DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

Bab Standar Akreditasi Kebijakan / Panduan SPO Dan lain-lain

SASARAN KESELAMATAN PASIEN
a. Identifikasi Pasien SPO pemasangan gelang
b. Komunikasi yang efektif dalam pemberian
informasi dan edukasi
SPO komunikasi via telepon
c. Pelayanan Farmasi tentang obat-obat high
alert
SPO seleksi
SPO pengadaan
SPO penyimpanan
SPO pemesanan/peresepan
SPO pencatatan (transcribe)
SPO pendistribusian
SPO persiapan (preparing)
SPO penyaluran (dispensing)
SPO pemberian
SPO pendokumentasian
SPO pemantauan (monitoring)
Daftar obat-obat NORUM
Daftar obat elektrolit
konsentrat
d. Pelayanan Bedah tentang Surgical Safety
Checklist
Daftar keselamatan bedah
e. Hand Hygiene SPO cuci tangan
f. Risiko Pasien Jatuh
SPO pemasangan gelang risiko pasien jatuh Rekam medis : pengkajian
risiko pasien jatuh
Daftar obat dengan efek
mengantuk

HAK PASIEN & KELUARGA
a. Pelayanan kerohanian SPO pelayanan kerohanian Formulir permintaan
pelayanan kerohanian
b. Perlindungan terhadap :
Kebutuhan privasi
Harta benda
Kekerasan fisik
Anak-anak, individu yang cacat
Lanjut usia
Kerahasiaan informasi tentang pasien
SPO memberikan perlindungan terhadap
kebutuhan privasi pasien
SPO memberikan perlindungan terhadap harta
benda milik pasien
SPO memberikan perlindungan terhadap
kekerasan fisik
SPO memberikan perlindungan terhadap
kelompok berisiko seperti : anak-anak, individu
yang cacat & lanjut usia
SPO memberikan perlindungan terhadap
kerahasiaan informasi tentang pasien

c. Cara memperoleh second opinion di dalam
atau di luar RS
SPO pemberian second opinion di dalam atau di
luar RS

d. Pemberian bantuan hidup dasar SPO pemberian bantuan hidup dasar
e. Penolakan : SPO penolakan resusitasi/ BHD Formulir penolakan
Resusitasi / BHD
Tindakan atau pengobatan
SPO penolakan tindakan atau pengobatan resusitasi
Formulir penolakan
tindakan atau pengobatan
f. Asesmen & manajemen nyeri
SPO pengkajian nyeri
SPO manajemen nyeri
Rekam medis : pengkajian
nyeri
g. Pelayanan tahap terminal SPO pelayanan tahap terminal
h. Penyelesaian terhadap keluhan pasien &
keluarga
SPO penyelesaian keluhan Survei kepuasan pelayanan
Laporan penyelesaian
keluhan pasien & keluarga
i. Pemberian informasi tentang pelayanan &
pengambilan keputusan
SPO pemberian informasi pelayanan

Formulir persetujuan &
penolakan pelayanan

PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA
a. Komunikasi yang efektif dalam memberikan
informasi & edukasi
SPO pemberian informasi & edukasi
SPO verifikasi pemahaman pasien & keluarga
terhadap materi edukasi

b. Bahan materi edukasi
Formulir pemberian
edukasi (individual/
kolaboratif)
Buku registrasi edukasi
pasien
c. Asesmen kebutuhan edukasi pasien & keluarga
SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien dan
keluarga
Rekam medis :
1. Keyakinan
2. Kemampuan membaca,
tingkat pendidikan, bahasa
yang digunakan

3. Hambatan emosional &
motivasi
4. Keterbatasan fisik &
kognitif
5. Kesedian pasien untuk
menerima informasi
d. Pembentukan panitia PKRS
SK Direktur tentang
pembentukan panitia PKRS
e. Pedoman pengorganisasian & pelayanan
panitia PKRS
SPO pemberian edukasi Bahan materi edukasi
f. Program pelatihan staf tentang komunikasi
yang efektif
Pre / post test
Daftar hadir
Sertifikasi
Laporan kegiatan

