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Aspectos Gerais das Leses Traumticas Agudas dos

Nervos Perifricos





Benedicto Oscar Colli





1. INTRODUO
O cirurgio que se prope a tratar de leses
traumticas dos nervos perifricos deve estar fami-
liarizado com as caractersticas anatmicas macro e
microscpicas destes nervos e das estruturas que o
envolvem, bem como com a fisiopatologia da leso
nervosa.


2. CONSIDERAES HISTOLGICAS

O nervo perifrico constitudo por prolonga-
mentos das clulas nervosas (pelos axnios dos
neurnios motores inferiores, localizados na coluna
anterior da medula espinhal; pelos axnios dos neu-
rnios do sistema nervoso autnomo, localizados
nos gnglios simpticos paravertebrais; ou por den-
dritos dos neurnios sensitivos, localizados nos
gnglios das razes dorsais), e por tecido de susten-
tao (clulas de Schwann e tecido conjuntivo).
A unidade funcional do nervo perifrico a fi-
bra nervosa (Figura 1), que constituda por um
prolongamento do neurnio (axnio ou dendrito),
recoberto por uma delicada bainha denominada
neurolema ou bainha de Schwann, que o cito-
plasma das clulas de Schwann. Entre o axnio e o
neurolema forma-se a bainha de mielina que apre-
senta espessura varivel. Esta bainha origina-se a
partir do envolvimento do axnio por prolongamen-
tos das clulas de Schwann, que comeam a enro-
lar-se vrias vezes em torno dele e, a medida que
isto vai ocorrendo, a membrana da clula de Sch-
wann de um lado entra em contato com a do lado
oposto e unem-se. Neste processo, o citoplasma da
clula de Schwann comprimido em direo ao
corpo celular e as membranas dos prolongamentos
das clulas de Schwann que giram sobre o axnio
formam uma capa constituda por vrias camadas
de lamelares denominada bainha de mielina, que
formada fundamentalmente por um lipdio, a esfin-
gomielina. Esta bainha no contnua e apresenta
constries denominadas nodos de Ranvier. Nas
fibras no mielinizadas a bainha de mielina consti-
tuda por apenas uma camada de clulas de Sch-
wann e nas fibras mielinizadas ela formada por
mltiplos camadas lamelares e, por isso, as fibras
nervosas so classificadas em amielnicas, mielni-
cas finas e mielnicas de mdio e de grosso calibre.
Admite-se que, nas fibras no mielinizadas, uma
clula envolve apenas um axnio e que nas fibras
no mielinizadas, uma clula de Schwann envolve
vrias fibras (uma dzia ou mais) (Guyton, 1989;
Snell, 1983; Warwick & Willians, 1979). Alm da
diferenciao morfolgica, o calibre da bainha de
mielina da fibra nervosa est relacionado com
diferenas funcionais. As fibras amielnicas e mie-
lnicas finas apresentam velocidade de conduo
mais baixa e so responsveis pela conduo dos
impulsos sensitivos e as fibras de mdio e de grosso
calibre apresentam velocidades de conduo maio-
res e conduzem os impulsos motores (Warwick &
Wil- lians, 1979).
O nervo envolvido por uma bainha de tecido
conjuntivo denso, o epineuro. Deste envoltrio ex-
terno, partem fibras de tecido conjuntivo, o perineu-
ro, que envolvem conjuntos de fibras nervosas a-
grupadas que constituem os fascculos nervosos.
Dentro dos fascculos, cada uma das fibras nervo-
sas envolvida por uma camada de tecido conjunti-
vo frouxo, o endoneuro (Ham & Cormack, 1983;
Snell, 1983; Warwick & Willians, 1979). Estas cama-
das de tecido conjuntivo formam verdadeiros tubos,
que so chamados respectivamente de tubos de
epineuro, de perineuro e de endoneuro (Ham &
Cormack, 1979).

3. ELETROFISIOLOGIA
A existncia de potenciais eltricos atravs

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Figura 1. Representao esquemtica de um nervo perifrico.

das membranas dos neurnios determina uma pro-
priedade fundamental destas clulas: a excitabilida-
de. Isto significa que elas so capazes de gerar
impulsos eletroqumicos frente a um estmulo apro-
priado e, em determinadas situaes, utilizam estes
impulsos para a transmisso de sinais ao longo de
suas membranas. Para o entendimento das altera-
es eletrofisiolgicas que ocorrem num nervo lesa-
do e como elas podem ser detectadas, preciso,
primeiramente, compreender-se a fisiologia do nervo
(Guyton, 1989).

3.1. Potencial de Membrana

Na composio dos lquidos intra e extracelular,
h um excesso de ons positivos no meio extracelu-
lar, o que gera uma diferena de potencial eltrico
entre a face interna e a externa da membrana neu-
ronal: o potencial de membrana. A existncia deste
potencial fundamental para o desenvolvimento das
caractersticas eletrofisiolgicas do nervo. O poten-
cial de membrana das grandes fibras nervosas em
repouso, ou seja, quando no est ocorrendo
transmisso de impulsos nervosos,
cerca de - 90 milivolts (mV). Isto significa que o po-
tencial no interior das fibras 90 mV mais negativo
em relao ao potencial do lquido intersticial que
banha a fibra. Nesta situao, tem-se o potencial de
membrana em repouso, o qual sofre alterao
quando ocorre a transmisso dos impulsos nervosos
(Guyton, 1989). A difuso passiva dos ons sdio
(Na
+
) e potssio (K
+
)e o transporte ativo destes ons
so os fatores responsveis pela origem e manuten-
o do potencial de membrana em repouso.

3.2. Potencial de Ao

Os potenciais de ao so variaes rpidas do
potencial de membrana, responsveis pela trans-
misso de sinais nervosos. Sempre que um estmulo
qumico, eltrico ou mecnico aplicado sobre a
membrana neuronal, h alterao do potencial de
membrana e, se um limiar mnimo (limiar de excita-
o), for atingido, tem-se a gerao do potencial de
ao (Guyton, 1989).
A membrana celular em repouso est polariza-
da (etapa de polarizao), com um potencial de - 90
mV. Quando ela submetida a um estmulo qual-
quer, este potencial tende a ir em direo positivi-
dade devido entrada de grande quantidade de Na+
na clula (etapa de despolarizao). Em seguida, h
uma grande sada de K
+
da clula e o potencial volta
a - 90 mV (fase de repolarizao).
Depois disso, a bomba de Na
+
/K
+

ATPase
, man-
tm o gradiente de concentrao desses dois ons.
Esta seqncia de eventos constitui o potencial de
ao (Agnew, 1984; Latorre et al., 1984; Rogart,
1981).

3.3. Conduo dos Impulsos Nervosos

A conduo dos impulsos nervosos realiza-se
atravs da despolarizao seqencial ao longo de
toda a membrana do axnio, ou seja, atravs da
propagao do potencial de ao ao longo da mem-
brana. Por esse motivo, este tipo de conduo
denominado conduo ponto a ponto (Guyton,
1989; Snell, 1983).
Nas fibra mielinizadas, a substncia lipdica da
bainha de mielina (esfingomielina), um isolante
que impede o fluxo de ons atravs da membrana.
Nos nodos de Ranvier, a permeabilidade aos ons
alta, o que permite a ocorrncia dos potenciais de
ao. Assim, os potenciais so conduzidos de nodo
a nodo, caracterizando a conduo saltatria. A
conduo saltatria mais rpida que a conduo
Clula de
Schwann
Axnio
Fibra
Nervosa
Fascculo
Nodo de
Epineuro Ranvier Bainha de
Mielina
Perineuro Endoneuro
Tronco Nervoso

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nas fibras amielnicas porque nestas ltimas, a con-
duo ponto a ponto), o que retarda a transmisso
do impulso nervoso ao rgo efetor.
O potencial de ao pode, teoricamente, pro-
pagar-se nos dois sentidos, cranial e caudal, porm
h um sentido preferencial. Nas clulas nervosas
motoras, o sentido de propagao caudal, do cor-
po do neurnio at as terminaes nervosas que
fazem contato sinptico com outro neurnio ou com
uma clula muscular, passando pelo axnio. O con-
trrio acontece nas fibras sensitivas. A propagao
no sentido preferencial denominada propagao
ortodrmica e a propagao no sentido contrrio
a propagao antidrmica.

4. FISIOPATOLOGIA
4.1. Degenerao

Quando uma fibra nervosa secionada em de-
terminado ponto, ela sofre alteraes proximais e
distais ao local da leso (Kline & Nulsen, 1982):

4.1.1 Alteraes no Corpo Celular

Cinco a seis horas aps a seo do axnio, o
corpo celular comea a desenvolver um processo
denominado reao retrgrada ou reao axonal
do corpo celular leso ou cromatlise. Esta rea-
o caracteriza-se morfologicamente por um aumen-
to de volume da clula com deslocamento das subs-
tncia de Nissl devido a um aumento do retculo
endoplasmtico granular e um aumento das organe-
las das clulas e dos ribossomos. Ela indica uma
ativao metablica da clula para produzir cido
ribonucleico (que se encontra aumentado no quarto
dia aps a leso). Os elementos necessrios para a
reconstituio do axnio lesado so transportados
para a periferia atravs de um fluxo contnuo exis-
tente no citoplasma do neurnio (fluxo axoplasm-
tico) (Kline & Nulsen, 1982; Latorre et al., 1984;
May, 1986; May & Shambaugh, 1991). Os potenciais
de repouso do neurnio no se alteram mas a con-
duo sinptica dos dendritos est diminuda devido
s alteraes das vesculas sinpticas.

4.1.2. Alteraes no Coto Proximal

Os cotos proximais dos axnios seccionados
sofrem um processo retrgrado de reduo no seu
dimetro e na bainha de mielina, que pode esten-
der-se proximalmente por alugns milmetros, depen-
dendo da gravidade da leso (Kline & Nulsen, 1982).

