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3.- ENFERMEDAD NODULAR TIROIDEA

3.1 Introduccin

El ndulo tiroideo es una lesin o crecimiento focal nico o mltiple en la glndula tiroidea,
distinguible del resto del parnquima. La prevalencia vara segn el mtodo de deteccin: de 4 a 7%
a travs de la exploracin fsica convencional, 20 a 76% si utilizamos ultrasonido y en la autopsia
alcanza el 50% en pacientes sin historia previa de patologa tiroidea. La frecuencia de presentacin
es de 94% para el sexo femenino y 6% para el masculino con una relacin de 13.8 a 1, puede
presentarse en todas las edades con mayor incidencia entre la 3 y 4 dcada de la vida; la frecuencia
de malignidad es relativamente baja: 5 a 7%.

Patogenia del Bocio Nodular

El ndulo tiroideo representa una lesin de estirpe monoclonal con un trasfondo fisiopatognico
multifactorial donde convergen mltiples vas mitognicas, propias del sistema estimulatorio de la
clula folicular, algunas de ellas con actividad inhibida bajo condiciones fisiolgicas y estimuladas en
mayor o menor medida bajo el contexto de una lesin nodular. El factor de crecimiento tiroideo
fisiolgico esta representado por la hormona estimulante del tiroides (TSH) glucoprotena sintetizada
a nivel del lbulo anterior de la hipfisis y con receptores de superficie tipo protenas G distribuidos
ampliamente en la clula tiroidea, estos receptores actan mediante la protena G heterotrimrica y
una vez activados estimulan el funcionamiento folicular a travs de un sistema de segundo mensajero
representado por el AMP cclico. Este ultimo activa de forma concomitante a la proteincinasa A (PKA)
y fosfolipasa C (PLC) vas implicadas en el proceso de transcripcin y por ende de proliferacin
celular, regulando la plasticidad folicular, sobrexpresin de estas vas relacionadas con incrementos
en los niveles de TSH y/o mutaciones (especialmente en el sistema de oxidasas dobles: DUOX) han
sido relacionados con desarrollo de nodularidad tiroidea. Actualmente se resalta una va alterna,
tambin regulada por TSH, donde interviene el estroma tiroideo representado por clulas epiteliales
con potencial de clulas madre, esta va tambin con potencial de condicionar neoplasia
neuroendocrina. Factores como deficiencia de yodo, tabaquismo, bocigenos ingeridos, linfocitos
antitiroideos activados, anticuerpos contra el tiroides o dishormonognesis podran disminuir la
sntesis hormonal tiroidea, aumentar la TSH y favorecer la formacin de nodularidad.

Adems de los factores del crecimiento tiroideo circulantes, existen factores del crecimiento
autocrnos, parcrinos e intrcrinos locales que pueden quedar comprendidos en la patogenia del
bocio multinodular. El factor del crecimiento epidmico estimula el crecimiento de clulas tiroideas, y
el factor del crecimiento transformador beta, inhibe el crecimiento de clulas tiroideas. Se ha
encontrado que algunos carcinomas tiroideos se relacionan con oncogenes ras activados, y
mecanismos similares pueden relacionarse con otras enfermedades malignas o adenomas tiroideos.
En algunos adenomas foliculares y bocios multinodulares, especialmente frecuentes en las zonas
deficientes de yodo se han identificado mutaciones en la protena G que conllevan a falta de hidrlisis
de la subunidad perpetuado el proceso estimulatorio y por ende proliferacin celular.

Studer y Ramelli han demostrado que los folculos recin generados comprenden clonas de clulas
que pueden retener la capacidad de captar yodo y sintetizar hormona o que han perdido la capacidad
para yodar tiroglobulina o ejercer endocitosis sobre la misma favoreciendo el desarrollo de lagos
coloides grandes. La falta de aporte vascular local al ndulo origina necrosis y cicatrizacin y
degeneracin qustica con formacin de tabiques fibrosos que aslan las reas nodulares.