PENINGKATAN MUTU &
KESELAMATAN PASIEN
a. Peningkatan mutu RS
SPO peningkatan mutu RS
SPO keselamatan pasien

Penetapan indikator &
evaluasi insiden
keselamatan pasien
Formulir laporan insiden
keselamatan pasien
Bukti penyediaan alat/
teknologi untuk
meningkatkan mutu &
keselamatan pasien
Bukti orientasi karyaan baru
Laporan RCA tentang
adanya insiden keselamatan
pasien
Laporan bulanan KTD
b. Keselamatan pasien
c. Standar pelayanan kedokteran


MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS
a. Pembentukan Tim PONEK RS
SK Direktur tentang
pembentukan Tim PONEK
b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim
PONEK RS

c. Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus
d. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS
e. Rawat gabung ibu & bayi
f. Inisiasi menyusui dini dan ASI eksklusif
g. Perawatan metode kangguru pada BBLR
h. Rumah Sakit sayang ibu bayi
i. Pelaksanaan rujukan PONEK SPO rujukan MoU UPK rujukan
j. Pembentukan Tim HIV/AIDS RS
SK Direktur tentang
pembentukan Tim
HIV/AIDS
k. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim
HIV/AIDS

l. Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO, ODHA dengan
faktor risiko IDU dan penunjang di RS
SPO pelayanan VCT
SPO pelayanan ART
SPO pelayanan PMTCT
SPO pelayanan infeksi oportunistik
SPO pelayanan ODHA dengan risiko IDU
SPO pelayanan penunjang


m. Pelaksanaan rujukan HIV.AIDS SPO rujukan MoU UPK rujukan
n. Pembentukan Tim DOTS RS
SK Direktur tentang
pembentukan Tim DOTS RS
o. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim
DOTS RS
p. Manajerial pelayanan TB dengan strategi DOTS
q. Penerapan DOTS di RS
SPO penerimaan pasien TB
SPO pembentukan jejaring eksternal & internal RS
SPO penyediaan obat anti TB
SPO pencatatan pasien TB
SPO pelacakan kasus mangkir

r. Pelaksanaan rujukan DOTS SPO rujukan MoU UPK rujukan
s. Program pelatihan Tim PONEK/HIV-AIDS/DOTS
Sertifikasi
Laporan kegiatan

AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS
PELAYANAN
a. Skrining/ triase SPO skrining pasien
b. Pendaftaran pasien rawat jalan & penerimaan
pasien rawat inap
SPO pendaftaran pasien rawat jalan
SPO penerimaan pasien rawat inap

c. Identifikasi pasien SPO pemasangan gelang identifikasi pasien
d. Penundaan pelayanan atau pengobatan SPO penundaan pelayanan atau pengobatan
e. Transfer (intra/ inter RS)
SPO transfer pasien checklist kriteria transfer
MoU UPK rujukan
f. Rencana pemulangan pasien SPO pemulangan pasien checklist discharge planning
g. Pelaksanaan praktik kedokteran SPO pelaksanaan praktik kedokteran
h. Pemberian informasi pelayanan SPO pemberian informasi pelayanan
i. Transportasi RS SPO pemeliharaan transportasi RS Bukti pemeliharaan
j. Program Diklat :
Skrining/triase
Transfer pasien
Pre/post test
Daftar hadir
Sertifikasi
Laporan kegiatan

ASESMEN PASIEN
a. Asesmen pasien :
Asesmen gizi
Asesmen nyeri
Asesmen risiko jatuh
Asesmen pasien tahap terminal
Asesmen rencana pemulangan pasien
Asesmen ulang
SPO Asesmen gizi
SPO Asesmen nyeri
SPO Asesmen risiko jatuh
SPO Asesmen pasien tahap terminal
SPO Asesmen rencana pemulangan pasien
SPO Asesmen ulang