4.1.3. Alteraes no Coto Distal.

Aps a seo, o segmento da fibra nervosa dis-
tal leso separa-se do restante do neurnio e, de-
vido interrupo do fluxo axoplsmico que o man-
tm, sobre um processo catablico em que o axnio
e a bainha de mielina comeam a fragmentar-se e
as clulas de Schwann a proliferar. Estas clulas
assumem o papel de macrfagos e fagocitam os
restos do material degenerado. Este processo
denominado degenerao walleriana. Ele inicia-se
no local da leso e progride em direo distal at o
rgo efetor. Os sinais de degenerao do nervo
secionado comeam a ser observados nas primeiras
horas e encontram-se avanados nas primeiras 36 a
48 horas aps a leso. A maior parte dos restos da
mielina degenerada removida at o 12-14 dias
aps a leso, mas alguns restos podem persistir por
meses (Kreutzberg, 1986; May, 1986). Nos 2-3 pri-
meiros dias aps a leso, o segmento distal do ax-
nio ainda pode manter a excitabilidade e responder
com conduo nervosa quando estimulado direta-
mente, fenmenos estes que vo extinguindo-se
gradativamente com a evoluo da de-generao
walleriana (Kline & Nulsen, 1982; May & Shambau-
gh, 1991). A velocidade da degenerao walleriana
varia de acordo com a gravidade da leso. Quando
h seo completa da fibra nervosa, a degenerao
rpida e nas leses incompletas, es-pecialmente
nas compresses, o processo de degenerao pode
demorar 2 semanas ou mais, para completar-se. As
clulas de Schwann proliferam-se tambm em dire-
o ao local da leso, na tentativa de unirem-se com
as clulas provenientes do coto proximal, para res-
tabelecer a continuidade da fibra (Ham & Cormack
1983; Wong & Mattox, 1991).

4.1.4. Alteraes nos Msculos

Os msculos comeam a sofrer alteraes his-
tolgicas a partir da 3 semana aps a desnervao
e, nos 3 primeiros meses, perdem peso rapidamente
(Carlson, 1986; Kline & Nulsen, 1982). Os micitos
comeam a reduzir em dimetro, devido diminui-
o no nmero e no tamanho das miofibrilas, vo
retraindo e perdendo progressivamente a capacida-
de de contrao e dando lugar fibrose: ao final de
18 meses, o msculo costuma estar complemente
substitudo por tecido conjuntivo cicatricial, caracte-
rizando o processo de atrofia muscular (Carlson,
1986; Kline & Nulsen, 1982). O processo progressi-
vo de degenerao muscular pode estabilizar-se,
dependendo da desnervao ser incompleta e do
grau de reinervao espontnea (normal ou aber-
rante), e tambm de possvel inervao contralateral
(ex. nervo facial), que, embora no seja suficiente
para a execuo da funo motora, pode manter o
trofismo muscular e evitar a evoluo do mesmo
para atrofia (May, 1986; May & Shambaugh, 1991).

4.2. Regenerao

O processo de regenerao axonal tem origem

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no corpo celular nas primeiras 7 horas aps a leso,
atravs da cromatlise. O corpo celular tem capaci-
dade ilimitada de regenerar fibras lesadas desde
que ele sobreviva leso (May, 1986). Os brotos ou
sprouts axonais so prolongamentos protoplasm-
ticos que comeam a aparecer nos cotos proximais
dos axnios, a partir do 3 dia aps a leso, e atra-
vessam o segmento lesado atravs de tubos forma-
dos pelas clulas de Schwann proliferadas no local.
Este tubos so denominados bandas de Bngner
e, na fase aguda da leso, atuaram como cmaras
de digesto da mielina degenerada May, 1986). Os
brotos axonais caminham por estes canais, atingem
os tubos de endoneuro do segmento distal e poste-
riormente a fibra muscular. Cada axnio do coto
proximal origina at 30 brotos, mas somente alguns
deles (1 a 4), encontram o caminho correto e al-
canam um tubo endoneural. Mais de um destes
brotos podem ser encontrados no mesmo tubo mas
apenas aqueles que alcanam o receptor distal e o
reinervam vo desenvolver-se e sofrer mielinizao;
os outros degeneram ou no se mielinizam (Kline &
Nulsen, 1982; Sunderland, 1978). Por outro lado, um
mesmo axnio em regenerao pode inervar mais
de um tubo endoneural. Conseqentemente, o seg-
mento do nervo regenerado apresentar um maior
nmero de axnios, os quais, os quais permanece-
ro mais finos e menos mielinizados do que no ner-
vo normal (May & Shambaugh, 1986; Shambaugh &
Orr, 1963). Se os axnios regenerados no encon-
trarem os canais formados pelas bandas de Bng-
ner no perodo de 3 a 4 meses, estes canais dege-
neram e so substitudos por tecido cicatricial. Neste
perodo, o nmero de clulas de Schwann tambm
diminui. Os axnios em regenerao crescem apro-
ximadamente 1mm por dia ou uma polegada por
ms (Kline & Nulsen, 1982; May, 1986; Sunderland,
1978). Alm disso, o axnio leva aproximadamente
2 semanas para ultrapassar a regio lesada quando
os cotos esto apostos (espontaneamente ou aps
procedimentos cirrgico), o que retarda ainda mais o
perodo necessrio para a complementao da re-
generao.
A regenerao axonal complementada pelo
processo de maturao axonal, ou seja, a reforma-
o da bainha de mielina a partir das clulas de
Schwann.
Com a chegada dos axnios regenerados aos
msculos, novas junes neuromusculares vo for-
mar-se, em nmero maior que o existente antes da
leso. A qualidade da reinervao vai depender da
especificidade dos axnios em relao s fibras
musculares. Os brotos axonais competem para al-
canar as junes e existe um mecanismo que as-
segura o sucesso para o prolongamento proveniente
do corpo celular adequado quando a disputa ocorre
entre prolongamentos originrios de dois axnios
diferentes (May, 1986). A quantidade de msculo a
ser reinervada depende no somente da qualidade e
da quantidade da regenerao axonal, mas tambm
do estgio de atrofia em que se encontra o msculo,
no momento da reinervao.

4.3. Classificao das Leses

Alm dos prolongamentos das clulas nervo-
sas, os nervos perifricos so compostos por uma
grande quantidade de tecido conjuntivo (endoneuro,
perineuro e epineuro), com arranjos fasciculares
variveis, mesmo em pontos diferentes de um mes-
mo nervo. Devido a esta estrutura complexa, e por-
que a variedade de foras que podem atingir o nervo
em um determinado trauma muito ampla, a gradu-
ao das leses axonais nem sempre pode ser rea-
lizada corretamente. Entretanto, quando a avaliao
da leso axonal feita de maneira precisa, pode-se
estabelecer um prognstico em relao evoluo
da leso.
As leses do nervos foram classificadas em
graus, baseados na intensidade do comprometimen-
to das estruturas do nervo e na intensidade das
manifestaes clnicas. Seddon (1943) dividiu estas
leses em 33 graus (neuropraxia, axonotmese e
neurotmese), e, posteriormente, Sunderland (1978),
classificou-as em 5 graus, subdividindo a neurotme-
se em 3 graus. A Figura 2 mostra uma representa-
o esquemtica destas classificaes.

4.3.1. Leso de Primeiro Grau (Neuropraxia)

decorrente de um bloqueio da transmisso do
impulso nervoso no local lesado, geralmente conse-
qente a um processo de compresso intrnseca ou
extrnseca, de curta durao e que provoca uma
anxia local nos neurnios, por compresso dos
vasos sangneos. O bloqueio da conduo consi-
derado fisiolgico (alteraes bioqumicas), pois a
estrutura macroscpica do nervo est praticamente
preservada, mas na realidade, no local da leso,
verifica-se um fenmeno de edema e posterior adel-
gaamento da fibra nervosa e desmielinizao focal
(Kline & Nulsen, 1982; Sunderland, 1978; Sunder-
land, 1981). A conduo nervosa est preservada
acima e abaixo do local da leso, no ocorrendo a
degenerao walleriana, o que possibilita que haja
resposta muscular a um estmulo eltrico aplicada
distalmente ao local da leso. O bloqueio condu-
o do estmulo pode ser parcial ou completo e, em
funo disto, poder ocorrer uma resposta diminuda
ou no ocorrer motora estimulao proximal
leso, porm no resposta motora tentativa de
movimento voluntrio (Kline & Nulsem, 1982). A
funo motora mais comprometida que a sensorial
e, nesta, as sensibilidades conduzidas por fibras
mais grossas (propriocepo e tato), so mais atin-
gidas que as conduzidas por fibras mais finas (dor e
temperatura), corroborando o comprometimento
local da bainha de mielina. Uma vez removido o pro-

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Figura 2. Classificao das leses dos nervos perifricos segundo Seddon (1943) e Sunderland (1978).

cesso compressivo, acontece o processo de remieli-
nizao e a conduo nervosa reaparece em curto
perodo de tempo (ao redor de 6 semanas), com
recuperao completa da funo (Kline & Nulsen,
1982; Sunderland, 1978; Sunderland, 1981). A ele-
tromiografia mostra potenciais e insero normais
(no h desnervao), e a tentativa de movimentos
voluntrios pode no desencadear potenciais evo-
cados de ao muscular. Fibrilaes podem ser
observadas em pequena quantidade e so devidas
axonotmese associada de algumas fibras. Alguns
exemplos tpicos de neuropraxia so as paralisias
parciais do nervo fibular que aparecem aps a per-
manncia das pernas cruzadas por tempo prolonga-
do, as paralisias do cordo posterior do plexo bra-
quial ou do nervo radial resultante do apoio prolon-
gado da cabea sobre o encosto de uma cadeira
(paralisia do sbado noite) [Kline & Nulsen, 1982],
e a paralisia do nervo intersseo dorsal por com-
presso ao dormir com a cabea apoiada sobre o
antebrao.

4.3.2. Leso de Segundo Grau (Axonotmese)


Caracteriza-se pela presena de degenerao walle-
riana distalmente ao local da leso e, em pequena
extenso, proximalmente leso, com adelgaa-
mento dos axnios em alguns centmetros do coto
proximal. Geralmente ela produzida por uma com-
presso mais intensa ou mais prolongada, das arte-
rolas e da drenagem venosa neural, que causa um
um aumento da presso intraneural suficiente para
bloquear completamente a passagem dos influxos
de nutrientes atravs do axoplasma. Este fenmeno
desencadeia o processo degenerativo do axnio
(axonotmese), e da bainha de mielina, com preser-
vao do tubo de endoneuro. Nesta situao, no se
observa resposta muscular estimulao do seg-
mento do nervo proximal leso mas a estimulao
do segmento distal pode provocar resposta motora
por alguns dias, aps o quais desaparece.
O quadro clnico de uma paralisia sensitivo-motora
completa. Devido reduo do calibre axonal, a
velocidade de conduo est diminuda no segmen-
to proximal leso. A eletromiografia mostra poten-
ciais de desnervao (fibrilaes), que so detecta-
dos 2 ou 3 semanas aps a leso, os potenciais de
insero desaparecem e no h potenciais de ao
tentativa de contrao voluntria. Se a compres-
so for removida, ocorre a regenerao axonal e da
bainha de mielina, com recuperao espontnea da
funo. O processo de regenerao demanda um
perodo de tempo varivel (semanas a meses), prin-
cipalmente dependendo da distncia a ser percorri-
da pelo axnio entre o local da leso e o rgo efe-
tor, alm de outros fatores como a idade do pacien-
te. Uma vez que os tubos de endoneuro esto pre-
servados, a regenerao de cada axnio dever
ocorrer dentro do seu respectivo tubo, garantindo a
reinervao das estruturas dentro do padro origi-
nal, com recuperao completa da funo (Sunder-
land, 1978; Sunderland, 1981).


