o escribirlo
=onople)ia< 8ebilidad motora que afecta una etremidad
=onoparesia< Perdida parcial de la funcin motora de una etremidad
>lonus< =ovimiento violento confuso
3esin hemorragia parenquimatosa< >oleccin de sangre dentro del
par-nquima cerebral secundaria a una rotura vascular no traum(tica
8rena)e ventricular< >onsiste en la colocacin de un cat-ter en el asta
frontal del ventr!culo lateral, preferiblemente en el hemisferio no
dominante.
%ipoton!a< 8isminucin del tono muscular
$. *nterprete los e(menes de apoyo al 8 y sugiera otras pruebas que ayuden
al diagnstico.
Sntomas y signos al ingreso
i. >onvulsiones tnico-clnicas< de gran mal pertenecen al grupo
de crisis generali'adas, porque afectan todo el cerebro. 3a
mayor!a son de causa desconocida, algunas pueden iniciarse por
una crisis focal que se generali'a. 3os factores desencadenantes
son< fatiga, desnutricin, deprivacin de sueo hipertensin
arterial, estr-s, diabetes, desbalances de glucemia y uso de
antihistam!nicos. 7iene dos fases< la fase tnica y clnica. Es
precedida por una aura ya que generalmente se inician en una
regin aislada del cerebro, conocida como el foco convulsivo, y
gradualmente se etienden a todo el cerebro, produciendo la
p-rdida de la consciencia y alcan'ando las fases tnica y clnica
de la convulsin.
ii. >efalea intensa< %ace referencia a los dolores y molestias
locali'adas en cualquier parte de la cabe'a. 7iene varias causas.
@o son graves pero si de dolor intenso. E)emplo<
iii. =igraa. Es una cefalea muy frecuente, afecta entre el 1$ y el
14A de la poblacin mundial. Produce ataques de dolor intenso,
que de forma caracter!stica afecta solo a la mitad derecha o
i'quierda de la cabe'a, y se acompaa de n(useas, vmitos y
sensacin puls(til.
iv. >efalea atribuida a traumatismo craneal, cervical o ambos. 9on
cefaleas por traumatismo craneoencef(lico.
v. >efalea atribuida a trastorno vascular craneal o cervical. 9on
cefaleas de causa vascular, es decir por alteraciones de los vasos
sangu!neos, tanto arterias como venas. >ausadas por accidente
cerebro vascular, o por arteritis de la temporal.
Signos vitales
i. Presin arterial< 0P:2 Presenta como valor normal< 1$/#8/mmhgB
en este caso la paciente presenta un valor de 11"#8$, lo que es
conocido como hipertensin diastlica
ii. 3a frecuencia respiratoria< 01C2 9u valor normal es de 1$ a $/ por
minuto, para esta paciente, la frecuencia respiratoria se
encuentra ligeramente elevado 0$12
iii. 3a frecuencia cardiaca< 01>2 Presenta como valor m!nimo 4/ -1//
latidos por minuto, en este caso encontramos un e)emplo de
taquicardia.
Gestacin
i. 3a seorita presenta una altura uterina de $1 cent!metros, se
dice que durante el embara'o una manera r(pida dar la edad
embrionaria es midiendo en cent!metros la distancia entre el
pubis y el fondo del ?tero.
ii. 1eto en situacin transversa< quiere decir que la cabe'a del feto
est( en un lado de la columna vertebral materna y que su DraboE
est( del otro lado de la columna.
iii. 1recuencia card!aca fetal presente< Puede ser r!tmica o arr!tmica.
Es r!tmica cuando el feto est( desarroll(ndose apropiadamente y
arr!tmica cuando hay sufrimiento fetal.
El examen neurolgico:
i. 8espierta< esta l?cida, es capa' de ra'onar y contestar con
normalidad
ii. Par(lisis facial central derecha< se conserva las fusiones
>onserva la funcin de la musculatura frontal, por inervacin
cortical bilateral de la porcin del n?cleo de +** par craneano.
iii. :fasia de epresin< en relacin a perdida de tono muscular de
m?sculos de la cara
iv. =onople)!a en el miembro superior derecho< es un signo de
focali'acin, sirve, si se usa el homunculo de pen;eld, para
locali'ar los n?cleos cerebrales afectados
Exmenes:
i. 6ltrasonido obst-trico< revela embara'o simple de $/ semanas.
