Sunteți pe pagina 1din 7

MINISTERUL SANATATII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE MEDICINI FARMACIE NICOLAE


TESTEMIANU




CATEDRA: Chirurgie OMF pediatrica, Pedodotie si Ortodontie
ef de catedr: d.h.m., profesor universitar Ion Lupan




FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC A
PACIENTULUI

Diagnosticul clinic: Adenita acuta
purulenta submandibulara pe dreapta





Conducator : Doctor in med.,conf.univ. Iluta Ion
Studenta: Ciuclea Catalina, grupa 3503



FOAIE DE OBSERVAIE
Numele, Prenumele copilului Tcaci Mariana
Data naterii: 12.09.1998
Vrsta 16 ani
Domiciliul : R-ul Straseni, satul Tiganesti
Data i ora spitalizrii 11.09.2014 ora 11:40
Data externrii :17.09.2014
Zile pat spitalizate: 7 zile
Trimis de: SR Straseni
Diagnostic la internare: Adenita acuta purulenta submandibulara pe dreapta


I . ANAMNEZA BOLI I .
1. MOTIVELE INTERNRII
Pacienta acuza o tumefactie dureroasa in regiunea submandibulara, febra.

2. ISTORICUL BOLII ACTUALE. (debutul bolii, manifestrile clinice, evoluia bolii pn la
momentul curaiei, tratamentul administrat i eficacitatea lui).
Cu aproximativ o luna in urma, pacienta a observat o tumefactie, dureroasa la palpare in regiunea
submandibulara. In SR Straseni, pacienta a primit tratament medicamentos (Cefazolina 1000mg i.m. 3
ori pe zi, 7 zile; Fluconazol), insa tumefactia nu a disparut. Pe data de 10.09.2014 durerile s-au
acutizat, iar tumefactia a crescut in volum. Dupa investigatie clinica la SR. Straseni, pacienta a fost
indrepatata si internata in sectia de chirurgie OMF pediatrica.

I I . ANAMNEZA VIEII. Antecedente personale, fiziologice i patologice.
1.Date biografice: n perioada precolar, a suferit multiple episoade de angin. Pacienta se
alimenteaz calitativ i cantitativ satisfctor, potrivit vrstei. Ea practic diferite
tipuri de sport.
2.Conditiile de viata a parintilor:satisfacatoare
3.Anamneza alergologica:neaga
4.Starea familiara:este al 2-lea copil in familie, are un frate de 20 de ani si o sora de 14 ani. Mama e
bibliotecara.Tatal e automecanic de profesie.
5.Dezvoltarea fizic i neuro-psihic a copilului: normala, conform varstei
6.Patologii suportate: In antecedente nu se atesta patologii
7. Anamneza alergologic: Absenta statutului alergologic



Alte date.
A. Aparatul respirator.
Bolnava nu prezint acuze specifice pentru afeciunile sistemului respirator.Tusea, dureri, dispnee nu
sunt prezente
B. Aparatul cardiovascular.
Bolnavul nu prezint acuze specifice pentru afeciunile sistemului dat.
Edeme nu se observ, durerile sunt absente.
C. Aparatul digestiv.
Bolnavul nu prezint acuze specifice pentru afeciunile sistemului dat. Greaa i voma nu sunt
prezente. Eructaii, arsuri, vom, dureri n abdomen dup spusele mamei lipsesc. Scaunul este rar ( 1
2 ori/24 ore ), de consisten moale, defecaia indolor.
D. Aparatul urogenital.
Dureri, eritem i edeme n regiunea lombar lipsesc. Miciunea are loc rar ( 10 - 12 ori/24 ore ), urina
este de culoare galben-deschis. Edeme ale pleoapelor, feei, membrelor inferioare lipsesc. Miciunea
este liber i indolor.
E. Sistemul locomotor.
Din spusele mamei dureri n muchi, articulaii, oase lipsesc. Volumul de micri n toate articulaiile
este deplin. Hiperemie, edeme, temperatur local deasupra articulaiilor lipsesc.
F. Sistemul endocrin.
Tegumentele fr modificri,esutul adipos subcutanat dezvoltat insuficient, ns dispus proporional.
G. Sistemul nervos i organele senzoriale.
Comportamentul copilului este adecvat i corespunztor vrstei.
Concluzia privind anamneza bolii: Din datele subiective obinute se poate presupune un
adenoflegmon submandibular pe dreapta