1 Neuropraxia




2 Axonotmese




3




4 Neurotmese




5


Perineuro Bainha de Mielina
Epineuro Endoneuro Axnio

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4.3.3. Leses de Terceiro a Quinto Graus
(Neurotmese)

Nestes graus esto includas as leses em que
h algum comprometimento da estrutura de susten-
tao conjuntiva do nervo que, associada leso
axonal, caracteriza o quadro de neurotmese. As
leses com aparente continuidade do tronco nervo-
so, mas com comprometimento total dos elementos
neurais, so to freqentes quanto as transees.
As leso do terceiro grau verifica-se dentro do
fascculo nervoso, na qual o tubo de endoneuro
tambm secionado; a leso de quarto grau ocor-
re quando o fascculo gravemente comprometido
ou secionado, com ruptura do perineuro e, a leso
de quinto grau caracteriza-se pela ruptura completa
do tronco nervoso, incluindo o epineuro (Sunder-
land, 1978; Sunderland, 1981). Nestas leses, devi-
do ao comprometimento do arcabouo conjuntivo de
sustentao, verifica-se a perda da continuidade das
fibras nervosas, a reao inflamatria ao trauma
provoca a formao de tecido cicatricial dentro do
fascculo ou do tronco nervoso e a regenerao
axonal dificultada. Nas leses de terceiro grau, os
axnios podem entrar em um tubo endoneural que
leva a uma terminao aferente ou a um msculo
diferente do habitual ou, ainda, a diferentes mscu-
los, ao invs de um nico. Este fato pode levar
perda da funo do nervo, pois a habilidade do sis-
tema nervoso central de adaptar-se a um novo r-
go terminal limitada (Kline & Nulsen, 1982; May &
Shambaugh, 1986). Os exemplos deste fenmeno
so as sincinesias (movimentos involuntrios que
acompanham movimentos voluntrios), observadas
na regenerao do nervo facial, principalmente a-
quelas associadas s anastomoses hipoglosso-
facial ou acessrio-facial. Conclui-se ento, que,
sempre que o tubo endoneural for afetado, a rege-
nerao poder ser errtica. Nas leses em que h
soluo de continuidade de parte ou de todo o arca-
bouo conjuntivo de sustentao, as fibras em rege-
nerao no conseguem encontrar um caminho
para percorrer e formam um enovelado no local da
leso que, juntamente com a proliferao de tecido
conjuntivo e das clulas de Schwann, formam um
abaulamento local denominado neuroma. Se a le-
so for de quinto grau verifica-se a separao dos
cotos do tronco nervoso e no coto proximal forma-se
um neuroma clssico e no coto distal forma-se um
abaulamento menor (glioma), resultante da prolife-
rao das clulas de Schwann e de tecido conjunti-
vo. Nas leses de terceiro e de quarto graus, o ner-
vo permanece em continuidade devido preserva-
o do perineuro e/ou do epineuro e no local da
leso forma-se um abaulamento denominado neu-
roma em continuidade, que ter menor ou maior
volume em funo da gravidade da leso e da con-
seqente dificuldade para progresso das fibras em
regenerao. As manifestaes clnicas e os sinais
de desnervao na neurotmese so semelhantes
queles observados na axonotmese. As respostas
aos testes eltricos encontram-se bastante reduzi-
das ou completamente abolidas e a recuperao
espontnea pode ocorrer apenas quando a leso
de terceiro grau e h proximidade dos cotos dos
tubos endoneurais comprometidos; mesmo assim, a
recuperao funcional nem sempre satisfatria,
devido possibilidade de desacerto entre as fibras
em regenerao espontnea e seus respectivos
cotos dos tubos distais. Nas leses de quarto e quin-
to graus no ocorre regenerao espontnea, devi-
do soluo de continuidade dos fascculos ou do
prprio tronco nervoso.

4.3.3. Leses Mistas

Geralmente, nas leses que ocorrem na prtica
clnica, num segmento de nervo comprometido po-
dem coexistir diferentes graus de leso, desde neu-
ropraxia at a neurotmese, que podero resultar em
recuperao funcional varivel, dependendo da gra-
vidade do comprometimento (Sunderland, 1978;
Sunderland, 1981). Quando a recuperao funcional
ocorre nas 6 primeiras semanas pode significar que
a maioria das fibras lesadas sofreu um processo de
neuropraxia. Porm, quando no h recuperao
aps 6 semanas, no se pode determinar a propor-
o existente entre fibras com axonotmese e com
neurotmese.

5. MECANISMOS DE LESES AGUDAS
DOS NERVOS PERIFRICOS
5.1. Lacerao e Contuso

So causadas por instrumentos penetrantes,
por fragmentos sseos resultantes de fraturas e por
arma de fogo. Nos ferimentos por instrumentos pe-
netrantes e por fragmentos sseos causada dire-
tamente pelo agente, no momento do trauma. Nas
leses por arma de fogo, o nervo deslocado a-
bruptamente para fora do seu trajeto, na passagem
do projetil e, em seguida, retorna posio original.
Por isto, os ferimentos por arma de fogo resultam,
no somente em contuso local, mas tambm, em
ruptura interna dos axnios e do tecido conjuntivo de
sustentao. O mecanismo de deslocamento do
nervo na leso por arma de fogo bastante freqen-
te, pois, muitas vezes, o projetil no colide direta-
mente com o nervo.
Aproximadamente a metade dos nervos que so-
fre paralisia completa por projetil de arma de fogo
recupera algum grau de funo til, enquanto 20%
das leses por fratura causam neurotmese suficien-
temente grave para que seja necessria a resseo
do fragmento lesado e a sutura dos cotos do nervo
(Kline & Nulsen, 1982). Por este motivo, a deciso

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por um tratamento clnico, ou a avaliao macro e
microscpica intra-operatria das leses em continu-
idade , muitas vezes, difcil.

5.2. Estiramento-Trao

Geralmente acontecem durante movimentos
exagerados na articulao do ombro, com ou sem
luxao articular ou fratura do mero ou da clavcu-
la. Os elementos inferiores tambm so atingidos
com maior freqncia, embora os elementos inferio-
res tambm possam ser comprometidos. Apesar de
geralmente ocorrerem em traumatismos fechados,
todos os graus de leses podem acontecer, desde a
avulso de razes da medula at a leso de um
tronco, que permanecem em continuidade e que
pode apresentar, predominantemente, axonotmese
ou neurotmese. Os vrios elementos do plexo bra-
quial podem ser acometidos por leses de diferentes
intensidades e o mais importante que as leses
no so focais e sim estendem-se por um longo
trajeto do nervo.
Durante o parto, os elementos do plexo braquial
podem ser lesados por estiramento durante as ma-
nobras de liberao da criana. O tipo mais comum
ocorre nos partos com apresentao ceflica em
decorrncia das manobras de liberao forada dos
ombros, com trao ceflica com comprometimento
dos elementos superiores do plexo. As manifesta-
es clnicas traduzem-se por predomnio do com-
prometimento dos movimentos da articulao do
ombro e do cotovelo (paralisia de tipo superior ou
de Duchene-Erb). Com menor freqncia, os ele-
mentos inferiores podem ser comprometidos durante
o parto plvico, por hiperabduo dos braos duran-
te a trao efetuada pelo corpo, com leso predomi-
nante dos movimentos da mo (paralisia de tipo
inferior ou de Dejerine-Klumpke). As leses do
plexo braquial durante o parto podem apresentar ou
no recuperao espontnea, dependendo do grau
de leso. Outra causa relativamente freqente de
leso do plexo braquial por estiramento o acidente
com motocicleta, em que o indivduo arremessado
do veculo e choca o ombro contra o solo. Geral-
mente, a leso predominante no tronco superior,
mas o comprometimento pode ser mais extenso,
inclusive com avulso completa das razes, caracte-
rizando o quadro do membro superior flcido.
Acidentes do trabalho em que o indivduo pren-
de o brao em esteiras rolantes ou giratrias, tam-
bm, so causas de estiramento do plexo braquial e,
ocasionalmente, o plexo braquial pode ser iatrogeni-
camente comprometido por estiramento durante
procedimentos cirrgicos em que os braos so
hiperabduzidos.
As razes do plexo lombosacral podem sofrer
estiramento por meningoceles e, excepcionalmente,
o plexo pode sofrer leses distais por estiramento
devido hiperextenso grave da coxa ou por fratu-
ras plvicas. O ramo peroneiro do citico pode so-
frer estiramento quando h luxao ou fratura da
articulao do quadril e o nervo peroneiro pode ser
estirado acompanhando a avulso da cabea da
fbula.
O problema mais importante das leses por es-
tiramento que, embora elas possam melhorar es-
pontaneamente, no h tratamento cirrgico definiti-
vo quando isto no acontece. Geralmente, quando
h predomnio de neurotmese, o segmento com-
prometido muito extenso e a reparao pode exigir
longos enxertos que, nas leses proximais nem
sempre apresentam bons resultados (Kline & Nul-
sen, 1982).

