Medicine.

2008;10(4):273e1-e4 273e1
CASOS CLNICOS
Paciente de 38 aos con diarrea crnica
intermitente
L. Barranco Santos
a
, J.M. Fernndez Font
b
, I. Gmez Molins
b
y J. Salamanca Santamara
c
a
Servicio de Medicina de Familia.
b
Unidad de Aparato Digestivo.
c
Servicio de Anatoma Patolgica. Fundacin Hospital Alcorcn. Madrid.
Caso clnico
V
arn de 38 aos, con antecedentes personales de psoriasis cutnea, con-
juntivitis de repeticin, lumboartrosis y discopata degenerativa L5-S1.
En estudio en consultas de Reumatologa por espondiloartropata indiferen-
ciada y de Dermatologa por psoriasis cutnea. Tratamiento habitual: acitreti-
na 25 mg cada 24 horas e indometacina. Particip en un ensayo clnico con
efalizumab una dosis por va subcutnea/semana debido a la psoriasis, motivo
por el cual se le practic un Mantoux que fue positivo y realiz previamente
tratamiento con isoniacida/piridoxina durante 6 meses. Dentro de sus antece-
dentes familiares destaca su padre, con psoriasis cutnea, espondilitis anquilo-
sante y amiloidosis; to paterno con artropata psorisica y un sobrino con es-
clerosis tuberosa.
El paciente acude a consultas de Digestivo por diarrea intermitente de dos
meses de evolucin con 3-4 deposiciones lquidas al da, diurnas y sin produc-
tos patolgicos. No se acompaaba de dolor abdominal, fiebre, cuadro cons-
titucional ni prdida de peso. El paciente no haba realizado viajes al extranje-
ro y negaba el consumo de agua no potabilizada. La exploracin fsica fue
anodina. Dado que la sintomatologa clnica haba remitido en ese momento,
se decidi seguimiento por su mdico de Atencin Primaria aconsejando rea-
lizar coprocultivos si presentaba un nuevo episodio de diarrea. A los 5 meses
acude de nuevo por una recidiva del cuadro, con las mismas caractersticas que
la primera visita. Aportaba una analtica en la que destacaba una leve leucoci-
tosis (11.850 leucocitos/ml) con frmula normal; el resto de los parmetros,
entre los que se incluyen velocidad de sedimentacin globular (VSG), prote-
na C reactiva (PCR), vitamina B
12
, cido flico, hormonas tiroideas, inmuno-
globulinas y estudio frrico, se encuentran dentro de la normalidad. Los anti-
cuerpos IgA antitransglutaminasa tisular eran negativos. El estudio de sangre
oculta en heces (SOH) fue positivo en las tres determinaciones. El coprocul-
tivo y los parsitos en heces fueron negativos.
A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 29/01/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Qu diagnstico sugiere
este cuadro clnico?
No existen datos de malabsorcin intestinal en la analtica,
los anticuerpos antitransglutaminasa tisular son negativos,
con niveles de vitamina B
12
y cido flico normales, no exis-
te anemia ni alteracin en el metabolismo frrico y las in-
munoglobulinas tambin son normales. Tampoco las carac-
tersticas de la diarrea, que es lquida, intermitente, no
esteatorreica y sin productos patolgicos, orientan a una ma-
labsorcin o maldigestin intestinal, en cambio s iran a fa-
vor de una diarrea de origen colnica. El dato de la SOH po-
sitiva tambin apoyara esta primera orientacin general.
Dados los antecedentes personales del paciente, como
son la espondiloartropata indiferenciada, y los antecedentes
familiares de espondilitis anquilosante y amiloidosis, el pri-
mer diagnstico que se nos plantea es el de enfermedad in-
flamatoria intestinal (EII), si bien los reactantes de fase agu-
da eran normales.
Un cuadro de colitis infecciosa o parasitaria tambin se-
ra compatible con la clnica descrita; el paciente recibi efa-
lizumab, un anticuerpo monoclonal inmunosupresor que re-
duce la expresin de los CD11a, como tratamiento de su
psoriasis cutnea, que puede favorecer el riesgo de infeccio-
nes, incluidas las gastrointestinales, aunque los cultivos de
heces fueron negativos.
El paciente haba estado expuesto al bacilo de la tubercu-
losis (Mantoux positivo) y el efalizumab puede aumentar el
riesgo de tuberculosis en personas con contacto previo al ba-
cilo, por lo que una tuberculosis con afectacin intestinal en-
trara tambin dentro del diagnstico diferencial, aunque rea-
liz tratamiento con isoniacida/piridoxina durante 6 meses.