3.2 Codificacin del Diagnstico CIE 10
Ndulo Tiroideo Solitario E04.1

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3.3 Elementos Diagnsticos

La mayora de los pacientes con ndulo tiroideo estn asintomticos y son hallazgos a la exploracin
fsica de cuello; puede llegar a tener manifestaciones clnicas locales o sistmicas como disfagia,
dolor, disnea, disfona y signos de crecimiento rpido en lapsos cortos (6 meses) fijacin a planos
profundos, crecimiento ganglionar, dolor a la palpacin, cambio en la consistencia. A nivel sistmico
son poco frecuentes las manifestaciones y los signos y sntomas si hay son de disfuncin tiroidea.

Datos clnicos que son sugestivos de malignidad: Edad; en nios y en individuos mayores de 60 aos
el riesgo aumenta dos a cuatro veces; sexo, en el hombre el riesgo es de dos a tres veces mayor;
exposicin previa a radiacin ionizante; el riesgo aumenta entre siete y ocho veces; consistencia del
ndulo dura y de contorno irregular, fijo a estructuras adyacentes que cause disnea, disfagia o
disfona, crecimiento rpido en un periodo breve y presencia de adenomegalias en cuello o huecos
supraclaviculares deteccin de metstasis pulmonares u seas y ndulo slido no funcional.

3.4 Datos de Laboratorio y Gabinete

El anlisis funcional bioqumico es importante a fin de descartar patologa por hiper o hipofuncin,
toda vez que la mayora de los pacientes con ndulo tiroideo se encuentran funcionalmente normales.
Para tal fin se precisa solo de los niveles de TSH y en menor medida de T4 libre. La analtica
funcional debe completarse con una herramienta de imagen, en este sentido el ultrasonido tiroideo de
alta resolucin (> 7.5 MHz) ha desplazado al estudio con radionclidos, aporta informacin
concerniente al nmero de ndulos, caractersticas ecogrficas: tamao, vascularidad, bordes, halo,
calcificaciones, ecogenicidad e incluso ndice de coalescencia, todas ellas importantes para orientar
el enfoque diagnstico. El gammagrama tiroideo con I131 o Tc99 ha quedado relegado para el
estudio exclusivo de lesiones nodulares en pacientes con enfermedad de graves a fin de discernir
entre una variante nodular de enfermedad de graves o una lesin nodular hipocaptante/hipofuncional
que precise realizacin de biopsia.

3.5 Indicaciones Teraputicas

Se basa en la supresin de la TSH mediante la administracin de levotiroxina. Al disminuir la
concentracin de TSH pudiera reducirse su tamao al dejar de estimular las clulas foliculares. Sin
embargo, se sabe que el crecimiento de estos ndulos tiroideos de estirpe benigna tambin se regula
por otros factores de crecimiento.
Diversos estudios clnicos han demostrado que la administracin de levotiroxina a dosis supresivas
para TSH por tiempo hasta de 1 ao tiene dudosa utilidad, en los casos de pacientes asintomticos
se recomienda exclusivamente observacin estrecha del paciente.

Tratamiento con Iodo 131. Puede indicarse en ndulo tiroideo funcional autnomo. Se recomienda
calcular la dosis de I131 en forma individual.

Tratamiento quirrgico. La indicacin est en relacin a los resultados de: citologa confirmacin de
cncer, tumor folicular, tumor de Hurtle u oxiflico, quistes puncionados y drenados con 2 o ms
recidivas, ndulos benignos de crecimiento rpido, sntomas compresivos, citologa negativa a cncer
con probabilidad de malignidad por antecedentes.


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Algoritmo diagnstico de la Enfermedad Nodular Tiroidea




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Diagrama de Flujo

Inicio



Paciente referido por
Medicina Interna o Medicina General




Se corrobora diagnstico
Se solicita exmenes de laboratorio
y gabinete




Se efecta PTAD De acuerdo a resultados


Se instala tratamiento quirrgico
seguimiento por Medicina Interna




Vigilancia
anual con laboratorio y gabinete


Bibliografa

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