5.3. Compresso / Isquemia

Ocorre em vrias situaes, por presso exter-
na (posturas viciosas, compresso por torniquetes
ou por talas de gesso), ou por posturas extremas
durante anestesias para cirurgias, ou durante o sono
anormal induzido por intoxicaes exgenas. As
leses observadas por isquemia variam desde alte-
raes discretas da mielinizao at a degenerao
walleriana completa.
Leses por compresso podem desenvolver-se
aps traumas perfurantes e devem ser prevenidas
ou tratadas precocemente. Como exemplo, os tron-
cos nervosos do plexo braquial podem ser compri-
midos por um saco aneurismtico ou por uma fstula
arteriovenosa resultantes de leso da artria subcl-
via. As manifestaes clnicas caracterizam-se pelo
aparecimento, ou progresso de dor ou dficits neu-
rolgicos, algum tempo aps o trauma inicial. A for-
mao de hematomas em espaos potencialmente
apertados (sob a musculatura gltea, entre os ms-
culos do jarrete, ou entre a fscia profunda do ante-
brao e a fscia do pronador redondo ao nvel do
cotovelo e associada a edema podem causar com-
presso aguda de nervos que requer descompres-
so urgente.
A manipulao dos membros para alinhamento
de fraturas pode causar leses de nervos previa-
mente ntegros, que podem variar desde sua seo
at a formao de hematomas resultantes da ruptu-
ra de vasos do epineuro. Fraturas graves, com tor-
o da tbia, podem causar paralisia lenta e pro-
gressiva do nervo peroneiro por estiramento e por
compresso por hematoma.
A contratura de Volkmman um exemplo grave
de paralisia isqumica que pode ocorrer aps a ma-
nipulao, ou aps a imobilizao com gesso, de
uma fratura fechada dos ossos do antebrao, prxi-
mo ao cotovelo e associada a edema e hemorragia
no compartimento anterior do antebrao. Quando a
isquemia grave, pode ocorrer infarto da musculatu-
ra volar do antebrao, com leses do nervo media-

8
no, e ocasionalmente do nervo ulnar, que podem ser
extensas, com fibrose do epineuro. A presena de
edema da extremidade com parestesias dolorosas
deve alertar para a possibilidade de uma sndrome
de compartimento, antes que apaream sinais vas-
culares mais bvios. O tratamento de uma suspeita
de sndrome de compartimento a descompresso
cirrgica imediata e, geralmente, a leso nervosa
pode ser prevenida. Mas, torna-se irrecupervel
quando as alteraes isqumicas envolvem um
segmento longo do nervo.

5.4 Choque Eltrico

Estas leses geralmente resultam do contato
acidental de uma extremidade com fios de alta ten-
so. A passagem de corrente eltrica de alta volta-
gem, geralmente, determina leses nervosas e
musculares. O mecanismo intrnseco da leso por
choque eltrico discutvel e pode ser atribudo
ao direta da corrente na fibra nervosa ou ao efeito
trmico causado durante a passagem da corrente
eltrica (Sunderland, 1978). Os segmentos dos ner-
vos atingidos podem sofrer necrose completa e as
clulas necrosadas, posteriormente, do lugar a
tecido cicatricial. A estrutura fascicular pode estar
preservada, mas leso intrafascicular pode ser gra-
ve, o suficiente para impedir a regenerao neuro-
nal. Os msculos da extremidade, freqentemente,
sofrem grandes coagulaes que levam a graves
contraturas que diminuem as chances de reinerva-
o. Alguns pacientes tem recuperao til da fun-
o, e outros no, e a substituio de grandes seg-
mentos lesados por enxertos dificultada pelas
extensas queimaduras da pele e necrose ssea que
geralmente acompanham estes casos.

5.5. Injeo de Drogas

Injees de drogas prximas a nervos ou den-
tro deles podem causar graves leses, nas quais o
nervo permanece em continuidade. Os nervos atin-
gidos com maior freqncia so o citico, na poro
nfero-medial da ndega, e o nervo radial, na regio
lateral do tero mdio do mero. As drogas injetadas
prximo ao nervo causam neurites e isquemia; as
injees intraneurais provocam degenerao axonal
e da bainha de mielina por efeitos neurotxicos
(Gentili et al., 1979; 1980). Quando a paralisia
notada imediatamente aps a injeo de droga, a
injeo de 50 a 100ml de soluo salina, com intuito
de diluir a droga, ou a lavagem aberta do local po-
dem evitar a neuropatia permanente. Quando a pa-
ralisia parcial, a conduta expectante a melhor;
mas se completa, a explorao cirrgica neces-
sria. As leses nervosas se no houver melhora
clnica ou eletromiogrfica significantemente, a ex-
plorao cirrgica deve ser efetuada para a realiza-
o da estimulao eltrica do nervo e para o estu-
do de potenciais evocados, para a deciso por uma
neurolise ou por resseo e enxerto.


6. DIAGNSTICO DAS LESES
AGUDAS DOS NERVOS
PERIFRICOS

6.1. Manifestaes Clnicas

As alteraes clnicas decorrentes de leses
dos nervos perifricos so os dficits da movimenta-
o, da sensibilidade e alteraes autonmicas,
originrias da interrupo funcional ou anatmica
dos prolongamentos celulares neles contidos. No
Quadro 1 so apresentadas as inervaes motoras,
sensitivas e autonmicas dos principais nervos peri-
fricos, bem como as principais alteraes decorren-
tes das suas leses.

6.2. Exames Eletrofisiolgicos

O diagnstico das leses agudas dos nervos
perifricos na maioria dos casos feito, sem gran-
des dificuldades, atravs do exame neurolgico,
pois as alteraes clnicas cada nervo lesado so
caractersticas, de acordo com a sua rea especfica
de inervao. Entretanto, excepcionalmente, as
leses podem envolver parcialmente vrios nervos
simultaneamente, podem comprometer vrios ele-
mentos de um plexo antes da formao dos grandes
nervos perifricos, ou comprometer um nervo em
mais de um segmento do seu trajeto, o que pode
dificultar a interpretao do exame clnico. Outra
situao em que o exame clnico pode no dar in-
formaes suficientes a presena de dor associa-
da, que pode impedir identificao da causa da
dificuldade de execuo de um movimento, ou seja,
se ela apenas antlgica ou resultante de leso
nervosa. Nestas situaes, os exames eletrofisiol-
gicos podero fornecer informaes complementa-
res que permitem o diagnstico preciso.
Os 3 testes mais importantes para a avaliao
eletrofisiolgica dos nervos so o teste de estimula-
o dos troncos nervosos, a eletroneurografia (po-
tencial evocado dos nervos), e a eletromiografia. Os
2 primeiros so capazes de detectar o processo de
degenerao axonal numa fase precoce, enquanto
que o ltimo til quando a degenerao j ocorreu.

6.2.1. Teste de Estimulao

Consiste na aplicao de um estmulo eltrico
superficial ou profundo, no tronco do nervo e na
verificao da contrao muscular. Nervos profun-
dos, como o radial e o citico, requerem estimulao

9
Quadro 1. Alteraes Observadas nas Leses dos Principais Nervos em Diferentes Nveis


Nervo Local da Msculos Inervados Funo Sensibilidade Alteraes Alteraes
Leso Prejudicada Autonmicas Tpicas
Circunflexo Deltide Abduo do Brao Atrofia do Deltide
Abdutor Curto do Polegar Abduo do Polegar, Regio Medial da Causalgia, Al- Atrofia Tenar,
Punho Oponente do Polegar Flexo das ltimas do Palma da Mo, do teraes Tr- Mo Simiesca
1, 2 e 3 Lumbricais Indicador (Prova de Polegar, do Indica- ficas e Vaso-
Pitres) cador e do Mdio motoras na Mo
Mediano Flexor Radial do Carpo Semelhante + Semelhante Semelhante Atrofia Tenar, Mo
Flexor Curto do Polegar Dificuldade para Fle- Mo Simiesca, Mo
Cotovelo Flexor Sup. 2 e 3 Dedos xo do Punho, com do Benzedor, Mo
Flexor Prof. 2 e 3 Dedos Desvio Ulnar em Pina (N. Inter-
sseo Anterior)
Axila Pronador Redondo Semelhante + Semelhante Semelhante Semelhante
Abdutor do Quinto Dedo Abduo do Quinto Regies Ventral e Alteraes Tr- Atrofia Hipotenar e
Oponente do Quinto Dedo Dedo, Oponncia Dorsal do Lado ficas do 4 e 5 dos Intersseos
Flexor Curto do Quinto Dedo do Quinto Dedo, Ulnar da Mo e Dedos Dorsais,
Ulnar Punho Abdutor do Polegar Abduo do Polegar 4 e 5 Dedos Garra Ulnar
1 Intersseo Dorsal, Outros (Sinal de Froment)
Intersseos, 4/ 5 Lumbricais
Flexor Ulnar do Carpo Semelhante + Semelhante Semelhante Semelhante
Flexor Prof. 4 e 5 Dedos Flexo do Punho e
Flexor Sup. 4 e 5 Dedos do 4 e 5 Dedos
Axila Soma dos Anteriores Semelhante Semelhante Semelhante Semelhante
Extensores Radial do Carpo Extenso do Punho, Tabaqueira Mo Cada
Extensor Ulnar do Carpo Extenso dos Dedos, Anatmica
Extensores dos Dedos, do Extenso Parcial dos Dorso do Polegar
Cotovelo Indicador e do Quinto Dedo Dedos e Completa do
Radial Abdutor do Polegar Polegar (Sndrome do
Extensores do Polegar Intersseo Posterior)
Meio Trceps Braquial Semelhante + Semelhante Semelhante Semelhante
do Anconeo Extenso do Antebra- rea Externa do
mero Braquiorradial brao e Supinao Brao, Antebrao
Todos os Msculos da Abduo do Brao Polegar Atrofia da Cin-
Tronco Articulao Escpulo-Umeral Flexo do Antebrao Brao, Antebrao tura Escapular
Superior Exceto o Peitoral, Bceps e Polegar
Braquial e Deltide
Plexo Tronco Parcial do Trceps Braquial, Extenso do Antebra-
Braquial Mdio Flex. e Ext. do Antebrao o, Punho e Dedos
Flexores do Antebrao Flexo do Punho e dos Regio Medial do Alteraes Trfi- Mo Semelhante
Tronco e Mo Dedos, Movimentos Antebrao e da ficas da Mo, Sn- ao Nervo Ulnar
Inferior Msculos Intrnsecos da dos Msculos Intrnsecos Mo drome de Claude
Mo da Mo Bernard-Horner
Femoral Quadrceps Femoral Sartrio Extenso da Perna Regio Medial da Atrofia da Regio
Abdutores da Coxa Abduo da Coxa Coxa e da Perna Anterior da Coxa
Tibial Anterior, Extensores Everso e Flexo Regies Lateral P Cado
Fibular Longo do Hlux e dos Dedos Dorsal do P da Perna e
Msculos Intrnsecos dos Ps Dorso do P
Gastrocnnio e Sleo Flexo Plantar do P, Regies Dorsal Causalgia, Al- lceras Trficas
Tibial Tibial Posterior Abduo do P, Flexo da Perna e La- teraes Trfi-
Flexor Longo dos e Separao dos Dedos teral e Plantar cas e Vasomo-
Msculos Intrnsecos dos Ps do P do P toras dos Ps
Coxa Semelhante a Fibular + Tibial Semelhante a Fib. + Tib Semelhante Semelhante
Citico Regio Bceps Femoral, Semitendi- Semelhante + Flexo da Semelhante Semelhante Semelhante
Gltea noso, Semimembranoso Perna