Otra posibilidad es que el tratamiento continuado con
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) originase una dia-
rrea secundaria a frmacos; se ha descrito una colonopata
por AINE en pacientes con ingesta continuada de estos fr-
macos, evidencindose lesiones en el colon que pueden tra-
ducirse clnicamente en diarrea e incluso dar positividad en
la prueba de SOH.
Por ltimo, y no menos probable dada su prevalencia en
la poblacin, hay que contemplar que pudiera tratarse de un
sndrome de intestino irritable ya que no hay alteraciones
destacables en la analtica efectuada, y las caractersticas de la
sintomatologa (diarrea intermitente, ausencia de diarrea
nocturna) podran apuntar a un origen funcional, si bien es
cierto que la presencia de SOH positiva en tres determina-
ciones obliga siempre a descartar organicidad.
Otros diagnsticos menos probables tambin tendran
cabida dadas las caractersticas del caso, como es el de colitis
microscpica.
Qu pruebas complementarias
estaran indicadas?
Como primera aproximacin diagnstica, y para descartar
afectacin de intestino delgado de las patologas antes enun-
ciadas, se procedi a realizar un trnsito intestinal. Como se
apunt anteriormente, las caractersticas clnicas no orienta-
ban a patologa malabsortiva, pero tambin esta prueba nos
ayudara a descartarla con mayor seguridad si cabe.
En el estudio radiolgico nicamente llamaba la atencin
la presencia de una pequea hernia de hiato con reflujo es-
pontneo a la radioscopia. Las asas intestinales estudiadas
no presentan alteraciones en pliegues, morfologa ni disposi-
cin. leon terminal normal.
Dado que la SOH fue positiva, y la clnica orientaba a pa-
tologa colnica, se solicit una colonoscopia, que es la tc-
nica de eleccin en este caso, con los siguientes hallazgos: se
progresa hasta los ltimos centmetros de leon terminal, que
es de caractersticas normales, en ciego se visualizan varias
lesiones ulceradas de escasos milmetros, algunas cubiertas
de fibrina, con mucosa sana alrededor, adems la mucosa de
esta localizacin se encuentra edematosa; mucosa de colon
ascendente, transverso, descendente, sigma y recto normal.
Se toman muestras para microbiologa y para biopsia.
Las lesiones descritas en la colonoscopia son inespec-
ficas desde el punto de vista endoscpico, pudiendo ser com-
patibles con la mayora de los diagnsticos diferenciales
antes referidos (EII, tuberculosis, colitis infecciosa y colono-
pata por AINE).
Dados los antecedentes personales del paciente, y previo
a la obtencin de los resultados de las biopsias, se solicit
gammagrafa nuclear con leucocitos autlogos marcados con
Tc99 HMPAO, por sospecha de enfermedad de Crohn
con localizacin cecal. En dicha prueba se observa depsito
patolgico del radiotrazador de intensidad moderada en re-
gin de ciego-colon ascendente, indicativo de proceso infla-
matorio activo en dicha localizacin.
Cul fue el procedimiento
diagnstico de certeza?
La prueba de eleccin en este caso fue la colonoscopia, que
con la inspeccin, la toma de biopsias y muestras para mi-
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)
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Fig. 1. Mucosa colorrectal con inflamacin de la lmina propia (izquierda) y ma-
terial fibrino-hemtico y leucocitario de fondo de lcera, con numerosos trofo-
zoitos de Entamoeba (derecha) (Hematoxilina-eosina, 100).
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crobiologa, nos permiti alcanzar el diagnstico de cer-
teza.
En las muestras remitidas a microbiologa no se obser-
varon bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR), el cultivo de
micobacterias fue negativo, as como el cultivo de virus para
virus del herpes simple tipo 1 y citomegalovirus. El informe
de la biopsia nos proporcion el diagnstico definitivo: las
muestras procedentes del ciego se encontraban constitui-
das por fragmentos de mucosa colorrectal con la arquitectu-
ra parcialmente distorsionada, que presentaban un denso in-
filtrado inflamatorio en la lmina propia de tipo mixto,
compuesto por linfocitos, clulas plasmticas, eosinfilos y
neutrfilos, sin imgenes de criptitis floridas, microabscesos
ni granulomas. Existan signos de ulceracin traducidos en