1.Inspectia general:
Starea general a bolnavei de gravitate medie. Constiinta e clar. Prezinta febra
37.6 C .
Tipul constitutional: normostenic, masa corpului-49.200 kg
Tegumentele- roz-pale, calde; mucoasele vizibile culoarea roz, limba
nesabural, curat.
Sistemul glandelor limfatice : occipitali imperceptibili ,retroauriculari -
imperceptibili, submandubulari tumefiati, durerosi la palpare, mentonieri- mariti
in volum; cervicali ant, post imperceptibili, supra-, subclaviculari
imperceptibili, axilari, cubitali, inghinali, poplitei- imperceptibili.
Punctele de iesire a nervilor- indolore.
Muschii- moderat dezvoltati, tonusul mentinut.

2.Sistemul respirator:
Respiratia spontan, liber, la auscultatie se depisteaz murmur vezicular. Fr
raluri.
Frecventa -16/ min.
3. SistemulCardio-Vascular:
Lipsa durerilor n regiunea precordial. Lipsa dispneei.
Zgomotele cordului ritmice, clare.
Puls 72 bti/min.
4.Sistem digestiv:
n prezent pacienta nu prezint acuze.
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba
sabural, umed, fr ulceraii.
Abdomenul- particip la actul de respiraie, simetric, moale la palpare.
Pacientul are scaune regulate.
5.Sistem urinar:
La palpaia bimanual a rinichilor nu se determin senzaii dureroase.
Percuia: Simptomul Pasternatki negativ bilateral.
Pacientul are mictiuni libere, regulate.

6.Sistem endocrin:
Pacienta nu prezint sete excesiv. Cresterea n greutate are loc proportional cu
naltarea.
Glanda tiroid-la palparea celor doi lobi se denot o suprafa fr denivelri, iar
consistena este moale , elastic.
Dezvoltarea fizic a copilului decurge normal, fr modificri patologice.

7.Sistem nervos:
Constiinta clar. Dispozitia echilibrat.
Pacientul doarme circa 10-11 ore pe zi. Somnul nocturn e profund, fr treziri.

IV. Statusul local

A. Examen exobucal:Asimetrie facial cauzat de edemul tesuturilor moi din regiunea
submandibulara pe dreapta,tegumentele acoperitoare sunt congestionat,
hiperemiate, sensibile la palpare, dureroase si cu temperatura local
mrit.Miscarile mandibulare sunt partial limitate, dureroase.Palpator se
determina o formatiune dura, cu contur clar, dureroasa,tegumentele sunt de
culoare roz-pala,elastice.

B. Examen endobucal, formula dentara:

C
V IV III II I I II III IV V
C C

Deschiderea cavitatii bucale partial limitata, dolora. Mucoasa cavitatii bucale roz-
pala, fara afectiuni patologice. Secretiile salivare-fara modificari. Tonsilele
palatine de culoare roza,hiperemiate,fara depuneri. Ocluzia ortognata. Tulburari
de masticatie si deglutitie.

V.Diagnosticul prezumtiv:
Lund n consideratie acuzele bolnavului, anamneza vietii (antecedente
eredocolaterale), bolii si a examenului obiectiv (Asimetrie facial cauzat de edemul
tesuturilor moi din regiunea submandibulara pe dreapta. Tesuturile acoperitoare sunt
edematiate, sensibile la palpare, dureroase si cu temperatura local mrit., se
stabileste urmatoarul diagnostic: Adenita acuta purulenta submandibulara pe
dreapta

VI.Rezultatele investigaionale:
Hemoleucograma
Hemoglobina= 140g/l
Eritrocite= 4,6*10/l
Indicele de culoare= 0,99
Leucocite= 6.5*10
9
/l
Neutrofile nesegmentate= 12
Neutrofile segmentate= 37
Eozinofile= 1%-10
9
/l
Limfocite= 32%-10
9
/l
Monocite= 1%-10
9
/l
VSH= 3 mm/h

Concluzie:Se denot modificri caracteristice procesului inflamator.

VII.Diagnosticul clinic:
ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI CLINIC:
1) n baza exam.subiectiv : o saptamana in urma a inceput sa apara tumefactia
respectiva in regiunea submandibulara pe dreapta . Cu 2 zile in urma a inceput agravarea
starii generale si aparitia tumefierii dolore in regiunea submandibulara pe dreapta.