Abreviaturas: Fib - Fibular, Flex - flexor, Prof. - profundo, Sup - superficial, Tib. - Tibial


profunda com eletrodos de agulha porque a estimu-
lao superficial atinge tambm diretamente os
msculos das proximidades e torna-se desconfort-
vel. Nestes casos, os troncos nervosos podem ser
estimulados com correntes de baixa intensidade,
atravs da insero de duas agulhas inseridas pr-
xima a ele. A estimulao pode ser efetuada tam-
bm durante a exposio cirrgica.
Dependendo do grau de leso, tem-se uma al-
terao de grau variado na conduo do estmulo
nervoso e, conseqentemente, na contrao da
musculatura. Nos casos de leso de primeiro grau

10
(neuropraxia), a conduo nervosa est presente
abaixo da leso e, por isso, haver um bloqueio do
movimento voluntrio. Se a leso for mais grave,
com comprometimento axonal e degenerao walle-
riana (leso de segundo grau ou axonotmese), de-
pendendo da gravidade da leso em cada fibra e da
quantidade de fibras comprometidas, haver condu-
o do estmulo distalmente leso apenas nos
primeiros dias, antes que a degenerao complete-
se, com resposta muscular ainda presente neste
perodo, ou ento, a resposta ser obtida com um
estmulo mais intenso que o normal. Nas leses de
terceiro a quinto graus, existe a ruptura da fibra ner-
vosa e dos envoltrios conjuntivos e a degenerao
wallleriana instala-se rapidamente. Por este motivo,
a conduo nervosa interrompida precocemente,
mesmo com estimulao do nervo abaixo do ponto
de leso e no se observa resposta muscular, inde-
pendente da intensidade do estmulo.

6.2.2. Eletromiografia

Consiste na captao de potenciais de ao
das clulas musculares, atravs de eletrodos colo-
cados sobre a pele ou inseridos diretamente nos
msculos, durante a execuo de movimentos vo-
luntrios, ou obtidos por estimulao eltrica dos
nervos. o exame mais importante para demons-
trao da degenerao axonal e , tambm, valioso
para deteco de um processo de regenerao inci-
piente. Normalmente o msculo apresenta uma ati-
vidade ou potencial de insero quando inseri-
da uma agulha. Aps a insero da agulha, o ms-
culo em repouso no apresenta potenciais e, quan-
do solicita-se ao paciente a execuo de um movi-
mento voluntrio, observa-se uma srie de potenci-
ais (potenciais de unidades motoras).
O msculo desnervado tem uma reduo ou
perde a atividade de insero e os potenciais de
unidades motoras e, em repouso, aparecem poten-
ciais eltricos espontneos (fibrilaes), que refle-
tem uma hiperexcitabilidade das clulas musculares.
As alteraes nos potenciais musculares cau-
sadas pela desnervao aparecem 2 a 3 dias aps a
leso do nervo (Bblumental & May, 1986; Kline &
Nulsen, 1982; May, 1986 & Shambaugh, 1986; Stru-
pler & Dengler, 1981) e, s aps este perodo, pode-
se ter uma noo precisa da intensidade e da exten-
so da desnervao. Os achados caractersticos da
desnervao permitem a inferncia de que o pro-
cesso de conduo do impulso nervoso est inter-
rompido. Entretanto, com um nico exame eletromi-
ogrfico, geralmente difcil estabelecer-se a gravi-
dade e o prognstico da leso; melhores informa-
es so obtidas com exames seriados que permi-
tem a avaliao correta dos processos de degene-
rao e regenerao. Excepcionalmente, quando
existe seo do nervo, a evoluo da degenerao
nervosa rpida e os sinais de desnervao mus-
cular podero aparecer nos primeiros dias da leso.

6.2.3. Eletroneurografia (Potencial de Ao do
Nervo Evocado)

A eletroneurografia consiste na captao de po-
tenciais evocados em um ponto de tronco nervoso
distal a uma leso em continuidade, aps um est-
mulo efetuado em um ponto do nervo proximal
leso, ou vice-versa (Kline & De Jong, 1968). O
exame geralmente efetuado durante um procedi-
mento cirrgico. O potencial registrado pode ser
avaliado quanto sua amplitude e, conhecendo-se a
distncia entre os pontos de estimulao e de cap-
tao, a velocidade de conduo do nervo pode ser
medida (Kline & De Jong, 1968). Este estudo efe-
tuado durante a exposio do nervo. A captao de
potenciais abaixo da leso, aps o estmulo proxi-
mal, depende da presena de fibras mielnicas de
mdio e de grosso calibres no coto distal, ou seja,
fibras que atravessaram o local lesado. A regenera-
o destes tipos de fibras normalmente propicia o
retorno da funo, indicando um bom prognstico.
A tcnica de registro de potencial de ao do
nervo pode ser aplicada tambm atravs de regis-
tros efetuados ao nvel da pele, empregando-se a
somao computadorizada dos potenciais, o que
resolve o problema da pequena amplitude dos
mesmos. Embora os registros no sejam to bons
quanto os realizados durante a exposio cirrgica,
o exame permite uma avaliao precoce da regene-
rao, atravs do aparecimento dos potenciais evo-
cados, semanas ou meses antes da musculatura
distal mostrar sinais clnicos e eletrofisiolgicos de
reinervao (Kline & Nulsen, 1982).

7. TEMPO E DISTNCIA NA
REGENERAO
Apesar do ritmo de crescimento axonal e da
maturao da funo motora serem lentos, a rege-
nerao ocorre em ritmo definido e parmetros acu-
rados podem ser estabelecidos em relao poca
do trauma ou da sutura, para esperar-se sinais de
reinervao. Se o primeiro msculo alvo comea a
apresentar funo no tempo previsto, a deciso
contra a explorao cirrgica clara. Se o resultado
no obtido no tempo previsto, ou se o aumento da
atividade motora subseqente no primeiro msculo
alvo no ocorre aps a sutura, a interveno est
indicada, mesmo quando a leso aparenta ter um
prognstico favorvel ou a sutura prvia pareceu ser
satisfatria.
O tempo necessrio para regenerao axonal
envolve as seguintes consideraes:
1. H um intervalo de tempo antes dos axnios
em regenerao alcanarem o nervo distal ao local
da leso ou da sutura. Este intervalo pode ser de 2

11
semanas com axonotmese ou a estender-se a 4
semanas aps uma sutura. A maioria dos traumas
causa uma degenerao retrgrada proximal ao
ponto da leso e, geralmente, h um intervalo de 1 a
2 semanas at que os axnios em regenerao al-
cancem o local da leso.
2. Uma vez no coto distal, os axnios em rege-
nerao crescem a um ritmo de 1mm por dia. Se o
nvel da leso conhecido, pode-se determinar o
tempo que as fibras levaro para alcanar os ms-
culos. Tabelas podem ser consultadas para o clcu-
lo das distncias de regenerao.
3. H um intervalo final de semanas ou meses
entre a chegada das fibras nervosas aos seus alvos
e a maturao dos axnios e seus receptores que
permitam a funo mxima. Um nmero adequado
de axnios, com calibre e mielinizao suficientes,
necessrio para produzir funo til. Alm disso, pa-
ra os axnios em regenerao serem efetivos, de-
vem chegar prximo ao seu local de destinao
original.
Os nervos regeneram melhor em crianas que
em adultos e o ritmo de crescimento axonal menor
quanto mais distal a leso (por exemplo, 3mm/dia
no nervo ulnar aps uma leso na axila e 0,5mm/dia
aps uma leso no punho). Esta diminuio do ritmo
de crescimento nas leses distais deve-se, prova-
velmente, a um aumento da distncia do corpo celu-
lar do neurnio nutridor na medula.
Apesar das consideraes tericas, a experin-
cia clnica tem mostrado que existe um dado prtico
(Kline & Nulsen, 1982): a resposta motora estimu-
lao desenvolve-se considerando-se um ritmo de
crescimento axonal de 1 polegada por ms. Movi-
mentos voluntrios visveis podem demorar muito e
o desenvolvimento de recuperao mxima da fun-
o continua por meses aps este incio.

8. EVIDNCIAS DA REGENERAO
NERVOSA
Ao paciente com uma leso de um nervo perif-
rico, interessa primordialmente a recuperao da
funo motora, embora muitas vezes, a funo sen-
sorial seja tambm muito importante. Todo esforo
deve ser feito no sentido de fornecer ao paciente, o
mais precoce possvel, informaes seguras a res-
peito da possibilidade ou no de ocorrer regenera-
o espontnea e, caso isto seja possvel, aproxi-
madamente quanto tempo isto levar para aconte-
cer. Esta avaliao pode ser feita atravs do exame
clnico e dos exames eletrofisiolgicos.

8.1 Exame Clnico

8.1.1. Recuperao Motora

Os testes clnicos de motricidade so suficien-
tes, por si, para atestar a recuperao adequada
quando a recuperao bvia. Entretanto, quando
existe a possibilidade de inervao anmala, ou
movimentos falsos causados por outros msculos
no envolvidos, a observao clnica deve ser tam-
bm confirmada pela resposta motora estimulao
(Kline & Nulsen, 1982). A ausncia de funo moto-
ra aos esforos voluntrios deve ser confirmada pela
resposta estimulao nervosa, devido freqente
demora observada entre a recuperao fisiolgica
motora e capacidade do paciente para ativar e utili-
zar as novas funes adquiridas.
Para melhor avaliao da recuperao da fun-
o, a fora muscular nos segmentos lesados pode
ser classificada em graus e porcentagens, basean-
do-se em movimentos padronizados. Uma das clas-
sificaes de fora muscular mais utilizadas apre-
sentada na Tabela 1 (Omer, 1980).

Tabela 1.Classificao da Fora Muscular em grau e porcenta-
gem.

% Grau Fora Movimentos
100 5 Normal Movimento completo contra a gravida-
de e resistncia completa
75 4 Boa Movimento completo contra a gravida-
de e resistncia parcial
50 3 Regular Movimento completo contra a gravida
de
25 2 Ruim Movimento completo com eliminao
da gravidade
10 1 Vestgio Evidncia de contrao muscular sem
movimento
0 0 Zero Ausncia de contrao muscular


A recuperao da fora muscular pode ser ava-
liada empregando-se gradaes como a proposta
pelo British Medical Reaserch Council [Omer, 1980]
(Tabela 2).