Este tipo de eamen no utili'a radiacin ioni'anteB es sugerida
para ver la presencia de un embrin o feto con vida, estimar el
tiempo de gestacin, diagnosticar anormalidades cong-nitas,
evaluar la posicin del feto y m(s.
ii. 7omograf!a de cr(neo< hace ver una lesin hemorr(gica
parenquimatosa t-mporo-parietal i'quierda con drena)e
ventricular y edema cerebral alrededor de la lesin. Este tipo de
eamen consiste en im(genes por secciones del cr(neo que
permite ver el cr(neo, cerebro, rbitas y senos paranasales. 9e
recomienda para diagnstico de *nfecciones cerebrales, tumor
cerebral, hidrocefalia, traumatismos y accidente cerebrovascular.
iii. 3a arteriograf!a cerebral mostr la presencia de malformacin
arteriovenosa parietal i'quierda de 4/5$.mil!metros con
compromiso cortical profundo irrigada por ramas parietales de la
arteria cerebral media. Es un procedimiento radiolgico invasivo,
que consiste en la inyeccin de un medio de contraste yodado
para demostrar las estructuras vasculares.
Desenlace
i. 9e coloc drena)e ventricular el cual es un procedimiento
invasivo que consiste en colocar un cat-ter en el sistema
ventricular, saliendo l!quido hemorr(gico en forma continua, y
manteni-ndose la presin intracraneal dentro de los l!mites
normales.
F. Plantee un diagnstico de;nitivo eplicando los cambios
anatomopatolgicos de la paciente con la histolog!a normal del sistema
nervioso.
.. Eplique la etiopatogenia de esta enfermedad.
%emorragia intracraneal
>onstituye el 1/A de todos los casos de accidente vascular
cerebral.
9e van a observar arterias penetrantes como resultado del estr-s
de una presin intraarterial crnicamente aumentada.
>om?nmente se asocia con hipertensin arterial
En )venes, la causa m(s frecuente de hemorragia intracraneal
son las malformaciones vasculares cerebrales
Gcurre cuando de forma espont(nea y s?bita hay ruptura de un
vaso sangu!neo dentro del cerebro.
Cesultado< 9angrado que se acumula en el par-nquima cerebral
causando una repentina hipertensin intracraneal y un probable
:>+.
Priva al cerebro de o!geno Evitan que las c-lulas nerviosas se
puedan comunicar con las partes del cuerpo y las funciones que
controlan.
Cesultado< P-rdida de memoria, del habla, o de movimiento en la
'ona afectada.
8ependiendo del lugar de la hemorragia y de la etensin del
dao<
1. Par(lisis
$. 8ebilidad de parte del cuerpo
F. 8i;cultad para tragar
.. P-rdida de la visin
". *ncapacidad para hablar o para comprender palabras
4. >onfusin, p-rdida de la memoria, o mal criterio
H. >ambios en la personalidad y#o problemas emocionales
=alformacion arteriovenosa cerebral
9on defectos del sistema circulatorio que ocurren por lo general
durante el desarrollo del embrin o feto o poco despu-s del
nacimiento del beb-. >onstituyen un enredo de arterias y venas.
3as arterias llevan la sangre oigenada del cora'n a las c-lulas
del cuerpo humanoB las venas traen la sangre no oigenada a los
pulmones y al cora'n. 3a presencia de una malformacin
arteriovenosa interrumpe este proceso c!clico vital.
Etiopatogenia< F mecanismos basicos<
1. Ceduciendo la cantidad de o!geno que llega a los te)idos
neurolgicos
a. :ltera los patrones normales del ,u)o de la sangre.