b. Kebijakan RS tentang pelayanan laboratorium
c. Pedoman pengorganisasian lab. Uraian jabatan
d. Pedoman pelayanan laboratorium
SPO penggunaan APD
SPO penanganan bahan infeksi
SPOpembuangan bahan infeksi
SPO identifikasi risiko keselamatan
SPO pelaporan hasil
SPO pelaporan hasil test diagnostik yang kritis
Penetapan hasil kritis &
ambang nilai kritis
Daftar inventaris alat
Bukti kalibrasi alat
Daftar reagensia esensial
Penetapan rentang nilai
SPO pengadaan peralatan laboratorium
SPO pemeliharaan
SPO penggunaan
SPO penyediaan reagensia esensial
SPO penyimpanan reagensia
SPO distribusi reagensia
SPO pengetesan reagensia
SPO penerimaan spesimen
SPO identifikasi spesimen
SPO pengambilan spesimen
SPO pengiriman spesimen
SPO pembuangan spesimen
SPO pengawetan spesimen
SPO pencatatan spesimen
SPO kontrol mutu
rujukan
MoU laboratorium luar
daftar para ahli dalam
bidang diagnostik
spesialistik
Jadwal para ahli dalam
bidang diagnostik
spesialistik
e. Program kerja unit :
Keselamatan & keamanan laboratorium
Pengenalan B3 yang baru dikenali
Pelatihan staf tentang K3
Daftar hadir
Pre/ post test
Sertifikasi
f. Kebijakan RS tentang pelayanan radiologi
g. Pedoman pengorganisasian radiologi
h. Pedoman pelayanan radiologi
SPO penggunaan APD
SPO penanganan bahan infeksi
SPOpembuangan bahan infeksi
SPO identifikasi risiko keselamatan
SPO pelaporan hasil
SPO pengadaan peralatan radiologi
SPO pemeliharaan
SPO penggunaan
SPO penyediaan reagensia , X-ray
SPO penyimpanan reagensia, X-ray
SPO distribusi reagensia, X-ray
SPO pemerliharaan reagensia, X-ray
SPO penyimpanan
SPO kontrol mutu
Daftar inventaris alat
Bukti kalibrasi alat
Daftar reagensia
MoU radiologi luar
Daftar nama para ahli
dalam bidang diagnostik
spesialistik
Jadwal para ahli dalam
bidang diagnostik
spesialistik
i. Program kerja unit

PELAYANAN PASIEN
a. Pelayanan kedokteran & keperawatan
b. Pelayanan kasus emergensi SPO kasus emergensi
c. Pelayanan resusitasi SPO resusitasi
d. Pelayanan darah SPO pemberian komponen darah
e. Pelayanan pasien risiko tinggi dengan : SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan BHD
Peralatan BHD
Penyakit menular atau immuno-suppressed
Peralatan dialisis
Peralatan pengikat (restraint)
Ketergantungan bantuan
Pengobatan kemoterapi
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan
penyakit menular atau immuno-suppressed
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan dialisis
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan
pengikat
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan
ketergantungan bantuan
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan
kemoterapi
f. Manajemen nyeri SPO manajemen nyeri
g. Pelayanan gizi
SPO penyiapan
SPO penyimpanan
SPO pendistribusian
SPO penyajian

h. Pelayanan tahap terminal SPO pelayanan tahap terminal
PELAYANAN ANESTESI & BEDAH
a. Pelayanan sedasi
SPO pemberian sedasi ringan
SPO pemberian sedasi moderat
SPO pemberian sedasi dalam

b. Pelayanan anestesi
SPO asesmen praanestesi
SPO pengawasan selama anestesi
SPO pengawasan selama paska anestesi
Formulir monitoring
selama anestesi
Formulir monitoring paska
anestesi
c. Pelayanan bedah SPO pelayanan bedah


MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
a. Kebijakan RS tentang pelayanan farmasi
b. Pedoman pengorganisasian farmasi
c. Pedoman pelayanan farmasi :
Penggunaan obat di RS
Cara identifikasi dan penyimpanan obat
yang dibawa oleh pasien
Cara penyimpanan yang tepat bagi produk
nutrisi
Cara penyimpanan obat radioaktif, untuk
keperluan investigasi dan sejenisnya
Cara obat sample disimpan dan
dikendalikan
Penggunaan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
Pemusnahan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
Peresepan, pemesanan dan pencatatan
obat yang aman di rumah sakit
SPO penggunaan obat di RS
SPO identifikasi obat
SPO penyimpanan obat yang dibawa pulang
SPO penyimpanan produk nutrisi
SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk
keperluan investigasi dan sejenisnya
SPO obat sample disimpan dan dikendalikan
SPO penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa
atau ketinggalan jaman
SPO pemusnahan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
SPO peresepan, pemesanan
SPO pencatatan obat di rumah sakit.
SPO penanggulangan penulisan resep dan
pemesanan yang tidak terbaca
SPO identifikasi efek yang tidak diharapkan yang
Daftar stok obat RS
Laporan narkotik,
psikotropik
MOU dg pihak luar
form usulan obat baru,
daftar obat baru
Bukti permintaan yang
tidak tersedia di RS
Berita acara pemusnahan
obat kadaluarsa,
penarikan obat kadaluarsa
Lihat resep/ FPO
Laporan IKP/KTD
Laporan KNC
Prosedur mengatur tindakan yang terkait
dengan penulisan resep dan pemesanan
yang tidak terbaca
Mengidentifikasi efek yang tidak
diharapkan yang harus dicatat dalam status
pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah
sakit
harus dicatat dalam status pasien dan yang harus
dilaporkan ke rumah sakit
d. Program kerja unit : pelatihan aseptik
Pre/ post test
Daftar hadir
Sertifikasi
Laporan kegiatan

MANAJEMEN KOMUNIKASI &
INFORMASI
a. Komunikasi yang efektif dalam pemberian
informasi & edukasi
SPO pemberian informasi Dokumen informasi
lengkap tentang RS
(Leaflet, website)

b. Pedoman pengorganisasian rekam medis
c. Pedoman pelayanan rekam medis
SPO pelaporan data cakupan RS
SPO penyimpanan (retensi) berkas RM
SPO perlindungan RM dari kehilangan & kerusakan
SPO perlindungan RM dari akses/ penggunaan
tidak sah
Laporan Data cakupan
Daftar singkatan yang
tidak boleh digunakan
d. Program kerja unit : pelatihan manajemen
informasi
Pre/post tes, daftar hadir
Sertifikasi
KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF
a. Pedoman SDM :
Penerimaan staf
Persyaratan jabatan
Uraian jabatan
Pola ketenagaan
SPO penerimaan staf
SPO pengangkatan
STR,SIK, SIP & ijazah yang
sudah dilegalisir
Usulan penambahan &
pengangkatan staf
b. Penilaian kinerja profesional SPO penilaian kinerja Hasil penilaian kinerja
audit medis
Hasil rapat komite medis
c. Pedoman pengorganisasian unit
d. Verifikasi kredensial staf SPO verifikasi kredensial staf Daftar nama staf RS
Bukti verifikasi kredensial
staf dari tempat
pendidikan terakhir
e. Program kerja :
Rencana Kerja & Anggaran
Penempatan staf
Orientasi staf
Pelatihan cardiac life support
Daftar hadir
Sertifikasi
Laporan kegiatan
f. Pemberian vaksinasi & imunisasi staf
Jadwal vaksinasi &
imunisasi
g. MCU staf Jadwal & hasil MCU staf

PENCEGAHAN & PENGENDALIAN
INFEKSI
a. Pembentukan panitia PPI
SK Direktur tentag
pembentukan panitia PPI
b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan
panitia PPI :
Identifikasi risiko infeksi
Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa
Peralatan dan material single-use yang
direuse
Pembuangan benda tajam dan jarum
Pasien yang sudah diketahui atau diduga
infeksi menular harus di isolasi
Pemisahan antara pasien dengan penyakit
menular, dari pasien lain yang berisiko
tinggi, yang rentan karena
immunosuppressed atau lain dan staf
Cara mengelola pasien dengan infeksi
airborne
SPO identifikasi risiko infeksi
SPO identifikasi peralatan yang kadaluwarsa
SPO identifikasi peralatan dan material single-use
yang direuse
SPO pembuangan benda tajam dan jarum
SPO penanganan pasien yang sudah diketahui
atau diduga infeksi menular harus di isolasi
SPO pemisahan antara pasien dengan penyakit
menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang
rentan karena immunosuppressed atau lain dan
staf
SPO mengelola pasien dengan infeksi airborne
Asesmen risiko infeksi
sertifikat pelatihan PPI
Laporan hasil pemetaan
kuman dan resistensi
antibiotika
Hasil pemeriksaan air
Laporan kultur kuman,
analisa outbreak
check list pemakaian alat
MoU dengan RS pemilik
incinerator