Tabela 2. Gradao Para Avaliao da Recuperao da Fora
Muscular

Grau Recuperao
M5 Recuperao completa
M4 Todos os movimentos sinrgicos e independentes pos-
sveis
M3 Todos os msculos importantes tem ao contra resis-
tncia
M2 Retorno de contrao perceptvel nos msculos proxi-
mais e distais
M1 Retorno de contrao perceptvel nos msculos proxi-
mais
M0 Ausncia de contrao


8.1.2. Recuperao Sensitiva

mais um sinal til, mas de difcil avaliao
devido superposio de inervao adjacente. A
zona autnoma do nervo mediano inclui as superf-

12
cies dorsal e volar do indicador e a superfcie volar
do polegar. O nervo ulnar tem uma zona autnoma
na face volar do quinto dedo. O nervo radial no tem
uma zona autnoma definida mas, quando h perda
sensitiva, ela ocorre na tabaqueira anatmica. As
zonas autnomas do nervo tibial incluem o calca-
nhar e uma poro da planta do p, enquanto o
nervo peroneiro apresenta uma zona autnoma
menos consistente sobre o dorso do p.
O retorno da sensibilidade a uma rea autno-
ma posterior ao retorno do primeiro sinal de motri-
cidade aps uma sutura. Entretanto, na leso do
nervo mediano, o retorno da sensibilidade pode ser
o primeiro sinal do ponto de vista funo prtica. A
chegada de novos axnios sensitivos, em uma rea
da mo prxima s reas autnomas na ponta dos
dedos, pode ser reconhecida pelo fenmeno do
deslocamento. Inicialmente, o paciente localiza o
estmulo agudamente em outro ponto dentro da rea
de sensibilidade do mediano, fora do local do est-
mulo. Isto no acontece com inervao superposta
ou com neuropraxia. O deslocamento sensitivo sig-
nifica que o axnio regenerado atingiu um receptor
sensorial longe daquele que o crebro estava acos-
tumado a reconhecer (Kline & Nulsen, 1982).
A discriminao entre 2 pontos na polpa digital
do adulto normal de 3 a 5mm. Aps regenerao,
so considerados bons os valores 6 a 10mm na pal-
ma da mo e na planta dos ps e 7 a 12mm nas fa-
ces dorsais da mo e do p (Kline & Nulsen, 1982).
A avaliao da recuperao da sensibilidade
mais difcil que a motora e pode ser feita pela escala
proposta pelo British Medical Research Council (Ta-
bela 3) [Omer, 1980].

8.1.3. Sinal de Tinel

O sinal de Tinel obtido quando, ao percutir-se
algum ponto no trajeto do nervo, h referncia de
parestesias que caminham distalmente ao ponto de
percusso, atravs da leso at o sistema nervo-
so central. Se o ponto onde obtm-se a reposta
move-se distalmente com o tempo e, principalmente
se este movimento distal acompanhado por dimi-
nuio das parestesias, h evidncia de regenera-
o de fibras sensitivas em direo ao coto distal. A
presena do sinal de Tinel indica apenas a regene-
rao de fibras finas e no d nenhuma informao
a respeito da quantidade, ou eventual qualidade,
destas fibras. O sinal de Tinel no obtido no local da
leso, aps 4 a 6 semanas (tempo necessrio para
regenerao de fibras sensitivas finas), forte evi-
dncia contra regenerao. O sinal de Tinel portan-
to, comparvel ao achado de parestesias no traje-
to distal do nervo estimulao eltrica. A ausncia
de resposta distal sensorial, embora no tenha signi-
ficado quantitativo, sugere fortemente interrupo
neural total Kline & Nulsen, 1982).
Tabela 3. Escala Para Avaliao da Sensibilidade (Omer, 1980).

Graus Recuperao
S4 Recuperao completa
S3 + Alguma recuperao da discriminao de 2 pontos
nas reas autnomas
S3 Retorno das sensibilidades superficial tctil e dolo-
rosa na rea autnoma e desaparecimento de al-
guma reao de hipersensibilidade prvia
S2 Retorno de algum grau da sensibilidade superficial
tctil e dolorosa nas reas autnomas do nervo
S1 Recuperao da sensibilidade cutnea profunda na
rea autnoma do nervo
S0 Ausncia de sensibilidade na rea autnoma


Para as reas autnomas de nervos especfi-
cos, como o ulnar e o mediano, a escala proposta
por Moberg (1975) mais adequada (Tabela 4).

Tabela 4. Escala Para Avaliao da Sensibilidade de Nervos
Especficos (Moberg, 1975).

Graus Distncia de Discriminao Entre 2 Pontos
Boa < 12 mm
Regular 12-15 mm
Pobre 15-20 mm
Ruim > 20 mm


8.1.4. Sudorese

As fibras autonmicas so de fino calibre e re-
generam-se rapidamente. O retorno da sudorese em
uma zona autnoma significa regenerao. A sudo-
rese pode ser medida quantitativamente pelo teste
da Ninhidrina, ou atravs da observao de peque-
nas gotas de suor diretamente atravs da lente +20
do oftalmoscpio. O retorno da sudorese pode pre-
ceder o retorno das funes sensitiva e motora, em
semanas ou meses, mas no garante o retorno des-
tas. O teste do enrugamento de ORian, provavel-
mente est ligado ausncia de sudorese (os dedos
normalmente inervados vo enrugar aps 5 a 10
minutos em gua morna) [Kline & Nulsen, 1982). Os
dedos que, desnervados no enrugam, voltam a
enrugar quando h reinervao.

8.2. Exames Eletrofisiolgicos

8.2.1. Estimulao Nervosa

A estimulao nervosa simples e pode ser e-
fetuada empregando-se eletrodos de superfcie ou
profundamente localizados, prximos aos troncos
nervosos. A resposta muscular estimulao eltri-
ca do nervo precede, em at um ms, o movimento
voluntrio. Alm disso, um estmulo adequado pro-
ximal leso poder causar parestesias apropriadas
nas reas de suplncia sensitiva, antes da resposta
motora.
A estimulao nervosa pode tambm ser efetu-

13
ada diretamente durante a explorao cirrgica e,
nas leses em que h regenerao nervosa, so
necessrios estmulos mais intensos. A estimulao
conduzida retrgrada e anterogradamente e, por
isso, deve-se ter o cuidado de observar bem se os
msculos que contraem so distais leso em
questo. Quando a estimulao feita distalmente a
uma leso em continuidade, difcil ocorrer condu-
o retrgrada.

8.2.2. Eletroneurografia

o registro de potenciais de ao de nervos
transmitidos atravs de uma leso. Geralmente exi-
ge a exposio cirrgica do nervo de cada lado da
leso Kline & De Jong, 1968). Desde que, idealmen-
te, deseja-se decidir pela sutura de um nervo, o
registro do poten- cial de ao do nervo torna-se um
teste definitivo, 8 semanas aps o trauma, quando a
aparncia do neuroma em continuidade no defi-
nida e o primeiro msculo alvo est mais do que 3
polegadas abaixo. Ele ainda mais importante nas
leses dos nervos dos membros inferiores, em que
o primeiro msculo alvo est a 6 a 8 polegadas a-
baixo da leso e nem a estimulao nervosa e a
eletromiografia podem resolver o problema antes de
6 meses ou mais. O teste muito til na avaliao
de leses do plexo braquial e, tambm, propicia um
ndice til de quanto a extremidade proximal da le-
so em continuidade deve ser ressecada.
Quando na leso h um predomnio de fibras
com neuropraxia, o potencial atravs da leso rea-
parece rapidamente e, quando o predomnio de
fibras com axonotmese, o potencial reaparece aps
8 semanas, que o tempo necessrio para a rege-
nerao de fibras nervosas atravs da leso. Aps
este perodo a ausncia de potenciais atravs da
leso indica que o componente de neurotmese
predominante e no haver recuperao espont-
nea. Nesta situao, a resseo da leso e a anas-
tomose dos cotos devem ser indicadas.

8.1.3. Eletromiografia

A eletromiografia pode ter grande valor na ava-
liao das leses de nervos perifricos, principal-
mente quando feitas seriadamente. No h atividade
eletromiogrfica imediatamente aps uma leso
completa mas, aps 2 ou 3 semanas, aparecem
fibrilaes e potenciais de desnervao e a atividade
insercional introduo da agulha est diminuda.
Com a regenerao, a atividade insercional comea
a reaparecer os potenciais de fibrilao e desnerva-
o comeam a diminuir em nmero e, algumas
vezes, so substitudos por potenciais de ao mo-
tores nascentes ocasionais. Os potenciais nascen-
tes so polifsicos e de baixa voltagem, e resultam
de descargas neuronais assncronas, porque as
fibras percorrem diferentes distncias at alcanar a
placa motora. Estes potenciais so os primeiros
sinais de reinervao, mas no do nenhuma infor-
mao sobre a extenso ou qualidade desta regene-
rao e, conseqentemente, da recuperao da
funo. Entretanto, quando se encontram diminuio
nas fibrilaes e potenciais de ao motores nas-
centes, deve-se tomar uma conduta expectante por
um curto perodo de tempo (Kline & Nulsen, 1982).
Os achados que indicam reinervao comeam
a aparecer depois que os axnio regenerado alcan-
a o msculo e acopla-se placa motora, aps um
perodo de tempo varivel, que depende da distn-
cia da leso ao msculo a ser reinervado. Portanto,
estes sinais so primeiramente observados nos
msculos mais proximais leso e, devido veloci-
dade de crescimento do axnio em regenerao
(1mm/dia), nos nervos mais curtos como o facial 14-
15 cm - May & Shambaugh 1986), o incio da reiner-
vao deve ser esperado 3 a 4 meses aps a leso
(May, 1986).
A eletromiografia importante porque mostra
evidncias de regenerao, semanas ou meses,
antes de ser detectada funo motora voluntria.
Entretanto, a maioria dos pacientes que tem regene-
rao suficiente para produzir potenciais motores
nascentes registrveis, tambm tem contrao mus-
cular estimulao eltrica direta do nervo. A ele-
tromiografia pode detectar, precocemente, unidade
motoras, que indicam leso parcial.
A presena de alteraes eletromiogrficas su-
gestivas de reinervao no garante a recuperao
da funo motora e, estes resultados, devem ser
considerados juntamente com os dados clnicos e
outros dados eletrofisiolgicos. A eletromiografia
de grande ajuda no diagnstico de inervaes an-
malas como as que ocorrem, freqentemente, nos
msculos da mo.