3as arterias y las venas normalmente se
interconectan a trav-s de una serie de vasos
sangu!neos progresivamente m(s pequeos que
controlan y retardan el ,u)o de la sangre. El
transporte de o!geno a los te)idos cercanos ocurre a
trav-s de las paredes ;nas y porosas de los vasos
interconectados m(s pequeos, conocidos como
tubos capilares, donde la sangre ,uye m(s
lentamente. 9in embargo, las arterias y las venas
que constituyen las malformaciones arteriovenosas
carecen de esta importante red capilar. En su lugar,
las arterias descargan la sangre directamente a las
venas a trav-s de un conducto conocido como
f!stula. El ,u)o sangu!neo no es controlado y es
etremadamente velo' - demasiado r(pido como
para permitir que el o!geno sea dispersado entre los
te)idos cercanos. >uando las c-lulas que constituyen
estos te)idos no obtienen las cantidades normales de
o!geno que necesitan, comien'an a deteriorarse y
algunas veces mueren por completo.
$. 9angrado 0hemorragia2 en los te)idos cercanos
a. 3a combinacin de la alta presin interna y la
debilidad de las paredes de los vasos sangu!neos
podr!an resultar en hemorragias. 7ales hemorragias
son a menudo de tamao microscpico, causando
daos limitados y pocos s!ntomas signi;cativos.
*ncluso, muchas =:+ asintom(ticas 0que no
presentan s!ntomas2 muestran signos de
hemorragias anteriores. Pero pueden ocurrir
hemorragias masivas si las tensiones f!sicas
causadas por la presin arterial etremadamente
alta, un ,u)o muy r(pido de la sangre y la debilidad
en las paredes de los vasos son signi;cativos. 9i un
volumen considerable de sangre se escapa al cerebro
como consecuencia de una ruptura en la =:+, el
resultado puede ser un derrame cerebral
catastr;co. 3as =:+ suelen provocar el $ por ciento
de todos los derrames cerebrales que ocurren cada
ao.
F. >omprimen o despla'an partes del cerebro o de la m-dula
espinal.
a. Pueden oscilar en tamao desde una fraccin de una
pulgada a m(s de $," pulgadas de di(metro,
dependiendo del n?mero y del tamao de los vasos
sangu!neos que forman la lesin. >uanto m(s grande
sea la lesin, mayor es la cantidad de presin que
-sta e)erce en las estructuras cercanas del cerebro o
en la m-dula espinal. 3as lesiones m(s grandes
pueden comprimir varias pulgadas de la m-dula
espinal o alterar la forma de un hemisferio entero del
cerebro. 8ichas =:+ pueden bloquear el ,u)o del
l!quido cerebroespinal - un ,uido transparente que
normalmente alimenta y protege el cerebro y la
m-dula espinal - distorsionando o bloqueando los
conductos y las c(maras abiertas 0los ventr!culos2
dentro del cerebro que permiten que este l!quido
circule libremente. : medida que el l!quido
cerebroespinal se acumula, los te)idos neurolgicos
comien'an a hincharse, y en casos etremos se
produce una hidrocefalia. 3a acumulacin de este
l!quido aumenta a?n m(s la presin en las
estructuras neurolgicas fr(giles, agravando el dao
causado por la malformacin arteriovenosa
propiamente dicha.
". Proponga un diagnstico diferencial algor!tmico.
:pople)ia hipo;siaria
:cumulacin de c-lulas inmunitarias, pus y otros materiales en el
cerebro, generalmente a ra!' de una infeccin bacteriana o
mictica.
9intomas
>ambios en el estado mental
8isminucin en los movimientos
8isminucin de la sensibilidad
8isminucin del habla 0afasia2
1iebre y escalofr!os
8olor de cabe'a
7rombosis del seno cavernoso
:cumulacin de c-lulas inmunitarias, pus y otros materiales en el
cerebro, generalmente a ra!' de una infeccin bacteriana o
mictica.
9intomas
>ambios en el estado mental
8isminucin en los movimientos
8isminucin de la sensibilidad
8isminucin del habla 0afasia2
1iebre y escalofr!os
8olor de cabe'a
7romboembolismo arterial
*nterrupcin repentina del ,u)o de sangre a un rgano o parte del
cuerpo debido a un co(gulo 0-mbolo2.