c. Hand hygiene SPO cuci tangan
d. Program kerja :
Pelatihan cuci tangan

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN &
PENGARAHAN
a. SK SOTK Dokumen kredensial
Dokumen perjanjian
kontrak
Persyaratan jabatan dan
dokumen pendukung
Laporan bulanan kpd
dewan pengawas
Dokumen bukti proses
penetapan misi RS
Bukti pelaksanaan rapat
koordinasi dengan tokoh
masyarakat
Undangan rapat dinkes
Rapat & notulen rapat
dengan pemangku
kepentingan
Profil RS dan brosur RS
serta dokumen bukti
b. SK pemilik tentang renstra & RKA
c. SK pendelegasian kewenangan
d. Hospital by laws
e. SK direktur & pejabat struktural lainnya
f. Mutu & keselamatan pasien
g. Fasilitas RS SPO pengadaan alat & obat RS
h. Penilaian kinerja profesional SPO penilaian kinerja profesional
i. Struktur organisasi RS & unit kerja
j. SK etika pegawai RS
k. SK panitia etik RS
l. SK ijin RS


Bukti dokumen
pengadaan fasilitas RS dan
daftar alat & obat standar
Daftar dokter kerjasama
Komite Medis dalam
dokumen kontrak terkait
pelayanan klinis
Para manajer dalam
dokumen kontrak terkait
pelayanan klinis
Audit kinerja
Laporan indikator mutu



MANAJEMEN FASILITAS &
KESELAMATAN
a. Fasilitas RS
b. Keselamatan & keamanan kerja

SPO identifikasi staf,pengunjung, pedagang &
semua area yang berisiko keamanannya


c. K3 konstruksi
SPO identifikasi fasilitas fisik hasil pemeriksaan fasilitas
fisik
d. Bahan & limbah berbahaya
SPO identifikasi B3
SPO penanganan B3
SPO penyimpanan B3
SPO penggunaan B3
SPO pemasangan label B3
SPO pelaporan & investigasi dari tumpahan,
paparan & insiden lainnya
SPO pembuangan limbah berbahaya
Daftar inventaris B3
e. Alat Pelindung Diri SPO penggunaan APD
f. Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan
bencana & evaluasi
SPO penanggulangan kebakaran & bencana
g. Larangan merokok di RS
Pemberitahuan larangan
merokok (stiker,banner,dll)
h. Pengadaan alat medis SPO pengadaan alat medis Daftar inventaris
i. Pemeliharaan alat medis SPO pemeliharaan / kalibrasi alat Bukti pemeliharaan/ kalibrasi
j. Penarikan alat medis SPO penarikan alat Berita acara penarikan
k. Sistem utiliti
SPO identifikasi area berisiko terjadi gangguan air
& listrik
SPO penggunaan sumber (air minum && listrik
alternatif)
Daftar area berisiko
terjadi gangguan air &
listrik
Daftar sumber ( air minum
SPO identifikasi ventilasi
SPO identifikasi gas medis
SPO identifikasi sistem kunci
SPO pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas
medis dan sistem kunci
& listrik) alternatif
Bukti pemeliharaan air
minum, listrik, ventilasi,
gas medis dan sistem
kunci
l. Program manajemen risiko :
Keselamatan & keamanan
Bahan berbahaya
Manajemen emergensi
Pengamanan kebakaran
Peralatan medis
Sistem utilitas
Penggunaan APD

m. Pelatihan manajemen risiko
Daftar hadir
Pre/ post test
Sertifikasi