9. LIMITAES DA REGENERAO
NO TEMPO
O ponto mais importante a ser considerado
que uma leso de nervo com sinais inadequados de
regenerao deve ser ressecada e suturada. Portan-
to, torna-se importante a definio de qual o tempo
necessrio para que haja regenerao espontnea
e, tambm, quando a sutura do nervo tem pouco a
oferecer. Alm dos problemas prprios do nervo,
como a distncia a ser percorrida entre a leso e o
rgo efetor, outro fator importante limitante para
que a regenerao ocorra, a degenerao muscu-
lar. Apesar do fato de que alguns nervos e msculos
recuperam-se melhor que outros, as limitaes co-
meam quando a durao da desnervao excede a
18 meses, perodo em que, geralmente, instala-se a
atrofia muscular (Kline & Nulsen, 1982).
O perodo de 18 meses deve ser lembrado
sempre na deciso de quando efetuar uma cirrgica

14
e uma possvel sutura. O cirurgio deve reconhecer
que a distncia da leso ao msculo, como nos ca-
sos do nervo ulnar na axila e do citico na regio
gltea, pode impedir um grau de recuperao moto-
ra til, mesmo que sutura for efetuada tardiamente.
Nestes casos, portanto, essencial realizar-se a
sutura o quanto antes. Por outro lado, suturas po-
dem ser realizadas porque existem msculos proxi-
mais cujas recuperaes podem ser teis (como o
trceps no caso de leso do nervo radial), ou porque
a recuperao sensitiva pode ser til. No caso do
nervo radial, uma leso prxima fratura do tero
mdio do mero, tem grande probabilidade de recu-
perao espontnea mas, por outro lado, se no h
evidncia de recuperao em 3 meses, a explorao
cirrgica est indicada porque o nervo est grave-
mente lesado e a sutura, realizada com mais de 3
meses aps a leso, pode levar a resultados menos
satisfatrios com relao funo motora.
Excees regra dos 18 meses podem ocorrer
em umas poucas leses que mantm a continuidade
distal. As existncia de algumas fibras atravs da
leso, mesmo que no sejam suficientes para pro-
duzir funo til, pode manter a arquitetura da ex-
tremidade distal relativamente preservada, de modo
que suturas muito tardias, aps resseo da leso,
podem, ocasionalmente, produzir funo.
A regenerao espontnea tem as mesmas li-
mitaes de tempo. Mesmo quando numa leso alta
e grave houver predomnio de axonotmese, que
permite que um nmero maior de axnios regenere,
poder no ocorrer funo til, se o msculo estiver
18 polegadas ou mais abaixo da leso e estiver
totalmente desnervado. A mais discreta evidncia de
recuperao da funo motora, mesmo se detect-
vel somente pela eletromiografia, melhora muito o
prognstico, mas a evidncia de preservao neu-
ronal deve ser clara 6 semanas aps a leso. Por-
tanto, medidas para compensar a perda da funo
motora podem ser tomadas precocemente. A trans-
ferncia de tendes ou fuses articulares devem ser
indicadas sem esperar o efeito mgico de uma pos-
svel regenerao tardia de leses altas dos nervos
perifricos (Kline & Nulsen, 1982).
A recuperao sensitiva no sofre estas limita-
es de tempo e pode no ser detectada porque o
paciente no seguido por tempo suficientemente
longo para ocorrer reinervao mxima da pele.
Este um fator importante a favor da sutura do ner-
vo mediano acima da axila, mesmo pensando em
contribuio mnima da funo motora do antebrao.
Uma sutura alta do mediano importante, particu-
larmente se for possvel a obteno de uma mo
mecanicamente til por substituio pelas funes
existentes dos nervos ulnar e radial. Da mesma
forma, a sutura do componente tibial do citico, ao
nvel da prega gltea, est indicada primariamente
para proteo superfcie plantar suportadora de
peso, que pode ser obtida mesmo com um grau bai-
xo de recuperao da funo sensitiva.

10. NEUROMAS EM CONTINUIDADE

A ausncia de evidncia clnica ou eletrofisiol-
gica de recuperao aps uma leso de um nervo
perifrico um fator fundamental para o cirurgio
decidir por uma explorao precoce do ferimento. A
observao de descontinuidade anatmica grosseira
justifica a resseo imediata dos cotos e sutura para
restabelecer os condutos necessrios para a rege-
nerao axonal. Entretanto, 60% das leses dos
nervos perifricos deixa o nervo em continuidade
grosseira inspeo macroscpica, tornando difcil
a deciso a ser tomada em relao resseo ou
no da leso (Kline & Nulsen, 1982).
Os neuromas em continuidade geralmente re-
sultam de contuses focais e especialmente devido
passagem de projetis de arma de fogo prximo ao
nervo. inspeo externa, alguns neuromas apare-
cem edemaciados, geralmente com consistncia
firme e o exame histopatolgico pode mostrar uma
profuso de axnios bem orientados espacialmente,
que atravessam a leso, e o abaulamento ser cons-
titudo fundamentalmente pela proliferao de tecido
cicatricial, ao invs de axnios desorganizados.
Outros neuromas podem ter o mesmo aspecto ma-
croscpico, ou at terem um aspecto mais benig-
no, mas a proliferao de tecido conjuntivo no seu
interior provoca uma desorganizao estrutural dos
brotos axonais, que impede a regenerao adequa-
da (Kline et al., 1969; Kline & Nulsen, 1982).
As suturas de nervos tambm tornam-se neu-
romas em continuidade devido proliferao de
tecido cicatricial a partir do tecido de sustentao
(epineuro, perineuro e endoneuro), se no houve
uma coaptao adequada das extremidades, que
permita o crescimento axonal na direo adequada.
Mesmo quando a sutura tecnicamente excelente,
alguns axnios perdem-se fora dos fascculos e
caminham dentro do epineuro espessado, enquanto
outros permanecem no interior do nervo mas desor-
ganizados pela proliferao de tecido conjuntivo.
Entretanto, um nmero considervel de axnios
alcana a extremidade distal onde eles aumentam
de calibre. O cirurgio tem ento, s vezes, que
decidir se o nmero de neurnios que est alcan-
ando a extremidade distal satisfatrio ou se ele
est frente a uma anastomose que est simples-
mente coaptando extremidades de nervos que con-
tm apenas tecido conjuntivo cicatricial.
A estimulao nervosa direta permite a identifi-
cao da preservao axonal (neuropraxia), ou re-
generao (axonotmese), quando ocorre contrao
muscular distal. Esta evidncia pode preceder a
recuperao clnica em at um ms. Se no houver
resposta estimulao, provavelmente ocorreu uma
leso completa, ou no houve regenerao, desde

15
que tenha decorrido o tempo necessrio para que os
msculos proximais fossem reinervados. A estimula-
o intra-operatria da extremidade distal do nervo,
com o paciente acordado, permite a observao da
regenerao de fibra sensitivas, embora somente a
resposta negativa deva ser considerada importante
porque poucos axnios regenerados podem propici-
ar a resposta positiva. A ausncia de fibras sensiti-
vas 2 cm abaixo da leso, 6 semanas aps o trau-
ma, garante ao observador que a alterao patolgi-
ca intrnseca no permitir a recuperao espont-
nea. Se, aps 8 semanas do trauma, a exposio do
local mostrar um neuroma em continuidade e houver
resposta motora, a capacidade de regenerao no
pode ser definida e o melhor no ressecar a leso,
a no ser que no haja potencial de ao atravs
dela.
Como a maioria das leses requerem 6 a 8 se-
manas para definir o seu potencial, o emprego do
estudo de potenciais evocados do nervo in vivo
um mtodo que pode contribuir para a avaliao
precoce do neuroma em continuidade. Segundo a
tcnica de Kline e cols., (1968; 1982), aps a expo-
sio e isolamento intra-operatrios da leso, um
eletrodo estimulador e um eletrodo receptor so
colocados proximal leso em continuidade e, se
no houver um elemento de estiramento ou descon-
tinuidade proximal rea de leso aparente, um
potencial de ao do nervo pode ser registrado atra-
vs do aumento progressivo da voltagem do estmu-
lo. Aps a obteno de uma resposta evocada, des-
loca-se o eletrodo receptor distalmente at o meio
da leso e observa-se se h alterao do potencial
de ao do nervo. Depois, o eletrodo receptor
colocado distalmente leso para verificar se po-
tenciais podem ser obtidos atravs da leso. Como
a capacidade de registro de potenciais evocados
depende da presena de fibras mielnicas de mdio
e de grosso calibre, a presena destes potenciais,
distalmente leso, sugere um excelente prognsti-
co, pois indica a presena de axnios regenerados
que normalmente produzem retorno funcional.
Se a leso parcial, ou seja, em grande parte
devida neuropraxia, as respostas evocadas podem
ser obtidas mais precocemente. Se o potencial no
puder ser evocado atravs de um neuroma em con-
tinuidade aps 8 semanas do trauma, no se pode
esperar regenerao espontnea, pois a ausncia
de potencial uma evidncia de neurotmese, que
indica que o neuroma deve ser ressecado (Kline et
al., 1969; Kline & Nulsen, 1982). Se o potencial de
ao do nervo for obtido com boa amplitude e velo-
cidade, no se deve mexer no neuroma. Este tipo de
avaliao depende do entendimento correto do tem-
po necessrio para a regenerao, e deve ser usado
concomitantemente com a inspeo, palpao e
estimulao, e vlido quando as fibras do rgo
efetor no podem refletir o grau de regenerao e-
xistente.
No momento da operao, o aspecto de uma
leso em continuidade pode no ser suficiente para
o cirurgio decidir por sua resseo ou no. Por
isso, antes de iniciar a operao, o cirurgio deve
saber as funes de cada nervo, as evidncias de
regenerao e quando estas evidncias surgiram.
Com este conhecimento, ele pode prever melhor o
que pode ser esperado de uma leso se ela for dei-
xada como est, ou se for ressecada e suturada
com a inevitvel regenerao imperfeita que ocorre
aps a sutura.

11. IMPLICAES PARA O MANUSEIO
11.1. Procedimentos Cirrgicos

Fundamentalmente, 3 tipos de procedimentos
cirrgicos so empregados no tratamento das le-
ses traumticas agudas dos nervos perifricos.