2)n baza exam.obiectiv: La internare s-a determinat o asimetrie faciala pe dreapta
cauzat de edemul tesuturilor moi in regiunea submandibulara dreapta. Tesuturile
acoperitoare erau sensibile la palpare, dureroase si cu temperature local mrit. Se
observa, tumefiere, hiperemie care la palpare este dolora.
3)n baza datelor de laborator :
Analiza general a sngelui denot modificri caracteristice procesului inflamator.

4) in baza examenului radiologic: se constata marirea in volum a ganglionilor limfatici
submandibulari pe dreapta

1. SE CONSTAT: Adenita acuta purulenta submandibulara pe drepta


VIII. Diagnosticul difereniat:
Submaxilita acuta

Tumori maligne sau benigne ale ganglionilor limfatici

Adenoflegmonul

.
IX. Planul de tratament:
A.Tratament patogenic
Repaus general.
Comprese cu efect decongestiv local

B.Tratamentul etiologic
Rp.:Klamoks 1caps x 2ori/ zi
Rp.: Sol. Cefazolini 1g i/m x 2ori/zi
Rp.: Cap.Subtyl 1cap x 2ori/zi
Tab. Paracetamol 125mg 1tab x 2ori/zi
Caps Subtil 1 caps 3x2 ori /zi

C.Tratamentul chirurgical.
S-a prelucrat campul operator cu sol. antiseptice.In regiunea submandibulara dreapta
s-a marcat linia de incizie cu 2 cm inferior de unghiul mandibulei si menton.La polul
inferior al tumefactiei s-a efectuat incizia pielii, strat subcutan, m.platisma. Bont si
ascutt s-a patruns in focar de unde s-a drenat exudat purulent de unde s-a drenat exsudat
purulent.Lavajul plagii, dren in plaga, pansament aseptic.


XI. Zilnicul:
15.09.2014
Starea general a copilului de gravitate medie, somnul si pofta de mncare pastrat.
Tegumentele curate, de culoare roz-pal. Acuze din partea organelor interne nu prezint.
Abdomenul moale, indolor. Mictiile libere, indolore. Scaunul regulat.
TC= 37,6 C; Ps= 78/min; Fresp= 30/min.
Local Edem in limitele stabilite cu tendinta de micsorare, doloritate.din plaga eliminari
purulente.Drenaj. Prelucrare antiseptica. Pansament.Urmeaza tratament.

16.09.2014
Starea general de gravitate medie,in dinamica cu ameliorare. Somnul si pofta de
mncare sunt pstrate. Acuze din partea organelor interne nu prezint.. Mictiile libere
indolore, scaunul regulat.
Local: Edoem in scadere, doloritate diminuata.Din plaga eliminari seroase.Drenul
inlaturat.Lavajul plagii. Prelucrare antiseptica.Pansament. Urmeaza tratament.

17.09.2014
Starea general satisfacatoare. Somnul si pofta de mncare sunt pstrate. Tegumentele
curate roz-pale. Acuza din partea organelor interne nu prezint.. Mictiile libere, scaunul
regulat.
Local: Edmul a scazut complet in dimensiuni.Doloritate nu prezinta.Din plaga eliminari
nu sunt,plaga regenereaza secundar.Prelucrare antiseptica. Pansament. Tratament anulat,
se externeaza in stare satisfacatoare cu recomendatii.


XII. Epicriza:

Copilul a fost spitalizat in mod urgent in sectia de chirurgie OMF pediatrica cu diagnoza
de Adenita acuta purulenta regiunea submandibulara pe dreapta. De urgenta sub
protectie de anestezie generala a avut loc operatia de Deschiderea abcesului. Starea
postoperatorie a evoluat fara complicatii, a corespuns operatiei efectuate.PLAga
regenereaza secundar.Paralel tratamentului chirurgical in sectie a urmat urmatoarele
medicamente:
Rp.: Sol. Cefazolini 1g i/m x 2ori/zi
Rp.: Cap.Subtyl 1cap x 2ori/zi
Analgezice
Tab. Paracetamol 125mg 1tab x 2ori/zi
Caps Subtil 1 caps 3x2 ori /zi

Recomandri:
1) Evidenta la medicul de familie
2) Pansamente aseptice
3) Regim alimentar - alimentatia calitativ si cantitativ sntoas
4) Control repetat la necesitate