la presencia de material fibrino-hemtico y leucocitario, en
el que se entremezclaban numerosos trofozoitos de Entamo-
eba, de morfologa redonda u ovoidea (fig. 1). Los trofo-
zoitos presentaban abundante citoplasma vacuolado y un
ncleo nico, redondo y con bordes netos, en el que ocasio-
nalmente se insinuaba un cariosoma central (fig. 2). Emple-
ando la tincin del cido perydico de Schiff (PAS), el cito-
plasma de los trofozoitos contena abundante glucgeno
(fig. 3).
Cul es el pronstico de esta
entidad? Cul es el tratamiento
ms apropiado?
La amebiasis es una enfermedad aguda y crnica causada
por Entamoeba histolytica. Aun cuando varios rganos pue-
den resultar afectados, el colon es el sitio habitual del com-
promiso inicial, sobre todo en ciego y colon ascendente.
Las manifestaciones de la enfermedad pueden variar desde
un estado de portador asintomtico hasta una enfermedad
grave y fulminante con inflamacin y ulceracin de la mu-
cosa que en ocasiones puede tener una evolucin fatal. La
enfermedad tiene distribucin mundial aunque es ms fre-
cuente en los trpicos y en reas con servicios sanitarios de-
ficientes. La transmisin es fecal-oral con la ingestin de
comida o agua contaminada con quistes de E. histolytica
1
.
Algunos autores propugnan que estados como el de la in-
munosupresin permiten que el patgeno asuma el poten-
cial invasor
2
.
El diagnstico diferencial de la enfermedad se ha de rea-
lizar sobre todo con la EII ya que las lesiones que se obser-
van en la colonoscopia pueden ser muy similares.
La evaluacin microscpica de tres a seis muestras de ma-
teria fecal recin emitida, si se efecta correctamente, revela
trofozoitos y permite establecer el diagnstico en el 90% de
los pacientes con amebiasis sintomtica. El mtodo tradicio-
nal de evaluacin de la materia fecal en un preparado micros-
cpico con solucin salina casi siempre da buenos resultados.
Los laboratorios con experiencia utilizan tcnicas de concen-
tracin y empleo de tinciones, como la tincin con colorante
tricrmico, para mejorar la identificacin de los quistes.
La evolucin de la enfermedad depende de la existencia
de sobreinfecciones bacterianas, estado previo del colon e
implantacin de un tratamiento correcto. Sin tratamiento,
los episodios de diarrea se prolongan meses e incluso aos y
el cuadro puede pasar a un estado de cronicidad. Las formas
fulminantes son raras y se presentan en personas tratadas con
inmunosupresores. Las complicaciones ms importantes son
hemorragia, perforacin, oclusin intestinal, colitis ulcerati-
va posdisentrica y megacolon txico. La diseminacin sist-
mica de la infeccin puede comprometer otros rganos,
como por ejemplo el cerebro, los pulmones, el pericardio y
el hgado. La infeccin extraintestinal ms frecuente en la
amebiasis es el absceso heptico
3
.
El tratamiento de eleccin en la afectacin intestinal es la
paromomicina a dosis de
500 mg/8 horas durante 7 das.
El metronidazol se considera el tratamiento de eleccin
de la amebiasis invasora, sin embargo, es menos eficaz con-
PACIENTE DE 38 AOS CON DIARREA CRNICA INTERMITENTE
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Fig. 2. Trofozoitos de Entamoeba con citoplasma amplio vacuolado y ncleo re-
dondo bien delimitado (Hematoxilina-eosina, 400).
Fig. 3. El citoplasma de los trofozoitos de Entamoeba contiene abundante gluc-
geno (PAS, 400).
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tra los microorganismos que se encuentran en la luz intesti-
nal, por lo que se utiliza un agente luminal (yodoquinol)
como adyuvante en la mayora de los regmenes terapu-
ticos
1
.
En el paciente del caso que nos ocupa se consigui una
remisin total de la sintomatologa con un tratamiento a base
de paromomicina durante 7 das, estando en la actualidad
asintomtico.
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Ensayo clnico controlado

Epidemiologa

1. Hacke R, Huston CD, Hughues M, Houpt E, Petri WA Jr. Amebiasis. N

Engl J Med. 2003;348:1565-73.

2. Bruckner DA. Amebiasis. Clin Microbiol Rev. 1992;4:356-69.

3. Kucik CJ, Martin GL, Sortor BV. Common intestinal parasites. Am Fam
Physician. 2004;69:1161-8.
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