11.1.1. Neurolise

Consiste na resseo de tecido cicatricial do
tronco nervoso. A neurolise pode ser externa,
quando a limpeza efetuada ao redor do epineuro,
liberando-o de aderncias aos tecidos vizinhos, e
interna ou fascicular, quando o epineuro aberto e
a resseo de tecido cicatricial efetuada entre os
fascculos, com o objetivo de descomprimir o tronco
nervoso, grupos de fascculos e, eventualmente,
fascculos individuais Millesi, 1980). A neurolise
geralmente efetuada nas leses em que h conti-
nuidade do arcabouo conjuntivo e visa melhorar a
circulao do tronco nervoso.

11.1.2. Sutura Direta

A sutura de um nervo perifrico visa, exclusi-
vamente a aproximao dos condutos de endoneuro
para propiciar a passagem das fibras em regenera-
o, atravs da leso em que houve soluo de
continuidade do arcabouo conjuntivo, e , sem
dvida, a melhor maneira de reparar uma leso de
um nervo perifrico (Millesi, 1990). Portanto, quanto
melhor for a coaptao dos cotos, melhor ser o
resultado final em termos de recuperao (Millesi,
1990; Omer, 1980). Por isso, quando o nervo mo-
nofascicular (como por exemplo os troncos do plexo
braquial), ou apresenta poucos fascculos, uma boa
coaptao pode obtida com pontos de sutura epi-
neural, procurando-se ajustar os elementos proxi-
mais e distais correspondentes. Quando os nervos
so multifasciculares, uma melhor coaptao obti-
da atravs da aproximao individual de fascculos,
com sutura realizada no perineuro ou no epineu-
ro/perineuro. A sutura direta efetuada quando a
aproximao direta dos cotos for possvel. Ela deve
ser efetuada com grau mnimo ou sem tenso; o

16
encurtamento do trajeto de nervos com transposi-
o, com reduo do comprimento de ossos, ou
com alongamentos do nervo atravs de grandes
dissecaes, so aceitveis desde que eliminem a
tenso. Manobras como a hiperflexo de articula-
es no devem ser utilizadas com este objetivo
porque, aps a liberao da movimentao, o nervo
ser lesado por estiramento (Kline & Nulsen, 1982;
Millesi, 1990), embora o nervo possa sofrer um a-
longamento sem leso, se a liberao for feita lenta
e progressivamente (Millesi, 1990).

11.1.3. Enxerto de Nervos

Quando no possvel a aproximao direta
dos cotos, devido perda de substncia do nervo e
que impede que a sutura direta seja efetuada sem
que haja tenso excessiva, a utilizao de um en-
xerto est indicada (Kline & Nulsen, 1982; Millesi,
1980; Millesi, 1990; Omer, 1980). O enxerto implica
na utilizao de segmento de nervo retirado de um
nervo sensitivo, geralmente o nervo sural, que sofre-
r um processo de degenerao e funcionar ape-
nas como conduto para que os axnios em regene-
rao atinjam o coto distal do nervo lesado. O enxer-
to apresenta como inconvenientes a necessidade de
2 suturas e a necessidade de um leito com vascula-
rizao adequada para receb-lo (Millesi, 1980;
Omer, 1980). Por isso, os enxertos muito longos so
que tem menores chances de propiciarem bons
resultados. Apesar destes problemas, a recuperao
funcional melhor quando empregado um enxerto
do que quando realizada uma sutura com tenso
exagerada (Kline & Nulsen, 1982; Millesi, 1980; Mil-
lesi, 1990; Omer, 1980).

11.2. Momento da Operao

A necessidade de interveno cirrgica de ur-
gncia em leses de nervos perifricos no usual
e, geralmente, elas so devidas mais a leses asso-
ciadas do que a leses do prprio nervo.
Hematomas ou sacos aneurismticos que esto
aumentando de volume podem transformar uma
leso parcial de um nervo em leso completa, ou
causar dor e requerer um tratamento cirrgico de
urgncia.
Leses como a contuso extensa do antebrao,
ou fratura do mero com leso arterial, que possam
predispor contratura isqumica de Volkmann, po-
dem necessitar que uma fasciotomia, o tratamento
da leso vascular e, alguns casos, a neurolise de
um ou mais nervos, sejam realizadas precocemente.
Uma sndrome semelhante pode envolver o compar-
timento anterior da perna e a cirurgia de urgncia
pode estar indicada para prevenir leso neural irre-
versvel, bem como alteraes musculares.
Em alguns casos, a presena de fragmentos de
projetis de arma de fogo ou fragmentos sseos em
contato com nervos, podem uma sndrome dolorosa
grave causada por leses de fibras simpticas (cau-
salgia), que pode melhorar prontamente com a ex-
plorao cirrgica e remoo destes fragmentos.
Leses de nervos em regies de compresses cr-
nicas devem ser tratadas precocemente (seo das
estruturas compressoras), para evitar-se leses
mais graves e mais difceis de serem revertidas.
A anastomose de certos nervos secionados no
momento do fechamento da ferida por ser conside-
rada em certas laceraes. Os argumentos a favor
do tratamento primrio so: 1. fcil localizao das
extremidades dos nervos devido manuteno das
suas relaes anatmicas normais; 2. pequena re-
trao dos cotos do nervo que permite suturas sem
mobilizaes longas; e 3. a cirurgia definitiva e
pode ser a nica necessria para o tratamento com-
pleto. Argumentos a favor do tratamento tardio (2 ou
3 semanas aps o trauma), so: 1. h o tempo para
melhor definio da leses, principalmente nos ca-
sos de estiramento e contuses associadas, que
podem exigir ressees mais amplas de segmentos
comprometidos do nervo; 2. h o tempo para cicatri-
zao das leses associadas (sseas, musculares e
vasculares), para o tratamento das infeces e para
o paciente aprender a utilizar o membro comprome-
tido antes dele ser submetido a imobilizao e des-
conforto precoce; 3. o epineuro est espessado e
permite uma sutura tecnicamente melhor; 4. a cirur-
gia eletiva e pode ser feita com a equipe adequa-
da; e 5. a extremidade distal do nervo est livre de
axoplasma degenerado e de mielina, o que facilita a
penetrao dos axnios em regenerao. Tambm,
pode haver vantagem metablica na demora porque
a atividade regenerativa do neurnio torna-se mxi-
ma 10 a 21 dias aps a leso (Kline & Nulsen, 1982).
Em leses cortantes, a explorao deve ser fei-
ta to logo quanto possvel. Se a leso for limpa e
as extremidades do nervo estiverem bem definidas,
a sutura primria deve ser efetuada. Se as extremi-
dades contusas, ou o epineuro muito lesado, as
extremidades devem ser fixadas a tecidos moles
adjacentes, no alinhadas, para evitar maior retra-
o e facilitar a identificao no tratamento tardio.
Leses cortantes supraclaviculares e axilares do
plexo braquial e leses do nervo citico so melhor
tratadas primariamente porque permitem melhor
identificao dos elementos lesados e sutura trmi-
no-terminal, sem necessidade de enxerto. Quando
h leso vascular associada, a reexplorao, sema-
nas aps a reparao vascular, podem comprometer
este tratamento devido reao cicatricial no local.
Quando h dvida sobre a natureza da leso,
ou quando h complicaes como infecces e le-
ses de partes moles, vasculares ou sseas, o tra-
tamento tardio mais indicado. Dados da II Guerra
Mundial mostram que a demora de 3 a 4 semanas
no influi no resultado final do tratamento e que, a

17
metade das suturas primrias (realizadas durante
tratamento inicial do trauma), tiveram que ser resse-
cadas e efetuadas novamente (Kline & Nulsen,
1982).
Quando o nervo perdeu a funo, mas no se
sabe se houve seo (principalmente aps leses
por projetis de alta velocidade), o tratamento tardio
mais indicado. A demora de alguns meses permite a
resoluo dos elementos de neuropraxia, a cicatri-
zao de leses associadas e, ao cirurgio, avaliar a
leso com base eletrofisiolgica durante a cirurgia.
Devido limitao de tempo na regenerao
motora, uma sutura deve ser efetuada to precoce
quanto possvel. Entretanto, no h evidncia con-
clusiva de que as suturas que so postergadas at 3
meses aps leso mostrem um grau significativa-
mente menor de recuperao motor. No caso de
leses muito proximais, podem existir excees em
que a demora de 1 ms ou mais, poderia fazer dife-
rena importante na reinervao de um msculo
dentro do limite de 18 meses.
Infelizmente, a maior parte das suturas tardias
ocorrem porque os pacientes so encaminhados
tardiamente para um cirurgio treinado, que pode
avaliar apropriadamente a leso quanto possibili-
dade de recuperao, sem a resseo e sutura.
O Quadro 2 apresenta o fluxograma para aten-
dimento dos pacientes com leses traumticas agu-
das dos nervos perifricos na disciplina de Neuroci-
rurgia do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina de Ribeiro Preto.

11.3. Consideraes Tcnicas (Falhas
em Suturas)

As falhas mais comuns que ocorrem nas sutu-
ras e que impedem a regenerao adequada dos
nervos so (Kline & Nulsen, 1982):
1. Resseo insuficiente de tecido cicatricial no
nervo no local da leso e a sutura feita em tecido
lesado. O tamanho do segmento secionado no
diminui o grau de recuperao, a no ser que ele
seja maior que 8 cm para a maioria dos nervos e de
10 cm para o ulnar.
2. Tenso na sutura. Pode causar leso por es-
tiramento, inclusive com ruptura da sutura. Pode ser
evitada com mobilizao extensa do nervo, com
transposio e com sutura firme. A diminuio da
distncia entre os cotos com hiperflexo de articula-
es no um prodecimento adeuado porque, aps
a liberao do movimento, o nervo sofrer um esti-
ramento. Nestes casos devem ser uitlizados enxer-
tos.
3. Manipulao grosseira, sacrifcio de vasos
longitudinais profundos ao epineuro e estiramento
intra-operatrio do nervo.
4. Incises limitadas ao local da leso e dissec-
o dos nervos restrita ao local da leso.
Quadro 2. Fluxograma para atendimento dos pacientes com
leses traumticas agudas dos nervos perifricos


Ausncia de Recuperao
Clnica/Eletromiogrfica Aps 2-6 meses


Explorao Cirrgica

Seo do Nervo Leso em Continuidade

Anastomose Estimulao Eltrica

Negativa Positiva


Neurolise Neurolise
+
Eventual Anastomose


12. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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