7umores intracraneales
9intomas
:cumulacin de c-lulas inmunitarias, pus y otros
materiales en el cerebro, generalmente a ra!' de una
infeccin bacteriana o mictica.
9intomas
>ambios en el estado mental
8isminucin en los movimientos
8isminucin de la sensibilidad
8isminucin del habla 0afasia2
1iebre y escalofr!os
8olor de cabe'a
:bcesos
:cumulacin de c-lulas inmunitarias, pus y otros materiales en el
cerebro, generalmente a ra!' de una infeccin bacteriana o
mictica.
9intomas
>ambios en el estado mental
8isminucin en los movimientos
8isminucin de la sensibilidad
8isminucin del habla 0afasia2
1iebre y escalofr!os
8olor de cabe'a
=eningitis
Es una infeccin bacteriana de las membranas que cubren el
cerebro y la m-dula espinal 0meninges2.
9intomas
1iebre y escalofr!os
>ambios en el estado mental
@(useas y vmitos
9ensibilidad a la lu' 0fotofobia2
8olor de cabe'a intenso
>uello r!gido 0meningismo2
@o hay signos de presin intracraneal
Encefalitis
Es la irritacin e hincha'n 0in,amacin2 del cerebro, casi
siempre debido a infecciones.
3a causa m(s frecuente de la encefalitis es una infeccin viral y
muchos tipos de virus la pueden provocar.
9intomas
7orpe'a, marcha inestable
>onfusin, desorientacin
9omnolencia
*rritabilidad o poco control del temperamento
9ensibilidad a la lu'
Cigide' del cuello y de la espalda 0ocasionalmente2
+mitos
Eclampsia
Presencia de crisis epil-pticas 0convulsiones2 en una mu)er
embara'ada.
Estas convulsiones no tienen relacin con una afeccin cerebral
preeistente.
4. >onclusiones
3as malformaciones arteriovenosas cerebrales son lesiones cong-nitas
de una red anormal de arterias y drena)e venoso fuera de la red de
capilares normales del cerebro.
:l ser las malformaciones arteriovenosas asintom(ticas en el
nacimiento y hasta m(s adelante en la vida adulta, no se podia
prevenir la hemorragia que causo la muerte de la paciente, quien ya
presentaba problemas neurolgicos severos.
9e requiere de diversos e(menes para poder hallar el diagnstico
de;nitivo, no se puede hacer este con tan solo el eamen f!sico, ya que
diversas patolog!as como la apople)!a hipo;saria, trombosis del seno
cavernoso, tromboembolismo arterial, tumores intracraneales,
abscesos, meningitis, encefalitis, enfermedades desmielini'antes o
eclampsia, tienes s!ntomas muy parecidos descritos anteriormente.
Primero se con;rma la hemorragia por tomograf!a o puncin lumbar, y
luego se proceder( a reali'arse una angiograf!a, que ;nalmente va a
ser la que aporte el diagnstico de;nitivo, por las mismas
caracter!sticas de red de las malformaciones arteriovenosas adem(s
de servir para orientar la pauta terap-utica m(s apropiada.
Es dif!cil determinar el me)or momento para reali'ar una cirug!a
electiva de las malformaciones arteriovenosas cerebrales. El puerperio
es un per!odo de riesgo aumentado de hemorragia cerebral por lo que
es preferible retardar la cirug!a al menos $ meses despu-s del parto
H. Iibliograf!a.
http<##JJJ.fm.unt.edu.ar#ds#8ependencias#@eurologia#%E=GCC:K*>G9
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http<##JJJ.med.nyu.edu#contentM>hunN**8O.."H$"
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http<##'l.elsevier.es#es#revista#clinica-e-investigacion-ginecologia-
obstetricia-H#hemorragia-intracraneal-malformacion-arteriovenosa-
cerebral-embara'o-1F1.8188-casos-clinicos-$/1/
http<##svneurologia.org#congreso#vascular-4.html
http<##JJJ.dmedicina.com#enfermedades#cancer#tumores-cerebrales